Trojuholníky hrudníka. Klinika operačnej chirurgie a klinickej anatómie s kurzom inovatívnych technológií
Hranice (s rukou unesenou): vpredu - spodný okraj veľkého prsného svalu; za - spodný okraj širokého svalu chrbta a veľký okrúhly sval; mediálne - podmienená čiara nakreslená na hrudi medzi uvedenými svalmi v mieste, kde odchádzajú od hrudníka; laterálne - čiara spájajúca rovnaké svaly na mediálnom povrchu ramena.
Koža je tenká, pohyblivá, pokrytá vlasmi, obsahuje potné, mazové a apokrinné žľazy. V podkoží sú drobné žilky, tepny, lymfatické cievy a kožné nervy.
Axilárna fascia (fascia axillaris) je na periférii hustá a v strede voľnejšia v dôsledku malých ciev a nervov, ktoré ňou prechádzajú, má kupolovitú retrakciu v dôsledku prepletenia klavikulárno-hrudnej fascie do nej.
Po odstránení sa fascia otvorí podpazušie, ktorá, keď je rameno unesené, je štvorstenná pyramída so základňou smerujúcou von a nadol a vrcholom nasmerovaným nahor a dovnútra a nachádza sa na kľúčnej kosti a ja rebre.
Steny podpazušia tvoria: predné veľké a malé prsné svaly a klavikulárno-hrudná fascia; zadný - podlopatkový sval, široký sval chrbta a veľký okrúhly sval s fasciou, ktorá ich pokrýva; mediálny - predný zubatý sval a bočný povrch hrudníka na úroveň IV rebra; bočné - mediálne plochy ramennej kosti, korakobrachiálneho svalu a krátkej hlavy m. biceps brachii.
Na prednú stenu podpazušia sa premietajú tri trojuholníky: superomediálny - klavikulárno-hrudný trojuholník (trigonum clavipectorale), ktorý sa nachádza medzi kľúčnou kosťou a superomediálnym okrajom malého prsného svalu; stredný je hrudný trojuholník (trigonum res-torale), ktorý sa nachádza za malým prsným svalom, a z vonkajšej strany bočný je hrudný trojuholník (trigonum subpecto-rale), ktorý leží medzi inferolaterálnymi okrajmi veľkého a malého prsného svalu.
Na zadnej stene podpazušie existujú štvorstranné a trojstranné otvory, ktoré umožňujú prechod ciev a nervov. Štvorstranný foramen (foramen quadrilaterum) je umiestnený laterálne a je ohraničený zhora subscapularis a svalmi teres minor, dole veľkým svalom teres, na laterálnej strane chirurgickým krčkom humeru a mediálne dlhou hlavou tricepsu. brachii sval. Trojstranný otvor (foramen trilaterum) je umiestnený mediálne a o niečo nižšie od prvého.
Ryža. 13. Neurovaskulárny zväzok podpazušia, priliehajúci k zadnej časti podkľúčovej oblasti. Pohľad sprava, spredu (1/2).
Rovnako ako na obr. 12. Okrem toho bol čiastočne odstránený malý prsný sval, klavikulárno-hrudná fascia a tukové tkanivo podpazušia, ktoré pokrýva prednú časť neurovaskulárneho zväzku. Fascie pokrývajúce serratus anterior, vonkajšie šikmé a medzirebrové svaly boli odstránené. Otvorila sa vagína priameho brušného svalu.
Ryža. 14. Vláknové a podkožné cievy axilárnej oblasti. Pohľad sprava, zdola (9/10).
Ruka je posunutá do strany. Odstránená bola iba koža.
Tvorí sa: zhora - podlopatkové a malé okrúhle svaly, zospodu - veľký okrúhly sval, z bočnej strany - dlhá hlava tricepsového svalu ramena.
Obsahom podpazušia je neurovaskulárny zväzok, lymfatické uzliny a tukové tkanivo.
Neurovaskulárny zväzok (axilárna artéria a žila a brachiálny plexus) preniká do podpazušia z laterálnej oblasti krku medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom. V axilárnej oblasti sa neurovaskulárny zväzok nachádza na vnútornom zadnom okraji m. coracobrachialis a premieta sa na kožu na hranici prednej a strednej tretiny šírky axily alebo na úrovni predného okraja m. rast vlasov.
Topografia neurovaskulárneho zväzku je na jednotlivých úrovniach podpazušia rozdielna. V trigonum clavipectorale je pod, mediálne a pred axilárnou tepnou v. axillaris. Stena žily prilieha priamo k podkľúčovej fascii (časť klavikulárno-hrudnej fascie) a k nej je fixovaná a pri poškodení sa nezrúti, čo môže viesť k nebezpečnej vzduchovej embólii. Nad a za axilárnou tepnou je brachiálny plexus. Tu odchádza z a. axilárnej a. thoracica suprema, rozvetvená v dvoch horných medzirebrových priestoroch.
V trigonum pectorale nižšie a viac mediálne umiestnené axilárna žila, nad a bočne od nej je tepna. Brachiálny plexus na tejto úrovni je rozdelený do troch zväzkov: fasciculus lateralis - leží laterálne a nad tepnou, fasciculus posterior - za tepnou a fasciculus medialis - mediálne a pod tepnou a za axilárnou žilou. Z axilárnej tepny tu odchádzajú a. thoracoacromialis a a. thoracica lateralis. Prvý sa ohýba okolo malého prsného svalu z mediálnej strany a delí sa na rr. clavicularis, pectorales, deltoideus, acromialis, ktoré po prechode cez klavikulárno-hrudnú fasciu zásobujú krvou prsné, podkľúčové a deltové svaly. Druhá ide dole a dopredu pozdĺž predného pílovitého svalu a zásobuje ho krvou, okolitým tkanivom a mliečnou žľazou. Za laterálnou hrudnou artériou n ide dole pozdĺž povrchu predného pílovitého svalu. thoracicus longus.
Ryža. 15. Axilárna fascia, podkožné cievy a nervy perforujúce axilárnu fasciu. Pohľad sprava, zdola (9/10).
Rovnako ako na obr. 14. Okrem toho sa podkožný tuk odstráni do axilárnej fascie
V trigonum subpectorale nižšie, viac mediálne a najpovrchnejšie umiestnené axilárna žila. Nad ňou a laterálne od nej leží axilárna artéria, pred ktorou sa nachádza n.medianus, laterálne - n. musculocuta-neus, za - n. radialis a axillaris a mediálne a pod - pp. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis a cutaneus brachii medialis. Axilárny nerv spolu so zadnou tepnou obklopujúcou rameno opúšťa oblasť cez štvoruholníkový foramen. Pod axilárnou fasciou, približne na hranici strednej a zadnej tretiny šírky bázy axily, sa nachádzajú nn. intercostobrachiales, čo sú bočné vetvy II a často III medzirebrových nervov a spolu s p. cutaneus brachii medialis dostávajú
účasť na inervácii kože podpazušia a mediálneho povrchu ramena.
Ryža. 16. Cievy a nervy podpazušia a prsného trojuholníka. Pohľad sprava, zdola (9/10).
Rovnako ako na obr. 15. Okrem toho bola odstránená axilárna fascia a vlákno, bol vypreparovaný neurovaskulárny zväzok
Axilárna tepna tu vydáva veľký a. subscapularis, ktorý sa čoskoro rozdelí na a. thoracodorsalis a a. circumflexa scapulae. Prvý z nich s nervom rovnakého mena ide dole a zásobuje podlopatkový sval, predný pílovitý sval a veľké okrúhle svaly a široký chrbtový sval. Druhý cez trojdielny otvor preniká do oblasti lopatky. A. circumflexa humeri posterior vychádza z a. axillaris, vracia sa späť, nachádza sa laterálne od axilárneho nervu a spolu s ním preniká do štvoruholníkového otvoru a potom zozadu obchádza chirurgický krčok ramena a zásobuje ramenný kĺb a deltový sval. sval. A. circumflexa humeri anterior, tiež vetva a. axillaris, obopína krk ramennej kosti vpredu.
Na prednej ploche m. subscapularis sú nn. subscapularis n thoracodorsalis, pochádzajúci z brachiálneho plexu a niekedy z n. axillaris. Prvý z nich inervuje subscapularis a veľký okrúhly sval, druhý - široký sval chrbta.
Ryža. 17. Cievy a nervy podpazušia, prsné a hrudné trojuholníky. Pohľad sprava, zdola (9/10).
Rovnako ako na obr. 16. Okrem toho bol veľký prsný sval vypreparovaný a stiahnutý nahor a do strán, zobákovo-brachiálny a malý prsný sval boli zdvihnuté. Žily v podpazuší boli odstránené.
Ryža. 18. Cievy a nervy podpazušia, lopatky a podkľúčovej oblasti. Pohľad vpravo, zboku a zhora (3/8).
Kosha, podkožné tkanivo a vlastná fascia boli odstránené z laterálnej oblasti krku, deltového svalu, podkľúčovej a lopatkovej oblasti. Kľúčna kosť sa vypreparuje v akromioklavikulárnom kĺbe a so svalmi, ktoré sú k nej pripojené, sa stiahne dopredu. Akromálny proces a horný koniec ramennej kosti sa odstránia a svaly, ktoré sú k nim pripojené, sa odložia. Vypreparovali sa cievy a nervy.
Ryža. 19. Možnosti rozdelenia axilárnej tepny na vetvy.
1-a. axillaris; 2-a. circumllexa humeri anterior; 3-a. circumllexa humeri posterior; 4-rr. podlopatkové; 5-a. thoracoacromialis; 6-r. deltoideus; 7-r. acromialis; 8-a. thoracica suprema; 9-rr. pectorales; 10-a. thoracica lateralis; 11-a. subscapularis; 12-a. thoracodorsalis; 13-a. circumflexa scapulae; 14-a. profunda brachii; 15-a. suprascapularis; 16-a. kolaterál je ulnaris superior; 17-a. transversa colli.
V lymfatických uzlinách podpazušia prúdi lymfa z hornej končatiny, z významnej časti hrudníka a z povrchových vrstiev hornej časti prednej brušnej steny. Axilárne uzliny sú umiestnené vo voľnom tukovom tkanive a sú oddelené od neurovaskulárneho zväzku jeho vagínou.
Medzi nodi lymphatici axillares je päť skupín. V strede bázy podpazušia je 1-10 (priemerne 3) nodi lymphatici axillares centrales. Niektoré z týchto uzlín môžu byť umiestnené povrchovo k axilárnej fascii pod podkožným tkanivom. Do centrálnych uzlín ústia povrchové lymfatické cievy hornej končatiny, hrudníka, chrbta a mliečnej žľazy.
Ryža. 20. Pohľad na podpazušie, podkľúčové a lopatkové oblasti na sagitálnom reze, urobené mediálne ku korakoidnému výbežku lopatky cez laterálny okraj II rebra. Pohľad sprava, zvonka (1/1,1).
Laterálne od centrálnych uzlín pozdĺž mediálneho povrchu neurovaskulárneho zväzku pod spodným okrajom veľkého prsného svalu leží 3-7 nodi lymphatici axillares laterales, ktoré prijímajú lymfu z hornej končatiny. Na zadnej stene podpazušia pozdĺž podlopatkových ciev je 2-12 nodi lymphatici axillares subscapulares. Do nich ústia lymfatické cievy lopatkovej a podlopatkovej oblasti, ramenný kĺb a časť ciev zadnej oblasti krku. Na mediálnej a prednej stene podpazušia po úroveň horného okraja pectoralis minor pozdĺž a. thoracica lateralis leží od 5 do 19 nodi lymphatici axillares pectorales, ktoré prijímajú lymfu z mliečnej žľazy, prsných svalov a z podkožia anterolaterálnej plochy hrudníka a hornej časti brucha. V hornej časti podpazušia v trigonum clavipectorale, respektíve, prvý a druhý medzirebrový priestor, pozdĺž neurovaskulárneho zväzku leží 1-9 nodi lymphatici axillares apicales.
Lymfa prúdi do týchto lymfatických uzlín zo všetkých predchádzajúcich skupín uzlín, ako aj z veľkého a malého prsného svalu a z mliečnej žľazy. Z uzlín podpazušia prúdi lymfa pozdĺž truncus subclavius. Posledný vľavo v polovici prípadov prúdi do hrudného kanála a v druhej polovici - nezávisle do ľavého venózneho uhla alebo ľavej podkľúčovej žily. Vpravo v 4/5 všetkých prípadov podkľúčový kmeň s jedným, zriedkavo s dvoma ústami nezávisle ústi do žíl pravého venózneho uhla a v 1/5 prípadoch sa spája s kmeňom jugulárnym, tvoriacim ductus lymfaticus dexter.
Ryža. 21. Pohľad na podpazušie, podkľúčové a lopatkové oblasti na sagitálnom reze cez korakoidný výbežok lopatky. Pohľad z pravej strany, vonku.
Ryža. 22. Pohľad na podpazušie na sagitálnom reze, urobený na úrovni ramenného kĺbu s trochu položenou rukou. Pohľad z pravej strany, vonku.
Hlava humeru bola odstránená z kĺbového puzdra.
Priestory medzi neurovaskulárnym zväzkom a stenami axilárnej jamky sú vyplnené vláknom. Ten môže byť predmetom chirurgických zákrokov: po prvé sa odstráni spolu s lymfatickými uzlinami a cievami, ktoré sa v ňom nachádzajú, počas operácií na rakovinu prsníka a po druhé, počas operácií na hnisavé procesy, ktoré sa v ňom vyvíjajú (flegmón, adenoflegón, abscesy atď. .). Pri ranách a poraneniach vo vlákne podpazušia sa môžu vytvárať hematómy. Na druhej strane, kontakty bunkového tkaniva axilárnej jamky so susednými bunkovými priestormi sú praktické, pretože hnis (krv) sa môže šíriť do susedných oblastí a vytvárať pruhy.
