Triunghiuri ale pieptului. Departamentul de Chirurgie Operativă și Anatomie Clinică cu un curs de tehnologii inovatoare
Borduri (cu bratul abdus): in fata - marginea inferioara a muschiului pectoral mare; în spate - marginea inferioară a mușchiului lat al spatelui și a mușchiului mare rotund; medial - o linie condiționată trasată pe piept între mușchii indicați în locul în care se îndepărtează de la piept; lateral - o linie care leagă aceiași mușchi pe suprafața medială a umărului.
Pielea este subțire, mobilă, acoperită cu păr, conține glande sudoripare, sebacee și apocrine. În țesutul subcutanat sunt vene mici, artere, vase limfatice și nervi cutanați.
Fascia axilară (fascia axillaris) este densă de-a lungul periferiei și mai laxă în centru datorită vaselor mici și nervilor care trec prin ea, are o retracție în formă de cupolă datorită împleterii fasciei claviculo-toracice în ea.
După îndepărtarea fasciei se deschide subsuoară, care, atunci când brațul este abdus, este o piramidă tetraedrică cu baza întoarsă spre exterior și în jos, și un vârf îndreptat în sus și spre interior și situat la claviculă și coasta I.
Pereţii axilei formează: muşchii pectorali anterior-mari şi mici şi fascia claviculo-toracică; posterior - mușchiul subscapular, mușchiul lat al spatelui și mușchiul mare rotund cu fascia care îi acoperă; medial - mușchiul dintat anterior și suprafața laterală a toracelui până la nivelul coastei IV; lateral - suprafețele mediale ale humerusului, mușchiului coracbrahial și capului scurt al mușchiului biceps brahial.
Pe peretele anterior al axilei sunt proiectate trei triunghiuri: superomedial - triunghiul claviculo-toracic (trigonum clavipectorale), situat între claviculă și marginea superomedială a mușchiului mic pectoral; cel din mijloc este triunghiul toracic (trigonum res-torale), situat în spatele muşchiului pectoral mic, iar cel extern lateral este triunghiul pectoral (trigonum subpecto-rale), care se află între marginile inferolaterale ale muşchilor pectoral mare şi minor.
Pe peretele din spate subsuoară există deschideri cu patru și trei laturi care permit trecerea vaselor și nervilor. Foramenul patrulater (foramen quadrilaterum) este situat lateral și este delimitat de sus de mușchii subscapular și circular, de jos de mușchiul mare, din lateral de colul chirurgical al humerusului și medial de capul lung al muşchiul triceps brahial. Orificiul trilateral (foramen trilaterum) este situat medial și oarecum mai jos față de primul.
Orez. 13. Mănunchiul neurovascular al axilei, adiacent spatelui regiunii subclaviei. Vedere dreapta, față (1/2).
La fel ca în fig. 12. În plus, muşchiul pectoral mic, fascia claviculo-toracică şi ţesutul gras al axilei, care acoperă partea din faţă a fasciculului neurovascular, au fost îndepărtate parţial. Fasciale care acoperă mușchii serratus anterior, oblic extern și intercostali au fost îndepărtate. Vaginul dreptului abdominal a fost deschis.
Orez. 14. Fibre și vase subcutanate ale regiunii axilare. Vedere din dreapta, de jos (9/10).
Mâna este mutată în lateral. Doar pielea a fost îndepărtată.
Se formează: de sus - mușchii subscapulari și rotunzi mici, de jos - un mușchi rotund mare, din partea laterală - capul lung al mușchiului triceps al umărului.
Conținutul axilei este fascicul neurovascular, ganglionii limfatici și țesutul adipos.
Fascicul neurovascular (artera și vena axilară și plexul brahial) pătrunde în axilă din regiunea laterală a gâtului dintre claviculă și prima coastă. In regiunea axilara, fasciculul neurovascular este situat la marginea interior-posterior a muschiului coracbrahial si este proiectat pe piele la marginea treimii anterioare si mijlocii din latimea axilei sau la nivelul marginii anterioare a axilei. cresterea parului.
Topografia fasciculului neurovascular este diferită la niveluri individuale ale axilei. În trigonum clavipectorale, sub, medial și în fața arterei axilare, există v. axilare. Adiacent direct fasciei subclaviei (parte a fasciei claviculo-toracice), peretele venei este fixat de aceasta și nu se prăbușește atunci când este deteriorat, ceea ce poate duce la o embolie aeriană periculoasă. Deasupra și în spatele arterei axilare se află plexul brahial. Aici pleacă din artera axilară a. thoracica suprema, ramificandu-se in cele doua spatii intercostale superioare.
În trigonum pectoral dedesubt și situat mai medial vena axilară, deasupra și lateral de ea se află artera. Plexul brahial la acest nivel este împărțit în trei fascicule: fasciculus lateralis - se află lateral și deasupra arterei, fasciculus posterior - în spatele arterei și fasciculus medialis - medial și sub arteră și în spatele venei axilare. Din artera axilară de aici pleacă a. toracoacromiale și a. thoracica lateralis. Primul se îndoaie în jurul mușchiului mic pectoral din partea medială și este împărțit în rr. clavicularis, pectorales, deltoideus, acromialis, care, trecând prin fascia claviculo-toracică, furnizează sânge mușchii pectoral, subclavian și deltoid. Al doilea coboară și înaintează de-a lungul mușchiului serratus anterior și îl alimentează cu sânge, țesutul din jur și glanda mamară. În spatele arterei toracice laterale, n coboară de-a lungul suprafeței mușchiului seratus anterior. toracic lung.
Orez. 15. Fascia axilară, vase subcutanate și nervi care perforează fascia axilară. Vedere din dreapta, de jos (9/10).
La fel ca în fig. 14. În plus, grăsimea subcutanată este îndepărtată la fascia axilară
În trigonum subpectorale dedesubt, localizat mai medial și cel mai superficial vena axilară. Deasupra și lateral de ea se află artera axilară, în fața căreia se află n. medianus, lateral - n. musculocuta-neus, în spate - n. radial și axilar și medial și dedesubt - pp. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis și cutaneus brachii medialis. Nervul axilar, împreună cu artera posterioară care înconjoară umărul, părăsește zona prin foramenul patrulater. Sub fascia axilară, aproximativ pe marginea treimii mijlocii și posterioare a lățimii bazei axilei, sunt situate nn. intercostobrahiales, care sunt ramuri laterale ale nervilor intercostali II și adesea III și, împreună cu p. cutaneus brachii medialis, primesc
participarea la inervarea pielii axilei și a suprafeței mediale a umărului.
Orez. 16. Vasele și nervii axilei și ai triunghiului pectoral. Vedere din dreapta, de jos (9/10).
La fel ca în fig. 15. În plus, fascia și fibra axilare au fost îndepărtate, fasciculul neurovascular a fost disecat
Artera axilară emite aici un a mare. subscapularis, care se împarte curând în a. toracodorsal și a. circumflexa scapulae. Primul dintre ei cu nervul cu același nume coboară și alimentează subscapularul, sertul anterior și mușchii rotunzi mari și mușchiul lat al spatelui. Al doilea printr-o gaură tripartită pătrunde în regiunea scapulară. A. circumflexa humeri posterioară pleacă din artera axilară, merge înapoi, situată lateral de nervul axilar și, împreună cu aceasta, pătrunde în deschiderea patrulateră, apoi trece în jurul gâtului chirurgical al umărului din spate, furnizând articulația umărului și deltoidul. muşchi. A. circumflexa humeri anterior, de asemenea o ramură a a. axilaris, se înfășoară în jurul gâtului humerusului în față.
Pe suprafața anterioară a mușchiului subscapular sunt nn. subscapularis n toracodorsal, originar din plexul brahial, iar uneori din n. axilare. Primul dintre ele inervează subscapularul și un mușchi mare rotund, al doilea - mușchiul lat al spatelui.
Orez. 17. Vase și nervi ai axilei, triunghiuri pectorale și toracice. Vedere din dreapta, de jos (9/10).
La fel ca în fig. 16. În plus, muşchiul pectoral mare a fost disecat şi retras în sus, iar în lateral s-au ridicat muşchii cioc-brahial şi pectoral mic. Venele axilei au fost îndepărtate.
Orez. 18. Vase și nervi ai axilei, regiunilor scapulare și subclaviei. Vedere dreapta, laterală și de sus (3/8).
Kosha, țesutul subcutanat și fascia proprie au fost îndepărtate din regiunea laterală a gâtului, regiunile deltoide, subclavice și scapulare. Clavicula este disecată la nivelul articulației acromioclaviculare și, cu mușchii atașați de aceasta, este retrasă anterior. Procesul acromial și capătul superior al humerusului sunt îndepărtate, iar mușchii atașați de acestea sunt lăsați deoparte. Vasele și nervii au fost disecați.
Orez. 19. Opțiuni de împărțire a arterei axilare în ramuri.
1-a. axilare; 2-a. circumllexa humeriană anterioară; 3-a. circumllexa humeri posterior; 4-rr. subscapulare; 5-a. toracoacromiala; 6-r. deltoideus; 7-r. acromiala; 8-a. thoracica suprema; 9-rr. pectorale; 10-a. thoracica lateralis; 11-a. subscapular; 12-a. toracodorsal; 13-a. circumflexa scapulae; 14-a. profunda brachii; 15-a. suprascapular; 16-a. colateral este cubital superior; 17-a. transversal colli.
În ganglionii limfatici ai axilei, limfa curge din membrul superior, dintr-o parte semnificativă a toracelui și din straturile de suprafață ale părții superioare a peretelui abdominal anterior. Nodulii axilari sunt localizați în țesutul adipos lax și sunt separați de fascicul neurovascular prin vagin.
Printre nodi limfatici axilari, există cinci grupuri. În mijlocul bazei axilei sunt 1-10 (în medie 3) nodi limfatici axilares centrale. Unii dintre acești noduri pot fi localizați superficial față de fascia axilară sub țesutul subcutanat. Vasele limfatice superficiale ale membrului superior, toracelui, spatelui și glandei mamare curg în nodulii centrali.
Orez. 20. Vedere a axilei, subclaviei și regiunilor scapulare pe tăietura sagitală, realizată medial procesului coracoid al scapulei prin marginea laterală a coastei II. Vedere din dreapta, exterior (1/1,1).
Lateral față de ganglionii centrali de-a lungul suprafeței mediale a fasciculului neurovascular sub marginea inferioară a mușchiului pectoral mare se află 3-7 nodi limfatici axillares laterales, care primesc limfa de la membrul superior. Pe peretele din spate al axilei de-a lungul vaselor subscapulare sunt 2-12 nodi lymphatici axillares subscapulares. În ele se varsă vasele limfatice ale regiunilor scapulare și subscapulare, articulația umărului și o parte a vaselor din regiunea posterioară a gâtului. Pe pereții mediali și anteriori ai axilei până la nivelul marginii superioare a micului pectoral de-a lungul a. thoracica lateralis se află de la 5 la 19 nodi lymphatici axillares pectorales, care primesc limfa din glanda mamară, mușchii pectorali și din tegumentul suprafeței anterolaterale a toracelui și a abdomenului superior. În partea superioară a axilei în trigonum clavipectorale, primul și respectiv al doilea spațiu intercostal, de-a lungul fasciculului neurovascular se află 1-9 nodi limfatici axillares apical.
Limfa curge în acești ganglioni din toate grupurile anterioare de ganglioni, precum și din mușchii pectorali mari și minori și din glanda mamară. Din nodurile axilei, limfa curge de-a lungul trunchiului subclaviu. Ultimul din stânga în jumătate din cazuri se varsă în ductul toracic, iar în cealaltă jumătate - independent în unghiul venos stâng sau vena subclavie stângă. În dreapta, în 4/5 din cazuri, trunchiul subclaviar cu una, rar cu două guri se varsă independent în venele unghiului venos drept și în 1/5 cazuri se contopește cu trunchiul jugular, formând ductus limfatic dexter.
Orez. 21. Vedere a axilei, subclaviei și regiunilor scapulare pe o tăietură sagitală realizată prin procesul coracoid al scapulei. Vedere din dreapta, exterior.
Orez. 22. Vedere a axilei pe tăietura sagitală, realizată la nivelul articulației umărului cu brațul oarecum lăsat deoparte. Vedere din dreapta, exterior.
Capul humerusului a fost îndepărtat din capsula articulară.
Spațiile dintre fasciculul neurovascular și pereții fosei axilare sunt umplute cu fibre. Acesta din urmă poate face obiectul intervențiilor chirurgicale: în primul rând, este îndepărtat împreună cu ganglionii limfatici și vasele localizate în acesta în timpul operațiilor pentru cancerul de sân și, în al doilea rând, în timpul operațiilor pentru procesele supurative care se dezvoltă în el (flegmon, adenoflegmon, abcese etc. .). Cu răni și leziuni în fibra axilei, se pot forma hematoame. Pe de altă parte, contactele țesutului celular al gropii axilare cu spațiile celulare învecinate sunt de interes practic, deoarece puroiul (sângele) se poate răspândi în zonele învecinate și poate forma dungi.
Fibra axilei comunică larg cu țesutul zonelor învecinate atât de-a lungul fasciculelor neurovasculare ale zonei, cât și prin tranziție directă la țesutul zonelor învecinate. În cursul axilarului, apoi al arterelor și venelor subclaviei și al plexului brahial, fibra axilei este conectată cu fibra regiunii laterale a gâtului și fibra spațiilor prescalene și interscalene. În jos și lateral de-a lungul vaselor brahiale și a nervilor median și ulnari, fibra axilei este conectată cu fibra regiunii anterioare a umărului, de-a lungul nervului radial și arterei profunde a umărului - cu fibra regiunii posterioare. a umărului. Prin deschiderile patrulatere și trilaterale situate în peretele posterior al axilei, de-a lungul arterei posterioare care înconjoară umărul, nervul axilar și artera care înconjoară scapula, fibra axilei este legată de fibra spațiului subdeltoid, cea posterioară. suprafata regiunii scapulare si fibra situata sub muschiul lat al spatelui. Fibra axilei de la peretele din spate trece direct în fibra situată între mușchiul subscapular din spate și mușchiul serratus anterior din față. De-a lungul ramurilor a. toracoacromiale, n. pectoral medialis și v. cephalica, perforând fascia claviculo-toracică, fibra apexului axilei comunică cu fibra situată sub muşchiul pectoral mare, precum şi cu fibra situată în tecile fasciale ale muşchilor pectorali mici şi mari.
Continut Asemanator:
Spatele este întreaga suprafață posterioară a corpului uman, a cărei limită superioară este linia nucală superioară exterioară și proeminența occipitală, iar articulațiile coccis și sacroiliace servesc ca limită inferioară. Pe laterale, spatele este delimitat de centura scapulară, fosa axilară, precum și suprafețele laterale ale toracelui și abdomenului de-a lungul liniilor axilare posterioare. Pentru prevenire, bea Transfer Factor. Pe spatele unei persoane există două fascie: superficială și profundă.
Fascia superficială este situată deasupra suprafeței exterioare a mușchilor trapez și dorsal mare și îi acoperă. Această fascie este slab dezvoltată deoarece face parte din fascia superficială a corpului. Ea participă la formarea capsulei glandei mamare, dând septuri de țesut conjunctiv adânc în țesuturile sale. Aceste septuri împart glanda mamară în lobi. Fasciculele de fascia care se extind de la capsula de țesut conjunctiv a glandei mamare până la claviculă se numesc ligamente care susțin glanda mamară.
Fascia profundă se numește fascia toracică. Această fascie acoperă mușchii profundi ai spatelui uman. Fascia toracică este situată sub fascia superficială și atinge cea mai mare dezvoltare în regiunea lombară, unde cele două frunze sau plăci ale sale sunt deosebit de pronunțate. Acestea sunt foițe superficiale și profunde care formează teaca mușchiului pectoral mare. Lângă marginea laterală a mușchiului care îndreaptă coloana vertebrală, foile superficiale și profunde ale fasciei toracice fuzionează într-una singură. Stratul de suprafață de pe partea medială este conectat la procesele spinoase ale vertebrelor lombare, ligamentele supraspinoase și creasta sacră mediană. Această foaie continuă lateral în fascia deltoidiană, care trece în jos în fascia axilară. La femei, stratul superficial al fasciei toracice separă mușchiul pectoral mare de glanda mamară.
Foaia profundă a fasciei toracice este situată între mușchii pectorali. Are originea din procesele transversale ale vertebrelor lombare si se intinde intre coasta XII si creasta iliaca si este situata pe suprafata posterioara a muschiului pectoral mare. În partea superioară, în cadrul triunghiului claviculo-toracic, între marginea superioară a muşchiului mic pectoral şi claviculă, foaia profundă a fasciei toracice se îngroaşă şi se numeşte fascia claviculo-toracică.
În spatele mușchilor pectorali mici și mari, se disting trei triunghiuri. Triunghiul claviculo-toracic este situat între clavicula de deasupra și marginea superioară a mușchiului pectoral mic dedesubt și corespunde locației fasciei claviculo-toracice. Triunghiul toracic corespunde contururilor mușchiului mic pectoral. Triunghiul inframamar este situat între marginile inferioare ale mușchilor pectoral mic și pectoral major. În regiunea sternului, fascia toracală crește împreună cu periostul sternului și formează o placă densă de țesut conjunctiv - membrana anterioară a sternului.
În sângele fasciei de mai sus, există și fascia toracală propriu-zisă și fascia intratoracică. Fascia toracică în sine acoperă exteriorul mușchilor intercostali externi și coastelor, fuzionând cu periostul acestora. Fascia intratoracică acoperă cavitatea toracică din interior, adiacentă din interior cu mușchii intercostali interni, mușchiul transversal al toracelui și, de asemenea, cu suprafețele interioare ale coastelor.
Partea I. TOPOGRAFIA MEMBRULUI SUPERIOR
1. Cavitatea axilară
1.1. Localizare axilară
Fosa axilară- este o depresiune între suprafața laterală a toracelui și partea superioară a umărului, care se deschide când este abdus (Fig. 1). Fosa axilară este limitată:
pliul cutanat anterior care acoperă marginea muşchiului pectoral mare;
pliul posterior al pielii care acoperă mușchiul latissimus dorsi.
^
Orez. 1. Alinare a pielii axilei:
1 - fosa axilară, 2 - marginea muşchiului mare pectoral, 3 - marginea dorsalului mare;
cavitatea axilară, cavum axilare – acesta este un spațiu intermuscular care se deschide după îndepărtarea pielii, fasciei și țesutului adipos din fosa axilară (Fig. 2). Cavitatea are formă piramidală și conține:
patru pereți: anterior, posterior, medial și lateral;
două orificii: deschidere superioară și deschidere inferioară
Orez. 2. Cavitatea axilară (A), deschiderile sale superioare (B) și inferioare (C) (evidențiate cu linie punctată alb-negru). Vedere din față.
1 - mușchiul seratus anterior (peretele medial al cavității axilare), 2 - mușchiul pectoral mare (decupat), 3 - claviculă, 4 - mușchiul pectoral mic (decupat), 5 - mușchiul subscapular (peretele posterior al cavității axilare) , 6 - mușchiul cioc-umăr, 7 - mușchiul biceps al umărului (ambele mușchi formează peretele lateral al cavității), 8 - mușchiul triceps al umărului, 9 - mușchiul latissimus dorsi
Deschiderea axilară inferioară limitat:
în față - marginea mușchiului pectoral mare;
în spate - marginea mușchiului latissimus dorsi;
medial - o linie condiționată care conectează marginile muşchilor pectoral mare și dorsal mare de-a lungul liniei coastei III;
lateral - de mușchiul cioc-umăr și humerus;
dedesubt - închis de fascia axilară
Deschidere superioară a cavității axilare limitat:
dedesubt - prima coastă;
deasupra - claviculă;
în spate - marginea superioară a scapulei.
Vasele și nervii trec prin deschiderea superioară în axilă: artera și vena axilară și trunchiurile plexului brahial.
^ 1.2. Peretele axilar
Peretele medial este format:
mușchiul serratus anterior
Peretele lateral este format:
muşchiul cioc-umăr
biceps brahial;
Peretele din spate este format:
dorsal mare;
mușchi mare și rotund;
mușchiul subscapular;
peretele frontal(A se vedea figura 3 pentru o secțiune sagitală prin treimea exterioară a claviculei) format:
muşchiul pectoral mare
pectoralul mic,
foaia profundă a fasciei toracice.
Orez. 3. Sectiune sagitala a cavitatii axilare
A - peretele anterior al cavității, B - peretele posterior
1 - claviculă, 2 - fascia claviculo-toracică, 3 - muşchiul mic pectoral, 4 - muşchiul pectoral mare, 5 - fascia axilară, 6 - muşchiul latissimus dorsi, 7 - muşchiul teres major, 8 - muşchiul teres minor, 9 - muşchiul infraspinatus , 10 - mușchiul subscapular, 11 - mușchiul supraspinat, 12 - fascicul neurovascular al axilei, 13 - mușchiul trapez
^ 1.3. FORMAȚII TOPOGRAFANATOMICE SEPARATE PE PEREȚII CAVITĂȚII AXILARE
Pe peretele anterior al cavității axilare se disting trei triunghiuri care au legătură cu topografia vaselor de sânge și a nervilor: triunghiurile claviculo-toracic, toracic și inframamar (Fig. 4).
Aceste triunghiuri sunt limitate:
A. Triunghiul claviculo-toracic:
De sus - claviculă
De jos - marginea superioară a mușchiului mic pectoral;
De sus - marginea superioară a mușchiului mic pectoral
De jos - marginea inferioară a mușchiului pectoral mic (corespunde contururilor acestui mușchi);
. Triunghiul sânilor:
Deasupra - marginea inferioară a mușchiului mic pectoral
De jos - marginea inferioară a mușchiului pectoral mare.
Orez. 4. Triunghiuri ale peretelui anterior al axilei. A - triunghi claviculo-toracic, B - triunghi toracic, C - triunghi toracic
1 - pectoral mare (deschis), 2 - claviculă, 3 - pectoral minor
^ Pe peretele posterior al axilei se formează două deschideri prin care ies şi vasele şi nervii. Acestea sunt găuri cu trei și patru laturi (Fig. 6):
^
T
Orez. 5. Găuri în peretele posterior al axilei. A - gaură cu trei laturi, B - gaură cu patru laturi
1 - mușchi infraspinatus, 2 - mușchi rotund mic, 3 - cap al humerusului, 4 - gât chirurgical al humerusului, 5 - cap lung al mușchiului triceps al umărului, 6 - mușchi rotund mare
orificiul cu trei laturi (A) este limitat:
Deasupra - marginea mușchiului mic rotund
De jos - marginea mușchiului mare rotund;
Lateral - capul lung al mușchiului triceps al umărului;
Orificiul cu patru laturi (B) este limitat la:
Medial - capul lung al mușchiului triceps al umărului;
Lateral - gâtul chirurgical al humerusului;
Deasupra - marginea mușchiului mic rotund;
De jos - marginea mușchiului mare rotund
2.1. Şanţul UMĂRULUI MEDIAL
M 
șanțul edial al umărului, sulcus bicipitalis medialis
(Fig. 6), este situat pe suprafața medială a umărului, începând de la marginea inferioară a cavității axilare și terminând în fosa cubitală.
Canalul medial al umărului este limitat:
Față - bicepșii umărului;
În spate - mușchiul triceps al umărului;
Pe partea laterală - mușchii cioc-umăr și umăr.
Orez. 6. Şanţul medial al umărului (evidenţiat cu linie punctată alb-negru).
A - șanțul medial al umărului, B - cavitatea axilară, C - fosa cubitală.
1 - mușchiul biceps al umărului, 2 - mușchiul coracbrahial, 3 - deschidere tripartită, 4 - marginea inferioară a cavității axilare, 5 - mușchiul triceps al umărului (cap lung), 6 - capul medial al aceluiași mușchi, 7 - mușchiul umărului
^ 2.2. CANAL DE UMĂR
P 
canal lechemuscular (canal nervos radial), canalis humeromuscularis, situat în spatele umărului, ocolind humerusul în spirală. Acest canal are: o intrare, pereți și o ieșire (Fig. 7).
^ Canal de intrare format între marginile interioare ale capetelor mediale și laterale ale mușchiului triceps brahial ;
Priză situat în septul intermuscular lateral al umărului, între mușchiul umărului și secțiunea inițială a mușchiului brahioradial.
Pereții canalului sunt formate:
șanțul nervului radial pe diafiza humerusului;
capul lateral al mușchiului triceps al umărului;
capul medial al tricepsului brahial.
Orez. 7. Canalul umărului cu pereții deschiși (evidențiat printr-o linie punctată)
1 - cap lung al mușchiului triceps al umărului, 2 - cap medial, 3 - cap lateral (tăiat și întors), 4 - intrarea canalului brahial, 5 - canalul brahial și fascicul său neurovascular, 6 - ieșirea canalului brahial canal, 7 - sept intermuscular medial, 8 - mușchiul brahioradial
În plus, locația șanțului medial al umărului și a canalului brahio-muscular poate fi văzută în figurile 8 și 9.
^
Orez. 8. Localizarea șanțului medial al umărului (partea inferioară a șanțului este indicată printr-o linie punctată) și a fasciculului neurovascular din acesta. Vedere din interior.
1 - partea inferioară a șanțului medial al umărului, 2 - mușchiul biceps al umărului, 3 - mușchiul cioc-umăr, 4 - capetele mușchiului triceps al umărului, 5 - vase și nervi
^
Orez. 9. Tăiere orizontală prin treimea mijlocie a umărului. Şanţul medial şi canalul brahio-muscular sunt evidenţiate cu nuanţă închisă.
