Способ прогнозирования исходов программы эко и пэ. Эко, икси технологии искусственного оплодотворения Материалы и методы исследования
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - оплодотворение яйцеклетки в условиях in vitro, культивирование и пересадка эмбриона в матку (ПЭ ). Определено, как базовая программа ВРТ приказом №107н МЗ РФ. Это метод преодоления бесплодия, в основе которого лежит оплодотворение яйцеклетки и обеспечение в течение нескольких дней развития эмбриона вне организма женщины — в «пробирке». ЭКО возможно благодаря физиологическому феномену репродукции человека, который заключается в том, что оплодотворение яйцеклетки происходит в дистальном (ампулярном) отделе маточной трубы и дробящийся эмбрион транспортируется в полость матки в течение 5 суток. Иными словами в течение этого периода эмбрион не имеет связи с материнским организмом. Условия существования эмбриона можно воспроизвести в «пробирке» in vitro.Первое ЭКО было произведено в 1944 J.Rock, M.Melkin культивировали ооцит человека и произвели ЭКО приведшее к развитию двухклеточного эмбриона. В 1978 году родился первый ребенок после ЭКО и ПЭ . ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки».
В наше время этот метод получил настолько широкое распространение, что давно уже перестали подсчитывать число детей, родившихся после ЭКО . Бурный прогресс метода обусловлен успехами фармакологии и эхоскопии, биохимии. Синтезированы препараты, позволяющие стимулировать в яичнике суперовуляцию - развитие сразу нескольких фолликулов, содержащих яйцеклетку. Внедрены в практику эхоскопические приборы с высокой разрешающей способностью и оснащенные влагалищными датчиками и инструменты для забора яйцеклетки через свод влагалища под ультразвуковым контролем. Все это облегчило проведение метода и привело его распространению. Во многих странах Европы и Америке ЭКО относят к рутинным методам лечения бесплодия. Бурное обсуждение моральных, этических и юридических аспектов ЭКО отошло в прошлое. Допустимо и практикуется оплодотворение спермой донора, имплантация «чужого» эмбриона, расширены возрастные границ ЭКО . Опубликованы случаи рождения детей после ЭКО у женщин в возрасте старше 50 лет. Вряд ли к последнему следует относиться положительно по вполне понятным соображениям медицинского характера: например, как перенесет женщина в климактерическом возрасте беременность и как это отразится на потомстве? Тем не менее, приведенные примеры свидетельствуют о том, что детали метода четко: отработаны.
Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По экспертной оценке, показатель только женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%.
Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином «вспомогательные репродуктивные технологии» (ВРТ), стал классический метод ЭКО и пересадка эмбриона (ПЭ ) в полость матки. При этом ооциты (женские половые клетки) после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.
Виды ВРТ:
●вынашивание эмбриона женщиной-добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
●донорство ооцитов и эмбрионов;
●ИКСИ (аббревиатура «ИКСИ» произошла от английской аббревиатуры «ICSI», то есть «IntraCytoplasmic Sperm Injection», при переводе на русский язык это значит «введение сперматозоида в цитоплазму» (то есть в яйцеклетку);
●криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
●преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
●редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
●собственно ЭКО и ПЭ.
По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом . Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе - делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.
Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка.
ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.
Программа «суррогатного» материнства - единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.
Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО . Её цель - получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки.
Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это - вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.
Ц елью вспомагательных репродуктивных технологий является получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.
Показания к ЭКО
●абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
●бесплодие неясного генеза;
●бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
●иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
●различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
●синдром поликистозных яичников;
●эндометриоз.
Противопоказания
●врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
●доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
●злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
●опухоли яичников;
●острые воспалительные заболевания любой локализации;
●соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.
Подготовка
Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».
Для женщины обязательны:
●заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
●исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
●клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
●общее и специальное гинекологическое обследование;
●определение группы крови и резус-фактора;
●УЗИ органов малого таза.
По показаниям дополнительно проводят:
●бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
●биопсию эндометрия;
●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
●исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
●обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
●определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
●цитологическое исследование мазков шейки матки.
При необходимости назначают консультации у других специалистов.
Для мужчины обязательны:
●анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
●спермограмма.
По показаниям проводят:
●инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
●FISH-диагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
●определение группы крови и резус-фактора.
Также назначают консультацию у андролога.
Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.
Методика
Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:
●отбор, обследование и при обнаружении отклонений - предварительная подготовка пациентов;
●стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), с целью получения нескольких зрелых яйцеклеток и как результат — развитие нескольких эмбрионов, что повышает вероятность наступления беременности.
●пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов. Пункция выполняется амбулаторно, под анестезией, через задний свод влагалища.
●инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro. Оплодотворение яйцеклеток специально подготовленной спермой мужа (партнера) в условиях лаборатории. Фолликулярную жидкость, полученную в результате пункции, выливают в специальную чашку и просматривают под микроскопом с тем, чтобы убедиться в наличии яйцеклетки. Затем яйцеклетки переносят в чашку со специальной средой для культивирования. Чашку помещают в инкубатор, в котором поддерживается постоянная температура и определенный состав газовой смеси. Яйцеклетки оставляют в инкубаторе на несколько часов для того, чтобы они адаптировались к новым условиям. После чего к ним добавляют сперматозоиды - эта процедура называется инсеминацией. Как свежая (нативная), так и криоконсервиро- ванная сперма перед использованием обрабатывается для того, чтобы выделить нормальные и подвижные сперматозоиды. Контроль оплодотворения обычно проводится через 12-18 часов.
●перенос эмбрионов в полость матки может быть осуществлен через 48-120 часов после получения яйцеклеток. Для переноса эмбриона используются специальные катетеры, которые вводятся в полость матки через шеечный канал. В большинстве случаев пациентке переносят 2 эмбриона.
●поддержка периода после переноса эмбрионов после переноса эмбриона проводится гормональная поддержка, обычно, препаратами прогестерона. В зависимости от индивидуальных показаний могут подключаться препараты эстрогена и хорионического гонадотропина.
●диагностика беременности на ранних сроках по содержанию ХГ в крови или в моче осуществляется через 12-14 дней от момента переноса эмбрионов. Ультразвуковая диагностика беременности может проводиться с 21 дня после переноса эмбрионов. Диагноз «клиническая беременность» устанавливается при обнаружении плодного яйца в полости матки.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США - более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.
В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.
ОСЛОЖНЕНИЯ
●аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
●воспалительные процессы;
●кровотечение;
●многоплодная беременность;
●синдром гиперстимуляции яичников, возникающий, как правило, после ПЭ, - состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА-125 в плазме крови;
●эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.
Таким образом, ЭКО и ПЭ достаточно сложны и требуют дорогостоящих оборудования, реактивов, препаратов и главное - специальных знаний. Это привело к тому, что ЭКО и ПЭ являются обособленной областью гинекологической практики и выполняются только специалистами.
Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.
Экстракорпоральное оплодотворение (оплодотворение вне организма) с последующим переносом эмбрионов в полость матки. ЭКО и ПЭ прочно вошло в медицинскую практику как признанный метод лечения бесплодия. Данный метод лечения в последние годы приобретает все большую популярность в связи с развитием современной ультразвуковой аппаратуры, позволяющей следить за развитием фолликула, определять время его созревания и получать яйцеклетки путем практически безопасной манипуляции - пункции через своды влагалища.
Первому ребенку, рожденному с помощью ЭКО в 1978 г., Луизе Браун, в августе 1998 г. исполнилось 20 лет. За этот период на разных концах планеты родилось более 5 тысяч детей.
Многих волнует вопрос о полноценности детей, рожденных после ЭКО. Частота врожденных уродств и хромосомных нарушений у детей, появившихся на свет после ЭКО, не превышает таковую в общей популяции. Таким образом, опасения высокой частоты хромосомных нарушений, высказываемые на заре эры ЭКО, оказались напрасными.
Беременность после ЭКО, по данным мировой статистики, наступает в 10-30 % случаев.
В основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.06.93 г. (раздел МШШ статья " Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона") указано, что каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.
Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона осуществляется в медицинских учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).
Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения проводится при наличии ниже перечисленных показаний:
1.Женское бесплодие:
- абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или не устраняемая хирургическими методами их непроходимость);
- бесплодие, обусловленное эндометриозом;
- эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии);
- бесплодие неясной этиологии;
- бесплодие, обусловленное первикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);
- абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или неполноценностью яичников (в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов).
