Triangles de la poitrine. Département de chirurgie opératoire et d'anatomie clinique avec un cours de technologies innovantes
Bords (avec le bras en abduction): devant - le bord inférieur du muscle grand pectoral; derrière - le bord inférieur du muscle large du dos et le gros muscle rond; médialement - une ligne conditionnelle tracée sur la poitrine entre les muscles indiqués à l'endroit où ils partent de la poitrine; latéralement - une ligne reliant les mêmes muscles sur la surface médiale de l'épaule.
La peau est fine, mobile, couverte de poils, contient des glandes sudoripares, sébacées et apocrines. Dans le tissu sous-cutané se trouvent de petites veines, des artères, des vaisseaux lymphatiques et des nerfs cutanés.
Le fascia axillaire (fascia axillaris) est dense le long de la périphérie et plus lâche au centre en raison des petits vaisseaux et nerfs qui le traversent, a une rétraction en forme de dôme en raison de l'imbrication du fascia claviculaire-thoracique.
Après le retrait du fascia s'ouvre aisselle, qui, lorsque le bras est en abduction, est une pyramide tétraédrique avec une base tournée vers l'extérieur et vers le bas, et un sommet dirigé vers le haut et vers l'intérieur et situé au niveau de la clavicule et de la côte.
Les parois de l'aisselle forment: les muscles pectoraux antérieurs-grands et petits et le fascia claviculaire-thoracique; postérieur - le muscle sous-scapulaire, le muscle large du dos et le gros muscle rond recouvert d'un fascia; muscle denté médial - antérieur et la surface latérale de la poitrine jusqu'au niveau de la côte IV; surfaces latérales - médiales de l'humérus, du muscle coracobrachial et de la tête courte du muscle biceps brachial.
Trois triangles sont projetés sur la paroi antérieure de l'aisselle: le supéromédial - le triangle claviculaire-thoracique (trigonum clavipectorale), situé entre la clavicule et le bord supéromédial du muscle petit pectoral; celui du milieu est le triangle thoracique (trigonum res-torale), situé derrière le muscle pectoral mineur, et le latéral externe est le triangle pectoral (trigonum subpecto-rale), qui se situe entre les bords inférolatéraux des muscles pectoraux majeur et mineur.
Sur le mur du fond aisselle il y a des ouvertures à quatre et trois côtés qui permettent aux vaisseaux et aux nerfs de passer. Le foramen quadrilatéral (foramen quadrilaterum) est situé latéralement et est délimité en haut par les muscles subscapularis et teres minor, en bas par le muscle teres major, sur le côté latéral par le col chirurgical de l'humérus et médialement par la longue tête du triceps muscle brachial. Le trou trilatéral (foramen trilaterum) est situé médialement et un peu plus bas que le premier.
Riz. 13. Le faisceau neurovasculaire de l'aisselle, adjacent à l'arrière de la région sous-clavière. Vue de droite, avant (1/2).
Le même que sur la fig. 12. De plus, le muscle petit pectoral, le fascia claviculaire-thoracique et le tissu adipeux de l'aisselle, qui recouvre l'avant du faisceau neurovasculaire, ont été partiellement retirés. Les fascias recouvrant les muscles dentelé antérieur, oblique externe et intercostaux ont été retirés. Le vagin du rectus abdominis a été ouvert.
Riz. 14. Fibres et vaisseaux sous-cutanés de la région axillaire. Vue de droite, d'en bas (9/10).
La main est déplacée sur le côté. Seule la peau a été enlevée.
Il est formé: d'en haut - le sous-scapulaire et les petits muscles ronds, d'en bas - un gros muscle rond, du côté latéral - la longue tête du muscle triceps de l'épaule.
Le contenu de l'aisselle est le faisceau neurovasculaire, les ganglions lymphatiques et le tissu adipeux.
Le faisceau neurovasculaire (artère et veine axillaires et plexus brachial) pénètre dans l'aisselle depuis la région latérale du cou entre la clavicule et la 1ère côte. Dans la région axillaire, le faisceau neurovasculaire est situé au bord interne-postérieur du muscle coracobrachial et se projette sur la peau à la limite des tiers antérieur et moyen de la largeur de l'aisselle ou au niveau du bord antérieur du muscle coraco-brachial. la pousse des cheveux.
La topographie du faisceau neurovasculaire est différente aux différents niveaux de l'aisselle. Dans le trigonum clavipectorale, en dessous, médialement et devant l'artère axillaire, il y a v. axillaire. Directement adjacente au fascia sous-clavier (partie du fascia claviculaire-thoracique), la paroi de la veine y est fixée et ne s'effondre pas lorsqu'elle est endommagée, ce qui peut entraîner une dangereuse embolie gazeuse. Au-dessus et derrière l'artère axillaire se trouve le plexus brachial. Ici part de l'artère axillaire a. thoracica suprema, se ramifiant dans les deux espaces intercostaux supérieurs.
Dans le trigonum pectoral ci-dessous et plus médialement situé veine axillaire, au-dessus et latéralement se trouve l'artère. Le plexus brachial à ce niveau est divisé en trois faisceaux: fasciculus lateralis - se trouve latéralement et au-dessus de l'artère, fasciculus posterior - derrière l'artère et fasciculus medialis - médialement et au-dessous de l'artère et derrière la veine axillaire. De l'artère axillaire partent ici a. thoracoacromial et a. thoracica lateralis. Le premier se courbe autour du muscle petit pectoral du côté médial et est divisé en rr. clavicularis, pectorales, deltoideus, acromialis, qui, après avoir traversé le fascia claviculaire-thoracique, irriguent les muscles pectoraux, sous-claviers et deltoïdes. Le second descend et avance le long du muscle dentelé antérieur et l'alimente en sang, les tissus environnants et la glande mammaire. Derrière l'artère thoracique latérale, n descend le long de la surface du muscle dentelé antérieur. long thoracique.
Riz. 15. Fascia axillaire, vaisseaux sous-cutanés et nerfs perforant le fascia axillaire. Vue de droite, d'en bas (9/10).
Le même que sur la fig. 14. De plus, la graisse sous-cutanée est retirée du fascia axillaire
Dans le trigonum subpectorale ci-dessous, plus médialement et plus superficiellement situé veine axillaire. Au-dessus et à côté se trouve l'artère axillaire, devant laquelle se trouve N. medianus, latéral - N. musculocuta-neus, derrière - n. radialis et axillaris et médialement et en dessous - pp. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis et cutaneus brachii medialis. Le nerf axillaire, avec l'artère postérieure entourant l'épaule, quitte la zone par le foramen quadrilatéral. Sous le fascia axillaire, approximativement à la limite du tiers moyen et postérieur de la largeur de la base de l'aisselle, se trouvent nn. intercostobrachiales, qui sont des branches latérales des nerfs intercostaux II et souvent III et, avec P. cutaneus brachii medialis, reçoivent
participation à l'innervation de la peau de l'aisselle et de la face médiale de l'épaule.
Riz. 16. Vaisseaux et nerfs de l'aisselle et du triangle pectoral. Vue de droite, d'en bas (9/10).
Le même que sur la fig. 15. De plus, le fascia axillaire et la fibre ont été retirés, le faisceau neurovasculaire a été disséqué
L'artère axillaire dégage ici un gros a. subscapularis, qui se divise bientôt en a. thoracodorsalis et a. omoplate circonflexe. Le premier d'entre eux avec le nerf du même nom descend et alimente le sous-scapulaire, le dentelé antérieur et les gros muscles ronds et le muscle large du dos. La seconde par un trou tripartite pénètre dans la région scapulaire. A. circumflexa humeri postérieur part de l'artère axillaire, remonte, situé latéralement au nerf axillaire, et avec lui pénètre dans l'ouverture quadrilatérale, puis contourne le col chirurgical de l'épaule par derrière, alimentant l'articulation de l'épaule et le deltoïde le muscle. A. circumflexa humeri anterior, également une branche d'a. axillaris, s'enroule autour du col de l'humérus à l'avant.
Sur la face antérieure du muscle sous-scapulaire se trouvent nn. subscapularis n thoracodorsalis, provenant du plexus brachial, et parfois de n. axillaire. Le premier d'entre eux innerve le sous-scapulaire et un gros muscle rond, le second - le muscle large du dos.
Riz. 17. Vaisseaux et nerfs des triangles axillaires, pectoraux et thoraciques. Vue de droite, d'en bas (9/10).
Le même que sur la fig. 16. De plus, le muscle grand pectoral a été disséqué et rétracté vers le haut et sur les côtés, les muscles bec-brachial et petit pectoral ont été relevés. Les veines des aisselles ont été enlevées.
Riz. 18. Vaisseaux et nerfs des régions axillaire, scapulaire et sous-clavière. Vue de droite, de côté et de dessus (3/8).
Kosha, le tissu sous-cutané et son propre fascia ont été retirés de la région latérale du cou, des régions deltoïde, sous-clavière et scapulaire. La clavicule est disséquée au niveau de l'articulation acromio-claviculaire et, avec les muscles qui y sont attachés, est rétractée vers l'avant. Le processus acromial et l'extrémité supérieure de l'humérus sont retirés et les muscles qui y sont attachés sont mis de côté. Les vaisseaux et les nerfs ont été disséqués.
Riz. 19. Options pour diviser l'artère axillaire en branches.
1-a. axillaire ; 2-a. circonllexa humeri antérieure ; 3-a. circonllexa humeri postérieur ; 4-rr. sous-scapulaires ; 5-a. thoracoacromial ; 6-r. deltoïde ; 7-r. acromialis; 8-a. thoracica suprema; 9-rr. pectoraux; 10-a. thoracica lateralis ; 11-a. sous-scapulaire ; 12-a. thoracodorsalis ; 13-a. omoplate circonflexe ; 14-a. brachial profond; 15-a. sus-scapulaire ; 16-a. collatéral est ulnaris supérieur ; 17-a. transverse colli.
Dans les ganglions lymphatiques de l'aisselle, la lymphe s'écoule du membre supérieur, d'une partie importante de la poitrine et des couches superficielles de la partie supérieure de la paroi abdominale antérieure. Les ganglions axillaires sont situés dans du tissu adipeux lâche et sont séparés du faisceau neurovasculaire par son vagin.
Parmi les nodi lymphatici axillares, il existe cinq groupes. Au milieu de la base de l'aisselle, il y a 1 à 10 (moyenne 3) nodi lymphatici axillares centrales. Certains de ces nœuds peuvent être situés à la surface du fascia axillaire sous le tissu sous-cutané. Les vaisseaux lymphatiques superficiels du membre supérieur, de la poitrine, du dos et de la glande mammaire se déversent dans les nœuds centraux.
Riz. 20. Vue de l'aisselle, des régions sous-clavières et scapulaires sur la coupe sagittale, réalisée en dedans de l'apophyse coracoïde de l'omoplate à travers le bord latéral de la côte II. Vue de droite, extérieur (1/1,1).
Latéralement aux nœuds centraux le long de la surface médiale du faisceau neurovasculaire sous le bord inférieur du muscle grand pectoral se trouvent 3 à 7 nodi lymphatici axillares laterales, qui reçoivent la lymphe du membre supérieur. Sur la paroi arrière de l'aisselle, le long des vaisseaux sous-scapulaires, se trouvent 2 à 12 nodi lymphatici axillares subscapulares. Les vaisseaux lymphatiques des régions scapulaire et sous-scapulaire, l'articulation de l'épaule et une partie des vaisseaux de la région postérieure du cou s'y déversent. Sur les parois médiale et antérieure de l'aisselle jusqu'au niveau du bord supérieur du petit pectoral le long de a. thoracica lateralis se trouvent de 5 à 19 nodi lymphatici axillares pectorales, qui reçoivent la lymphe de la glande mammaire, des muscles pectoraux et du tégument de la surface antérolatérale de la poitrine et du haut de l'abdomen. Au sommet de l'aisselle dans le trigonum clavipectorale, respectivement, les premier et deuxième espaces intercostaux, le long du faisceau neurovasculaire se trouvent 1-9 nodi lymphatici axillares apicales.
La lymphe s'écoule dans ces ganglions lymphatiques à partir de tous les groupes de ganglions précédents, ainsi que des muscles pectoraux majeurs et mineurs et de la glande mammaire. À partir des nœuds de l'aisselle, la lymphe coule le long du tronc sous-clavier. Le dernier à gauche dans la moitié des cas se jette dans le canal thoracique et dans l'autre moitié - indépendamment dans l'angle veineux gauche ou la veine sous-clavière gauche. À droite, dans 4/5 des cas, le tronc sous-clavier à une, rarement à deux bouches se jette indépendamment dans les veines de l'angle veineux droit et dans 1/5 des cas se confond avec le tronc jugulaire, formant le ductus lymphaticus dexter.
Riz. 21. Vue des régions axillaire, sous-clavière et scapulaire sur une coupe sagittale réalisée à travers l'apophyse coracoïde de l'omoplate. Vue côté droit, extérieur.
Riz. 22. Vue de l'aisselle sur la coupe sagittale, réalisée au niveau de l'articulation de l'épaule avec le bras un peu écarté. Vue côté droit, extérieur.
La tête de l'humérus a été retirée de la capsule articulaire.
Les espaces entre le faisceau neurovasculaire et les parois de la fosse axillaire sont remplis de fibres. Ce dernier peut faire l'objet d'interventions chirurgicales : d'une part, il est retiré avec les ganglions lymphatiques et les vaisseaux qui s'y trouvent lors d'opérations pour le cancer du sein, et d'autre part, lors d'opérations pour des processus suppuratifs qui s'y développent (phlegmon, adénophlegmon, abcès, etc. .). Avec des blessures et des blessures dans la fibre de l'aisselle, des hématomes peuvent se former. D'autre part, les contacts de la fibre axillaire avec les espaces cellulaires voisins présentent un intérêt pratique, car le pus (sang) peut se propager aux zones voisines et former des stries.
La fibre de l'aisselle communique largement avec le tissu des zones voisines à la fois le long des faisceaux neurovasculaires de la zone et par transition directe vers le tissu des zones voisines. Au fil des artères et veines axillaires, puis sous-clavières et du plexus brachial, la fibre de l'aisselle se raccorde à la fibre de la région latérale du cou et à la fibre des espaces préscalène et interscalène. En bas et latéralement le long des vaisseaux brachiaux et des nerfs médian et ulnaire, la fibre de l'aisselle est reliée à la fibre de la région antérieure de l'épaule, le long du nerf radial et de l'artère profonde de l'épaule - avec la fibre de la région postérieure de l'épaule. Par les ouvertures quadrilatérales et trilatérales situées dans la paroi postérieure de l'aisselle, le long de l'artère postérieure entourant l'épaule, le nerf axillaire et l'artère entourant l'omoplate, la fibre de l'aisselle est reliée à la fibre de l'espace sous-deltoïdien, la partie postérieure surface de la région scapulaire et la fibre située sous le muscle large du dos. La fibre de l'aisselle au niveau de la paroi arrière passe directement dans la fibre située entre le muscle sous-scapulaire à l'arrière et le muscle dentelé antérieur à l'avant. Le long des branches a. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis et v. cephalica, perforant le fascia claviculaire-thoracique, la fibre de l'apex de l'aisselle communique avec la fibre située sous le muscle grand pectoral, ainsi qu'avec la fibre située dans les gaines fasciales des muscles petit et grand pectoraux.
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Le dos est toute la surface postérieure du corps humain, dont la limite supérieure est la ligne nucale supérieure externe et la saillie occipitale, et le coccyx et les articulations sacro-iliaques servent de limite inférieure. Sur les côtés, le dos est délimité par la ceinture scapulaire, la fosse axillaire, ainsi que les surfaces latérales de la poitrine et de l'abdomen le long des lignes axillaires postérieures. En prévention, buvez Transfer Factor. Sur le dos d'une personne, il y a deux fascias : superficiel et profond.
Le fascia superficiel est situé au-dessus de la surface externe des muscles trapèze et grand dorsal et les recouvre. Ce fascia est peu développé car il fait partie du fascia superficiel du corps. Elle participe à la formation de la capsule de la glande mammaire, donnant des septa de tissu conjonctif profondément dans ses tissus. Ces septa divisent la glande mammaire en lobes. Les faisceaux de fascia qui s'étendent de la capsule de tissu conjonctif de la glande mammaire à la clavicule sont appelés ligaments qui soutiennent la glande mammaire.
Le fascia profond est appelé fascia thoracique. Ce fascia recouvre les muscles profonds du dos humain. Le fascia thoracique est situé sous le fascia superficiel et atteint son plus grand développement dans la région lombaire, où ses deux feuilles ou plaques sont particulièrement prononcées. Ce sont des feuillets superficiels et profonds qui forment la gaine du muscle grand pectoral. Près du bord latéral du muscle qui redresse la colonne vertébrale, les couches superficielles et profondes du fascia thoracique fusionnent en une seule. La couche superficielle est reliée médialement aux apophyses épineuses des vertèbres lombaires, aux ligaments supra-épineux et à la crête sacrée médiane. Cette feuille continue latéralement dans le fascia deltoïde, qui passe vers le bas dans le fascia axillaire. Chez la femme, la couche superficielle du fascia thoracique sépare le muscle grand pectoral de la glande mammaire.
La nappe profonde du fascia thoracique est située entre les muscles pectoraux. Il provient des apophyses transverses des vertèbres lombaires et s'étend entre la côte XII et la crête iliaque et est situé sur la face postérieure du muscle grand pectoral. Dans la partie supérieure, à l'intérieur du triangle claviculaire-thoracique, entre le bord supérieur du muscle petit pectoral et la clavicule, la nappe profonde du fascia thoracique s'épaissit et s'appelle le fascia claviculaire-thoracique.
Derrière les petits et grands muscles pectoraux, trois triangles se distinguent. Le triangle claviculaire-thoracique est situé entre la clavicule en haut et le bord supérieur du muscle petit pectoral en bas et correspond à l'emplacement du fascia claviculaire-thoracique. Le triangle thoracique correspond aux contours du muscle petit pectoral. Le triangle sous-mammaire est situé entre les bords inférieurs des muscles petit pectoral et grand pectoral. Dans la région du sternum, le fascia thoracique se développe avec le périoste du sternum et forme une plaque de tissu conjonctif dense - la membrane antérieure du sternum.
Dans le sang du fascia ci-dessus, il y a aussi le fascia thoracique proprement dit et le fascia intrathoracique. Le fascia thoracique lui-même recouvre l'extérieur des muscles intercostaux externes et des côtes, fusionnant avec leur périoste. Le fascia intrathoracique recouvre la cavité thoracique de l'intérieur, adjacent de l'intérieur aux muscles intercostaux internes, au muscle transverse de la poitrine, ainsi qu'aux surfaces internes des côtes.
Partie I. TOPOGRAPHIE DU MEMBRE SUPÉRIEUR
1. Cavité axillaire
1.1. Localisation axillaire
Fosse axillaire- il s'agit d'une dépression entre la face latérale du thorax et la partie supérieure de l'épaule, qui s'ouvre lors de son abduction (Fig. 1). La fosse axillaire est limitée :
pli cutané antérieur recouvrant le bord du muscle grand pectoral ;
pli cutané postérieur recouvrant le muscle grand dorsal.
^
Riz. 1. Relief cutané de l'aisselle :
1 - fosse axillaire, 2 - bord du muscle grand pectoral, 3 - bord du grand dorsal;
cavité axillaire, cavité axillaire – il s'agit d'un espace intermusculaire qui s'ouvre après ablation de la peau, du fascia et du tissu graisseux de la fosse axillaire (Fig. 2). La cavité a une forme pyramidale et contient :
quatre parois : antérieure, postérieure, médiale et latérale ;
deux trous : ouverture supérieure et ouverture inférieure
Riz. 2. Cavité axillaire (A), ses orifices supérieur (B) et inférieur (C) (surlignés en pointillés noirs et blancs). Vue de face.
1 - muscle dentelé antérieur (paroi médiale de la cavité axillaire), 2 - muscle grand pectoral (coupé), 3 - clavicule, 4 - muscle petit pectoral (coupé), 5 - muscle sous-scapulaire (paroi arrière de la cavité axillaire) , 6 - muscle bec-épaule, 7 - muscle biceps de l'épaule (les deux muscles forment la paroi latérale de la cavité), 8 - muscle triceps de l'épaule, 9 - muscle latissimus dorsi
Ouverture axillaire inférieure limité:
devant - le bord du muscle grand pectoral;
derrière - le bord du muscle latissimus dorsi;
médialement - une ligne conditionnelle reliant les bords des muscles grand pectoral et grand dorsal le long de la ligne de la côte III;
latéralement - par le muscle bec-épaule et l'humérus;
en bas - fermé par le fascia axillaire
Ouverture supérieure de la cavité axillaire limité:
ci-dessous - 1ère côte;
au-dessus - la clavicule;
derrière - le bord supérieur de l'omoplate.
Les vaisseaux et les nerfs traversent l'ouverture supérieure dans l'aisselle: l'artère et la veine axillaires et les troncs du plexus brachial.
^ 1.2. Paroi axillaire
La paroi médiale est formée :
muscle dentelé antérieur
La paroi latérale est formée :
muscle bec-épaule
biceps brachial;
Le mur du fond est formé :
grand dorsal;
gros muscle rond;
muscle sous-scapulaire;
mur avant(Voir la figure 3 pour une coupe sagittale à travers le tiers externe de la clavicule) formé:
muscle grand pectoral
petit pectoral,
nappe profonde du fascia thoracique.
Riz. 3. Coupe sagittale de la cavité axillaire
A - paroi antérieure de la cavité, B - paroi postérieure
1 - clavicule, 2 - fascia claviculaire-thoracique, 3 - muscle petit pectoral, 4 - muscle grand pectoral, 5 - fascia axillaire, 6 - muscle grand dorsal, 7 - muscle grand rond, 8 - muscle petit rond, 9 - muscle sous-épineux , 10 - muscle sous-scapulaire, 11 - muscle supra-épineux, 12 - faisceau neurovasculaire de l'aisselle, 13 - muscle trapèze
^ 1.3. FORMATIONS TOPOGRAPHANATOMIQUES SÉPARÉES SUR LES PAROIS DE LA CAVITÉ AXILLAIRE
Sur la paroi antérieure de la cavité axillaire on distingue trois triangles liés à la topographie des vaisseaux sanguins et des nerfs : les triangles claviculaire-thoracique, thoracique et sous-mammaire (Fig. 4).
Ces triangles sont limités :
A. Triangle claviculaire-thoracique :
Haut - clavicule
D'en bas - le bord supérieur du muscle petit pectoral;
D'en haut - le bord supérieur du muscle petit pectoral
D'en bas - le bord inférieur du muscle petit pectoral (correspond aux contours de ce muscle);
. Triangle poitrine :
Au-dessus - le bord inférieur du muscle petit pectoral
D'en bas - le bord inférieur du muscle grand pectoral.
Riz. 4. Triangles de la paroi antérieure de l'aisselle. A - triangle claviculaire-thoracique, B - triangle thoracique, C - triangle thoracique
1 - grand pectoral (ouvert), 2 - clavicule, 3 - petit pectoral
^ Sur la paroi postérieure de l'aisselle deux ouvertures sont formées par lesquelles sortent également les vaisseaux et les nerfs. Ce sont des trous à trois et quatre côtés (Fig. 6):
^
J
Riz. 5. Trous dans la paroi postérieure de l'aisselle. A - trou à trois côtés, B - trou à quatre côtés
1 - muscle sous-épineux, 2 - petit muscle rond, 3 - tête de l'humérus, 4 - col chirurgical de l'humérus, 5 - longue tête du muscle triceps de l'épaule, 6 - gros muscle rond
le trou à trois côtés (A) est limité :
Au-dessus - le bord du petit muscle rond
D'en bas - le bord du gros muscle rond;
Latéralement - la longue tête du muscle triceps de l'épaule;
Le trou à quatre côtés (B) est limité à :
Médialement - la longue tête du muscle triceps de l'épaule;
Latéral - col chirurgical de l'humérus;
Au-dessus - le bord du petit muscle rond;
D'en bas - le bord du gros muscle rond
2.1. Sillon MEDIAL DE L'EPAULE
M 
sillon edial de l'épaule, sulcus bicipitalis medialis
(Fig. 6), situé sur la face médiale de l'épaule, partant du bord inférieur de la cavité axillaire et se terminant dans la fosse cubitale.
Le sillon médial de l'épaule est limité :
Avant - le biceps de l'épaule;
Derrière - le muscle triceps de l'épaule;
Sur le côté latéral - les muscles bec-épaule et épaule.
Riz. 6. Sillon médial de l'épaule (surligné en pointillé noir et blanc).
A - rainure médiale de l'épaule, B - cavité axillaire, C - fosse cubitale.
1 - muscle biceps de l'épaule, 2 - muscle coracobrachial, 3 - ouverture tripartite, 4 - bord inférieur de la cavité axillaire, 5 - muscle triceps de l'épaule (tête longue), 6 - tête médiale du même muscle, 7 - muscle de l'épaule
^ 2.2. CANAL DE L'ÉPAULE
P 
canal léchémusculaire (canal du nerf radial), canalis humeromuscularis, situé à l'arrière de l'épaule, contournant l'humérus en spirale. Ce canal comporte : une entrée, des parois et une sortie (Fig. 7).
^ Entrée de canal formé entre les bords internes des chefs médial et latéral du muscle triceps brachial ;
Sortie situé dans le septum intermusculaire latéral de l'épaule, entre le muscle de l'épaule et la section initiale du muscle brachioradial.
Murs de canal sont formés:
rainure du nerf radial sur la diaphyse de l'humérus;
chef latéral du muscle triceps de l'épaule;
chef médial du triceps brachial.
Riz. 7. Canal scapulaire à parois ouvertes (mis en évidence par une ligne pointillée)
1 - chef long du muscle triceps de l'épaule, 2 - chef médial, 3 - chef latéral (coupé et détourné), 4 - entrée du canal brachial, 5 - canal brachial et son faisceau neurovasculaire, 6 - sortie du canal, 7 - septum intermusculaire médial, 8 - muscle brachioradial
De plus, l'emplacement du sillon médial de l'épaule et du canal brachio-musculaire peut être vu sur les figures 8 et 9.