1 - șanțul medial al umărului și vasele și nervii care se află în el; 2 - mușchiul biceps al umărului, 3 - mușchiul umărului, 4 - mușchiul triceps al umărului, 5 - canalul brahial
fosa cubitala, fosa cubitalis, situat în fața articulației cotului și este limitat la trei mușchi (Fig. 10):
de sus - mușchiul umărului;
medial - un pronator rotund.
1 - biceps brahial, 2 - brahioradial, 3 - brahial, 4 - pronator rotund
^ Dacă tăiate tendonul mușchiului biceps al umărului și al pronatorului rotund, apoi împinge mușchii, apoi se găsesc două brazde de-a lungul marginilor fosei cubitale: șanțul ulnar medial și șanțul ulnar lateral (Fig. 11).
^ Sântul ulnar medial , care este o continuare a șanțului medial al umărului, este limitată:
medial - pronatorul rotund și epicondilul medial al umărului;
lateral - mușchiul umărului;
Șanțul ulnar lateral, care este, parcă, o continuare a canalului brahio-muscular (în acest șanț se află nervul radial care iese din canal), este limitată: 
Orez. 11. Brazde ale fosei cubitale (marcate cu o linie punctata alba). A - șanț ulnar lateral, B - șanț ulnar medial.
1 - mușchiul biceps al umărului, 2 - mușchiul umărului, 3 - mușchiul brahioradial, 4 - mușchiul supinator, 5 - șanțul medial al umărului și conținutul acestuia, 6 - pronator rotund (decupat), 7 - epicondilul medial al umărului , 8 - flexor superficial al degetelor
^ 4. MUSCĂRI ȘI ANTEBRAȚULUI
În regiunea anterioară a antebrațului se disting trei șanțuri intermusculare, care sunt, de asemenea, importante pentru descrierea topografiei vaselor de sânge și a nervilor: șanțul radial, șanțul median și șanțul ulnar (Fig. 12).
sulcus radial, sulcus radialis, limitat la:
lateral - muschiul brahioradial;
medial - flexor radial al încheieturii mâinii;
sulcus median, sulcus medianus, limitat la:
lateral - flexor radial al încheieturii mâinii;
medial - flexor superficial al degetelor;
Brazdă ulnară, sulcus ulnaris, limitat la:
lateral - flexor superficial al degetelor;
medial - flexor ulnar al încheieturii mâinii
Orez. 12. Brazde ale suprafetei anterioare a antebratului. A - șanț radial, B - șanț median, C - șanț ulnar (marcat cu umplutură întunecată).
1 - fosa ulnară, 2 - mușchiul brahioradial, 3 - pronator rotund, 4 - flexor radial al încheieturii mâinii, 5 - mușchiul palmar lung, 6 - flexor superficial al degetelor, 7 - flexor ulnar al încheieturii mâinii
^ 5. ELEMENTE TOPOGRAFANATOMICE ALE MÂINII
5.1. CUTIĂ ANATOMICĂ DE TARAT
T 
cum se numeste depresiunea triunghiulara situata intre procesul stiloid al radiusului si baza primului os metacarpian (vezi Fig. 13). Și-a primit numele de la faptul că s-a turnat tuns în acest loc înainte de a-l trage în nas.
Tabătura anatomică este limitată de tendoanele degetelor mari extensoare scurte (2) și lungi (4) și de retinaculul tendonului (7).
^
Orez. 13. Snuffbox anatomică (evidențiată printr-o linie punctată)
1 - baza primului os metacarpian, 2 - tendonul extensorului scurt al policelui, 3 - artera radială în partea inferioară a tabaturii, 4 - tendonul extensorului lung al degetului mare, 5 - mușchii interosoși, 6 - superficial ramura a nervului radial, 7 - retinacul extensor
^ 5.2. CANAL DE LA INCHEIE
tunelul carpian(Fig. 14) servește la trecerea tendoanelor flexoare ale degetelor către mână. Se formează deasupra suprafeței palmare a oaselor încheieturii mâinii și se limitează la:
din interior - oasele încheieturii mâinii;
exterior - reținătorul tendoanelor flexoare;
lateral - tuberculi ai oaselor scafoid și trapez;
medial - cârlig de os hamate
Orez. 14. Tunelul carpian. Tăiere orizontală la nivelul osului trapez
1 - retinacul tendonului flexor, 2 - teaca sinovială comună a tendoanelor flexoare ale degetului, 3 - tendoane ale flexorului superficial al degetului, 4 - tendoane ale flexorului degetului profund, 5 - tendonului flexorului lung al degetului mare, 6 - tendonului radialului flexor al încheieturii mâinii, 7 - os trapezoid, 8 - tendoane extensoare ale degetelor, 9 - os cu cârlig, 10 - tendon al flexorului ulnar al încheieturii mâinii
^ 5.3. APONEUROZA PALMARĂ ŞI SPAŢIILE CELULARE ALE PALMIEI
Aponevroza palmară (Fig. 15) este o fascie proprie îngroșată a mâinii, care a dobândit o structură de tendon pentru a întări pielea palmei. Are forma unui triunghi, al cărui vârf se află în zona retinaculului tendonului flexor (unde este țesut în el tendonul mușchiului palmar lung), iar baza este îndreptată spre degete. Aponevroza este formată din fibre longitudinale și transversale.
Fibrele longitudinale sunt combinate în 4 mănunchiuri, îndreptându-se spre bazele degetelor II - V. În aponevroza distală există fascicule transversale. Între longitudinală şi
^
Orez. 15. Aponevroza palmară (A).
1 - mușchii ridicării degetului mic, 2 - mușchii ridicării degetului mare, 3 - fascicule longitudinale ale aponevrozei palmare, 4 - fascicule transversale, 5 - deschideri comisurale
fasciculele transversale formează deschideri comisurale. Aceste găuri sunt umplute cu țesut adipos, ieșind sub piele sub formă de tampoane. Prin aceste deschideri, procesul inflamator se poate extinde în spațiile celulare profunde ale mâinii.
Din aponevroza palmară, două septuri fasciale se extind spre interior - lateral și medial.
^ Septul intermuscular lateral atașat la osul III metacarpian;
Septul intermuscular medial atașat de cel de-al cincilea os metacarpian.
Patul medial (pat hipotenar) este limitat:
fascia proprie a palmei;
V os metacarpian;
sept intermuscular medial
Patul lateral (patul tenar) este limitat la:
fascia proprie a palmei;
fascia profundă și osul metacarpian II;
sept intermuscular lateral;
Patul din mijloc este limitat:
exterior - aponevroză palmară;
din interior - fascia profundă a palmei;
lateral - sept intermuscular lateral;
medial – sept intermuscular medial.
În patul mijlociu al palmei se află tendoanele flexorilor degetelor și mușchii asemănătoare viermilor. Aceste structuri împart patul în două fisuri celulare: superficiale (subaponevrotice) și profunde (subtendonoase).
Intervalul superficial al patului median al palmei este limitat:
În exterior - aponevroză palmară;
Din interior - tendoanele flexorilor degetelor;
Decalaj adânc limitat:
În exterior - tendoanele flexorilor degetelor și mușchii vierme;
Din interior - fascia palmară profundă care acoperă oasele metacarpiene și mușchii interosoși
Orez. 16. Spații celulare ale palmei. Tăiere orizontală.
A - patul fascial medial (spațiul hipotenarului);
B - patul fascial median:
8 - decalaj celular superficial al patului fascial median (evidențiat prin puncte rotunde),
^ 15 - golul celular profund al patului fascial median (evidențiat prin umplere punctată);
B - pat fascial lateral (spațiul tenar).
1 - sept intermuscular medial, 2 - sept intermuscular lateral, 3 - tendoanele flexorilor superficiali și profundi ai degetelor la degetul mic (în teaca sinovială), 4 - mușchi asemănător viermilor, 5 - tendoane flexoare la degetul IV , 6 - aponevroza palmară, 7 - tendoanele flexoare la degetul III; 9 - tendoanele flexoare la al doilea deget; 10 - tendonul flexorului lung al primului deget în teaca sinovială, 11 - mușchii ridicării degetului mare, 12 - oasele metacarpiene, 13 - mușchii interosoși, 14 - tendoanele extensoare ale degetelor, 16 - fascia palmară profundă.
^ 5.4. VAGINA SINOVIALA A TENDONULUI FLEXOR AL DEGETULUI
Tecile sinoviale sunt un aparat auxiliar al mușchilor și sunt concepute pentru a elimina frecarea acolo unde tendoanele trec prin canale înguste fibroase osoase. Sunt pungi închise formate din două straturi sinoviale înfăşurate în jurul tendoanelor (Fig. 17).
P 
De importanță practică este cunoașterea topografiei tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor, deoarece aceștia pot obține o infecție care pătrunde prin microtraumatisme ale mâinii. Când o infecție intră în vagin, în cavitatea sa se dezvoltă un proces inflamator purulent, răspândindu-se pe toată lungimea sa și capabil să pătrundă mai departe în spațiile celulare profunde ale palmei și antebrațului.
Următoarele teci sinoviale sunt izolate pe mână (Fig. 18):
^ Învelișul flexor comun , situat în tunelul carpian și înconjoară tendoanele flexorilor superficiali și profundi ai degetelor. Peretele proximal al acestei teci este orientat spre spațiul celular profund al antebrațului, iar peretele distal este orientat spre patul fascial median;
^ Vaginul flexorului lung al degetului mare , continuând tot până la antebraț. Intr-un anumit procent din cazuri, comunica cu teaca flexora comuna;
Teci de tendon II - IV degete. Aceste teci sunt izolate, extinzându-se doar pe lungimea degetelor. Pereții proximali ai acestor teci se învecinează cu patul fascial median;
Învelișul tendonului celui de-al cincilea deget. Această teacă comunică aproape întotdeauna cu teaca flexor comună.
T 
Astfel, după cum rezultă dintr-o luare în considerare a anatomiei vaginului, cea mai periculoasă este leziunea inflamatorie a vaginului degetelor I și V, deoarece prin aceste vaginuri infecția se poate răspândi cu ușurință în spațiile celulare profunde nu numai ale palmei. , dar și a antebrațului.
^
Orez. 18. Teci sinoviale ale tendoanelor flexoare ale degetelor.
1 - tendonul flexorului profund al degetelor, 2 - tendonul flexorului superficial al degetelor, 3 - retinacul flexor, 4 - teaca sinovială comună a flexorilor, 5 - teaca degetului cinci, 6 - teaca lungului flexorul primului deget, 7 - teaca degetelor II - IV, 8 - mușchii ridicării primului deget, 9 - mușchii ridicării degetului mic
Partea a II-a. TOPOGRAFIA MEMBRULUI INFERIOR
^ 1. TRIANGUL FEMORAL
triunghi femural, trigonum femural, format în treimea superioară a coapsei pe suprafața anterioară a acesteia (fig. 19). Se limitează la următoarele structuri:
Deasupra - ligamentul inghinal;
Lateral - croiește mușchiul;
Medial - un mușchi adductor lung.
Orez. 19. Marginile triunghiului femural (evidențiate printr-o linie punctată) și despicătură subcutanată (piele și țesut subcutanat îndepărtate până la fascia lata)
1 - ligamentul inghinal, 2 - fascia lata, 3 - marginea falciformă a fasciei late, 4 - cornul superior al marginii falciforme, 5 - fisura subcutanată închisă de fascia perforată, 6 - cordonul spermatic, 7 - mușchiul adductor lung, 8 - corn inferior al marginii semilunare , 9 - mușchi croitor
În cadrul triunghiului femural, fascia proprie a coapsei (fascia lata) formează o deschidere închisă de o placă de țesut conjunctiv liber - fisura subcutanată, hiatus safenus. Această despicatură pe partea laterală este limitată de o margine îngroșată a fasciei lata - o margine în formă de semilună care are o formă arcuită. Deasupra, sub ligamentul inghinal, marginea în formă de seceră formează cornul superior, iar dedesubt, deasupra muşchiului croitorului, cornul inferior.
Dacă luăm în considerare regiunea triunghiului femural după îndepărtarea fasciei late și disecția mușchilor, atunci se găsesc următoarele (Fig. 20):
^
Orez. 20. Zona triunghiului femural (evidențiată printr-o linie punctată) după pregătirea mușchilor.
1 - ligament inghinal, 2 - mușchi adductor lung, 3 - mușchi sartorius, 4 - mușchi pieptene, 5 - șanț iliopectineal, 6 - mușchi iliopsoas
^ Partea inferioară a triunghiului femural formează doi mușchi:
mușchiul iliopsoas
mușchi pieptene, acoperit cu o foaie adâncă a fasciei late a coapsei - fascia iliaco-pieptene.
În partea superioară a triunghiului, sub ligamentul inghinal, se formează două spații - lacune musculare și vasculare (Fig. 21).
^
Orez. 21. Lacune vasculare (A) și musculare (B).
1 - ligamentul inghinal, 2 - arcul iliopectinean, 3 - artera femurală, 4 - vena femurală, 5 - inelul femural profund, 6 - ligamentul lacunar, 7 - fascia pectinată, 8 - muşchiul pectineu, 9 - muşchiul iliopsoas, 10 - nervul femural
Lacună vasculară(A) limitat:
de sus - ligamentul inghinal;
de jos - fascia iliopectineală;
Lateral - arcul iliopectineal;
medial – ligamentul lacunar.
lateral și de jos - ilionul;
de sus - ligamentul inghinal;
medial - arcul iliopectinean
Prin decalajul muscular, mușchiul iliopsoas și nervul femural ies la coapsă, prin golul vascular - vasele femurale (artera și vena).
În colțul medial al lacunei vasculare, se formează unul dintre punctele slabe ale peretelui abdominal - inel femural profund. Acest inel (Fig. 21, 22) este limitat la:
de sus - ligamentul inghinal;
lateral - vena femurală;
medial - ligamentul lacunar;
de jos – de ligamentul pectinat (îngroșarea fasciei iliopectineale).
Amenda acest inel este închis de fascia transversală și ganglionii limfatici, dar în anumite condiții pot ieși herniile femurale prin el. În acest caz, sacul herniar, mergând la coapsă, formează o nouă structură care nu există în normă - canal femural(Fig. 23). Pereții săi sunt:
Din interior - fascia iliopectineală;
Lateral - vena femurală;
Anterior, ligamentul inghinal și cornul superior al marginii falciforme a fasciei late.
Fisura subcutanată devine orificiul extern al canalului femural. Prin urmare, atunci când se examinează un pacient cu durere abdominală acută, este imperativ să se examineze zona triunghiului femural pentru a nu rata o hernie femurală strangulară.
^
Orez. 22. Inel femural profund (linie punctată). Vedere din interior
1 - ligamentul inghinal, 2 - ligamentul lacunar, 3 - osul pubian, 4 - vena femurală, 5 - canalul deferent, 6 - inelul femural profund 
Orez. 23. Canal femural (evidențiat prin linie punctată)
1 - ligament inghinal (disecat), 2 - corn superior al fasciei late falciforme (disecat), 3 - fascia iliopectineală, 4 - corn inferior al fasciei late falciforme, 5 - vena femurală, 6 - cordon spermatic, 7 - despicătură adductoră (deschiderea externă a canalului femural; indicată în mod convențional prin linie punctată albă)
^ 2. CANAL CONDUCATOR
P 
canal adductor, canalis adductorius, este o continuare a şanţului femural (Fig. 24) şi leagă regiunea anterioară a coapsei cu fosa poplitee.
brazdă femurală, care este o continuare a șanțului iliopectineal al triunghiului femural (vezi Fig. 21), limitat la:
Medial - mușchi adductori lungi și mari;
Lateral - mușchiul lat medial al coapsei
Orez. 24. Şanţ femural şi canal adductor. Cursul canalului aductiv este marcat cu o linie punctată albă.
1 - șanț femural (evidențiat printr-o linie punctată), 2 - mușchi adductor lung, 3 - mușchi adductor scurt, 3 - mușchi adductor mare, 4 - deschidere superioară a canalului adductor, 5 - mușchi medial lat, 6 - vastoaductorie a lamei, 7 - deschiderea anterioară a canalului adductor, 8 - deschiderea inferioară a canalului (despicătură adductor), 9 - mușchiul semimembranos
^ Canalul de intrare are trei pereți și trei deschideri: admisie (superioară), ieșire (inferioară) și anterioară. Pereții canalului de aductie sunt:
Medial - un mușchi adductor mare;
Lateral - mușchiul lat medial al coapsei (parte a mușchiului cvadriceps);
În față - o placă fibroasă (lamina vastoadductoria), care este aruncată între acești doi mușchi.
^ gaura de sus canalul continuă șanțul femural;
gaura frontala situat în placa fibroasă;
gaura de jos(vezi Fig. 25), care se deschide în fosa poplitee, este situat în despicătură adductor- decalajul dintre fasciculele mușchiului adductor mare, atașat la linia aspră și fascicul, atașat la epicondilul medial al coapsei
^
Orez. 25. Despicatură aferentă - deschiderea inferioară a canalului aferent (evidențiată printr-o linie punctată)
1 - muşchiul adductor mare, 2 - muşchiul semimembranos, 3 - muşchiul semitendinos, 4 - tendonul muşchiului mare adductor, ataşat de epicondilul medial al coapsei, 5 - epicondilul medial al coapsei, 6 - muşchiul biceps femural (cap lung ), 7 - capul scurt al muschilor biceps, 8 - vase poplitee, 9 - muschiul gastrocnemian
^ 3. OBȚINEREA CANALULUI
canal obturator, canalis obturatorius, se formează în peretele pelvisului mic, la marginea superioară a foramenului obturator.
Canal de intrare situat pe peretele interior al pelvisului mic (Fig. 26);
Pereții canalelor sunt formați:
Şanţul obturator al osului pubian;
Marginea superioară a mușchiului obturator intern;
Marginea superioară a mușchiului obturator extern.
^
Orez. 26. Deschiderea de intrare a canalului obturator (evidențiată printr-o linie punctată).
1 - osul pubian, 2 - deschiderea internă a canalului în fascia obturatoare, 3 - simfiza pubiană, 4 - fascia obturatoare care acoperă mușchiul obturator intern, 5 - mușchiul piriform, 6 - mușchiul care ridică anusul
Artera și nervul obturator trec prin canalul obturator. În cazuri rare, poate deveni un loc pentru formarea herniilor obturatoare.
^
Orez. 27. Ieșirea canalului obturator (evidențiat cu o linie albă și o săgeată)
1 - muşchiul iliopsoas, 2 - muşchiul pectineu (deschis), 3 - muşchiul medial larg, 4 - osul pubian, 5 - muşchiul obturator extern, 6 - nervul obturator, 7 - muşchiul adductor scurt, 8 - muşchiul adductor lung
^ 4. GĂURI ȘI PARĂ
E 
Aceste găuri se formează de-a lungul marginilor foramenului sciatic mare atunci când mușchiul piriform trece prin acesta (Fig. 28)
^
Orez. 28. Găuri supra-peră (A) și sub-peră (B) (evidențiate printr-o linie punctată)
1 - muschiul piriform, 2 - ligamentul sacrotuberos, 3 - ligamentul sacrospinos, 4 - muschiul obturator intern, 5 - muschiul gluteus medius, 6 - gluteus minimus
gaura pentru pere (A) limitat la:
Marginea superioară a mușchiului piriform
Marginea superioară a foramenului sciatic mare;
Marginea inferioară a mușchiului piriform
Marginea inferioară a foramenului sciatic mare
DIN 
Strict vorbind, un astfel de obiect nu este inclus în nomenclatorul formațiunilor topografice și anatomice ale membrului inferior. Cu toate acestea, acest spațiu celular ar trebui să fie alocat pentru orientare în topografia celui mai mare nerv al corpului uman. Este situat în regiunea fesieră și în spatele coapsei (Fig. 29).
În regiunea gluteală, patul nervului sciatic este limitat la:
În spate - mușchiul gluteus maximus;
Fata - muschii pelvieni:
muschiul piriform
muşchiul obturator intern
quadratus femuris
Orez. 29. Patul nervului sciatic. Cursul nervului este indicat printr-o linie punctată.
1 - gluteus maximus (deschis), 2 - piriform, 3 - obturator intern, 4 - quadratus femoris, 5 - tuberozitate ischiatică, 6 - adductor mare, 7 - vastus lateralis, 8 - cap scurt al bicepsului femural , 9 - cap lung al muschiul biceps femural (decupat), 10 - muschiul semimembranos, 11 - muschiul semitendinos (decupat), 12 - fosa poplitea
În regiunea posterioară a coapsei, patul nervului sciatic este limitat la:
În față - un mușchi adductor mare;
Medial - mușchiul semimembranos;
Lateral - mușchiul biceps femural.
^ 6. Fosa poplitee
fosa poplitea, fosa poplitea, situat posterior de articulația genunchiului, are forma unui romb și se limitează la următoarele structuri: 
Fosa poplitea a raportat:
Deasupra - cu canalul adductor (prin fisura adductora) si cu patul nervului sciatic;
Mai jos – cu canalul gleznă-popliteu.
Orez. 31. Proiectia cursului canalului glezna-popliteu. Găurile sunt marcate cu o linie punctată.
1 - intrarea în canal, 2 - mușchiul soleus, 3 - mușchiul gastrocnemian (taiat), 4 - tendonul lui Ahile, 5 - ieșirea canalului
^
Orez. 32. Canalele glezne-poplitee (A) și musculoperoneale inferioare (B) (evidențiate prin linii punctate).
1 - muschiul soleus (decupat), 2 - deschiderea superioara a canalului glezna-popliteu, 3 - flexorul lung al degetelor, 4 - muschiul tibial posterior, 5 - flexorul lung al degetului mare
^ Canal gleznă-popliteu, canalis cruropopliteus (Fig. 31, 32), situat în spatele piciorului inferior. Are pereți din față și din spate, precum și trei găuri: sus (admisie), față și inferioară (ieșire).
gaura de sus limitat:
Fata - muschiul popliteu;
În spate - arcul de tendon al mușchiului soleus;
P 
gaura frontala(Fig. 33): situat în membrana interosoasă la nivelul capului fibulei;
gaura de jos:
Situat la nivelul începutului tendonului lui Ahile;
Este reprezentată de un decalaj între tendon și mușchii profundi.
Pereții canalului sunt formați:
DIN
Orez. 33. Deschiderea anterioară a canalului gleznă-popliteu1 - deschidere anterioară, 2 - mușchi popliteu, 3 - capul fibulei, 4 - mușchi soleus (decupat), 5 - mușchi tibial posterior
anterior - de muschiul tibial posterior si flexorul lung al policelui;
În spate - mușchiul soleus.
Canal musculoperonier inferior se ramifică din canalul gleznă-popliteu și merge lateral - în jos. Pereții canalelor sunt formați:
Față - peroné;
În spate - flexor lung al degetului mare.
Canalul musculoperoneal superior este situat pe suprafața laterală a piciorului inferior, ocolind fibula în spirală (Fig. 34):
^
Orez. 34. Proiecția cursului canalului musculoperonier superior (indicată printr-o linie punctată).
A. vedere laterală:
1 - deschiderea superioară a canalului, 2 - capul peronierului, 3 - mușchiul peronier lung, 4 - deschiderea inferioară a canalului, 5 - mușchiul peronier scurt, 6 - mușchiul tibial anterior, 7 - extensor lung al degetelor;
^ B. Vedere frontală:
1 - deschiderea superioară a canalului, 2 - mușchiul peronier lung, 3 - deschiderea inferioară a canalului, 4 - mușchiul peronier scurt, 5 - extensor lung al degetelor, 6 - mușchiul tibial anterior.
Canalul începe cu o deschidere superioară de-a lungul liniei începutului mușchiului peronier lung din perone (Fig. 35).
DIN 
se formează umbrele canalului:
Din interior - suprafața laterală a fibulei;
În exterior - un mușchi peronier lung.
Deschiderea inferioară a canalului este situată între mușchiul peronier lung și extensorul lung al degetelor.
Nervul peronier superficial trece prin canal.
Orez. 35. Deschiderea superioară a canalului musculo-peronier superior (evidențiată cu o linie punctată albă)
1 - capul fibulei, 2 - mușchiul peronier lung, 3 - deschiderea canalului, 4 - mușchiul soleus (decupat)
CAPITOLVII
SÂNUL.
Margini: marginea superioară a toracelui trece de-a lungul marginilor superioare ale mânerului sternului și claviculelor, iar în spate - de-a lungul unei linii orizontale trasate prin procesul spinos al vertebrei cervicale VII.
Marginea inferioară merge de la procesul xifoid al sternului oblic în jos de-a lungul arcurilor costale și în spate de-a lungul coastei XII și a apofizei spinoase a vertebrei toracice XII.
Aceste limite sunt condiționate, deoarece unele corpuri cavitate abdominală deși se află sub diafragmă, dar deasupra marginii inferioare a toracelui (ficat, parțial stomac, etc.); pe de altă parte, cupola pleurei în cele mai multe cazuri va sta deasupra marginii superioare a toracelui.
Deschiderea superioară a toracelui, apertura thoracis superior, este limitată de suprafața posterioară a manubriului sternului, marginile interioare ale primelor coaste și suprafața anterioară a primei vertebre toracice.
Deschiderea inferioară a toracelui, apertura thoracis inferior, este limitată de suprafața posterioară a procesului xifoid al sternului, marginea inferioară a arcului costal și suprafața anterioară a celei de-a zecea vertebre toracice.
Pereții toracelui, parietes thoracis, și cavitatea toracică, cavum thoracis, formează împreună pieptul, torace. Acesta din urmă conţine organele respiratorii şi circulatorii, asupra cărora se efectuează foarte des în prezent diverse intervenţii chirurgicale, necesitând cunoaşterea topografiei acestei zone.
Forma. Pieptul, acoperit cu mușchi, este în formă de con, baza îndreptată în sus; pieptul scheletizat, dimpotrivă, se extinde în formă de con în jos.