Vlákno podpazušia široko komunikuje s tkanivom susedných oblastí tak pozdĺž neurovaskulárnych zväzkov oblasti, ako aj priamym prechodom do tkaniva susedných oblastí. V priebehu axilárnej a následne podkľúčových tepien a žíl a brachiálneho plexu je vlákno podpazušia spojené s vláknom laterálnej oblasti krku a vláknom preskalenických a interskalenických priestorov. Dolu a laterálne pozdĺž brachiálnych ciev a stredných a ulnárnych nervov je vlákno podpazušia spojené s vláknom prednej oblasti ramena, pozdĺž radiálneho nervu a hlbokej tepny ramena - s vláknom zadnej oblasti ramena. Prostredníctvom štvorstranných a trojstranných otvorov umiestnených v zadnej stene podpazušia, pozdĺž zadnej tepny obklopujúcej rameno, axilárneho nervu a tepny obklopujúcej lopatku, je vlákno podpazušia spojené s vláknom subdeltového priestoru, zadným povrch oblasti lopatky a vlákna ležiace pod širokým chrbtovým svalom. Vlákno podpazušia na zadnej stene priamo prechádza do vlákna umiestneného medzi musculus subscapularis vzadu a svalom serratus anterior vpredu. Pozdĺž vetiev a. thoracoacromialis, n. pectoralis medialis a v. cephalica, perforujúca klavikulárno-hrudnú fasciu, vlákno vrcholu podpazušia komunikuje s vláknom umiestneným pod veľkým prsným svalom, ako aj s vláknom nachádzajúcim sa vo fasciálnych pošvách malých a veľkých prsných svalov.
Súvisiaci obsah:
Chrbát je celý zadný povrch ľudského tela, ktorého horná hranica je vonkajšia horná nuchálna línia a okcipitálny výbežok a kostrč a sakroiliakálne kĺby slúžia ako spodná hranica. Po stranách je chrbát ohraničený ramenným pletencom, axilárnou jamkou, ako aj bočnými plochami hrudníka a brucha pozdĺž zadných axilárnych línií. Pre prevenciu pite Transfer Factor. Na chrbte človeka sú dve fascie: povrchná a hlboká.
Povrchová fascia sa nachádza nad vonkajším povrchom m. trapezius a latissimus dorsi a pokrýva ich. Táto fascia je slabo vyvinutá, pretože je súčasťou povrchovej fascie tela. Podieľa sa na tvorbe kapsuly mliečnej žľazy, čím sa septa spojivového tkaniva hlboko do jej tkanív. Tieto priehradky rozdeľujú mliečnu žľazu na laloky. Zväzky fascie, ktoré sa tiahnu od kapsuly spojivového tkaniva mliečnej žľazy po kľúčnu kosť, sa nazývajú väzy, ktoré podporujú mliečnu žľazu.
Hlboká fascia sa nazýva hrudná fascia. Táto fascia pokrýva hlboké svaly ľudského chrbta. Hrudná fascia sa nachádza pod povrchovou fasciou a najväčší rozvoj dosahuje v driekovej oblasti, kde sú obzvlášť výrazné jej dva listy alebo platničky. Ide o povrchové a hlboké pláty, ktoré tvoria puzdro veľkého prsného svalu. V blízkosti bočného okraja svalu, ktorý narovnáva chrbticu, sa povrchové a hlboké vrstvy hrudnej fascie spájajú do jednej. Povrchová vrstva na mediálnej strane je spojená s tŕňovými výbežkami bedrových stavcov, supraspinóznymi väzmi a stredným sakrálnym hrebeňom. Tento list laterálne pokračuje do deltoidnej fascie, ktorá prechádza smerom nadol do axilárnej fascie. U žien povrchová vrstva hrudnej fascie oddeľuje veľký prsný sval od prsnej žľazy.
Hlboký list hrudnej fascie sa nachádza medzi prsnými svalmi. Pochádza z priečnych výbežkov bedrových stavcov a rozprestiera sa medzi XII rebrom a hrebeňom bedrovej kosti a nachádza sa na zadnom povrchu veľkého prsného svalu. V hornej časti, v rámci klavikulárno-hrudného trojuholníka, medzi horným okrajom malého prsného svalu a kľúčnou kosťou, sa hlboká vrstva hrudnej fascie zahusťuje a nazýva sa klavikulárno-hrudná fascia.
Za malým a veľkým prsným svalom sa rozlišujú tri trojuholníky. Kľúčno-hrudný trojuholník sa nachádza medzi kľúčnou kosťou nad a horným okrajom malého prsného svalu pod a zodpovedá umiestneniu klavikulárno-hrudnej fascie. Hrudný trojuholník zodpovedá obrysom malého prsného svalu. Inframamárny trojuholník sa nachádza medzi dolnými okrajmi malého a veľkého prsného svalu. V oblasti hrudnej kosti hrudná fascia rastie spolu s periostom hrudnej kosti a vytvára hustú doštičku spojivového tkaniva - prednú membránu hrudnej kosti.
V krvi vyššie uvedenej fascie sa nachádza aj vlastná hrudná fascia a vnútrohrudná fascia. Samotná hrudná fascia pokrýva vonkajšiu stranu vonkajších medzirebrových svalov a rebier a spája sa s ich periostom. Vnútrohrudná fascia pokrýva hrudnú dutinu zvnútra, zvnútra susedí s vnútornými medzirebrovými svalmi, priečnym svalom hrudníka a tiež s vnútornými povrchmi rebier.
Časť I. TOPOGRAFIA HORNEJ KONČATINY
1. Axilárna dutina
1.1. Axilárne umiestnenie
Axilárna jamka- ide o priehlbinu medzi laterálnou plochou hrudníka a hornou časťou ramena, ktorá sa otvára pri abdukcii (obr. 1). Axilárna jamka je obmedzená:
predný kožný záhyb pokrývajúci okraj veľkého prsného svalu;
zadný kožný záhyb pokrývajúci široký sval chrbtový.
^
Ryža. 1. Reliéf kože v podpazuší:
1 - axilárna jamka, 2 - okraj veľkého prsného svalu, 3 - okraj m. latissimus dorsi;
axilárna dutina, cavum axillare – ide o medzisvalový priestor, ktorý sa otvára po odstránení kože, fascie a tukového tkaniva z axilárnej jamky (obr. 2). Dutina má pyramídový tvar a obsahuje:
štyri steny: predná, zadná, stredná a bočná;
dva otvory: horný otvor a spodný otvor
Ryža. 2. Axilárna dutina (A), jej horný (B) a dolný (C) otvor (zvýraznené čiernobielou bodkovanou čiarou). Čelný pohľad.
1 - predný pílovitý sval (stredná stena axilárnej dutiny), 2 - veľký prsný sval (odrezaný), 3 - kľúčna kosť, 4 - malý prsný sval (odrezaný), 5 - podlopatkový sval (zadná stena axilárnej dutiny) , 6 - zobáko-ramenný sval, 7 - dvojhlavý sval ramena (oba svaly tvoria bočnú stenu dutiny), 8 - trojhlavý sval ramena, 9 - široký sval chrbtový
Dolný axilárny otvor obmedzené:
vpredu - okraj veľkého prsného svalu;
za - okraj latissimus dorsi svalu;
mediálne - podmienená línia spájajúca okraje veľkého prsného svalu a svalu latissimus dorsi pozdĺž línie rebra III;
bočne - zobákom-ramenným svalom a ramennou kosťou;
dole - uzavreté axilárnou fasciou
Horný otvor axilárnej dutiny obmedzené:
dole - 1. rebro;
nad - kľúčna kosť;
za - horný okraj lopatky.
Cievy a nervy prechádzajú cez horný otvor do podpazušia: axilárna artéria a žila a kmene brachiálneho plexu.
^ 1.2. Axilárna stena
Stredná stena sa tvorí:
pílovitý predný sval
Bočná stena je tvorená:
zobákovo-ramenný sval
biceps brachii;
Zadná stena je tvorená:
latissimus dorsi;
veľký okrúhly sval;
subscapularis sval;
predná stena(Pozri obrázok 3 pre sagitálny rez cez vonkajšiu tretinu kľúčnej kosti) tvoril:
veľký prsný sval
malý prsný sval,
hlboký list hrudnej fascie.
Ryža. 3. Sagitálny rez axilárnej dutiny
A - predná stena dutiny, B - zadná stena
1 - kľúčna kosť, 2 - klavikulárno-hrudná fascia, 3 - malý prsný sval, 4 - veľký prsný sval, 5 - axilárna fascia, 6 - široký chrbtový sval, 7 - veľký teres, 8 - malý sval, 9 - infraspinatus sval , 10 - m. subscapularis, 11 - m. supraspinatus, 12 - nervovocievny zväzok podpazušia, 13 - m. trapézový
^ 1.3. SAMOSTATNÉ TOPOGRAFANATOMICKÉ ÚSTAVY NA STENÁCH ASILÁRNEJ DUTINY
Na prednej stene axilárnej dutiny rozlišujú sa tri trojuholníky, ktoré súvisia s topografiou krvných ciev a nervov: klavikulárno-hrudný, hrudný a inframamárny trojuholník (obr. 4).
Tieto trojuholníky sú obmedzené:
A. Klavikulárno-hrudný trojuholník:
Vrch - kľúčna kosť
Zospodu - horný okraj malého prsného svalu;
Zhora - horný okraj malého prsného svalu
Zospodu - spodný okraj malého prsného svalu (zodpovedá obrysom tohto svalu);
. Prsný trojuholník:
Hore - spodný okraj malého prsného svalu
Zospodu - spodný okraj veľkého prsného svalu.
Ryža. 4. Trojuholníky prednej steny podpazušia. A - klavikulárno-hrudný trojuholník, B - hrudný trojuholník, C - hrudný trojuholník
1 - veľký prsný sval (otvorený), 2 - kľúčna kosť, 3 - malý prsný sval
^ Na zadnej stene podpazušia vytvoria sa dva otvory, ktorými vychádzajú aj cievy a nervy. Ide o trojstranné a štvorstranné otvory (obr. 6):
^
T
Ryža. 5. Otvory v zadnej stene podpazušia. A - trojstranný otvor, B - štvorstranný otvor
1 - infraspinatus sval, 2 - malý oblý sval, 3 - hlavica ramennej kosti, 4 - chirurgický krčok ramennej kosti, 5 - dlhá hlavica trojhlavého svalu ramena, 6 - veľký oblý sval
trojstranný otvor (A) je obmedzený:
Hore - okraj malého okrúhleho svalu
Zospodu - okraj veľkého okrúhleho svalu;
Bočne - dlhá hlava tricepsového svalu ramena;
Štvorstranný otvor (B) je obmedzený na:
Mediálne - dlhá hlava tricepsového svalu ramena;
Bočný - chirurgický krčok humerusu;
Hore - okraj malého okrúhleho svalu;
Zospodu - okraj veľkého okrúhleho svalu
2.1. SULcus MEDIÁLNE RAMENO
M 
Edial sulcus ramena, sulcus bicipitalis medialis
(obr. 6), sa nachádza na mediálnom povrchu ramena, počnúc spodným okrajom axilárnej dutiny a končiac v lakťovej jamke.
Stredná drážka ramena je obmedzená:
Predná časť - biceps ramena;
Za - tricepsový sval ramena;
Na bočnej strane - zobák-rameno a ramenné svaly.
Ryža. 6. Stredná drážka ramena (zvýraznená čiernobielou bodkovanou čiarou).
A - mediálna drážka ramena, B - axilárna dutina, C - cubitálna jamka.
1 - bicepsový sval ramena, 2 - coracobrachialisový sval, 3 - tripartitný otvor, 4 - spodný okraj axilárnej dutiny, 5 - tricepsový sval ramena (dlhá hlava), 6 - stredná hlava toho istého svalu, 7 - ramenný sval
^ 2.2. RAMENNÝ KANÁL
P 
lechemuskulárny kanál (radiálny nervový kanál), canalis humeromuscularis, nachádza sa v zadnej časti ramena, špirálovito obchádza ramennú kosť. Tento kanál má: vstup, steny a výstup (obr. 7).
^ Vstup kanála vytvorené medzi vnútornými okrajmi mediálnej a laterálnej hlavy m. triceps brachii ;
Outlet nachádza sa v laterálnej intermuskulárnej priehradke ramena, medzi ramenným svalom a počiatočným úsekom brachioradialisového svalu.
Steny kanálov tvoria sa:
drážka radiálneho nervu na diafýze humeru;
bočná hlava tricepsového svalu ramena;
mediálna hlava triceps brachii.
Ryža. 7. Ramenný kanál s otvorenými stenami (zvýraznené bodkovanou čiarou)
1 - dlhá hlava tricepsového svalu ramena, 2 - stredná hlava, 3 - laterálna hlava (prerezaná a odvrátená), 4 - vstup brachiálneho kanála, 5 - ramenný kanál a jeho nervovocievny zväzok, 6 - výstup ramena kanál, 7 - mediálna intermuskulárna priehradka, 8 - brachioradialisový sval
Okrem toho, umiestnenie mediálneho sulcus ramena a brachio-svalového kanála je možné vidieť na obrázkoch 8 a 9.
^
Ryža. 8. Umiestnenie mediálneho sulku ramena (spodok sulku je naznačený bodkovanou čiarou) a neurovaskulárneho zväzku v ňom. Vnútorný pohľad.
1 - spodok mediálnej drážky ramena, 2 - bicepsový sval ramena, 3 - zobákový sval, 4 - hlavy tricepsového svalu ramena, 5 - cievy a nervy
^
Ryža. 9. Horizontálny rez cez strednú tretinu ramena. Mediálny sulcus a brachio-svalový kanál sú zvýraznené tmavým tieňovaním.
1 - mediálna drážka ramena a v nej ležiace cievy a nervy; 2 - bicepsový sval ramena, 3 - ramenný sval, 4 - tricepsový sval ramena, 5 - brachiálny kanál
lakťová jamka, fossa cubitalis, nachádza sa pred lakťovým kĺbom a je obmedzený na tri svaly (obr. 10):
zhora - ramenný sval;
mediálne - okrúhly pronátor.