^
Riz. 8. Emplacement du sillon médial de l'épaule (le bas du sillon est indiqué par une ligne pointillée) et du faisceau neurovasculaire qu'il contient. Vue de l'intérieur.
1 - le bas de la rainure médiale de l'épaule, 2 - le muscle biceps de l'épaule, 3 - le muscle bec-épaule, 4 - les têtes du muscle triceps de l'épaule, 5 - les vaisseaux et les nerfs
^
Riz. 9. Coupe horizontale à travers le tiers médian de l'épaule. Le sillon médial et le canal brachio-musculaire sont mis en évidence avec des nuances sombres.
1 - rainure médiale de l'épaule et des vaisseaux et nerfs qui s'y trouvent; 2 - muscle biceps de l'épaule, 3 - muscle de l'épaule, 4 - muscle triceps de l'épaule, 5 - canal brachial
fosse cubitale, fosse cubitale, situé en avant de l'articulation du coude et limité à trois muscles (Fig. 10) :
d'en haut - le muscle de l'épaule;
médialement - un pronateur rond.
1 - biceps brachial, 2 - brachioradialis, 3 - brachialis, 4 - pronateur rond
^ Si coupé tendon du muscle biceps de l'épaule et du pronateur rond, puis écartent les muscles, puis on trouve deux sillons le long des bords de la fosse cubitale : le sillon ulnaire médial et le sillon ulnaire latéral (Fig. 11).
^ Sillon ulnaire médial , qui prolonge le sillon médial de l'épaule, est limité :
médialement - pronateur rond et épicondyle médial de l'épaule;
latéralement - le muscle de l'épaule;
Sillon ulnaire latéral, qui est en quelque sorte un prolongement du canal brachio-musculaire (dans cette gouttière se trouve le nerf radial émergeant du canal), est limité : 
Riz. 11. Sillons de la fosse cubitale (marqués d'une ligne pointillée blanche). A - sillon ulnaire latéral, B - sillon ulnaire médial.
1 - muscle biceps de l'épaule, 2 - muscle de l'épaule, 3 - muscle brachioradial, 4 - muscle supinateur, 5 - sillon médial de l'épaule et son contenu, 6 - pronateur rond (coupé), 7 - épicondyle médial de l'épaule , 8 - fléchisseur superficiel des doigts
^ 4. SOINS MUSCULAIRES DE L'AVANT-BRAS
Dans la région antérieure de l'avant-bras, on distingue trois sillons intermusculaires, également importants pour décrire la topographie des vaisseaux sanguins et des nerfs : le sillon radial, le sillon médian et le sillon ulnaire (Fig. 12).
Sillon radial, sulcus radialis, limité à:
latéralement - muscle brachioradial;
médialement - fléchisseur radial du poignet;
Sillon médian, sulcus medianus, limité à:
latéralement - fléchisseur radial du poignet;
médialement - fléchisseur superficiel des doigts;
Sillon ulnaire, sulcus ulnaris, limité à:
latéralement - fléchisseur superficiel des doigts;
médial - fléchisseur ulnaire du poignet
Riz. 12. Sillons de la face antérieure de l'avant-bras. A - sillon radial, B - sillon médian, C - sillon ulnaire (marqué d'un remplissage sombre).
1 - fosse ulnaire, 2 - muscle brachioradial, 3 - rond pronateur, 4 - fléchisseur radial du poignet, 5 - long muscle palmaire, 6 - fléchisseur superficiel des doigts, 7 - fléchisseur ulnaire du poignet
^ 5. ELEMENTS TOPOGRAPHIQUES ANATOMIQUES DE LA MAIN
5.1. TABATIÈRE ANATOMIQUE
J 
comment s'appelle la dépression triangulaire située entre l'apophyse styloïde du radius et la base du 1er métacarpien (voir Fig. 13). Il tire son nom du fait que du tabac à priser était versé à cet endroit avant de l'aspirer dans le nez.
La tabatière anatomique est limitée par les tendons des extenseurs courts (2) et longs (4) du pouce et le rétinaculum tendineux (7).
^
Riz. 13. Tabatière anatomique (mise en évidence par une ligne pointillée)
1 - base du 1er métacarpien, 2 - tendon du court extenseur du pouce, 3 - artère radiale au bas de la tabatière, 4 - tendon du long extenseur du pouce, 5 - muscles interosseux, 6 - superficiel branche du nerf radial, 7 - rétinaculum des extenseurs
^ 5.2. CANAL DE POIGNET
tunnel carpien(Fig. 14) sert à passer les tendons fléchisseurs des doigts à la main. Il se forme au-dessus de la face palmaire des os du poignet et se limite à :
de l'intérieur - les os du poignet;
à l'extérieur - la retenue des tendons fléchisseurs;
latéralement - tubercules des os scaphoïde et trapézoïde;
médialement - crochet d'os hamaté
Riz. 14. Canal carpien. Coupe horizontale au niveau de l'os trapézoïdal
1 - rétinaculum du tendon fléchisseur, 2 - gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs des doigts, 3 - tendons du fléchisseur superficiel des doigts, 4 - tendons du fléchisseur profond des doigts, 5 - tendon du long fléchisseur du pouce, 6 - tendon du fléchisseur radial du poignet, 7 - os-trapèze, 8 - tendons extenseurs des doigts, 9 - os crochu, 10 - tendon du fléchisseur ulnaire du poignet
^ 5.3. APONEVOSE PALMAIRE ET ESPACES CELLULAIRES DE LA PAUME
L'aponévrose palmaire (Fig. 15) est un fascia épaissi de la main, qui a acquis une structure tendineuse pour renforcer la peau de la paume. Il a la forme d'un triangle dont le sommet se trouve dans la zone du rétinaculum du tendon fléchisseur (où le tendon du long muscle palmaire y est tissé) et dont la base fait face aux doigts. L'aponévrose est formée de fibres longitudinales et transversales.
Les fibres longitudinales sont combinées en 4 faisceaux, se dirigeant vers les bases des doigts II - V. Dans l'aponévrose distale, il y a des faisceaux transversaux. Entre la longitudinale et
^
Riz. 15. Aponévrose palmaire (A).
1 - muscles de l'élévation du petit doigt, 2 - muscles de l'élévation du pouce, 3 - faisceaux longitudinaux de l'aponévrose palmaire, 4 - faisceaux transversaux, 5 - ouvertures commissurales
les faisceaux transversaux forment des ouvertures commissurales. Ces trous sont remplis de tissu adipeux, faisant saillie sous la peau sous forme de coussinets. Par ces ouvertures, le processus inflammatoire peut se propager aux espaces cellulaires profonds de la main.
De l'aponévrose palmaire, deux septa fasciaux s'étendent vers l'intérieur - latéral et médial.
^ Septum intermusculaire latéral attaché à l'os métacarpien III;
Septum intermusculaire médial attaché au cinquième os métacarpien.
Le lit médial (lit hypothénar) est limité :
propre fascia de la paume;
V os métacarpien ;
septum intermusculaire médial
Le lit latéral (lit thénar) est limité à :
propre fascia de la paume;
fascia profond et II métacarpien ;
septum intermusculaire latéral ;
Le lit du milieu est limité :
extérieur - aponévrose palmaire;
de l'intérieur - fascia profond de la paume;
latéralement - septum intermusculaire latéral;
médialement - septum intermusculaire médial.
Au milieu du lit de la paume se trouvent les tendons des fléchisseurs des doigts et les muscles vermiformes. Ces structures divisent le lit en deux fentes cellulaires : superficielle (sous-aponévrotique) et profonde (sous-tendonneuse).
L'écart superficiel du lit médian de la paume est limité :
Extérieur - aponévrose palmaire;
De l'intérieur - les tendons des fléchisseurs des doigts;
Écart profond limité :
À l'extérieur - les tendons des fléchisseurs des doigts et des muscles vermiformes;
De l'intérieur - fascia palmaire profond recouvrant les os métacarpiens et les muscles interosseux
Riz. 16. Espaces cellulaires de la paume. Coupe horizontale.
A - lit fascial médial (espace de l'hypothénar);
B - lit fascial médian :
8 - espace cellulaire superficiel du lit fascial médian (mis en évidence par des points ronds),
^ 15 - espace cellulaire profond du lit fascial médian (mis en évidence par un remplissage en pointillés);
B - lit fascial latéral (espace thénar).
1 - septum intermusculaire médial, 2 - septum intermusculaire latéral, 3 - tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts au petit doigt (dans la gaine synoviale), 4 - muscles vermiformes, 5 - tendons fléchisseurs au doigt IV , 6 - aponévrose palmaire, 7 - tendons fléchisseurs au doigt III; 9 - tendons fléchisseurs au deuxième doigt; 10 - tendon du long fléchisseur de l'index dans la gaine synoviale, 11 - muscles de l'élévation du pouce, 12 - os métacarpiens, 13 - muscles interosseux, 14 - tendons extenseurs des doigts, 16 - fascia palmaire profond.
^ 5.4. VAGIN SYNOVIAL DES TENDONS FLÈCHISSEURS DES DOIGTS
Les gaines synoviales sont un appareil auxiliaire des muscles et sont conçues pour éliminer les frottements là où les tendons traversent des canaux fibreux osseux étroits. Ce sont des poches fermées formées de deux couches synoviales enroulées autour des tendons (Fig. 17).
P 
La connaissance de la topographie des gaines synoviales des fléchisseurs des doigts est d'une importance pratique, car elles peuvent contracter une infection pénétrant à travers les microtraumatismes de la main. Lorsqu'une infection pénètre dans le vagin, un processus purulent-inflammatoire se développe dans sa cavité, s'étendant sur toute sa longueur et capable de pénétrer plus avant dans les espaces cellulaires profonds de la paume et de l'avant-bras.
Les gaines synoviales suivantes sont isolées sur la main (Fig. 18) :
^ Gaine commune des fléchisseurs , situé dans le canal carpien et entourant les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts. La paroi proximale de cette gaine fait face à l'espace cellulaire profond de l'avant-bras, et la paroi distale fait face au lit fascial médian ;
^ Vagin du long fléchisseur du pouce , continuant également à l'avant-bras. Dans un certain pourcentage de cas, il communique avec la gaine commune des fléchisseurs ;
Gaines tendineuses II - IV doigts. Ces gaines sont isolées, ne s'étendant que sur la longueur des doigts. Les parois proximales de ces gaines bordent le lit fascial médian ;
Gaine tendineuse du cinquième doigt. Cette gaine communique presque toujours avec la gaine commune des fléchisseurs.
J 
Ainsi, comme il ressort d'une considération de l'anatomie du vagin, la plus dangereuse est la lésion inflammatoire des vagins des doigts I et V, car à travers ces vagins l'infection peut facilement se propager aux espaces cellulaires profonds non seulement de la paume , mais aussi de l'avant-bras.
^
Riz. 18. Gaines synoviales des tendons fléchisseurs des doigts.
1 - tendon du fléchisseur profond des doigts, 2 - tendon du fléchisseur superficiel des doigts, 3 - rétinaculum des fléchisseurs, 4 - gaine synoviale commune des fléchisseurs, 5 - gaine du cinquième doigt, 6 - gaine du long fléchisseur du premier doigt, 7 - gaines des doigts II - IV, 8 - muscles de l'élévation du premier doigt, 9 - muscles de l'élévation du petit doigt
Partie II. TOPOGRAPHIE DU MEMBRE INFÉRIEUR
^ 1. TRIANGLE FÉMORAL
triangle fémoral, trigone fémoral, formé dans le tiers supérieur de la cuisse sur sa face antérieure (Fig. 19). Il est limité aux structures suivantes :
Ci-dessus - ligament inguinal;
Latéralement - muscle tailleur;
Médialement - un long muscle adducteur.
Riz. 19. Bords du triangle fémoral (mis en évidence par une ligne pointillée) et fente sous-cutanée (peau et tissu sous-cutané enlevés jusqu'au fascia lata)
1 - ligament inguinal, 2 - fascia lata, 3 - bord falciforme du fascia lata, 4 - corne supérieure du bord falciforme, 5 - fissure sous-cutanée fermée par un fascia perforé, 6 - cordon spermatique, 7 - muscle long adducteur, 8 - corne inférieure du bord du croissant , 9 - muscle tailleur
Dans le triangle fémoral, le propre fascia de la cuisse (fascia lata) forme une ouverture fermée par une plaque de tissu conjonctif lâche - fissure sous-cutanée, hiatus saphène. Cette fente sur le côté latéral est limitée par un bord épaissi du fascia lata - un bord en forme de croissant qui a une forme arquée. Au-dessus, sous le ligament inguinal, le bord en forme de faucille forme la corne supérieure, et en dessous, au-dessus du muscle du tailleur, la corne inférieure.
Si l'on considère la région du triangle fémoral après ablation du fascia lata et dissection des muscles, on trouve ce qui suit (Fig. 20):
^
Riz. 20. Aire du triangle fémoral (mise en évidence par une ligne pointillée) après préparation musculaire.
1 - ligament inguinal, 2 - long muscle adducteur, 3 - muscle sartorius, 4 - muscle peigne, 5 - sillon ilio-pectiné, 6 - muscle iliopsoas
^ Bas du triangle fémoral forment deux muscles :
muscle ilio-psoas
muscle peigne, recouvert d'une feuille profonde du large fascia de la cuisse - fascia iliaque-peigne.
Dans la partie supérieure du triangle, sous le ligament inguinal, deux espaces se forment - des lacunes musculaires et vasculaires (Fig. 21).
^
Riz. 21. Lacunes vasculaires (A) et musculaires (B)
1 - ligament inguinal, 2 - arc ilio-pectiné, 3 - artère fémorale, 4 - veine fémorale, 5 - anneau fémoral profond, 6 - ligament lacunaire, 7 - fascia pectiné, 8 - muscle pectiné, 9 - muscle psoas iliaque, 10 - nerf fémoral
Lacune vasculaire(Un nombre limité:
d'en haut - ligament inguinal;
d'en bas - fascia iliopectiné;
Latéralement - arc iliopectiné;
médialement - ligament lacunaire.
latéralement et d'en bas - l'ilium;
d'en haut - ligament inguinal;
médialement - arc ilio-pectiné
À travers l'espace musculaire, le muscle iliopsoas et le nerf fémoral sortent vers la cuisse, à travers l'espace vasculaire - les vaisseaux fémoraux (artère et veine).
Dans le coin médial de la lacune vasculaire, l'un des points faibles de la paroi abdominale est formé - anneau fémoral profond. Cet anneau (Fig. 21, 22) est limité à :
d'en haut - ligament inguinal;
latéralement - veine fémorale;
médialement - ligament lacunaire;
d'en bas - par le ligament pectiné (épaississement du fascia iliopectiné).
Amende cet anneau est fermé par le fascia transverse et les ganglions lymphatiques, mais dans certaines conditions, des hernies fémorales peuvent en sortir. Dans ce cas, le sac herniaire, allant à la cuisse, forme une nouvelle structure qui n'existe pas dans la norme - canal fémoral(Fig. 23). Ses murs sont :
De l'intérieur - fascia iliopectiné;
Latéralement - veine fémorale;
En avant, le ligament inguinal et la corne supérieure du bord falciforme du fascia lata.
La fissure sous-cutanée devient l'ouverture externe du canal fémoral. Par conséquent, lors de l'examen d'un patient souffrant de douleurs abdominales aiguës, il est impératif d'examiner la zone du triangle fémoral afin de ne pas manquer une hernie fémorale étranglée.
^
Riz. 22. Anneau fémoral profond (ligne pointillée). Vue de l'intérieur
1 - ligament inguinal, 2 - ligament lacunaire, 3 - os pubien, 4 - veine fémorale, 5 - canal déférent, 6 - anneau fémoral profond 
Riz. 23. Canal fémoral (mis en évidence par une ligne pointillée)
1 - ligament inguinal (disséqué), 2 - corne supérieure du fascia lata falciforme (disséquée), 3 - fascia iliopectiné, 4 - corne inférieure du fascia lata falciforme, 5 - veine fémorale, 6 - cordon spermatique, 7 - fente de l'adducteur (ouverture externe du canal fémoral ; conventionnellement indiquée par une ligne pointillée blanche)
^ 2. CANAL PRINCIPAL
P 
canal adducteur, canalis adductorius, est le prolongement du sillon fémoral (Fig. 24) et relie la région antérieure de la cuisse au creux poplité.
sillon fémoral, qui est le prolongement du sillon ilio-pectiné du triangle fémoral (voir Fig. 21), limité à:
Médialement - muscles adducteurs longs et gros;
Latéralement - le muscle large médial de la cuisse
Riz. 24. Sillon fémoral et canal adducteur. Le trajet du canal d'adduction est marqué d'une ligne pointillée blanche.
1 - rainure fémorale (mise en évidence par une ligne pointillée), 2 - muscle adducteur long, 3 - muscle adducteur court, 3 - muscle adducteur large, 4 - ouverture supérieure du canal adducteur, 5 - muscle large médial, 6 - lamina vasteoadductoria, 7 - ouverture antérieure du canal adducteur, 8 - ouverture inférieure du canal (fente de l'adducteur), 9 - muscle semi-membraneux
^ Le canal d'entrée a trois parois et trois ouvertures : entrée (supérieure), sortie (inférieure) et antérieure. Les parois du canal d'adduction sont :
Médialement - un gros muscle adducteur;
Latéralement - le muscle large médial de la cuisse (partie du muscle quadriceps);
Devant - une plaque fibreuse (lamina vastoadductoria), qui est jetée entre ces deux muscles.
^ Trou supérieur le canal prolonge la gouttière fémorale ;
ouverture frontale situé dans la plaque fibreuse;
trou du bas(voir Fig. 25), qui s'ouvre dans la fosse poplitée, est situé dans fente des adducteurs- l'écart entre les faisceaux du gros muscle adducteur, attaché à la ligne rugueuse et le faisceau, attaché à l'épicondyle médial de la cuisse
^
Riz. 25. Fente afférente - l'ouverture inférieure du canal afférent (mise en évidence par une ligne pointillée)
1 - gros muscle adducteur, 2 - muscle semi-membraneux, 3 - muscle semi-tendineux, 4 - tendon du gros muscle adducteur, attaché à l'épicondyle médial de la cuisse, 5 - épicondyle médial de la cuisse, 6 - muscle biceps fémoral (tête longue ), 7 - tête courte des muscles biceps, 8 - vaisseaux poplités, 9 - muscle gastrocnémien
^ 3. CANAL D'OBTENTION
canal obturateur, canalis obturatorius, se forme dans la paroi du petit bassin, au bord supérieur du foramen obturé.
Entrée de canal situé sur la paroi interne du petit bassin (Fig. 26);
Les parois des canaux sont formées :
Sillon obturateur de l'os pubien;
Le bord supérieur du muscle obturateur interne ;
Le bord supérieur du muscle obturateur externe.
^
Riz. 26. Ouverture d'entrée du canal obturateur (mise en évidence par une ligne pointillée).
1 - os pubien, 2 - ouverture interne du canal dans le fascia obturateur, 3 - symphyse pubienne, 4 - fascia obturateur recouvrant le muscle obturateur interne, 5 - muscle piriforme, 6 - muscle qui soulève l'anus
L'artère et le nerf obturateurs traversent le canal obturateur. Dans de rares cas, il peut devenir un lieu de formation de hernies obturatrices.
^
Riz. 27. Sortie du canal obturateur (mise en évidence par une ligne blanche et une flèche)
1 - muscle iliopsoas, 2 - muscle pectiné (ouvert), 3 - muscle médial large, 4 - os pubien, 5 - muscle obturateur externe, 6 - nerf obturateur, 7 - muscle adducteur court, 8 - muscle adducteur long
^ 4. TROUS EN FORME DE POIRE ET EN FORME DE POIRE
E 
Ces trous se forment le long des bords du grand foramen sciatique lorsque le muscle piriforme le traverse (Fig. 28)
^
Riz. 28. Trous supra-poire (A) et sous-poire (B) (mis en évidence par une ligne pointillée)
1 - muscle piriforme, 2 - ligament sacro-tubéreux, 3 - ligament sacro-épineux, 4 - muscle obturateur interne, 5 - muscle fessier moyen, 6 - petit fessier
Trou poire (A) limité à:
Bord supérieur du muscle piriforme
Le bord supérieur du grand foramen sciatique ;
Le bord inférieur du muscle piriforme
Bord inférieur de la grande échancrure sciatique
Avec 
A proprement parler, un tel objet ne rentre pas dans la nomenclature des formations topographiques et anatomiques du membre inférieur. Cependant, cet espace cellulaire doit être alloué pour l'orientation dans la topographie du plus gros nerf du corps humain. Il est situé dans la région fessière et à l'arrière de la cuisse (Fig. 29).
Dans la région fessière, le lit du nerf sciatique se limite à :
Derrière - le muscle grand fessier;
Avant - muscles pelviens :
muscle piriforme
muscle obturateur interne
carré fémoral
Riz. 29. Lit du nerf sciatique. Le trajet du nerf est indiqué par une ligne pointillée.
1 - grand fessier (ouvert), 2 - muscle piriforme, 3 - obturateur interne, 4 - carré fémoral, 5 - tubérosité ischiatique, 6 - grand adducteur, 7 - vaste latéral, 8 - chef court du biceps fémoral , 9 - chef long du le muscle biceps fémoral (coupé), 10 - muscle semi-membraneux, 11 - muscle semi-tendineux (coupé), 12 - fosse poplitée
Dans la région postérieure de la cuisse, le lit du nerf sciatique se limite à :
Devant - un gros muscle adducteur;
Médialement - muscle semi-membraneux;
Latéralement - le muscle biceps fémoral.
^ 6. Fosse poplitée
Fosse poplitée, fosse poplité, situé en arrière de l'articulation du genou, a la forme d'un losange et se limite aux structures suivantes : 
Fosse poplitée rapportée :
Ci-dessus - avec le canal adducteur (à travers la fissure de l'adducteur) et avec le lit du nerf sciatique;
Ci-dessous - avec le canal cheville-poplité.
Riz. 31. Projection du trajet du canal cheville-poplité. Les trous sont marqués d'une ligne pointillée.
1 - entrée du canal, 2 - muscle soléaire, 3 - muscle gastrocnémien (coupé), 4 - tendon d'Achille, 5 - sortie du canal
^
Riz. 32. Canaux cheville-poplités (A) et musculo-périnéaux inférieurs (B) (mis en évidence par des pointillés).
1 - muscle soléaire (coupé), 2 - ouverture supérieure du canal cheville-poplité, 3 - long fléchisseur des doigts, 4 - muscle tibial postérieur, 5 - long fléchisseur du pouce
^ Canal cheville-poplité, canalis cruropopliteus (Fig. 31, 32), situé à l'arrière de la jambe inférieure. Il a des parois avant et arrière, ainsi que trois trous : haut (entrée), avant et bas (sortie).
Trou supérieur limité:
Avant - muscle poplité;
Derrière - l'arc tendineux du muscle soléaire;
P 
trou avant(Fig. 33) : situé dans la membrane interosseuse au niveau de la tête du péroné ;
trou du bas:
Situé au niveau du début du tendon d'Achille ;
Il est représenté par un espace entre le tendon et les muscles profonds.
Les parois du canal sont formées :
Avec
Riz. 33. Ouverture antérieure du canal cheville-poplité1 - ouverture antérieure, 2 - muscle poplité, 3 - tête du péroné, 4 - muscle soléaire (coupé), 5 - muscle tibial postérieur
en avant - par le muscle tibial postérieur et le long fléchisseur du pouce;
Derrière - le muscle soléaire.
Canal musculo-peronier inférieur bifurque du canal cheville-poplité et descend latéralement - vers le bas. Les parois des canaux sont formées :
Avant - péroné;
Derrière - long fléchisseur du gros orteil.
Le canal musculo-peronier supérieur est situé sur la face latérale du bas de la jambe, contournant le péroné en spirale (Fig. 34):
^
Riz. 34. Projection du trajet du canal musculo-périnéal supérieur (indiqué par une ligne pointillée).
A. vue de côté :
1 - ouverture supérieure du canal, 2 - tête du péroné, 3 - long muscle péronier, 4 - ouverture inférieure du canal, 5 - muscle péronier court, 6 - muscle tibial antérieur, 7 - long extenseur des doigts;
^ B. Vue de face :
1 - ouverture supérieure du canal, 2 - long muscle péronier, 3 - ouverture inférieure du canal, 4 - muscle péronier court, 5 - long extenseur des doigts, 6 - muscle tibial antérieur.
Le canal commence par une ouverture supérieure le long de la ligne du début du muscle long péronier à partir du péroné (Fig. 35).
Avec 
les ombres du canal sont formées :
De l'intérieur - la surface latérale du péroné;
Dehors - un long muscle péronier.
L'ouverture inférieure du canal est située entre le long muscle péronier et le long extenseur des doigts.
Le nerf péronier superficiel traverse le canal.
Riz. 35. Ouverture supérieure du canal musculo-périnéal supérieur (mise en évidence par une ligne pointillée blanche)
1 - tête du péroné, 2 - long muscle péronier, 3 - ouverture du canal, 4 - muscle soléaire (coupé)
CHAPITREVII
SEIN.
Bords: le bord supérieur de la poitrine longe les bords supérieurs de la poignée du sternum et des clavicules, et derrière - le long d'une ligne horizontale tracée à travers l'apophyse épineuse de la vertèbre cervicale VII.
Le bord inférieur part du processus xiphoïde du sternum obliquement vers le bas le long des arcs costaux et derrière le long de la côte XII et de l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XII.
Ces limites sont conditionnelles, puisque certains corps cavité abdominale bien qu'ils se trouvent sous le diaphragme, mais au-dessus du bord inférieur de la poitrine (foie, partiellement estomac, etc.); d'autre part, le dôme de la plèvre se tiendra dans la plupart des cas au-dessus du bord supérieur de la poitrine.
L'ouverture supérieure de la poitrine, apertura thoracis superior, est limitée par la face postérieure du manubrium du sternum, les bords internes des premières côtes et la face antérieure de la première vertèbre thoracique.