Există trei forme de sâni, în funcție de fizicul general. La corpul larg se observă un torace scurt și lat, adesea cu predominanța dimensiunilor transversale și cu unghi epigastric obtuz; la cei cu corp îngust, pieptul, dimpotrivă, este îngust și lung; are un unghi epigastric acut. A treia formă de sân include piepturi uniforme cu un unghi epigastric mediu.
Dimensiuni. Pentru a judeca dezvoltarea unui piept normal, măsurătorile sale speciale sunt de importanță practică. La bărbații adulți, dimensiunea medie a pieptului este după cum urmează:
1. Distantia verticalis posterior - dimensiunea verticală posterioară 8 măsura - distanța de-a lungul liniei mediane de la procesul spinos al vertebrei toracice I la XII 27–30 cm.
2. Distantia verticalis anterior - dimensiunea verticală anterioară - distanța de la marginea superioară a mânerului sternului până la vârful procesului xifoid - 16–19 cm.
3. Distantia axillaris - dimensiunea axilară - lungimea maximă a părții laterale a peretelui toracic de-a lungul liniei axilare medii este de 30 cm.
4. Distantia transversa - dimensiune transversală - a) la nivelul deschiderii toracice superioare 9–11 cm, b) la nivelul coastei VI 20–23 cm, c) la nivelul deschiderii toracice inferioare 19–20 cm.
5. Distantia sagittalis - dimensiune anteroposterior la nivelul procesului xifoid 15–19 cm.
6. Perimetrul - circumferința sau perimetrul toracelui deasupra nivelului mameloanelor 80–85 cm.
Când se studiază proiecțiile organelor cavității toracice pe peretele toracic anterior, se folosesc linii verticale condiționate. Distinge:
1. Linea sternalis - linia sternală - este situată vertical în mijlocul sternului.
2. Linea parasternalis - linia parasternală - este proiectată de-a lungul marginii sternului.
3. Linea medioclavicularis - linia media-claviculară - este trasă prin mijlocul claviculei. (Nu corespunde întotdeauna liniei mamelonului.)
4. Linea axillaris anterior - linia axilară anterioară - este trasată prin marginea anterioară a fosei axilare.
5. Linea axillaris media - linia axilară mijlocie - este trasată prin mijlocul fosei axilare.
6. Linea axillaris posterior - linia axilară posterioară - este trasată prin marginea posterioară a fosei axilare.
7. Linea scapularis - linia scapulară - este condusă prin unghiul inferior al scapulei.
8. Linea paravertebralis - linie paravertebrală - este trasată la mijlocul distanței dintre margo vertebralis scapulae și apofizele spinoase ale vertebrelor toracice.
9. Linea vertebralis - linia vertebrală - corespunde locației apofizelor spinoase ale vertebrelor toracice.
PEREȚI PENTRU PIEPT
Baza osoasă formează pieptul, toracele, care este format din 12 vertebre toracice, 12 coaste și stern.
Vertebrele toracice, vertebrele toracice, se disting prin procese spinoase îndreptate în jos, processus spinosi, o formă rotunjită a foramenului vertebral, foramen vertebrale și prezența unor fațete speciale - fosa costală superioară și inferioară, fovea costalis superior și inferior, pt. articulare cu coasta corespunzătoare. Corpurile vertebrelor toracice devin treptat mai masive în jos. Ele ies în cavitatea toracică sub formă de rolă. Pe laturile acestui rol se formează brazde pulmonare, sulci pulmonales, care sunt umplute cu secțiunile posterioare ale plămânilor.
Coastele, costae, sunt împărțite în coaste adevărate, costae verae, și false, costae spuriae. Prima dintre cele șapte perechi este conectată direct la stern, a doua (trei perechi) este legată de coastele de deasupra prin cartilaj. Cele două perechi inferioare de coaste sunt libere și se numesc coaste oscilante, costae fluctuantes.
Fiecare coastă are un cap, caput costae, gâtul coastei, collum costae, corp coastei, corpus costae, două capete - vertebral, extremitas vertebralis și sternal, extremitas sternalis, precum și două margini - superior, margo superior și inferioară, margo inferior. Prima margine, spre deosebire de celelalte, este situată în plan orizontal. Capătul vertebral al coastei formează un unghi obtuz cu corpul coastei, angulus costae. Pe suprafața superioară a primei coaste există un tubercul scalen (Lisfranca), tuberculum scaleni, lateral de acest tubercul se află șanțul subclaviei, sulcus subclavius - o urmă a arterei cu același nume.
Caracteristicile topografice și anatomice, forma și poziția primei coaste sunt de mare importanță pentru chirurgul TB.
În scopuri practice, coasta I este împărțită în trei segmente: segmentul posterior este vertebral, mijlocul este muscular și anterior este neurovascular. Acest lucru este important pentru diferite tipuri de toracoplastie. De exemplu, într-o toracoplastie paravertebrală posterioară, segmentul posterior este îndepărtat; in toracoplastia apicala dupa metoda Coffey-Antelava se rezec doua segmente posterioare - vertebrala si musculara. În toracoplastia cu decostalizarea coastelor superioare, coasta 1 este îndepărtată complet. S-a stabilit că cu o deschidere toracică superioară îngustă, decalajul dintre claviculă și coasta I este îngust; cu o deschidere toracică largă, decalajul este mare. Prima coastă are un unghi mai abrupt între gât și corp, cu deschiderea comprimată din lateral. Cu o deschidere aplatizată din față spre spate, prima coastă este mai curbată și are un unghi mai obtuz (M. S. Lisitsyn).
Șanțul subcostal, sulcus subcostalis, trece de-a lungul marginii inferioare a fiecărei coaste, în care se află vasele intercostale și nervul cu același nume.
Puncția pleurei în scopuri diagnostice sau terapeutice se efectuează de-a lungul marginii superioare a coastelor pentru a evita lezarea fasciculului neurovascular intercostal.
Peretele posterior al pieptului în ansamblu este format din partea toracică a coloanei vertebrale, pars thoracalis columnae vertebralis, precum și secțiunile posterioare ale coastelor de la cap până la colțurile lor.
Lungimea coloanei toracice este în medie de 30 cm.Porțiunea toracală a coloanei vertebrale este îndreptată înapoi cu o umflătură, formând o cifoză toracică, cifoza toracică.
În față, cartilajele de la VII la X coastele formează un arc costal, arcus costarum. Unghiul format prin conectarea ambelor arcade costale se numește unghi infrasternal, angulus infrasternalis, sau unghi epigastric, angulus epigastricus.
Sternul, os sternul, este un os plat care ocupă partea de mijloc a peretelui toracic anterior. Este împărțit în mânerul sternului, manubrium sterni, corpul sternului, corpus sterni și procesul xifoid, processus xiphoideus. Acesta din urmă este adesea bifurcat. Uneori are o gaură (foramen Riolani). Există deschideri similare în corpul sternului. Sternul poate fi complet absent, iar apoi prin atingere puteți simți pulsația inimii și observați proeminența țesuturilor moi cu fiecare bătaie a inimii.
Deschiderile sternului sunt de importanță practică, deoarece pot duce la formarea de hernii ale organelor interne.
Mușchii pieptului. Mușchii aparținând toracelui anterior se împart în două grupe: mușchii superficiali, care sunt funcțional mușchii centurii scapulare, și mușchii profundi sau intrinseci ai toracelui.
Primul grup include mușchii pectorali mari și mici care se află în față, mm. pectoral, major și minor, mușchiul serratus anterior situat lateral, m. serratus anterior, iar muşchiul subclavian t. subclavius.
Al doilea grup include mușchii intercostali externi și interni, mm. intercostales externi et interni, mușchi transvers al toracelui, m. transversul toracelui și mușchii hipocondrului, mm. subcostale.
Mușchii superficiali. 1. M. pectoralis major - pectoral major - se află superficial, începe în trei părți: 1) pars clavicularis - porțiune claviculară - pleacă de la suprafața inferioară a jumătății interioare a claviculei; 2) pars sternocostalis - partea sternocostală - începe de la mânerul și corpul sternului, precum și de la cartilajele celor cinci coaste superioare - de la II la VII; 3) pars abdominalis - partea abdominala - incepe de la frunza anterioara.Vaginul este drept, _ muschii abdominali.
Toate cele trei părți ale mușchiului converg într-un tendon larg plat, care este atașat de crista tuberculi majoris a humerusului.
2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - de formă triunghiulară, se află în spatele mușchiului pectoral major, începe cu dinții de la coastele II la V, urcă și se atașează de procesul coracoid al scapulei, processus coracoicleus scapulae.
Ambii mușchi sunt alimentați cu sânge din ramurile toracice a. toracoacromiala. Inervat de nervii pectorali anteriori, nn. thoracales anteriores, extinzându-se în număr de două din plexul brahial.
3. M. subclavius - mușchiul subclavian - sub forma unui cordon îngust se află sub claviculă, începe pe prima coastă, iese în exterior și este atașat de jumătatea exterioară a claviculei. Este inervat de nervul cu același nume (n. subclavius).
4. M. serratus anterior - serratus anterior - se întinde pe suprafața laterală a toracelui, fiind acoperit în spate de omoplat, de sus - de mușchiul pectoral mare și de jos de mușchiul lat al spatelui. Mușchiul începe cu nouă dinți de pe suprafața exterioară a celor opt coaste superioare, iar doi dinți se îndepărtează de la a doua coastă; muşchiul este ataşat de toată marginea vertebrală a scapulei. Este alimentat cu sânge de la a. toracal lateral. Inervat de n.thoracalis longus.
Mușchii profundi sau proprii ai pieptului și. 1. mm. intercostales externi - mușchii intercostali externi - umple spațiile intercostale de la tuberculii coastelor până la capetele exterioare ale cartilajelor costale. Fasciculele musculare se află oblic, corespunzătoare direcției fibrelor mușchiului oblic extern al abdomenului. Mușchiul începe de la marginea inferioară: coasta de deasupra și este atașată de marginea superioară a coastei de dedesubt.
Mușchii intercostali externi sunt mușchi inhalatori, deoarece ridică coastele în timpul contracției lor.
2. mm. intercostales interni - mușchii oblici interni - se află mai adânc decât cei anteriori și se extind de la unghiurile costale până la stern. Astfel, în partea posterioară a coastelor, mușchii intercostali interni sunt absenți și sunt înlocuiți cu plăci de tendon - ligamente intercostale interne, ligamenta intercostalia interna.
Direcția fibrelor mușchilor intercostali interni este similară cu fibrele mușchiului oblic intern al abdomenului.
Fasciculele musculare pornesc de la marginea superioară a coastei subiacente și se atașează de marginea inferioară a coastei de deasupra. Mușchii sunt expiratori, deoarece coboară coastele în timpul contracției.
3. M. transversus thoracis - mușchiul transvers al toracelui - este situat pe suprafața interioară a sternului și coastelor. Mușchiul începe cu dinții de pe suprafața interioară a corpului și procesul xifoid al sternului și, divergent în formă de evantai, este atașat de suprafața interioară a coastelor de la II la VI. Mușchiul aparține expirației, deoarece coboară coastele. Aportul de sânge și inervația acestor mușchi sunt efectuate de vasele și nervii intercostali.
Fascia toracelui. 1. Fascia pectoralis superficialis - fascia toracică superficială - este situată în spatele grăsimii subcutanate. Este subdivizată în două plăci - placa anterioară, lamina anterioară, situată pe suprafața anterioară a glandei mamare și placa posterioară, lamina posterioară, care căptușește suprafața posterioară a glandei. Astfel, glanda mamară este închisă între două foi de fascia superficială, ceea ce provoacă mobilitate și o oarecare deplasare a bazei glandei.
2. Fascia pectoralis propria - fascia proprie a toracelui - sub forma de acoperire acopera muschiul pectoral mare in fata si in spate. În consecință, această fascie este, de asemenea, subdivizată în două plăci - anterioară, lamina anterioară, și posterioară, lamina posterioară.
3. Fascia coracoclavipectoralis - fascia coracoclavicular-toracică - este situată în spatele muşchiului pectoral mare şi formează o acoperire pentru muşchii pectorali mici şi subclavi. Este deosebit de dens în partea superioară sub claviculă și în regiunea procesului coracoid. Această fascie începe de la claviculă și procesul coracoid, coboară, unde se contopește treptat cu frunza posterioară a propriei fascii toracice. Îndreptându-se spre exterior, fascia coracoclavipectoralis trece în fascia axilaris.
Fascia este perforată de un număr mare de vase și nervi.
4. Fascia endothoracica - fascia intratoracică - căptușește suprafața interioară a toracelui și dedesubt trece la diafragmă, transformându-se în fascia diaphragmatica.
Triunghiuri ale peretelui toracic anterior. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - triunghiul deltoid-clavicular-toracic - este situat direct sub claviculă. Este limitat: deasupra - de claviculă; medial - m. pectoral mare - și lateral - m. deltoideus.
Partea inferioară a triunghiului este fascia coracoclavipectoralis, prin care trec vasele și nervii: v. cephalica, care se află în sulcus deltoideopectoralis, și nn. toracici anterioare si ramuri ale a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis cu vene cu acelasi nume.
2. Trigonum pectorale - triunghiul pectoral - corespunde locației mușchiului pectoral mic. Marginile sale: în partea de sus - marginea superioară a muşchiului mic pectoral; dedesubt - marginea inferioară a mușchiului mic pectoral; medial – baza muşchiului mic pectoral.
Triunghiul are baza îndreptată în jos.
3. Trigonum subpectorale - triunghiul pectoral corespunde spatiului situat intre marginile inferioare ale muschilor pectorali mici si mari. Partea de jos a triunghiului este m. serratus anterior. Baza sa este îndreptată în sus și spre exterior.
Vase și nervi. Vasele și nervii peretelui toracic anterior sunt împărțiți în superficial și profund.
Vasele superficiale includ ramurile cutanate ale arterelor intercostale, rami cutanei aa. intercostaliu, ieșind prin spațiile intercostale, ramuri a. mamaria interna, perforand si tesuturile moi ale spatiilor intercostale si ramurile a. thoracalis lateralis (s. mamaria externa).
În același timp, ramurile a. mamaria interna furnizează sânge în secțiunile mijlocii ale toracelui anterior, iar ramurile a. thoracalis lateralis - extern. Ieșire venoasă - de-a lungul venelor cu același nume.
Nervii superficiali ai peretelui toracic anterior provin din nervii intercostali, care dau nastere ramurilor cutanate anterioare, rami cutanei anteriores, si ramurilor cutanate laterale, rami cutanei laterales.
Vasele adânci includ:
1. A. thoracoacromialis - artera procesului toracic și umăr - este situat în partea superioară a toracelui. Îndepărtarea de a. axilaris, a. thoracoacromialis pătrunde în fascia coracoclavipectoralis iar pe peretele toracic anterior se împarte în ramurile sale finale: a) ramurile pectorale - ramurile pectorale - pătrund în muşchii pectorali mari şi mici; b) ramus deltoideus - ramura deltoidiană - se desfășoară pe limita dintre torace și regiunea deltoidă a umărului în sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - o ramură a procesului umărului - urcă dincolo de peretele toracic până în zona brâului scapular.
2. A. thoracalis lateralis - artera toracică externă - merge de-a lungul suprafeței exterioare a m. serratus anterior în jos împreună cu n. toracic lung.
3. A. thoracodorsalis - artera dorsală a toracelui - este o continuare directă a a. subscapular; alimentarea cu sânge a secțiilor externe m. serratus anterior și mușchii regiunii scapulare.
4. Ah. intercostale - artere intercostale - sunt situate între 9-10 perechi, însoțite de venele și nervii cu același nume în spațiile intercostale de la III la XI coaste. Întregul fascicul neurovascular intercostal se află în sulcus subcostalis, adică direct la marginea inferioară a coastei.
Nervii straturilor profunde ale peretelui toracic anterolateral sunt reprezentați de nervii intercostali, nn. intercostali. Cu ramurile lor musculare, rami musculare, ei inervează mușchii intercostali.
La ieșirea din foramenul intervertebral, fiecare nerv emite o ramură de legătură, ramus communicans, care merge în trunchiul simpatic de frontieră, truncus sympathicus, după care se împarte într-o ramură dorsală, ramus dorsalis și o ramură abdominală, ramus ventralis. Primul inervează mușchii și pielea spatelui; a doua ramură merge mai întâi, adiacentă direct pleurei parietale, apoi se află în șanțul subcostal, sulcus subcostalis.
Contactul nervilor intercostali cu pleura ne explică nevralgia intercostală care apare adesea cu pleurezia.
Pe suprafața laterală m. serratus anterior coboară pe nervul lung toracic, n. toracic, lung, care inervează acest mușchi.
Din profunzimile triunghiului deltoid-clavicular-toracic iese trigonum deltoideoclavipectorale, perforand fascia coracoclavipectoralis, nervii pectoral anteriori, nn. thoracici anteriores, intrând în grosimea muşchilor pectoral mare şi minor.
SÂNUL.
Glanda mamară feminină, mamma muliebris, variază ca mărime și formă în funcție de vârstă și de anatomia individuală. Este situat pe peretele toracic anterior la nivelul de la III la VI coaste.
Medial, glanda mamară ajunge la stern cu baza sa. Lateral, coboară de la muşchiul pectoral mare spre suprafaţa laterală a peretelui toracic, culcat pe m. serratus anterior. În secțiunea mijlocie a umflăturii glandei există un cerc pigmentat areola, areola mammae, în centrul căruia iese mamelonul sânului, papilla mammae.
În funcție de gradul de dezvoltare al glandei mamare, nivelul de localizare al areolei și al mameloanului este diferit. La femeile tinere, cel mai adesea corespunde nivelului coastei V.
Între ambele glande mamare există o adâncire - sinus, sinus mammarum.
Orez. 87. Variaţii ale mameloanelor.
A - formă conică; B - cilindric; B - în formă de pară.
Orez. 88. Variaţii lăptoaseconducte.
A - cu formarea unui sinus; B - cu conducte separate.
Partea glandulare a organului formează corpul glandei mamare, corpus mammae. Este alcătuit din 15-20 de lobi, lobi mammae, fiecare dintre ele având un duct lactofer excretor, ductus lactiferus. La fiecare 2-3 canale, unindu-se între ele, se deschid în partea de sus a mameloanului cu o deschidere lactoferă, porus lactiferus. În total, se notează de la 8 la 15 astfel de găuri lactofere în mamelon.
Există trei forme ale mamelonului sânului (Fig. 87): cilindric, în formă de pară și conic (D. N. Fedorovich). Dacă hrănirea unui copil cu un mamelon cilindric și în formă de pară se desfășoară destul de normal, atunci forma sa conică este nefavorabilă pentru hrănire, deoarece copilul nu poate apuca un mic mamelon conic. Acest lucru implică necesitatea pregătirii mameloanelor deja în timpul sarcinii, pe care femeile le învață în clinicile prenatale.
Canalele lactofere se deschid fie direct în partea superioară a mameloanului sânului, fie în interiorul mameloanului este format din mai multe sinusuri galactofere care se fuzionează, sinus lactiferus, sinus lactofer comun, sinus lactiferus communis, unde deja curg canalele lactofere individuale (Fig. 88). Acest lucru este esențial în dezvoltarea mastita lactogenă: în prezența unui astfel de sinus comun, inflamațiile migratoare ale lobilor individuali ai glandei apar mai des decât cu o locație separată a canalelor lactofere în partea superioară a mamelonului (DN Fedorovich) .
Pielea mameloanelor pectorale și a areolei conține glande sebacee, glandulae sebaceae, glande sudoripare, glandulae sudoriferae și glande mamare rudimentare speciale, glandulae areolares.
Glanda mamară masculină rudimentară, mamma virilis, formată din țesut conjunctiv, cu urme de elemente glandulare, prezintă interes pentru clinicieni în sensul că deseori tinde să crească la bătrânețe - ginecomastie. Aceste glande mamare masculine mărite de multe ori degenerează malign, așa că trebuie îndepărtate.
De asemenea, nu este neobișnuit ca femeile sau bărbații să aibă glande mamare suplimentare, mammae accessoriae, situate deasupra sau sub locația obișnuită a glandei mamare.
Orez. 89. Schema de drenaj limfatic din sân.
I - l-di axilare; II - l-di infraclaviculare; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.
Alimentarea cu sânge a glandei mamare se realizează din trei surse: 1) A. mammaria interim - artera mamilară internă - dă ramuri perforante, rami perforantes, în spațiile intercostale trei, patru și cinci, care pătrund din interior în substanță a glandei mamare. 2) A. thoracalis lateralis - artera toracică laterală - coboară de-a lungul m. serratus anterior și dă ramuri înainte care furnizează sânge către secțiunile exterioare ale glandei mamare. 3) Ah. intercostale - artere intercostale - dau ramuri din a treia, a patra, a cincea, a șasea și a șaptea artere intercostale pentru alimentarea cu sânge a glandei mamare. Aceste ramuri perforante, rami perforantes, patrund in muschiul pectoral mare si patrund in substanta glandei.
Ieșire venoasă - de-a lungul venelor cu același nume.
Sistemul limfatic al glandei mamare este reprezentat de o rețea de vase limfatice situate pe trei etaje. Cel mai superficial sub baza mamelonului pectoral este plexul limfatic papilar, plexul limfatic subpapilar.
Mai adânc în areola se află plexul paracircular superficial, plexul areolaris superficial. Plexul circumcircular profund, plexul areolaris profundus, este distribuit și mai profund.
Din plexul papilar, limfa se reped în adâncurile plexului areolar superficial. Din plexul circumcircular profund, limfa se varsă și în plexul circumcircular superficial, iar mai departe de rețeaua circumcirculară superficială, limfa se răspândește în trei direcții principale: în ganglionii limfatici axilar, subclavian și retrosternal (D. N. Fedorovich) (Fig. 89).
Din diagrama de mai sus se poate observa că cea mai nefavorabilă localizare a unei tumori canceroase este partea interioară inferioară a glandei, deoarece metastazele tumorale limfogene urmează direct la ganglionii retrosternali, adică în esență la mediastinul anterior. Din ganglionii limfatici retrosternali, limfa urcă prin truncus lymphaticus mammarius direct în sistemul de conducte toracice (stânga) sau în canalul limfatic drept (dreapta).
Ganglionii limfatici subclaviari sunt strâns legați de ganglionii supraclaviculari ai gâtului. Prin urmare, în cazul metastazelor tumorilor maligne în ganglionii limfatici subclaviei, astfel de pacienți sunt considerați inoperabili și sunt supuși numai radioterapiei.
CAVITATEA TORACICĂ.
Cavum thoracis - cavitatea toracică - este limitată din lateral de pereții toracici, din spate - de coloana vertebrală, de jos - de diafragmă și de sus - de deschiderea toracică superioară, apertura thoracis superior.
Spre deosebire de cavitatea abdominală, trei saci seroși izolați sunt închise în cavitatea toracică. Acești saci s-au dezvoltat dintr-o cavitate comună a corpului celomic prezentă în perioada embrionară.
În această secțiune, vom lua în considerare: topografia pleurei și a cavității pleurale, topografia plămânilor și a tractului respirator, topografia inimii și a sacului pericardic și topografia mediastinului.
Topografia pleurei și a cavității pleurale.
Membrana seroasă a plămânilor - pleura - este împărțită în două foi: pleura parietală, pleura parietală, și pleura viscerală, pleura viscerală. Ultima foaie căptușește suprafața plămânului și în regiunea rădăcinii plămânului, când trece în foaia parietală, formează ligamentul pulmonar, lig. pulmonale, care este o duplicare a membranei seroase. Este situat sub venele pulmonare și se întinde pe o direcție verticală în jos aproape până la marginea inferioară a plămânului. O fâșie îngustă a plămânului între foile ligamentului pulmonar, lig. pulmonară, pleura viscerală nu este acoperită.
Pleura parietală este împărțită în mai multe secțiuni:
1. Pleura costalis - pleura costală - acoperă suprafața interioară a toracelui și este strâns atașată de fascia intratoracică, fascia endotoracică.
2. Cupula pleurae - cupola pleurei - va sta deasupra primei coaste, mergând, prin urmare, în gât. În spatele vârfului domului pleurei se află la nivelul gâtului primei coaste, iar în față este situat la 2-3 cm deasupra claviculei. În partea de sus în secțiunea anterioară, artera subclavie este adiacentă cupolei pleurei, din care rămâne o amprentă pe foaia seroasă - șanțul arterei subclaviei, șanțul a. subclavii.
Domul pleurei cu o deschidere toracică îngustă și torace este situat mai sus decât cu un torace larg. În primul caz, cupola pleurei are forma unui con, în al doilea seamănă cu un vas larg întors în jos. Domul pleurei este întărit cu fascia intratoracică, fascia endotoracică și un aparat ligamentar special. Există următoarele link-uri:
1) Lig. transversopleurale - ligament pleural transvers - se întinde din procesul transvers al vertebrei cervicale VII și este atașat de cupola pleurei.
2) Lig. vertebropleurale - ligamentul vertebral-pleural - pleacă de la suprafața anterioară a corpului primei vertebre toracice și este atașată de secțiunea anterioară a domului pleural.
3) Lig. costopleurale - ligament costopleural - situat in spatele ligamentelor anterioare; se întinde de la capătul vertebral al primei coaste până la spatele cupolei pleurei.
Orez. 90. Sinusuri costale-frenico-mediastinale (după N.V. Antelava).
1 - aorta; 2-n. frenicus; 3 - sinus costomediastinal; 4 - stern; 5 - esofag; 6 - sinus phrenicomediastinalis; 7 - sinus frenicocostalis; 8 - diafragma.
3) Lig. costopleurale - ligament costal-pleural - situat in spatele ligamentelor anterioare; se întinde de la capătul vertebral al primei coaste până la spatele cupolei pleurei.
Intersectia acestor ligamente se realizeaza in timpul toracoplastiei apicale in scopul imobilizarii lobului superior al plamanului.