1 - biceps brachii, 2 - brachioradialis, 3 - brachialis, 4 - okrúhly pronátor
^ Ak je rezšľachu bicepsového svalu ramena a okrúhleho pronátora a potom svaly odtlačte od seba, potom sa pozdĺž okrajov lakťovej jamky nachádzajú dve brázdy: mediálny lakťový sulcus a laterálny lakťový sulcus (obr. 11).
^ Mediálny ulnárny sulcus , ktorá je pokračovaním mediálnej drážky ramena, je obmedzená:
mediálne - okrúhly pronátor a mediálny epikondyl ramena;
bočne - ramenný sval;
Bočná ulnárna drážka, ktorý je akoby pokračovaním brachio-svalového kanála (v tejto drážke leží radiálny nerv vychádzajúci z kanála), je obmedzený: 
Ryža. 11. Brázdy lakťovej jamky (označené bielou bodkovanou čiarou). A - laterálny ulnar sulcus, B - mediálny ulnar sulcus.
1 - bicepsový sval ramena, 2 - ramenný sval, 3 - brachioradialisový sval, 4 - supinátorový sval, 5 - mediálna drážka ramena a jeho obsah, 6 - okrúhly pronátor (odrezaný), 7 - mediálny epikondyl ramena , 8 - povrchový flexor prstov
^ 4. SVALY PREDLAKOVIA
V prednej oblasti predlaktia sa rozlišujú tri intermuskulárne ryhy, ktoré sú dôležité aj pre popis topografie ciev a nervov: radiálny sulcus, median sulcus a ulnar sulcus (obr. 12).
Radiálny sulcus, sulcus radialis, obmedzený na:
laterálne - brachioradialisový sval;
mediálne - radiálny flexor zápästia;
Stredný sulcus, sulcus medianus, obmedzený na:
laterálne - radiálny flexor zápästia;
mediálne - povrchový flexor prstov;
Ulnárna brázda, sulcus ulnaris, obmedzený na:
laterálne - povrchový flexor prstov;
mediálny - ulnárny flexor zápästia
Ryža. 12. Brázdy prednej plochy predlaktia. A - radiálny sulcus, B - stredný sulcus, C - ulnar sulcus (označený tmavou výplňou).
1 - lakťová jamka, 2 - brachioradialisový sval, 3 - pronátor okrúhly, 4 - radiálny flexor zápästia, 5 - dlhý palmový sval, 6 - povrchový flexor prstov, 7 - lakťový flexor zápästia
^ 5. TOPOGRAFANATOMICKÉ PRVKY RUKY
5.1. ANATOMICKÁ TABUĽKA
T 
ako sa nazýva trojuholníková priehlbina nachádzajúca sa medzi styloidným výbežkom rádia a spodinou 1. záprstnej kosti (pozri obr. 13). Svoj názov dostal podľa toho, že sa na toto miesto nasypal šnupavý tabak predtým, ako sa vtiahol do nosa.
Anatomická tabatierka je ohraničená šľachami krátkeho (2) a dlhého (4) naťahovača palcov a retinakula šľachy (7).
^
Ryža. 13. Anatomická tabatierka (zvýraznená bodkovanou čiarou)
1 - spodina 1. záprstnej kosti, 2 - šľacha krátkeho naťahovača palca, 3 - radiálna tepna na dne tabatierky, 4 - šľacha dlhého naťahovača palca, 5 - medzikostné svaly, 6 - povrchové vetva radiálneho nervu, 7 - extensor retinaculum
^ 5.2. ZÁPESTNÝ KANÁL
karpálny tunel(obr. 14) slúži na odovzdanie šliach flexorov prstov ruky. Vytvára sa nad palmárnym povrchom kostí zápästia a je obmedzený na:
zvnútra - kosti zápästia;
vonku - držiak šliach flexorov;
laterálne - tuberkulózy scaphoidných a lichobežníkových kostí;
mediálne - hák hamate kosti
Ryža. 14. Karpálny tunel. Horizontálny rez na úrovni trapézovej kosti
1 - retinaculum šľachy flexora, 2 - spoločné synoviálne puzdro šliach ohýbača prsta, 3 - šľachy povrchového ohýbača prstov, 4 - šľachy hlbokého ohýbača prstov, 5 - šľacha dlhého ohýbača palca, 6 - šľacha radiálneho flexoru zápästia, 7 - kosť-lichobežník, 8 - šľachy extenzorov prstov, 9 - hákovitá kosť, 10 - šľacha ulnárneho flexoru zápästia
^ 5.3. PALMÁRNA APONEURÓZA A BUNOVÉ PRIESTORY DLANE
Palmárna aponeuróza (obr. 15) je zhrubnutá vlastná fascia ruky, ktorá získala štruktúru šľachy na spevnenie kože dlane. Má tvar trojuholníka, ktorého vrchol je v oblasti sietnice šľachy ohýbača (kde je do nej vpletená šľacha dlhého dlaňového svalu) a základňa smeruje k prstom. Aponeuróza je tvorená pozdĺžnymi a priečnymi vláknami.
Pozdĺžne vlákna sú spojené do 4 zväzkov smerujúcich k základniam prstov II - V. V distálnej aponeuróze sú priečne zväzky. Medzi pozdĺžnou a
^
Ryža. 15. Palmárna aponeuróza (A).
1 - svaly elevácie malíčka, 2 - svaly elevácie palca, 3 - pozdĺžne zväzky palmárnej aponeurózy, 4 - priečne zväzky, 5 - komisurálne otvory
priečne zväzky tvoria komisurálne otvory. Tieto otvory sú vyplnené tukovým tkanivom, vyčnievajúcim pod kožu vo forme podložiek. Prostredníctvom týchto otvorov sa môže zápalový proces rozšíriť do hlbokých bunkových priestorov ruky.
Z palmárnej aponeurózy sa smerom dovnútra rozširujú dve fasciálne septa – laterálna a mediálna.
^ Bočná intermuskulárna priehradka pripojený k III metakarpálnej kosti;
Mediálne intermuskulárne septum pripojený k piatej záprstnej kosti.
Mediálne lôžko (hypotenárne lôžko) je obmedzené:
vlastná fascia dlane;
V záprstná kosť;
mediálne intermuskulárne septum
Bočné lôžko (thenar lôžko) je obmedzené na:
vlastná fascia dlane;
hlboká fascia a II metakarpálna kosť;
laterálna intermuskulárna priehradka;
Stredné lôžko je obmedzené:
vonku - palmárna aponeuróza;
zvnútra - hlboká fascia dlane;
laterálne - laterálna intermuskulárna priehradka;
mediálne - mediálne intermuskulárne septum.
V strednom lôžku dlane sú šľachy ohýbačov prstov a červovité svaly. Tieto štruktúry rozdeľujú lôžko na dve bunkové štrbiny: povrchové (subaponeurotické) a hlboké (subtendonózne).
Povrchová medzera stredného lôžka dlane je obmedzená:
Vonku - palmárna aponeuróza;
Z vnútra - šľachy ohýbačov prstov;
Obmedzená hlboká medzera:
Vonku - šľachy ohýbačov prstov a svalov podobných červom;
Z vnútra - hlboká palmárna fascia pokrývajúca metakarpálne kosti a medzikostné svaly
Ryža. 16. Bunkové priestory dlane. Horizontálny rez.
A - mediálne fasciálne lôžko (priestor hypothenaru);
B - stredné fasciálne lôžko:
8 - povrchová bunková medzera stredného fasciálneho lôžka (zvýraznená okrúhlymi bodkami),
^ 15 - hlboká bunková medzera stredného fasciálneho lôžka (zvýraznená bodkovanou výplňou);
B - laterálne fasciálne lôžko (thenar space).
1 - mediálna medzisvalová priehradka, 2 - laterálna medzisvalová priehradka, 3 - šľachy povrchových a hlbokých ohýbačov prstov na malíčku (v synoviálnej pošve), 4 - červovité svaly, 5 - šľachy ohýbačov prstov na IV. , 6 - palmárna aponeuróza, 7 - šľachy flexorov k prstu III; 9 - šľachy flexorov k druhému prstu; 10 - šľacha dlhého ohýbača prvého prsta v synoviálnom obale, 11 - svaly elevácie palca, 12 - záprstné kosti, 13 - medzikostné svaly, 14 - šľachy extenzorov prstov, 16 - hlboká palmárna fascia.
^ 5.4. SYNOVIÁLNA VAGÍNA FLEXOROVÝCH šliach na prstoch
Synoviálne puzdrá sú pomocným aparátom svalov a sú navrhnuté tak, aby eliminovali trenie v miestach, kde šľachy prechádzajú úzkymi kostno-vláknitými kanálikmi. Sú to uzavreté vaky tvorené dvoma synoviálnymi vrstvami omotanými okolo šliach (obr. 17).
P 
Praktický význam má znalosť topografie synoviálnych puzdier flexorov prstov, pretože môžu dostať infekciu prenikajúcu cez mikrotraumy ruky. Keď infekcia prenikne do pošvy, v jej dutine sa rozvinie hnisavý zápalový proces, ktorý sa šíri po celej dĺžke a je schopný preniknúť ďalej do hlbokých bunkových priestorov dlane a predlaktia.
Na ruke sú izolované nasledujúce synoviálne puzdrá (obr. 18):
^ Spoločné flexorové puzdro , ktorý sa nachádza v karpálnom tuneli a obklopuje šľachy povrchových a hlbokých ohýbačov prstov. Proximálna stena tohto puzdra smeruje do hlbokého bunkového priestoru predlaktia a distálna stena smeruje k strednému fasciálnemu lôžku;
^ Vagína dlhého ohýbača palca , pokračujúc tiež do predlaktia. V určitom percente prípadov komunikuje so spoločným flexorovým puzdrom;
Šľachové pošvy II - IV prsty. Tieto puzdrá sú izolované, siahajú len po dĺžku prstov. Proximálne steny týchto puzdier hraničia so stredným fasciálnym lôžkom;
Šľachové puzdro piateho prsta. Toto puzdro takmer vždy komunikuje so spoločným puzdrom ohýbača.
T 
Ako vyplýva z úvahy o anatómii vagíny, najnebezpečnejšie je zápalové postihnutie vagíny prstov I a V, pretože cez tieto vagíny sa infekcia ľahko šíri do hlbokých bunkových priestorov nielen dlane. , ale aj predlaktia.
^
Ryža. 18. Synoviálne obaly šliach ohýbačov prstov.
1 - šľacha hlbokého ohýbača prstov, 2 - šľacha povrchového ohýbača prstov, 3 - flexor retinaculum, 4 - spoločné synoviálne puzdro flexorov, 5 - puzdro piateho prsta, 6 - puzdro dlhého flexor prvého prsta, 7 - puzdrá II - IV prstov, 8 - svaly elevácie prvého prsta, 9 - svaly elevácie malíčka
Časť II. TOPOGRAFIA DOLNÝCH KONČATÍN
^ 1. STEHNOVÝ TROJUHOLNÍK
stehenný trojuholník, trigonum femorale, vytvorený v hornej tretine stehna na jeho prednej ploche (obr. 19). Je obmedzená na nasledujúce štruktúry:
Hore - inguinálne väzivo;
Bočne - sval na mieru;
Mediálne - dlhý adduktorový sval.
Ryža. 19. Hranice stehenného trojuholníka (zvýraznené bodkovanou čiarou) a podkožného rázštepu (koža a podkožie odstránená až po fascia lata)
1 - inguinálny väz, 2 - fascia lata, 3 - falciformný okraj fascia lata, 4 - horný roh falciformného okraja, 5 - podkožná štrbina uzavretá perforovanou fasciou, 6 - semenný povrazec, 7 - dlhý adduktor, 8 - dolný roh okraja polmesiaca, 9-krajný sval
V rámci stehenného trojuholníka tvorí vlastná fascia stehna (fascia lata) otvor uzavretý voľnou doskou spojivového tkaniva - podkožná trhlina, hiatus saphenus. Táto štrbina na laterálnej strane je ohraničená zhrubnutým okrajom fascia lata – okrajom v tvare polmesiaca, ktorý má klenutý tvar. Hore pod inguinálnym väzom tvorí kosákovitý okraj horný roh a dole nad krajčírskym svalom dolný roh.
Ak vezmeme do úvahy oblasť stehenného trojuholníka po odstránení fascia lata a príprave svalov, potom sa zistí nasledovné (obr. 20):
^
Ryža. 20. Oblasť stehenného trojuholníka (zvýraznená bodkovanou čiarou) po svalovej príprave.
1 - inguinálny väz, 2 - dlhý adduktor, 3 - sartorius, 4 - hrebeňový sval, 5 - iliopektineálna drážka, 6 - iliopsoasový sval
^ Spodná časť stehenného trojuholníka tvoria dva svaly:
iliopsoasový sval
hrebeňový sval, pokrytý hlbokým listom širokej fascie stehna - iliac-comb fascia.
V hornej časti trojuholníka pod inguinálnym väzivom sú vytvorené dva priestory - svalové a cievne lakuny (obr. 21).
^
Ryža. 21. Cievne (A) a svalové (B) lakuny
1 - inguinálny väz, 2 - iliopektineálny oblúk, 3 - femorálna artéria, 4 - femorálna žila, 5 - hlboký femorálny krúžok, 6 - lakunárny ligament, 7 - pektinátová fascia, 8 - m. pectineus, 9 - iliopsoasový sval, 10 - stehenný nerv
Cievna medzera(A) obmedzené:
zhora - inguinálne väzivo;
zospodu - iliopektineálna fascia;
Laterálne - iliopektineálny oblúk;
mediálne - lakunárne väzivo.
laterálne a zospodu - ilium;
zhora - inguinálne väzivo;
mediálne - iliopektineálny oblúk
Cez svalovú medzeru vystupuje m. iliopsoas a stehenný nerv do stehna, cez cievnu medzeru - femorálne cievy (tepna a žila).