L'ouverture inférieure de la poitrine, apertura thoracis lower, est limitée par la face postérieure de l'apophyse xiphoïde du sternum, le bord inférieur de l'arc costal et la face antérieure de la dixième vertèbre thoracique.
Les parois de la poitrine, parietes thoracis, et la cavité thoracique, cavum thoracis, forment ensemble la poitrine, le thorax. Cette dernière contient les organes respiratoires et circulatoires, sur lesquels sont très souvent pratiquées actuellement diverses interventions chirurgicales nécessitant la connaissance de la topographie de cette zone.
La forme. La poitrine, couverte de muscles, a la forme d'un cône, la base dirigée vers le haut ; la poitrine squelettée, au contraire, se dilate en forme de cône vers le bas.
Il existe trois formes de seins en fonction du physique général. Chez les corps larges, on observe une poitrine courte et large, souvent avec une prédominance des dimensions transversales et avec un angle épigastrique obtus; dans le corps étroit, la poitrine, au contraire, est étroite et longue; il a un angle épigastrique aigu. La troisième prothèse mammaire comprend des poitrines uniformes avec un angle épigastrique moyen.
Dimensions. Pour juger du développement d'une poitrine normale, ses mensurations particulières ont une importance pratique. Chez les hommes adultes, la taille moyenne de la poitrine est la suivante :
1. Distantia verticalis posterior - dimension verticale postérieure 8 mesure - distance le long de la ligne médiane de l'apophyse épineuse de la I à XII vertèbre thoracique 27–30 cm.
2. Distantia verticalis anterior - dimension verticale antérieure - la distance entre le bord supérieur de la poignée du sternum et le sommet du processus xiphoïde - 16–19 cm.
3. Distantia axillaris - taille axillaire - la longueur maximale du côté latéral de la paroi thoracique le long de la ligne axillaire médiane est de 30 cm.
4. Distantia transversa - dimension transversale - a) au niveau de l'ouverture thoracique supérieure 9–11 cm, b) au niveau de la côte VI 20–23 cm, c) au niveau de l'ouverture thoracique inférieure 19–20 cm.
5. Distantia sagittalis - taille antéropostérieure au niveau du processus xiphoïde 15–19 cm.
6. Périmètre - la circonférence ou le périmètre de la poitrine au-dessus du niveau des mamelons 80–85 cm.
Lors de l'étude des projections des organes de la cavité thoracique sur la paroi thoracique antérieure, des lignes verticales conditionnelles sont utilisées. Distinguer:
1. Linea sternalis - la ligne sternale - est située verticalement au milieu du sternum.
2. Linea parasternalis - ligne parasternale - est projetée le long du bord du sternum.
3. Linea medioclavicularis - ligne médio-claviculaire - est tracée au milieu de la clavicule. (Il ne correspond pas toujours à la ligne du mamelon.)
4. Linea axillaris anterior - ligne axillaire antérieure - est tracée à travers le bord antérieur de la fosse axillaire.
5. Linea axillaris media - la ligne axillaire médiane - est tracée au milieu de la fosse axillaire.
6. Linea axillaris posterior - ligne axillaire postérieure - est tracée à travers le bord postérieur de la fosse axillaire.
7. Linea scapularis - la ligne scapulaire - est conduite à travers l'angle inférieur de l'omoplate.
8. Linea paravertebralis - ligne paravertébrale - est tracée au milieu de la distance entre la margo vertebralis scapulae et les apophyses épineuses des vertèbres thoraciques.
9. Linea vertebralis - la ligne vertébrale - correspond à l'emplacement des apophyses épineuses des vertèbres thoraciques.
PAROIS DE POITRINE
La base osseuse forme la poitrine, le thorax, qui se compose de 12 vertèbres thoraciques, de 12 côtes et du sternum.
Les vertèbres thoraciques, vertèbres thoraciques, se distinguent par des apophyses épineuses dirigées vers le bas, processus spinosi, une forme arrondie du foramen vertébral, foramen vertébral, et la présence de facettes spéciales - la fosse costale supérieure et inférieure, fovea costalis supérieure et inférieure, pour articulation avec la côte correspondante. Les corps des vertèbres thoraciques deviennent progressivement plus massifs vers le bas. Ils font saillie dans la cavité thoracique sous la forme d'un rouleau. Sur les côtés de ce rouleau, se forment des sillons pulmonaires, sulci pulmonales, qui sont remplis des sections postérieures des poumons.
Les côtes, costae, sont divisées en vraies côtes, costae verae, et fausses, costae spuriae. La première des sept paires est reliée directement au sternum, la seconde (trois paires) est reliée aux côtes sus-jacentes par du cartilage. Les deux paires de côtes inférieures sont libres et sont appelées côtes oscillantes, costae fluctuantes.
Chaque côte a une tête, un caput costae, un cou de côte, un collum costae, un corps de côte, un corpus costae, deux extrémités - vertébrale, extremitas vertebralis et sternale, extremitas sternalis, ainsi que deux bords - supérieur, margo supérieur et inférieur, margo inférieur. Le premier bord, contrairement aux autres, est situé dans le plan horizontal. L'extrémité vertébrale de la côte forme un angle obtus avec le corps de la côte, angulus costae. Sur la surface supérieure de la 1ère côte se trouve un tubercule scalène (Lisfranca), tuberculum scaleni, latéral à ce tubercule se trouve le sillon sous-clavier, sulcus subclavius - une trace de l'artère du même nom.
Les caractéristiques topographiques et anatomiques, la forme et la position de la 1ère côte sont d'une grande importance pour le chirurgien TB.
Pour des raisons pratiques, la côte I est divisée en trois segments : le segment postérieur est vertébral, le moyen est musculaire et l'antérieur est neurovasculaire. Ceci est important pour divers types de thoracoplastie. Par exemple, dans une thoracoplastie paravertébrale postérieure, le segment postérieur est retiré ; dans la thoracoplastie apicale selon la méthode Coffey-Antelava, deux segments postérieurs sont réséqués - le vertébral et le musculaire. Dans la thoracoplastie avec décostalisation des côtes supérieures, la 1ère côte est entièrement retirée. Il a été établi qu'avec une ouverture thoracique supérieure étroite, l'écart entre la clavicule et la 1ère côte est étroit; avec une large ouverture thoracique, l'écart est grand. La première nervure a un angle plus raide entre le cou et le corps avec l'ouverture comprimée sur les côtés. Avec une ouverture aplatie d'avant en arrière, la 1ère côte est plus courbée et a un angle plus obtus (M. S. Lisitsyn).
Le long du bord inférieur de chaque côte court le sillon sous-costal, sulcus subcostalis, dans lequel se trouvent les vaisseaux intercostaux et le nerf du même nom.
La ponction de la plèvre à des fins diagnostiques ou thérapeutiques est réalisée le long du bord supérieur des côtes afin d'éviter de blesser le faisceau neurovasculaire intercostal.
La paroi postérieure de la poitrine dans son ensemble est formée par la partie thoracique de la colonne vertébrale, pars thoracalis columnae vertebralis, ainsi que les sections postérieures des côtes de la tête à leurs coins.
La longueur de la colonne vertébrale thoracique est en moyenne de 30 cm.La partie thoracique de la colonne vertébrale est dirigée vers l'arrière avec un renflement, formant une cyphose thoracique, cyphose thoracique.
En avant, les cartilages des côtes VII à X forment un arc costal, arcus costarum. L'angle formé par la connexion des deux arcs costaux est appelé l'angle sous-sternal, angulus infrasternalis, ou l'angle épigastrique, angulus epigastricus.
Le sternum, os sternum, est un os plat qui occupe la partie médiane de la paroi thoracique antérieure. Il est divisé en poignée du sternum, manubrium sterni, corps du sternum, corpus sterni et processus xiphoïde, processus xiphoideus. Cette dernière est souvent bifurquée. Parfois, il a un trou (foramen Riolani). Il existe des ouvertures similaires dans le corps du sternum. Le sternum peut être complètement absent, puis au toucher, vous pouvez sentir la pulsation du cœur et observer la saillie des tissus mous à chaque battement de cœur.
Les ouvertures du sternum ont une importance pratique, car elles peuvent entraîner la formation de hernies des organes internes.
Muscles de la poitrine. Les muscles appartenant au thorax antérieur sont divisés en deux groupes : les muscles superficiels, qui sont fonctionnellement les muscles de la ceinture scapulaire, et les muscles profonds ou intrinsèques du thorax.
Le premier groupe comprend les grands et petits muscles pectoraux se trouvant devant, mm. pectorales, major et minor, muscle dentelé antérieur situé latéralement, m. dentelé antérieur et muscle sous-clavier T. subclavius.
Le deuxième groupe comprend les muscles intercostaux externes et internes, mm. intercostales externi et interni, muscle transverse de la poitrine, m. thoracis transverse, et les muscles de l'hypochondre, mm. sous-costales.
Muscles superficiels. 1. M. pectoralis major - pectoralis major - se situe superficiellement, commence en trois parties: 1) pars clavicularis - partie claviculaire - part de la surface inférieure de la moitié interne de la clavicule; 2) pars sternocostalis - la partie sternocostale - part de la poignée et du corps du sternum, ainsi que des cartilages des cinq côtes supérieures - de II à VII; 3) pars abdominalis - la partie abdominale - commence à partir de la feuille avant.Le vagin est droit, _ les muscles abdominaux.
Les trois parties du muscle convergent en un large tendon plat, qui est attaché à la crista tuberculi majoris de l'humérus.
2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - de forme triangulaire, se trouve derrière le muscle grand pectoral, commence par les dents des côtes II à V, monte et se fixe au processus coracoïde de l'omoplate, processus coracoicleus scapulae.
Les deux muscles sont alimentés en sang par les branches thoraciques a. thoracoacromial. Innervé par les nerfs pectoraux antérieurs, nn. thoracales anteriores, s'étendant au nombre de deux à partir du plexus brachial.
3. M. subclavius - muscle sous-clavier - sous la forme d'un cordon étroit se trouve sous la clavicule, commence sur la 1ère côte, va vers l'extérieur et est attaché à la moitié externe de la clavicule. Il est innervé par le nerf du même nom (n. subclavius).
4. M. serratus anterior - serratus anterior - se trouve sur la surface latérale de la poitrine, étant recouvert derrière par l'omoplate, d'en haut - par le muscle grand pectoral et d'en bas par le muscle large du dos. Le muscle commence par neuf dents à partir de la surface externe des huit côtes supérieures et deux dents partent de la deuxième côte; le muscle est attaché à tout le bord vertébral de l'omoplate. Il est alimenté en sang par a. thoracalis lateralis. Innervé par n.thoracalis longus.
Muscles profonds ou propres de la poitrine et. 1. mm. intercostales externi - muscles intercostaux externes - remplissent les espaces intercostaux des tubercules des côtes aux extrémités externes des cartilages costaux. Les faisceaux musculaires sont obliques, correspondant à la direction des fibres du muscle oblique externe de l'abdomen. Le muscle part du bord inférieur : la côte sus-jacente et s'attache au bord supérieur de la côte sous-jacente.
Les muscles intercostaux externes sont des muscles inhalatoires, car ils soulèvent les côtes lors de leur contraction.
2. mm. intercostales interni - muscles obliques internes - sont plus profonds que les précédents et s'étendent des angles costaux au sternum. Ainsi, dans la partie postérieure des côtes, les muscles intercostaux internes sont absents et remplacés par des plaques tendineuses - ligaments intercostaux internes, ligamenta intercostalia interna.
La direction des fibres des muscles intercostaux internes est similaire à celle des fibres du muscle oblique interne de l'abdomen.
Les faisceaux musculaires partent du bord supérieur de la côte sous-jacente et s'attachent au bord inférieur de la côte sus-jacente. Les muscles sont expiratoires, car ils abaissent les côtes pendant la contraction.
3. M. transversus thoracis - le muscle transverse de la poitrine - est situé sur la surface interne du sternum et des côtes. Le muscle commence par les dents de la surface interne du corps et le processus xiphoïde du sternum et, en forme d'éventail divergent, est attaché à la surface interne des côtes de II à VI. Le muscle appartient à l'expiration, car il abaisse les côtes. L'apport sanguin et l'innervation de ces muscles sont assurés par les vaisseaux intercostaux et les nerfs.
Fascia de la poitrine. 1. Fascia pectoralis superficialis - fascia thoracique superficiel - est situé derrière la graisse sous-cutanée. Il est subdivisé en deux plaques - la plaque antérieure, lamina antérieure, située sur la surface antérieure de la glande mammaire, et la plaque postérieure, lamina postérieur, tapissant la surface postérieure de la glande. Ainsi, la glande mammaire est enfermée entre deux feuillets de fascia superficiel, ce qui provoque une mobilité et un certain déplacement de la base de la glande.
2. Fascia pectoralis propria - propre fascia de la poitrine - sous la forme d'une couverture recouvre le muscle grand pectoral devant et derrière. Par conséquent, ce fascia est également subdivisé en deux plaques - la partie antérieure, lamina antérieure, et la partie postérieure, lamina postérieure.
3. Fascia coracoclavipectoralis - le fascia coracoclaviculaire-thoracique - est situé derrière le muscle grand pectoral et forme une couverture pour les muscles petit pectoral et sous-clavier. Il est particulièrement dense au sommet sous la clavicule et dans la région de l'apophyse coracoïde. Ce fascia part de la clavicule et du processus coracoïde, descend, où il se confond progressivement avec la feuille postérieure de son propre fascia thoracique. En se dirigeant vers l'extérieur, le fascia coracoclavipectoralis passe dans le fascia axillaris.
Le fascia est perforé par un grand nombre de vaisseaux et de nerfs.
4. Fascia endothoracica - fascia intrathoracique - tapisse la surface interne de la poitrine et passe en dessous du diaphragme, se transformant en fascia diaphragmatica.
Triangles de la paroi thoracique antérieure. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - le triangle deltoïde-claviculaire-thoracique - est situé directement sous la clavicule. Il est limité : en haut - par la clavicule ; médialement - m. grand pectoral - et latéralement - m. deltoïde.
Le bas du triangle est le fascia coracoclavipectoralis, à travers lequel passent les vaisseaux et les nerfs : v. cephalica, qui se trouve dans le sulcus deltoideopectoralis, et nn. thoracici anteriores et branches de a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis avec des veines du même nom.
2. Trigonum pectorale - le triangle pectoral - correspond à l'emplacement du muscle petit pectoral. Ses bords: en haut - le bord supérieur du muscle petit pectoral; en dessous - le bord inférieur du muscle petit pectoral; médialement - la base du muscle petit pectoral.
Le triangle a sa base pointant vers le bas.
3. Trigonum subpectorale - le triangle pectoral correspond à l'espace situé entre les bords inférieurs des muscles pectoraux mineur et majeur. Le bas du triangle est m. dentelé antérieur. Sa base est dirigée vers le haut et vers l'extérieur.
Vaisseaux et nerfs. Les vaisseaux et les nerfs de la paroi thoracique antérieure sont divisés en superficiels et profonds.
Les vaisseaux superficiels comprennent les branches cutanées des artères intercostales, rami cutanei aa. intercostalium, sortant par les espaces intercostaux, branches a. mammaria interna, perforant également les tissus mous des espaces intercostaux et des branches de a. thoracalis lateralis (s. mammaire externe).
Dans le même temps, les branches a. la mammaire interne irrigue les sections médianes de la partie antérieure du thorax et les branches de a. thoracalis lateralis - externe. Écoulement veineux - le long des veines du même nom.
Les nerfs superficiels de la paroi thoracique antérieure proviennent des nerfs intercostaux, qui donnent naissance aux branches cutanées antérieures, rami cutanei anteriores, et aux branches cutanées latérales, rami cutanei laterales.
Les vaisseaux profonds comprennent :
1. A. thoracoacromialis - l'artère du processus de la poitrine et de l'épaule - est située dans la partie supérieure de la poitrine. S'éloigner d'un. axillaire, a. thoracoacromialis pénètre dans le fascia coracoclavipectoralis et sur la paroi thoracique antérieure est divisé en ses branches finales: a) rami pectorales - branches pectorales - pénètrent dans les grands et petits muscles pectoraux; b) ramus deltoideus - branche deltoïde - s'étend à la frontière entre la poitrine et la région deltoïde de l'épaule dans le sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - une branche du processus de l'épaule - monte au-delà de la paroi thoracique jusqu'à la zone de la ceinture scapulaire.
2. A. thoracalis lateralis - artère thoracique externe - longe la surface externe de m. dentelé antérieur vers le bas avec n. long thoracique.
3. A. thoracodorsalis - l'artère dorsale de la poitrine - est une continuation directe de a. sous-scapulaire ; approvisionnement en sang des services externes m. dentelé antérieur et muscles de la région scapulaire.
4. Ah. intercostales - artères intercostales - parmi 9 à 10 paires sont situées, accompagnées des veines et des nerfs du même nom dans les espaces intercostaux des côtes III à XI. L'ensemble du faisceau intercostal neurovasculaire se trouve dans le sulcus subcostalis, c'est-à-dire directement au bord inférieur de la côte.
Les nerfs des couches profondes de la paroi thoracique antérolatérale sont représentés par les nerfs intercostaux, nn. intercostaux. Avec leurs branches musculaires, les ramimusculares, ils innervent les muscles intercostaux.
À la sortie du foramen intervertébral, chaque nerf dégage une branche de connexion, ramus communicans, qui pénètre dans le tronc sympathique frontalier, truncus sympathicus, après quoi il se divise en une branche dorsale, ramus dorsalis, et une branche abdominale, ramus ventralis. Le premier innerve les muscles et la peau du dos ; la deuxième branche va d'abord, adjacente directement à la plèvre pariétale, puis se situe dans le sillon sous-costal, sulcus subcostalis.
Le contact des nerfs intercostaux avec la plèvre nous explique la névralgie intercostale qui survient souvent avec la pleurésie.
Sur la surface latérale m. dentelé antérieur descend le long nerf thoracique, n. thoracicus, longus, qui innerve ce muscle.
Des profondeurs du triangle deltoïde-claviculaire-thoracique, émerge le trigonum deltoideoclavipectorale, perforant le fascia coracoclavipectoralis, les nerfs pectoraux antérieurs, nn. thoracici anteriores, entrant dans l'épaisseur des muscles grand et petit pectoraux.
SEIN.
La glande mammaire féminine, mamma muliebris, varie en taille et en forme en fonction de l'âge et de l'anatomie individuelle. Il est situé sur la paroi thoracique antérieure au niveau des côtes III à VI.
Médialement, la glande mammaire atteint le sternum avec sa base. Latéralement, il descend du muscle grand pectoral jusqu'à la surface latérale de la paroi thoracique, allongé sur m. dentelé antérieur. Dans la partie médiane du renflement de la glande se trouve une aréole pigmentée, l'aréole mammaire, au centre de laquelle fait saillie la papille, la papille mammaire.
Selon le degré de développement de la glande mammaire, le niveau de localisation de l'aréole et du mamelon est différent. Chez la femme jeune, il correspond le plus souvent au niveau de la côte en V.
Entre les deux glandes mammaires, il y a un approfondissement - sinus, sinus mammarum.
Riz. 87. Variations des mamelons.
A - forme conique; B - cylindrique; B - en forme de poire.
Riz. 88. Variations laiteusesconduits.
A - avec la formation d'un sinus; B - avec conduits séparés.
La partie glandulaire de l'organe forme le corps de la glande mammaire, corpus mammae. Il se compose de 15 à 20 lobes, lobi mammae, dont chacun a un canal lactifère excréteur, ductus lactiferus. Tous les 2-3 canaux, fusionnant, s'ouvrent au sommet du mamelon avec une ouverture lactifère, porus lactiferus. Au total, de 8 à 15 tels trous lactifères dans le mamelon sont notés.
Il existe trois formes de mamelon mammaire (Fig. 87): cylindrique, en forme de poire et conique (D. N. Fedorovich). Si l'alimentation d'un enfant avec un mamelon cylindrique et en forme de poire se déroule tout à fait normalement, sa forme conique est défavorable à l'alimentation, car l'enfant ne peut pas saisir un petit mamelon conique. Cela implique la nécessité de préparer les mamelons du sein dès la grossesse, ce que les femmes apprennent dans les cliniques prénatales.
Les canaux lactifères s'ouvrent soit directement au sommet du mamelon mammaire, soit à l'intérieur du mamelon, il est formé de plusieurs sinus lactifères fusionnés, sinus lactiferus, sinus lactifère commun, sinus lactiferus communis, où circulent déjà des canaux lactifères individuels (Fig. 88). Ceci est essentiel dans le développement de la mammite lactogène: en présence d'un tel sinus commun, les inflammations migrantes des lobes individuels de la glande se produisent plus souvent qu'avec un emplacement séparé des canaux lactifères au sommet du mamelon mammaire (D. N. Fedorovich) .
La peau des mamelons pectoraux et de l'aréole contient des glandes sébacées, des glandulae sebaceae, des glandes sudoripares, des glandulae sudoriferae et des glandes mammaires rudimentaires spéciales, les glandulae areolares.
La glande mammaire masculine rudimentaire, mamma virilis, constituée de tissu conjonctif, avec des traces d'éléments glandulaires, intéresse les cliniciens dans le sens où elle a souvent tendance à se développer dans la vieillesse - la gynécomastie. Ces glandes mammaires mâles hypertrophiées dégénèrent très souvent de manière maligne, elles doivent donc être retirées.
Il n'est pas rare non plus que les femmes ou les hommes aient des glandes mammaires supplémentaires, mammae accessoriae, situées au-dessus ou en dessous de l'emplacement habituel de la glande mammaire.
Riz. 89. Schéma de drainage lymphatique du sein.
I - l-di axillares ; II - l-di sous-claviculaires ; III - l-di rétrosternales ; IV - l-di supraelaviculares.
L'approvisionnement en sang de la glande mammaire s'effectue à partir de trois sources : 1) A. mammaria interim - l'artère mammillaire interne - donne des branches perforantes, rami perforantes, dans les troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux, qui pénètrent de l'intérieur dans le substance de la glande mammaire. 2) A. thoracalis lateralis - artère thoracique latérale - descend le long de m. serratus anterior et donne des branches vers l'avant qui irriguent les sections externes de la glande mammaire. 3) Ah. intercostales - artères intercostales - émettent des branches des troisième, quatrième, cinquième, sixième et septième artères intercostales pour l'apport sanguin à la glande mammaire. Ces branches perforantes, rami perforantes, pénètrent dans le muscle grand pectoral et pénètrent dans la substance de la glande.
Écoulement veineux - le long des veines du même nom.
Le système lymphatique de la glande mammaire est représenté par un réseau de vaisseaux lymphatiques situés sur trois étages. Le plus superficiellement sous la base du mamelon pectoral se trouve le plexus lymphatique papillaire, plexus lymphaticus subpapillaris.
Plus profondément dans l'aréole se trouve le plexus paracirculaire superficiel, plexus areolaris superficialis. Le plexus circoncirculaire profond, plexus areolaris profundus, est distribué encore plus profondément.
À partir du plexus papillaire, la lymphe se précipite dans les profondeurs du plexus aréolaire superficiel. À partir du plexus circulaire profond, la lymphe s'écoule également dans le plexus circulaire superficiel et, plus loin du réseau circulaire superficiel, la lymphe se propage dans trois directions principales: dans les ganglions lymphatiques axillaires, sous-claviers et rétrosternaux (D. N. Fedorovich) (Fig. 89).
D'après le schéma ci-dessus, on peut voir que la localisation la plus défavorable d'une tumeur cancéreuse est la partie inférieure interne de la glande, car les métastases tumorales lymphogènes suivent directement les ganglions rétrosternaux, c'est-à-dire essentiellement le médiastin antérieur. À partir des ganglions lymphatiques rétrosternaux, la lymphe remonte le tronc lymphatique mammaire directement dans le système du canal thoracique (à gauche) ou dans le canal lymphatique droit (à droite).
Les ganglions lymphatiques sous-claviers sont étroitement liés aux ganglions supraclaviculaires du cou. Par conséquent, avec des métastases de tumeurs malignes dans les ganglions lymphatiques sous-claviers, ces patients sont considérés comme inopérables et ne sont soumis qu'à une radiothérapie.
Cavité thoracique.
Cavum thoracis - la cavité thoracique - est limitée sur les côtés par les parois thoraciques, par derrière - par la colonne vertébrale, par le bas - par le diaphragme et par le haut - par l'ouverture supérieure de la poitrine, apertura thoracis superior.
Contrairement à la cavité abdominale, trois sacs séreux isolés sont enfermés dans la cavité thoracique. Ces sacs se sont développés à partir d'une cavité corporelle cœlomique commune présente dans la période embryonnaire.
Dans cette section, nous considérerons : la topographie de la plèvre et de la cavité pleurale, la topographie des poumons et des voies respiratoires, la topographie du cœur et du sac péricardique, et la topographie du médiastin.
Topographie de la plèvre et de la cavité pleurale.
La membrane séreuse des poumons - la plèvre - est divisée en deux feuilles: la plèvre pariétale, la plèvre pariétale et la plèvre viscérale, la plèvre viscérale. La dernière feuille tapisse la surface du poumon et dans la région de la racine du poumon, lorsqu'elle passe dans la feuille pariétale, elle forme le ligament pulmonaire, lig. pulmonaire, qui est une duplication de la membrane séreuse. Il est situé sous les veines pulmonaires et s'étend dans une direction verticale presque jusqu'au bord inférieur du poumon. Une bande étroite du poumon entre les feuilles du ligament pulmonaire, lig. pulmonaire, la plèvre viscérale n'est pas couverte.
La plèvre pariétale est divisée en plusieurs sections :
1. Pleura costalis - plèvre costale - recouvre la surface interne de la poitrine et est étroitement attachée au fascia intrathoracique, fascia endothoracica.
2. Cupula plèvre - le dôme de la plèvre - se tiendra au-dessus de la première côte, allant donc dans le cou. Derrière le sommet du dôme de la plèvre se trouve au niveau du col de la 1ère côte, et devant il est situé à 2-3 cm au-dessus de la clavicule. Au sommet de la section antérieure, l'artère sous-clavière est adjacente au dôme de la plèvre, à partir de laquelle une empreinte reste sur la feuille séreuse - le sillon de l'artère sous-clavière, sulcus a. sous-clavières.