4. Pleura mediastinalis - pleura mediastinală - servește drept pereți laterali ai mediastinului.
Luați în considerare proiecția pleurei costale pe peretele toracic anterior (vezi Fig. 91).
În regiunea crestăturii sternale jugulare, incisura juguli sterni, precum și în spatele mânerului sternului, manubrium sterni, există un câmp interpleural superior, zonă interpleurică superioară, denumită altfel triunghiul timusului, trigonum thymicum, deoarece glanda timusului. sau rămășițele sale se află aici. Astfel, în această zonă, foițele pleurei costale parietale sunt situate la o distanță considerabilă unele de altele.
Mai jos, ambele pliuri pleurale de tranziție converg și în 51% sunt în contact una cu cealaltă; în 49% din cazuri nu ajung unul la altul (Tsanava, 1951).
Pornind de la coasta IV, pliul pleural de tranziție anterioară stânga pleacă spre stânga, formând o crestătură cardiacă, incisura cardiaca. Datorită divergenței pliurilor de tranziție, câmpul interpleural inferior, zona interpleurică inferioară, se formează dedesubt, altfel numit „triunghiul de siguranță” al lui Voynich-Syanozhentsky. Acest triunghi este bine definit în 85%. Este limitată din lateral de pliurile de tranziție ale pleurei parietale, iar de jos de diafragmă. Accesul extrapleural la inimă și puncția cavității pericardice se efectuează în cadrul acestui triunghi.
Pliul de tranziție din dreapta are mai multă deplasare decât cel din stânga. La copii, distanța dintre pliurile de tranziție este mai mare, cu alte cuvinte, „triunghiul de siguranță” este mai bine exprimat în ei (Tsanava, 1951).
Marginea inferioară a pleurei parietale lângă linia mediană se extinde în jos sub baza procesului xifoid.
Divergând în lateral, marginea inferioară a pleurei costale este situată:
de-a lungul liniei medioclaviculare - la nivelul coastei VII,
de-a lungul liniei axilare anterioare - la nivelul coastei VIII,
de-a lungul liniei axilare medii - la nivelul coastelor IX sau X,
de-a lungul liniei axilare posterioare - la nivelul coastei X,
de-a lungul liniei scapularis - la nivelul coastei XI,
coboară de-a lungul liniei vertebrale până la nivelul marginii inferioare a corpului vertebrei a XII-a toracice.
Datele date sunt o schemă de lucru: trebuie amintit că există adesea variații în locația înălțimii marginii inferioare a pleurei. Conform linia axilaris media, de exemplu, așa cum s-a menționat mai sus, este adesea situat la nivelul coastei X.
In timpul trecerii pleurei parietale de la costala la cea diafragmatica sau mediastinala se formeaza depresiuni speciale - sinusurile pleurei, sinusul pleural. Există următoarele sinusuri (Fig. 90):
1. Sinus phrenicocostalis - sinusul costal diafragmatic - cel mai profund si mai important sinus din punct de vedere practic. Se formează prin trecerea pleurei diafragmatice parietale la pleura costală. Acest sinus este deosebit de profund pe dreapta și se extinde de-a lungul liniei axilare destra până la 9 cm (V. N. Vorobyov) ..
2. Sinusul costomediastinal anterior - sinusul costomediastinal anterior - este situat între pleura mediastinală anterioară și costală. Prin urmare, este situat lângă marginea anterioară a plămânului în punctul de tranziție a suprafeței costale a plămânului la suprafața sa mediastinală.
3. Sinus costomediastinal posterior - sinus costal-mediastinal posterior - situat in spate in punctul de trecere a pleurei costale la mediastinal. Ambele ultime sinusuri se află în direcția verticală.
4. Sinusul frenicomediastinal - sinusul diafragmatic-mediastinal - este un spațiu îngust situat orizontal în direcția sagitală la joncțiunea pleurei diafragmatice în mediastinal.
După cum rezultă din descriere, sinus phrenicocostalis este un gol în formă de potcoavă pe o secțiune orizontală; sinusul frenicomediastinalis pe aceeași secțiune este situat în direcția sagitală. Cele două sinusuri rămase se află vertical.
Trebuie subliniat aici că, în condiții normale, cavitatea pleurală, cavum pleurae, este un spațiu capilar microscopic: este de 7µ, adică nu depășește diametrul unui eritrocit. Suprafața sa este umezită cu un fluid seros, datorită căruia ambele foițe se alătură intim una cu cealaltă și, în timpul excursiilor respiratorii, alunecă una peste alta, nedivergând niciodată una de alta. În aceste condiții, practic nu există cavitate a pleurei: este, după cum s-a spus, un spațiu microscopic, în plus, umplut cu lichid.
La inhalare, foile de sinus phrenicocostalis sunt depărtate de marginea inferioară a plămânului care intră acolo; la expirare, ambele foi se închid imediat din nou și, prin urmare, golul sinusului costofrenic în timpul expirației își păstrează dimensiunile constante, adică 7 (de exemplu. Acest lucru trebuie reținut atunci când se aplică un pneumotorax artificial, deoarece acul nu poate pătrunde în golul dimensiunilor microscopice. , fără a deplasa pleura viscerală cu vârful ei, care prezintă întotdeauna un oarecare pericol de embolism aerian prin venele pulmonare în sistemul inimii stângi sau de dezvoltare a pneumotoraxului spontan atunci când țesutul pulmonar și în special bronhiolele mici sunt lezate de vârful ac.În aceste cazuri, aerul plămânului prin zona deteriorată a țesutului pulmonar pătrunde în golul pleural, ceea ce duce la colapsul complet al plămânului și la apariția unei greutăți severe de respirație la pacient.
Cu pleurezie exudativă, cu empiem al cavității pleurale, aceste sinusuri sunt umplute cu exsudat.
Topografia plămânilor și a căilor respiratorii.
Plămânii, pulmonii, sunt localizați în părțile exterioare ale cavității toracice, situate în exteriorul mediastinului. Fiecare plămân are forma unui con cu baza situată pe diafragmă și are trei suprafețe: suprafața diafragmatică, facies diaphragmatica, care reprezintă baza plămânului, baza pulmonis, suprafața costală, facies costalis, cu fața la suprafața interioară a pieptul - spre coaste și cartilaj, iar suprafața mediastinală, estompează mediastinalul, îndreptat spre mediastin. În plus, fiecare plămân are un apex, apex pulmonis, care iese cu 3–4 cm deasupra claviculei (Fig. 91).
Pe suprafața costală a plămânului se notează amprentele coastelor. Secțiunile anterioare ale vârfurilor au un șanț subclaviar, sulcus subclavius, o urmă a arterei adiacente cu același nume (a. subclavia).
Suprafața diafragmatică a plămânilor este concavă și mărginită de o margine inferioară ascuțită, margo inferior. Un număr de organe sunt adiacente suprafeței mediastinale mediastinale a plămânilor, lăsând amprente corespunzătoare pe suprafața lor. Prin urmare, aici ar trebui să vorbim despre fiecare plămân separat.
Pe suprafața medială a plămânului drept, pulmo dexter, în spatele rădăcinii, pe toată lungimea de sus în jos, o amprentă din esofag, impressio esophagi, se întinde sub formă de jgheab. În spatele acestei depresiuni în jumătatea inferioară a plămânului, există o impresie în direcția longitudinală din vena nepereche impressio v. azygos, care înconjoară arcuit bronhia dreaptă. Anterior rădăcinii plămânului se află suprafața cardiacă, facies cardiaca. În secțiunea superioară de pe suprafața mediastinală, există un șanț al arterei subclaviei, sulcus a. subclaviae, care în partea de sus trece la suprafața costală a plămânului.
Pe suprafața medială a plămânului stâng, pulmo sinistru, există și câteva depresiuni. Deci, în spatele rădăcinii se află un șanț aortic bine definit, sulcus aorticus, care învăluie fasciculul vasculo-bronșic stâng în formă arcuită din față în spate. Două brazde sunt situate una după alta în vârf: cea anterioară este brazda venei innominate, sulcus v. anonymae, iar șanțul posterior al arterei subclaviei, șanțul a. subclaviae, mai bine exprimată decât pe plămânul drept. Secțiunea anteroinferioară a suprafeței mediale a plămânului stâng are o impresie cardiacă bine definită, impressio cardiaca. Când este privit din partea din față a plămânului stâng pe marginea frontală, margo anterior, există o crestătură cardiacă, incisura cardiaca. Sub această crestătură, o proeminență a țesutului pulmonar este numită uvula plămânului, lingula pulmonis.
Orez. 91. Marginile plămânilor și pleurei (după V. N. Vorobyov).
I - vedere din spate. 1 - apex pulmonis; 2 - lobul superior pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobul inferior pulmonar; 5 - marginea inferioară a plămânului drept; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 - marginea inferioară a pleurei drepte. II. 1 - apex pulmonis; 2, zona interpleurica superioara; 3 - marginea frontală a pleurei stângi; 4 - marginea anterioară a plămânului stâng; 5 - locul de contact al pericardului plămânului cu peretele toracic anterior; 6 - marginea inferioară a plămânului stâng; 7 - marginea inferioară a pleurei; 8 - sinus phrenicocostalis; 9 - lobul inferior pulmonar; 10 - lobus medius pulmonis.
Suprafața medială a plămânilor prezintă o depresiune bine delimitată - poarta pulmonară, hilus pulmonis, unde se află rădăcina plămânului, radix pulmonis.
Capacitatea pulmonară la bărbați ajunge la 3700 cm 3 , la femei până la 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Atât plămânul drept, cât și cel stâng sunt împărțiți în lobi de fisura interlobară, fisura interlobaris, lobi pulmonis. În plămânul drept, există o fisură interlobară suplimentară, fissura interlobaris accessoria. Din acest motiv, în plămânul drept există trei lobi: superior, mijlociu și inferior, și doi în stânga: superior și inferior.
Descrierea anatomică a lobilor pulmonari pe baza caracteristicilor morfologice externe a existat înainte de apariția lucrării lui Eby, care a încercat să lege caracteristicile morfologice externe cu structura arborelui bronșic. În ultimele două decenii, învățăturile lui Ebi au fost revizuite de cercetătorii sovietici. BE Linberg (1933), pe baza studiilor anatomice și a observațiilor clinice, a arătat că în fiecare plămân bronhia primară este împărțită în patru bronhii secundare, ceea ce a condus la apariția doctrinei unei structuri morfologice cu două lobi și patru zone. a plămânului. Studii ulterioare (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov etc.), care au precizat datele lui B. E. Linberg, au condus la doctrina plămânilor cu structură cu patru lobi și segmentare. Conform acestor date, formarea plămânilor din dreapta și din stânga este destul de simetrică. Fiecare este format din patru lobi: superior, lobul superior, inferior, lobul inferior, anterior, lobul anterior (după terminologia veche, mijloc) și posterior, lobul posterior.
Bronhia principală (sau pulmonară) din dreapta se întinde de la locul bifurcării traheei până la locul de descărcare a bronhiei supraortale, iar în stânga, până la împărțirea acesteia în ramuri ascendente și descendente. De aici încep bronhiile de ordinul doi. Numai lobul superior al plămânului drept primește o ramură bronșică direct din bronhia principală. Toate celelalte bronhii lobare sunt bronhii de ordinul doi.
Porțile plămânilor sunt situate sub bifurcația traheei, astfel încât bronhiile merg oblic în jos și în afară. Cu toate acestea, bronhia dreaptă coboară mai abrupt decât cea stângă și este, parcă, o continuare directă a traheei. Astfel se explică faptul că corpurile străine intră mai des în bronhia dreaptă; este mult mai convenabil pentru bronhoscopie decât cea stângă.
A. Lobii superiori. Marginea superioară a vârfurilor lobilor trece la 3-4 cm deasupra claviculei. Posterior, corespunde procesului spinos al vertebrei cervicale VII. Marginea inferioară este proiectată de-a lungul liniei paravertebrale pe coasta V, de-a lungul liniei scapulare - pe al patrulea-cincelea spațiu intercostal, de-a lungul liniei axilare mediane - pe al patrulea-cincilea spațiu intercostal, de-a lungul liniei mamelonului pe coasta V. . Lobii superiori ai ambilor plămâni sunt destul de simetrici în structura lor internă.
Lobul superior al fiecărui plămân are trei segmente: anterior, posterior și extern, în conformitate cu care se observă și diviziunea bronhiei lobului superior. În ceea ce privește dimensiunea și volumul, toate segmentele lobului superior sunt aproape egale. Segmentul anterior al lobului superior cu suprafața anterioară este adiacent cu suprafața interioară a peretelui toracic anterior; segmentul posterior umple partea apicală a domului pleural. Segmentul exterior este închis între ele și în afara lor.
B. Lobii anteriori. Între lobii superior și inferior în față se află lobul anterior al plămânului, lobul anterior, are formă triunghiulară-prismatică. Lobul anterior este proiectat pe peretele toracic anterior, după cum urmează. Limita superioară a lobului anterior este limita inferioară a lobului superior descrisă mai sus. Limita inferioară se determină de-a lungul liniei scapulare la nivelul spațiului intercostal al șaselea-șaptelea, de-a lungul liniei mediaxilare la același nivel și de-a lungul liniei mamelonului la nivelul coastei VI. Lobii anteriori nu ajung la linia vertebrală. Lobul anterior al plămânului stâng în structura sa internă este foarte aproape de structura lobului anterior al plămânului drept. Diferența constă în faptul că suprafața superioară a lobului anterior stâng, de regulă, este intim fuzionată cu suprafața inferioară a lobului superior (Fig. 92).
Fiecare lob anterior, în conformitate cu diviziunea bronhiei lobare, este împărțit în trei segmente: superior, mijlociu și inferior.
D. Lobii posteriori. Ca și lobul anterior, și lobul posterior este format din trei segmente: superior, mijlociu și inferior. Marginea superioară a lobului posterior este determinată de-a lungul liniei paravertebrale de-a lungul spațiilor intercostale al patrulea și al cincilea, de-a lungul liniei scapulare la nivelul coastei a 5-a, de-a lungul liniei mediaxilare de-a lungul marginii superioare a coastei a 7-a. Lobii posterior și anterior ai plămânilor sunt stratificați în direcție oblică unul peste celălalt.
C. Lobii inferiori. Volumul lobului inferior al fiecărui plămân depășește semnificativ volumul tuturor celorlalți lobi. În conformitate cu forma bazei plămânului, acesta are forma unui trunchi de con. Spre deosebire de ceilalți lobi, fiecare lob inferior este format din patru segmente: anterior, posterior, extern și intern. După unii autori, are 3, după alții 4-5 segmente.
Orez. 92. Proiecția zonelor pulmonare pe peretele toracic.
A - zona superioara; B - zona anterioară; D - zona spatelui; C - zona inferioară (după Bodulin).
Astfel, conform vederilor moderne, plămânul are o structură cu patru câmpuri și cel mai adesea 13 segmente. În conformitate cu aceasta, bronhiile principale ale traheei sunt bronhiile pulmonare principale sau comune; bronhiile secundare sunt bronhiile lobare iar bronhiile de ordinul trei sunt bronhiile segmentare.
Proiecția plămânilor. Limitele generale ale plămânilor, atunci când sunt studiate pe o persoană vie prin percuție și fluoroscopie, sau pe un cadavru, sunt următoarele: se spune că vârfurile plămânilor se află la 3-4 cm deasupra claviculei, iar vârful dreptului. plămânul iese ceva mai sus decât stânga. În spatele vârfului plămânilor ajunge doar la nivelul vertebrei cervicale VII.
Se proiectează marginea inferioară a plămânului drept cu o expirație moderată (vezi Fig. 91):
de-a lungul liniei parasternalis - la nivelul coastei VI,
de-a lungul liniei medioclaviculare - la nivelul coastei VII, de-a lungul liniei axilare medii - la nivelul coastei a VIII-a,
de-a lungul liniei scapularis - la nivelul coastei X, de-a lungul liniei paravertebralis - la nivelul vertebrei toracice a XI-a.
La inhalarea maximă, marginea inferioară coboară în față de-a lungul liniei parasternalis până la coasta a 7-a, iar în spate de-a lungul liniei paravertebralis până la coasta a 12-a.
Marginea inferioară a plămânului stâng este mai mică (cu 1,5–2 cm).
Fisurile interlobare sunt proiectate pe piept după cum urmează:
1. Fissura interlobaris - fisura interlobară - pe plămânii drept și stângi este proiectată pe peretele toracic anterior în același mod. Linia de proiecție înconjoară pieptul de la procesul spinos al vertebrei III toracice din spate până la punctul de atașare al lui VI de stern.
2. Fissura interlobaris accessoria - o fisură interlobară suplimentară - este proiectată ca o perpendiculară, coborâtă de la linia axilară mijlocie de-a lungul coastei IV până la stern.
Astfel, anteriorul (după terminologia veche, mijlocul) împarte
al plămânului drept se află între fisurile descrise, adică între coastele IV și VI din dreapta.
Trachea. Traheea, traheea sau traheea, este un tub lung cilindric care se întinde de la nivelul VII al vertebrei cervicale din gât până se împarte în bronhiile drepte și stângi în cavitatea toracică. Este format din 18–20 de cartilaje traheale în formă de potcoavă, cartilagines traheae. Sunt acoperite în spate de ligamente inelare, ligamenta anularia. Aceste ligamente formează împreună peretele membranos al traheei, paries membranaceus traheae.
Mai jos, la nivelul vertebrelor toracice IV-V, traheea se împarte în bronhiile drepte și stângi bronhie dexter et bronhie sinistre. Locul în care traheea se divide se numește bifurcația traheei, bifurcatio traheae.
Secțiunea inițială a traheei este situată pe gât, astfel încât traheea este împărțită în două părți: cervicală, pars cervicalis și toracică, pars thoracalis.
Orez. 93. Relația traheei cu organele din jur
1-n. recidive; 2-n. vag; 3-a. carotis communis sinistra; 4-a. subclavia sinistra; 5 – a. anonim; 6 - arcus aortae: 7 - bifurcatio traheae; 8 - l-di traheobronchiales inferiores.
Partea toracică a traheei este înconjurată de următoarele organe: esofagul este adiacent acestuia în spatele acestuia; în față - la nivelul vertebrei IV toracice, imediat deasupra bifurcației traheei, arcul aortic este adiacent acesteia. În același timp, artera innominată care pleacă din aortă, a. anonima, acoperă partea din față a semicercului drept al traheei și merge oblic în sus și spre dreapta; deasupra arcului aortic, glanda timus se învecinează cu suprafața anterioară a traheei; în dreapta - lângă trahee se află nervul vag; în stânga - nervul recurent stâng, iar deasupra - artera carotidă comună stângă (Fig. 93).
Traheea cu bronhiile sale principale este limita condiționată dintre mediastinul anterior și posterior.
Bifurcarea traheei. Divizarea traheei în bronhii (bifurcatio tracheae) are loc la nivelul vertebrelor toracice IV-V. În față, împărțirea corespunde nivelului coastei II.
Bronhia dreaptă, bronhie dexter, este mai lată și mai scurtă decât cea stângă; este format din 6–8 semiinele cartilaginoase și, în medie, atinge 2 cm în diametru.
Bronhia stângă este mai îngustă și mai lungă; este format din 9-12 cartilaje. Diametrul mediu este de 1,2 cm (M. O. Friedland).
Am subliniat deja că în bronhia dreaptă, situată la un unghi mai mic, mai des decât în stânga, corpii străini se blochează.
Când se împarte în bronhii, traheea formează trei unghiuri - unghiurile traheobronșice drept, stâng și inferior.
Rădăcina plămânului. Compoziția rădăcinii plămânului include bronșia, artera pulmonară, două vene pulmonare, arterele și venele bronșice, vasele limfatice și nervii.
În dreapta, mergând de sus în jos, se află: bronhie dexter - dreapta.bronhie; ramus dexter a. pulmonalis - ramura dreaptă a arterei pulmonare; vv. pulmonales - vene pulmonare.
În stânga deasupra se află totul: ramus sinister a. pulmonalis - ramura stângă a arterei pulmonare; dedesubt - bronhie sinistră - bronhie stângă; chiar mai jos - vv. pulmonales - vene pulmonare (cod anatomic pentru plămânul drept - Bavaria; pentru plămânul stâng - ordine alfabetică - A, B, C).
Rădăcina dreaptă a plămânului se îndoaie din spate în față cu o venă nepereche, v. azygos, stânga - din față în spate - arcul aortic.
Inervația pulmonară. Nervii autonomi ai plămânilor provin din trunchiul de frontieră simpatic - inervația simpatică a plămânilor și din nervii vagi - inervația parasimpatică.
Ramurile simpatice provin din cele două coloane inferioare. ganglioni și cinci toracice superioare.
De la n. vag lasă o ramură către plămâni la intersecția rădăcinii plămânului cu nervii vagi. Ambii nervi merg la țesutul pulmonar, însoțind bronhiile, și formează două plexuri pulmonare autonome, plexul pulmonar anterior și posterior.
Alimentarea cu sânge a țesutului pulmonar este efectuată de arterele bronșice, aa. bronhiale, de la doi la patru, cel mai adesea două stânga și una dreapta. Aceste vase pleacă de la periferia anterioară a aortei toracice la nivelul celei de-a treia artere intercostale și, de-a lungul cursului bronhiilor, merg la hilul plămânilor. Arterele bronșice furnizează sânge bronhiilor, țesutului pulmonar și ganglionilor limfatici peribronșici, care însoțesc bronhiile în număr mare. În plus, țesutul pulmonar este hrănit cu sângele îmbogățit cu oxigen al sistemului sursă vv. pulmonare. În bronhiole și alveole există cele mai subțiri anastomoze între sistemul aa. bronhiale si vv. pulmonales, în plus, plămânul conține vase cu pereți groși numite vasa derivatoria, care sunt vase anastomotice precum arteriole și cu diametru mare, situate între sistemele de ramuri aa. pulmonare et al. bronhiale. În experiment, la injectarea unei suspensii de cerneală aa. bronșice, se revarsă prin ramurile principale încrucișate a. pulmonalis, iar atunci când este injectat în lumenul ultimei cerneală se toarnă prin aa. bronhiale. În clinică, atât în bronșiectazie, cât și în cancerul pulmonar, unde în unele cazuri ligatura a. pulmonalis, plămânul se micșorează, dar gangrena lui, de regulă, nu apare. În condiții patologice, între pleura viscerală și parietală se formează aderențe extinse, iar în aderențe la plămân există multe căi arteriale giratorii de la vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostale, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacofrenicae.
Astfel, plămânul are o circulație a sângelui circuit în condiții patologice, atât datorită vaselor proprii, cât și a tuturor vaselor parietale care alimentează pleura parietală, datorită cărora se formează aderențe în condiții patologice cu pleura viscerală și țesutul pulmonar.
Al doilea grup de vase este legat de funcția respiratorie. Aceasta include artera pulmonară a. pulmonalis, extinzându-se din ventriculul drept și formând un trunchi lung de 3–4 cm.Artera pulmonară este împărțită în ramuri drepte și stângi, ramus dexter ramus sinister, fiecare dintre acestea, la rândul său, împărțită în ramuri lobare. Arterele pulmonare transportă sânge venos de la inimă la plămâni. Ieșirea sângelui arterial din rețeaua capilară se realizează prin venele pulmonare, vv. pulmonales, care în porțile plămânilor acoperă bronhiile din față.
Ieșirea sângelui venos din țesutul pulmonar se realizează prin venele bronșice anterioare, vv. bronhiales anteriores, în sistemul venelor innominate, vv. anonymae, iar de-a lungul venelor bronșice posterioare, vv. bronhiale posterioare în vena nepereche.
Drenaj limfatic. Vasele limfatice ale plămânilor, vasa lymphatica pulmonum, sunt împărțite în superficiale și profunde. Vasele superficiale formează o rețea densă sub pleura viscerală. Vasele limfatice profunde urmează din alveole și însoțesc ramurile venelor pulmonare. De-a lungul ramurilor inițiale ale venelor pulmonare formează numeroși ganglioni limfatici pulmonari, 1-di pulmonales. Mai departe, urmând bronhiile, ele formează mulți ganglioni limfatici bronșici, 1-di bronhiales. După ce au trecut de rădăcina plămânului, vasele limfatice se toarnă în sistemul ganglionilor limfatici bronhopulmonari, 1-di bronchopulmonales, care reprezintă prima barieră de-a lungul căii limfei din plămân. Deasupra, vasele limfatice intră în ganglionii traheobronșici inferioare, 1-di traheobronchiales inferiores, apoi, în continuare, limfa trece prin ganglionii traheobronșici sus drept și stângi, 1-di traheobronchiales, dextri et sinistri. Deasupra, vasele limfatice trec ultima barieră - ganglionii limfatici traheali drept și stâng, 1-di tracheales, dextri et sinistri. De aici, limfa părăsește deja cavitatea toracică și se varsă în ganglionii limfatici cervicali inferiori adânci, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculare (Sukennikov, 1903).
Accesuri operaționale
A. Accesul la diferite părți ale plămânilor în timpul toracoplastiei
1. Incizie Friedrich-Brauer pentru toracoplastie extrapleurală completă; merge de la procesul spinos al vertebrei a II-a toracice în jos de-a lungul liniei paravertebralis de-a lungul mușchilor lungi ai spatelui până la vertebrea toracică a IX-a, apoi se curbează anterior într-o manieră arcuită, traversând liniile axilare.
2. Acces pentru toracoplastie anterioară superioară conform N. V. Antelava; se fac două incizii: prima este în fosa supraclaviculară paralelă cu claviculă, urmată de freno-alcoolizare, scalenotomie și mușcarea celor trei coaste superioare în regiunea vertebrală; a doua incizie (după 10-12 zile) este arcuită de la marginea anterioară a fosei axilare de-a lungul marginii posterioare a mușchiului pectoral mare, îndoindu-se în jurul glandei mamare (îndepărtarea completă a celor trei coaste superioare și îndepărtarea părților sternale ale coastele IV, V și VI pentru 6–8 cm).