V mediálnom rohu cievnej lakuny sa vytvára jedno zo slabých miest brušnej steny - hlboký stehenný krúžok. Tento krúžok (obr. 21, 22) je obmedzený na:
zhora - inguinálne väzivo;
laterálne - stehenná žila;
mediálne - lakunárne väzivo;
zospodu - pektinátovým väzivom (zhrubnutie iliopektineálnej fascie).
Dobre tento prstenec je uzavretý priečnou fasciou a lymfatickými uzlinami, ale za určitých podmienok môžu cez neho vystupovať femorálne hernie. V tomto prípade herniálny vak smerujúci do stehna tvorí novú štruktúru, ktorá v norme neexistuje - femorálny kanál(obr. 23). Jeho steny sú:
Z vnútra - iliopektineálna fascia;
Laterálne - stehenná žila;
Vpredu inguinálny väz a horný roh falciformného okraja fascia lata.
Subkutánna trhlina sa stáva vonkajším otvorom femorálneho kanála. Preto pri vyšetrovaní pacienta s akútnou bolesťou brucha je nevyhnutné preskúmať oblasť stehenného trojuholníka, aby ste neprehliadli uškrtenú stehennú herniu.
^
Ryža. 22. Hlboký femorálny krúžok (bodkovaná čiara). Vnútorný pohľad
1 - inguinálny väz, 2 - lakunárny väz, 3 - lonová kosť, 4 - femorálna žila, 5 - vas deferens, 6 - hlboký stehenný krúžok 
Ryža. 23. Femorálny kanál (zvýraznený bodkovanou čiarou)
1 - inguinálny väz (preparovaný), 2 - horný roh falciformnej fascie lata (preparovaný), 3 - iliopektineálna fascia, 4 - dolný roh falciformnej fascia lata, 5 - femorálna žila, 6 - semenný povrazec, 7 - rázštep adduktora (vonkajšie otvorenie femorálneho kanála; konvenčne označené bielou bodkovanou čiarou)
^ 2. VEDÚCI KANÁL
P 
adduktorový kanál, canalis adductorius, je pokračovaním femorálnej ryhy (obr. 24) a spája prednú oblasť stehna s podkolennou jamkou.
stehenná brázda, ktorá je pokračovaním iliopektineálnej ryhy stehenného trojuholníka (pozri obr. 21), obmedzený na:
Mediálne - dlhé a veľké adduktorové svaly;
Laterálne - mediálny široký sval stehna
Ryža. 24. Femorálna drážka a adduktorový kanál. Priebeh sčítacieho kanála je vyznačený bielou bodkovanou čiarou.
1 - femorálna drážka (zvýraznená bodkovanou čiarou), 2 - dlhý adduktor, 3 - krátky adduktor, 3 - veľký adduktor, 4 - horný otvor adduktora, 5 - široký mediálny sval, 6 - lamina vastoadductoria, 7 - predný otvor adduktorového kanála, 8 - dolný otvor kanála (rázštep adduktora), 9 - semimembranózny sval
^ Vstupný kanál má tri steny a tri otvory: vstupný (horný), výstupný (dolný) a predný. Steny adukčného kanála sú:
Mediálne - veľký adduktorový sval;
Laterálne - mediálny široký sval stehna (časť štvorhlavého svalu);
Vpredu - vláknitá doska (lamina vastoadductoria), ktorá je hodená medzi tieto dva svaly.
^ Horný otvor kanál pokračuje v stehennej drážke;
predné otváranie umiestnené vo vláknitej platni;
spodný otvor(pozri obr. 25), ktorá ústi do podkolennej jamky, sa nachádza v rázštep adduktora- medzera medzi snopcami veľkého adduktora, pripojeným k hrubej línii a snopcom, pripojeným k mediálnemu epikondylu stehna
^
Ryža. 25. Aferentná štrbina - dolný otvor aferentného kanála (zvýraznený bodkovanou čiarou)
1 - veľký adduktor, 2 - semimembranózny sval, 3 - semitendinózny sval, 4 - šľacha veľkého adduktora, pripevnená k mediálnemu epikondylu stehna, 5 - mediálnemu epikondylu stehna, 6 - musculus biceps femoris (dlhá hlava ), 7 - krátka hlava bicepsu, 8 - popliteálne cievy, 9 - m. gastrocnemius
^ 3. ZÍSKAVANIE KANÁLU
obturátorový kanál, canalis obturatorius, sa tvorí v stene malej panvy, na hornom okraji foramen obturator.
Vstup kanála nachádza sa na vnútornej stene malej panvy (obr. 26);
Steny kanálov sú tvorené:
Obturátorová drážka lonovej kosti;
Horný okraj m. obturator internus;
Horný okraj vonkajšieho obturátorového svalu.
^
Ryža. 26. Vstupný otvor obturátorového kanála (zvýraznený bodkovanou čiarou).
1 - lonová kosť, 2 - vnútorný otvor kanála v obturátorovej fascii, 3 - pubická symfýza, 4 - obturátorová fascia pokrývajúca vnútorný obturátorový sval, 5 - piriformisový sval, 6 - sval, ktorý zdvíha konečník
Obturátorová artéria a nerv prechádzajú cez obturátorový kanál. V zriedkavých prípadoch sa môže stať miestom pre vznik obturátorových hernií.
^
Ryža. 27. Výstup z obturátorového kanála (zvýraznený bielou čiarou a šípkou)
1 - iliopsoasový sval, 2 - prsný sval (otvorený), 3 - široký mediálny sval, 4 - lonová kosť, 5 - vonkajší obturátorový sval, 6 - obturátorový nerv, 7 - krátky adduktorový sval, 8 - dlhý adduktorový sval
^ 4. HRUŠKOVÉ A HRUŠKOVÉ DIERKY
E 
Tieto otvory sa vytvárajú pozdĺž okrajov veľkého sedacieho otvoru, keď ním prechádza piriformisový sval (obr. 28)
^
Ryža. 28. Nadhruškovité (A) a podhruškovité (B) jamky (zvýraznené bodkovanou čiarou)
1 - piriformis sval, 2 - sakrotuberózne väzivo, 3 - sakrospinózne väzivo, 4 - internus obturatorus sval, 5 - gluteus medius sval, 6 - gluteus minimus
Hrušková diera (A) obmedzený na:
Horný okraj piriformisového svalu
Horný okraj veľkého sedacieho otvoru;
Spodný okraj piriformisového svalu
Spodný okraj veľkého sedacieho otvoru
OD 
Presne povedané, takýto objekt nie je zahrnutý v nomenklatúre topografických a anatomických útvarov dolnej končatiny. Tento bunkový priestor by však mal byť pridelený na orientáciu v topografii najväčšieho nervu ľudského tela. Nachádza sa v gluteálnej oblasti a v zadnej časti stehna (obr. 29).
V gluteálnej oblasti je lôžko sedacieho nervu obmedzené na:
Za - sval gluteus maximus;
Predné - panvové svaly:
piriformis sval
obturator internus sval
quadratus femoris
Ryža. 29. Lôžko sedacieho nervu. Priebeh nervu je vyznačený bodkovanou čiarou.
1 - gluteus maximus (otvorený), 2 - piriformis, 3 - obturator internus, 4 - quadratus femoris, 5 - ischiálny hrbolček, 6 - adductor magnus, 7 - vastus lateralis, 8 - krátka hlava bicepsu femoris, 9 - dlhá hlava bicepsu biceps femoris (odrezaný), 10 - semimembranózny sval, 11 - semitendinózny sval (odrezaný), 12 - podkolenná jamka
V zadnej oblasti stehna je lôžko sedacieho nervu obmedzené na:
Vpredu - veľký adduktorový sval;
Mediálne - semimembranózny sval;
Laterálne - biceps femoris sval.
^ 6. Podkolenná jamka
Podkolenná jamka, jamka podkolenná, umiestnený za kolenným kĺbom, má tvar kosoštvorca a je obmedzený na tieto štruktúry: 
Popliteal fossa hlásil:
Hore - s adduktorovým kanálom (cez adduktorovú trhlinu) a s lôžkom sedacieho nervu;
Nižšie - s členkovo-popliteálnym kanálom.
Ryža. 31. Projekcia priebehu členkovo-popliteálneho kanála. Otvory sú označené bodkovanou čiarou.
1 - vstup do kanála, 2 - musculus soleus, 3 - musculus gastrocnemius (odrezaný), 4 - Achillova šľacha, 5 - výstup z kanála
^
Ryža. 32. Členkovo-popliteálne (A) a dolné muskuloperoneálne (B) kanály (zvýraznené bodkovanými čiarami).
1 - musculus soleus (odrezaný), 2 - horný otvor členkovo-popliteálneho kanála, 3 - dlhý ohýbač prstov, 4 - zadný tibiálny sval, 5 - dlhý ohýbač palca
^ Členkovo-popliteálny kanál, canalis cruropopliteus (obr. 31, 32), ktorý sa nachádza v zadnej časti predkolenia. Má prednú a zadnú stenu, ako aj tri otvory: horný (vstup), predný a spodný (výstup).
Horný otvor obmedzené:
Predný - popliteálny sval;
Za - šľachový oblúk svalu soleus;
P 
predný otvor(obr. 33): nachádza sa v medzikostnej membráne na úrovni hlavice fibuly;
spodný otvor:
Nachádza sa na úrovni začiatku Achillovej šľachy;
Predstavuje ju medzera medzi šľachou a hlbokými svalmi.
Steny kanála sú tvorené:
OD
Ryža. 33. Predný otvor členkovo-popliteálneho kanála1 - predný otvor, 2 - podkolenný sval, 3 - hlava fibuly, 4 - m. soleus (odrezaný), 5 - zadný tibiálny sval
vpredu - zadným tibialisovým svalom a dlhým ohýbačom palca;
Za - soleus sval.
Dolný muskulooperoneálny kanál odbočuje z členkovo-popliteálneho kanála a ide laterálne - dole. Steny kanálov sú tvorené:
Predná časť - fibula;
Za - dlhý flexor palca na nohe.
Horný muskuloperoneálny kanál sa nachádza na laterálnej ploche predkolenia a špirálovito obchádza fibulu (obr. 34):
^
Ryža. 34. Projekcia priebehu horného muskuloperoneálneho kanála (označená bodkovanou čiarou).
A. bočný pohľad:
1 - horný otvor kanálika, 2 - hlava fibuly, 3 - dlhý peroneálny sval, 4 - dolný otvor kanála, 5 - krátky peroneálny sval, 6 - predný tibiálny sval, 7 - dlhý extenzor prstov;
^ B. Pohľad spredu:
1 - horný otvor kanála, 2 - dlhý peroneálny sval, 3 - dolný otvor kanála, 4 - krátky peroneálny sval, 5 - dlhý extenzor prstov, 6 - predný tibiálny sval.
Kanál začína horným otvorom pozdĺž línie začiatku dlhého peroneálneho svalu od fibuly (obr. 35).
OD 
vytvárajú sa tiene kanálov:
Z vnútra - bočný povrch fibuly;
Vonku - dlhý peroneálny sval.
Spodný otvor kanála sa nachádza medzi dlhým peroneálnym svalom a dlhým extenzorom prstov.
Kanálom prechádza povrchový peroneálny nerv.
Ryža. 35. Horné otvorenie horného muskuloperoneálneho kanála (zvýraznené bielou bodkovanou čiarou)
1 - hlava fibuly, 2 - dlhý peroneálny sval, 3 - otvorenie kanálika, 4 - sval lýtkový (odrezaný)
KAPITOLAVII
PRSNÍK.
Hranice: horná hranica hrudníka prebieha pozdĺž horných okrajov rukoväte hrudnej kosti a kľúčnych kostí a za ňou pozdĺž vodorovnej línie vedenej cez tŕňový výbežok VII krčného stavca.
Dolná hranica prebieha od xiphoidného výbežku hrudnej kosti šikmo nadol pozdĺž rebrových oblúkov a zozadu pozdĺž XII rebra a tŕňového výbežku XII hrudného stavca.
Tieto hranice sú podmienené, pretože niektoré orgány brušná dutina ležia síce pod bránicou, ale nad spodnou hranicou hrudníka (pečeň, čiastočne žalúdok atď.); na druhej strane bude kupola pohrudnice vo väčšine prípadov stáť nad horným okrajom hrudníka.
Horný otvor hrudníka, apertura thoracis superior, je ohraničený zadnou plochou manubria hrudnej kosti, vnútornými okrajmi prvých rebier a prednou plochou prvého hrudného stavca.
Spodný otvor hrudníka, apertura thoracis inferior, je obmedzený zadným povrchom xiphoidného výbežku hrudnej kosti, spodným okrajom rebrového oblúka a predným povrchom desiateho hrudného stavca.
Steny hrudníka, parietes thoracis, a hrudná dutina, cavum thoracis, spolu tvoria hrudník, hrudník. Ten obsahuje dýchacie a obehové orgány, na ktorých sa v súčasnosti veľmi často vykonávajú rôzne chirurgické zákroky vyžadujúce znalosť topografie tejto oblasti.
Formulár. Hrudník, pokrytý svalmi, má tvar kužeľa, základňa smeruje nahor; skeletonizovaný hrudník sa naopak kužeľovito rozširuje smerom nadol.
Existujú tri formy prsníkov v závislosti od celkovej postavy. U širokého tela sa pozoruje krátky a široký hrudník, často s prevahou priečnych rozmerov a s tupým epigastrickým uhlom; v úzkom tele je hrudník, naopak, úzky a dlhý; má ostrý epigastrický uhol. Tretia forma prsníka zahŕňa jednotné hrudníky s priemerným epigastrickým uhlom.
Rozmery. Na posúdenie vývoja normálneho hrudníka majú praktický význam jeho špeciálne merania. U dospelých mužov je priemerná veľkosť hrudníka nasledovná:
1. Distantia verticalis posterior - zadný vertikálny rozmer 8 miera - vzdialenosť pozdĺž strednej čiary od tŕňového výbežku I až XII hrudného stavca 27–30 cm.