Le dôme de la plèvre avec une ouverture thoracique et une poitrine étroites est situé plus haut qu'avec une poitrine large. Dans le premier cas, le dôme de la plèvre a la forme d'un cône, dans le second il ressemble à un large bol rabattu. Le dôme de la plèvre est renforcé par un fascia intrathoracique, un fascia endothoracique et un appareil ligamentaire spécial. Il y a les liens suivants :
1) Lig. transversopleurale - ligament pleural transverse - s'étend du processus transverse de la VIIe vertèbre cervicale et est attaché au dôme de la plèvre.
2) Lig. vertebropleurale - le ligament vertébral-pleural - part de la face antérieure du corps de la 1ère vertèbre thoracique et est attaché à la partie antérieure du dôme pleural.
3) Lig. costopleurale - ligament costopleural - situé derrière les ligaments précédents; s'étend de l'extrémité vertébrale de la 1ère côte à l'arrière du dôme de la plèvre.
Riz. 90. Sinus costo-phréniques-médiastinaux (selon N.V. Antelava).
1 - aorte; 2-n. phrénique ; 3 - sinus costomédiastinal; 4 - sternum; 5 - œsophage; 6 - sinus phrenicomédiastinal; 7 - sinus phrénicocostal; 8 - diaphragme.
3) Lig. costopleurale - ligament costo-pleural - situé derrière les ligaments précédents; s'étend de l'extrémité vertébrale de la 1ère côte à l'arrière du dôme de la plèvre.
L'intersection de ces ligaments est réalisée lors d'une thoracoplastie apicale afin d'immobiliser le lobe supérieur du poumon.
4. Pleura mediastinalis - plèvre médiastinale - sert de parois latérales du médiastin.
Considérez la projection de la plèvre costale sur la paroi thoracique antérieure (voir Fig. 91).
Dans la région de l'échancrure jugulaire sternale, incisura juguli sterni, ainsi qu'en arrière de l'anse du sternum, manubrium sterni, se trouve un champ interpleural supérieur, area interpleurica superior, autrement appelé triangle du thymus, trigonum thymicum, puisque la glande du thymus ou ses restes se trouvent ici. Ainsi, dans cette zone, les feuillets de la plèvre costale pariétale sont situés à une distance considérable les uns des autres.
Ci-dessous, les deux plis pleuraux transitionnels convergent et dans 51% sont en contact l'un avec l'autre; dans 49 % des cas, ils ne s'atteignent pas (Tsanava, 1951).
À partir de la côte IV, le pli pleural de transition antérieur gauche s'écarte vers la gauche, formant une encoche cardiaque, l'incisure cardiaque. En raison de la divergence des plis de transition, le champ interpleural inférieur, la zone interpleurica inférieure, se forme en dessous, autrement appelé «triangle de sécurité» de Voynich-Syanozhentsky. Ce triangle est bien défini à 85%. Il est limité latéralement par les plis de transition de la plèvre pariétale et par le bas par le diaphragme. L'accès extrapleural au cœur et les ponctions de la cavité péricardique sont réalisées à l'intérieur de ce triangle.
Le pli de transition droit a plus de déplacement que le gauche. Chez les enfants, la distance entre les plis de transition est plus grande, en d'autres termes, le «triangle de sécurité» s'exprime mieux chez eux (Tsanava, 1951).
Le bord inférieur de la plèvre pariétale près de la ligne médiane s'étend vers le bas sous la base du processus xiphoïde.
Divergeant sur les côtés, le bord inférieur de la plèvre costale est situé:
le long de la linea medioclavicularis - au niveau de la côte VII,
le long de la ligne axillaire antérieure - au niveau de la côte VIII,
le long de la linea axillaris media - au niveau des côtes IX ou X,
le long de la ligne axillaire postérieure - au niveau de la côte X,
le long de la ligne scapulaire - au niveau de la côte XI,
descend le long de la linea vertebralis jusqu'au niveau du bord inférieur du corps de la XIIe vertèbre thoracique.
Les données fournies sont un schéma de travail: il faut se rappeler qu'il existe souvent des variations dans l'emplacement de la hauteur du bord inférieur de la plèvre. Selon la linea axillaris media, par exemple, comme indiqué ci-dessus, elle est souvent située au niveau de la côte X.
Lors du passage de la plèvre pariétale du costal au diaphragmatique ou médiastinal, des dépressions spéciales se forment - les sinus de la plèvre, le sinus pleural. Il y a les sinus suivants (Fig. 90):
1. Sinus phrenicocostalis - sinus costal diaphragmatique - le sinus le plus profond et le plus important en termes pratiques. Il est formé par la transition de la plèvre diaphragmatique pariétale à la plèvre costale. Ce sinus est particulièrement profond à droite et s'étend le long de la linea axillaris dextra jusqu'à 9 cm (V. N. Vorobyov) ..
2. Sinus costomediastinalis antérieur - le sinus costomédiastinal antérieur - est situé entre la plèvre médiastinale antérieure et costale. Il est donc situé près du bord antérieur du poumon au point de transition de la surface costale du poumon à sa surface médiastinale.
3. Sinus costomediastinalis postérieur - sinus costo-médiastinal postérieur - situé derrière au point de transition de la plèvre costale au médiastinal. Les deux derniers sinus se trouvent dans la direction verticale.
4. Sinus phrenicomediastinalis - sinus diaphragmatique-médiastinal - est un espace étroit situé horizontalement dans la direction sagittale à la jonction de la plèvre diaphragmatique dans le médiastin.
Comme il ressort de la description, le sinus phrenicocostalis est un espace en forme de fer à cheval sur une section horizontale; sinus phrenicomediastinalis sur la même section est situé dans la direction sagittale. Les deux autres sinus se trouvent verticalement.
Il convient de souligner ici que dans des conditions normales, la cavité pleurale, cavum plèvre, est un interstice capillaire microscopique : il mesure 7µ, c'est-à-dire qu'il ne dépasse pas le diamètre d'un érythrocyte. Sa surface est mouillée d'un fluide séreux, grâce auquel les deux feuilles sont intimement contiguës et, lors des excursions respiratoires, glissent l'une sur l'autre, ne s'écartant jamais l'une de l'autre. Dans ces conditions, il n'y a pratiquement pas de cavité de la plèvre : il s'agit, comme on l'a dit, d'une lacune microscopique, de plus, remplie de liquide.
Lors de l'inhalation, les feuilles du sinus phrenicocostalis sont écartées par le bord inférieur du poumon qui y pénètre; lors de l'expiration, les deux feuilles se referment immédiatement et, par conséquent, l'espace du sinus costophrénique lors de l'expiration conserve ses dimensions constantes, c'est-à-dire 7 (g. Il faut s'en souvenir lors de l'application d'un pneumothorax artificiel, car l'aiguille ne peut pas pénétrer dans l'espace de dimensions microscopiques , sans déplacer la plèvre viscérale avec sa pointe, ce qui présente toujours un certain danger d'embolie gazeuse par les veines pulmonaires dans le système du cœur gauche ou le développement d'un pneumothorax spontané lorsque le tissu pulmonaire et surtout les petites bronchioles sont blessés par la pointe de la aiguille.Dans ces cas, l'air du poumon à travers la zone endommagée du tissu pulmonaire pénètre dans l'espace pleural, ce qui entraîne un effondrement complet du poumon et l'apparition d'un essoufflement grave chez le patient.
Avec la pleurésie exsudative, avec un empyème de la cavité pleurale, ces sinus sont remplis d'exsudat.
Topographie des poumons et des voies respiratoires.
Les poumons, pulmones, sont situés dans les parties externes de la cavité thoracique, situées à l'extérieur du médiastin. Chaque poumon a la forme d'un cône dont la base est située sur le diaphragme et comporte trois surfaces : la surface diaphragmatique, faciès diaphragmatique, qui représente la base du poumon, base pulmonis, la surface costale, faciès costalis, faisant face à la surface interne de la poitrine - à ses côtes et à son cartilage, et la surface médiastinale, s'estompe médiastinale, dirigée vers le médiastin. De plus, chaque poumon a un sommet, l'apex pulmonis, dépassant de 3 à 4 cm au-dessus de la clavicule (Fig. 91).
Sur la surface costale du poumon, des empreintes de côtes sont notées. Les sections antérieures des sommets ont un sillon sous-clavier, sulcus subclavius, une trace de l'artère adjacente du même nom (a. subclavia).
La surface diaphragmatique des poumons est concave et bordée par un bord inférieur pointu, margo inférieur. Un certain nombre d'organes sont adjacents à la surface médiastinale médiale des poumons, laissant des empreintes correspondantes sur leur surface. Par conséquent, ici, nous devrions parler de chaque poumon séparément.
Sur la face médiale du poumon droit, pulmo dexter, derrière la racine, sur toute la longueur de haut en bas, une empreinte de l'œsophage, impressio oesophagi, s'étend sous la forme d'une gouttière. Derrière cette dépression dans la moitié inférieure du poumon, il y a une impression dans le sens longitudinal de la veine non appariée impressio v. azygos, qui entoure en arc de cercle la bronche droite. En avant de la racine du poumon se trouve la surface cardiaque, facièscardiaque. Dans la partie supérieure de la surface médiastinale, il y a un sillon de l'artère sous-clavière, sulcus a. subclaviae, qui au sommet passe à la surface costale du poumon.
Sur la surface médiale du poumon gauche, pulmo sinister, il existe également plusieurs dépressions. Ainsi, derrière la racine, il y a un sillon aortique bien défini, sulcus aorticus, qui enveloppe le faisceau vasculaire-bronchique gauche de manière arquée d'avant en arrière. Deux sillons se succèdent au sommet : le sillon antérieur est le sillon de la veine innominée, sulcus v. anonymae, et le sulcus postérieur de l'artère sous-clavière, sulcus a. subclaviae, mieux exprimé que sur le poumon droit. La section antéro-inférieure de la surface médiale du poumon gauche présente une impression cardiaque bien définie, impressiocardia. Vu de l'avant du poumon gauche sur son bord avant, margo antérieur, il y a une encoche cardiaque, incisuracardia. En dessous de cette encoche, une saillie de tissu pulmonaire est appelée la luette du poumon, lingula pulmonis.
Riz. 91. Bords des poumons et de la plèvre (selon V. N. Vorobyov).
Je - vue arrière. 1 - sommet pulmonaire; 2 - lobus supérieur pulmonaire; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobe pulmonaire inférieur ; 5 - bord inférieur du poumon droit; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 - le bord inférieur de la plèvre droite. II. 1 - sommet pulmonaire; 2, zone interpleurique supérieure ; 3 - bord avant de la plèvre gauche; 4 - le bord antérieur du poumon gauche; 5 - le lieu de contact du péricarde du poumon avec la paroi thoracique antérieure; 6 - le bord inférieur du poumon gauche; 7 - le bord inférieur de la plèvre; 8 - sinus phrénicocostal; 9 - lobe pulmonaire inférieur; 10 - lobus medius pulmonis.
La surface médiale des poumons présente une dépression bien définie - la porte pulmonaire, hilus pulmonis, où se trouve la racine du poumon, radix pulmonis.
La capacité pulmonaire chez l'homme atteint 3700 cm 3 , chez la femme jusqu'à 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Les poumons droit et gauche sont divisés en lobes par la fissure interlobaire, fissura interlobaris, lobi pulmonis. Dans le poumon droit, il existe une fissure interlobaire supplémentaire, fissura interlobaris accessoria. Pour cette raison, il y a trois lobes dans le poumon droit : supérieur, moyen et inférieur, et deux dans le gauche : supérieur et inférieur.
La description anatomique des lobes pulmonaires sur la base des caractéristiques morphologiques externes existait avant l'apparition des travaux d'Eby, qui tentait de lier les caractéristiques morphologiques externes à la structure de l'arbre bronchique. Au cours des deux dernières décennies, les enseignements d'Ebi ont été révisés par des chercheurs soviétiques. B. E. Linberg (1933), sur la base d'études anatomiques et d'observations cliniques, a montré que dans chaque poumon, la bronche primaire est divisée en quatre bronches secondaires, ce qui a conduit à l'émergence de la doctrine d'une structure morphologique à deux lobes et à quatre zones. du poumon. D'autres études (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov, etc.), ayant précisé les données de B. E. Linberg, ont conduit à la doctrine des poumons à structure quadrilobée et segmentaire. Selon ces données, la formation des poumons à droite et à gauche est assez symétrique. Chacun se compose de quatre lobes : supérieur, lobus supérieur, inférieur, lobus inférieur, antérieur, lobus antérieur (selon l'ancienne terminologie, moyen) et postérieur, lobus postérieur.
La bronche principale (ou pulmonaire) à droite s'étend du lieu de la bifurcation de la trachée au lieu de décharge de la bronche supraortale, et à gauche, jusqu'à sa division en branches ascendantes et descendantes. De là commencent les bronches du second ordre. Seul le lobe supérieur du poumon droit reçoit une branche bronchique directement issue de la bronche principale. Toutes les autres bronches lobaires sont des bronches du second ordre.
Les portes des poumons sont situées sous la bifurcation de la trachée, de sorte que les bronches descendent et sortent obliquement. Cependant, la bronche droite descend plus abruptement que la gauche, et est, pour ainsi dire, une continuation directe de la trachée. Ceci explique le fait que les corps étrangers pénètrent plus souvent dans la bronche droite ; il est beaucoup plus pratique pour la bronchoscopie que celle de gauche.
A. Lobes supérieurs. Le bord supérieur du sommet des lobes s'étend de 3 à 4 cm au-dessus de la clavicule. En arrière, il correspond à l'apophyse épineuse de la VIIe vertèbre cervicale. Le bord inférieur est projeté le long de la ligne paravertébrale sur la côte V, le long de la ligne scapulaire - sur le quatrième-cinquième espace intercostal, le long de la ligne médio-axillaire - sur le quatrième-cinquième espace intercostal, le long de la ligne du mamelon sur la côte V . Les lobes supérieurs des deux poumons sont assez symétriques dans leur structure interne.
Le lobe supérieur de chaque poumon comporte trois segments: antérieur, postérieur et externe, selon lesquels la division de la bronche du lobe supérieur est également observée. En termes de taille et de volume, tous les segments du lobe supérieur sont presque égaux. Le segment antérieur du lobe supérieur avec sa surface antérieure est adjacent à la surface interne de la paroi thoracique antérieure; le segment postérieur remplit la partie apicale du dôme pleural. Le segment externe est enfermé entre eux et à l'extérieur d'eux.
B. Lobes antérieurs. Entre les lobes supérieur et inférieur à l'avant se trouve le lobe antérieur du poumon, le lobus antérieur, il a une forme triangulaire-prismatique. Le lobe antérieur est projeté sur la paroi thoracique antérieure comme suit. La limite supérieure du lobe antérieur est la limite inférieure du lobe supérieur décrit ci-dessus. La limite inférieure est déterminée le long de la ligne scapulaire au niveau du sixième-septième espace intercostal, le long de la ligne médio-axillaire au même niveau et le long de la ligne du mamelon au niveau de la côte VI. Les lobes antérieurs n'atteignent pas la ligne vertébrale. Le lobe antérieur du poumon gauche dans sa structure interne est très proche de la structure du lobe antérieur du poumon droit. La différence réside dans le fait que la surface supérieure du lobe antérieur gauche, en règle générale, est intimement fusionnée avec la surface inférieure du lobe supérieur (Fig. 92).
Chaque lobe antérieur, conformément à la division de la bronche lobaire, est divisé en trois segments : supérieur, moyen et inférieur.
D. Lobes postérieurs. Comme le lobe antérieur, le lobe postérieur se compose également de trois segments : supérieur, moyen et inférieur. Le bord supérieur du lobe postérieur est déterminé le long de la ligne paravertébrale le long des quatrième et cinquième espaces intercostaux, le long de la ligne scapulaire au niveau de la 5ème côte, le long de la ligne médio-axillaire le long du bord supérieur de la 7ème côte. Les lobes postérieur et antérieur des poumons sont superposés dans une direction oblique.
C. Lobes inférieurs. Le volume du lobe inférieur de chaque poumon dépasse de manière significative le volume de tous les autres lobes. Conformément à la forme de la base du poumon, il a la forme d'un cône tronqué. Contrairement aux autres lobes, chaque lobe inférieur se compose de quatre segments : antérieur, postérieur, externe et interne. Selon certains auteurs, il a 3, selon d'autres 4-5 segments.
Riz. 92. Projection des zones pulmonaires sur la paroi thoracique.
A - zone supérieure; B - zone antérieure; D - zone arrière; C - zone inférieure (selon Bodulin).
Ainsi, selon les conceptions modernes, le poumon a une structure à quatre champs et le plus souvent 13 segments. Conformément à cela, les bronches principales de la trachée sont les bronches pulmonaires principales ou communes; les bronches secondaires sont les bronches lobaires et les bronches du troisième ordre sont les bronches segmentaires.
Projection des poumons. Les limites générales des poumons, lorsqu'elles sont étudiées sur une personne vivante par percussion et fluoroscopie, ou sur un cadavre, sont les suivantes : les sommets des poumons sont censés se tenir à 3-4 cm au-dessus de la clavicule, et le sommet du poumon droit poumon dépasse un peu plus haut que la gauche. Derrière le haut des poumons n'atteint que le niveau de la VIIe vertèbre cervicale.
Le bord inférieur du poumon droit avec une expiration modérée est projeté (voir Fig. 91):
le long de la linea parasternalis - au niveau de la côte VI,
le long de la linea medioclavicularis - au niveau de la côte VII, le long de la linea axillaris media - au niveau de la côte VIII,
le long de la ligne scapulaire - au niveau de la côte X, le long de la ligne paravertébrale - au niveau de la vertèbre thoracique XI.
A l'inspiration maximale, le bord inférieur descend vers l'avant le long de la linea parasternalis jusqu'à la 7ème côte, et vers l'arrière le long de la linea paravertebralis jusqu'à la 12ème côte.
Le bord inférieur du poumon gauche est plus bas (de 1,5 à 2 cm).
Les fissures interlobaires sont projetées sur la poitrine comme suit :
1. Fissura interlobaris - fissure interlobaire - sur les poumons droit et gauche est projetée sur la paroi thoracique antérieure de la même manière. La ligne de projection encercle la poitrine depuis l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique III de derrière jusqu'au site de fixation de VI au sternum.
2. Fissura interlobaris accessoria - une fissure interlobaire supplémentaire - est projetée comme une perpendiculaire, abaissée de la ligne axillaire médiane le long de la côte IV jusqu'au sternum.
Ainsi, les antérieurs (selon l'ancienne terminologie, les médians) partagent
du poumon droit se situe entre les fissures décrites, c'est-à-dire entre les côtes IV et VI à droite.
Trachée. La trachée, trachée ou trachée, est un long tube cylindrique qui s'étend du niveau VII de la vertèbre cervicale dans le cou jusqu'à ce qu'il se divise en bronches droite et gauche dans la cavité thoracique. Il se compose de 18 à 20 cartilages trachéaux en forme de fer à cheval, cartilagines trachées. Ils sont recouverts en arrière par des ligaments annulaires, ligamenta annularia. Ces ligaments forment ensemble la paroi membraneuse de la trachée, paries membranaceus tracheae.
En bas, au niveau des vertèbres thoraciques IV-V, la trachée se divise en bronches droite et gauche bronche dextre et bronche sinistre. L'endroit où la trachée se divise s'appelle la bifurcation de la trachée, bifurcatio tracheae.
La section initiale de la trachée est située sur le cou, de sorte que la trachée est divisée en deux parties: cervicale, pars cervicalis et thoracique, pars thoracalis.
Riz. 93. Relation de la trachée avec les organes environnants
1-n. récidives ; 2-n. vague ; 3-a. carotis communis sinistra; 4-a. sous-clavière sinistra ; 5-a. anonyme; 6 - arc de l'aorte ; 7 - bifurcatio trachée ; 8 - l-di trachéobronchiales inférieures.
La partie thoracique de la trachée est entourée des organes suivants: l'œsophage lui est adjacent derrière; devant - au niveau de la vertèbre thoracique IV, immédiatement au-dessus de la bifurcation de la trachée, l'arc aortique lui est adjacent. Dans le même temps, l'artère innominée partant de l'aorte, a. anonyma, couvre le devant du demi-cercle droit de la trachée et monte obliquement vers le haut et vers la droite; au-dessus de la crosse aortique, la glande thymus jouxte la face antérieure de la trachée ; à droite - près de la trachée se trouve le nerf vague; à gauche - le nerf récurrent gauche et au-dessus - l'artère carotide commune gauche (Fig. 93).
La trachée avec ses bronches principales est la limite conditionnelle entre le médiastin antérieur et postérieur.
Bifurcation de la trachée. La division de la trachée en bronches (bifurcatio tracheae) se produit au niveau des vertèbres thoraciques IV-V. Devant, la division correspond au niveau de la côte II.
La bronche droite, bronche dextre, est plus large et plus courte que la gauche ; il se compose de 6 à 8 semi-anneaux cartilagineux et atteint en moyenne 2 cm de diamètre.
La bronche gauche est plus étroite et plus longue ; il se compose de 9 à 12 cartilages. Le diamètre moyen est de 1,2 cm (M. O. Friedland).
Nous avons déjà souligné que dans la bronche droite, située sous un angle plus petit, plus souvent que dans la gauche, des corps étrangers se coincent.
Lors de la division en bronches, la trachée forme trois angles - les angles trachéobronchique droit, gauche et inférieur.
La racine du poumon. La composition de la racine du poumon comprend la bronche, l'artère pulmonaire, deux veines pulmonaires, les artères et veines bronchiques, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs.
À droite, de haut en bas, se trouvent: bronche dextre - droite bronche; ramus dexter a. pulmonalis - branche droite de l'artère pulmonaire; vv. pulmonales - veines pulmonaires.
Sur la gauche au-dessus de tout se trouve : ramus sinister a. pulmonalis - branche gauche de l'artère pulmonaire; ci-dessous - bronche sinistre - bronche gauche; encore plus bas - vv. pulmonales - veines pulmonaires (code anatomique pour le poumon droit - Bavière; pour le poumon gauche - ordre alphabétique - A, B, C).
La racine droite du poumon se plie d'arrière en avant avec une veine non appariée, v. azygos, gauche - d'avant en arrière - arc aortique.
Innervation pulmonaire. Les nerfs autonomes des poumons proviennent du tronc frontal sympathique - l'innervation sympathique des poumons et des nerfs vagues - l'innervation parasympathique.
Les branches sympathiques proviennent des deux cervicales inférieures. ganglions et cinq thoraciques supérieurs.
De n. vague laisse une branche aux poumons à l'intersection de la racine du poumon par les nerfs vagues. Les deux nerfs vont au tissu pulmonaire, accompagnant les bronches, et forment deux plexus pulmonaires autonomes, plexus pulmonaire antérieur et postérieur.
L'apport sanguin au tissu pulmonaire est assuré par les artères bronchiques, aa. bronchiales, de deux à quatre, le plus souvent deux gauches et une droite. Ces vaisseaux partent de la périphérie antérieure de l'aorte thoracique au niveau des troisièmes artères intercostales et, le long du trajet des bronches, se dirigent vers le hile des poumons. Les artères bronchiques irriguent les bronches, le tissu pulmonaire et les ganglions lymphatiques péribronchiques, qui accompagnent les bronches en grand nombre. De plus, le tissu pulmonaire est nourri par le sang enrichi en oxygène du système source vv. pulmonaires. Dans les bronchioles et les alvéoles, il y a les anastomoses les plus fines entre le système aa. bronchiales et vv. pulmonales, en outre, le poumon contient des vaisseaux à paroi épaisse appelés vasa derivatoria, qui sont des vaisseaux anastomotiques tels que les artérioles et de grand diamètre, situés entre les systèmes de branches aa. pulmonaireales et al. bronchiales. Dans l'expérience, lors de l'injection d'une suspension d'encre aa. bronchiales, il se déverse à travers les branches principales croisées a. pulmonalis, et lorsqu'il est injecté dans la lumière de la dernière encre se déverse à travers aa. bronchiales. En clinique, à la fois dans la bronchectasie et dans le cancer du poumon, où, dans certains cas, la ligature d'un. pulmonalis, le poumon rétrécit, mais sa gangrène, en règle générale, ne se produit pas. Dans des conditions pathologiques, des adhérences étendues se forment entre la plèvre viscérale et pariétale, et dans les adhérences au poumon, il existe de nombreuses voies artérielles détournées à partir de vasa vasorum aortae descendantentis, aa. intercostales, aa. phrénici inférieurs, aa. mammariae interne, a. sous-clavière, aa. péricardiaques phréniques.
Ainsi, le poumon a une circulation sanguine détournée dans des conditions pathologiques, à la fois en raison de ses propres vaisseaux et de tous les vaisseaux pariétaux qui alimentent la plèvre pariétale, en raison de laquelle des adhérences se forment dans des conditions pathologiques avec la plèvre viscérale et le tissu pulmonaire.
Le deuxième groupe de vaisseaux est lié à la fonction respiratoire. Cela inclut l'artère pulmonaire a. pulmonalis, s'étendant du ventricule droit et formant un tronc de 3 à 4 cm de long.L'artère pulmonaire est divisée en branches droite et gauche, ramus dexter ramus sinister, chacune étant à son tour divisée en branches lobaires. Les artères pulmonaires transportent le sang veineux du cœur vers les poumons. La sortie du sang artériel du réseau capillaire s'effectue par les veines pulmonaires, vv. pulmonales, qui dans les portes des poumons recouvrent la bronche à l'avant.
La sortie du sang veineux du tissu pulmonaire s'effectue par les veines bronchiques antérieures, vv. bronchiales anteriores, dans le système des veines innominées, vv. anonymae, et le long des veines bronchiques postérieures, vv. bronchiales postérieures dans la veine non appariée.