3. Accesul la apexul plămânului conform Coffey-Antelava se realizează prin fosa supraclaviculară. Incizia se face de-a lungul bisectoarei unghiului dintre claviculă și mușchiul sternocleidomastoidian. După încrucișarea între ligaturi v. transversa scapulae, v. jugularis extern, v. transversa colli se depărtează țesutul gras cu ganglioni limfatici, se deplasează în sus a. transversală colli și în jos a. transversa scapulae și produc frenicoalcoolizare, scalenotomie, rezecția celor trei coaste superioare și apicoliza extrafascială, adică eliberarea cupolei pleurei din aderențe. Sarcina operației este de a provoca colapsul și imobilizarea cavernelor apicale.
4. Accesul pentru toracoplastia subperiostală subscapulară paravertebrală conform Brauer prevede două incizii: prima incizie este de la a II-a vertebra toracală în jos paravertebral și a doua incizie este paralelă cu marginea sternului, tot pe direcție verticală. Operația se realizează în două etape. Primul moment: rezecția coastelor II-V și al doilea moment - rezecția primei coaste cu o incizie de-a lungul mușchiului trapez (efectuată la 2 săptămâni de la prima operație).
5. Accesul pentru toracoplastia posterioară superioară se realizează printr-o incizie realizată vertical la mijlocul distanței dintre apofizele spinoase și marginea vertebrală a scapulei de la nivelul coloanei vertebrale și este curbată într-o manieră arcuită la un unghi de scapula anterior de linia axilară posterioară. În același timp, mușchiul trapez este parțial intersectat și mai adânc - mușchii romboizi și mușchiul lat al spatelui (cel mai adesea cele șapte coaste superioare sunt îndepărtate; dimensiunea zonelor îndepărtate crește treptat, mergând de sus în jos, începând de la 5 la 16 cm).
B. Accesul la rădăcina plămânului
1. Accesul la vena lobară superioară conform LK Bogush în scopul ligaturii se realizează printr-o incizie transversală de 9–11 cm lungime de la mijlocul sternului peste coasta III din dreapta (pentru plămânul drept) și peste coasta II din stânga (pentru plămânul stâng); muşchiul pectoral mare se depărtează de-a lungul fibrelor.
2. Accesul pentru ligatura arterei pulmonare conform Bakulev-Uglov se face prin aceleasi incizii ca in cazul precedent. Ligarea principalelor ramuri ale arterei pulmonare se face cu bronșiectazie ca etapă preliminară înainte de operația de pulmonectomie și ca operație independentă.
B. Accesuri pentru lobectomie si pulmonectomie
În prezent, pentru îndepărtarea plămânului sau a lobului acestuia se folosesc două accese - posterolateral și anterolateral. Majoritatea chirurgilor preferă o incizie posterolaterală, deoarece permite accesul mai ușor la organ. Unii chirurgi folosesc accesul anterolateral, pe baza faptului că elementele anatomice ale rădăcinii pulmonare cu acest acces sunt mai bine expuse din față.
1. Accesul posterolateral de-a lungul N. V. Antelava se realizează printr-o incizie transversală de-a lungul coastei VI. Acesta din urmă este eliminat pe tot parcursul. În plus, mici secțiuni ale coastelor V și VII sunt rezecate în apropierea coloanei vertebrale pentru a le despărți și pentru a crea un acces larg la organ. Pleura parietala este de asemenea deschisa de-a lungul coastei VI.
2. Accesul anterolateral conform A.N.Bakulev se realizează printr-o incizie unghiulară care duce de la articulația sternoclaviculară în jos parasternal, apoi în unghi spre exterior sub glanda mamară până la linia axilară posterioară. Țesutul moale încrucișează și rezecează coastele III și IV. Lamboul muscular este întors spre exterior, după care pleura parietală este deschisă.
PERICARD.
Printre cei trei saci seroși închisi ai cavității corpului celomic se numără sacul cardiac sau pericardul, pericardul. La baza inimii, această pungă se înfășoară în jurul inimii și se transformă într-un epicard, epicard, o membrană atașată de mușchiul inimii. Între aceste două foițe se află o cavitate a sacului cardiac, cavum pericardii, care conține întotdeauna o cantitate mică de lichid care udă suprafețele interioare ale foilor seroase ale sacului cardiac (Fig. 95). Astfel, pericardul este foaia parietală a pungii inimii, iar epicardul este splanhnic. Lichidul din cavitatea sacului cardiac se numește lichid pericardic, lichior pericardii. În condiții patologice (cu tuberculoză, reumatism, infecție streptostafilococică, cu infecție pneumococică sau ca urmare a unei leziuni), cantitatea de lichid sub formă de exudat crește semnificativ și variază de la 0,25 la 3 litri (Yu. Yu. Dzhanelidze).
Cu o acumulare mare de lichid, apar încălcări grave ale ciclului contracțiilor inimii, deoarece diastola inimii este dificilă.
Cavitatea pungii inimii are o formă conică. Baza acestui con, suprafața sa diafragmatică, estompează diafragmatica, este situată dedesubt și este atașată de partea de tendon a diafragmei. Apexul, înclinându-se treptat în sus, înconjoară secțiunea inițială a aortei.
Există următoarele părți ale pungii inimii.
1) Pars sternocostalis pericardii - partea sternocostală a pungii inimii - este îndreptată înainte și adiacent corpului inferior al sternului, precum și secțiunilor interne ale spațiilor intercostale al patrulea și al cincilea.
2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - părțile mediastinale drepte și stângi ale pungii cardiace - sunt situate pe părțile laterale ale inimii și mărginesc părțile mediastinale ale pleurei. Nervii frenici se află pe aceste secțiuni ale pericardului, nn. vase frenici si pericardico-toracice, vasa pericardiacofrenica.
3) Pars vertebralis pericardii - partea vertebrală a pungii inimii - este îndreptată înapoi spre coloană vertebrală. Suprafața posterioară a sacului cardiac vertebral este limita dintre mediastinul anterior și posterior. Este adiacent esofagului, venei nepereche, ductului toracic și aortei toracice. Esofagul care atinge partea vertebrală a sacului cardiac lasă amprente pe suprafața sa.
4) Pars diaphragmatica - suprafața abdominală a pungii inimii - este ferm atașată de centrul tendonului și parțial de partea musculară a diafragmei.
Foaia parietală a sacului cardiac de la baza inimii în interiorul vaselor sale mari formează o linie de inflexiune și trece în foaia splanhnic, viscerală a sacului cardiac, epicard. Această frunză aderă ferm la mușchiul inimii. Secțiunile inițiale ale aortei ascendente și ale arterei pulmonare sunt acoperite cu o foaie viscerală a pericardului și ies în cavitatea sacului cardiac. Acest lucru are o mare importanță practică, deoarece în prezent, cu leziuni purulente difuze ale plămânului, cu bronșiectazie, ramura principală a arterei pulmonare este ligată. Pe baza condițiilor anatomice descrise, o astfel de ligatură poate fi efectuată atât intrapericardic, cât și extrapericardic. În primul caz, segmentul proximal al vasului este legat, în al doilea - cel distal.
Ligarea ramului principal a arterei pulmonare se realizează în prezent ca pas preliminar înainte de operația de pulmonectomie sau ca operație independentă, după care adesea nu este necesară îndepărtarea plămânului.
În locurile de înclinare a unei frunze la alta, se formează depresiuni bine definite - eversiune. Există patru eversiuni: anteroposterior, posterior superior, anteroinferior și posterior inferior.
În condiții patologice, acumulări de lichid datorate gravitației apar în eversia inferioară a sacului cardiac.
Pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii au cea mai mare importanță practică dintre cele cinci secțiuni descrise ale sacului cardiac, deoarece prin aceste secțiuni ale sacului se fac puncții pentru a elimina revărsatul patologic.
Punga de inimă este întărită în poziția sa: 1) Suprafața diafragmatică a pungii de inimă este solid fuzionată cu partea de tendon a diafragmei. Aici se formează așa-numitul pat al inimii.
2) Sacul cardiac din partea superioară este atașat de aortă, artera pulmonară și vena cavă superioară.
3) Un aparat ligamentar special este implicat în întărirea pungii:
a) lig. sternocardiacum superius - ligamentul sternocardic superior - se întinde de la mânerul sternului până la punga inimii;
b) lig. sternocardiacus inferius - ligamentul sternocardic inferior - se întinde între suprafața posterioară a procesului xifoid și suprafața anterioară a sacului cardiac.
Rezerva de sânge. Alimentarea cu sânge la sacul inimii este efectuată de următoarele vase.
1. A. pericardiacofrenica - artera pericardico-frenica - este o ramura a a. mammaria interna, insoteste n. phrenicus și ramuri în sacul și diafragma inimii, furnizând sânge pe părțile sale laterale și anterioare.
2. Rami pericardiaci - ramuri pericardice - pleacă direct din aorta toracică și alimentează cu sânge peretele posterior al sacului cardiac.
Ieșirea venoasă se efectuează prin venele pericardice, vv. pericardiacae, direct în sistemul venei cave superioare.
Inervație. Inervația pungii cardiace se realizează prin ramuri din nervii vag și frenic, precum și prin ramuri simpatice care se extind din plexurile cardiace.
Drenaj limfatic. Ieșirea limfei din punga inimii se efectuează în principal în două direcții: înainte - către ganglionii limfatici sternali 1-di sternali, precum și către ganglionii limfatici mediastinali anteriori, 1-di mediastinales anteriores și înapoi - către mediastinul posterior. ganglionii limfatici 1-di mediastinales posteriores.
1) L-di sternali - ganglioni limfatici sternali - situati pe partea laterala a sternului de-a lungul vaselor mammaria interna.
În ele se varsă vasele limfatice care provin din glanda mamară, pericardul anterior și din spațiile intercostale.
2) L-di mediastinales anteriores - ganglioni limfatici mediastinali anteriori - se află pe suprafața anterioară a arcului aortic. De aici, limfa trece prin vasa limfatică mediastinală anterioră până la truncus mamarius pe ambele părți.
3) L-di phrenici anteriores - ganglioni diafragmatici anteriori - sub aceasta denumire se disting ganglionii mediastinali anteriori situati pe diafragma la nivelul procesului xifoid.
4) L-di mediastinales posteriores - ganglioni limfatici mediastinali posteriori - sunt împărțiți în superiori, situati pe esofag și trahee, și inferiori - suprafrenici, situati în partea posterioară a diafragmei deasupra suprafeței sale superioare. Aici curge și limfa din peretele posterior al pericardului.
Vasele limfatice din primele trei grupe - sternal, mediastinal anterior și diafragmatic anterior - curg de-a lungul truncusului mamarius la stânga în canalul toracic, iar la dreapta în canalul limfatic dexter.
Vasele limfatice din ganglionii mediastinali posteriori se varsă în trunchiul bronhomediastinal, prin care limfa ajunge în ductul toracic în stânga, iar în ductul limfatic drept în dreapta.
Puncturi
Dintre numeroasele metode propuse pentru perforarea pericardului pentru a elimina lichidul din cavitatea sacului cardiac, următoarele sunt cele mai bune.
1) Metoda lui Marfan - puncția se face în unghi ascuțit în vârful procesului xifoid. În acest caz, acul pătrunde prin suprafața inferioară a pericardului. Foile pleurale nu sunt străpunse prin această metodă. Nu există pericolul de a răni inima cu un ac, deoarece cu o efuziune semnificativă, inima „plutește” în sus.
2) Metoda lui Larrey - se face o puncție în colțul dintre procesul xifoid și al șaptelea cartilaj costal. Ca și în cazul precedent, acul pătrunde aici prin suprafața inferioară a pericardului.
Metodele rămase sunt nesigure din cauza posibilității de a răni zonele reflexogene deosebit de sensibile ale pericardului, cum ar fi: metoda lui Shaposhnikov - o puncție în dreapta la marginea sternului în al treilea spațiu intercostal, AG Voynich-Syanozhentsky - în dreapta în al cincilea sau al șaselea spațiu intercostal, NI Pirogov - în al patrulea spațiu intercostal din stânga etc. nu ar trebui recomandat.
TOPOGRAFIA INIMII.
Sistemul circulator include inima, vasele de sânge și un aparat nervos destul de complex care reglează toate activitățile sistemului cardiovascular.
Inima este principalul motor circulator, a cărui sarcină este de a pompa sângele prin vase. De mare importanță auxiliară sunt vasele arteriale și venoase de tip muscular, contracțiile lor active contribuind la mișcarea ulterioară a sângelui prin vase. Sub acest aspect, întregul sistem vascular este privit de mulți autori drept o „inimă periferică”.
Morfologic și funcțional, inima este împărțită în două jumătăți: dreapta - inima venoasă și stânga - inima arterială.
Holotopia. Inima, în cea mai mare parte, este situată în jumătatea stângă a toracelui în mediastinul anterior. Din lateral este limitat de foile pleurei mediastinale. Doar aproximativ 1/3 din inimă este situată în dreapta liniei mediane și intră în jumătatea dreaptă a pieptului.
Forma. Inima în forma ei se apropie de un con turtit. Se distinge baza inimii, baza cordis, o parte rotunjită în jos - vârful inimii, apex cordis și două suprafețe: cea inferioară adiacentă diafragmei - suprafața diafragmatică, se estompează diafragmatica, iar cea anterioară superioară, situată în spatele sternului și coastelor, suprafața sternocostală, se estompează sternocostalul.
Atriile sunt separate de ventriculi din exterior printr-un șanț coronal transversal, sulcus coronarius, în care se află sinusul venos cu același nume, sinus coronarius cordis. Şanţul longitudinal anterior, sulcus longitudinalis anterior, separă ventriculul stâng de cel drept. În spate se află șanțul posterior corespunzător, sulcus longitudinalis posterior.
Variații morfologice. O inimă care funcționează normal, în funcție de mărimea sa, are patru variații de formă:
1. O inimă largă și scurtă, în care dimensiunea transversală este mai mare decât lungimea.
2. O inimă îngustă și lungă, a cărei lungime este mai mare decât diametrul ei.
3. Inimă cu picurare - lungimea inimii este mult mai mare decât diametrul acesteia.
4. Forma obișnuită a inimii, în care lungimea se apropie de dimensiunea transversală.
Dimensiuni. Lungimea inimii de la bază până la vârf este de 12–13 cm.Diametrul ajunge la 9–10 cm.Dimensiunea anteroposterioră este de 6–7 cm.
Greutate. Greutatea inimii la nou-născuți este de 23-27 g. La adulți, inima cântărește în medie: la bărbați - 297 g, la femei 220 g (cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani).
Poziţie. Inima este situată în spatele jumătății inferioare a sternului în câmpul interpleural inferior, zona interpleurică inferioară.
În această zonă, așa cum sa menționat deja, se formează un spațiu triunghiular de diferite dimensiuni, neacoperit de pleură și cunoscut sub numele de triunghi de siguranță Voynich-Syanozhentsky.
Trebuie subliniat că poziția inimii se modifică în funcție de poziția corpului, mișcările respiratorii, fazele activității cardiace și vârstă. Când corpul este poziționat pe partea stângă, inima se deplasează spre stânga, în timp ce ritmul apexului se mișcă spre exterior. Când se aplecă înainte, inima este mai aproape de peretele toracic.
În spatele jumătății superioare a sternului se află vasele mari ale inimii.
variatii de pozitie. Pe baza studiilor cu raze X, au fost dovedite acum trei variații principale ale poziției inimii: verticală, orizontală și oblică sau diagonală. Aceste variații de poziție sunt asociate cu trăsăturile constituționale ale organismului. La fețele cu corp lat se observă mai des o poziție orizontală a inimii, la fețele cu corp îngust, inima ocupă o poziție verticală. La persoanele cu o constituție intermediară, inima este situată într-o direcție oblică.
proiecția inimii. Inima este proiectată pe peretele toracic anterior astfel: marginea superioară trece de-a lungul cartilajelor coastelor III. Marginea inferioară merge oarecum oblic de la locul de atașare a cartilajului coastei V prin baza procesului xifoid până la al cincilea spațiu intercostal din partea stângă.
Marginea dreaptă, mergând de sus în jos, începe sub marginea superioară a celei de-a treia coaste la 1,5–2 cm în afară de marginea sternului, apoi continuă cu o linie oarecum convexă până la punctul de atașare a cartilajului celei de-a cincea drepte. coastă până la stern.
Marginea stângă se desfășoară ca o linie exterioară convexă în partea superioară la 3–3,5 cm spre exterior de marginea sternului și în partea inferioară la 1,5 cm medial de linia media-claviculară.
Bătăile apex ale inimii se simt în al cincilea spațiu intercostal stâng.
Proiecția deschiderilor cardiace. 1) Ostium venosum sinistrum - orificiul venos stâng - este situat pe stânga în al treilea spațiu intercostal în apropierea sternului Lucrarea valvei bicuspide se aude la vârful inimii.
2) Ostium venosum dextrum - orificiul venos drept - este proiectat oblic în spatele treimii inferioare a corpului sternului. Sunetul de la trântirea valvei tricuspide se aude în al patrulea spațiu intercostal din dreapta la marginea sternului.
3) Ostium arteriosum sinistrum - deschiderea arterială stângă sau aortică - se află în spatele sternului la nivelul cartilajului coastei III. Sunetele aortice se aud în al doilea spațiu intercostal din dreapta la marginea sternului.
4) Ostium arteriosum dextrum - deschiderea sau deschiderea arterială dreaptă a arterei pulmonare - este situată și la nivelul cartilajului coastei III, dar la stânga - la marginea stângă a sternului. În al doilea spațiu intercostal din stânga la marginea sternului se aud tonuri de la trântirea valvelor semilunare ale arterei pulmonare.
Inima este întărită în poziția sa. 1. Este susținută de jos de diafragmă - acest lucru se observă în special cu așa-numita inimă culcată.
2. Inima este „suspendată” pe vasele sale mari – aorta, artera pulmonară și vena cavă superioară. Acest punct este de importanță primordială pentru așa-numita inimă agățată.
3. Presiunea uniformă asupra inimii din partea plămânilor este de o oarecare importanță, din cauza căreia inima este oarecum comprimată din lateral, ceea ce o împiedică într-o oarecare măsură să coboare în jos.
Scheletotopia. Inima este situată în spatele sternului și se extinde de la a 2-a până la a 6-a coastă. Unele dintre formațiunile sale anatomice au următoarea scheletotopie.
1) Auricula dextra - urechea dreapta - este situata in spatele celui de-al doilea spatiu intercostal din dreapta, langa sternul propriu-zis.
2) Atrium dextrum - atriul drept - este situat în dreapta liniei mediane anterioare între al treilea și al cincilea cartilaj costal, în timp ce 1/3 din acesta se află în spatele sternului și 2/3 în spatele cartilajelor costale drepte.
3) Ventriculus dexter - ventriculul drept - se află între al treilea cartilaj costal și procesul xifoid, cu 1/3 din dreapta în spatele sternului, iar stânga la 2/3 în spatele cartilajului costal stâng.
4) Auricula sinistra - urechea stângă - este situată în spatele celui de-al treilea cartilaj costal stâng, lângă sternul însuși.
5) Atrium sinistrum atriul stâng - îndreptat înapoi, de ce nu este proiectat pe peretele toracic anterior. Nivelul atriului stâng corespunde celui de-al doilea cartilaj costal și al doilea spațiu intercostal din stânga.
Orez. 94. Organecufărcarii.
unu -. v. anonima sinistra; 2-a. carotis communis sinistra; 3-n. vag; 4-v. subclavie; 5 - pericard; 6 – cor; 7 - diafragma.
6) Ventriculus sinister - ventriculul stâng - sub forma unei benzi înguste este proiectat pe peretele toracic anterior spre exterior. sternul de la al doilea spațiu intercostal până la cartilajul coastei IV din stânga.
Sintopia inimii. Inima se află în următoarea relație cu organele din jur (Fig. 94, 95).
În față - este acoperit în diferite grade de foițe ale pleurei mediastinale.
Cel mai adesea, secțiunile exterioare ale inimii de ambele părți sunt acoperite de plămâni, care umplu sinusurile costal-mediane anterioare. Din acest motiv, atunci când partea din față a părților exterioare ale inimii este rănită, parenchimul pulmonar poate fi, de asemenea, deteriorat. Dacă rana corespunde marginii sternului, pleura este de obicei deteriorată, ceea ce duce la dezvoltarea pneumotoraxului. În cele din urmă, dacă leziunea se întâlnește cu triunghiul de siguranță, nu este însoțită de pneumotorax.
Orez. 95. Organecufărcarii.
1-a. carotis communis dextra; 2-v. jugularis interims; 3-v. jugularis externus; 4 - aorta ascendentă; 5 – a. pulmonară; 6-v. cava superioară; 7-cor.
Astfel, este posibil să se distingă trei zone longitudinale pe părțile laterale ale liniei sternalis - cea exterioară, în care pleura, plămânii și inima sunt rănite, cea din mijloc, unde pleura și inima sunt rănite și cea interioară, unde o inimă este rănită.
În spatele, în funcție de localizarea coloanei vertebrale, organele mediastinului posterior sunt adiacente inimii: esofagul cu nervi vagi, aorta toracică, în dreapta - vena nepereche, în stânga - vena semi-nepereche și în şanţul aortic nepereche, sulcus azygoaortalis, - canalul toracic, ductus toracic.
Din laterale spre inimă sunt foile parietale ale pleurei mediastinale, iar în spatele lor sunt plămânii acoperiți cu pleura viscerală.
De sus, vase mari intră sau ies din inimă. În secțiunea anterioară, glanda timus, glandula thymus, este și ea adiacentă, la adulți - rămășițele sale.
Orez. 96. Organe ale cavităţii toracice.
1-n. vag; 2-n. frenicus; 3-a. carotis; 4-n. laringeul inferior; S-v. anonima sinistra; c – arcul aortei; 1 - pleura; 8 - pericard; 9-v. anonima dextra; 10 - claviculă; 11 - n, vag.
Mai jos, inima este situată pe foaia frontală a centrului tendonului diafragmei folium anterius diaphragmatis (Fig. 96).
Rezerva de sânge. Sistemul arterelor coronare și al vaselor venoase ale inimii formează al treilea cerc de circulație a sângelui la om.
Datorită absenței aproape complete a anastomozelor cu vasele cercurilor mari și mici ale circulației sanguine, modificările arteriosclerotice ale vaselor inimii, de exemplu, legate de vârstă, duc la o malnutriție foarte persistentă și adesea ireversibilă a mușchiului inimii.
Există următoarele vase ale inimii:
1. A. coronaria cordis dextra - artera coronară dreaptă a inimii - pleacă de la sinusul aortic drept corespunzător, sinus aortae (Valsalvae), se află în șanțul dintre conul arterial, conus arteriosus și urechea dreaptă. Artera merge într-o direcție circulară, situată între atriul drept și ventriculul drept. Pe drum, se întâlnește și se anastomozează cu trunchiul principal al arterei coronare stângi.
Pe suprafața posterioară a inimii, ramura descendentă posterioară, ramus descendens posterior, pleacă din artera coronară dreaptă, care se află în șanțul longitudinal posterior, sulcus longitudinalis posterior.
Orez. 97. Ramuri ale arterelor coronare. Navele de toate ordinele, cu excepția
capilarele.
2. A. coronaria cordis sinistra - artera coronară stângă a inimii - provine din sinusul aortic stâng dintre artera pulmonară și urechea stângă și se împarte curând în cele două ramuri finale ale sale: ramus circumflexus - ramura înconjurătoare - merge în atrioventricular. şanţ şi anastomoze cu artera coronară dreaptă a inimii; ramus descendens anterior - ramură descendentă anterioară - se află în șanțul longitudinal anterior, sulcus longitudinalis anterior.
Tabloul clinic sever care apare cu afectarea vaselor celui de-al treilea cerc de circulație sanguină stabilește sarcina chirurgiei moderne de a crea condiții pentru dezvoltarea căilor vasculare giratorii din sistemul circulației sistemice. Studiile experimentale preliminare pe animale în această direcție cu sutura epicardului mare (omentopexie) cu aplicarea de incizii fenestrate pe pericard (fenestria pericardului) ne permit să așteptăm rezultate favorabile ulterioare de la aceste intervenții, care sunt în prezent în curs de desfășurare. studiat în clinici (BV Ognev, 1952).
Ieșirea venoasă din inimă are loc prin vene mici într-o venă mare a inimii, v. magna cordis, care, extinzându-se, se transformă într-un vas mare - sinusul coronar al inimii, sinus coronarius cordis; acesta din urmă se deschide în atriul drept.
Orez. 98. Vasele pericardului.
Vasele giratorii ale celui de-al treilea cerc de circulație a sângelui. Compoziția celui de-al treilea cerc de circulație sanguină include aa. coronariae, dextra et sinistra și în unele cazuri a. coronaria tertia (fig. 97 si 98).
Odată cu blocarea uneia dintre aceste artere, atât în condiții experimentale, cât și în clinică, moartea survine foarte rapid din ischemia unei mari părți a mușchiului inimii. La oprirea ramurilor individuale aa. coronariae este deosebit de periculoasă este oprirea completă a întregului rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.
Oprirea fiecăreia dintre aceste artere duce complet la malnutriția căilor conductoare ale inimii - pachetul de noduri His, Aschoff-Tavar și Kiss-Flak. Închiderea ramurilor de ordinul doi nu duce întotdeauna la moarte, care depinde de zona de închidere, iar închiderea ramurilor de ordinul al treilea este mai puțin periculoasă. După orice atac de cord, indiferent de ramurile ordinale, dacă moartea nu are loc, anevrismele inimii se formează întotdeauna treptat în zona închiderii vasului. În această secțiune, pericardul aderă adesea la epicard și inima primește nutriție suplimentară din vasele pericardului (aa. pericardiacophrenicae - o ramură a aa. mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa participă și la circulația sanguină a inimii. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.