2.Мужское бесплодие:
- олигоастенозооспермия 1-2 степени
3.Смешанные бесплодия:
- сочетание указанных форм женского и мужского бесплодия.
В связи с тем, что лечение бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий не входит в список гарантированных бесплатных медицинских услуг, то следует напомнить о том, что лечение сопряжено со значительными материальными затратами.
Стоимость медицинской услуги (одной попытки) составляет _________, дополнительно на лекарственное обеспечение уходит в среднем 700 у. е. (сумма определяется количеством лекарственных препаратов, используемых в программе ЭКО), что, в свою очередь, зависит от индивидуального ответа яичников на гормональную стимуляцию.
Еще раз стоит напомнить, что оплачивается сама медицинская услуга, а не результат лечения. Если выполнены все этапы ЭКО (мониторинг, пункция, эмбриология, эмбриоперенос), то медицинская услуга оказана в полном объеме. Для достижения беременности может потребоваться не одна попытка, а также, лечение бесплодия может оказаться безрезультатным.
Метод ЭКО представляет собой сложный процесс.
Схематично он может быть представлен следующими этапами:
ПЕРВЫЙ ЭТАП - это подготовительный этап к ЭКО , когда супружеская пара проходит обследование и подготовку к процедуре ЭКО. обследование супружеская пара может пройти по месту жительства.
ВТОРОЙ ЭТАП - мониторинг за ростом и созреванием фолликулов
.
С этого практически и начинается лечение. На этом этапе проводится индукция суперовуляции (т.е. стимуляции я созревания нескольких яйцеклеток в одном менструальном цикле). Для успешного осуществления ЭКО необходимо получить сразу несколько зрелых яйцеклеток в течение одного менструального цикла. Такую возможность, обеспечивающую больше шансов на успех, представляет использование гормональных препаратов - декапептила, хумегона, прегнила, либо их аналогов. Эти препараты позволяют контролировать течение менструального цикла и с предельной точностью рассчитать время созревания яйцеклеток.
Женщины в возрасте до 40 лет, как правило, включаются в лечебный цикл с 17-21 дня менструального цикла, предшествующего циклу стимуляции (индукции суперовуляции). С этого времени начинается введение препаратов (декапептила, либо его аналогов), которые подготавливают яичники к стимуляции. С 1-3 дня следующего менструального цикла используются препараты (хумегон, прегнил и их аналоги), которые непосредственно стимулируют рост фолликулов и созревание яйцеклеток, а также, рост эндометрия -внутреннего слоя матки, куда в последующем будет имплатироваться эмбрион. Женщины старше 40 лет включаются в лечебный цикл с 1 дня менструального цикла, в котором будет проводиться стимуляция яичников с использованием вышеперечисленных препаратов.
Рост фолликулов и созревание яйцеклеток на данном этапе оценивается при помощи ультразвукового и (по показаниям) гормонального моторинга. Все процедуры проводятся амбулаторно.
ТРЕТИЙ ЭТАП - пункция или аспирация фолликулярной жидкости, содержащей зрелые яйцеклетки. пункция фолликулов и забор яйцеклеток
- это операция, которая может выполняться двумя способами.
Первый способ - через переднюю брюшную стенку (трансадоминально) при лапароскопии, требует госпитализации, проводится под наркозом и в настоящее врем, используется очень редко.
Второй способ - трансвагинальный, при котором пункция яичников осуществляется через влагалище с помощью специальной иглы под контролем ультразвукового исследования. Из-за своей минимальной травматичности и болезненности трансвагинальный способ пункции яичников более удобен для пациенток, выполняется амбулаторно с обезбаливанием по желанию пациентов. В день пункции в медицинский центр приходят оба супруга.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - эмбриологический.
Полученные во время пункции фолликулы яйцеклетки помещают в специальные чашки с питательной средой. Затем чашку помещают в инкубатор, где поддерживаются условия, сходные с таковыми в материнском организме (точно такая же температура и содержание углекислого газа, кислорода). В то время, когда яйцеклетки находятся в инкубаторе; муж сдает сперму.
Обязательным условием является предварительное воздержание от половой жизни в течение 3-5 дней. У большинства мужчин при 3-х дневном воздержании состав спермы и качество сперматозоидов бывают наилучшими.
Сперматогенез во многом зависит от воздействия неблагоприятных факторов. Качество спермы значительно ухудшается под влиянием никотина, алкоголя, профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций, при нервном и общем переутомлении. при острых и хронических заболеваниях. Планируя лечение в медицинском центре ЭКО, необходимо исключить влияние вредных факторов или свести его к минимуму. Необходимо помнить, что состав сперматозоидов полностью обновляется в течение трех месяцев. Поэтому, чем дольше мужчине удается соблюдать здоровый образ жизни, тем лучше результат.
Для ЭКО отбираются только сперматозоиды, совершающие поступательные движения. Оплодотворение яйцеклеток проводят через 4-6 часов после пункции фолликулов. Только один сперматозоид из десятков тысяч необходим для оплодотворения одной яйцеклетки. После объединения ядра яйцеклетки наступает стадия образования зиготы. Как правило, через 24 часа после слияния яйцеклетки и сперматозоида, отмечается первое дробление зиготы и возникает стадия 2-х бластомеров, или 2-х клеточного эмбриона.
Стадии 2-4-8 клеточных эмбрионов считаются оптимальными для переноса эмбрионов в полость матки.
ПЯТЫЙ ЭТАП - перенос эмбрионов в полость матки.
Перенос эмбрионов проводят через 48-72 часа специальными катеторами. Однако в некоторых случаях перенос можно осуществить и на более поздних стадиях, вплоть до образования морулы или бластоцисты. В полость матки рекомендуется переносить не более 3-4 эмбрионов, т.к. при переносе большего количества эмбрионов возможна имплантация 2-х и более эмбрионов. После переноса эмбрионов женщина получает больничный лист с диагнозом " Ранняя беременность, угроза прерывания". Больничный лист выдается на 14 дней, т.е. до первичной диагностики беременности.
ШЕСТОЙ ЭТАП - диагностика беременности.
Через две недели после переноса эмбрионов в полость матки диагноз " биохимическая беременность" можно поставить по уровню хорионического гонадотропина (ХГ) в крови, который вырабатывается плодным яйцом. Этот метод более чувствителен, чем качественный метод определения ХГ в моче. Через 3 недели можно увидеть плодное яйцо в полости матки при ультразвуковом исследовании.
Успех ЭКО зависит от многих факторов: возраста супругов, реакции яичников на стимуляцию, количества и качества спермы, характера, причин и длительности бесплодия. Нередко исход процедуры невозможно объяснить с позиции современной науки. От пациентов при лечении бесплодия методом ЭКО требуется большое терпение, дисциплинированность и неукоснительное, скурпулезнейшее соблюдение всех назначений и рекомендаций врача.
Проведение процедуры ЭКО сопряжено с риском возникновения определенных осложнений, связанных с проведением индукции суперовуляции (стимуляции), получением яйцеклеток, а также связанных с наступлением беременности.
Осложнения, связанные с индукцией суперовуляции:
В программе ЭКО и ПЭ, как правило, применяется лекарственная стимуляция суперовуляции для достижения множественного роста фолликулов. Схемы стимуляции суперовуляции могут быть самыми разнообразными, определяются лечащим врачом, доводятся до сведения пациентов. При проведении индукции суперовуляции можно получить как слабый ответ яичников (созревание 1-3 фолликулов), так и чрезмерный ответ яичников на гормональную стимуляцию (рост более 10-15 фолликулов). При слабом ответе яичников уменьшается вероятность получения достаточного количества качественных эмбрионов, что снижает процесс наступления беременности. При чрезмерном ответе яичников возможным осложнением индукции суперовуляции в программе ЭКО является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных симптомов. Частота умеренной и тяжелой форм СГЯ у женщин, которые проходят лечение при помощи методов вспомогательной репродукции, составляет 3-4 % и 0,1 и 0,2 % соответственно.
Пациенты с умеренной формой СГЯ нуждаются в серьезном наблюдении (иногда в условиях стационара) и своевременном лечении, поскольку клиническая картина может быстро прогрессировать до тяжелых форм, особенно в случае наступления беременности. Пациенты с тяжелой формой СГЯ нуждаются в немедленной госпитализации и экстренном лечении. Лечение данного осложнения сопровождается дополнительными материальными затратами.