Drainage lymphatique. Les vaisseaux lymphatiques des poumons, vasa lymphatica pulmonum, sont divisés en superficiels et profonds. Les vaisseaux superficiels forment un réseau dense sous la plèvre viscérale. Des vaisseaux lymphatiques profonds découlent des alvéoles et accompagnent les branches des veines pulmonaires. Le long des branches initiales des veines pulmonaires, elles forment de nombreux ganglions lymphatiques pulmonaires, 1-di pulmonales. De plus, à la suite des bronches, ils forment de nombreux ganglions lymphatiques bronchiques, 1-di bronchiales. Après avoir passé la racine du poumon, les vaisseaux lymphatiques se déversent dans le système des ganglions lymphatiques bronchopulmonaires, 1-di bronchopulmonales, qui représentent la première barrière le long du trajet de la lymphe depuis le poumon. Au-dessus, les vaisseaux lymphatiques pénètrent dans les ganglions lymphatiques trachéobronchiques inférieurs, 1-di tracheobronchiales inférieures, puis, en suivant, la lymphe passe par les ganglions lymphatiques trachéobronchiques supérieurs droit et gauche, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Au-dessus, les vaisseaux lymphatiques passent la dernière barrière - les ganglions lymphatiques trachéaux droit et gauche, 1-di tracheales, dextri et sinistri. De là, la lymphe quitte déjà la cavité thoracique et s'écoule dans les ganglions lymphatiques cervicaux inférieurs profonds, 1-di cervicles profundi loweres s. supraclaviculaires (Sukennikov, 1903).
Accès opérationnels
A. Accès aux différentes parties des poumons lors d'une thoracoplastie
1. Incision de Friedrich-Brauer pour thoracoplastie extrapleurale complète ; s'étend de l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique II vers le bas le long de la linea paravertebralis le long des muscles longs du dos jusqu'à la vertèbre thoracique IX, puis se courbe vers l'avant de manière arquée, croisant les lignes axillaires.
2. Accès pour thoracoplastie antéro-supérieure selon N. V. Antelava ; deux incisions sont pratiquées : la première dans la fosse sus-claviculaire parallèle à la clavicule, suivie d'une alcoolisation frénétique, d'une scalénotomie et d'une morsure des trois côtes supérieures dans la région vertébrale ; la deuxième incision (après 10 à 12 jours) est arquée à partir du bord antérieur de la fosse axillaire le long du bord postérieur du muscle grand pectoral, en se courbant autour de la glande mammaire (ablation complète des trois côtes supérieures et ablation des parties sternales de les côtes IV, V et VI sur 6 à 8 cm).
3. L'accès à l'apex du poumon selon Coffey-Antelava s'effectue par la fosse supraclaviculaire. L'incision est faite le long de la bissectrice de l'angle entre la clavicule et le muscle sternocléidomastoïdien. Après croisement entre les ligatures v. transversa scapulae, v. jugulaire externe, v. transversa colli séparent les tissus adipeux avec les ganglions lymphatiques, se déplacent vers le haut a. transverse colli et vers le bas a. transversa scapulae et produisent une phrénicoalcoolisation, une scalénotomie, une résection des trois côtes supérieures et une apicolyse extrafasciale, c'est-à-dire la libération du dôme de la plèvre des adhérences. La tâche de l'opération est de provoquer l'effondrement et l'immobilisation des cavernes apicales.
4. L'accès pour la thoracoplastie sous-périostée paravertébrale sous-scapulaire selon Brauer prévoit deux incisions : la première incision part de la IIe vertèbre thoracique vers le paravertébral et la deuxième incision est parallèle au bord du sternum, également dans le sens vertical. L'opération se déroule en deux temps. Le premier moment: résection des côtes II-V et le deuxième moment - résection de la 1ère côte avec une incision le long du muscle trapèze (réalisée 2 semaines après la première opération).
5. L'accès pour la thoracoplastie supérieure postérieure est réalisé par une incision pratiquée verticalement au milieu de la distance entre les apophyses épineuses et le bord vertébral de l'omoplate à partir du niveau de sa colonne vertébrale et est courbée de manière arquée à un angle de la omoplate en avant de la ligne axillaire postérieure. Dans le même temps, le muscle trapèze est partiellement intersecté et plus profond - les muscles rhomboïdes et le muscle large du dos (le plus souvent, les sept côtes supérieures sont supprimées; la taille des zones supprimées augmente progressivement, allant de haut en bas, à partir de 5 à 16 cm).
B. Accès à la racine du poumon
1. L'accès à la veine lobaire supérieure selon L.K. Bogush à des fins de ligature est réalisé par une incision transversale de 9 à 11 cm de long à partir du milieu du sternum sur la côte III à droite (pour le poumon droit) et sur la côte II à gauche (pour le poumon gauche); le muscle grand pectoral s'écarte le long des fibres.
2. L'accès pour la ligature de l'artère pulmonaire selon Bakulev-Uglov se fait par les mêmes incisions que dans le cas précédent. La ligature des branches principales de l'artère pulmonaire se fait avec une bronchectasie comme étape préliminaire avant l'opération de pneumoctomie et comme opération indépendante.
B. Accès pour lobectomie et pulmonectomie
Actuellement, deux accès sont utilisés pour retirer le poumon ou son lobe - postérolatéral et antérolatéral. La plupart des chirurgiens préfèrent une incision postéro-latérale, car elle permet un accès plus facile à l'organe. Certains chirurgiens utilisent un accès antérolatéral, basé sur le fait que les éléments anatomiques de la racine pulmonaire avec cet accès sont mieux exposés de face.
1. L'accès postérolatéral le long de N. V. Antelava est réalisé par une incision transversale le long de la côte VI. Ce dernier est supprimé partout. De plus, de petites sections des côtes V et VII sont réséquées près de la colonne vertébrale afin de les écarter et de créer un large accès à l'organe. La plèvre pariétale est également ouverte le long de la côte VI.
2. L'accès antérolatéral selon A.N. Bakulev est réalisé par une incision angulaire partant de l'articulation sternoclaviculaire vers le bas parasternalement, puis à un angle vers l'extérieur sous la glande mammaire jusqu'à la ligne axillaire postérieure. Les tissus mous traversent et réséquent les côtes III et IV. Le lambeau musculaire est tourné vers l'extérieur, après quoi la plèvre pariétale est ouverte.
PÉRICARDE.
Parmi les trois sacs séreux fermés de la cavité corporelle coelomique se trouve le sac cardiaque ou péricarde, péricarde. A la base du cœur, ce sac s'enroule autour du cœur et se transforme en un épicarde, l'épicarde, une membrane attachée au muscle cardiaque. Entre ces deux feuilles se trouve une cavité du sac cardiaque, cavum pericardii, qui contient toujours une petite quantité de liquide qui mouille les surfaces internes des feuilles séreuses du sac cardiaque (Fig. 95). Ainsi, le péricarde est la feuille pariétale du sac cardiaque et l'épicarde est le splanchnique. Le liquide dans la cavité du sac cardiaque est appelé liquide péricardique, liqueur péricardique. Dans des conditions pathologiques (avec tuberculose, rhumatismes, infection streptostaphylococcique, avec infection pneumococcique ou à la suite d'une blessure), la quantité de liquide sous forme d'exsudat augmente considérablement et varie de 0,25 à 3 litres (Yu. Yu. Dzhanelidze).
Avec une grande accumulation de liquide, de graves violations du cycle des contractions cardiaques se produisent, car la diastole du cœur est difficile.
La cavité du sac cardiaque a une forme conique. La base de ce cône, sa surface diaphragmatique, s'estompe diaphragmatica, est située en dessous et est attachée à la partie tendineuse du diaphragme. L'apex, progressivement effilé vers le haut, entoure la section initiale de l'aorte.
Il y a les parties suivantes du sac cardiaque.
1) Pars sternocostalis pericardii - la partie sternocostale du sac cardiaque - est dirigée vers l'avant et adjacente au bas du corps du sternum, ainsi qu'aux sections internes des quatrième et cinquième espaces intercostaux.
2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - les parties médiastinales droite et gauche du sac cardiaque - sont situées sur les côtés du cœur et bordent les parties médiastinales de la plèvre. Les nerfs phréniques se trouvent sur ces sections du péricarde, nn. vaisseaux phrenici et péricardo-thoraciques, vasa pericardiacophrenica.
3) Pars vertebralis pericardii - la partie vertébrale du sac cardiaque - est dirigée vers la colonne vertébrale. La surface postérieure du sac cardiaque vertébral est la limite entre le médiastin antérieur et postérieur. Il est adjacent à l'œsophage, à la veine non appariée, au canal thoracique et à l'aorte thoracique. L'œsophage touchant la partie vertébrale du sac cardiaque laisse des empreintes à sa surface.
4) Pars diaphragmatica - la surface abdominale du sac cardiaque - est fermement attachée au centre du tendon et partiellement à la partie musculaire du diaphragme.
La feuille pariétale du sac cardiaque à la base du cœur dans ses gros vaisseaux forme une ligne d'inflexion et passe dans la feuille viscérale splanchnique du sac cardiaque, l'épicarde. Cette feuille adhère fermement au muscle cardiaque. Les sections initiales de l'aorte ascendante et de l'artère pulmonaire sont recouvertes d'une feuille viscérale du péricarde et font saillie dans la cavité du sac cardiaque. Ceci est d'une grande importance pratique, car à l'heure actuelle, avec des lésions purulentes diffuses du poumon, avec des bronchectasies, la branche principale de l'artère pulmonaire est ligaturée. Sur la base des conditions anatomiques décrites, une telle ligature peut être réalisée à la fois par voie intrapéricardique et extrapéricardique. Dans le premier cas, le segment proximal du vaisseau est ligoté, dans le second - le segment distal.
La ligature de la branche principale de l'artère pulmonaire est actuellement réalisée en tant qu'étape préliminaire avant l'opération de pulmonectomie ou en tant qu'opération indépendante, après laquelle il n'est souvent pas nécessaire d'enlever le poumon.
Aux endroits d'inflexion d'une feuille à l'autre, des dépressions bien définies se forment - éversion. Il existe quatre éversions : antéropostérieure, postérieure supérieure, antéro-inférieure et postérieure inférieure.
Dans des conditions pathologiques, des accumulations de liquide dues à la gravité se produisent dans l'éversion inférieure du sac cardiaque.
Les pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii sont de la plus grande importance pratique parmi les cinq sections décrites du sac cardiaque, puisque des ponctions sont faites à travers ces sections du sac pour éliminer l'épanchement pathologique.
Le sac cardiaque est renforcé dans sa position : 1) La surface diaphragmatique du sac cardiaque est fermement fusionnée avec la partie tendineuse du diaphragme. Ici, le soi-disant lit du cœur est formé.
2) Le sac cardiaque au sommet est attaché à l'aorte, à l'artère pulmonaire et à la veine cave supérieure.
3) Un appareil ligamentaire spécial participe au renforcement du sac :
a) lig. sternocardiacum superius - ligament sternocardiaque supérieur - s'étend de la poignée du sternum au sac cardiaque;
b) lig. sternocardiacus inferius - le ligament sternocardiaque inférieur - s'étend entre la surface postérieure du processus xiphoïde et la surface antérieure du sac cardiaque.
Approvisionnement en sang. L'apport sanguin au sac cardiaque est assuré par les vaisseaux suivants.
1. A. pericardiacophrenica - artère péricardique-phrénique - est une branche de a. mammaria interna, accompagne n. phrenicus et branches dans le sac cardiaque et le diaphragme, fournissant du sang à ses côtés latéraux et antérieurs.
2. Rami pericardiaci - branches péricardiques - partent directement de l'aorte thoracique et irriguent la paroi arrière du sac cardiaque.
L'écoulement veineux est effectué par les veines péricardiques, vv. pericardiacae, directement dans le système de la veine cave supérieure.
Innervation. L'innervation du sac cardiaque est réalisée par des branches issues des nerfs vague et phrénique, ainsi que par des branches sympathiques partant des plexus cardiaques.
Drainage lymphatique. La sortie de la lymphe du sac cardiaque s'effectue principalement dans deux directions: vers l'avant - vers les ganglions lymphatiques sternaux 1-di sternales, ainsi que vers les ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs, 1-di mediastinales anteriores et retour - vers le médiastin postérieur ganglions lymphatiques 1-di mediastinales postérieures.
1) L-di sternales - ganglions lymphatiques sternaux - situés sur le côté du sternum le long du canal mammaire interne.
Les vaisseaux lymphatiques provenant de la glande mammaire, du péricarde antérieur et des espaces intercostaux s'y déversent.
2) L-di mediastinales anteriores - ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs - se trouvent sur la surface antérieure de l'arc aortique. De là, la lymphe traverse les canaux lymphatiques médiastinaux antérieurs jusqu'au tronc mammaire des deux côtés.
3) L-di phrenici anteriores - ganglions lymphatiques diaphragmatiques antérieurs - sous ce nom, on distingue les ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs, qui reposent sur le diaphragme au niveau du processus xiphoïde.
4) L-di mediastinales posteriores - ganglions lymphatiques médiastinaux postérieurs - sont divisés en supérieur, couché sur l'œsophage et la trachée, et inférieur - supraphrénique, situé dans la partie postérieure du diaphragme au-dessus de sa surface supérieure. La lymphe de la paroi postérieure du péricarde coule également ici.
Les vaisseaux lymphatiques des trois premiers groupes - sternal, médiastinal antérieur et diaphragmatique antérieur - coulent le long du tronc mammaire à gauche dans le canal thoracique et à droite dans le canal lymphatique dextre.
Les vaisseaux lymphatiques des ganglions médiastinaux postérieurs se jettent dans le tronc bronchomédiastinal, à travers lequel la lymphe atteint le canal thoracique à gauche et le canal lymphatique droit à droite.
Crevaisons
Parmi les nombreuses méthodes proposées pour percer le péricarde afin d'éliminer le liquide de la cavité du sac cardiaque, les suivantes sont les meilleures.
1) Méthode de Marfan - la ponction est faite à angle aigu au sommet du processus xiphoïde. Dans ce cas, l'aiguille pénètre par la face inférieure du péricarde. Les feuilles pleurales ne sont pas percées avec cette méthode. Il n'y a aucun risque de blesser le cœur avec une aiguille, car avec un épanchement important, le cœur "flotte" vers le haut.
2) Méthode de Larrey - une ponction est pratiquée dans le coin entre le processus xiphoïde et le septième cartilage costal. Comme dans le cas précédent, l'aiguille pénètre ici par la face inférieure du péricarde.
Les méthodes restantes sont dangereuses en raison de la possibilité de blesser des zones réflexogènes particulièrement sensibles du péricarde, telles que: la méthode de Shaposhnikov - une ponction à droite au bord du sternum dans le troisième espace intercostal, A. G. Voynich-Syanozhentsky - à droite dans le cinquième ou le sixième espace intercostal, N. I. Pirogov - dans le quatrième espace intercostal à gauche, etc. ne devrait pas être recommandé.
TOPOGRAPHIE DU COEUR.
Le système circulatoire comprend le cœur, les vaisseaux sanguins et un appareil nerveux assez complexe qui régule toutes les activités du système cardiovasculaire.
Le cœur est le principal moteur circulatoire, dont la tâche est de pomper le sang à travers les vaisseaux. Les vaisseaux artériels et veineux de type musculaire sont d'une grande importance auxiliaire, leurs contractions actives contribuant au mouvement ultérieur du sang à travers les vaisseaux. Sous cet aspect, l'ensemble du système vasculaire est considéré par de nombreux auteurs comme un "cœur périphérique".
Morphologiquement et fonctionnellement, le cœur est divisé en deux moitiés : la droite - le cœur veineux et la gauche - le cœur artériel.
Holotopie. Le cœur, pour la plupart, est situé dans la moitié gauche de la poitrine dans le médiastin antérieur. Des côtés, il est limité par des feuilles de la plèvre médiastinale. Seulement environ 1/3 du cœur est situé à droite de la ligne médiane et pénètre dans la moitié droite de la poitrine.
La forme. Le cœur dans sa forme se rapproche d'un cône aplati. Il distingue la base du cœur, la base cordis, une partie arrondie vers le bas - le sommet du cœur, l'apex cordis, et deux surfaces: la inférieure adjacente au diaphragme - la surface diaphragmatique, s'estompe diaphragmatica, et la partie antérieure supérieure, située derrière le sternum et les côtes, la surface sternocostale, s'estompe sternocostalis.
Les oreillettes sont séparées des ventricules de l'extérieur par un sillon coronal transversal, sulcus coronarius, dans lequel se trouve le sinus veineux du même nom, sinus coronarius cordis. Le sillon longitudinal antérieur, sulcus longitudinalis anterior, sépare le ventricule gauche du ventricule droit. Derrière se trouve la rainure postérieure correspondante, sulcus longitudinalis posterior.
Variations morphologiques. Un cœur fonctionnant normalement, selon sa taille, a quatre variations de forme :
1. Un cœur large et court, dans lequel la taille transversale est supérieure à la longueur.
2. Un cœur étroit et long, dont la longueur est supérieure à son diamètre.
3. Coeur goutte à goutte - la longueur du coeur est beaucoup plus grande que son diamètre.
4. La forme habituelle du cœur, dans laquelle la longueur se rapproche de la taille transversale.
Dimensions. La longueur du cœur de la base à son sommet est de 12–13 cm, le diamètre atteint 9–10 cm et la taille antéropostérieure est de 6–7 cm.
Le poids. Le poids du cœur chez les nouveau-nés est de 23 à 27 g.Chez les adultes, le cœur pèse en moyenne: chez les hommes - 297 g, chez les femmes 220 g (âgés de 20 à 30 ans).
Position. Le cœur est situé derrière la moitié inférieure du sternum dans le champ interpleural inférieur, zone interpleurica inférieure.
Dans cette zone, comme déjà mentionné, un espace triangulaire de différentes tailles est formé, non recouvert par la plèvre et connu sous le nom de triangle de sécurité Voynich-Syanozhentsky.
Il faut souligner que la position du cœur change en fonction de la position du corps, des mouvements respiratoires, des phases d'activité cardiaque et de l'âge. Lorsque le corps est positionné sur le côté gauche, le cœur se déplace vers la gauche, tandis que le battement de l'apex se déplace vers l'extérieur. En se penchant en avant, le cœur est plus proche de la paroi thoracique.
Derrière la moitié supérieure du sternum se trouvent les gros vaisseaux du cœur.
variations de position. Sur la base d'études radiographiques, trois principales variations de la position du cœur ont maintenant été prouvées : verticale, horizontale et oblique ou diagonale. Ces variations de position sont associées aux caractéristiques constitutionnelles de l'organisme. Dans les visages au corps large, on observe plus souvent une position horizontale du cœur, dans les visages au corps étroit, le cœur occupe une position verticale. Chez les personnes de constitution intermédiaire, le cœur est situé dans une direction oblique.
projection du coeur. Le cœur est projeté sur la paroi thoracique antérieure comme suit : le bord supérieur court le long des cartilages des côtes III. Le bord inférieur va quelque peu obliquement du lieu de fixation du cartilage de la côte V à travers la base du processus xiphoïde jusqu'au cinquième espace intercostal du côté gauche.
La bordure droite, allant de haut en bas, commence sous le bord supérieur de la troisième côte à 1,5–2 cm du bord du sternum, puis se poursuit par une ligne quelque peu convexe jusqu'au point d'attache du cartilage du cinquième droit côte au sternum.
La bordure gauche s'étend comme une ligne convexe vers l'extérieur en haut à 3–3,5 cm vers l'extérieur du bord du sternum et en bas à 1,5 cm médialement de la ligne médioclaviculaire.
Le battement de pointe du cœur est ressenti dans le cinquième espace intercostal gauche.
Projection des ouvertures cardiaques. 1) Ostium venosum sinistrum - l'ouverture veineuse gauche - est située à gauche dans le troisième espace intercostal près du sternum Le travail de la valve bicuspide se fait entendre au sommet du cœur.
2) Ostium venosum dextrum - l'ouverture veineuse droite - est projetée obliquement derrière le tiers inférieur du corps du sternum. Le son du claquement de la valve tricuspide est entendu dans le quatrième espace intercostal à droite au bord du sternum.
3) Ostium arteriosum sinistrum - l'ouverture artérielle ou aortique gauche - se situe derrière le sternum au niveau du cartilage de la côte III. Les sons aortiques sont entendus dans le deuxième espace intercostal à droite au bord du sternum.
4) Ostium arteriosum dextrum - l'ouverture artérielle droite ou l'ouverture de l'artère pulmonaire - est également située au niveau du cartilage de la côte III, mais à gauche - au bord gauche du sternum. Les tonalités du claquement des valves semi-lunaires de l'artère pulmonaire sont entendues dans le deuxième espace intercostal à gauche au bord du sternum.
Le cœur est renforcé dans sa position. 1. Il est soutenu par le bas par le diaphragme - cela s'observe en particulier avec le cœur dit couché.
2. Le cœur est "suspendu" sur ses gros vaisseaux - l'aorte, l'artère pulmonaire et la veine cave supérieure. Ce point est primordial avec le cœur dit suspendu.
3. Une pression uniforme sur le cœur du côté des poumons est d'une certaine importance, en raison de laquelle le cœur est quelque peu comprimé sur les côtés, ce qui l'empêche dans une certaine mesure de s'abaisser.
Squelettopie. Le cœur est situé derrière le sternum et s'étend de la 2e à la 6e côte. Certaines de ses formations anatomiques ont le squelette suivant.
1) Auricula dextra - l'oreille droite - est située derrière le deuxième espace intercostal à droite, près du sternum lui-même.
2) Atrium dextrum - l'oreillette droite - est située à droite de la ligne médiane antérieure entre les troisième et cinquième cartilages costaux, tandis que 1/3 se trouve derrière le sternum et 2/3 derrière les cartilages costaux droits.
3) Ventriculus dexter - le ventricule droit - se situe entre le troisième cartilage costal et le processus xiphoïde, le 1/3 droit se trouvant derrière le sternum et le 2/3 gauche derrière les cartilages costaux gauches.
4) Auricula sinistra - l'oreille gauche - est située derrière le troisième cartilage costal gauche près du sternum lui-même.
5) Atrium sinistrum oreillette gauche - dirigée vers l'arrière, pourquoi n'est-elle pas projetée sur la paroi thoracique antérieure. Le niveau de l'oreillette gauche correspond au deuxième cartilage costal et au deuxième espace intercostal gauche.
Riz. 94. Organescoffrecaries.
une -. v. anonyma sinistra; 2-a. carotis communis sinistra; 3-n. vague ; 4-v. sous-clavière; 5 - péricarde; 6 - cor; 7 - diaphragme.
6) Ventricule sinistre - le ventricule gauche - sous la forme d'une bande étroite est projeté sur la paroi thoracique antérieure vers l'extérieur. sternum du deuxième espace intercostal au cartilage de la côte IV à gauche.
Syntopie du coeur. Le cœur est dans la relation suivante avec les organes environnants (Fig. 94, 95).
Devant - il est recouvert à des degrés divers par des feuilles de la plèvre médiastinale.
Le plus souvent, les sections externes du cœur des deux côtés sont couvertes par les poumons, qui remplissent les sinus costal-médian antérieurs. Pour cette raison, lorsque l'avant des parties les plus externes du cœur est blessé, le parenchyme pulmonaire peut également être endommagé. Si la plaie correspond au bord du sternum, la plèvre est généralement endommagée, ce qui entraîne le développement d'un pneumothorax. Enfin, si la blessure rencontre le triangle de sécurité, elle ne s'accompagne pas de pneumothorax.
Riz. 95. Organescoffrecaries.
1-a. carotis communis dextra ; 2-v. jugularis intérimaires ; 3-v. jugulaire externe ; 4 - aorte ascendante ; 5-a. pulmonaire; 6-v. cave supérieure; 7 cor.
Ainsi, il est possible de distinguer trois zones longitudinales sur les côtés de la ligne sternale - la zone externe, dans laquelle la plèvre, les poumons et le cœur sont blessés, celle du milieu, où la plèvre et le cœur sont blessés, et la zone intérieure, où un cœur est blessé.
Derrière, selon l'emplacement de la colonne vertébrale, les organes du médiastin postérieur sont adjacents au cœur: l'œsophage avec les nerfs vagues, l'aorte thoracique, à droite - la veine non appariée, à gauche - la veine semi-non appariée et dans le sillon aortique non apparié, sulcus azygoaortalis, - le canal thoracique, ductus thoracicus.
Des côtés au cœur se trouvent les feuilles pariétales de la plèvre médiastinale, et derrière elles se trouvent les poumons recouverts de la plèvre viscérale.
D'en haut, de gros vaisseaux entrent ou sortent du cœur. Dans la partie antérieure, la glande thymus, glandula thymus, lui est également adjacente, chez l'adulte - ses restes.
Riz. 96. Organes de la cavité thoracique.
1-n. vague ; 2-n. phrénique ; 3-a. carotide; 4-n. laryngé inférieur ; S-v. anonyma sinistra; c - arc de l'aorte ; 1 - plèvre; 8 - péricarde; 9-v. anonyme dextra ; 10 - clavicule; 11 - n, vague.
En bas, le cœur est situé sur la feuille avant du centre tendineux du diaphragme folium anterius diaphragmatis (Fig. 96).
Approvisionnement en sang. Le système des artères coronaires et des vaisseaux veineux du cœur forme le troisième cercle de la circulation sanguine chez l'homme.
En raison de l'absence presque complète d'anastomoses avec les vaisseaux des grands et petits cercles de la circulation sanguine, les modifications artérioscléreuses des vaisseaux du cœur, par exemple liées à l'âge, entraînent une malnutrition très persistante et souvent irréversible du muscle cardiaque.
Il y a les vaisseaux cardiaques suivants :
1. A. coronaria cordis dextra - l'artère coronaire droite du cœur - part du sinus aortique droit correspondant, l'aorte sinusale (Valsalvae), se situe dans le sillon entre le cône artériel, le cône artériel et l'oreille droite. L'artère va dans une direction circulaire, située entre l'oreillette droite et le ventricule droit. Sur son chemin, il rencontre et s'anastomose avec le tronc principal de l'artère coronaire gauche.