2. Distantia verticalis anterior - predný vertikálny rozmer - vzdialenosť od horného okraja rukoväte hrudnej kosti po vrchol výbežku xiphoidea - 16–19 cm.
3. Distantia axillaris - axilárna veľkosť - maximálna dĺžka laterálnej strany hrudnej steny pozdĺž strednej axilárnej línie je 30 cm.
4. Distantia transversa - priečny rozmer - a) v úrovni horného hrudného otvoru 9–11 cm, b) v úrovni VI rebra 20–23 cm, c) v úrovni dolného hrudného otvoru 19–20 cm.
5. Distantia sagittalis - predozadná veľkosť na úrovni výbežku xiphoidea 15–19 cm.
6. Obvod - obvod alebo obvod hrudníka nad úrovňou bradaviek 80–85 cm.
Pri štúdiu projekcií orgánov hrudnej dutiny na prednej hrudnej stene sa používajú podmienené vertikálne čiary. Rozlíšiť:
1. Linea sternalis – línia hrudnej kosti – sa nachádza vertikálne v strede hrudnej kosti.
2. Linea parasternalis - parasternálna línia - sa premieta po okraji hrudnej kosti.
3. Linea medioclavicularis – stredná klavikulárna línia – vedie sa stredom kľúčnej kosti. (Nie vždy zodpovedá línii bradavky.)
4. Linea axillaris anterior - predná axilárna línia - je vedená cez predný okraj axilárnej jamky.
5. Linea axillaris media – stredná axilárna línia – sa ťahá stredom axilárnej jamky.
6. Linea axillaris posterior – zadná axilárna línia – sa ťahá cez zadný okraj axilárnej jamky.
7. Linea scapularis - lopatková línia - je vedená cez spodný uhol lopatky.
8. Linea paravertebralis - paravertebrálna línia - sa kreslí v strede vzdialenosti medzi margo vertebralis scapulae a tŕňovými výbežkami hrudných stavcov.
9. Linea vertebralis - vertebrálna línia - zodpovedá umiestneniu tŕňových výbežkov hrudných stavcov.
HRUDNÉ STENY
Kostný základ tvorí hrudník, hrudník, ktorý pozostáva z 12 hrudných stavcov, 12 rebier a hrudnej kosti.
Hrudné stavce, vertebrae thoracis, sa vyznačujú tŕňovými výbežkami smerujúcimi nadol, processus spinosi, zaobleným tvarom vertebrálneho foramen, foramen vertebrale a prítomnosťou špeciálnych faziet - horná a dolná rebrová jamka, fovea costalis superior et inferior, napr. kĺbové spojenie s príslušným rebrom. Telá hrudných stavcov sa smerom nadol postupne stávajú masívnejšie. Vo forme valčeka vyčnievajú do hrudnej dutiny. Po stranách tohto valčeka sa vytvárajú pľúcne brázdy, sulci pulmonales, ktoré sú vyplnené zadnými úsekmi pľúc.
Rebrá, costae, sa delia na pravé rebrá, costae verae a nepravé, costae spuriae. Prvý zo siedmich párov je spojený priamo s hrudnou kosťou, druhý (tri páry) sú spojené s prekrývajúcimi sa rebrami chrupavkou. Spodné dva páry rebier sú voľné a nazývajú sa výkyvné rebrá, costae fluctuantes.
Každé rebro má hlavu, caput costae, rebrový krk, collum costae, rebrové telo, corpus costae, dva konce - vertebrálny, extremitas vertebralis a sternálnu, extremitas sternalis, ako aj dva okraje - horný, margo superior a dolný, margo menejcenný. Prvý okraj je na rozdiel od ostatných umiestnený v horizontálnej rovine. Stavcový koniec rebra zviera tupý uhol s telom rebra, angulus costae. Na hornom povrchu 1. rebra je scalene tuberculum (Lisfranca), tuberculum scaleni, laterálne od tohto tuberculum je podkľúčová ryha, sulcus subclavius - stopa po tepne s rovnakým názvom.
Topografické a anatomické znaky, tvar a poloha 1. rebra majú pre chirurga TBC veľký význam.
Pre praktické účely je I rebro rozdelené na tri segmenty: zadný segment je vertebrálny, stredný je svalový a predný je neurovaskulárny. To je dôležité pre rôzne typy torakoplastiky. Napríklad pri zadnej paravertebrálnej torakoplastike sa odstráni zadný segment; pri apikálnej torakoplastike podľa metódy Coffey-Antelava sa resekujú dva zadné segmenty - vertebrálny a svalový. Pri torakoplastike s dekostalizáciou horných rebier sa 1. rebro odstráni úplne. Zistilo sa, že pri úzkom hornom hrudnom otvore je medzera medzi kľúčnou kosťou a 1. rebrom úzka; so širokým hrudným otvorom je medzera veľká. Prvé rebro má strmší uhol medzi krkom a telom s otvorom stlačeným zo strán. So splošteným otvorom spredu dozadu je 1. rebro viac zakrivené a má tupejší uhol (M. S. Lisitsyn).
Pozdĺž spodného okraja každého rebra prebieha subkostálna ryha, sulcus subcostalis, v ktorej sú umiestnené medzirebrové cievy a nerv s rovnakým názvom.
Punkcia pleury na diagnostické alebo terapeutické účely sa vykonáva pozdĺž horného okraja rebier, aby sa predišlo poraneniu medzirebrového neurovaskulárneho zväzku.
Zadnú stenu hrudníka ako celok tvorí hrudná časť chrbtice, pars thoracalis columnae vertebralis, ako aj zadné úseky rebier od hlavy po ich rohy.
Dĺžka hrudnej chrbtice je v priemere 30 cm. Hrudná časť chrbtice smeruje dozadu s vydutím, tvorí hrudnú kyfózu, kyfózu hrudníka.
Vpredu tvoria chrupavky od rebier VII do X rebrový oblúk, arcus costarum. Uhol vytvorený spojením oboch rebrových oblúkov sa nazýva infrasternálny uhol angulus infrasternalis alebo epigastrický uhol angulus epigastricus.
Hrudná kosť, os sternum, je plochá kosť, ktorá zaberá strednú časť prednej hrudnej steny. Delí sa na rukoväť hrudnej kosti, manubrium sterni, telo hrudnej kosti, corpus sterni a výbežok xiphoidný, processus xiphoideus. Ten je často rozdvojený. Niekedy má dieru (foramen Riolani). V tele hrudnej kosti sú podobné otvory. Hrudná kosť môže úplne chýbať a potom hmatom cítiť pulzovanie srdca a pozorovať vyčnievanie mäkkých tkanív pri každom údere srdca.
Otvory hrudnej kosti majú praktický význam, pretože môžu viesť k tvorbe hernií vnútorných orgánov.
Svaly hrudníka. Svaly patriace k prednému hrudníku sa delia na dve skupiny: povrchové svaly, ktoré sú funkčne svalmi ramenného pletenca, a hlboké alebo vnútorné svaly hrudníka.
Do prvej skupiny patria vpredu ležiace veľké a malé prsné svaly mm. pectorales, major et minor, serratus anterior uložený laterálne, m. serratus anterior a podkľúčový sval t.subclavius.
Do druhej skupiny patria vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly, mm. intercostales externi et interni, priečny sval hrudníka, m. transversus thoracis, a svaly hypochondria, mm. subcostales.
Povrchové svaly. 1. M. pectoralis major - pectoralis major - leží povrchovo, začína sa v troch častiach: 1) pars clavicularis - kľúčna časť - začína od spodnej plochy vnútornej polovice kľúčnej kosti; 2) pars sternocostalis - sternocostálna časť - začína od rukoväte a tela hrudnej kosti, ako aj od chrupaviek piatich horných rebier - od II do VII; 3) pars abdominálna časť - začína od predného listu Pošva je rovná, brušné svaly.
Všetky tri časti svalu sa zbiehajú do širokej plochej šľachy, ktorá je pripojená k crista tuberculi majoris humeru.
2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - trojuholníkového tvaru, leží za veľkým prsným svalom, začína zubami od II až V rebier, ide hore a upína sa na výbežok korakovitej lopatky, processus coracoicleus scapulae.
Oba svaly sú zásobované krvou z hrudných vetiev a. thoracoacromialis. Inervované prednými prsnými nervami, nn. thoracales anteriores, vybiehajúci v počte dvoch z brachiálneho plexu.
3. M. subclavius - podkľúčový sval - vo forme úzkej šnúry leží pod kľúčnou kosťou, začína na 1. rebre, smeruje von a je pripevnený k vonkajšej polovici kľúčnej kosti. Inervuje ho rovnomenný nerv (n. subclavius).
4. M. serratus anterior - serratus anterior - leží na bočnom povrchu hrudníka, zakrytý lopatkou, zhora - veľkým prsným svalom a zdola širokým chrbtovým svalom. Sval začína deviatimi zubami od vonkajšieho povrchu ôsmich horných rebier a dva zuby odchádzajú od druhého rebra; sval je pripojený k celému vertebrálnemu okraju lopatky. Dodáva sa krvou z a. thoracalis lateralis. Inervovaný n.thoracalis longus.
Hlboké alebo vlastné svaly hrudníka a. 1 mm. intercostales externi - vonkajšie medzirebrové svaly - vypĺňajú medzirebrové priestory od hrbolčekov rebier až po vonkajšie konce pobrežných chrupaviek. Svalové snopce ležia šikmo, čo zodpovedá smeru vlákien vonkajšieho šikmého svalu brucha. Sval začína od spodného okraja: prekrývajúce sa rebro a je pripevnený k hornému okraju spodného rebra.
Vonkajšie medzirebrové svaly sú svaly inhalačné, pretože pri ich kontrakcii zdvíhajú rebrá.
2 mm. intercostales interni - vnútorné šikmé svaly - ležia hlbšie ako predchádzajúce a siahajú od rebrových uhlov k hrudnej kosti. V zadnej časti rebier teda chýbajú vnútorné medzirebrové svaly a sú nahradené šľachovými platničkami - vnútornými medzirebrovými väzmi, ligamenta intercostalia interna.
Smer vlákien vnútorných medzirebrových svalov je podobný vláknam vnútorného šikmého svalu brucha.
Svalové zväzky začínajú od horného okraja spodného rebra a pripájajú sa k spodnému okraju prekrývajúceho rebra. Svaly sú výdychové, pretože počas kontrakcie znižujú rebrá.
3. M. transversus thoracis - priečny sval hrudníka - sa nachádza na vnútornej ploche hrudnej kosti a rebier. Sval začína zubami od vnútorného povrchu tela a xiphoidného výbežku hrudnej kosti a rozbiehajúci sa vejárovitý je pripevnený k vnútornému povrchu rebier od II do VI. Sval patrí k výdychu, keďže znižuje rebrá. Krvné zásobenie a inervácia týchto svalov sa uskutočňuje medzirebrovými cievami a nervami.
Fascia hrudníka. 1. Fascia pectoralis superficialis – povrchová fascia hrudníka – sa nachádza za podkožným tukom. Delí sa na dve platničky - prednú platňu, lamina anterior, ležiacu na prednej ploche mliečnej žľazy, a zadnú platňu, lamina posterior, vystielajúcu zadnú plochu žľazy. Prsná žľaza je teda uzavretá medzi dvoma vrstvami povrchovej fascie, čo spôsobuje pohyblivosť a určité posunutie základne žľazy.
2. Fascia pectoralis propria - vlastná fascia hrudníka - vo forme krytu pokrýva veľký prsný sval vpredu aj vzadu. V dôsledku toho je táto fascia tiež rozdelená na dve platne - prednú, lamina anterior a zadnú, lamina posterior.
3. Fascia coracoclavipectoralis - korakoklavikulárno-hrudná fascia - sa nachádza za veľkým prsným svalom a tvorí obal pre malý prsný a podkľúčový sval. Je obzvlášť hustá na vrchu pod kľúčnou kosťou a v oblasti korakoidného výbežku. Táto fascia začína od kľúčnej kosti a korakoidného výbežku, ide dole, kde sa postupne spája so zadným listom vlastnej hrudnej fascie. Smerom von prechádza fascia coracoclavipectoralis do fascia axillaris.
Fascia je perforovaná veľkým počtom ciev a nervov.
4. Fascia endothoracica - vnútrohrudná fascia - lemuje vnútorný povrch hrudníka a pod ním prechádza do bránice, prechádza do fascia diaphragmatica.
Trojuholníky prednej hrudnej steny. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale - deltoidno-klavikulárny-hrudný trojuholník - sa nachádza priamo pod kľúčnou kosťou. Je obmedzená: hore - kľúčnou kosťou; mediálne - m. pectoralis major - a laterálne - m. deltoideus.
Spodná časť trojuholníka je fascia coracoclavipectoralis, cez ktorú prechádzajú cievy a nervy: v. cephalica, ktorá leží v sulcus deltoideopectoralis, a nn. thoracici anteriores a vetvy a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis s rovnomennými žilami.
2. Trigonum pectorale - prsný trojuholník - zodpovedá umiestneniu malého prsného svalu. Jeho hranice: v hornej časti - horný okraj malého prsného svalu; dole - spodný okraj malého prsného svalu; mediálne - základ malého prsného svalu.
Trojuholník má základňu smerujúcu nadol.
3. Trigonum subpectorale - prsný trojuholník zodpovedá priestoru, ktorý sa nachádza medzi dolnými okrajmi malého a veľkého prsného svalu. Spodná časť trojuholníka je m. serratus anterior. Jeho základňa smeruje nahor a von.
Cievy a nervy. Cievy a nervy prednej hrudnej steny sú rozdelené na povrchové a hlboké.
Medzi povrchové cievy patria kožné vetvy medzirebrových tepien, rami cutanei aa. intercostalium, vychádzajúce cez medzirebrové priestory, vetvy a. mammaria interna, perforujúca aj mäkké tkanivá medzirebrových priestorov a vetvy a. thoracalis lateralis (s. mammaria externa).
Zároveň pobočky a. mammaria interna zásobujú krvou stredné úseky predného hrudníka a vetvy a. thoracalis lateralis - vonkajší. Venózny odtok - pozdĺž žíl s rovnakým názvom.