Осложнения, связанные с получением яйцеклеток
Забор яйцеклеток выполняют путем пункции через своды влагалища под ультразвуковым контролем. Описаны спорадическкие случаи кровотечений, в результате ранения кровеносных сосудов, перфорации кишечника.
Процедура получения ооцитов может привести к инфекционным осложнениям в малом тазу.
Возможность реактивации или рецидива инфекции в результате хирургических манипуляций, выполняемых на органах малого таза, является общепринятым фактом. Поскольку большинство пациенток, подвергающихся ЭКО, страдают механическим бесплодием в результате перенесенных воспалительных процессов, у большинства из них имеется риск повторной инфекции. Однако, риск инфекции после трансвагинальной аспирации ооцитов относительно низок.
Исход беременности после ЭКО
Раннюю диагностику беременности проводят на 14 день после переноса эмбрионов в полость матки по в плазме крови. При положительном результате еще через две недели проводят , определяется наличие плодного яйца в полость матки. Женщины, у которых беременность наступила после применения метода ЭКО и ПЭ, должны находиться под постоянным наблюдением врача акушера- гинеколога по месту жительства.
Около 65% всех беременностей, наступивших в результате ЭКО, заканчивается рождением живых детей. Однако, часть беременностей, наступивших после ЭКО, может закончиться спонтанным абортом. Частота спонтанных абортов после ЭКО составляет около 26%. Причиной более высокой частоты спонтанных абортов после ЭКО могут быть следующие факторы:
- осложненный акушерский анамнез (длительный стаж лечения бесплодия с высокой частотой использования оперативных методов лечения);
- возрастные изменения в организме, которые влияют на вынашивание беременности, т.к. возраст женщин, проходящих лечение методом ЭКО в среднем выше, чем у женщин, у которых беременность наступила естественным путем;
- многоплодная беременность, частота которой среди женщин, прошедших лечение ЭКО, значительно выше, чем в популяции.
Более высокая частота спонтанных абортов в группе женщин, прошедших лечение методом ЭКО, объясняется также тем, что факт беременности у них устанавливается практически в первые недели после имплантации эмбриона, в то время как частота спонтанных абортов в популяции рассчитывается, как правило, начиная с 8- недельного срока беременности.
являются одним из самых серьезных осложнений ЭКО. Мировая статистика дает частоту эктопических беременностей после ЭКО около 5 %. Такая частота эктопической беременности после ЭКО не является неожиданностью, так как многие пациентки, подвергающиеся ЭКО, имеют измененные маточные трубы, воспалительные процессы в анамнезе, что повышает риск данного осложнения (при наличии маточных труб).
Обследование и подготовка к ЭКО
Перед началом лечения необходимо пройти первичную консультацию в Центре, во время которой специалисты определят объем обследования, выберут метод лечения и вы сможете обсудить с врачом все интересующие вас вопросы.
Обращаем ваше внимание, что обследование проводится нами в ваших интересах. Есть исследования, от которых нельзя отказаться, так как они направлены на выявление скрытой патологии и позволяют предупредить весьма серьезные осложнения для вашего здоровья. Без них мы не можем проводить лечение.
Вне зависимости от результатов предыдущих анализов необходимо будет повторить в нашем Центре!
- Обоим супругам:
- группа крови и резус- фактор
- анализы крови на RW, СПИД
- анализы крови на австралийский антиген
(для ЭКО действительны 1 месяц, для искусственной инсеминации - 6 месяцев) - документы о проведенном ранее обследовании и лечении
- Мужу:
- спермограмма
- морфология и посев спермы
- анализ крови на а/т к вирусу гепатита С
(для ЭКО действительны 1 месяц, для искусственной инсеминации - 6 месяцев) - коагулограмма (действительна 1 месяц)
- клинический анализ крови
(для ЭКО действительны 1 месяц, для искусственной инсеминации - 6 месяцев) - мазки на флору и степень чистоты (действительны 1 месяц)
- посевы на хламидии, микоплазму, уреаплазму
(при отсутствии инфекции действительны 6 месяцев.) - мазок на атипию с шейки матки
- снимки матки и маточных труб (ГСГ)
- справку от терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности
=>Если Вы состоите на диспансерном учете - необходимо получить справку от соответствующего специалиста о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к процедуре ЭКО и вынашиванию беременности.
Ряд исследований позволяют уточнить диагноз, выработать лечебную тактику с учетом особенностей состояния вашего здоровья, причин бесплодия и в конечном итоге повысить вероятность наступления беременности. Объем этих исследований определяется врачом индивидуально и наши предложения в их отношении носят рекомендательный характер:
- Жене:
- анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2 (на 2-5 день цикла)
- анализы крови на Прг (на 20-23 день цикла)
- анализы крови Т3, Т4, ТТГ, Прл, Тестостерон
- обследование на наличие антиспермальных антител
- анализ крови на наличие антифосфолипидных антител
- биопсия эндометрия
- Мужу:
- Морфология и посев спермы
- Обследование на наличие антиспермальных антител
При наличии полного обследования и отсутствии противопоказаний к процедуре ЭКО, необходимо прийти на прием к врачу не позднее 19-20 дня менструального цикла для начала лечения.
Лечение бесплодия методом ЭКО или искусственной инсеминации проводится амбулаторно.
Материал предоставлен медицинским центром Авиценна
(информация для пациентов, планирующих лечение бесплодия с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий)
Вам предстоит лечение бесплодия с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий. Вспомогательные репродуктивные технологии включают группу методов, позволяющих преодолеть бесплодие с помощью создания оптимальных условий для оплодотворения и зачатия внутри женского организма (контролируемая овариальная стимуляция (КОС) – применяется при изолированном ановуляторном бесплодии (отсутствии созревания и выхода яйцеклетки из яичника); инсеминация спермой мужа (ИОСМ) – при изолированном иммунологическом бесплодии (отрицательный посткоитальный тест) или легких степенях нарушения фертильности (способности к оплодотворению) у мужа), так и с «протезированием» функции оплодотворения (проведением оплодотворения вне организма, «в пробирке») : метод ЭКО и ПЭ (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки) – применяется при трубном и гормональном бесплодии у женщин и при умеренном нарушении фертильности у мужчин (при этом методе специально подготовленные сперматозоиды оплодотворяют яйцеклетку «в пробирке», однако сам механизм оплодотворения не отличается от естественного; метод ЭКО ИКСИ (экстракорпоральное оплодотворение путем микрохирургической клеточной технологии – ведения сперматозоида в яйцеклетку) – применяется при выраженных нарушениях фертильности у мужчин. В случае отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости могут быть предложены методы хирургического забора сперматозоидов из яичка (TESA, PESA) или использование для оплодотворения криоконсервированной донорской спермы, в т. ч. ИОСД – искусственное осеменение спермой донора.
В настоящее время отсутствуют данные, доказывающие негативное влияние на потомство метода ЭКО. Любое негативное воздействие на половые клетки на этапе оплодотворения и раннего дробления имеет своим последствием для эмбриона (зародыша) закон «все или ничего»: эмбрион либо погибает, либо развивается без всяких последствий. Никакие «уродующие» влияния на организм на данной стадии развития эмбриона человека невозможны. Из этого не следует, что в результате программы ЭКО не могут родиться дети с пороками развития, проблемами со здоровьем – естественно могут, но вероятность рождения таких детей не превышает таковую в популяции и определяется не технологией оплодотворения, а наследственностью (вашей и вашего мужа), состоянием здоровья родителей ребенка, условиями их жизни и профессиональной деятельности, особенностями течения беременности и родов. Несколько по-иному обстоит дело с технологией ИКСИ, т.к. при производстве ИКСИ оплодотворяющий сперматозоид отбирается не путем естественного отбора, в силу чего образующийся эмбрион имеет больший риск генетических аномалий, что подтверждается на практике более высокой частотой выкидышей беременностей, полученных в результате ИКСИ. Кроме того, проведенные к настоящему времени исследования позволяют с достаточно высокой долей вероятности предполагать, что мальчики, рожденные в результате технологии ИКСИ, впоследствии в определенном проценте случаев будут нуждаться в ВРТ для реализации своей репродуктивной функции.