Sur la face postérieure du cœur, la branche descendante postérieure, ramus descendens postérieur, part de l'artère coronaire droite, qui se trouve dans le sillon longitudinal postérieur, sulcus longitudinalis posterior.
Riz. 97. Branches des artères coronaires. Navires de tous ordres sauf
capillaires.
2. A. coronaria cordis sinistra - l'artère coronaire gauche du cœur - provient du sinus aortique gauche entre l'artère pulmonaire et l'oreille gauche et se divise rapidement en ses deux dernières branches : ramus circumflexus - la branche environnante - va dans l'atrioventriculaire sillon et anastomoses avec l'artère coronaire droite du cœur ; ramus descendens anterior - branche descendante antérieure - se situe dans le sillon longitudinal antérieur, sulcus longitudinalis antérieur.
Le tableau clinique sévère qui se produit avec des dommages aux vaisseaux du troisième cercle de la circulation sanguine impose à la chirurgie moderne de créer les conditions pour le développement de voies vasculaires détournées à partir du système de la circulation systémique. Des études expérimentales préliminaires sur des animaux dans ce sens avec suture du grand omentum à l'épicarde (omentopexie) avec l'application d'incisions fenestrées sur le péricarde (fenestria du péricarde) permettent d'attendre d'autres résultats favorables de ces interventions, qui sont actuellement en cours étudié dans les cliniques (B.V. Ognev, 1952).
L'écoulement veineux du cœur se produit à travers de petites veines dans une grande veine du cœur, v. magna cordis, qui, en se dilatant, se transforme en un gros vaisseau - le sinus coronaire du cœur, sinus coronarius cordis; ce dernier débouche dans l'oreillette droite.
Riz. 98. Vaisseaux du péricarde.
Vaisseaux ronds-points du troisième cercle de circulation sanguine. La composition du troisième cercle de circulation sanguine comprend aa. coronariae, dextra et sinistra et dans certains cas a. coronaria tertia (fig. 97 et 98).
Avec le blocage de l'une de ces artères, à la fois dans des conditions expérimentales et en clinique, la mort survient très rapidement par ischémie d'une grande partie du muscle cardiaque. Lors de la désactivation des branches individuelles aa. coronariae est particulièrement dangereux est l'arrêt complet de l'ensemble des rami descendants a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.
La fermeture de chacune de ces artères conduit complètement à la malnutrition des voies conductrices du cœur - le faisceau des nœuds His, Aschoff-Tavar et Kiss-Flak. L'arrêt des branches du deuxième ordre n'entraîne pas toujours la mort, qui dépend de la zone d'arrêt, et les arrêts des branches du troisième ordre sont moins dangereux. Après tout infarctus du cœur, quelles que soient les branches ordinales, si la mort ne survient pas, des anévrismes du cœur se forment toujours progressivement dans la zone d'exclusion du vaisseau. Dans cette section, le péricarde adhère souvent à l'épicarde et le cœur reçoit une alimentation supplémentaire des vaisseaux du péricarde (aa. pericardiacophrenicae - une branche de aa. mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa participent également à la circulation sanguine détournée du cœur. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavités inférieures et supérieures.
Drainage lymphatique. Les vaisseaux lymphatiques du cœur sont divisés en superficiels et profonds. Les premiers se trouvent sous l'épicarde, les seconds dans l'épaisseur du myocarde.
Les flux lymphatiques suivent le parcours des artères coronaires de bas en haut et vont jusqu'à la première barrière - les ganglions lymphatiques cardiaques, l-dicardia, situés sur les surfaces antérieures ou latérales de l'aorte ascendante. De là, la lymphe à travers les vaisseaux médiastinaux antérieurs, vasa mediastinalia anteriora, pénètre dans le tronc mammaire de chaque côté.
Innervation. Distinguer l'innervation extracardiaque de l'innervation intracardiaque. Le premier comprend l'apport de fibres parasympathiques du nerf vague, ainsi que de branches sympathiques des nerfs cardiaques du système du tronc sympathique frontalier; à la seconde - dispositifs neuronodaux spéciaux.
Innervation parasympathique :
1) Kami hearti superiores - les branches cardiaques supérieures - partent de la partie cervicale du nerf vague et vont au cœur.
2) Kamicardiali inferieurs - les branches cardiaques inférieures - partent du nerf vague au-dessus de la bifurcation de la trachée.
3) N. dépresseur - part du nerf vague et pénètre dans le cœur, dont l'activité ralentit.
4) Le nerf "renforçant" de Pavlov - augmente la force des contractions cardiaques.
Innervation sympathique :
1. N.cardius supérieur - le nerf cardiaque supérieur - part du pôle inférieur du ganglion cervical superius, en chemin il s'anastomose avec les branches du nerf vague, les nerfs laryngé supérieur et récurrent et pénètre dans le plexus cardiaque en dessous.
2. N.cardius medius - le nerf cardiaque moyen - part du ganglion cervical moyen - et pénètre également dans le plexus cardiaque.
3. N.cardius inférieur - le nerf cardiaque inférieur - part du cervical inférieur, ganglion cervical inferius, ou du nœud stellaire, ganglion stellatum, et derrière l'artère sous-clavière descend - jusqu'au plexus cardiaque.
Les fibres des nerfs sympathique et vague dans la région du cœur sont impliquées dans la formation de six plexus cardiaques nerveux.
1) et 2) Plexuscardius anterior (dexter et sinister) - plexus cardiaque antérieur (droit et gauche) - situé sur les gros vaisseaux et les sections antérieures des ventricules du cœur.
3) et 4) Plexuscardius posterior (dexter et sinister) - le plexus cardiaque postérieur (droit et gauche) - se situe principalement sur la face postérieure des ventricules.
5) et 6) Plexus auriculaire (dexter et sinister) - plexus auriculaire (droit et gauche) - situé dans les oreillettes.
L'appareil neuromusculaire intracardiaque détermine "l'autonomie" du cœur. Ces appareils complexes comprennent Kiss-Flak, Aschoff-Tavar et His bundle, qui sont décrits en détail dans les manuels de physiologie.
Accès opérationnels
1. Incision linguale de Janelidze - est réalisée en arc de cercle le long du deuxième espace intercostal, en partant de la ligne médio-claviculaire, puis suit le milieu du sternum et tourne à nouveau vers la gauche au niveau de la côte gauche VI et le long de celle-ci atteint le ligne axillaire antérieure. Ensuite, les côtes III, IV, V et VI sont réséquées avec le périoste, le pli pleural de transition gauche est soigneusement déplacé vers la gauche (et si le pli de transition droit lui est superposé, ce dernier est déplacé vers la droite) , après quoi le péricarde est exposé. L'accès est extrapleural.
Riz. 99. Accès au cœur.
1A - Coupe linguale de Dzhanelidze; 1B - section de pli de Kocher ; 2A - Voie transsternale de Ren. 2B - Coupe en T de Lefort.
2. Accès transpleural en forme de T de Lefort - utilisé pour blesser le cœur avec des lésions de la plèvre avec la présence d'un pneumothorax. Une incision est pratiquée au milieu du sternum depuis le niveau de la côte II jusqu'à la base de l'apophyse xiphoïde. Une deuxième incision est pratiquée le long du quatrième espace intercostal à partir de l'incision indiquée jusqu'à la ligne médio-claviculaire à gauche. Puis les cartilages costaux sont croisés obliquement au niveau de leur attache au sternum. Ensuite, avec des crochets émoussés, les côtes sont écartées (deux vers le haut et deux vers le bas) et la chemise du cœur est exposée.
3. Incision du pli de Kocher - est réalisée le long de la côte III à gauche horizontalement jusqu'au bord droit du sternum, puis le long du bord droit du sternum verticalement vers le bas et plus à gauche le long du bord de l'arc costal. Après cela, les cartilages des côtes III, IV, V et VI se croisent obliquement au niveau du sternum lui-même, et les côtes se cassent et se détournent sous la forme d'une valve vers l'extérieur. De plus, les plis pleuraux de transition sont écartés et le « triangle de sécurité » est exposé.
4. L'accès transsternal de Rena - est effectué au milieu du sternum à partir du niveau de la côte II jusqu'à 1-2 cm sous le processus xiphoïde. Le sternum est disséqué longitudinalement le long de la ligne médiane, et au niveau II, les côtes sont croisées transversalement. Les bords du sternum sont écartés et un accès étendu et pratique au cœur est créé. Les plis pleuraux transitionnels s'écartent, après quoi le péricarde est exposé.
TOPOGRAPHIE DU MÉDIASTINE
L'espace enfermé entre les surfaces internes des poumons et recouvert par la plèvre s'appelle le médiastin, le médiastin. Le médiastin commun, médiastin commun, un plan frontal conditionnel passant par les racines du poumon (le long de la trachée et des bronches), est divisé en deux sections : le médiastin antérieur, médiastin antérieur, et le médiastin postérieur, médiastin postérieur.
Le médiastin antérieur est de plus grande taille et occupe environ les 2/3 de la longueur du médiastin commun.
Le médiastin antérieur est subdivisé en médiastin antéro-supérieur et antéro-inférieur.
Le médiastin postérieur est également divisé en médiastin postéro-supérieur et postéro-inférieur.
Médiastin antérieur
Le médiastin antérieur contient le thymus, le cœur avec les vaisseaux et les nerfs et vaisseaux thoraciques.
Thymus. Le goitre ou glande thymus glandula thymus, se situe dans le champ interpleural supérieur ou goitre, zone interpleurica supérieure s. thymica, derrière l'anse du sternum. Il atteint son plein développement chez un enfant de 2 à 3 ans, puis « subit un processus de développement inverse ». À son apogée, il atteint une grande taille et recouvre non seulement les organes du médiastin antérieur, mais également les poumons. les enfants, il a une couleur rosâtre;chez les adultes, le tissu glandulaire subit une dégénérescence graisseuse et acquiert une couleur jaunâtre.Il subit souvent une dégénérescence maligne (thymome), à cause de laquelle il fait l'objet d'interventions chirurgicales.
Au-dessus, à une certaine distance du thymus, se trouve la glande thyroïde ; ci-dessous - la surface supérieure antérieure du sac cardiaque; des côtés, il borde la plèvre médiastinale.
Dans la circonférence de la glande dans l'épaisseur du tissu adipeux, plus en avant, il y a des ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs, l-di mediastinales anteriores, au nombre de 10–12. Ces ganglions lymphatiques augmentent souvent de manière significative en taille au cours des processus pathologiques et compriment les veines plus profondes. Les troubles circulatoires importants qui en résultent dans ces cas nécessitent une intervention chirurgicale.
Avec hyperfonctionnement de la glande thymus dans l'enfance, un spécial état pathologiqueétat thymicolymphatique.
Aorte ascendante. L'aorte ascendante prend naissance dans le ventricule gauche du cœur au niveau du troisième espace intercostal. Il est situé derrière le sternum et sa taille n'est que légèrement inférieure à celle-ci en largeur. Sa longueur est de 5 à 6 cm Au niveau de la deuxième articulation sternocostale droite, il se tourne vers la gauche et vers l'arrière, passant dans l'arc aortique, arcus aortae.
Des trois gros vaisseaux de la base du cœur, l'aorte ascendante est le deuxième vaisseau dans l'ordre : à sa droite se trouve v. cave supérieure et à gauche - a. pulmonaire.
Ainsi, l'aorte ascendante se situe au milieu entre ces deux vaisseaux.
Arc aortique. Arcus aortae est projeté d'avant en arrière à travers la racine du poumon gauche, sur lequel, pour ainsi dire, il «est assis à cheval». Comme mentionné, une veine non appariée est projetée d'arrière en avant à travers la racine du poumon droit.
L'arc aortique débute au niveau de la deuxième articulation sternocostale et forme un arc convexe vers le haut dont la partie supérieure correspond au centre de l'anse du sternum. Il est entouré des formations suivantes : la veine innominée gauche, v. anonyma sinistra, sinus transverse du cœur, sinus transversus pericardii, bifurcation de l'artère pulmonaire, nerf récurrent gauche n. recurrens sinistre, et oblitéré canal artériel, canal artériel (Botalli).
Riz. 101. Schéma de l'emplacement du conduit botanique.
A - veine cave supérieure ; B - conduit botallien : 1 - oreille droite ; 2 - arc aortique; 3 - artère pulmonaire; 4 - oreille gauche.
conduit artériel. Le canal artériel (Botalli), ou canal botalis, est une anastomose entre la crosse aortique et l'artère pulmonaire, qui est d'une grande importance dans la circulation utérine. Chez un enfant, entre 3 et 6 mois de vie, il se vide généralement et se transforme en un ligament artériel oblitéré, lig. artériole (Botalli) (Fig. 101). Artère pulmonaire. A. pulmonalis sort du cône artériel, conus arteriosus, du ventricule droit. Il se situe à gauche de l'aorte ascendante. Son début correspond au deuxième espace intercostal à gauche. Comme l'aorte, la section initiale de l'artère pulmonaire fait saillie dans la cavité du sac cardiaque. Ceci est d'une grande importance pratique, car cela permet, en cas de processus purulents dans les poumons, par exemple avec bronchectasie, de ligaturer la branche principale de l'artère pulmonaire à travers la cavité du sac cardiaque. Une telle ligature est maintenant souvent réalisée en tant qu'étape préliminaire avant la pulmonectomie ou en tant qu'opération indépendante, car après la ligature, dans la plupart des cas, une amélioration se produit et souvent la nécessité de la deuxième étape de l'opération - l'ablation du poumon - disparaît (A. N. Bakulev, F. G. Uglov ).
Veine cave supérieure. La V. cave supérieure est formée par la fusion de deux veines innominées au niveau de l'attache du premier cartilage costal au sternum. C'est un vaisseau large d'environ 4 à 5 cm de long qui, au niveau du troisième cartilage costal, se fond dans l'oreillette droite. Sa partie inférieure fait saillie dans la cavité du sac cardiaque.
En raison de la forte attache à la plèvre médiastinale droite, lorsque la veine cave inférieure est blessée, ses parois ne s'effondrent pas, ce qui conduit souvent à une embolie gazeuse.
La veine cave inférieure. V. cava inférieur perfore le diaphragme, passant par l'ouverture de la veine cave inférieure ou ouverture quadrangulaire, foramen venae cavae superioris s. quadrilaterum, et pénètre dans la cavité du sac cardiaque. Ici, il peut être examiné après avoir soulevé le cœur par son sommet. La longueur de la partie supraphrénique de la veine cave inférieure atteint 2 à 3 cm et se jette au-dessus dans la partie inférieure de l'oreillette droite.
Veines pulmonaires. vv. pulmonales, parmi quatre, sortent deux des portes de chaque poumon et se dirigent vers l'oreillette gauche, dans laquelle elles se déversent. Les veines pulmonaires droites sont plus longues que les gauches. Presque sur toute sa longueur, les veines pulmonaires font saillie dans la cavité du sac cardiaque.
Sinus transverse. Le sinus transversus pericardii est situé dans le sens transversal entre la base du cœur et l'arc aortique. Ses bords : devant - l'aorte ascendante et a. pulmonaire; derrière - v. cave supérieure; au-dessus - arcus aortae; ci-dessous - base cordis.
Le sinus transverse est d'une importance pratique dans les opérations sur le cœur en cas de blessure. Au cours de telles opérations, une serviette en gaze est insérée dans le sinus transverse et, en tirant doucement dessus, le cœur est avancé. Cela modère quelque peu le saignement de la plaie du cœur et le fixe dans une certaine mesure au moment de la suture.
Nerfs et vaisseaux abdominaux. N. phrenicus - part du plexus cervical, descend le long de la surface antérieure du muscle scalène antérieur et pénètre par l'ouverture thoracique supérieure dans la cavité thoracique. Ici, les nerfs thoraciques droit et gauche ont une topographie légèrement différente.
Le nerf thoracique droit, situé à côté d'a.pericardiacophrenica, passe entre la plèvre médiastinale droite et la surface externe de la veine cave supérieure.
Le nerf thoracique gauche, également accompagné d'un. pericardiacophrenica, pénètre dans la cavité thoracique en avant de l'arc aortique et se situe entre le sac cardiaque pleural.
Les deux nerfs passent en avant de la racine du poumon, c'est pourquoi ils appartiennent aux organes du médiastin antérieur.
Les nerfs thoraciques, ainsi que les vaisseaux qui les accompagnent, sont soudés à la surface latérale du sac cardiaque.
A. pericardiacophrenica - artère thoracique péricardique - est une branche de a. mammaire interne, ainsi que l'artère musculo-thoracique, a. muscleophrénique.
malformations cardiaques congénitales
Dans le cadre de l'expansion des interventions chirurgicales sur le cœur, il est absolument nécessaire de connaître l'anatomie topographique de cet organe dans les malformations congénitales, ainsi qu'en cas de lésion des principaux vaisseaux qui en sortent et s'y déversent.
En ce qui concerne la question des anomalies de localisation du cœur, il convient de noter qu'au stade embryonnaire, le cœur se déplace du cou vers la poitrine. Au cours du mouvement, il peut y avoir différentes options pour l'emplacement du cœur, à la fois par rapport au niveau des segments de la colonne vertébrale dans la direction antéropostérieure et par rapport au plan médian de la poitrine. Le cœur peut occuper une position relativement élevée et les principaux vaisseaux qui en découlent, à la fois l'aorte et les veines innominées qui se jettent dans la veine cave supérieure, peuvent se tenir à 1 ou 2 cm au-dessus de l'incisura juguli sterni. Ces données, actuellement établies par M. M. Polyakova, rendent le chirurgien praticien vigilant en cas de trachéotomies et de maladies de la glande thyroïde. Avec un emplacement inférieur du cœur, ces vaisseaux sanguins sont situés derrière le sternum. Par rapport au plan médian, il peut être goutte à goutte, oblique et transversal, à la fois avec sa position habituelle du côté gauche, et avec une anomalie rare, lorsque le cœur est situé plus à droite avec un situs inversus partialis ou totalis. Ectopie du cœur - ce sont des variantes très rares de son emplacement, en fonction soit du retard de son mouvement, soit de la trajectoire extrêmement large du mouvement vers le bas - même au niveau du nombril de la paroi abdominale. L'ectopie du cœur est dans certains cas associée à un sous-développement du sternum, du diaphragme et de la paroi abdominale antérieure. Habituellement, toutes les anomalies de l'un ou l'autre organe sont généralement associées à un certain nombre d'anomalies et d'autres organes (BV Ognev). Un défaut longitudinal dans la partie osseuse du sternum, appelé à tort dans la littérature un pillage du sternum, fait référence à de telles anomalies lorsque deux rudiments longitudinaux situés symétriquement de cet organe ne se confondent pas dans la période embryonnaire. De tels cas sont également décrits chez l'adulte (BV Ognev). Le déplacement du cœur dans la cavité abdominale ne se produit qu'avec un sous-développement du myotome ventral ou dorsal, à partir duquel se développe le diaphragme. Par des défauts de ce dernier, dans de tels cas, les organes abdominaux se déplacent dans la cavité thoracique, le plus souvent l'estomac, la rate, le côlon transverse, l'intestin grêle et, plus rarement, même les reins (Mikulich). Le déplacement du cœur dans la cavité abdominale est extrêmement rare, surtout lorsqu'il se trouve dans le sac herniaire d'une hernie ombilicale.
Nous connaissons une observation lorsqu'une opération de hernie ombilicale a été pratiquée sur un enfant et que le cœur était dans le sac herniaire (Clinique de chirurgie pédiatrique de l'Institut médical d'État d'Ivanovo). Il est évident que l'enfant a eu une éventration intestinale embryonnaire due au processus incomplet de fusion des myotomes droit et gauche de la paroi abdominale antérieure le long de son plan médian.
Ainsi, le cœur pendant l'ectopie peut occuper n'importe quelle position à l'extérieur de la poitrine à partir du bas du cou, ainsi qu'à n'importe quel niveau de la paroi abdominale antérieure dans son espace en raison de la non-fusion des myotomes symétriques. Quant aux vaisseaux qui alimentent le muscle cardiaque en sang, ils (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) partent de la section initiale de l'aorte. Il y a rarement trois artères coronaires. Ce dernier peut partir non seulement de l'aorte, mais aussi de l'artère pulmonaire, tandis que l'hypoxémie se produit dans la partie du cœur qui se nourrit de l'artère coronaire, qui part de l'artère pulmonaire.
Les trous congénitaux dans le septum des oreillettes et des ventricules du cœur sont très fréquents. Pour 1000 cadavres, selon E. E. Nikolaeva, un trou dans le septum auriculaire a été trouvé dans 29,8% des cas. La taille du trou variait de quelques millimètres à 2 cm ou plus. La forme du trou est variable. Parfois, il peut être fermé par une valve fonctionnelle qui a une corde tendineuse et un muscle auriculaire papillaire spécial pour elle. Un trou congénital dans la paroi des ventricules survient chez environ 0,2 % des personnes (maladie de Tolochinov-Roger). En l'absence d'un septum interauriculaire et interventriculaire, les deux ouvertures auriculo-ventriculaires fusionnent en une seule. Lors de l'étude de l'appareil valvulaire auriculo-ventriculaire, il s'avère que sa division en valves bi- et tricuspides est purement conditionnelle (Shushinsky). Parfois, la valve ressemble à un seul anneau, et parfois à plusieurs valves. Les muscles papillaires peuvent s'étendre dans la cavité des ventricules dans un réseau ou chacun séparément (BV Ognev). La communication interauriculaire avec rétrécissement de la valve bicuspide - maladie de Lutembaher - se caractérise par une hypoplasie ventriculaire gauche, qui s'explique par le fait que le ventricule gauche reçoit très peu de sang, puisque ce dernier pénètre dans l'oreillette droite par une large communication interauriculaire. Dans la moitié droite du cœur et dans la circulation pulmonaire dans de tels cas, il y a un excès de sang.
Avec des malformations congénitales du septum interauriculaire avec rétrécissement de la valve tricuspide, le ventricule droit du cœur est dans un état rudimentaire ou est complètement absent.
Le rétrécissement des valves de l'aorte ou de l'artère pulmonaire est rare. Dans l'aorte, les trois valves peuvent être un diaphragme monolithique en forme de dôme, au centre duquel se trouve un trou, le rétrécissement de l'artère pulmonaire est généralement localisé près des valves.
Lors de l'étude des variations des gros vaisseaux s'étendant du cœur, des anomalies dans l'emplacement de l'aorte, de l'artère pulmonaire et de la veine cave doivent être soulignées. L'aorte peut être proche du ventricule droit et même en dehors. L'artère pulmonaire peut se situer au sommet du ventricule gauche, sortant de la cavité de ce dernier. L'aorte avec l'artère pulmonaire peut partir de n'importe quel ventricule. Avec ces anomalies dans la position des principaux vaisseaux du cœur, en règle générale, une modification de leur diamètre est également associée à un rétrécissement de ces vaisseaux ou à leur fermeture complète. La veine cave supérieure peut être située simultanément dans la région de l'oreillette gauche. De tels cas sont décrits sous la forme vv. duplex supérieur cave (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).
Le départ de l'aorte du ventricule droit avec rétrécissement ou atrésie simultanée de l'artère pulmonaire, emplacement élevé du trou dans le septum interventriculaire et hypertrophie du muscle du cœur droit est appelé l'anomalie combinée "tétrade de Fallot".
La maladie d'Eisenmenger est une sorte de tétralogie de Fallot. Dans ce cas, l'aorte sort du ventricule droit, l'artère pulmonaire est normalement développée, une communication interventriculaire haute et une hypertrophie ventriculaire droite.
Selon l'emplacement du cœur, il peut y avoir différentes options pour l'emplacement de l'aorte, de l'artère pulmonaire, de l'arc aortique et des branches qui en émanent. Les variantes les plus fréquentes sont observées à l'origine des vaisseaux principaux de la crosse aortique.
Selon les observations de M. M. Polyakova, avec l'emplacement du côté droit de l'arc aortique, il se propage à travers la bronche droite, alors qu'il peut descendre le long du côté droit de la colonne vertébrale et au-dessus du diaphragme s'approche du plan médian. L'emplacement du côté droit de l'aorte est souvent associé au sinus inverse des organes de la poitrine et des cavités abdominales. L'arc aortique peut passer derrière l'œsophage, puis, après s'être tourné vers le côté gauche de la colonne vertébrale, descendre, occupant une position presque médiane sur la colonne vertébrale. Avec cette disposition de l'arc aortique, l'artère carotide commune gauche ou l'artère sous-clavière qui en émane sort de la moitié droite de l'arc et traverse la ligne médiane de la colonne vertébrale devant la trachée ou derrière l'œsophage. L'artère innominée dans de tels cas peut être absente, puis quatre vaisseaux émanent de l'arc aortique. S'il y a un lig prononcé. entre l'aorte atypique et l'artère pulmonaire, la trachée et l'œsophage sont soumis à une compression. Avec le départ de l'artère sous-clavière droite du côté gauche de l'arc aortique (A. Ya. Kulinich), ce vaisseau peut passer derrière l'œsophage, entre l'œsophage et la trachée, ou devant la trachée. Puis il se dirige vers le membre supérieur droit. La compression de la trachée et de l'œsophage peut également se produire avec un double arc aortique, tandis que l'aorte bifurque dans sa section initiale. Une branche de celui-ci va devant la trachée et l'autre - derrière l'œsophage. Ces branches, se dirigeant vers la gauche, se rejoignent. L'arc antérieur est généralement plus fin. L'un des arcs est souvent oblitéré et ressemble à un ligament.