Drenaj limfatic. Vasele limfatice ale inimii sunt împărțite în superficiale și profunde. Primul se află sub epicard, al doilea se află în grosimea miocardului.
Fluxurile limfatice urmează cursul arterelor coronare de jos în sus și merg spre prima barieră - ganglionii limfatici cardiaci, l-di cardiaci, localizați pe suprafețele anterioare sau laterale ale aortei ascendente. De aici, limfa prin vasele mediastinale anterioare, vasa mediastinalia anteriora, intră în trunchiul mamariu de ambele părți.
Inervație. Distingeți între inervația extracardiacă și intracardiacă. Primul include furnizarea de fibre parasimpatice ale nervului vag, precum și ramuri simpatice din nervii cardiaci din sistemul trunchiului simpatic de frontieră; la al doilea - dispozitive neuronodale speciale.
Inervația parasimpatică:
1) Kami cardiaci superiores - ramurile cardiace superioare - pleacă din partea cervicală a nervului vag și merg spre inimă.
2) Kami cardiaci inferiores - ramurile cardiace inferioare - pleacă de la nervul vag deasupra bifurcației traheei.
3) N. depresor - pleacă din nervul vag și intră în inimă, a cărei activitate încetinește.
4) Nervul „întăritor” al lui Pavlov – crește puterea contracțiilor inimii.
Inervația simpatică:
1. N. cardiacus superior - nervul cardiac superior - pleacă de la polul inferior al ganglionului cervicale superius, pe drum se anastomozează cu ramurile nervului vag, nervii laringian superior și recurenți și intră în plexul cardiac dedesubt.
2. N. cardiacus medius - nervul cardiac mediu - pleacă din mediul ganglionar cervical - și intră tot în plexul cardiac.
3. N. cardiacus inferior - nervul cardiac inferior - pleacă din colul uterin inferior, ganglion cervicale inferius, sau din nodul stelat, ganglion stellatum, iar în spatele arterei subclaviei coboară - spre plexul cardiac.
Fibrele nervilor simpatic și vag din regiunea inimii sunt implicate în formarea a șase plexuri nervoase ale inimii.
1) și 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - plexul cardiac anterior (dreapta și stânga) - situat pe vasele mari și secțiunile anterioare ale ventriculilor inimii.
3) și 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - plexul cardiac posterior (dreapta și stânga) - se află în principal pe suprafața posterioară a ventriculilor.
5) și 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - plexul atrial (dreapta și stânga) - situat în interiorul atriilor.
Aparatul neuromuscular intracardiac determină „autonomia” inimii. Aceste aparate complexe includ Kiss-Flak, Aschoff-Tavar și pachetul His, care sunt descrise în detaliu în manualele de fiziologie.
Accesuri operaționale
1. Incizia linguală a lui Janelidze - se efectuează arcuit de-a lungul celui de-al doilea spațiu intercostal, pornind de la linia media-claviculară, apoi urmează pe mijlocul sternului și se întoarce din nou spre stânga la nivelul coastei VI stângi și de-a lungul acesteia ajunge la linia axilară anterioară. Apoi, coastele III, IV, V și VI sunt rezecate împreună cu periostul, pliul pleural de tranziție stâng este mutat cu grijă spre stânga (și dacă pliul de tranziție drept este suprapus peste el, atunci acesta din urmă este mutat la dreapta) , după care este expus pericardul. Accesul este extrapleural.
Orez. 99. Acces la inimă.
1A - Secțiunea linguală a Dzhanelidze; 1B - secțiunea pliului lui Kocher; 2A - Abordarea transsternală a lui Ren. 2B - Secțiune în formă de T a Lefortului.
2. Acces transpleural în formă de T al lui Lefort - este utilizat pentru rănirea inimii cu afectarea pleurei cu prezența pneumotoraxului. Se face o incizie in mijlocul sternului de la nivelul coastei II in jos pana la baza procesului xifoid. Se face o a doua incizie de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal de la incizia indicată până la linia media-claviculară din stânga. Apoi cartilajele costale sunt încrucișate oblic la atașarea lor de stern. Apoi, cu cârlige tocite, coastele sunt depărtate (două - în sus și două - în jos) și cămașa inimii este expusă.
3. Incizia pliului Kocher - se efectuează de-a lungul coastei III pe stânga orizontal până la marginea dreaptă a sternului, apoi de-a lungul marginii drepte a sternului vertical în jos și mai departe spre stânga de-a lungul marginii arcului costal. După aceea, cartilajele coastelor III, IV, V și VI se intersectează oblic la nivelul sternului însuși, iar coastele se rup și se întorc sub forma unei valve spre exterior. În plus, pliurile pleurale de tranziție sunt împinse la o parte și „triunghiul de siguranță” este expus.
4. Accesul transsternal al Renei - se efectuează în mijlocul sternului de la nivelul coastei II în jos la 1-2 cm sub procesul xifoid. Sternul este disecat longitudinal de-a lungul liniei mediane, iar la nivelul II, coastele sunt încrucișate transversal. Marginile sternului sunt depărtate și se creează un acces extins și convenabil la inimă. Pliurile pleurale de tranziție se despart, după care pericardul este expus.
TOPOGRAFIA MEDIASTINULUI
Spațiul închis între suprafețele interioare ale plămânilor cu pleura care le acoperă se numește mediastin, mediastin. Mediastinul comun, comuna mediastinului, un plan frontal condiționat care trece prin rădăcinile plămânului (de-a lungul traheei și bronhiilor), este împărțit în două secțiuni: mediastinul anterior, mediastinul anterior și mediastinul posterior, mediastinul posterior.
Mediastinul anterior este mai mare și ocupă aproximativ 2/3 din lungimea mediastinului comun.
Mediastinul anterior este subdivizat în mediastinul anterior superior și anterior inferior.
Mediastinul posterior este împărțit în mod similar în mediastinul posterior superior și posterior inferior.
Mediastinul anterior
Mediastinul anterior conține glanda timus, inima cu vase și nervii și vasele toracice.
Timusul. Gusa sau glanda timus glandula thymus, se afla in campul interpleural superior sau gusa, zona interpleurica superioara s. timică, în spatele mânerului sternului. Atinge o dezvoltare deplină la un copil de 2-3 ani, iar apoi „sufă un proces de dezvoltare inversă. În perioada sa de glorie, atinge o dimensiune mare și acoperă nu numai organele mediastinului anterior, ci și plămânii. În copii, are o culoare rozalie;la adulți, țesutul glandular suferă degenerare grasă și capătă o culoare gălbuie.Sunt adesea degenerescență malignă (timom), din cauza căreia face obiectul intervențiilor chirurgicale.
Deasupra la o oarecare distanta de glanda timus se afla glanda tiroida; dedesubt - suprafața anterioară superioară a pungii inimii; din lateral se învecinează cu pleura mediastinală.
În circumferința glandei în grosimea țesutului adipos, mai în față, există ganglioni limfatici mediastinali anteriori, l-di mediastinales anteriores, în cantitate de 10–12. Acești ganglioni limfatici adesea, în timpul proceselor patologice, cresc semnificativ în dimensiune și comprimă venele mai profunde. Tulburările circulatorii semnificative care rezultă în aceste cazuri necesită intervenție chirurgicală.
Cu hiperfuncția glandei timus în copilărie, o specială stare patologică status thymicolimfaticus.
Aorta ascendentă. Aorta ascendens provine din ventriculul stâng al inimii la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal. Este situat în spatele sternului și în dimensiune este doar puțin inferioară acestuia în lățime. Lungimea sa este de 5–6 cm.La nivelul celei de-a doua articulații sternocostale drepte, se întoarce spre stânga și înapoi, trecând în arcul aortic, arcul aortei.
Dintre cele trei vase mari ale bazei inimii, aorta ascendentă este al doilea vas în ordine: în dreapta ei se află v. cava superioară și pe stânga - a. pulmonară.
Astfel, aorta ascendentă se află la mijloc între aceste două vase.
Arcul aortic. Arcus aortae este aruncat din față în spate prin rădăcina plămânului stâng, pe care, parcă, „stă călare”. După cum am menționat, o venă nepereche este aruncată din spate în față prin rădăcina plămânului drept.
Arcul aortic începe la nivelul celei de-a doua articulații sternocostale și formează un arc convex în sus, a cărui parte superioară corespunde centrului mânerului sternului. Este înconjurat de următoarele formațiuni: vena stângă innominată, v. anonyma sinistra, sinus transvers al inimii, sinus transversus pericardii, bifurcare a arterei pulmonare, nervul recurent stâng n. recurrens sinistru și ductus arteriosus obliterat, ductus arteriosus (Botalli).
Orez. 101. Schema amplasării canalului botalic.
A - vena cavă superioară; B - canal botalic: 1 - urechea dreapta; 2 - arcul aortic; 3 - artera pulmonară; 4 - urechea stângă.
duct arterial. Ductus arteriosus (Botalli), sau ductus botalis, este o anastomoză între arcul aortic și artera pulmonară, care are o mare importanță în circulația uterină. La un copil, până la 3-6 luni de viață, acesta devine de obicei gol și se transformă într-un ligament arterial obliterat, lig. arteriosu (Botalli) (Fig. 101). Artera pulmonara. A. pulmonalis iese din conul arterial, conus arteriosus, al ventriculului drept. Se află în stânga aortei ascendente. Începutul său corespunde celui de-al doilea spațiu intercostal din stânga. Ca și aorta, secțiunea inițială a arterei pulmonare iese în cavitatea sacului cardiac. Acest lucru are o mare importanță practică, deoarece permite, în cazul proceselor purulente în plămâni, de exemplu, cu bronșiectazie, ligarea ramurii principale a arterei pulmonare prin cavitatea sacului cardiac. O astfel de ligatură este acum adesea efectuată ca o etapă preliminară înainte de pulmonectomie sau ca o operație independentă, deoarece după ligatură în majoritatea cazurilor are loc o îmbunătățire și adesea dispare necesitatea celei de-a doua etape a operației - îndepărtarea plămânului (AN Bakulev, FG Uglov ).
vena cavă superioară. V. cava superioară se formează prin fuziunea a două vene nenominate la nivelul de atașare a primului cartilaj costal de stern. Este un vas lat de aproximativ 4–5 cm lungime.La nivelul celui de-al treilea cartilaj costal se contopeste in atriul drept. Secțiunea sa inferioară iese în cavitatea pungii inimii.
Datorită atașării puternice de pleura mediastinală dreaptă, atunci când vena cavă inferioară este lezată, pereții ei nu se prăbușesc, iar acest lucru duce adesea la embolie aeriană.
Vena cava inferioara. V. cava inferior perforează diafragma, trecând prin deschiderea venei cave inferioare sau deschidere pătrangulară, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum și pătrunde în cavitatea pungii inimii. Aici poate fi examinat după ridicarea inimii de vârf. Lungimea părții suprafrenice a venei cave inferioare ajunge la 2–3 cm, deasupra se varsă în partea inferioară a atriului drept.
Vene pulmonare. Vv. pulmonales, dintre patru, ies două de la porțile fiecărui plămân și merg spre Atriumul stâng, în care se varsă. Venele pulmonare drepte sunt mai lungi decât cele stângi. Aproape pe toată lungimea sa, venele pulmonare ies în cavitatea sacului cardiac.
Sinusul transvers. Sinusul transvers pericardii este situat pe direcția transversală între baza inimii și arcul aortic. Marginile sale: în față - aorta ascendens și a. pulmonară; în spate - v. cava superioară; deasupra - arcul aortei; dedesubt - cordis de bază.
Sinusul transvers are o importanță practică în operațiile la cord în caz de leziune. În timpul unor astfel de operații, un șervețel de tifon este introdus prin sinusul transversal și, trăgând ușor de el, inima este adusă înainte. Acest lucru moderează oarecum sângerarea din rana inimii și, într-o anumită măsură, o fixează în momentul suturii.
Nervi și vase abdominale. N. phrenicus - pleacă din plexul cervical, coboară de-a lungul suprafeței anterioare a mușchiului scalen anterior și pătrunde prin deschiderea toracică superioară în cavitatea toracică. Aici, nervii toracici drept și stângi au o topografie ușor diferită.
Nervul toracic drept, situat alaturi de a.pericardiacofrenica, trece intre pleura mediastinala dreapta si suprafata externa a venei cave superioare.
Nervul toracic stâng, însoțit și de a. pericardiacofrenica, patrunde in cavitatea toracica anterior arcului aortic si se afla intre sacul pleural al inimii.
Ambii nervi trec anterior de rădăcina plămânului, motiv pentru care aparțin organelor mediastinului anterior.
Nervii toracici, împreună cu vasele lor însoțitoare, sunt lipiți pe suprafața laterală a sacului cardiac.
A. pericardiacofrenica - artera toracică pericardică - este o ramură a a. mamaria interna, precum și artera musculo-toracică, a. muscularofrenica.
defecte cardiace congenitale
În legătură cu extinderea intervențiilor chirurgicale asupra inimii, este absolut necesar să se cunoască anatomia topografică a acestui organ în malformațiile congenitale, precum și în cazurile de afectare a vaselor principale care ies și se varsă în el.
În ceea ce privește problema anomaliilor de localizare a inimii, trebuie menționat că în stadiul embrionar, inima se deplasează de la gât la piept. În procesul de mișcare, pot exista diferite opțiuni pentru localizarea inimii, atât în raport cu nivelul segmentelor spinale în direcția anteroposterior, cât și în raport cu planul median al toracelui. Inima poate ocupa o pozitie relativ inalta, iar vasele principale care se extind din ea, atat aorta cat si venele innominate care curg in vena cava superioara, pot sta la 1 sau 2 cm deasupra incisura juguli sterni. Aceste date, stabilite în prezent de M. M. Polyakova, fac chirurgul practicant în alertă în caz de traheotomie și afecțiuni tiroidiene. Cu o locație inferioară a inimii, aceste vase de sânge sunt situate în spatele sternului. În raport cu planul median, poate fi picurat, oblic și transversal, atât cu poziția obișnuită pe partea stângă, cât și cu o anomalie rară, când inima este situată mai mult pe partea dreaptă cu situs inversus partialis sau totalis. Ectopia inimii - acestea sunt variante foarte rare ale localizării sale, în funcție fie de întârzierea mișcării sale, fie de traseul extrem de mare de deplasare în jos - chiar și până la nivelul buricului peretelui abdominal. Ectopia inimii în unele cazuri este combinată cu subdezvoltarea sternului, a diafragmei și a peretelui abdominal anterior. De obicei, toate anomaliile unuia sau altui organ sunt combinate, de regulă, cu o serie de anomalii și alte organe (BV Ognev). Un defect longitudinal în partea osoasă a sternului, numit în mod incorect în literatură jefuirea sternului, se referă la astfel de anomalii atunci când două rudimente longitudinale situate simetric ale acestui organ nu se contopesc în perioada embrionară. Astfel de cazuri sunt descrise și la adulți (BV Ognev). Mișcarea inimii în cavitatea abdominală are loc numai cu subdezvoltarea miotomului ventral sau dorsal, din care se dezvoltă diafragma. Prin defecte ale acestuia din urmă, în astfel de cazuri, organele abdominale se deplasează în cavitatea toracică, cel mai adesea stomacul, splina, colonul transvers, intestinul subțire și, ca o raritate, chiar și rinichii (Mikulich). Mișcarea inimii în cavitatea abdominală este extrem de rară, mai ales când se află în sacul herniar al unei hernii ombilicale.
Cunoaștem o observație când a fost efectuată o operație de hernie ombilicală unui copil și inima se afla în sacul herniar (Clinica de Chirurgie Pediatrică a Institutului Medical de Stat Ivanovo). Este evident că copilul a avut eventrație intestinală embrionară din cauza procesului incomplet de fuziune a miotomilor drept și stâng ai peretelui abdominal anterior de-a lungul planului său median.
Astfel, inima în timpul ectopiei poate ocupa orice poziție în afara pieptului din partea inferioară a gâtului, precum și la orice nivel al peretelui abdominal anterior în golul său din cauza nefuziunii miotomilor simetrici. În ceea ce privește vasele care furnizează sânge mușchiului inimii, acestea (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) se îndepărtează de secțiunea inițială a aortei. Rareori există trei artere coronare. Acesta din urmă se poate îndepărta nu numai de aortă, ci și de artera pulmonară, în timp ce hipoxemia apare în acea parte a inimii care se hrănește cu artera coronară, care pleacă din artera pulmonară.
Găurile congenitale din septul atriilor și ventriculilor inimii sunt foarte frecvente. Pentru 1000 de cadavre, conform E. E. Nikolaeva, a fost găsită o gaură în septul atrial în 29,8% din cazuri. Dimensiunea găurii a variat de la câțiva milimetri la 2 cm sau mai mult. Forma găurii este variabilă. Uneori poate fi închisă de o valvă funcțională care are o cordă tendinoasă și un mușchi atrial papilar special pentru aceasta. O gaură congenitală în peretele ventriculilor apare la aproximativ 0,2% dintre oameni (boala Tolochinov-Roger). În absența unui sept interatrial și interventricular, ambele deschideri atrioventriculare se contopesc într-una singură. Când se studiază aparatul valvular atrioventricular, se dovedește că împărțirea sa în valve bi- și tricuspide este pur condiționată (Shushinsky). Uneori, supapa arată ca un singur inel, iar uneori arată ca mai multe supape. Mușchii papilari se pot extinde în cavitatea ventriculilor într-o matrice sau fiecare separat (BV Ognev). Defectul septului atrial cu îngustarea valvei bicuspide - boala Lutembaher - se caracterizează prin hipoplazie ventriculară stângă, care se explică prin faptul că ventriculul stâng primește foarte puțin sânge, deoarece acesta din urmă intră în atriul drept printr-un defect septal atrial larg. În jumătatea dreaptă a inimii și în circulația pulmonară în astfel de cazuri există un exces de sânge.
În defectele congenitale ale septului interatrial cu îngustarea valvei tricuspide, ventriculul drept al inimii se află într-o stare rudimentară sau este complet absent.
Îngustarea valvelor aortei sau arterei pulmonare este rară. În aortă, toate cele trei valve pot fi o diafragmă monolitică în formă de cupolă, în centrul căreia există o gaură, îngustarea arterei pulmonare este de obicei localizată în apropierea valvelor.
Când se studiază variațiile vaselor mari care se extind de la inimă, trebuie subliniate anomaliile de localizare a aortei, a arterei pulmonare și a venei cave. Aorta poate fi aproape de ventriculul drept și chiar în afara acestuia. Artera pulmonară poate fi situată deasupra ventriculului stâng, părăsind cavitatea acestuia din urmă. Aorta cu artera pulmonară poate pleca din orice ventricul. Cu aceste anomalii în poziția vaselor principale ale inimii, de regulă, o modificare a diametrelor lor este, de asemenea, asociată cu o îngustare a acestor vase sau cu închiderea lor completă. Vena cavă superioară poate fi localizată simultan în regiunea atriului stâng. Astfel de cazuri sunt descrise sub forma vv. cava superior duplex (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).
Ieșirea aortei din ventriculul drept cu îngustarea sau atrezia simultană a arterei pulmonare, localizarea înaltă a orificiului în septul interventricular și hipertrofia mușchiului inimii drepte se numește anomalie combinată „tetrada lui Fallot”.
Boala lui Eisenmenger este un fel de tetralogie a lui Fallot. În acest caz, aorta iese din ventriculul drept, artera pulmonară este în mod normal dezvoltată, un defect septal ventricular mare și hipertrofie ventriculară dreaptă.
În funcție de locația inimii, pot exista diverse opțiuni pentru localizarea aortei, arterei pulmonare, arcului aortic și ramurilor de ieșire. Cele mai frecvente variante se observă la originea vaselor principale din arcul aortic.
Conform observațiilor lui M. M. Polyakova, cu localizarea pe partea dreaptă a arcului aortic, se răspândește prin bronhia dreaptă, în timp ce poate coborî de-a lungul părții drepte a coloanei vertebrale în jos și deasupra diafragmei se apropie de planul median. Locația pe partea dreaptă a aortei este adesea combinată cu sinusul inversus al organelor toracice și cavitățile abdominale. Arcul aortic poate trece în spatele esofagului, iar apoi, după ce se întoarce spre partea stângă a coloanei vertebrale, coboară, ocupând o poziție aproape mediană pe coloană. Cu acest aranjament al arcului aortic, artera carotidă comună stângă sau artera subclaviană care emană din aceasta iese din jumătatea dreaptă a arcului și traversează linia mediană a coloanei vertebrale în fața traheei sau în spatele esofagului. Artera innominată în astfel de cazuri poate fi absentă, apoi patru vase emană din arcul aortic. Dacă există un lig pronunțat. arteriosum între aorta situată atipic și artera pulmonară, traheea și esofagul sunt supuse compresiei. Odată cu plecarea arterei subclaviei drepte pe partea stângă a arcului aortic (A. Ya. Kulinich), acest vas poate merge în spatele esofagului, între esofag și trahee, sau în fața traheei. Apoi se duce la membrul superior drept. Comprimarea traheei și esofagului poate apărea și cu un arc aortic dublu, în timp ce aorta se bifurcă în secțiunea inițială. O ramură a acesteia merge în fața traheei, iar cealaltă - în spatele esofagului. Aceste ramuri, îndreptându-se spre stânga, se unesc din nou. Arcul anterior este de obicei mai subțire. Unul dintre arce este adesea șters și arată ca un ligament.
Ductusul arterios poate rămâne deschis. Potrivit lui N. Ya. Galkin, ductus botalis la copii se găsește deschis în 24,1%, la vârsta de până la o lună de viață este deschis la toți copiii; de la 1 la 6 luni este deschis în 39,7%, de la 6 luni la 1 an - în 8,9%, de la 1 an la 10 ani - în 2,7%. Pe cadavrele copiilor care au murit peste 10 ani și pe 250 de cadavre de adulți, conducta botaliană nu a fost găsită. Din punct de vedere topografic, canalul ductus la copii este situat în mediastinul anterior, iar la 92,2% dintre cadavre este localizat în pliul de tranziție al sacului pericardic și doar la 7,1% doar o mică parte din acesta, adiacent arterei pulmonare. , este închisă în sacul pericardic. Nervul vag stâng este adiacent părții anterioare a canalului arterios aortic, iar nervul recurent se ramifică de la acesta la acest nivel. La 80,2% dintre cadavrele Botall, canalul avea formă cilindrică, în 19,8% era conic cu baza pe artera pulmonară. Forma sa anevrismala apare in 7,7%. Locul de origine topografic permanent al ductului trebuie considerat semicercul exterior anterior al trunchiului principal al arterei pulmonare, imediat la începutul ramurii sale stângi. Ligarea ductului botalic, efectuată conform indicațiilor, este plină de consecințe datorită pereților săi ușor elastici și a posibilei tăieturi cu ligatură, urmată de sângerare. Cea mai bună metodă de blocare a canalului arterial ar trebui să fie luată în considerare impunerea unor suturi separate de mătase pe aorta și artera pulmonară la locul deschiderilor canalului arterios.
Odată cu îngustarea istmului aortei (coarctația aortei), în funcție de locul de tranziție a arcului său la secțiunea descendentă, pot exista diverse variații. La tipul infantil, îngustarea poate apărea pe mai mulți centimetri. La adulți, locul îngustării este calculat în milimetri. Aparent, aceste modificări ale aortei sunt și congenitale. Cu această suferință, întregul sistem vascular circumferențial este de obicei bine dezvoltat. În astfel de cazuri
ambele aa sunt mărite brusc în diametru. subclaviae la dimensiunea aortei. Toate ramurile aa sunt mărite în diametru. subclavii, în special truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interno, - ramurile peretelui abdominal, toate arterele intercostale și lombare sunt puternic dilatate, precum și vasele canalului spinal și chiar măduva spinării. Vena cavă superioară dublă a fost deja descrisă de noi mai sus, în ceea ce privește anomalia venei cave inferioare, trebuie menționat că poate fi și dublă (BV Ognev), dar înainte de locul de intrare în atriul drept, ambele se contopesc într-un singur trunchi monolit. Uneori există doar o venă cavă inferioară stângă. Două vene cave superioare, independent una de cealaltă, parcurg pe două părți ale corpului și transportă sângele în atriul drept. Uneori între ele există anastomoze sub formă de plexuri venoase. Odată cu dezvoltarea venei cave superioare stângi, tot sângele venos al întregii jumătăți superioare a corpului prin sinusul coronar expandat intră în atriul drept. Relativ rar, una dintre cele două vene cave și uneori ambele pot curge în atriul stâng.
Când descriem variațiile venelor pulmonare, trebuie remarcat fluxul direct sau cu ajutorul venei cave superioare, a venei cave inferioare sau a sinusului venos coronal, fluxul acestor vene în atriul drept.
Mediastinul posterior
Următoarele organe sunt închise în mediastinul posterior: aorta toracică, venele nepereche și semi-nepereche (așa-numitele vene cardinale), ductul toracic, esofagul, nervii vagi și trunchiurile de margine simpatică cu nervii splanhnici care se extind din ele.
Aorta toracică. Aorta descendens este a treia secțiune a aortei. Se împarte în aorta toracică și aorta abdominală. Aorta toracică, aorta thoracalis, are aproximativ 17 cm lungime și se întinde de la a IV-a la a XII-a vertebrei toracice. La nivelul vertebrelor a XII-a toracice, aorta prin deschiderea aortică a diafragmului, hiatus aortic, intră în spațiul retroperitoneal. Aorta toracică din dreapta se mărginește cu ductul toracic și vena nepereche, pe stânga - pe vena seminepereche, sacul cardiac și bronhia stângă se învecinează în față, iar coloana vertebrală pe spate.