Эффективность процедур КОС и ИОСМ не превышает 18-20%. Эффективность процедуры ЭКО в классическом варианте составляет в настоящее время 30-35% и последние 10 лет принципиально не меняется. Под эффективностью понимают процент возникновения клинической (т.е.подтвержденной УЗИ) беременности у пациенток, у которых программа ЭКО была завершена полностью – т.е.закончилась переносом эмбриона в полость матки. В части получения (рождения) ребенка эффективность ЭКО составляет в настоящее время 18 – 20%. Связано это с тем, что приблизительно 25 – 30% беременностей, полученных в результате ЭКО, по разным причинам заканчиваются выкидышами. Кроме того, в ряде случаев в результате ЭКО может возникать внематочная беременность (вероятность возникновения внематочной беременности у пациенток ВРТ приблизительно в 4 раза выше, чем в общей популяции, причем, у данных пациенток внематочная беременность может возникать даже при отсутствии маточных труб). Крайне редко встречаются при ЭКО и другие аномальные формы зачатия, такие как трофобластическая болезнь (пузырный занос и хорионэпителиома). Однако,несмотря на невысокую эффективность, метод ЭКО является самым эффективным методом преодоления бесплодия на сегодняшний день, и эффективность его определяется не несовершенством технологии,а естественными закономерностями размножения человека: дело в том, что вероятность зачатия у человеческой пары в естественном менструальном цикле не превышает 25-30%, и определяется это законами генетики и механизмами естественного отбора. В процессе деления и оплодотворения в генетическом аппарате половых клеток могут происходить поломки – мутации, что приводит к образованию генетически неполноценного эмбриона. По данным литературы таких эмбрионов у здоровой пары может быть до 70%. Существующий механизм естественного отбора прекращает развитие таких эмбрионов либо на этапе имплантации (беременность не наступает), либо на ранних сроках беременности (в этом случае беременность может либо регрессировать, либо закончиться выкидышем (до 90 % выкидышей в первом триместре беременности имеют генетические причины). Поломка в механизмах естественного отбора ведет к рождению детей с аномалиями развития, хромосомными и генетическими заболеваниями
(б-нь Дауна и т.п.), однако, к счастью, происходит это очень редко (в тысячных долях процентов случаев). Именно «генетическим качеством» эмбриона и определяется эффективность или неэффективность программы ЭКО: при получении «генетически качественного» эмбриона беременность в программе ЭКО почти наверняка возникнет (вероятность такой ситуации 30-35%). При получении «генетически некачественного» эмбриона беременность не наступит ни при каких способах оптимизации программы (вероятность такой ситуации 65-70%). Небходимо помнить, что оценить «генетическое качество» эмбриона на сегодняшний день невозможно. Эмбриологи, ведущие программу ЭКО, оценивают качество эмбриона (существуют даже разные шкалы такой оценки), однако в основе такой оценки лежит не «генетическое качество» эмбриона, а скорость его дробления и наличие или отсутствие аномалий дробления (наличие или отсутствие фрагментации бластомеров – клеток, из которых состоит эмбрион). К сожалению, бывают ситуации, когда эмбрион с серьезными хромосомными или генетическими «поломками» на ранних стадия развитии (за которыми наблюдают эмбриологи в программе ЭКО) выглядит и развивается совершенно нормально, однако после переноса таких эмбрионов беременность невозможна.
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Сущность способа прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ: в фолликулярной жидкости определяют содержание ФНО- и -ФРФ. Рассчитывают прогностический индекс (ПИ) по формуле: ПИ=0,0027·X+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·X)-0,1448, где Х - количество ФНО-, Y - количество -ФРФ. Получение результата меньше, чем 0,3038 свидетельствует о благоприятном прогнозе для оплодотворения in-vitro. При значении равном или большем, чем 0,3038 прогнозируют неблагоприятный исход оплодотворения in-vitro. Способ позволяет повысить точность и информативность прогноза программы ЭКО и ПЭ.
(56) (продолжение):
CLASS="b560m"FASOULIOTIS SJ et al. Maternal serum levels of interferon-gamma and interleukin-2 soluble receptor-alpha predict the outcome of early IVF pregnancies. Hum Reprod. 2004, 19(6), p. 1357-63, реф.
DRIANCOURT MA et al. Control of oocyte growth and maturation by follicular cells and molecules present in follicular fluid. A review. Reprod Nutr Dev. 1998, 38(4), p. 345-62, реф.
MCNATTY KP et al. Control of early ovarian follicular development. J Reprod Fertil Suppl. 1999, 54, p. 3-16, реф.
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и найдет применение для прогнозирования оплодотворения in-vitro с целью повышения эффективности метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКОиПЭ).
Проблема лечения бесплодия в настоящее время приобретает не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2004). Частота бесплодия в России составляет 10-15%, а в некоторых регионах превышает 15%-ный уровень, определенный проблемной группой ВОЗ как критический, влияющий на демографические показатели (Кулаков В.И., 1999). Сегодня все большее распространение в нашей стране и во всем мире получает метод лечения бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки. Если в 1987-1990 эффективность метода составляла 10-15% на один перенос эмбриона, то в настоящее время этот показатель увеличился до 25-35% случаев. Вместе с тем, в клиниках, применяющих метод ЭКО и ПЭ, продолжается поиск новых подходов повышения эффективности метода.
Программа ЭКО и ПЭ сложна в связи с тем, что она многоэтапная, но не все этапы можно объективно проконтролировать. В известной мере часть неудачных исходов ЭКО заложена в самой природе репродуктивного процесса человека, составляющего около 20% для супружеской пары в возрасте 20 лет (Никитин А.И.,1995). В связи с этим возникла идея стимуляции суперовуляции с целью получения большего числа яйцеклеток за счет применения гонадотропинов. Однако увеличение количества яйцеклеток влечет за собой другой отрицательный фактор - некоторые из них могут оказаться неполноценными, с нарушением оогенеза или хромосомной патологией, а другие могут стать на путь обратного развития в процессе фолликулогенеза. С целью улучшения качества ооцитов и предотвращения преждевременного их созревания за счет выброса эндогенного лютеинизирующего гормона в схему стимуляции суперовуляции включают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Fleming R. et al., 1990).
Весьма важным фактором для исхода ЭКО является состояние мужских половых клеток. В то же время значительный прогресс, связанный с внедрением в практику метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами заболеваний, ранее обреченным на абсолютное бесплодие (Леонов с соавт., 1999).
Готовность эндометрия - важнейшее условие успешной имплантации перенесенного в матку эмбриона (Tabibzadeh S. et al., 1995). При подозрении на наличие нарушений циклической трансформации эндометрия ряд авторов рекомендуют проводить предварительную терапию лекарственными средствами, содержащими прогестерон и эстрадиол (Ffrindler S. et al., 1992).
Очень важным фактором, влияющим на успешность имплантации эмбриона, является процесс его переноса в матку (Tomar et al., 2002). Но в настоящее время существуют различные типы катетеров, обеспечивающие проведение данной процедуры атравматично (Mansour R.T. et al., 2002). Кроме этого, проведение гистерскопии до проведения программы ЭКО позволяет оценить состояние стенок цервикального канала, эндометрия и в случаях наличия патологии произвести соответствующие оперативные вмешательства.
Существенным моментом, оказывающим влияние на успех имплантации эмбриона, является возраст женщины. Однако учитывая использование донорских ооцитов, частота успешных результатов программы ЭКО и ПЭ не различается у пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста (Craft J., 1990).
Особое внимание следует уделить инфекционной заболеваемости, поражающей половую систему, что может приводить к нарушению оплодотворения in-vitro и наступлению беременности, препятствовать рождению здорового потомства (Steyaert С.R., et al., 2000). Поэтому существенным моментом в реализации программы ЭКО и ПЭ является своевременное выявление и лечение у супружеской пары инфекций, тесно связанных с репродуктивной системой, входящих в так называемый TORCH-комплекс (токсаплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, хламидиоз, сифилис, гепатиты А и В, гонококковая инфекция, листериоз) (Кузьмичев Л.Н., 1998).
Определяющим фактором положительного результата программы ЭКО и ПЭ является состояние эмбриона, которое определяет успешность имплантации П (Lenz J.V. et al., 1996). В то же время для того чтобы получить эмбрионы хорошего качества, необходимо, чтобы развитие преовуляторного ооцита не было нарушено в условиях оплодотворения in-vitro.