Povrchové nervy prednej hrudnej steny pochádzajú z medzirebrových nervov, z ktorých vznikajú predné kožné vetvy, rami cutanei anteriores, a bočné kožné vetvy, rami cutanei laterales.
Hlboké cievy zahŕňajú:
1. A. thoracoacromialis - tepna hrudníka a ramenného výbežku - sa nachádza v hornej časti hrudníka. Odchod od a. axillaris, a. thoracoacromialis preniká do fascia coracoclavipectoralis a na prednej hrudnej stene sa delí na jej koncové vetvy: a) rami pectorales - prsné vetvy - vstupujú do veľkého a malého prsného svalu; b) ramus deltoideus - deltoidná vetva - prebieha na hranici medzi hrudníkom a deltovou oblasťou ramena v sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis - vetva ramenného výbežku - presahuje hrudnú stenu do oblasti ramenného pletenca.
2. A. thoracalis lateralis - vonkajšia hrudná tepna - ide po vonkajšom povrchu m. serratus anterior dole spolu s n. thoracicus longus.
3. A. thoracodorsalis - dorzálna tepna hrudníka - je priamym pokračovaním a. subscapularis; prekrvenie externých oddelení m. serratus anterior a svaly oblasti lopatky.
4. Aha. intercostales - medzirebrové tepny - medzi 9-10 pármi sú umiestnené, sprevádzané žilami a nervami rovnakého mena v medzirebrových priestoroch od III do XI rebier. Celý neurovaskulárny medzirebrový zväzok leží v sulcus subcostalis, teda priamo na dolnom okraji rebra.
Nervy hlbokých vrstiev anterolaterálnej hrudnej steny predstavujú medzirebrové nervy, nn. medzirebrové. Svojimi svalovými vetvami, rami musculares, inervujú medzirebrové svaly.
Každý nerv pri výstupe z foramen intervertebrale vydáva spojovaciu vetvu ramus communicans, ktorá prechádza do hraničného sympatického kmeňa truncus sympatikus, po ktorom sa delí na dorzálnu vetvu ramus dorsalis a brušnú vetvu ramus ventralis. Prvý inervuje svaly a kožu chrbta; druhá vetva najprv ide, susedí priamo s parietálnou pleurou, a potom leží v subkostálnej drážke, sulcus subcostalis.
Kontakt medzirebrových nervov s pleurou nám vysvetľuje interkostálnu neuralgiu, ktorá sa často vyskytuje pri zápale pohrudnice.
Na bočnej ploche m. serratus anterior ide dole dlhým hrudným nervom, n. thoracicus, longus, ktorý inervuje tento sval.
Z hĺbky deltovo-klavikulárno-hrudného trojuholníka vystupuje trigonum deltoideoclavipectorale, perforujúce fascia coracoclavipectoralis, predné prsné nervy, nn. thoracici anteriores, vstupujúce do hrúbky veľkého a malého prsného svalu.
PRSNÍK.
Ženská mliečna žľaza, mamma muliebris, má rôznu veľkosť a tvar v závislosti od veku a individuálnej anatómie. Nachádza sa na prednej hrudnej stene na úrovni III až VI rebier.
Mediálne dosahuje prsná žľaza svojou základňou k hrudnej kosti. Laterálne zostupuje od veľkého prsného svalu k laterálnej ploche steny hrudníka, leží na m. serratus anterior. V strednom úseku vydutia žľazy je pigmentovaný kruh dvorca, areola mammae, v strede ktorého vyčnieva prsná bradavka, papilla mammae.
V závislosti od stupňa vývoja mliečnej žľazy je úroveň umiestnenia dvorca a bradavky odlišná. U mladých žien najčastejšie zodpovedá úrovni V rebra.
Medzi oboma mliečnymi žľazami dochádza k prehĺbeniu - sinus, sinus mammarum.
Ryža. 87. Variácie bradaviek.
A - kužeľovitý tvar; B - valcový; B - hruškovitý.
Ryža. 88. Mliečne variáciepotrubia.
A - s tvorbou sínusu; B - so samostatnými kanálmi.
Žľaznatá časť orgánu tvorí telo mliečnej žľazy, corpus mammae. Skladá sa z 15–20 lalokov, lobi mammae, z ktorých každý má vylučovací mliečny kanál, ductus lactiferus. Každé 2-3 kanáliky, ktoré sa spájajú, sa v hornej časti bradavky otvárajú mliečnym otvorom, porus lactiferus. Celkovo je zaznamenaných 8 až 15 takýchto mliečnych otvorov v bradavke.
Existujú tri formy prsnej bradavky (obr. 87): cylindrická, hruškovitá a kužeľovitá (D. N. Fedorovich). Ak kŕmenie dieťaťa s valcovou a hruškovitou bradavkou prebieha celkom normálne, potom je jej kužeľovitý tvar pre kŕmenie nepriaznivý, pretože dieťa nemôže uchopiť malú kužeľovú bradavku. To so sebou prináša nutnosť prípravy prsných bradaviek už počas tehotenstva, čo sa ženy učia v predpôrodných poradniach.
Mliečne kanáliky ústia buď priamo na vrchu prsnej bradavky, alebo vo vnútri bradavky sú vytvorené z niekoľkých splývajúcich mliečnych dutín, sinus lactiferus, spoločný mliečny sínus, sinus lactiferus communis, kde už ústia jednotlivé mliečne kanáliky (obr. 88). To je nevyhnutné pri vzniku laktogénnej mastitídy: v prítomnosti takéhoto spoločného sínusu dochádza k migrujúcim zápalom jednotlivých lalokov žľazy častejšie ako pri oddelenom umiestnení mliečnych kanálikov v hornej časti prsnej bradavky (DN Fedorovich) .
Koža prsných bradaviek a dvorca obsahuje mazové žľazy glandulae sebaceae, potné žľazy, glandulae sudoriferae a špeciálne rudimentárne prsné žľazy glandulae areolares.
Rudimentárna mužská mliečna žľaza, mamma virilis, pozostávajúca z spojivového tkaniva so stopami žľazových prvkov, je zaujímavá pre lekárov v tom zmysle, že má často tendenciu rásť v starobe – gynekomastia. Tieto zväčšené mužské mliečne žľazy veľmi často zhubne degenerujú, preto ich treba odstrániť.
Tiež nie je nezvyčajné, že ženy alebo muži majú ďalšie mliečne žľazy, mammae accessoriae, umiestnené nad alebo pod zvyčajným umiestnením mliečnej žľazy.
Ryža. 89. Schéma lymfatickej drenáže z prsníka.
I - l-di axillares; II - l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.
Krvné zásobenie prsnej žľazy sa uskutočňuje z troch zdrojov: 1) A. mammaria interim - vnútorná prsná tepna - dáva perforujúce vetvy, rami perforantes, v treťom, štvrtom a piatom medzirebrovom priestore, ktoré prenikajú zvnútra do látka mliečnej žľazy. 2) A. thoracalis lateralis - laterálna hrudná tepna - zostupuje pozdĺž m. serratus anterior a dáva predné vetvy, ktoré dodávajú krv do vonkajších častí mliečnej žľazy. 3) Aha. intercostales - medzirebrové tepny - vydávajú vetvy z tretej, štvrtej, piatej, šiestej a siedmej medzirebrovej tepny na prekrvenie mliečnej žľazy. Tieto perforujúce vetvy, rami perforantes, prenikajú do veľkého prsného svalu a vstupujú do substancie žľazy.
Venózny odtok - pozdĺž žíl s rovnakým názvom.
Lymfatický systém mliečnej žľazy je reprezentovaný sieťou lymfatických ciev umiestnených v troch poschodiach. Najpovrchnejšie pod spodinou prsnej bradavky je papilárny lymfatický plexus, plexus lymphaticus subpapillaris.
Hlbšie v dvorci je povrchový paracirkulárny plexus, plexus areolaris superficialis. Hlboký kruhový plexus, plexus areolaris profundus, je rozmiestnený ešte hlbšie.
Z papilárneho plexu prúdi lymfa do hĺbky plexus areolaris superficialis. Z hlbokého obehového plexu lymfa prúdi aj do povrchového okružného plexu a ďalej z povrchovej okružnej siete sa lymfa šíri v troch hlavných smeroch: do axilárnych, podkľúčových a retrosternálnych lymfatických uzlín (D. N. Fedorovich) (obr. 89).
Z vyššie uvedeného diagramu je zrejmé, že najnepriaznivejšou lokalizáciou rakovinového nádoru je vnútorná spodná časť žľazy, pretože lymfogénne nádorové metastázy nasledujú priamo do retrosternálnych uzlín, teda v podstate do predného mediastína. Z retrosternálnych lymfatických uzlín ide lymfa hore truncus lymfaticus mammarius priamo do hrudného kanála (vľavo) alebo do pravého lymfatického kanála (vpravo).
Podkľúčové lymfatické uzliny úzko súvisia so supraklavikulárnymi uzlinami na krku. Preto s metastázami malígnych nádorov v podkľúčových lymfatických uzlinách sú takíto pacienti považovaní za inoperabilných a podrobujú sa iba rádioterapii.
Hrudná dutina.
Cavum thoracis - hrudná dutina - je ohraničená zo strán hrudnými stenami, zozadu - chrbticou, zdola - bránicou a zhora - horným hrudným otvorom, apertura thoracis superior.
Na rozdiel od brušnej dutiny sú v hrudnej dutine uzavreté tri serózne izolované vaky. Tieto vaky sa vyvinuli z bežnej coelomickej telesnej dutiny prítomnej v embryonálnom období.
V tejto časti zvážime: topografiu pohrudnice a pleurálnej dutiny, topografiu pľúc a dýchacieho traktu, topografiu srdca a perikardiálneho vaku a topografiu mediastína.
Topografia pohrudnice a pleurálnej dutiny.
Serózna membrána pľúc - pohrudnica - je rozdelená do dvoch listov: parietálna pleura, pleura parietalis a viscerálna pleura, pleura visceralis. Posledný list lemuje povrch pľúc a v oblasti koreňa pľúc pri prechode do parietálneho listu tvorí pľúcne väzivo, lig. pulmonale, čo je duplikácia seróznej membrány. Nachádza sa pod pľúcnymi žilami a tiahne sa vo vertikálnom smere až takmer k dolnému okraju pľúc. Úzky pruh pľúc medzi plátmi pľúcneho väziva, lig. pulmonale, viscerálna pleura nie je pokrytá.
Parietálna pleura je rozdelená do niekoľkých častí:
1. Pleura costalis - pobrežná pohrudnica - pokrýva vnútorný povrch hrudníka a je tesne pripojená k vnútrohrudnej fascii, fascia endothoracica.
2. Cupula pleurae - kupola pohrudnice - bude stáť nad prvým rebrom, teda prechádza do krku. Za vrcholom kupoly pohrudnice je na úrovni krku 1. rebra a vpredu sa nachádza 2-3 cm nad kľúčnou kosťou. Hore v prednej časti prilieha podkľúčová tepna ku kupole pohrudnice, z ktorej na seróznom pláte zostáva odtlačok - ryha podkľúčovej tepny, sulcus a. subclaviae.
Kupola pohrudnice s úzkym hrudným otvorom a hrudníkom je umiestnená vyššie ako pri širokom hrudníku. V prvom prípade má kupola pohrudnice tvar kužeľa, v druhom prípade pripomína širokú misku otočenú nadol. Kupola pohrudnice je vystužená vnútrohrudnou fasciou, fasciou endothoracica a špeciálnym väzivovým aparátom. Sú tam nasledujúce odkazy:
1) Lig. transversopleurale - priečny pleurálny väz - tiahne sa od priečneho výbežku VII krčného stavca a je pripevnený k kupole pleury.
2) Lig. vertebropleurale - vertebropleurálny väz - začína od prednej plochy tela 1. hrudného stavca a je pripevnený k prednej časti pleurálnej kupoly.
3) Lig. costopleurale - kostopleurálny väz - nachádza sa za predchádzajúcimi väzmi; sa tiahne od vertebrálneho konca 1. rebra k zadnej časti kupoly pohrudnice.
Ryža. 90. Rebro-frenicko-mediastinálne dutiny (podľa N.V. Antelava).
1 - aorta; 2-n. phrenicus; 3 - sinus costomediastinalis; 4 - hrudná kosť; 5 - pažerák; 6 - sinus phrenicomediastinalis; 7 - sinus phrenicocostalis; 8 - bránica.
3) Lig. costopleurale - pobrežný-pleurálny väz - umiestnený za predchádzajúcimi väzmi; sa tiahne od vertebrálneho konca 1. rebra k zadnej časti kupoly pohrudnice.
Priesečník týchto väzov sa vykonáva počas apikálnej torakoplastiky, aby sa imobilizoval horný lalok pľúc.
4. Pleura mediastinalis – mediastinálna pohrudnica – slúži ako bočné steny mediastína.
Zvážte projekciu rebrovej pleury na prednú stenu hrudníka (pozri obr. 91).
V oblasti jugulárneho zárezu hrudnej kosti, incisura juguli sterni a tiež za rukoväťou hrudnej kosti, manubrium sterni, sa nachádza horné interpleurálne pole area interpleurica superior, inak nazývaný aj týmusový trojuholník, trigonum thymicum, keďže týmusová žľaza, resp. jej pozostatky sa tu nachádzajú. Takže v tejto oblasti sú listy parietálnej pobrežnej pleury umiestnené v značnej vzdialenosti od seba.
Nižšie sa oba prechodné pleurálne záhyby zbiehajú a v 51 % sú vo vzájomnom kontakte; v 49 % prípadov sa navzájom nedostanú (Tsanava, 1951).