Ramurile pleacă de la aorta toracică către organele cavității toracice - ramuri viscerale, ramuri viscerale și ramuri parietale, ramuri parietale.
Ramurile parietale includ 9–10 perechi de artere intercostale, aa. intercostali.
Ramurile interne includ:
1) Rami bronhiales - ramuri bronșice - inclusiv 2-4, mai des 3 furnizează sânge bronhiilor și plămânilor.
2) Rami oesophageae - artere esofagiene - dintre 4-7 alimentează cu sânge peretele esofagului.
3) Rami pericardiaci - ramuri ale pungii inimii - furnizează sânge pe peretele din spate al acesteia.
4) Rami mediastinales - ramuri mediastinale - furnizează sânge ganglionilor limfatici și țesutului mediastinului posterior.
Vene cardinale. Venele cardinale umane includ vene nepereche și semi-nepereche.
O varietate semnificativă de vene cardinale la om se manifestă în principal: 1) în natura diferită a confluenței venelor nepereche și semi-nepereche, 2) în dispunerea diferită a trunchiurilor venoase în raport cu coloana vertebrală și 3) în numărul crescut sau redus al trunchiurilor venoase principale și al ramurilor acestora (Fig. 102 ).
Vena nepereche, v. azygos, care se dezvoltă din secțiunea proximală a venei cardinale posterioare drepte, este o continuare directă a venei lombare ascendente drepte, v. lumbalis ascendens dextra. Acesta din urmă, trecând între picioarele interioare și mijlocii ale diafragmului în mediastinul posterior și transformându-se într-o venă nepereche, urcă și este situat în dreapta aortei, afluxului toracic și a corpurilor vertebrale. Pe drum, cel mai adesea ia 9 vene intercostale inferioare din partea dreaptă, precum și venele esofagului, vv. esofag vene bronșice posterioare, vv. bronșiile posterioare și venele mediastinului posterior, vv. mediastinales posteriores. La nivelul vertebrelor toracice IV-V, o venă nepereche, rotunjind rădăcina dreaptă; plaman spate in fata, se deschide in vena cava superioara, v.cava superioara.
Orez. 102. Variaţii ale morfologiei venelor nepereche şi seminepereche.
1 - varianta bi-principala; 2 - variantă tranzitorie cu o singură gură; 3 - varianta tranzitorie cu doua guri; 1 - varianta tranzitorie cu trei guri; 5 - variantă pură cu o singură linie (după V. X. Frauci).
V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - venă semi-nepereche sau semi-nepereche inferioară - este o continuare a venei lombare ascendente stângi, v. lumbalis ascendens sinistra, pătrunde prin aceeași deschidere sub formă de fante între picioarele interioare și mijlocii ale diafragmei și merge spre mediastinul posterior. Situat în spatele aortei toracice, urcă pe partea stângă a corpurilor vertebrale și pe drum primește majoritatea venelor intercostale ale părții stângi.
Jumătatea superioară a venelor intercostale se deschide în vena accesorie sau superioară semi-nepereche, v. hemiazygos accesorii s. superioară, care curge fie direct în vena nepereche, fie acolo, dar conectată anterior cu vena inferioară seminepereche. Încrucișarea cu o venă semi-nepereche a coloanei vertebrale se realizează în diferite moduri: la nivelul vertebrelor toracice VIII, IX, X sau XI.
Variațiile în confluența venei nepereche la om sunt descrise în literatură astfel: 1) vena nepereche poate curge direct în atriul drept; 2) poate curge în vena subclavie dreaptă; 3) poate curge în vena innominată dreaptă; 4) în cele din urmă, poate curge în vena innominată stângă sau în vena cavă superioară stângă cu situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).
Adesea există o dezvoltare uniformă a ambelor vene cardinale, neconectate prin anastomoze. Uneori, ca urmare a confluenței de-a lungul liniei mediane a venelor nepereche și seminepereche, se formează un singur trunchi venos, situat în mijlocul coloanei vertebrale, în care venele intercostale curg simetric din partea dreaptă și stângă. Variațiile în dezvoltarea venelor cardinale se manifestă într-un număr diferit de anastomoze intercardinale.
Venele lombare ascendente nu se găsesc în toate cazurile. Dezvoltarea uniformă a venelor lombare ascendente din partea dreaptă și stângă are loc în 34%. Prezența venei ascendente drepte cu absența completă a celei stângi se notează la 36%. Absența completă a ambelor vene lombare ascendente se observă la 28%. - Cea mai rară variantă este doar localizarea pe partea stângă a venei lombare ascendente stângi în absența completă a celei drepte (aproximativ 2%).
În absența venelor lombare ascendente, organismul se află în condiții nefavorabile în cazurile de dezvoltare a circulației sanguine giratorii, care se va realiza numai prin sistemul venelor epigastrice superficiale și profunde, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, precum și prin sistemul paraombilical uman. venă, vv. paraumbilicale.
Orez. 103. Schema sistemului limfatic uman.
I - cervical; II - toracic; III - lombar. 1 - truncus lymphaticus jugularis; 2 și c - ductus thoracical; 3 - sinus limfatic; 4 - truncus limfatic subclavius; 5 - truncus mammarius; 7 - truncus bronhomediastinalis; 8 - diafragma; 9 - cisterna chyli; 10-v. azygos; 11 - anastomoza cum v. azygos; 12 - truncus lumbalis sinistru; 13 - truncus intestinalis; It-v. cava superior.
Canalul toracic. În cadrul mediastinului posterior se află porțiunea toracică a ductului toracic, pars thoracalis ductus toracici (Fig. 103), care se extinde de la deschiderea aortică a diafragmului până la deschiderea toracică superioară. După ce a trecut de deschiderea aortică, ductul toracic se află în șanțul aortic nepereche, sulcus azygoaortalis. În apropierea diafragmului, canalul toracic rămâne acoperit de marginea aortei; deasupra, este acoperit în față de suprafața posterioară a esofagului. În regiunea toracică, vasele limfatice intercostale se varsă în ea pe dreapta și pe stânga, colectând limfa din partea posterior a toracelui, precum și trunchiul bronhomediastinal, truncus bronchomediastinalis, care deviază limfa din organele din jumătatea stângă a cavității toracice. Ajuns până la vertebra toracică III–IV–V, canalul face o întoarcere la stânga în spatele esofagului, arcului aortic și venei subclaviei stângi și merge mai departe până la vertebra VII „cervicală” prin deschiderea toracică superioară. Lungimea ductului toracic la un adult ajunge de obicei la 35–45 cm cu un diametru de 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Canalul toracic este supus unor variații morfologice frecvente de dezvoltare. Există canale toracice sub forma unui singur trunchi - canale toracice monomagistrale, pereche - canale toracice bimagistrale, bifurcate, canale toracice care formează una sau mai multe bucle în calea lor - buclă (A. Yu. Zuev, 1889). Buclele se formează prin împărțirea ductului toracic în două ramuri cu legătura lor ulterioară. Există bucle simple, duble și triple și chiar și în cazuri rare patru bucle (Fig. 104).
Sintopia ductului toracic poate varia. Dacă este împins spre stânga, este acoperit de marginea dreaptă a aortei în mai mare măsură; dimpotriva, localizarea ductului toracic pe dreapta determina aparitia sa precoce de sub marginea dreapta a aortei. Când canalul toracic este expus, este mai ușor să îl abordați pe dreapta, unde ar trebui să căutați trunchiul său principal în șanțul dintre vena nepereche și aortă (sulcus azygoaortalis). La nivelul arcului aortic, canalul toracic se găsește în stânga sub artera subclavică stângă și oarecum medial.
Accesul operator în partea toracică a canalului poate fi efectuat prin cel de-al optulea spațiu intercostal din dreapta (conform lui Rinaldi) sau în părțile inferioare ale părții sale toracice folosind laparotomie și diafragmotomie ulterioară (conform D. A. Zhdanov).
Orez. 104. Variaţii ale ductului toracic.
A - formă buclă; B - forma principală.
Necesitatea expunerii ductului toracic poate fi cauzată de rupturile sale traumatice, în urma cărora pacienții, de regulă, mor din cauza comprimarii mediastinului posterior de către limfa care curge, organele vitale ale cavității toracice - inima, plămânii. . Ligarea segmentelor ductului toracic deteriorat în aceste cazuri poate salva pacientul, deoarece acum s-a dovedit că ligatura experimentală a ductului toracic nu provoacă tulburări semnificative ale circulației limfatice.
Esofag. Esofagul se extinde de la a șasea vertebră cervicală până la a unsprezecea vertebră toracică.
Esofagul este un tub muscular cu un strat inelar interior și un strat muscular longitudinal exterior.
Lungimea esofagului în poziția medie a capului este de 25 cm.Aproximativ 15 cm este distanța de la dinți până la începutul esofagului. Astfel, atunci când se introduce o sondă gastrică, capătul acesteia pătrunde în stomac după trecerea a 40 cm de sondă. Dacă 3-4 cm cad pe partea cervicală a esofagului, 1-1,5 cm pe partea abdominală, atunci lungimea medie a esofagului în regiunea toracică este de aproximativ 20 cm.
Curbura esofagului. În raport cu linia mediană, esofagul formează două îndoituri: curba stângă sus, în care esofagul se abate spre stânga liniei mediane la nivelul vertebrei a III-a toracice.
La nivelul vertebrei IV toracice, esofagul se află din nou strict în mijlocul coloanei vertebrale, iar dedesubt se abate spre dreapta către VIG-ul vertebrei toracice, după care merge din nou spre stânga, iar la nivelul vertebrei toracice. vertebrele X toracice traversează planul median, străpunge diafragma și intră în stomac la nivelul vertebrei toracice a XI-a.
Îngustarea esofagului. Trei îngustari sunt observate „de-a lungul” cursului tubului esofagian: îngustarea superioară, sau cervicală, este situată în locul în care pars laryngea pharyngis trece în partea sa cervicală. Corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid și este egală cu 14–15 mm. Îngustarea medie sau aortică este situată la nivelul vertebrei IV toracice și corespunde locului de intersecție cu arcul aortic. În medie, este egal ca diametru cu 14 mm. Îngustarea inferioară depinde de trecerea esofagului prin diafragmă și este situată la nivelul vertebrei XI toracice. Are aproximativ 12 mm diametru. La locul constricției inferioare, fibrele musculare inelare sunt dezvoltate mai intens și formează sfincterul lui Gubarev (D. Zernov). Intre aceste trei ingustari exista doua prelungiri: cea superioara este la nivelul vertebrei a III-a toracica si cea inferioara la nivelul VII. Expansiunea superioară ajunge la 19 mm în diametru, cea inferioară - aproximativ 20 mm.
Lumenul esofagului. În legătură cu uscarea și expansiunea descrise, lumenul esofagului este neuniform. Dacă pe cadavre locurile de îngustare sunt extensibile până la 2 cm, atunci este dificil să se determine limitele expansiunii esofagului în vii. Corpurile străine zăbovesc cel mai adesea în locuri de îngustare. Neoplasme maligne, aparent, sunt, de asemenea, mai frecvente în locurile de îngustare, mai ales în secțiunea sa inferioară. Dacă nu este posibilă îndepărtarea unui corp străin din esofag, atunci dacă acesta este prezent în constricția superioară, se efectuează o secțiune externă a esofagului, esofagotomie externă. Constricția inferioară poate fi abordată prin laparotomie.
Sintopia esofagului. Când esofagul trece de la gât în cavitatea toracică, traheea este situată în fața acestuia. După ce a pătruns în mediastinul posterior, esofagul începe treptat să devieze spre stânga și, la nivelul vertebrei V toracice, bronhia stângă o traversează în față. De la acest nivel, aorta toracică trece treptat pe suprafața posterioară a esofagului.
Astfel, până la vertebra toracică IV, esofagul se află pe coloana vertebrală, adică între aceasta și traheea adiacentă în față. Sub acest nivel, esofagul acoperă șanțul dintre vena nepereche și aortă, sulcus azygoaortalis. Astfel, sintopia esofagului din partea inferioară a cavității toracice este următoarea: canalul toracic și coloana vertebrală sunt adiacente acestuia în spatele acestuia; in fata este acoperita de inima si vase mari; in dreapta este insotita de v. azygos; in stanga se afla aorta toracica.
B l pier dând nervi. N. vagus - nervul vag - are o topografie diferită în dreapta și în stânga.
Nervul vag stâng intră în cavitatea toracică dintre arterele carotide comune și subclavia stângă și traversează arcul aortic anterior. La nivelul marginii inferioare a aortei p. vag stâng degajă nervul recurent stâng, p. recurrens sinistru, care ocolește arcul aortic din spate și revine la gât. Sub nervul vag stâng urmează suprafața posterioară a bronhiei stângi și apoi de-a lungul suprafeței anterioare a esofagului.
Nervul vag drept intră în cavitatea toracică, situată în golul dintre vasele subclaviei drepte - arteră și venă. După ce a rotunjit artera subclavie în față, nervul vag emite n. recurrens dexter, care se întoarce și la gât în spatele arterei subclaviei drepte. Sub nervul vag drept trece în spatele bronhiei drepte și apoi se află pe suprafața posterioară a esofagului.
Astfel, nervul vag stâng, datorită rotației stomacului în perioada embrionară, se află pe suprafața anterioară a esofagului, iar cel drept pe spate.
Nervii vagi nu se așează pe esofag sub formă de trunchiuri monolitice, ci formează bucle și ramurile lor puternice întinse se numesc șiruri esofagiene, chordae oesophageae.
Următoarele ramuri pleacă de la nervul vag toracic:
1) Kami bronchiales anteriores - ramurile bronșice anterioare - sunt îndreptate de-a lungul suprafeței anterioare a bronhiei către plămân și, împreună cu ramurile trunchiului de frontieră simpatic, formează plexul pulmonar anterior, plexul pulmonar anterior.
2) Kami bronchiales posteriores - ramurile bronșice posterioare - se anastomozează și ele cu ramurile trunchiului marginal simpatic și intră în porțile plămânilor, unde formează plexul pulmonar posterior, plexul pulmonar posterior.
3) Kami oesophagei - ramuri esofagiene - pe suprafața anterioară a esofagului formează plexul esofagian anterior, plexul esofagian anterior (datorită nervului vag stâng). Un plex similar - plexul oesophageus posterior (datorită ramurilor nervului vag drept) - este situat pe suprafața posterioară a esofagului.
4) Kami pericardiaci - ramuri ale sacului cardiac - pleacă în ramuri mici și inervează sacul cardiac.
Trunchi simpatici. Truncus sympathicus - o formațiune pereche - este situat pe partea laterală a coloanei vertebrale. Dintre toate organele mediastinului posterior, acesta este situat cel mai lateral și corespunde nivelului capetelor costale.
Conform ultimelor date, trunchiul marginal simpatic stâng este predominant arterial, adică inervează în principal aorta și vasele arteriale. Truncusul simfatic drept inervează predominant sistemul vascular venos (B.V. Ognev, 1951). De o importanță deosebită este al treilea ganglion simpatic toracic din stânga, dând ramuri arcului aortic și formând predominant plexul simpatic aortic. Cu endarterită obliterantă, gangrenă spontană, se propune în prezent extirparea ganglionului 3 simpatic indicat din stânga, ceea ce dă rezultate bune în astfel de boli (BV Ognev, 1951).
Numărul ganglionilor simpatici ai trunchiului de frontieră este supus unor fluctuații semnificative. Adesea există o fuziune a ganglionilor individuali între ele fără formarea de ramuri interganglionare care leagă acești ganglioni, rami interganglionari. Conform studiilor lui N. N. Metalnikova (1938), există trei variante principale ale structurii morfologice a trunchiurilor simpatice limită.
1. Forma segmentară a trunchiului simpatic, în care toți ganglionii sunt formați independent și legați între ei prin ramuri interganglionare, rami interganglionari. Numărul de noduri în aceste cazuri ajunge la 10-11.
2. Forma confluentă a trunchiului simpatic limită, în care toți nodurile simpatice se contopesc într-un singur fir longitudinal de substanță cenușie solidă. Nodurile simpatice separate nu sunt exprimate în această formă.
3. O formă mixtă a trunchiului simpatic, în care există o fuziune a nodurilor simpatice individuale doi, trei sau patru împreună. Cu această formă, există astfel o fuziune parțială a nodurilor simpatice în diferite secțiuni ale trunchiului limită. Această formă ocupă o poziție intermediară în raport cu cele două precedente.
Fiecare nod al trunchiului de frontieră, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, dă o ramură de legătură albă, ramus communicans albus și o ramură de legătură gri, ramus communicans griseus. Ramura albă de legătură este reprezentată de fibre nervoase pulpe centrifuge care trec prin rădăcina anterioară, radix anterior, către celulele ganglionului vertebral. Aceste fibre de la celulele cornului lateral până la celulele ganglionului vertebral se numesc fibre prenodulare, fibrae praeganglionares.
Ramura cenușie de legătură, ramus communicans griseus, poartă fibre necarnoase din ganglionul vertebral și este trimisă ca parte a nervului spinal. Aceste fibre sunt numite fibre post-nodale, fibrae postganglionares.
Un număr de ramuri pleacă de la granița trunchiului simpatic către organele toracice și cavitățile abdominale:
1. N. splanchnicus major - un nerv splanhnic mare - începe cu cinci rădăcini de la V la IX ale nodului toracic. Fiind conectat într-un singur trunchi, nervul merge la diafragmă și pătrunde în cavitatea abdominală dintre crus mediale și crus intermedium diaphragmatis și participă la formarea plexului solar, plexul Solaris.
2. N. splanchnicus minor - un mic nerv splanhnic - începe de la X la XI ai ganglionilor simpatici toracici și pătrunde, împreună cu p. splanchnicus major, în cavitatea abdominală, unde face parte parțial din plexul Solaris și formează în principal plexul renal, plexul renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - nerv nepereche, mic sau al treilea nerv splanhnic - pleacă de la nodul simpatic toracic XII și intră tot în plexul renal.
În plus, în partea superioară a cavității toracice, ramuri mici se îndepărtează din trunchiul de frontieră simpatic, care participă la formarea plexului aortic, plexului aortic, plexului esofagian, plexului esofagian, format din ramurile esofagiene, rami esofagiei, precum și plexul pulmonar, în care ramurile pulmonare, rami pulmonari, mărginesc trunchiul simpatic.
Zone reflexogene (șocogene). Predarea lui IP Pavlov, utilizată pe scară largă în practica chirurgicală, despre rolul principal al sistemului nervos în organism, a permis chirurgilor sovietici să obțină un mare succes în chirurgia organelor cavității toracice.
Dacă, până de curând, școala germană de chirurgi toracici, condusă de Sauerbruch, a căutat fără succes o soluție la problema chirurgiei toracice în lupta împotriva pneumotoraxului, pentru care cele mai complexe aparate au fost create pentru creșterea, iar în unele cazuri pentru reducerea presiune, apoi calea originală a școlii sovietice de chirurgi în frunte cu S. I. Spasokukotsky, A. N. Bakulev, A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky, B. E. Linberg, N. V. Antelava și mulți alții - diferiți. Această cale are ca scop principala luptă împotriva șocului, pentru a cruța cortexul cerebral. Stresul excesiv asupra sistemului nervos, supra-iritarea cortexului cerebral - acesta este motivul pentru rezultatele dificile ale operațiilor din vremuri.
Prin urmare, principalul factor care determină succesul operației în prezent este anestezia aprofundată, oprirea completă a tuturor conductoarelor impulsurilor dureroase către cortex. Pentru a obține o întrerupere completă a conducerii sistemului receptor, este necesar să se anestezieze toate cele șapte zone principale reflexogene (șocogene) ale cavității toracice. Aceste zone sunt după cum urmează:
1) Pleura parietala - de-a lungul inciziei, trebuie anesteziata cu atentie si complet.
2) N. phrenicus - nervul frenic - se opreste prin injectarea unei solutii anestezice in sectiunile anterioare ale diafragmei sau prin taierea nervului.
3) Nn. intercostali - nervii intercostali - sunt opriți prin introducerea unei soluții anestezice sub coastele corespunzătoare, unde fasciculele neurovasculare se află în sulcus subcostalis.
4) N. vag - nervul vag.
5) N. sympathicus - nervul simpatic - ambele sunt oprite simultan prin efectuarea unui blocaj vagosimpatic pe gât și în mediastinul posterior.
6) Plexul aortic - plexul aortic - este oprit prin injectarea unei soluții anestezice paraaortal.
7) Radix pulmonis - radacina plamanului - contine plexurile pulmonare anterior si posterior; sunt oprite prin administrarea abundentă a unei soluții anestezice în rădăcina plămânului.
Ulcere și empiem
În cavitatea toracică apare inflamația purulentă a țesutului mediastinal.
Există mediastinită anterioară și posterioară. Cu mediastinita purulentă anterioară, se observă fuziunea purulentă a țesuturilor de-a lungul spațiilor intercostale, distrugerea pungii inimii - pericardită purulentă sau empiem al cavității pleurale.
În mediastinita posterioară, puroiul pătrunde în țesutul subpleural și poate coborî în țesutul retroperitoneal prin deschiderile diafragmei (spatium lumbocostale), fie prin orificiul aortic, fie prin orificiul esofagian. Uneori, puroiul se sparge în trahee sau esofag.
ÎNAPOI
Scheletul spatelui este coloana vertebrală cu țesuturile moi care o înconjoară. Această zonă include regiunea nucală (care a fost deja descrisă în secțiunea „Gât”), spatele toracic, partea inferioară a spatelui și regiunea sacră. O descriere a ultimelor două secțiuni va fi oferită împreună cu informații despre abdomen și pelvis. Prin urmare, aici va fi luată în considerare pe scurt doar topografia stratificată a spatelui toracic și a membranelor măduvei spinării.
Contururi externe. La examinarea spatelui unui bărbat bine dezvoltat din punct de vedere fizic, pe părțile laterale ale șanțului dorsal, sulcus dorsi, în special în regiunea lombară, sunt vizibile două diapozitive musculare longitudinale, formate din mușchiul sacrospinos, m. sacrospinalis, sau strecurătoare pentru spate, m. erector trunci. În regiunea lombară a spatelui, există o platformă în formă de romb oarecum adâncită - rombul Michaelis cu a - diferențele în configurația cărora joacă un rol în practica obstetricală.
Straturi
În regiunea toracică a spatelui se observă următoarele straturi:
1. Derma - piele.
2. Panniculus adiposus - țesut adipos subcutanat.
3. Fascia superficială - fascia superficială.
4. Fascia propria dorsi - fascia proprie a spatelui - sub forma unei plăci subțiri de țesut conjunctiv acoperă mușchiul lat al spatelui, precum și parțial mușchiul oblic extern al abdomenului.
5. Stratum musculare - stratul muscular - este reprezentat de trei grupe musculare: plat, lung, scurt.
Mușchii plati includ: m. trapez - mușchi trapez, mm. rhomboidei major et minor - muşchi romboizi mari şi mici - în secţiunea superioară - m. levator scapulae - ridicător scapular, m. serratus posterior superior - serratus posterior superior și mm. splenius capitis et cervicis este mușchiul splenius al capului și gâtului.
Mușchii lungi includ: m. sacrospinalis - mușchi sacrospinalis, m. iliocostalis - mușchi iliocostal, m. longissimus dorsi - cel mai lung mușchi al spatelui, mm. semispinale - mușchii semispinali.
Ultimii mușchi pentru chirurg nu au nicio importanță practică.
Mușchii scurti includ și mm mici. interspinales - mușchii interspinosi, precum și mm. intertransversarii - muschii intertransversali.
Alimentarea cu sânge a țesuturilor moi ale spatelui toracic este efectuată de ramurile posterioare ale arterelor intercostale, rami posteriores aa. intercostaliu. În secțiunea superioară, contează ramura descendentă a arterei transversale a gâtului, ramus descendens a. transversale colli.
Inervația regiunii se produce datorită ramurilor posterioare ale nervilor intercostali - rami posteriores nn. intercostaliu.
Canalul rahidian și conținutul său.
Coloana vertebrală, columna vertebralis, conține canalul rahidian, canalis vertebralis.
În condiții normale, coloana vertebrală formează o lordoză cervicală și lombară, adică o umflătură anterioară, precum și cifoză toracică și sacră, adică o umflătură posterioară. În condiții patologice, există diverse curburi ale coloanei vertebrale - scolioză.
Canalul spinal conține măduva spinării cu rădăcinile, membranele și vasele sale, precum și plexuri venoase și țesut adipos liber.
La fel ca și creierul, măduva spinării este înconjurată de trei membrane: pia mater, arahnoid, tunica arahnoidea și dura mater exterioară, dura mater.
Pia mater este adiacentă direct măduvei spinării. Conține un număr mare de vase. Între membranele moi și arahnoidiană se află spațiul subarahnoidian, spatium subarahnoidale. Lichidul cefalorahidian este concentrat în acest spațiu.
Extern - dura mater, este un recipient sub formă de pungă, coborând spre vertebra sacrală II. În jurul durei mater se formează un plex vertebral intern bine definit, plexul vertebral internus. De aici, fluxul de sânge venos este direcționat prin venele intervertebrale și mai departe în sistemul de vene nepereche și semi-nepereche.
Puncția lombară se efectuează de obicei între vertebrele lombare IV și V de-a lungul liniei de proiecție (Jacobi). Această linie este trasată prin crestele ambelor oase iliace. Corespunde celei de-a patra vertebre lombare. Dacă acul este injectat deasupra acestei linii, va trece între vertebrele III și IV, dacă este mai jos, apoi între IV și V (Fig. 105a).
Când acul pătrunde în profunzime, trece prin piele, țesut adipos subcutanat, apoi trei ligamente: supraspinos, lig. supraspinale, interspinoase, lig. interspinale, iar galben, lig. flavum (Fig. 105, b).