Исследования последних лет подтверждают гипотезу о том, что множество иммуноактивных цитокинов участвуют в процессах имплантации и плацентарного развития. Изменение материнского Т-хелперного (Th) клеточного ответа, необходимого для наступления нормальной беременности резко изменяется от реакции Thi- к Тh2-типа. Напротив, персистенция ответа Тh1-типа характерна для нарушения течения беременности ранних сроков (Hill J.A. et al., 1995). Это мнение поддерживается многими клиническими исследованиями (Marzi M. et al., 1996; Raghupathy R. et al., 2000; Makhseed M. et al., 2001), в которых убедительно показано, что повышение продукции периферическими лимфоцитами Th1 цитокинов наблюдается у женщин с неблагоприятными результатами программы ЭКО и ПЭ, в отличие от доминирования Th2 реакции, характерной для нормально протекающей беременности.
В то же время получены данные, свидетельствующие о том, что цитокины, в особенности факторы роста, содержащиеся в фолликулярной жидкости, являются важными модуляторами внутриовариальных процессов, регулирующими развития ооцита (Kane M.T. Morgan P.M. Coonan С. Peptide growth factors and preimplantation development// Hum. Reprod. Upd.- 1997-Vol.3 - 137-157).
Сниженное содержание инсулиноподобного фактора роста (ИФР) в фолликулярной жидкости было выявлено в группе бесплодных пациенток, имеющих эндометриоз, дисфункцию яичников и низкие результаты программы ЭКО и ПЭ (Cunha-Filho J.S.L., Lemos N.A., Freitas F.M., Kiefer K, Faller M.,Passos E.P. // Insulin-like growth factor (IGF)-l and IGF binding protein-1 and -3 in the follicular fluid of infertile patients with endometriosis Hum. Reprod.- 2003-18-423-428).
Некоторые исследователи связывают сниженные концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) в фолликулярной жидкости с получением ооцитов и эмбрионов более высокого качества, увеличением частоты наступления беременности (Friedman C.I., Seifer D.B., Kennard E.A., et al.. Elevated level of follicular fluid vascular endothelial growth factor is a marker of diminished pregnancy potential // Fertil. Steril. - 1998-70-836-839; Barroso G., Barrionuevo M., Rao P. et al Vascular endothelial growth factor, nitric oxide, and leptin follicular fluid levels correlate negatively with embryo quality in IVF patients// Fertil. Steril.-1999-V.72-P.1024-1026).
Известно, что более высокие концентрации трансформирующего фактора роста (ТФР- b1) в фолликулярной жидкости достоверно связаны с успешным преэмбриональным развитием, повышенными уровнями имплантации эмбрионов и наступления беременности (van Rooij I.A.J., M.Broekmans F.J., te Velde E.R. Serum anti-Mullerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve// Hum. Reprod.- 2002-17-3065-3071).
Hammadeh M. E. и соавт. (2002) не обнаружили значимых изменений в концентрации колониестимулирующего фактора роста в фолликулярной жидкости при сравнительном изучении пациенток с различными факторами бесплодия (трубным, эндометриозом, бесплодием неясного генеза и мужским фактором) (Hammaden M.E., Ertan A.K., Zeppezauer M. et al.Immunoglobulins and Cytokines Level in Follicular Fluid in Relation to Etiology of Infertility and their.//AJRI 2002-47-82-90).
Однако общими недостатками перечисленных выше работ является: проведение определений факторов роста в фолликулярной жидкости в группах пациенток с различными этиологическими факторами женского и мужского бесплодия, иными словами, отсутствуют критерии включения и исключения в группы исследования по этиологическому принципу. В работах также отсутствует информация о показаниях к проведению программы ЭКО и ПЭ. Также существенным недостатком перечисленных выше работ следует признать отсутствие сведений о содержании факторов роста в фолликулярной жидкости в случаях остановки оплодотворения ооцитов или эмбрионов.
Таким образом, на сегодняшний день накоплены определенные сведения, свидетельствующие о возможном прогнозировании результатов программы ЭКО и ПЭ на основании определения содержания факторов роста в фолликулярной жидкости.
В то же время известно о том, что в группе пациенток с трубным бесплодием при проведении программы ЭКО отсутствие оплодотворения яйцеклеток in-vitro отмечается в 9% случаев, а остановка развития эмбриона в 8,4% случаев (Witkin, S.S et al., 1996). При этом следует особо подчеркнуть, что в России для абсолютного большинства пациенток основным показанием для программы ЭКО и ПЭ является трубное бесплодие.
В связи с чем необходима дальнейшая разработка способов, позволяющих проводить прогнозирование оплодотворения in-vitro, причем в первую очередь для данной категории пациенток, что является особенно актуальным в случаях применения дорогостоящих методов лечения бесплодии, к которым относится ЭКО и ПЭ.
Прототипом изобретения выбран способ оценки развития ооцитов путем исследования маркеров в фолликулярной жидкости, полученной во время пункции фолликулов и аспирации их содержимого при проведении программы ЭКО и ПЭ, с целью определения исходов программы. Сущность данного исследования заключается в том, что в фолликуллярной жидкости определяют более высокие уровни инсулиноподобного фактора роста (ИФР) и низкие интерлейкина-1, что свидетельствуют о благоприятном прогнозе для наступления беременности. (Mendoza С., Ruiz-Requena E., Ortega E., Cremades N., Martinez F., Bemabeu R., Greco, E., Tesarik, J.Follicular fluid markers ofoocyte developmental potential.// Hum. Reprod.-2002-17- 1017-1022).
Недостатками прототипа являются: во-первых, отсутствие четких критериев, при каких значениях исследуемых маркеров следует думать о неблагоприятном исходе программы ЭКО, что снижает точность и информативность данного способа; во-вторых, данное исследование проведено в группе пациенток без патологии со стороны репродуктивной системы, показанием для проведения программы ЭКО был мужской фактор бесплодия, в связи с чем оплодотворение in-vitro осуществлялось с помощью интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида, в то время как основными показаниями к проведению программы экстракорпорального оплодотворения является трубное бесплодие; в-третьих, отсутствуют сведения о пациентках, которым перенос эмбрионов не производился в связи с нарушенным оплодотворением in-vitro.
Указанные недостатки устраняются в предлагаемом изобретении. Задача изобретения - повышение точности способа и его информативности.
Поставленная задача решается тем, что после проведения пункции фолликулов, аспирации их содержимого и выделения ооцитов проводится определение средних концентраций ФНО- и -ФРФ. Прогностический индекс (ПИ) получается при расчете формулы: ПИ=0,0027·Х+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·Х)0,1448, где Х- ФНО-, Y- -ФРФ. Значение ПИ равное или больше, чем 0,3038 свидетельствует о том, что оплодотворения in-vitro будет нарушено. Достоверность полученной формулы - P-value: 2,299e-8
Технический результат, получаемый в результате проведения прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ данным способом, заключается в том, что:
1) существенно повышается точность и информативность прогноза исходов программы ЭКО и ПЭ на ранних этапах ее выполнения;
2) можно провести исследование полученного материала во время пункции (фолликулярную жидкость и клеток, содержащихся в ней) с целью своевременного обследования пациентки;
3) повышается результативность следующих программ ЭКО с помощью проведения этиотропной терапии пациентки с учетом результатов обследования;
4) можно принять своевременное решение об интрацитоплазматической инъекции сперматозоида с целью улучшение результата оплодотворения in-vitro;
5) снижается психологическая нагрузка на пациентку, ожидающую информацию о результатах оплодотворения in-vitro и дне переноса эмбрионов вследствие раннего предупреждения о возможном неблагоприятном исходе оплодотворения.
6) снижается лекарственная нагрузка на пациентку за счет исключения ее из программы ЭКО и ПЭ.
Критерием успеха одного из наиболее важных этапов программы ЭКО является получение эмбрионов хорошего качества. В то же время развитие эмбриона in-vitro напрямую связано с состоянием ооцита и интровариальными процессами, обеспечивающими его развитие, которые происходят, как было отмечено выше, при непосредственном участии факторов роста, определение содержания в фолликулярной жидкости которых может способствовать прогнозированию исходов программы ЭКО и ПЭ на ранних этапах ее проведения.