Začínajúc od IV rebra, ľavý predný prechodný pleurálny záhyb odchádza doľava a vytvára srdcový zárez, incisura cardiaca. V dôsledku divergencie prechodných záhybov sa nižšie vytvára spodné interpleurálne pole, oblasť interpleurica inferior, inak nazývaná „bezpečnostný trojuholník“ Voynich-Syanozhentsky. Tento trojuholník je dobre definovaný na 85 %. Zo strán je ohraničená prechodnými záhybmi parietálnej pleury a zospodu bránicou. V rámci tohto trojuholníka sa vykonáva extrapleurálny prístup k srdcu a punkcia perikardiálnej dutiny.
Pravý prechodový záhyb má väčší posun ako ľavý. U detí je vzdialenosť medzi prechodovými záhybmi väčšia, inými slovami, je v nich lepšie vyjadrený „bezpečnostný trojuholník“ (Tsanava, 1951).
Spodná hranica parietálnej pleury v blízkosti strednej čiary sa rozprestiera nadol pod základňu xiphoidného výbežku.
Dolný okraj pobrežnej pleury sa rozbieha do strán:
pozdĺž linea medioclavicularis - na úrovni rebra VII,
pozdĺž linea axillaris anterior - na úrovni rebra VIII,
pozdĺž linea axillaris media - na úrovni IX alebo X rebier,
pozdĺž linea axillaris posterior - na úrovni X rebra,
pozdĺž linea scapularis - na úrovni XI rebra,
klesá pozdĺž linea vertebralis na úroveň dolného okraja tela XII hrudného stavca.
Uvedené údaje sú pracovnou schémou: treba mať na pamäti, že často existujú odchýlky v umiestnení výšky spodného okraja pohrudnice. Napríklad podľa linea axillaris media, ako je uvedené vyššie, sa často nachádza na úrovni X rebra.
Pri prechode parietálnej pleury z rebrovej na bráničnú alebo mediastinálnu sa vytvárajú špeciálne priehlbiny - sínusy pohrudnice, sinus pleurale. Existujú nasledujúce sínusy (obr. 90):
1. Sinus phrenicocostalis - bránicový rebrový sínus - z praktického hľadiska najhlbší a najdôležitejší sínus. Vzniká prechodom parietálnej bránicovej pleury do pobrežnej pleury. Tento sínus je obzvlášť hlboký vpravo a siaha pozdĺž linea axillaris dextra až do 9 cm (V. N. Vorobyov) ..
2. Sinus costomediastinalis anterior - predný costomediastinálny sínus - sa nachádza medzi prednou mediastinálnou a pobrežnou pleurou. Preto sa nachádza v blízkosti predného okraja pľúc v bode prechodu rebrového povrchu pľúc na jeho mediastinálny povrch.
3. Sinus costomediastinalis posterior - zadný rebrovo-mediastinálny sínus - umiestnený za v mieste prechodu rebrovej pleury do mediastína. Obidva posledné dutiny ležia vo vertikálnom smere.
4. Sinus phrenicomediastinalis - bránicovo-mediastinálny sínus - je úzky priestor uložený horizontálne v sagitálnom smere na prechode bránicovej pleury v mediastíne.
Ako vyplýva z opisu, sinus phrenicocostalis je podkovovitá štrbina na vodorovnom reze; sinus phrenicomediastinalis na rovnakom úseku sa nachádza v sagitálnom smere. Zvyšné dve dutiny ležia vertikálne.
Tu je potrebné zdôrazniť, že za normálnych podmienok je pleurálna dutina, cavum pleurae, mikroskopická kapilárna medzera: je 7 µ, t.j. nepresahuje priemer jedného erytrocytu. Jeho povrch je navlhčený seróznou tekutinou, vďaka čomu sa obe dosky tesne priliehajú k sebe a pri respiračných exkurziách kĺžu jedna po druhej, pričom sa od seba nikdy nerozchádzajú. Za týchto podmienok prakticky neexistuje žiadna dutina pohrudnice: ako už bolo povedané, je to mikroskopická medzera, navyše naplnená kvapalinou.
Pri vdychovaní sa listy sinus phrenicocostalis oddialia spodným okrajom pľúc, ktorý tam vstupuje; pri výdychu sa obe plachty opäť ihneď uzavrú, a preto si medzera kostofrénneho sínusu pri výdychu zachováva konštantné rozmery, t.j. 7 (napr. Na to treba pamätať pri aplikácii umelého pneumotoraxu, keďže ihla nemôže preniknúť do medzery mikroskopických rozmerov). bez posunutia viscerálnej pleury špičkou, čo vždy predstavuje určité nebezpečenstvo vzduchovej embólie cez pľúcne žily do systému ľavého srdca alebo rozvoj spontánneho pneumotoraxu pri poranení pľúcneho tkaniva a najmä malých bronchiolov špičkou V týchto prípadoch vzduch pľúc cez poškodenú oblasť pľúcneho tkaniva preniká do pleurálnej medzery, čo vedie k úplnému kolapsu pľúc a vzniku ťažkej dýchavičnosti u pacienta.
S exsudatívnou pleurézou, s empyémom pleurálnej dutiny, sú tieto dutiny naplnené exsudátom.
Topografia pľúc a dýchacích ciest.
Pľúca, pľúca, sa nachádzajú vo vonkajších častiach hrudnej dutiny, ležia smerom von od mediastína. Každá pľúca má tvar kužeľa so základňou umiestnenou na bránici a má tri povrchy: bránicový povrch, facies diaphragmatica, čo predstavuje základ pľúc, basis pulmonis, rebrový povrch, facies costalis, smerujúci k vnútornému povrchu pľúc. hrudník - k jeho rebrám a chrupavke, a mediastinálny povrch, vybledne mediastinalis, smeruje k mediastínu. Okrem toho má každá pľúca vrchol, apex pulmonis, vyčnievajúci 3–4 cm nad kľúčnu kosť (obr. 91).
Na pobrežnom povrchu pľúc sú zaznamenané odtlačky rebier. Predné úseky vrcholov majú podkľúčovú ryhu, sulcus subclavius, stopu rovnomennej susednej tepny (a. subclavia).
Bránicový povrch pľúc je konkávny a ohraničený ostrým spodným okrajom, margo inferior. K mediálnemu mediastinálnemu povrchu pľúc prilieha množstvo orgánov, ktoré zanechávajú na svojom povrchu zodpovedajúce odtlačky. Preto by sme tu mali hovoriť o každých pľúcach osobitne.
Na mediálnej ploche pravých pľúc pulmo dexter sa za koreňom po celej dĺžke zhora nadol tiahne v podobe žľabu odtlačok z pažeráka impressio oesophagi. Za touto depresiou v dolnej polovici pľúc je v pozdĺžnom smere odtlačok z nepárovej žily impressio v. azygos, ktorý oblúkovito obopína pravý bronchus. Pred koreňom pľúc je srdcový povrch, facies cardiaca. V hornom úseku na mediastinálnej ploche je ryha a. subclavia, sulcus a. subclaviae, ktorá v hornej časti prechádza na pobrežný povrch pľúc.
Na mediálnom povrchu ľavých pľúc, pulmo sinister, je tiež niekoľko depresií. Takže za koreňom je dobre ohraničená aortálna ryha, sulcus aorticus, ktorá obklopuje ľavý cievno-bronchiálny zväzok oblúkovito spredu dozadu. V hornej časti sú za sebou umiestnené dve brázdy: predná je brázda innominátnej žily, sulcus v. anonymae, a sulcus posterior arteria subclavia, sulcus a. subclaviae, lepšie vyjadrené ako na pravých pľúcach. Predná časť mediálneho povrchu ľavých pľúc má dobre definovaný srdcový dojem, impressio cardiaca. Pri pohľade spredu na ľavú pľúcu na jej prednom okraji, margo anterior, je srdcový zárez, incisura cardiaca. Pod týmto zárezom sa výčnelok pľúcneho tkaniva nazýva jazylka pľúc, lingula pulmonis.
Ryža. 91. Hranice pľúc a pleury (podľa V. N. Vorobyova).
I - pohľad zozadu. 1 - apex pulmonis; 2 - lobus superior pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior pulmonalis; 5 - spodný okraj pravých pľúc; 6 - sinus phrenicocoslalis; 1 - spodná hranica pravej pleury. II. 1 - apex pulmonis; 2, area interpleurica superior; 3 - predná hranica ľavej pleury; 4 - predný okraj ľavých pľúc; 5 - miesto kontaktu osrdcovníka pľúc s prednou hrudnou stenou; 6 - dolný okraj ľavých pľúc; 7 - spodná hranica pleury; 8 - sinus phrenicocostalis; 9 - lobus inferior pulmonis; 10 - lobus medius pulmonis.
Mediálny povrch pľúc má dobre definovanú depresiu - pľúcnu bránu, hilus pulmonis, kde sa nachádza koreň pľúc, radix pulmonis.
Kapacita pľúc u mužov dosahuje 3700 cm 3, u žien až 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Pravé aj ľavé pľúca sú rozdelené na laloky interlobárnou trhlinou, fissura interlobaris, lobi pulmonis. V pravých pľúcach je ďalšia interlobárna štrbina, fissura interlobaris accessoria. Vďaka tomu sú v pravých pľúcach tri laloky: horný, stredný a dolný a dva vľavo: horný a dolný.
Anatomický popis pľúcnych lalokov na základe vonkajších morfologických znakov existoval ešte pred objavením sa diela Ebyho, ktorý sa snažil spojiť vonkajšie morfologické znaky so štruktúrou bronchiálneho stromu. Za posledné dve desaťročia Ebiho učenie prepracovali sovietski výskumníci. BE Linberg (1933) na základe anatomických štúdií a klinických pozorovaní ukázal, že v každom pľúcach je primárny bronchus rozdelený na štyri sekundárne priedušky, čo viedlo k vzniku doktríny o dvojlaločnej a štvorzónovej morfologickej štruktúre pľúc. Ďalšie štúdie (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov atď.), ktoré špecifikovali údaje B. E. Linberga, viedli k doktríne pľúc so štyrmi lalokmi a segmentovou štruktúrou. Podľa týchto údajov je tvorba pľúc vpravo a vľavo dosť symetrická. Každý pozostáva zo štyroch lalokov: horný, lobus superior, dolný, lobus inferior, anterior, lobus anterior (podľa starej terminológie stredný) a posterior, lobus posterior.
Hlavný (alebo pľúcny) bronchus vpravo sa tiahne od miesta bifurkácie priedušnice k miestu výtoku supraortálneho bronchu a vľavo k jeho rozdeleniu na vzostupnú a zostupnú vetvu. Odtiaľ začínajú priedušky druhého rádu. Iba horný lalok pravých pľúc dostáva bronchiálnu vetvu priamo z hlavného bronchu. Všetky ostatné lobárne priedušky sú priedušky druhého rádu.
Brány pľúc sú umiestnené pod rozdvojením priedušnice, takže priedušky idú šikmo dole a von. Pravý bronchus však klesá strmšie ako ľavý a je akoby priamym pokračovaním priedušnice. To vysvetľuje skutočnosť, že cudzie telesá vstupujú do pravého bronchu častejšie; na bronchoskopiu je to oveľa pohodlnejšie ako ľavé.
A. Horné laloky. Horná hranica vrcholov lalokov prebieha 3-4 cm nad kľúčnou kosťou. Zozadu zodpovedá tŕňovému výbežku VII krčného stavca. Spodná hranica sa premieta pozdĺž paravertebrálnej línie na V rebre, pozdĺž línie lopatky - na štvrtom-piatom medzirebrovom priestore, pozdĺž strednej axilárnej línie - na štvrtom-piatom medzirebrovom priestore, pozdĺž línie bradaviek na V rebre . Horné laloky oboch pľúc sú svojou vnútornou štruktúrou celkom symetrické.
Horný lalok každej pľúca má tri segmenty: predný, zadný a vonkajší, v súlade s ktorými sa pozoruje aj rozdelenie bronchu horného laloku. Pokiaľ ide o veľkosť a objem, všetky segmenty horného laloka sú takmer rovnaké. Predný segment horného laloka svojou prednou plochou susedí s vnútorným povrchom prednej hrudnej steny; zadný segment vypĺňa apikálnu časť pleurálnej kupoly. Vonkajší segment je uzavretý medzi nimi a mimo nich.
B. Predné laloky. Medzi horným a dolným lalokom vpredu je predný lalok pľúc, lobus anterior, má trojuholníkovo-prizmatický tvar. Predný lalok sa premieta na prednú hrudnú stenu nasledovne. Horná hranica predného laloku je dolná hranica horného laloka opísaná vyššie. Dolná hranica je určená pozdĺž línie lopatky na úrovni šiesteho a siedmeho medzirebrového priestoru, pozdĺž strednej axilárnej línie na rovnakej úrovni a pozdĺž línie bradavky na úrovni rebra VI. Predné laloky nedosahujú vertebrálnu líniu. Predný lalok ľavých pľúc je vo svojej vnútornej štruktúre veľmi blízky štruktúre predného laloku pravých pľúc. Rozdiel spočíva v tom, že horná plocha ľavého predného laloka je spravidla tesne spojená so spodnou plochou horného laloka (obr. 92).
Každý predný lalok je v súlade s rozdelením lobárneho bronchu rozdelený na tri segmenty: horný, stredný a dolný.
D. Zadné laloky. Rovnako ako predný lalok, aj zadný lalok pozostáva z troch segmentov: horný, stredný a dolný. Horná hranica zadného laloku je určená pozdĺž paravertebrálnej línie pozdĺž štvrtého a piateho medzirebrového priestoru, pozdĺž línie lopatky na úrovni 5. rebra, pozdĺž strednej axilárnej línie pozdĺž horného okraja 7. rebra. Zadný a predný lalok pľúc sú vrstvené v šikmom smere na seba.
C. Spodné laloky. Objem dolného laloku každej pľúca výrazne prevyšuje objem všetkých ostatných lalokov. V súlade s tvarom základne pľúc má tvar zrezaného kužeľa. Na rozdiel od ostatných lalokov sa každý spodný lalok skladá zo štyroch segmentov: predný, zadný, vonkajší a vnútorný. Podľa niektorých autorov má 3, podľa iných 4-5 segmentov.