Orez. 105, a, b, p. H-producerea unei puncție lombară.
Acces operațional. Pentru a expune măduva spinării în caz de leziune sau tumoră, se efectuează o laminectomie, adică îndepărtarea proceselor spinoase și a arcadelor vertebrelor cu o incizie fie de-a lungul liniei mediane a coloanei vertebrale, fie cu formarea unui lambou în formă de U. .
După mușcarea proceselor spinoase și a arcadelor vertebrelor, membranele măduvei spinării sunt expuse.
Măduva spinării, medulla spinalis, este închisă în canalul spinal, canalis vertebralis.
Orez. 106. Secțiune transversală a măduvei spinării (schemă).
1 - substanta gelatinosa; 2 - traseu piramidal lateral; 3 - tractus rubrospinalis (mănunchiul lui Monakov); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 - fascicul piramidal anterior; 6 - formatio reticularis; 7 - pachet Flexig; 8 - pachetul lui Burdakh; 9 - mănunchiul lui Gaulle; 10 - Pachet Gowers.
Deasupra se leagă direct cu medula oblongata, dedesubt se termină cu un scurt con cerebral, conus medullaris, trecând în firul final, filum terminate.
Măduva spinării este împărțită în trei părți: cervicală, pars cervicalis, toracică, pars thoracalis și lombară, pars lombalis. Prima parte corespunde coloanei cervicale, a doua toracică și a treia coloanei lombare și sacrale.
Măduva spinării formează două îngroșări: cervicală, intumiscentia cervicalis, care se întinde de la vertebrele III cervicale la II toracice, și îngroșarea lombară, intumiscentia lumbalis, cuprinsă între vertebrele IX toracice și I lombare.
Pe suprafața anterioară a măduvei spinării se află fisura mediană anterioară, fisura mediană anterioară; in spate se afla aceeasi fisura posterioara, fisura mediana posterior. In fata se afla funiculus anterior, funiculus anterior, in lateral este funiculus lateral, funiculus lateralis, iar in spatele acestuia, funiculus posterior, funiculus posterior.
Aceste cordoane sunt separate unele de altele prin șanțurile sulcus lateralis anterior și sulcus lateralis posterior, precum și prin fisurile mediane anterioare și posterioare descrise.
Pe o sectiune, maduva spinarii este formata din substanta cenusie, substantia grisea, situata in centru, si substanta alba, substantia alba, situata de-a lungul periferiei. Substanța cenușie este situată sub forma literei H. Formează pe fiecare parte cornul anterior, cornu anterior, cornul posterior, cornu posterior, iar substanța cenușie centrală, substantia grissea centralis.
În centrul acestuia din urmă trece canalul central, canalis centralis. Acest canal este conectat în partea de sus cu ventriculul IV, în partea de jos trece în ventriculul final, ventriculus terminalis.
Membranele măduvei spinării sunt:
1. Pia mater - pia mater - acoperă strâns substanța creierului, conține multe vase.
2. Tunica arachnoidea - coajă arahnoidă - coajă subțire cu mai puține vase. Între aceasta și dura mater se formează o cavitate - spațiul subdural.
3. Dura mater - dura mater - este o placă densă de țesut conjunctiv care acoperă arahnoida. În afara acestuia se află spatium epidurale. Astfel, în măduva spinării se disting mai multe spații intershell: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale și spatium epimedullare.
Pe secțiunea transversală a măduvei spinării se notează următoarele formațiuni (Fig. 106).
Substanța cenușie situată central este subdivizată în coarne anterioare și posterioare; secțiunea sa din mijloc se numește comisura cenușie, comisura grisea. Substanța albă este împărțită într-un număr de mănunchiuri, care conțin căile conducătoare somatice și simpatice.
Orez107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (DreptcerebeloasăcaleFlexiga).
1 – pachet Flexig; 2 - Pachet Gowers; 3 - nucleul dorsal (coloana Clark); 4 - medulla oblongata; 5 - corpus restiform; 6 - vermis cerebel; I și II sunt corpurile celulare ale primului și celui de-al doilea neuron.
Înainte de părțile laterale ale fisurii longitudinale anterioare se află căile piramidale anterioare, tractus corticospinales anteriores, iar spre exterior, tractus vestibulospinales.
În spatele părților laterale ale fisurii longitudinale posterioare se află fasciculele lui Gaulle și în afara acestora fasciculele lui Burdach.
Suprafețele laterale ale substanței albe ale măduvei spinării sunt ocupate anterior de mănunchiul Gowers, care include trei fascicule separate - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis și tractus spinotectalis. În spatele mănunchiului Gowers se află fasciculul Flexig - o cale proprioceptivă directă către cerebel (Fig. 107).
Mai adânc decât cele două mănunchiuri descrise se află în fața tractus rubrospinales - fascicul lui Monaco - și în spatele - traiectul piramidal lateral - tractus corticospinalis lateralis.
Între coarnele anterioare și posterioare se află substantia (formatio) reticularis - zona simpatică a măduvei spinării. Celulele Jacobson sunt situate aici. Dacă substanța reticulară este deteriorată, procesele distrofice ale tractului gastro-intestinal apar la nivelul (segmentul) corespunzător cu dezvoltarea unui ulcer al peretelui intestinal.
Înfrângerea întregului diametru al măduvei spinării (traumatism, inflamație) determină o întrerupere a conducerii impulsurilor, care se manifestă prin paraplegie (sau, în funcție de nivelul de afectare - tetraplegie), paraanestezie și disfuncție a organelor pelvine.
Orez. 108. Fig.109
Orez. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (trei neuronicaledurerosȘitemperaturaimpulsuri).
I, II, III - corpurile celulare ale primului, al doilea și al treilea neuron. 1 - scoarța girusului central posterior; 2 - corona radiata thalami; 3 - capsula taterna (coapsa din spate); 4 - nucleul lateral; 6 - mezencefal; c – nucleul ruber; 7 - medulla oblongata; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.
Orez. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(trei-cale neuronală a impulsurilor de presiune și atingere).
I, II, III - corpurile celulare ale primului, al doilea și al treilea neuron. I - cortexul girusului central posterior; 2 - radiatio thalami; 3 - capsula interna (coapsa din spate); 4 - nucleul lateral; 5 - mezencefal; 6 - medulla oblongata 7 - pons.
Lezarea unei jumătăți a măduvei spinării cauzează paralizia spastică a mușchilor de bază pe partea leziunii din cauza leziunii fasciculului piramidal, pierderea sensibilității separate pe partea leziunii din cauza leziunii coloanelor posterioare și pierderea sensibilității continue. pe partea opusă datorită excluderii tractus spinothalamicus lateralis.
căi exteroceptive. Există sensibilitatea protopatică filogenetic mai timpurie, care percepe și transmite impulsurile durerii și de temperatură, și sensibilitatea epicritică mai diferențiată, care apare în stadiile ulterioare ale filogenezei.
1. Modalitățile de sensibilitate protopatică sunt reprezentate de un sistem de conductoare cu trei neuroni:
a) tractus radiculospinalis - cale radicular-spinală - reprezintă primul neuron al fasciculului protopatic descris; urmează de la piele prin nodul intervertebral și rădăcinile posterioare ale măduvei spinării în substanța cenușie a coarnelor posterioare;
b) tractus spinothalamicus lateralis (Fig. 108) - calea spinotalamică - este, împreună cu corpul celular, al doilea neuron al sistemului de conducere protopatic. În măduva spinării, se află în mănunchiul Govers împreună cu tractus spinocerebellaris ventralis și tractus spinotectalis. Fasciculul urcă, trece prin medula oblongata, în pons varolii traversează planul median ca parte a ansei mediane, lemniscus medialis, apoi, prin picioarele creierului, pedunculi cerebri, în nucleul exterior al tuberculului optic, nucleul talamul lateral;
c) tractus thalamocorticalis - împreună cu corpul celular este al treilea neuron al sistemului protopatic. Aici, durerea și impulsurile de temperatură urmează prin capsula internă, capsula interna, coroana radiantă, corona radiata, până la cortexul girusului central posterior.
2. Căile sensibilității epicrite, conducătoare de impulsuri de atingere și presiune, sunt reprezentate și în serie de trei neuroni. Primul neuron de aici este și tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Al doilea neuron este tractus spinothalamicus anterior, fascicul spinotalamic anterior. Este situat în coloanele anterioare ale măduvei spinării (Fig. 109)
Orez. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(traversat parțial în secțiunea superficială a mănunchiului lui Govers).
1 - vermis cerebel; 2 - brachlum conjunctivum; 3 - medulla oblongala; 4 - Pachet Gowers; 5 - pachet Flexig; I și II sunt corpurile celulare ale primului și celui de-al doilea neuron.
Este important de menționat că, pe lângă fasciculul spinal-talamic anterior, există și fibre care conduc impulsurile de atingere și presiune, închise în coloanele posterioare ale măduvei spinării. Pe ele, impulsurile urmează prin medula oblongata, iar deasupra mănunchiului se unește tractul spinotalamic extern,
Astfel, există două mănunchiuri care conduc impulsurile de presiune și atingere. Primul mănunchi, închis în coloanele anterioare ale măduvei spinării, este încrucișat, al doilea, în coloanele posterioare, este drept. Prezența a două căi de impulsuri de atingere și presiune explică, în special, deteriorarea tractului spinotalamic extern și pierderea completă a conducerii sensibilității la durere, păstrarea atingerii, de exemplu, cu siringomielie.
căi proprioceptive. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - traiect dorsal cerebelos spinal - drept, neîncrucișat; se află în măduva spinării în fascicul lui Flexig. Se extinde până la a doua vertebră lombară. Transportă impulsurile de la tendoane, mușchi și articulații către cortexul viermelui, vermis. Ajunge la medulla oblongata în fasciculul Flexig și apoi prin corpul de frânghie, corpus restiforme, intră în cortexul viermelui. Reflexiv, prin sistemul de căi motorii, menține echilibrul organismului.
Orez. 111.Tractus proprioreceptivspinocorticalis(simțul posturii, orientarea în spațiu).
1 - scoarța girusului central posterior; 2 - fibre nervoase care leagă capsula interioară cu cortexul; 3 - femurul posterior al capsulei interne; 4 - nucleus lateralis thalami optic; 5 - mezencefal; 6 - lemniscus medialis; 7 - nucleus cuneatus; 8 - nucleul gracilis; 9 - fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11-pons. I, II, III - corpurile celulare ale primului, al doilea și al treilea neuron.
Orez. 112. Calea piramidală motorie cu doi neuroni.
1 - corpus caudatum; 2 - talamus; 3 - globus pallidus; 4 - putamen; 5 - secțiunea anterioară a femurului posterior al capsulei interne; 6 - mezencefal; 7 - măduva spinării; 8 - gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10, pons Varolii; 11 - piramide; 12 - decussatio pyramidum; 13 - pachet Flexig; 14 - stâlp lateral; 15 - Pachet Gowers.
2. Tractus spinocerebellaris ventralis (Fig. 110) - calea cerebeloasă a coloanei vertebrale ventrale - se află în măduva spinării în mănunchiul Gowers, care include și tractus spinothalamicus lateralis și tractus spinotectalis. Situate în secțiunea superficială a mănunchiului Gowers, fibrele tractus spinocerebellaris ventralis se ridică, trec prin medula oblongata și ajung la vermis cerebelos prin brachium conjunctivum. O parte din fibrele acestei căi trece pe partea opusă și astfel această cale este parțial traversată. Funcția este aceeași cu cea a tractului spinal anterior.
3. Tractus spinocorticalis (Fig. 111) - calea proprioceptivă a coloanei vertebrale către cortex, dând o idee clară a posturii și orientării în spațiu. Trece în fasciculele lui Gaulle și Burdakh, situate în secțiunile posterioare ale măduvei spinării. Ajuns la medula oblongata, fibrele căii intră în nucleul gracilis și nucleul cuneatus. De aici, prin bucla mediană, medianele lemniscului, care se află în pons, impulsurile ajung în talamus și se termină în cortexul girusului central posterior.
Căi motorii. 1. Tractus corticospinalis (Fig. 112) - o cale piramidală care transportă impulsurile motorii către mușchii trunchiului și membrelor. Începe în 3/4 superioare din lungimea girusului precentral. De aici, prin coroana radiantă, corona radiata, și secțiunea mijlocie a picioarelor creierului, pedunculi cerebri, impulsurile trec prin pont, piramida medulului oblongata (de unde calea piramidală) și formează o decusație parțială în decussatio pyramidalis. În plus, se formează două căi piramidale - lateral, tractus corticospinalis lateralis și abdominal, tractus corticospinalis ventralis. Primul se află medial de fascicul Flexig. Al doilea este în coloanele anterioare ale măduvei spinării. Această cale traversează și ea, dar mai jos - în măduva spinării. După ce au ajuns la coarnele anterioare ale măduvei spinării, impulsurile urmează în continuare ca parte a nervului periferic către mușchii acestui segment.
Orez. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (Controlmotorneuroniidorsalcreier).
1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - coloanele laterale ale măduvei spinării; 4 - nucleus dentalis; 5 - celule Purkinje; 6 - nucleul ruber.
I, II, III, IV - corpuri celulare cu patru verigi.
2. Tractus tectospinalis - calea motorie de la mijlocul creierului (chetverokholmiya) la coarnele anterioare ale măduvei spinării. Realizează reacții motorii reflexe de natură vizuală și auditivă. Primul trece prin tuberculii superiori ai cvadrigeminei, al doilea - prin cei inferiori. Cu un sunet puternic neașteptat sau cu o stimulare luminoasă, impulsurile ajung la cvadrigemina prin receptori, iar de aici sunt trimise de-a lungul tuturor segmentelor motorii de-a lungul tractusului tectospinalis, din cauza căreia are loc o contracție involuntară a tuturor mușchilor (înfior).
3. Tractus vestibulospinalis - o cale motorie similară de la nucleul lateral al Deiters al nervului vestibular până la coarnele anterioare ale măduvei spinării. Efectuează reflexe care mențin echilibrul.
Diviziunea sacră a sistemului parasimpatic este închisă în măduva spinării la nivelul segmentelor sacrale II, III și IV. Impulsurile pleacă de aici ca parte a n. pelvicul.
Această secție a sistemului parasimpatic se ocupă de golirea organelor pelvine: uter, vezică urinară, rect.
4. Tractus cerebellorubrospinalis (Fig. 113).
sistem simpatic. Sistemul nervos simpatic este construit după principiul segmentar. Neuronii săi centrali se află în regiunea toracică (de la segmentul VII cervical până la segmentul lombar I-IV) a măduvei spinării. De aici, fibrele preganglionare sunt trimise prin rami communicantes albi către nodurile simpatice ale trunchiurilor de frontieră. Acestea din urmă constau dintr-un număr de noduri interconectate prin ramuri interganglionare, rami interganglionari. Numărul de noduri în regiunile cervicale, toracice și lombare este foarte variabil. Nodurile trunchiului de frontieră dau numeroase ramuri implicate în formarea plexurilor: solar, plex Solaris, mezenteric, plex mezenteric, renal, plex renalis etc.
Sistemul simpatic este descris mai detaliat în prezentarea secțiunilor individuale ale cursului.
Înfrângerea sistemului simpatic implică tulburări vasomotorii și pilomotorii, disfuncții ale organelor abdominale, tulburări ale activității secretoare, în primul rând transpirație.
Căile vegetative către vasele de sânge. Conform opiniilor moderne, principalul punct nodal de inervație al sistemului arterial este al treilea ganglion simpatic toracic din stânga (BV Ognev). Sistemul arterial primește inervație în principal datorită coloanei de frontieră simpatică stângă; sistemul venos este inervat în principal din coloana simpatică marginea dreaptă.
Zona vasomotorie centrală este situată în medula oblongata. Receptorii vasculari sunt reprezentați de nervii presori, nn. presori, și nervi depresori, nn. depresoare.
Nervii motori ai mușchilor vaselor sunt vasoconstrictori (excitatori) și vasodilatatori (supresori).
Vasoconstrictorii primesc inervație simpatică din măduva spinării lombotoracice și prin rami comunicantes albi ajung la nodurile coloanei de frontieră. De aici, ca parte a plexurilor adventice, impulsurile ajung la fibrele musculare circulare ale vaselor.
Căile vegetative către inimă. Calea parasimpatică către mușchiul inimii începe în nucleul dorsal al nervului vag. De aici, impulsurile de-a lungul p. vagus ajung la nodurile intracardiace, ale căror ramuri se termină în mușchiul inimii. Fibrele căii încetinesc activitatea inimii.
Calea simpatică către mușchiul inimii începe în nucleii laterali ai măduvei spinării toracice superioare. De aici, impulsurile prin rami communicantes albi, iar apoi prin trunchiurile de frontieră ajung la nodurile cervicale superioare. În plus, fibrele acceleratoare, rami accelerantes, ajung la mușchii inimii de-a lungul nervilor cardiaci. Fibrele căii accelerează munca inimii.
Calea vegetativă către vezică. Fibrele parasimpatice din măduva spinării sacrale sunt trimise la m. detrusor vesicae ca parte a n. pelvicus. Impulsurile duc la contracția detrusorului și relaxarea sfincterului vezical intern.
Fibrele simpatice (retardante) din nucleii laterali ai măduvei spinării inferioare prin rami communicantes albi sunt trimise către ganglionul mesentericum inferius, de aici impulsurile urmează sistemul nervos hipogastric, nn. hipogastrici, la musculatura vezicii urinare. Iritația nervului determină contracția sfincterului intern și relaxarea detrusorului, adică duce la o întârziere a producției de urină.
(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA; sinonim: fosa Morenheim, fosa subclavie)
o depresiune delimitată de muşchii deltoid şi pectoral major şi de marginea claviculei, în care trece vena safenă laterală a braţului.
- - un triunghi, ale cărui laturi sunt continuarea axei coapsei, perpendiculara coborâtă pe ea din spina iliacă anterosuperioară, și linia. conectând acest covor cu un trohanter mare...
Enciclopedia medicală
- - o secțiune triunghiulară a suprafeței anterioare a coapsei, delimitată de sus de ligamentul inghinal, din exterior - de marginea interioară a mușchiului sartorius, din interior - de marginea exterioară a mușchiului adductor lung...
Enciclopedia medicală
- - vezi triunghiul lui Bryant...
Enciclopedia medicală
- - o secțiune a suprafeței toracelui, peste care se aude un sunet clar de percuție atunci când plămânul este comprimat de exsudat pleural ...
Enciclopedia medicală
- - vezi esofag scurt congenital...
Enciclopedia medicală
- - o umbră triunghiulară cu raze X pe suprafața osului, găsită la marginea unei tumori osoase maligne, invizibilă la radiografie ...
Enciclopedia medicală
- - secțiune triunghiulară a funiculului posterior în partea sacră a măduvei spinării...
Enciclopedia medicală
- - vezi triunghiul sternocostal...
Enciclopedia medicală
- - vezi Triunghiul urinar...
Enciclopedia medicală
- - vezi Triunghiul Lombar...
Enciclopedia medicală
- - vezi sindromul Wright...
Enciclopedia medicală
- - crize prelungite de durere în piept, care amintește de un atac de angină pectorală, dar care diferă de acesta prin absența iradierii durerii, reacții autonome, modificări ale electrocardiogramei, precum și efectul terapeutic al ...
Enciclopedia medicală
- - elevație pigmentată a unei forme conice sau cilindrice pe suprafața glandei mamare; în vârful acestui an se deschid canalele lactofere; la bărbați, anul acesta este subdezvoltat...
Enciclopedia medicală
- - a, - o. 1. adj. la piept. Cutia toracică. Cavitate toracica. Mușchii pectorali. || învechit Pulmonar. - Aksyusha, și Aksyusha! --- Să mergem s-o vedem pe amanta lui Shirkin; ei spun că sunt duși în străinătate pentru o boală toracică...
Mic Dicţionar Academic
- - a, m. 1. O figură geometrică delimitată de trei drepte care se intersectează formând trei unghiuri interne. Triunghi dreptunghic. Triunghi isoscel...
Mic Dicţionar Academic
- - ...
Cuvântul rusesc stres
„Triunghi delto-toracic” în cărți
Henri de Renier
Din cartea Cartea măștilor autorul Gourmont Remy deHenri de Regnier Henri de Regnier locuiește într-un castel antic din Italia, printre emblemele și desenele care îi decorează pereții. Se răsfăța viselor sale, mișcându-se din cameră în cameră. Seara coboară treptele de marmură în parc, pavate cu plăci de piatră. Acolo, printre bazine și
Henri Barbusse*
Din cartea Amintiri și impresii autorHenri Barbusse* Din amintiri personaleI Era la Moscova. după victoria noastră. Lenin era deja președintele Consiliului Comisarilor Poporului. Am fost cu el la o afacere. După ce a terminat treaba, Lenin mi-a spus: „Anatolii Vasilievici, am recitit din nou Focul lui Barbusse. Se spune că a scris un nou roman
A. BARBYUS DIN SCRISOARE CĂTRE EDITORUL „Izvestia Comitetului Executiv Central al URSS”
Din cartea lui Lenin. Om – gânditor – revoluționar autor Memorii și judecăți ale contemporanilorA. BARBUSE DIN SCRISOARE CĂTRE EDITORUL „Izvestiya TsIK SSSR” Când se pronunță acest nume, mi se pare că s-au spus deja prea multe numai prin aceasta și nu ar trebui să îndrăznești să-și exprime propria apreciere despre Lenin. Sunt încă prea mult puterea acelui sentiment ascuțit-greu care m-a cuprins când
STALIN SI BARBUSE
Din cartea Un scurt curs asupra stalinismului autor Borev Iuri BorisoviciStalin și Barbusse Henri Barbusse a acceptat pe deplin stalinismul și a spus: problema represiunii se rezumă la găsirea minimului necesar din punctul de vedere al mișcării generale înainte. În 1935, Barbusse a publicat o lucrare jurnalistică „Stalin”, lăudând titlul
Henri Barbusse Stalin
autor Lobanov Mihail PetroviciHenri Barbusse Stalin
Din cartea Stalin în memoriile contemporanilor și documentele epocii autor Lobanov Mihail PetroviciHenri Barbusse Stalin Nu a încercat niciodată să transforme podiumul într-un piedestal, nu a căutat să devină un „gât de tunet” în felul lui Mussolini sau Hitler, sau să joace un joc de avocat precum Kerensky, care era atât de bun la acționarea cu lentilele, timpane si lacrimale
Henri Barbusse
Din cartea Aforisme autor Ermishin OlegHenri Barbusse (1873-1935) scriitor, personalitate publică A înțelege viața și a o iubi într-o altă ființă - aceasta este sarcina unei persoane și acesta este talentul lui: și fiecare se poate dedica complet unei singure persoane. Numai sfinții și cei slabi nevoie de seducție, cum în
Barbus Henri
Din cartea Marea Enciclopedie Sovietică (BA) a autorului TSBBARBUSE, Henri
Din cartea Marele dicționar de citate și expresii populare autorBarbusse, Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), scriitor francez 8 °C Stalin este astăzi Lenin. „Stalin”, cap. VIII (1935)? Dep. ed. - M., 1936, p. 344 81 Un bărbat cu cap de om de știință, cu chip de muncitor, îmbrăcat ca un simplu soldat. „Stalin”, fraza finală a cărții (despre Stalin)? Dep. ed. - M., 1936,
Barbusse Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), scriitor francez
Din cartea Dicționar de citate moderne autor Duşenko Konstantin VasilieviciBarbusse Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), scriitor francez 36 Stalin este astăzi Lenin Stalin (1935), cap.
Henri Barbusse
Din cartea Literatura străină a secolului XX. Cartea 2 autor Novikov Vladimir IvanoviciHenri Barbusse Fire (Le Feu) Roman (1916) „Războiul este declarat!” Primul Război Mondial. „Compania noastră este în rezervă”. "Varsta noastra? toti avem varste diferite. Regimentul nostru este o rezervă; a fost reînnoit succesiv cu întăriri – apoi personal
Henri Barbusse (72)
Din cartea Scrisori din Lausanne autor Şmakov Alexandru AndreeviciHenri Barbusse (72) (1873-1935) Henri Barbusse a sosit pentru prima dată în țara noastră în toamna anului 1927. Am vizitat sudul Rusiei și Transcaucazul. Pe 20 septembrie a făcut un raport în Sala Coloanelor Casei Sindicatelor: „Troarea albă și pericolul războiului.” În anul următor, A. Barbusse a repetat călătoria. „La sosire la
Henri Barbusse despre Emile Zola*
autor Lunacharski Anatoli VasilieviciHenri Barbusse despre Emile Zola* Nu se poate spune că marele întemeietor al naturalismului francez a fost lăsat afară în ţara noastră sovietică. Cea mai bună dovadă a acestui lucru este faptul că este puțin probabil ca chiar și francezii înșiși să aibă o ediție atât de frumos adnotată a lui.
Henri Barbus. Din amintiri personale*
Din cartea Volumul 6. Literatură și teatru străin autor Lunacharski Anatoli VasilieviciHenri Barbus. Din amintiri personale* A fost la Moscova. Asta a fost deja după victoria noastră. Lenin era deja președintele Consiliului Comisarilor Poporului. Am fost cu el la o afacere. După ce a terminat treaba, Lenin mi-a spus: „Anatolii Vasilievici, am recitit din nou Focul lui Barbusse. Se spune că a scris
Henri Barbusse
Din cartea Calendar antireligios pentru 1941 autorul Mihnevici D. E.Henri Barbusse Lucrările de dinainte de război ale lui A. Barbusse (colecția de poezii „Plângerii”, romane „Cerșit”, „Iadul” și povești „Noi suntem alții”) sunt impregnate de nemulțumire, dezamăgire sumbră și melancolie, o îndepărtare de la realitate în lumea psihologică rafinată