С целью разработки способа прогнозирования результатов программы ЭКО и ПЭ нами было проведено исследование содержания в фолликулярной жидкости факторов роста - ФНО- и -ФРФ в 637 фолликулах у 75 пациенток с трубным фактором бесплодия, обратившихся в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии. Из 36 пациенток (1 группа) оплодотворение in-vitro было нарушено на этапе развития яйцеклеток в 61,2% (22) случаев, а на этапе развития эмбрионов в 38,8% (14). Перенос эмбрионов в данной группе не проводился. Во вторую группу исследования были включены 39 пациенток, у которых оплодотворения in-vitro протекало нормально и закончилось переносом эмбрионов. Прогностическая формула (ПИ) была получена на основании сравнительного анализа средних концентраций ФНО- и -ФРФ в группах пациенток с произошедшим оплодотворением in-vitro и с отсутствием оплодотворения in-vitro. Математический анализ проводился с помощью программного обеспечения PolyAnalist 3.5 (Megaputer Intelligence).
Анализ научно-медицинской и патентной литературы позволил установить, что изучению нарушений оплодотворения in-vitro посвящены лишь единичные исследования, сводящиеся к определению неблагоприятного влияния жидкости, содержащейся внутри гидросальпинкса, на развитие и имплантацию эмбриона в эксперименте (Arrighi C.V. et aL, 2001, Carrasco I.et al., 2001, Ajonuma L.C. et al., 2003). В других работах нарушение оплодотворения при культивировании ооцитов связывают с клеточными или генетическими нарушениями, которые называют «фактор ооцита», причем, как подчеркивают сами авторы, данные выводы требуют дальнейшего уточнения (Levran D. et al., 2002).
В то же время большинство пациенток, страдающих трубным бесплодием, имеют хронический воспалительный процесс, который вызывает у них спаечную болезнь органов малого таза. Спайки органов малого таза могут быть последствием реконструктивно-пластической хирургии или тубэктомии. Назначение гонадотропинов во время контролируемой стимуляции суперовуляции может быть одним из факторов, способствующих обострению хронического воспалительного процесса придатков матки, что ведет к появлению клеточных и плазменных медиаторов воспалительного процесса - цитокинов, к которым относятся факторы роста ФНО- и -ФРФ.
ФНО- и -ФРФ, содержащиеся в фолликулярной жидкости, могут быть секретированы клетками гранулезы и лейкоцитами: В-лимфоцитами, моноцитами, естественными киллерами, количество которых увеличено при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Теоретически, они также могут попадать в фолликулы из перитонеальной жидкости за счет диффузии через овариальную капсулу в случаях воспалительного процесса органов малого таза, однако эти данные в настоящее время в литературе отсутствуют. Вместе с тем исследование Cheong Y.C. с соавт. (2002) свидетельствует о высоких концентрациях ФНО- в перитонеальной жидкости при спаечной болезни органов малого таза, что может также оказывать негативное влияния на процессы оогенеза. Факторы роста могут оказывать действие на клетки фолликула различными путями: аутокринным, паракринным, интракринным и эндокринным (Mandrup-Poulsen Т. et al., 1995; Vinatier D. et al., 1995). ФНО- может вызвать снижение функции яичников на фоне воспалительного процесса в связи ингибированием стимулируемого гонадотропином стероидогенеза в недифференцированных овариальных клетках вследствие снижения секреции аденилилциклазы и ц-АТФ (Terranova P.F., Rice V.M., 1997). Кроме этого, повышенные концентрации ФНО- в фолликулярной жидкости приводят к апоптозу (Matsubara H. et al, 2000).
В настоящее время получены данные, свидетельствующие о ингибировании продукции эстрогенов ФНО- (Pottratz S.T. et al., 1994). Более того, установлено, что ФНО- ингибирует продукцию прогестерона желтым телом и вызывает атрезию фолликула (Buscher U. et al., 1999, Nash M. A.et al., 1999; Yeh J. and Adashi E.Y., 1999; Doraiswamy V. et al, 2000). Увеличение концентрации ФНО- в фолликулярной жидкости может отрицательно влиять на овуляцию и на оплодотворение in-vitro (Cianci A. et al., 1996) и оказывать эмбриотоксический эффект (Sung L. et al., 1997). С другой стороны, известно, что яичник является органом с чрезвычайно высоким уровнем ангиогенеза (Redmer, D.A. and Reynolds, L.P., 1996) и рост сосудистой части тека-ткани фолликулов регулируется -ФРФ (Schams D. et al., 1996). Существует также гипотеза, что низкие уровни эстрогенов в сыворотке крови, недостаточные для пролиферации клеток, зависят от различных факторов роста, в том числе от -ФРФ (Hermenegildo С., Сапо А., 2000). Имеются также сведения о важном значении -ФРФ для предимлантационного развития эмбриона (Chai N. et al., 1998).
Проведенные исследования позволили установить зависимость между концентрациями ФНО- и -ФРФ в фолликулярной жидкости и оплодотворением in-vitro. Определение содержания указанных факторов роста позволяет прогнозировать результат оплодотворения in-vitro на ранних этапах проведения программы ЭКО и ПЭ.
Подробное описание способа и примеры его конкретного применения.
Для реализации способа используют следующую аппаратуру: стандартный набор оборудования и оснащения для лабораторий ЭКО и ПЭ, фотометр (Victor, 1420 Multilabel counter, Wallac, Финляндия). Уровень концентраций в фолликулярной жидкости цитокинов определяли с помощью коммерческих тест-систем ФНО- (CytElisa) и -ФРФ (ACCUCYTE) (CYTIMMUNE, Science INC., США).
Стимуляция суперовуляции проводится по «короткому протоколу» с использованием аналога гонадолиберина (Диферелин, Бофур Ипсен) в ежедневной дозе 0,1 мг, который назначается в первый день менструального цикла после ультразвукового исследования. На следующий день начинают стимуляцию фолликулогенеза введением препаратов рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (Пурегон, Органон) в суточной дозе 150-250 ME. Стимуляция проводят до дня достижения лидирующими фолликулами диаметра 18 мм, определяемого при трансвагинальной эхографии, после чего назначают инъекцию «овуляторной дозы» хорионического гонадотропина (Прегнил, Органон).
Через 35-36 часов после инъекции хорионического гонадотропина проводится трансвагинальная пункция фолликулов и аспирация преовуляторных ооцитов. Трансвагинальная пункция производится в гинекологическом кресле с помощью ультразвукового аппарата «ALOKA SAL500» (Япония). Промежность и влагалище дезинфицируются. Пациентку укрывают простынями, оставляя открытой промежность. С помощью влагалищного датчика с установленной на нем специальной насадкой для пункционной иглы проводится ультразвуковое исследование органов малого таза для выбора оптимальной позиции расположения пункционной траектории. После определения правильного направления пункционной траектории через просвет насадки влагалищного ультразвукового датчика проводится пункция содержимого фолликулов с помощью иглы. Аспирация содержимого фолликулов производится с использованием вакуум-отсоса, под давлением 80 мм рт.ст., обеспечивающим поступление аспирата в стерильные пробирки. Полученную фолликулярную жидкость передают эмбриологу для идентификации и выделения из нее ооцитов. Подготовка спермы проводится с использованием методики swim-up в среде Mtdium B1 (CCD, Франция). Аспирированные ооциты инсеминируются и культивируются в среде В2 INRA MEDIUM (CCD, Франция). Образцы фолликулярной жидкости центрифугируются при скорости 400 g в течение 10 минут и чистая фракция используется для определения в ней ФНО- и -ФРФ. Методика определения ФНО- и -ФРФ описана в инструкции производителя коммерческого набора.
Полученные значения ФНО- и -ФРФ подставляются в формулу расчета ПИ=0,0027·X+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·X)-0,1448, где Х - ФНО-, Y - -ФРФ, и если значение ПИ равное или больше, чем 0,3038, то прогнозируют неблагоприятный исход ЭКО и ПЭ, что является показанием для исключения женщины из программы и направление ее на дополнительное обследование.
Приводим клинические примеры, подтверждающие работоспособность способа.
Пациентка П-ва Л.В., 35 лет, история болезни №582/60, дата пункции фолликулов 14.06.01.
Диагноз: Хронический двухсторонний сальпингит. Состояние после сальпингоовариолизиса, сальпингостомии. Синдром Фитц-Хью-Куртиса. Вторичное бесплодие.
Средние концентрации составили ФНО-=20,5 пг/мл, -ФРФ=167,5 нг/мл.
После подстановки полученных данных в формулу было получено значение ПИ=-0,0501, что свидетельствовало о благоприятном исходе ЭКО. В результате культивирования ооцитов in-vitro были получены эмбрионы и осуществлен их перенос.