Le canal artériel peut rester ouvert. Selon N. Ya. Galkin, le canal botalis chez les enfants est ouvert chez 24,1%, à l'âge d'un mois de la vie, il est ouvert chez tous les enfants; de 1 à 6 mois, il est ouvert dans 39,7%, de 6 mois à 1 an - dans 8,9%, de 1 an à 10 ans - dans 2,7%. Sur les cadavres d'enfants décédés de plus de 10 ans, et sur 250 cadavres d'adultes, le canal botallien n'a pas été retrouvé. Topographiquement, le ductus ductus chez les enfants est situé dans le médiastin antérieur, et dans 92,2% des cadavres, il est situé dans tout le pli de transition du sac péricardique, et seulement dans 7,1% seulement une petite partie de celui-ci, adjacente à l'artère pulmonaire , est enfermé dans le sac péricardique. Le nerf vague gauche est adjacent à la partie antérieure du canal artériel aortique, le nerf récurrent en partant à ce niveau. Dans 80,2% des cadavres Botall, le conduit avait une forme cylindrique, dans 19,8% il était en forme de cône avec une base sur l'artère pulmonaire. Sa forme anévrismale survient dans 7,7 %. Le lieu d'origine topographiquement permanent du conduit doit être considéré comme le demi-cercle externe antérieur du tronc principal de l'artère pulmonaire, immédiatement au début de sa branche gauche. La ligature du canal botallien, réalisée selon les indications, est lourde de conséquences en raison de ses parois légèrement élastiques et de sa possible coupure avec une ligature, suivie d'un saignement. La meilleure méthode de blocage du canal artériel doit être considérée comme l'imposition de sutures de soie séparées sur l'aorte et l'artère pulmonaire au niveau des ouvertures du canal artériel.
Avec le rétrécissement de l'isthme de l'aorte (coarctation de l'aorte), selon le lieu de transition de son arc vers la section descendante, il peut y avoir diverses variations. Dans le type infantile, le rétrécissement peut se produire sur plusieurs centimètres. Chez l'adulte, le lieu de rétrécissement est calculé en millimètres. Apparemment, ces changements dans l'aorte sont également congénitaux. Avec cette souffrance, tout le système vasculaire circonférentiel est généralement bien développé. Dans ces cas
les deux aa sont fortement augmentés de diamètre. subclaviae à la taille de l'aorte. Toutes les branches aa sont élargies en diamètre. subclaviae, en particulier truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, A. transversa colli, a. mammaria interno, - branches de la paroi abdominale, toutes les artères intercostales et lombaires sont fortement dilatées, ainsi que les vaisseaux du canal rachidien et même de la moelle épinière. La double veine cave supérieure a déjà été décrite par nous plus haut, en ce qui concerne l'anomalie de la veine cave inférieure, il convient de noter qu'elle peut également être double (B.V. Ognev), mais avant le lieu d'entrée dans l'oreillette droite, les deux fusionnent en un seul tronc monolithique. Parfois, il n'y a qu'une veine cave inférieure gauche. Deux veines caves supérieures, indépendantes l'une de l'autre, courent le long de deux côtés du corps et transportent le sang vers l'oreillette droite. Parfois, entre eux, il existe des anastomoses sous la forme de plexus veineux. Avec le développement de la veine cave supérieure gauche, tout le sang veineux de toute la moitié supérieure du corps à travers le sinus coronaire élargi pénètre dans l'oreillette droite. Assez rarement, l'une des deux veines caves, et parfois les deux, peut se déverser dans l'oreillette gauche.
Lors de la description des variations des veines pulmonaires, il convient de noter le flux direct ou avec l'aide de la veine cave supérieure, de la veine cave inférieure ou du sinus veineux coronal, le flux de ces veines dans l'oreillette droite.
Médiastin postérieur
Les organes suivants sont enfermés dans le médiastin postérieur : l'aorte thoracique, les veines non appariées et semi-impairs (les soi-disant veines cardinales), le canal thoracique, l'œsophage, les nerfs vagues et les troncs de bordure sympathiques avec les nerfs splanchniques s'étendant à partir d'eux.
Aorte thoracique. L'aorte descendante est la troisième section de l'aorte. Elle est subdivisée en aorte thoracique et en aorte abdominale. L'aorte thoracique, aorta thoracalis, mesure environ 17 cm de long et s'étend de la IV à la XII vertèbre thoracique. Au niveau des XII vertèbres thoraciques, l'aorte à travers l'ouverture aortique du diaphragme, hiatus aorticus, pénètre dans l'espace rétropéritonéal. L'aorte thoracique à droite borde le canal thoracique et la veine non appariée, à gauche - sur la veine semi-non appariée, le sac cardiaque et la bronche gauche le jouxtent à l'avant, et la colonne vertébrale à l'arrière.
Les branches partent de l'aorte thoracique vers les organes de la cavité thoracique - branches viscérales, rami viscerales et branches pariétales, rami parietales.
Les branches pariétales comprennent 9 à 10 paires d'artères intercostales, aa. intercostaux.
Les branches internes comprennent :
1) Rami bronchiales - branches bronchiques - dont 2 à 4, plus souvent 3, irriguent les bronches et les poumons.
2) Rami oesophageae - artères oesophagiennes - parmi 4 à 7 alimentent en sang la paroi de l'oesophage.
3) Rami pericardiaci - branches du sac cardiaque - alimente en sang sa paroi arrière.
4) Rami mediastinales - branches médiastinales - irriguent les ganglions lymphatiques et les tissus du médiastin postérieur.
Veines cardinales. Les veines cardinales humaines comprennent les veines non appariées et semi-non appariées.
Une variété importante de veines cardinales chez l'homme se manifeste principalement : 1) dans la nature différente de la confluence des veines non appariées et semi-impaires, 2) dans la disposition différente des troncs veineux par rapport à la colonne vertébrale, et 3) dans le nombre accru ou réduit des troncs veineux principaux et de leurs branches (Fig. 102 ).
Veine non appariée, v. azygos, qui se développe à partir de la section proximale de la veine cardinale postérieure droite, est une continuation directe de la veine lombaire ascendante droite, v. lumbalis ascendens dextra. Ce dernier, passant entre les jambes interne et médiane du diaphragme dans le médiastin postérieur et se transformant en une veine non appariée, monte et se situe à droite de l'aorte, de l'afflux thoracique et des corps vertébraux. Sur son chemin, il emprunte le plus souvent 9 veines intercostales inférieures du côté droit, ainsi que les veines de l'œsophage, vv. veines bronchiques postérieures de l'oesophage, vv. bronchiales postérieures, et les veines du médiastin postérieur, vv. médiastinales postérieures. Au niveau des vertèbres thoraciques IV-V, une veine non appariée, arrondissant la racine droite ; poumon d'arrière en avant, s'ouvre dans la veine cave supérieure, v.cava supérieure.
Riz. 102. Variations dans la morphologie des veines impaires et semi-impaires.
1 - variante bi-principale ; 2 - variante transitionnelle à bouche unique; 3 - variante transitionnelle à deux bouches; 1 - variante transitionnelle à trois bouches; 5 - variante monoligne pure (selon V. X. Frauci).
V. hemiazygos s. hemiazygos inférieur - veine semi-impaire ou inférieure semi-impaire - est une continuation de la veine lombaire ascendante gauche, v. lumbalis ascendens sinistra, pénètre par la même ouverture en forme de fente entre les jambes interne et médiane du diaphragme et se dirige vers le médiastin postérieur. Située en arrière de l'aorte thoracique, elle remonte le côté gauche des corps vertébraux et reçoit au passage la plupart des veines intercostales du côté gauche.
La moitié supérieure des veines intercostales s'ouvre dans la veine semi-impaire accessoire ou supérieure, v. hemiazygos accessoria s. supérieure, qui coule soit directement dans la veine non appariée, soit là, mais préalablement connectée à la veine semi-impair inférieure. Le croisement avec une veine semi-impaire du rachis s'effectue de différentes manières : au niveau des VIII, IX, X ou XI vertèbres thoraciques.
Les variations de la confluence de la veine non appariée chez l'homme sont décrites dans la littérature comme suit : 1) la veine non appariée peut s'écouler directement dans l'oreillette droite ; 2) il peut s'écouler dans la veine sous-clavière droite ; 3) peut s'écouler dans la veine innominée droite ; 4) enfin, il peut s'écouler dans la veine innominée gauche ou dans la veine cave supérieure gauche avec situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).
Il y a souvent un développement uniforme des deux veines cardinales, non reliées par des anastomoses. Parfois, à la suite de la confluence le long de la ligne médiane des veines non appariées et semi-impaires, un seul tronc veineux est formé, situé au milieu de la colonne vertébrale, dans lequel les veines intercostales coulent symétriquement des côtés droit et gauche. Les variations dans le développement des veines cardinales se manifestent dans un nombre différent d'anastomoses intercardinales.
Les veines lombaires ascendantes ne sont pas retrouvées dans tous les cas. Le développement uniforme des veines lombaires ascendantes sur les côtés droit et gauche se produit dans 34 %. La présence de la veine ascendante droite avec l'absence complète de la gauche est notée dans 36 %. L'absence complète des deux veines lombaires ascendantes est observée dans 28 % des cas. - L'option la plus rare est uniquement la localisation gauche de la veine lombaire ascendante gauche en l'absence complète de la droite (environ 2%).
En l'absence de veines lombaires ascendantes, le corps se trouve dans des conditions défavorables en cas de développement d'une circulation sanguine détournée, qui ne se fera que par le système des veines épigastriques superficielles et profondes, vv. epigastricae superiores superficialis et profunda, ainsi que par le système para-ombilical humain. veine, vv. paraombilicales.
Riz. 103. Schéma du système lymphatique humain.
Je - cervicale; II - thoracique; III - lombaire. 1 - tronc lymphatique jugulaire; 2 et c - canal thoracique ; 3 - sinus lymphatique; 4 - tronc lymphatique sous-clavier; 5 - tronc mammaire; 7 - tronc bronchomédiastinal; 8 - diaphragme; 9 - citerne chyli; 10-v. azygos; 11 - anastomose cum v. azygos; 12 - tronc lombal sinistre; 13 - tronc intestinal; Il-v. cave supérieure.
Canal thoracique. Dans le médiastin postérieur se trouve la partie thoracique du canal thoracique, pars thoracalis ductus thoracici (Fig. 103), qui s'étend de l'ouverture aortique du diaphragme à l'ouverture thoracique supérieure. Après avoir passé l'ouverture aortique, le canal thoracique se trouve dans le sillon aortique non apparié, sulcus azygoaortalis. Près du diaphragme, le canal thoracique reste recouvert par le bord de l'aorte ; au-dessus, il est recouvert en avant par la face postérieure de l'œsophage. Dans la région thoracique, les vaisseaux lymphatiques intercostaux s'y déversent à droite et à gauche, collectant la lymphe de la poitrine postérieure, ainsi que le tronc bronchomédiastinal, truncus bronchomediastinalis, qui détourne la lymphe des organes de la moitié gauche de la cavité thoracique. Ayant atteint la vertèbre thoracique III – IV – V, le canal fait un virage à gauche derrière l'œsophage, l'arc aortique et la veine sous-clavière gauche et va plus loin jusqu'à la VII vertèbre "cervicale" par l'ouverture thoracique supérieure. La longueur du canal thoracique chez un adulte atteint généralement 35–45 cm avec un diamètre de 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Le canal thoracique est sujet à de fréquentes variations morphologiques du développement. Il existe des canaux thoraciques sous la forme d'un seul tronc - monomagistraux, canaux thoraciques appariés - bimagistraux, canaux thoraciques fourchus, canaux thoraciques qui forment une ou plusieurs boucles sur leur trajet - loopy (A. Yu. Zuev, 1889). Les boucles sont formées en divisant le canal thoracique en deux branches avec leur connexion ultérieure. Il existe des boucles simples, doubles et triples et même dans de rares cas quatre boucles (Fig. 104).
La syntopie du canal thoracique peut également varier. S'il est poussé vers la gauche, il est recouvert par le bord droit de l'aorte dans une plus grande mesure ; au contraire, la localisation du canal thoracique à droite provoque son apparition précoce sous le bord droit de l'aorte. Lorsque le canal thoracique est exposé, il est plus facile de l'aborder par la droite, où il faut chercher son tronc principal dans le sillon entre la veine non appariée et l'aorte (sulcus azygoaortalis). Au niveau de la crosse aortique, le canal thoracique se trouve à gauche sous l'artère sous-clavière gauche et un peu en dedans.
L'accès opératoire à la partie thoracique du canal peut être effectué par le huitième espace intercostal à droite (selon Rinaldi) ou par les parties inférieures de sa partie thoracique par laparotomie et diaphragmotomie ultérieure (selon D. A. Zhdanov).
Riz. 104. Variations du conduit thoracique.
A - forme en boucle; B - forme principale.
La nécessité d'exposer le canal thoracique peut être causée par ses ruptures traumatiques, à la suite desquelles les patients meurent généralement de la compression du médiastin postérieur par la lymphe sortante, les organes vitaux de la cavité thoracique - le cœur, les poumons . La ligature des segments du canal thoracique endommagé dans ces cas peut sauver le patient, car il est maintenant prouvé que la ligature expérimentale du canal thoracique ne provoque pas de troubles importants de la circulation lymphatique.
Œsophage. L'œsophage s'étend de la sixième vertèbre cervicale à la onzième vertèbre thoracique.
L'œsophage est un tube musculaire avec des couches musculaires annulaires internes et longitudinales externes.
La longueur de l'œsophage dans la position moyenne de la tête est de 25 cm, environ 15 cm est la distance entre les dents et le début de l'œsophage. Ainsi, lorsqu'une sonde gastrique est insérée, son extrémité pénètre dans l'estomac après 40 cm de sonde passés. Si 3-4 cm tombent sur la partie cervicale de l'œsophage, 1-1,5 cm sur la partie abdominale, la longueur moyenne de l'œsophage dans la région thoracique est d'environ 20 cm.
Courbure de l'oesophage. Par rapport à la ligne médiane, l'œsophage forme deux coudes : le coude supérieur gauche, dans lequel l'œsophage dévie à gauche de la ligne médiane au niveau de la IIIe vertèbre thoracique.
Au niveau de la vertèbre thoracique IV, l'œsophage se situe à nouveau strictement au milieu de la colonne vertébrale, et en dessous il dévie vers la droite jusqu'au VIG de la vertèbre thoracique, après quoi il va à nouveau vers la gauche, et au niveau de la vertèbre thoracique X elle traverse le plan médian, perce le diaphragme et pénètre dans l'estomac au niveau de la vertèbre thoracique XI.
Rétrécissement de l'oesophage. Trois rétrécissements sont observés "le long" du trajet du tube œsophagien : le rétrécissement supérieur, ou cervical, se situe à l'endroit où la pars laryngea pharyngis passe dans sa partie cervicale. Il correspond au bord inférieur du cartilage cricoïde et est égal à 14–15 mm. Le rétrécissement moyen ou aortique est situé au niveau de la vertèbre thoracique IV et correspond au lieu d'intersection avec l'arc aortique. En moyenne, son diamètre est égal à 14 mm. Le rétrécissement inférieur dépend du passage de l'œsophage à travers le diaphragme et se situe au niveau de la vertèbre thoracique XI. Il mesure environ 12 mm de diamètre. Au site de la constriction inférieure, les fibres musculaires annulaires se développent plus intensément et forment le sphincter de Gubarev (D. Zernov). Entre ces trois rétrécissements, il y a deux prolongements : le supérieur est au niveau de la vertèbre thoracique III et l'inférieur est au niveau de la VII. L'expansion supérieure atteint 19 mm de diamètre, la partie inférieure - environ 20 mm.
Lumière de l'oesophage. En relation avec le séchage et l'expansion décrits, la lumière de l'œsophage est inégale. Si sur les cadavres les endroits de rétrécissement sont extensibles jusqu'à 2 cm, il est alors difficile de déterminer les limites de l'expansion de l'œsophage chez le vivant. Les corps étrangers s'attardent le plus souvent dans les endroits de rétrécissement. Néoplasmes malins, apparemment, sont également plus fréquents dans les lieux de rétrécissement, en particulier dans sa partie inférieure. S'il n'est pas possible de retirer un corps étranger de l'œsophage, alors s'il est présent dans la constriction supérieure, une section externe de l'œsophage est réalisée, l'œsophagotomie externe. La constriction inférieure peut être abordée par laparotomie.
Syntopie de l'oesophage. Lorsque l'œsophage passe du cou dans la cavité thoracique, la trachée est située devant. Ayant pénétré dans le médiastin postérieur, l'œsophage commence progressivement à dévier vers la gauche et, au niveau de la vertèbre thoracique V, la bronche gauche la traverse en avant. A partir de ce niveau, l'aorte thoracique passe progressivement à la face postérieure de l'œsophage.
Ainsi, jusqu'à la vertèbre thoracique IV, l'œsophage repose sur la colonne vertébrale, c'est-à-dire entre celle-ci et la trachée adjacente à l'avant. En dessous de ce niveau, l'œsophage recouvre le sillon entre la veine non appariée et l'aorte, sulcus azygoaortalis. Ainsi, la syntopie de l'œsophage dans la partie inférieure de la cavité thoracique est la suivante: le canal thoracique et la colonne vertébrale lui sont adjacents derrière; devant elle est couverte par le cœur et les gros vaisseaux ; à droite il est accompagné de v. azygos; à gauche se trouve l'aorte thoracique.
B l périssant en donnant des nerfs. N. vagus - le nerf vague - a une topographie différente à droite et à gauche.
Le nerf vague gauche pénètre dans la cavité thoracique entre les artères carotide commune et sous-clavière gauche et traverse l'arc aortique en avant. Au niveau du bord inférieur de l'aorte, le p.vague gauche dégage le nerf récurrent gauche, p.recurrens sinister, qui fait le tour de l'arc aortique par l'arrière et revient au cou. En dessous du nerf vague gauche suit la face postérieure de la bronche gauche puis le long de la face antérieure de l'œsophage.
Le nerf vague droit pénètre dans la cavité thoracique, située dans l'espace entre les vaisseaux sous-claviers droits - artère et veine. Après avoir arrondi l'artère sous-clavière en avant, le nerf vague dégage N. recurrens dexter, qui revient également au cou derrière l'artère sous-clavière droite. En dessous, le nerf vague droit passe derrière la bronche droite, puis repose sur la face postérieure de l'œsophage.
Ainsi, le nerf vague gauche, dû à la rotation de l'estomac pendant la période embryonnaire, se trouve sur la face antérieure de l'œsophage et le droit sur le dos.
Les nerfs vagues ne reposent pas sur l'œsophage sous la forme de troncs monolithiques, mais forment des boucles et leurs fortes branches étirées sont appelées cordes œsophagiennes, cordes œsophagiennes.
Les branches suivantes partent du nerf vague thoracique :
1) Kami bronchiales anteriores - les branches bronchiques antérieures - sont dirigées le long de la surface antérieure de la bronche vers le poumon et, avec les branches du tronc frontal sympathique, forment le plexus pulmonaire antérieur, plexus pulmonaire antérieur.
2) Kami bronchiales posteriores - les branches bronchiques postérieures - s'anastomosent également avec les branches du tronc frontal sympathique et pénètrent dans les portes des poumons, où elles forment le plexus pulmonaire postérieur, le plexus pulmonaire postérieur.
3) Kami oesophagei - branches oesophagiennes - sur la face antérieure de l'œsophage forment le plexus œsophagien antérieur, plexus œsophage antérieur (dû au nerf vague gauche). Un plexus similaire - plexus œsophage postérieur (dû aux branches du nerf vague droit) - est situé sur la face postérieure de l'œsophage.
4) Kami pericardiaci - branches du sac cardiaque - partent en petites branches et innervent le sac cardiaque.
Troncs sympathiques. Truncus sympathicus - une formation appariée - est situé sur le côté de la colonne vertébrale. De tous les organes du médiastin postérieur, il est situé le plus latéralement et correspond au niveau des chefs costaux.
Selon les dernières données, le tronc frontal sympathique gauche est principalement artériel, c'est-à-dire qu'il innerve principalement l'aorte et les vaisseaux artériels. Le tronc symphatique droit innerve principalement le système vasculaire veineux (B.V. Ognev, 1951). Le troisième ganglion sympathique thoracique à gauche est particulièrement important, donnant des branches à l'arc aortique et formant principalement le plexus sympathique aortique. Avec l'endartérite oblitérante, la gangrène spontanée, l'extirpation du 3ème ganglion sympathique indiqué à gauche est actuellement proposée, ce qui donne de bons résultats dans de telles maladies (BV Ognev, 1951).
Le nombre de ganglions sympathiques du tronc frontalier est soumis à des fluctuations importantes. Il y a souvent une fusion de ganglions individuels les uns avec les autres sans formation de branches interganglionnaires reliant ces ganglions, rami interganglionares. Selon les études de N. N. Metalnikova (1938), il existe trois variantes principales de la structure morphologique des troncs sympathiques limites.
1. Forme segmentaire du tronc sympathique, dans laquelle tous les ganglions sont formés indépendamment et reliés les uns aux autres par des branches interganglionnaires, rami interganglionares. Le nombre de nœuds dans ces cas atteint 10–11.
2. La forme confluente du tronc sympathique borderline, dans laquelle tous les nœuds sympathiques fusionnent en un brin longitudinal de matière grise solide. Les nœuds sympathiques séparés ne sont pas exprimés sous cette forme.
3. Une forme mixte du tronc sympathique, dans laquelle il y a une fusion de nœuds sympathiques individuels deux, trois ou quatre ensemble. Avec cette forme, il y a donc une fusion partielle des nœuds sympathiques dans différentes sections du tronc limite. Cette forme occupe une position intermédiaire par rapport aux deux précédentes.
Chaque nœud du tronc frontalier, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, dégage une branche de liaison blanche, ramus communicans albus et une branche de liaison grise, ramus communicans griseus. La branche de connexion blanche est représentée par des fibres nerveuses pulpeuses centrifuges passant par la racine antérieure, radix antérieur, jusqu'aux cellules du ganglion vertébral. Ces fibres allant des cellules de la corne latérale aux cellules du ganglion vertébral sont appelées fibres prénodales, fibrae praeganglionares.
La branche de connexion grise, ramus communicans griseus, porte des fibres non charnues du ganglion vertébral et est envoyée dans le cadre du nerf spinal. Ces fibres sont appelées fibres post-nodales, fibrae postganglionares.
Un certain nombre de branches partent du tronc sympathique frontalier vers les organes de la poitrine et des cavités abdominales:
1. N. splanchnicus major - un gros nerf splanchnique - commence par cinq racines de V à IX du nœud thoracique. S'étant connecté dans un tronc, le nerf va au diaphragme et pénètre dans la cavité abdominale entre la crus mediale et la crus intermedium diaphragmatis et participe à la formation du plexus solaire, plexus Solaris.
2. N. splanchnicus minor - un petit nerf splanchnique - part de X à XI des nœuds sympathiques thoraciques et pénètre, avec P. splanchnicus major, dans la cavité abdominale, où il fait partie en partie du plexus Solaris, et forme principalement le plexus rénal, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimum, s. tertius - non apparié, petit ou troisième nerf splanchnique - part du nœud sympathique thoracique XII et pénètre également dans le plexus rénal.
De plus, dans la partie supérieure de la cavité thoracique, de petites branches partent du tronc de bordure sympathique, qui participent à la formation du plexus aortique, du plexus aorticus, du plexus œsophagien, du plexus œsophage, formé par les branches œsophagiennes, rami oesophagei, ainsi que le plexus pulmonaire, dans lequel les branches pulmonaires, rami pulmonales, bordent le tronc sympathique.
Zones réflexogènes (chocogènes). L'enseignement d'IP Pavlov, largement utilisé dans la pratique chirurgicale, sur le rôle prépondérant du système nerveux dans l'organisme, a permis aux chirurgiens soviétiques d'obtenir de grands succès dans la chirurgie des organes de la cavité thoracique.
Si, jusqu'à récemment, l'école allemande de chirurgiens thoraciques, dirigée par Sauerbruch, cherchait sans succès une solution au problème de la chirurgie thoracique dans la lutte contre le pneumothorax, pour lequel les dispositifs les plus complexes ont été créés pour augmenter, et dans certains cas pour réduire pression, puis le parcours original de l'école soviétique de chirurgiens à la tête avec S. I. Spasokukotsky, A. N. Bakulev, A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky, B. E. Linberg, N. V. Antelava et bien d'autres - différents. Cette voie vise la lutte principale contre le choc, en épargnant le cortex cérébral. Stress excessif sur le système nerveux, irritation excessive du cortex cérébral - c'est la raison des résultats difficiles des opérations d'autrefois.
Par conséquent, le principal facteur déterminant le succès de l'opération à l'heure actuelle est une anesthésie complète, l'arrêt complet de tous les conducteurs d'impulsions douloureuses vers le cortex. Pour obtenir une rupture complète de la conduction du système récepteur, il est nécessaire d'anesthésier les sept principales zones réflexogènes (chocogènes) de la cavité thoracique. Ces zones sont les suivantes :
1) Plèvre pariétale - le long de l'incision, elle doit être soigneusement et complètement anesthésiée.
2) N. phrenicus - le nerf phrénique - est désactivé en injectant une solution anesthésique dans les sections antérieures du diaphragme ou en coupant le nerf.
3) Non. intercostales - nerfs intercostaux - sont désactivés par l'introduction d'une solution anesthésique sous les côtes correspondantes, où les faisceaux neurovasculaires se trouvent dans le sulcus subcostalis.
4) N. vague - nerf vague.
5) N. sympathicus - nerf sympathique - les deux sont désactivés simultanément en effectuant un blocage vagosympathique sur le cou et dans le médiastin postérieur.
6) Le plexus aortique - plexus aortique - est désactivé en injectant une solution anesthésique par voie aortique.
7) Radix pulmonis - la racine du poumon - il contient les plexus pulmonaires antérieur et postérieur ; sont désactivés par l'administration abondante d'une solution anesthésique dans la racine du poumon.
Ulcères et empyèmes
Une inflammation purulente du tissu médiastinal se produit dans la cavité thoracique.
Il existe des médiastinites antérieures et postérieures. Avec la médiastinite purulente antérieure, on observe une fusion purulente des tissus le long des espaces intercostaux, la destruction du sac cardiaque - péricardite purulente ou empyème de la cavité pleurale.
Dans la médiastinite postérieure, le pus pénètre dans le tissu sous-pleural et peut descendre dans le tissu rétropéritonéal par les orifices du diaphragme (spatium lumbocostale), soit par l'orifice aortique, soit par l'œsophage. Parfois, le pus pénètre dans la trachée ou l'œsophage.