Пациентка Ч-ва Н.В. 28 лет, история болезни №4094/441, дата пункции фолликулов 19.06.02г.
Средние концентрации составили ФНО-=315,1 пг/мл, -ФРФ=1210,0 нг/мл.
После подстановки полученных данных в формулу было получено значение ПИ = 1,1933, что свидетельствовало о неблагоприятном исходе ЭКО. В результате культивирования ооцитов оплодотворение in-vitro не произошло, эмбрионы получены не были.
Пациентка Ш-к И.В., 33 года, история болезни №2529/286, дата пункции фолликулов 13.04.02 г.
Диагноз: Состояние после 2-сторонней тубэктомии. Спаечная болезнь органов малого таза. Вторичное бесплодие.
Средние концентрации составили ФНО-=87,0 пг/мл, -ФРФ=482,3 нг/мл.
После подстановки полученных данных в формулу было получено значение ПИ = 0,3038, что свидетельствовало о неблагоприятном исходе ЭКО и ПЭ. В результате культивирования ооцитов оплодотворение in-vitro не произошло, эмбрионы получены не были.
По материалам заявляемого способа прогнозирования программы ЭКО и ПЭ нами обследовано 152 пациентки, обратившихся для проведения экстракорпорального оплодотворения по поводу трубного бесплодия в Ростовский НИИ акушерства и педиатрии. Возраст обследованных больных колебался от 24 до 36 лет, в среднем составляя 29,4±2,2 года. Из них у 59% диагностировано первичное бесплодие, у 41%-вторичное. Длительность бесплодия варьировало от 6 до 14 лет, составляя в среднем 7,4±2,1 года. У 11 пациенток значения ПИ составили более 0,3038, оплодотворение in-vitro в этих случаях не произошло, что послужило основаниям для проведения их дальнейшего обследования. У остальных пациенток значения ПИ составили менее 0,3038, оплодотворение in-vitro в этих случаях произошло и им был произведен перенос эмбрионов.
Заявляемый метод основан на использовании стандартного лабораторного оборудования, не требует технической модификации. Использование данной методики позволяет врачу в первые сутки культивирования ооцитов предсказать результат оплодотворения с целью разработки дальнейшей тактики ведения пациентки и проведения дополнительных лабораторных исследований с целью уточнения причин нарушения оплодотворения. Заявленный способ может использоваться в гинекологических стационарах, использующих программу ЭКО и ПЭ.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ прогнозирования исхода программы ЭКО и ПЭ путем исследования фолликулярной жидкости, отличающийся тем, что в фолликулярной жидкости проводят количественное определение содержания ФНО- и -ФРФ, рассчитывают прогностический индекс (ПИ) по формуле
ПИ=0,0027·Х+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·Х)-0,1448,
где Х - количество ФНО-, Y - количество -ФРФ, и при значении ПИ, меньшем, чем 0,3038, прогнозируют благоприятный исход оплодотворения in-vitro, а при значении, равном или большем, чем 0,3038, прогнозируют неблагоприятный исход оплодотворения in-vitro.
В.К. Чайка, В.В. Луцик, И.К. Акимова, М.В. Попова
Донецкий региональный центр охраны материнства и детства
Жіночий лікар №3 2007, стр.13
Вступление
Бесплодие - одна из самих актуальных проблем современной гинекологии. Несмотря на существенный прогресс в лечении бесплодия, не отмечается тенденция к снижению его частоты .
Проблема охраны репродуктивного здоровья населения Украины в настоящее время приобрела особую социальную значимость. Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны, является бесплодие в браке у 25% супружеских пар . У большинства женщин оно обусловлено непроходимостью маточных труб или их отсутствием. Все большее распространение при лечении бесплодия получает метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ) . Эффективность ЭКО равна или превышает таковую в естественных условиях и составляет 35%.
Согласно приказу МОЗ Украины от 29.11.2004 г. № 579 "Про затвердження Порядку направлення жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти", отделение диагностики и лечения бесплодного брака (ОДЛББ) Донецкого регионального центра охраны материнства и детства (ДРЦОМД) является базой для проведения одной попытки лечения бесплодия у женщин методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) по абсолютным показаниям за бюджетные средства.
Первый курс лечения бесплодия методами ВРТ проводится женщинам в возрасте 19-40 лет. Абсолютными показаниями для лечения являются: 1) нормогонадотропное бесплодие трубного происхождения: отсутствие или полная непроходимость обеих маточных труб; 2) суррогатное материнство при условии вынашивания беременности кровной родней: сестрой или матерью больной, у которой бесплодие маточного происхождения, связанное с отсутствием матки, аномалиями развития матки, синехиями в полости матки.
Все пациентки с бесплодием были обследованы по месту жительства согласно предписанию МЗО Украины от 11.10.2005 г. № 4.40-1004. Обследование женщин включало в себя: 1) группа, резус крови; 2) общий анализ крови; 3) общий анализ мочи; 4) коагулограмма; 5) биохимия крови; 6) анализ выделений из влагалища; 7) цитологическое исследование из шейки матки; 8) анализ на TORCH-инфекции; 9) RW; 10) ВИЧ; 11) антитела к вирусу гепатита В; 12) антиген к вирусу гепатита С; 13) гормональное обследование: ЛГ, ФСГ, эстрадиол на 2-3 день менструального цикла, тестостерон, пролактин, кортизол; 14) генетическое обследование; 15) осмотр специалистов (эндокринолог, психиатр, терапевт, инфекционист). Обследование мужчин: 1) генетическое обследование; 2) спермограмма; 3) RW; 4) ВИЧ.
Несмотря на большой перечень обследований и тщательный отбор, предусмотренные приказом № 579, пациенты нередко прибывают для лечения неподготовленными и недообследованными. В частности, с полипами шейки матки и полипами эндометрия, кистами яичника, гидро- и сактосальпинксами, повышенным уровнем тестостерона, кортизола. Эти пациенты требуют проведения подготовительного лечения, включающего гормональную терапию, иногда оперативного лечения.
За 2006 год нами проведено 345 циклов стимуляции суперовуляции с последующей пункцией фолликулов и переноса эмбрионов. Возрастной состав женщин выглядит следующим образом: 19-25 лет - 78 (22,6%); 26-30 лет - 114 (33,0%); 31-35 лет - 124 (36,0%); 36-40 лет - 29 (8,4%). Средний возраст пациенток составил 31,3 года, длительность бесплодия - в среднем 7,6 года.
Лечение получили женщины различных регионов Украины представленные в таблице 1.
Таблица 1. Количество пролеченных больных с бесплодием методами ВРТ по государственной программе за 2006 год по областям Украины
|
№ п/п
|
Область |
Количество пациентов |
|
|
n |
% |
||
|
1. |
АР Крым |
28 |
8,1 |
|
2. |
Днепропетровская |
20 |
5,7 |
|
3. |
Донецкая |
160 |
46,3 |
|
4. |
Запорожская |
41 |
11,8 |
|
5. |
Луганская |
18 |
5,2 |
|
6. |
Николаевская |
13 |
3,8 |
|
7. |
Одесская |
7 |
2,0 |
|
8. |
Полтавская |
17 |
4,8 |
|
9. |
Сумская |
7 |
2,0 |
|
10. |
Харьковская |
12 |
3,5 |
|
11. |
Херсонская |
13 |
3,8 |
|
12. |
Черкасская |
4 |
1,6 |
|
13. |
г. Севастополь |
5 |
1,4 |
|
Всего |
345 |
100 |
|
Всем пациенткам проводили стимуляцию суперовуляции на фоне применения агонистов гонадотропин-релизинг гормона (ГнРГ) по длинному протоколу. Для десенситизации (18-22 день менструального цикла) применялся препарат диферелин 3,75 мг. Стимуляция суперовуляции проводилась препаратом Пурегон 50 МЕ, активным веществом которого является фолитропин-бета (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон, ФСГ). Число ампул, рекомендуемое МОЗ Украины на цикл стимуляции - 40.
На сегодняшний день, основным и единственным показанием для включения пациентов в программу ЭКО с ПЭ за бюджетные средства, является отсутствие или непроходимость маточных труб. Если речь идет только о трубном бесплодии, то такой набор медикаментов может быть и обоснован. Однако, эндокринный фактор бесплодия, в большей или меньшей степени, присутствует практически у каждой больной.
Кроме этого, целому ряду пациенток в возрасте после 30 лет, с оперированными яичниками, "плохим ответчикам", не подходит длинный протокол стимуляции. Им предпочтительней использовать короткий протокол, для которого необходимы агонисты релизинг-гормонов короткого действия, а их нет.
Нами проводился ультразвуковой и гормональный мониторинг зреющих фолликулов. При достижении доминантными фолликулами размеров 18-20 мм вводилась овуляторная доза хорионического гонадотропина (ХГ). В данном случае внутримышечно вводился препарат Прегнил 10 ТЕ. С помощью трансвагинальной пункции аспирировали фолликулы. Культивирование ооцитов проводили по стандартной методике в среде Menezo В2.
Основные показатели стимуляции суперовуляции у женщин с абсолютными показаниями представлены в таблице 2.
Таблица 2. Основные показатели стимуляции суперовуляции
|
№ п/п |
Показатели
(средние)
|
|
|
1. |
Число
циклов стимуляции суперовуляции |
98 |
|
2. |
Возраст
женщин, годы |
30,5 |
|
3. |
Длительность цикла, дни |
29,1 |
|
4. |
Число
ампул Пурегона 50 МЕ |
46 |
|
5. |
Число
дней стимуляции |
10,2 |
|
6. |
Число
аспирированных фолликулов |
8,7 |
|
7. |
Размеры
доминантных фолликулов, мм |
19,2 |
|
8. |
Толщина
эндометрия в день введения ХГ, мм |
10,9 |
Перенос эмбрионов проводили на 2-3 сутки после пункции. В полость матки пациентки переносили не более 3 нормальных эмбрионов. Поддержку лютеиновой фазы проводили по стандартной схеме с использованием прогестерона, утрожестана или дуфастона.
При неадекватной стимуляции суперовуляции и вследствие различной чувствительности рецепторного аппарата яичников к вводимым препаратам, а следовательно, и различной реакции яичников, увеличивается риск развития серьезного осложнения - синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) .
В литературе встречаются различные данные о частоте СГЯ, что обусловлено применением различных схем стимуляции суперовуляции и различных методов диагностики и профилактики этого осложнения . В среднем, по данным литературы, частота СГЯ колеблется в пределах от 8 до 23%. СГЯ средней степени составляет 1-7%, тяжелой - 1-1,8% на стимулированный цикл .
У 51 (14,8%) пролеченных нами женщин развился СГЯ. Из них: у 30 (8,7%) СГЯ легкой степени и у 21 (6,1%) СГЯ средней степени.
У женщин с легкой формой СГЯ уровень эстрадиола в среднем составлял 2050 pg/mL. При ультразвуковом исследовании диагностированы увеличенные до 6,0 см в диаметре яичники.
При средней степени СГЯ уровень эстрадиола в среднем составлял 4250 pg/m; яичники были увеличены до 6-10 см в диаметре; увеличение и напряжение живота, явные признаки асцита при ультразвуковом исследовании.
Лечение легкой степени СГЯ проводилось амбулаторно с применением малых объемов гипотонических жидкостей, таких как вода, сок и других легких напитков, а также трансфузии 6% рефортана 500,0 мл 1-2 раза.
Лечение СГЯ средней степени проводилось стационарно в гинекологическом отделении № 1 и отделении интенсивной терапии и реанимации ДРЦОМД. С целью восполнения ОЦК, возврата жидкости обратно в сосудистое русло, пациенткам вводились кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор Рингера); коллоидные растворы (альбумин, гидроксиэтил крахмал); антигистаминные препараты; антикоагулянты. Одной пациентке был проведен сеанс плазмафереза. Пациенткам со средней степенью СГЯ была выполнена пункция брюшной полости, постановка катетера с целью выведения жидкости. После проведенного лечения мы наблюдали значительное клиническое улучшение, улучшение кровообращения и перфузии почек.
Первичную биохимическую диагностику беременности осуществляли на 14-й день после переноса эмбрионов путем определения концентрации ХГ в сыворотке крови. Последующую диагностику беременности (клиническую) проводили с помощью ультразвукового исследования на 21-й день после переноса эмбрионов. Ультразвуковое исследование сердцебиения плода, как правило, осуществляли при сроке беременности 4-5 недель.
Таблица 3. Эффективность лечения методом ЭКО и ПЭ
|
|
2005р. |
2006р. |
||
|
Начато
циклов лечения методом ЭКО и ПЭ |
0 |
399 |
||
|
Закончено
циклов лечения методом ЭКО и ПЭ |
0 |
345 |
||
|
Снято
с программы лечения методом ЭКО и ПЭ |
0 |
0 |
||
|
Количество
беременностей |
0 |
0% |
126 |
36,5% |
|
Количество
рожденных детей |
0 |
0% |
20 |
15,9% |
|
Эффективность
лечения методом ЭКО и ПЭ |
0% |
36,5% |
||
Таким образом, эффективность лечения у 345 пациенток с трубной и трубно-перитонеальной формами бесплодия методом ЭКО и ПЭ составила 36,5% (126 женщин). В 2006 году уже родилось 20 (15,9%) детей.
Выводы
В ДРЦОМД согласно приказу № 579 МОЗ Украины проведено 345 циклов ЭКО и ПЭ. По возрасту пациентки распределились следующим образом: 19-25 лет - 78 (22,6%); 26-30 лет - 114 (33,0%); 31-35 лет - 124 (36,0%); 36-40 лет - 29 (8,4%). Средний возраст пациенток составил 31,3 года, длительность бесплодия - в среднем 7,6 года. По регионам данный вид лечения получили: АР Крым - 28 человек (8,1%); Днепропетровская область - 20 (5,7%); Донецкая область - 160 (46,3%); Запорожская область - 41 (11,8%); Луганская область - 18 (5,2%); Николаевская область - 13 (3,8%); Одесская область - 7 (2,0%); Полтавская область - 17 (4,8%); Сумская область - 7 (2,0%); Харьковская область - 12 (3,5%); Херсонская область - 13 (3,8%); Черкасская область - 4 (1,6%); г. Севастополь - 5 (1,4%). У 51 (14,8%) пролеченных нами женщин развился СГЯ. Из них: у 30 (8,7%) СГЯ легкой степени и у 21 (6,1%) СГЯ средней степени. Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ составила 36,5% (126 женщин). В 2006 году уже родилось 20 (15,9%) детей.
Литература
1. Гордеева В.Л., Назаренко Т.А., Бурлев В.А., Сотникова Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников // Проблемы репродуктологии. - 1998. - № 3. - С. 3-5.
2. Іванюта Л.І. Проблеми неплідності, причини, діагностика, лікування, та шляхи її вирішення // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К.: "Фенікс", 2001. - С. 292-295.
3. Іванюта Л.І. Репродуктивне здоров"я і неплідність // Мистетцтво лікування. - 2004. - №4. - С. 26-30.
4. Калинина Е.А. Синдром гиперстимуляции яичников при экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов // Проблемы репродуктологии. - 1997. - № 1. - С. 51-74.
5. Квашенко В.П., Демина Т.Н., Адамова Г.М. Проблема сохранения репродуктивного здоровья женщины - основная цель работы служб планирования семьи // Материнство - величайший подвиг. Сб. статей - Донецк: ООО "Альматео", 2003. - С. 92-104.
6. Kulakov V., Leonov B., Lukin V., Kalinina E.A. Worid Congress on Fertility and Sterility, 14-th: Abstracts. - Caracas, 1992. - P. 331.
7. Леонов Б.В., Кулаков В.И. Состояние проблемы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов // Проблемы репродуктологии. - 1998. - № 4. - С. 4-5.
8. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Финогенова Е.Я. Использование препарата рекомбинантного ФСГ при лечении бесплодия в программе ЭКО и ПЭ // Проблемы репродуктологии. - 2001. - № 4. - С. 35-40.
9. Lunenfeld B. Worid Congress on Human Reproduction, 8-th. - Helsinki, 1990. - Abstr. 496.
10. Организация системы оказания специализированной помощи бесплодным супружеским парам в Украине / В.К.Чайка, И.К.Акимова, М.В.Попова и др. // Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. - Донецк: ООО "Лебедь", 2003. -
С. 108-119.
11. Schenker J.G. Синдром гиперстимуляции яичников // Проблемы репродуктологии. - 1997. - № 1. - С. 51-74.