ARRIÈRE
Le squelette du dos est la colonne vertébrale avec les tissus mous qui l'entourent. Cette zone comprend la région nucale (qui a déjà été décrite dans la section "Cou"), le dos thoracique, le bas du dos et la région sacrée. Une description des deux dernières sections sera donnée avec des informations sur l'abdomen et le bassin. Par conséquent, seule la topographie en couches des membranes du dos thoracique et de la moelle épinière sera brièvement considérée ici.
Contours extérieurs. Lors de l'examen du dos d'un homme physiquement bien développé, sur les côtés de la rainure dorsale, sulcus dorsi, en particulier dans la région lombaire, deux tiges musculaires longitudinales sont visibles, formées par le muscle sacro-épineux, m. sacrospinalis, ou crépine arrière, m. tronc érecteur. Dans la région lombaire du dos, il existe une plate-forme en forme de losange quelque peu approfondie - le losange Michaelis avec un - dont les différences de configuration jouent un rôle dans la pratique obstétricale.
Couches
Les couches suivantes sont observées dans la région thoracique du dos :
1. Derma - peau.
2. Panniculus adiposus - tissu adipeux sous-cutané.
3. Fascia superficiel - fascia superficiel.
4. Fascia propria dorsi - propre fascia du dos - sous la forme d'une fine plaque de tissu conjonctif recouvre le muscle large du dos, ainsi que partiellement le muscle oblique externe de l'abdomen.
5. La couche musculaire - la couche musculaire - est représentée par trois groupes musculaires : plats, longs, courts.
Les muscles plats comprennent : m. trapèze - muscle trapèze, mm. rhomboidei major et minor - grands et petits muscles rhomboïdes - dans la partie supérieure - m. élévateur omoplate - élévateur scapulaire, m. dentelé supérieur postérieur - dentelé supérieur postérieur et mm. splenius capitis et cervicis est le muscle splénius de la tête et du cou.
Les muscles longs comprennent : m. sacrospinalis - muscle sacrospinalis, m. iliocostalis - muscle iliocostal, m. longissimus dorsi - le muscle le plus long du dos, mm. semi-épineux - muscles semi-épineux.
Les derniers muscles pour le chirurgien n'ont aucune importance pratique.
Les muscles courts comprennent également de petits mm. interspinales - muscles interépineux, ainsi que mm. intertransversarii - muscles intertransversaux.
L'apport sanguin aux tissus mous du dos thoracique est assuré par les branches postérieures des artères intercostales, rami posteriores aa. intercostale. Dans la partie supérieure, la branche descendante de l'artère transverse du cou, ramus descendens a, compte. transverse colli.
L'innervation de la région est due aux branches postérieures des nerfs intercostaux - rami posteriores nn. intercostale.
Le canal rachidien et son contenu.
La colonne vertébrale, columna vertebralis, contient le canal rachidien, canalis vertebralis.
Dans des conditions normales, la colonne vertébrale forme une lordose cervicale et lombaire, c'est-à-dire un renflement antérieur, ainsi qu'une cyphose thoracique et sacrée, c'est-à-dire un renflement postérieur. Dans des conditions pathologiques, il existe diverses courbures de la colonne vertébrale - scoliose.
Le canal rachidien contient la moelle épinière avec ses racines, ses membranes et ses vaisseaux, ainsi que les plexus veineux et les tissus adipeux lâches.
Comme le cerveau, la moelle épinière est entourée de trois membranes : la pie-mère, l'arachnoïde, la tunique arachnoïdienne et la dure-mère externe, la dure-mère.
La pie-mère est directement adjacente à la moelle épinière. Il contient un grand nombre de navires. Entre les membranes molles et arachnoïdiennes se trouve l'espace sous-arachnoïdien, spatium subarachnoidale. Le liquide céphalo-rachidien est concentré dans cet espace.
Extérieur - la dure-mère, est un réceptacle en forme de sac, descendant vers la IIe vertèbre sacrée. Un plexus vertébral interne bien défini, plexus vertebrales internus, est formé autour de la dure-mère. De là, l'écoulement du sang veineux est dirigé à travers les veines intervertébrales et plus loin dans le système des veines non appariées et semi-non appariées.
La ponction lombaire est généralement réalisée entre les vertèbres lombaires IV et V le long de la ligne de projection (Jacobi). Cette ligne est tracée à travers les crêtes des deux os iliaques. Elle correspond à la quatrième vertèbre lombaire. Si l'aiguille est injectée au-dessus de cette ligne, elle passera entre les vertèbres III et IV, si inférieures, puis entre IV et V (Fig. 105a).
Lorsque l'aiguille pénètre en profondeur, elle traverse la peau, le tissu adipeux sous-cutané, puis trois ligaments : supra-épineux, lig. supraspinale, interépineux, lig. interspinale, et jaune, lig. flavum (Fig. 105, b).
Riz. 105, a, b, p. H-production d'une ponction lombaire.
Accès opérationnel. Pour exposer la moelle épinière en cas de blessure ou de tumeur, une laminectomie est réalisée, c'est-à-dire l'ablation des apophyses épineuses et des arcs des vertèbres avec une incision soit le long de la ligne médiane de la colonne vertébrale, soit avec la formation d'un lambeau en forme de U .
Après avoir mordu les apophyses épineuses et les arcs des vertèbres, les membranes de la moelle épinière sont exposées.
La moelle épinière, medulla spinalis, est enfermée dans le canal rachidien, canalis vertebralis.
Riz. 106. Coupe transversale de la moelle épinière (schéma).
1 - substance gélatineuse ; 2 - chemin pyramidal latéral; 3 - tractus rubrospinalis (faisceau de Monakov); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 - faisceau pyramidal antérieur; 6 - formation réticulaire ; 7 - Forfait flexible ; 8 - le paquet de Burdakh ; 9 - Le paquet de Gaulle ; 10 - Lot de Gowers.
Au-dessus, il est directement relié au bulbe rachidien, au-dessous il se termine par un court cône cérébral, conus medullaris, passant dans le fil final, le filum se termine.
La moelle épinière est divisée en trois parties : cervicale, pars cervicalis, thoracique, pars thoracalis et lombaire, pars lumbalis. La première partie correspond au rachis cervical, la seconde au thoracique et la troisième aux lombaires et sacrées.
La moelle épinière forme deux épaississements : cervical, intumiscentia cervicalis, qui s'étend de la IIIe vertèbre cervicale à la IIe vertèbre thoracique, et l'épaississement lombaire, intumiscentia lumbalis, enfermé entre la IXe vertèbre thoracique et la I lombaire.
Sur la surface antérieure de la moelle épinière se trouve la fissure médiane antérieure, fissura mediana anterior; derrière se trouve la même fissure postérieure, fissura mediana posterior. Devant se trouve le funicule antérieur, funiculus antérieur, à côté de celui-ci se trouve le funicule latéral, funiculus lateralis, et derrière lui, le funicule postérieur, funiculus postérieur.
Ces cordons sont séparés les uns des autres par les sillons sulcus lateralis antérieur et sulcus lateralis postérieur, ainsi que par les fissures médianes antérieures et postérieures décrites.
Sur une section, la moelle épinière est constituée de matière grise, substantia grisea, située au centre, et de substance blanche, substantia alba, située le long de la périphérie. La matière grise se situe sous la forme de la lettre H. Elle forme de chaque côté la corne antérieure, corne antérieure, la corne postérieure, corne postérieure, et la matière grise centrale, substantia grissea centralis.
Au centre de ce dernier passe le canal central, canalis centralis. Ce canal est relié en haut au ventricule IV, en bas il passe dans le ventricule final, le ventricule terminal.
Les membranes de la moelle épinière sont :
1. Pia mater - pia mater - recouvre étroitement la substance du cerveau, contient de nombreux vaisseaux.
2. Tunica arachnoidea - coquille d'arachnoïde - coquille mince avec moins de vaisseaux. Entre elle et la dure-mère, une cavité se forme - l'espace sous-dural.
3. La dure-mère - la dure-mère - est une plaque de tissu conjonctif dense recouvrant l'arachnoïde. En dehors de celui-ci se trouve le spatium epidurale. Ainsi, plusieurs espaces intercoquilles sont également distingués dans la moelle épinière : spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale et spatium epimedullare.
Sur la section transversale de la moelle épinière, les formations suivantes sont notées (Fig. 106).
La matière grise située au centre est subdivisée en cornes antérieure et postérieure; sa section médiane s'appelle la commissure grise, commissura grisea. La substance blanche est divisée en un certain nombre de faisceaux, qui contiennent les voies conductrices somatiques et sympathiques.
Riz107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (droitcérébelleuxcheminFlexiga).
1 – Forfait Flexig ; 2 - Lot de Gowers ; 3 - noyau dorsal (colonne Clark); 4 - bulbe rachidien ; 5 - corps restiforme; 6 - vermis cérébelleux; I et II sont les corps cellulaires des premier et deuxième neurones.
En avant des côtés de la fissure longitudinale antérieure se trouvent les voies pyramidales antérieures, tractus corticospinales anteriores, et à l'extérieur d'eux, tractus vestibulospinales.
Derrière les côtés de la scissure longitudinale postérieure se trouvent les faisceaux de Gaulle et à l'extérieur d'eux les faisceaux de Burdach.
Les surfaces latérales de la substance blanche de la moelle épinière sont occupées en avant par le faisceau de Gowers, qui comprend trois faisceaux distincts - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis et tractus spinotectalis. Derrière le faisceau de Gowers se trouve le faisceau Flexig - un chemin proprioceptif direct vers le cervelet (Fig. 107).
Plus profond que les deux faisceaux décrits se trouvent devant le tractus rubrospinales - le faisceau de Monaco - et derrière - le chemin pyramidal latéral - le tractus corticospinalis lateralis.
Entre les cornes antérieure et postérieure se trouve la substantia (formatio) reticularis - la zone sympathique de la moelle épinière. Les cellules de Jacobson sont situées ici. Si la substance réticulaire est endommagée, des processus dystrophiques du tractus gastro-intestinal se produisent au niveau approprié (segment) avec le développement d'un ulcère de la paroi intestinale.
La défaite de tout le diamètre de la moelle épinière (traumatisme, inflammation) provoque une rupture de la conduction des impulsions, qui se manifeste par une paraplégie (ou, selon le niveau de lésion - tétraplégie), une paraanesthésie et un dysfonctionnement des organes pelviens.
Riz. 108. Fig.109
Riz. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (à trois neuroneschemindouloureuxetTempératureimpulsions).
I, II, III - corps cellulaires des premier, deuxième et troisième neurones. 1 - écorce du gyrus central postérieur; 2 - thalamus corona radiata; 3 - capsula taterna (arrière de la cuisse); 4 - noyau latéral; 6 - mésencéphale; c - noyau ruber; 7 - bulbe rachidien; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.
Riz. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(chemin à trois neurones des impulsions de pression et de toucher).
I, II, III - corps cellulaires des premier, deuxième et troisième neurones. I - cortex du gyrus central postérieur; 2 - radiatio thalami; 3 - capsula interne (arrière de la cuisse); 4 - noyau latéral; 5 - mésencéphale; 6 - bulbe rachidien 7 - pons.
Les dommages à la moitié de la moelle épinière provoquent une paralysie spastique des muscles sous-jacents du côté de la blessure en raison de dommages au faisceau pyramidal, une perte de sensibilité séparée du côté de la blessure en raison de dommages aux colonnes postérieures et une perte de sensibilité continue du côté opposé en raison de l'exclusion du tractus spinothalamicus lateralis.
voies extéroceptives. Il existe une sensibilité protopathique phylogénétiquement plus précoce, qui perçoit et transmet les impulsions de douleur et de température, et une sensibilité épicritique plus différenciée, qui apparaît à des stades ultérieurs de la phylogenèse.
1. Les voies de la sensibilité protopathique sont représentées par un système de conducteurs à trois neurones :
a) tractus radiculospinalis - voie radiculo-spinale - représente le premier neurone du faisceau protopathique décrit ; il découle de la peau à travers le nœud intervertébral et les racines postérieures de la moelle épinière dans la substance grise des cornes postérieures ;
b) le tractus spinothalamicus lateralis (Fig. 108) - la voie spinothalamique - est, avec le corps cellulaire, le deuxième neurone du système de conduction protopathique. Dans la moelle épinière, il se trouve dans le faisceau de Govers avec le tractus spinocerebellaris ventralis et le tractus spinotectalis. Le faisceau monte, passe le bulbe rachidien, dans le pons varolii traverse le plan médian dans le cadre de la boucle médiane, lemniscus medialis, puis, à travers les jambes du cerveau, pedunculi cerebri, dans le noyau externe du tubercule optique, noyau thalamus latéral ;
c) tractus thalamocorticalis - avec le corps cellulaire est le troisième neurone du système protopathique. Ici, les impulsions de douleur et de température suivent à travers la capsule interne, la capsula interne, la couronne radiante, la couronne radiata, jusqu'au cortex du gyrus central postérieur.
2. Les voies de la sensibilité épicritique, conductrices des impulsions de toucher et de pression, sont également représentées en série par trois neurones. Le premier neurone ici est également le tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Le deuxième neurone est le tractus spinothalamicus anterior, le faisceau spinothalamique antérieur. Il est situé dans les colonnes antérieures de la moelle épinière (Fig. 109)
Riz. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(chemin partiellement croisé dans la section superficielle du paquet de Govers).
1 - vermis cerebelli; 2 - conjonctivum brachlum; 3 - bulbe rachidien ; 4 - Lot de Gowers ; 5 - Forfait flexible ; I et II sont les corps cellulaires des premier et deuxième neurones.
Il est important de noter qu'en plus du faisceau spino-thalamique antérieur, il existe également des fibres qui conduisent les impulsions de toucher et de pression, enfermées dans les colonnes postérieures de la moelle épinière. Sur eux, les impulsions suivent à travers la moelle allongée, et au-dessus du faisceau rejoint le tractus spinothalamique externe,
Ainsi, il y a deux faisceaux qui conduisent les impulsions de pression et de toucher. Le premier faisceau, enfermé dans les colonnes antérieures de la moelle épinière, est croisé, le second, dans les colonnes postérieures, est droit. La présence de deux voies d'impulsions de toucher et de pression explique, en particulier, avec des lésions du tractus spinothalamique externe et une perte complète de conduction de la sensibilité à la douleur, la préservation du toucher, par exemple avec la syringomyélie.
voies proprioceptives. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - voie dorsale cérébelleuse spinale - droite, non croisée; se trouve dans la moelle épinière dans le faisceau du Flexig. S'étend jusqu'à la deuxième vertèbre lombaire. Transporte les impulsions des tendons, des muscles et des articulations vers le cortex du ver, le vermis. Il atteint le bulbe rachidien dans le faisceau Flexig, puis à travers le corps de la corde, corpus restiforme, pénètre dans le cortex du ver. Réflexivement, à travers le système des voies motrices, il maintient l'équilibre du corps.
Riz. 111.Tractus proprioreceptivusspinocortical(sens de la posture, orientation dans l'espace).
1 - écorce du gyrus central postérieur; 2 - fibres nerveuses reliant la capsule interne au cortex; 3 - fémur postérieur de la capsule interne; 4 - noyau latéral thalami optici; 5 - mésencéphale; 6 - lemniscus medialis; 7 - noyau cunéiforme; 8 - noyau gracilis; 9 - faisceau gracile; 10 - faisceau cunéiforme; 11 ponts. I, II, III - corps cellulaires des premier, deuxième et troisième neurones.
Riz. 112. Voie pyramidale motrice à deux neurones.
1 - corps caudé; 2 - thalamus; 3 - globus pallidus; 4 - putamen; 5 - coupe antérieure du fémur postérieur de la capsule interne; 6 - mésencéphale; 7 - moelle épinière; 8 - gyrus praecentralis; 9 – couronne rayonnée ; 10, pont Varolii ; 11 - pyramides; 12 - decussatio pyramidum; 13 - Liasse flexible ; 14 - pilier latéral; 15 - Lot de Gowers.
2. Tractus spinocerebellaris ventralis (Fig. 110) - la voie cérébelleuse spinale ventrale - se situe dans la moelle épinière dans le faisceau de Gowers, qui comprend également le tractus spinothalamicus lateralis et le tractus spinotectalis. Situées dans la partie superficielle du faisceau de Gowers, les fibres du tractus spinocerebellaris ventralis remontent, traversent le bulbe rachidien et atteignent le vermis cérébelleux par le brachium conjonctivum. Une partie des fibres de ce chemin passe du côté opposé, et donc ce chemin est partiellement croisé. La fonction est la même que celle du tractus rachidien précédent.
3. Tractus spinocorticalis (Fig. 111) - chemin proprioceptif spinal vers le cortex, donnant une idée claire de la posture et de l'orientation dans l'espace. Passe dans les faisceaux de Gaulle et Burdakh, situés dans les sections postérieures de la moelle épinière. Après avoir atteint le bulbe rachidien, les fibres du chemin pénètrent dans le noyau gracilis et le noyau cunéiforme. De là, à travers la boucle médiane, lemniscus medians, qui se trouve dans le pons, les impulsions atteignent le monticule visuel et se terminent dans le cortex du gyrus central postérieur.
Pistes motrices. 1. Tractus corticospinalis (Fig. 112) - un chemin pyramidal qui transporte les impulsions motrices vers les muscles du tronc et des membres. Il débute dans les 3/4 supérieurs de la longueur du gyrus précentral. De là, à travers la couronne rayonnante, corona radiata, et la partie médiane des jambes du cerveau, pedunculi cerebri, les impulsions traversent le pons, la pyramide du bulbe rachidien (d'où le chemin pyramidal) et forment une décussation partielle dans la decussatio pyramidale. De plus, deux chemins pyramidaux sont formés - latéral, tractus corticospinalis lateralis et abdominal, tractus corticospinalis ventralis. Le premier se situe en dedans du faisceau Flexig. La seconde se trouve dans les colonnes antérieures de la moelle épinière. Ce chemin traverse également, mais plus bas - dans la moelle épinière. Ayant atteint les cornes antérieures de la moelle épinière, les impulsions suivent plus loin dans le cadre du nerf périphérique jusqu'aux muscles de ce segment.
Riz. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (le contrôlemoteurneuronesdorsalcerveau).
1 - decussatio dorsalis tegmenti ; 2 - decussatio ventralis tegmenti ; 3 - colonnes latérales de la moelle épinière; 4 - noyau dentaire; 5 - Cellules de Purkinje ; 6 - noyau ruber.
I, II, III, IV - corps cellulaires de quatre maillons.
2. Tractus tectospinalis - la voie motrice du mésencéphale (chetverokholmiya) aux cornes antérieures de la moelle épinière. Réalise des réactions motrices réflexes de nature visuelle et auditive. Le premier passe à travers les tubercules supérieurs du quadrigemina, le second - à travers les inférieurs. Avec un son fort inattendu ou une stimulation lumineuse, les impulsions atteignent le quadrigemina à travers les récepteurs, et de là, elles sont envoyées le long de tous les segments moteurs le long du tractus tectospinalis, ce qui entraîne une contraction involontaire de tous les muscles (frisson).
3. Tractus vestibulospinalis - une voie motrice similaire du noyau latéral de Deiters du nerf vestibulaire aux cornes antérieures de la moelle épinière. Exécute des réflexes qui maintiennent l'équilibre.
La division sacrée du système parasympathique est enfermée dans la moelle épinière au niveau des segments sacrés II, III et IV. Les impulsions partent d'ici dans le cadre de n. bassin.
Ce service du système parasympathique est chargé de vider les organes pelviens : utérus, vessie, rectum.
4. Tractus cerebellorubrospinalis (Fig. 113).
système sympathique. Le système nerveux sympathique est construit selon le principe segmentaire. Ses neurones centraux se situent dans la région thoracique (du VII cervical au segment lombaire I–IV) de la moelle épinière. De là, les fibres préganglionnaires sont envoyées à travers rami communicantes albi vers les nœuds sympathiques des troncs frontières. Ces derniers sont constitués d'un certain nombre de nœuds reliés entre eux par des branches interganglionnaires, rami interganglionares. Le nombre de ganglions dans les régions cervicale, thoracique et lombaire est très variable. Les nœuds du tronc frontière donnent de nombreuses ramifications impliquées dans la formation des plexus : solaire, plexus Solaris, mésentérique, plexus mesentericus, rénal, plexus renalis, etc.
Le système sympathique est décrit plus en détail dans la présentation des sections individuelles du cours.
La défaite du système sympathique entraîne des troubles vasomoteurs et pilomoteurs, un dysfonctionnement des organes abdominaux, des troubles de l'activité sécrétoire, principalement de la transpiration.
Voies végétatives vers les vaisseaux sanguins. Selon les vues modernes, le principal point nodal d'innervation du système artériel est le troisième ganglion sympathique thoracique à gauche (BV Ognev). Le système artériel reçoit une innervation principalement due à la colonne frontale sympathique gauche; le système veineux est innervé principalement à partir de la colonne sympathique du bord droit.
La zone vasomotrice centrale est située dans le bulbe rachidien. Les récepteurs vasculaires sont représentés par les nerfs presseurs, nn. nerfs presseurs et abaisseurs, nn. dépresseurs.
Les nerfs moteurs des muscles des vaisseaux sont des vasoconstricteurs (excitateurs) et des vasodilatateurs (suppresseurs).
Les vasoconstricteurs reçoivent l'innervation sympathique de la moelle épinière lombo-thoracique et, par l'intermédiaire de rami communicantes albi, atteignent les nœuds de la colonne frontalière. De là, dans le cadre des plexus adventitiaux, les impulsions atteignent les fibres musculaires circulaires des vaisseaux.
Voies végétatives vers le cœur. La voie parasympathique vers le muscle cardiaque commence dans le noyau dorsal du nerf vague. De là, les impulsions le long de P. vagus atteignent les nœuds intracardiaques, dont les branches se terminent dans le muscle cardiaque. Les fibres du chemin ralentissent l'activité du cœur.
Le chemin sympathique vers le muscle cardiaque commence dans les noyaux latéraux de la moelle épinière thoracique supérieure. De là, les impulsions à travers les rami communicantes albi, puis à travers les troncs de bordure atteignent les nœuds cervicaux supérieurs. De plus, les fibres accélératrices, rami accelerantes, atteignent les muscles cardiaques le long des nerfs cardiaques. Les fibres du chemin accélèrent le travail du cœur.
Voie végétative vers la vessie. Les fibres parasympathiques de la moelle épinière sacrée sont envoyées à m. detrusor vesicae dans le cadre de N. pelvicus. Les impulsions entraînent une contraction du détrusor et un relâchement du sphincter interne de la vessie.
Les fibres sympathiques (retardatrices) des noyaux latéraux de la moelle épinière inférieure à travers rami communicantes albi sont envoyées au ganglion mesentericum inferius, à partir de là, les impulsions suivent le système nerveux hypogastrique, nn. hypogastrici, à la musculature de la vessie. L'irritation du nerf provoque la contraction du sphincter interne et la relaxation du détrusor, c'est-à-dire qu'elle entraîne un retard de la production d'urine.
(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA ; synonyme : fosse de Morenheim, fosse sous-clavière)
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Extrait du livre Grande Encyclopédie soviétique (BA) de l'auteur BSTBARBUSE, Henri
Extrait du livre Grand dictionnaire de citations et d'expressions populaires auteurBarbusse, Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), écrivain français 8 °C Staline est Lénine aujourd'hui. "Staline", ch. VIII (1935) ? Dép. éd. - M., 1936, p. 344 81 Un homme à tête de scientifique, à visage d'ouvrier, habillé en simple soldat. "Staline", la dernière phrase du livre (sur Staline) ? Dép. éd. - M., 1936,
Barbusse Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), écrivain français
Extrait du livre Dictionnaire des citations modernes auteur Douchenko Konstantin VasilievitchBarbusse Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), écrivain français 36 Staline est Lénine aujourd'hui Staline (1935), ch.
Henri Barbusse
Extrait du livre Littérature étrangère du XXe siècle. Livre 2 auteur Novikov Vladimir IvanovitchHenri Barbusse Feu (Le Feu) Roman (1916) "La guerre est déclarée !" Première Guerre mondiale. "Notre compagnie est en réserve." "Notre âge? nous sommes tous d'âges différents. Notre régiment est une réserve ; il a été successivement reconstitué avec des renforts - puis du personnel
Henri Barbusse (72)
Extrait du livre Lettres de Lausanne auteur Chmakov Alexandre AndreïevitchHenri Barbusse (72) (1873-1935) Henri Barbusse est arrivé pour la première fois dans notre pays à l'automne 1927. J'ai visité le sud de la Russie et la Transcaucasie. Le 20 septembre, il fait un reportage dans la salle des colonnes de la Maison des syndicats : « La terreur blanche et le danger de guerre ». L'année suivante, A. Barbusse renouvelle le voyage. « À l'arrivée à
Henri Barbusse sur Émile Zola*
auteur Lunacharsky Anatoly VassilievitchHenri Barbusse sur Emile Zola* On ne peut pas dire que le grand fondateur du naturalisme français ait été laissé de côté dans notre pays soviétique. La meilleure preuve en est le fait qu'il est peu probable que même les Français eux-mêmes aient une édition aussi magnifiquement annotée de son
Henri Barbus. De souvenirs personnels*
Extrait du livre Volume 6. Littérature étrangère et théâtre auteur Lunacharsky Anatoly VassilievitchHenri Barbus. De souvenirs personnels* C'était à Moscou. C'était déjà après notre victoire. Lénine était déjà président du Conseil des commissaires du peuple. J'étais avec lui pour affaires. Le travail terminé, Lénine me dit : « Anatoly Vassilievitch, j'ai relu le Feu de Barbusse. On dit qu'il a écrit
Henri Barbusse
Extrait du livre Anti-Religious Calendar for 1941 auteur Mikhnevich D. E.Henri Barbusse Les œuvres d'avant-guerre d'A. Barbusse (recueil de poèmes « Pleureurs », romans « Mendicité », « Enfer » et contes « Nous sommes les autres ») sont empreintes d'insatisfaction, de sombre déception et de mélancolie, d'un départ du réel vers le monde de la psychologie raffinée