Ryža. 92. Projekcia pľúcnych zón na hrudnú stenu.
A - horná zóna; B - predná zóna; D - zadná zóna; C - spodná zóna (podľa Bodulina).
Podľa moderných názorov má teda pľúca štvorpoľovú štruktúru a najčastejšie 13 segmentov. V súlade s tým sú hlavné priedušky priedušnice hlavné alebo bežné pľúcne priedušky; sekundárne priedušky sú lobárne priedušky a priedušky tretieho rádu sú segmentálne priedušky.
Projekcia pľúc. Všeobecné hranice pľúc pri skúmaní na živom človeku perkusiou a fluoroskopiou alebo na mŕtvole sú nasledovné: vrcholy pľúc sú údajne 3-4 cm nad kľúčnou kosťou a vrchol vpravo pľúca vyčnievajú o niečo vyššie ako ľavé. Za hornou časťou pľúc dosahuje iba úroveň VII krčného stavca.
Dolná hranica pravých pľúc s miernym výdychom sa premieta (pozri obr. 91):
pozdĺž linea parasternalis - na úrovni VI rebra,
pozdĺž linea medioclavicularis - na úrovni rebra VII, pozdĺž linea axillaris media - na úrovni rebra VIII,
pozdĺž linea scapularis - na úrovni X rebra, pozdĺž linea paravertebralis - na úrovni XI hrudného stavca.
Pri maximálnom nádychu klesá spodná hranica vpredu pozdĺž linea parasternalis k 7. rebru a vzadu pozdĺž linea paravertebralis k 12. rebru.
Spodná hranica ľavých pľúc je nižšia (o 1,5–2 cm).
Interlobárne trhliny sa premietajú na hrudník nasledovne:
1. Fissura interlobaris - medzilaločná štrbina - na pravých a ľavých pľúcach sa rovnakým spôsobom premieta na prednú stenu hrudníka. Projekčná línia obopína hrudník od tŕňového výbežku III hrudného stavca zozadu až po bod pripojenia VI k hrudnej kosti.
2. Fissura interlobaris accessoria - prídavná interlobárna štrbina - sa premieta ako kolmica, spustená od strednej axilárnej línie pozdĺž IV rebra k hrudnej kosti.
Teda predný (podľa starej terminológie stredný) podiel
pravých pľúc leží medzi opísanými štrbinami, teda medzi IV a VI rebrami vpravo.
Priedušnica. Priedušnica, priedušnica alebo priedušnica je dlhá valcovitá trubica, ktorá sa tiahne od úrovne VII krčného stavca na krku, až kým sa v hrudnej dutine nerozdelí na pravú a ľavú priedušku. Pozostáva z 18–20 podkovovitých tracheálnych chrupaviek, cartilagines tracheae. Za nimi sú kryté prstencovými väzmi, ligamenta annularia. Tieto väzy spolu tvoria membránovú stenu priedušnice, paries membranaceus tracheae.
Nižšie, na úrovni IV-V hrudných stavcov, sa priedušnica delí na pravú a ľavú priedušku bronchus dexter et bronchus sinister. Miesto, kde sa priedušnica delí, sa nazýva bifurkácia priedušnice, bifurcatio tracheae.
Počiatočný úsek priedušnice sa nachádza na krku, preto je priedušnica rozdelená na dve časti: krčnú, pars cervicalis a hrudnú, pars thoracalis.
Ryža. 93. Vzťah priedušnice s okolitými orgánmi
1-n. recidívy; 2-n. vagus; 3-a. carotis communis sinistra; 4-a. subclavia sinistra; 5 – a. anonymný; 6 - arcus aortae: 7 - bifurcatio tracheae; 8 - l-di tracheobronchiales inferiores.
Hrudná časť priedušnice je obklopená nasledujúcimi orgánmi: pažerák k nej prilieha za ním; vpredu - na úrovni IV hrudného stavca, bezprostredne nad bifurkáciou priedušnice, k nemu prilieha oblúk aorty. Zároveň innominná tepna odchádzajúca z aorty, a. anonyma, pokrýva prednú časť pravého polkruhu priedušnice a šikmo stúpa hore a doprava; nad oblúkom aorty prilieha týmusová žľaza k prednej ploche priedušnice; vpravo - v blízkosti priedušnice leží blúdivý nerv; vľavo - ľavý rekurentný nerv a hore - ľavá spoločná krčná tepna (obr. 93).
Priedušnica s hlavnými prieduškami je podmienenou hranicou medzi predným a zadným mediastínom.
Bifurkácia priedušnice. Rozdelenie priedušnice na priedušky (bifurcatio tracheae) sa vyskytuje na úrovni IV-V hrudných stavcov. Vpredu delenie zodpovedá úrovni rebra II.
Pravý bronchus, bronchus dexter, je širší a kratší ako ľavý; skladá sa zo 6–8 chrupavčitých polkruhov a v priemere dosahuje 2 cm v priemere.
Ľavý bronchus je užší a dlhší; pozostáva z 9-12 chrupaviek. Priemerný priemer je 1,2 cm (M. O. Friedland).
Už sme zdôraznili, že v pravom bronchu umiestnenom pod menším uhlom častejšie ako v ľavom uviaznu cudzie telesá.
Pri rozdelení na priedušky tvorí priedušnica tri uhly - pravý, ľavý a dolný tracheobronchiálny uhol.
Koreň pľúc. Zloženie koreňa pľúc zahŕňa bronchus, pľúcnu tepnu, dve pľúcne žily, bronchiálne tepny a žily, lymfatické cievy a nervy.
Vpravo, zhora nadol, lež: bronchus dexter - vpravo. ramus dexter a. pulmonalis - pravá vetva pľúcnej tepny; vv. pulmonales - pľúcne žily.
Vľavo nad všetkým sa nachádza: ramus sinister a. pulmonalis - ľavá vetva pľúcnej tepny; dole - bronchus sinister - ľavý bronchus; ešte nižšie - vv. pulmonales - pľúcne žily (anatomický kód pre pravé pľúca - Bavorsko; pre ľavé pľúca - abecedné poradie - A, B, C).
Pravý koreň pľúc sa ohýba zozadu dopredu s nepárovou žilou, v. azygos, vľavo - spredu dozadu - oblúk aorty.
Inervácia pľúc. Autonómne nervy pľúc pochádzajú zo sympatického hraničného kmeňa - sympatická inervácia pľúc a z nervov vagus - parasympatická inervácia.
Sympatické vetvy pochádzajú z dvoch dolných krčných. gangliá a päť horných hrudných.
Od n. vagus zanecháva vetvu do pľúc na priesečníku koreňa pľúc blúdivými nervami. Oba nervy idú do pľúcneho tkaniva, sprevádzajú priedušky a tvoria dva autonómne pľúcne plexusy, plexus pulmonalis anterior et posterior.
Prívod krvi do pľúcneho tkaniva sa uskutočňuje bronchiálnymi tepnami, aa. bronchiales, od dvoch do štyroch, najčastejšie dve ľavé a jednu pravú. Tieto cievy odchádzajú z prednej periférie hrudnej aorty na úrovni tretích medzirebrových tepien a pozdĺž priedušiek smerujú do hilu pľúc. Prieduškové tepny zásobujú krvou priedušky, pľúcne tkanivo a peribronchiálne lymfatické uzliny, ktoré vo veľkom počte sprevádzajú priedušky. Okrem toho je pľúcne tkanivo vyživované krvou obohatenou o kyslík zo systému zdroja vv. pulmonales. V bronchioloch a alveolách sú najtenšie anastomózy medzi aa systémom. bronchiales a vv. pulmonales, navyše pľúca obsahujú hrubostenné cievy nazývané vasa derivatoria, čo sú anastomotické cievy, ako sú arterioly a veľkého priemeru, umiestnené medzi systémami vetiev aa. pulmonales a kol. bronchiales. V experimente sa pri vstrekovaní suspenzie atramentu aa. bronchiales, vylieva sa cez skrížené hlavné vetvy a. pulmonalis, a keď sa vstrekne do lúmenu posledného atramentu, vyleje cez aa. bronchiales. V ambulancii ako pri bronchiektáziách, tak aj pri rakovine pľúc, kde v niektorých prípadoch podviazanie a. pulmonalis, pľúca sa zmenšujú, ale spravidla sa nevyskytuje gangréna. Za patologických stavov sa vytvárajú rozsiahle zrasty medzi viscerálnou a parietálnou pleurou a v zrastoch na pľúcach je veľa kruhových tepien z vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.
Pľúca majú teda za patologických stavov cirkulačný krvný obeh, a to ako v dôsledku vlastných ciev, tak aj všetkých parietálnych ciev, ktoré vyživujú parietálnu pleuru, v dôsledku čoho sa v patologických stavoch vytvárajú zrasty s viscerálnou pleurou a pľúcnym tkanivom.
Druhá skupina ciev súvisí s respiračnou funkciou. Patrí sem pľúcna tepna a. pulmonalis, vybiehajúci z pravej komory a tvoriaci kmeň dlhý 3–4 cm.Pľúcna tepna je rozdelená na pravú a ľavú vetvu, ramus dexter ramus sinister, z ktorých každá je rozdelená na lobárne vetvy. Pľúcne tepny vedú venóznu krv zo srdca do pľúc. Odtok arteriálnej krvi z kapilárnej siete sa uskutočňuje cez pľúcne žily, vv. pulmonales, ktoré v bránach pľúc pokrývajú priedušku vpredu.
Odtok venóznej krvi z pľúcneho tkaniva sa uskutočňuje cez predné bronchiálne žily, vv. bronchiales anteriores, do systému innominátnych žíl, vv. anonymae a pozdĺž zadných bronchiálnych žíl, vv. bronchiales posteriores do nepárovej žily.
Lymfodrenáž. Lymfatické cievy pľúc, vasa lymphatica pulmonum, sa delia na povrchové a hlboké. Povrchové cievy tvoria hustú sieť pod viscerálnou pleurou. Hlboké lymfatické cievy vychádzajú z alveol a sprevádzajú vetvy pľúcnych žíl. Pozdĺž počiatočných vetiev pľúcnych žíl tvoria početné pľúcne lymfatické uzliny, 1-di pulmonales. Ďalej po prieduškách tvoria mnohé bronchiálne lymfatické uzliny, 1-di bronchiales. Po prechode koreňom pľúc sa lymfatické cievy vlievajú do systému bronchopulmonálnych lymfatických uzlín, 1-di bronchopulmonales, ktoré predstavujú prvú bariéru pozdĺž cesty lymfy z pľúc. Zhora lymfatické cievy vstupujú do dolných tracheobronchiálnych lymfatických uzlín, 1-di tracheobronchiales inferiores, potom lymfa prechádza hornými pravými a ľavými tracheobronchiálnymi lymfatickými uzlinami, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Zhora prechádzajú lymfatické cievy poslednou bariérou - pravou a ľavou tracheálnou lymfatickou uzlinou, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Odtiaľto už lymfa opúšťa hrudnú dutinu a prúdi do hlbokých dolných krčných lymfatických uzlín, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).
Prevádzkové prístupy
A. Prístup k rôznym častiam pľúc počas torakoplastiky
1. Friedrich-Brauerov rez pre kompletnú extrapleurálnu torakoplastiku; prebieha od tŕňového výbežku II hrudného stavca nadol pozdĺž linea paravertebralis pozdĺž dlhých svalov chrbta k IX hrudnému stavcu, potom sa oblúkovito zakrivuje dopredu a pretína axilárne línie.
2. Prístup pre prednú hornú torakoplastiku podľa N. V. Antelavu; urobia sa dva rezy: prvý je v supraklavikulárnej jamke rovnobežne s kľúčnou kosťou, nasleduje frenikoalkoholizácia, skalenotómia a uhryznutie troch horných rebier v oblasti stavca; druhý rez (po 10–12 dňoch) je oblúkovitý od predného okraja axilárnej jamky pozdĺž zadného okraja veľkého prsného svalu, ohýba sa okolo prsnej žľazy (úplné odstránenie horných troch rebier a odstránenie hrudných častí IV, V a VI rebrá na 6–8 cm).
3. Prístup k apexu pľúc podľa Coffeyho-Antelavu sa uskutočňuje cez supraklavikulárnu jamku. Rez sa vedie pozdĺž bisektora uhla medzi kľúčnou kosťou a sternokleidomastoidným svalom. Po prechode medzi ligatúrami v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli oddeľujú tukové tkanivo s lymfatickými uzlinami, pohybujú sa nahor a. transversa colli a dole a. transversa scapulae a vyvolávajú frenikoalkoholizáciu, skalenotómiu, resekciu troch horných rebier a extrafasciálnu apikolýzu, t.j. uvoľnenie kupoly pleury od zrastov. Úlohou operácie je spôsobiť kolaps a znehybnenie apikálnych kavern.
4. Prístup pre subskapulárnu paravertebrálnu subperiostálnu torakoplastiku podľa Brauera zabezpečuje dva rezy: prvý rez je od II hrudného stavca dole paravertebrálne a druhý rez je rovnobežný s okrajom hrudnej kosti, tiež vo vertikálnom smere. Operácia sa vykonáva v dvoch etapách. Prvý moment: resekcia II-V rebier a druhý moment - resekcia 1. rebra s rezom pozdĺž trapézového svalu (vykonávané 2 týždne po prvej operácii).
5. Prístup k zadnej hornej torakoplastike sa vykonáva rezom vedeným vertikálne v strede vzdialenosti medzi tŕňovými výbežkami a okrajom stavca lopatky od úrovne jej chrbtice a je oblúkovito zakrivený pod uhlom lopatka vpredu k zadnej axilárnej línii. Súčasne sa čiastočne pretína trapézový sval a hlbšie - kosoštvorcové svaly a široký sval chrbta (najčastejšie sa odstraňuje horných sedem rebier; veľkosť odstránených oblastí sa postupne zväčšuje zhora nadol, od 5 do 16 cm).
B. Prístup ku koreňu pľúc
1. Prístup do hornej lobárnej žily podľa LK Bogusha za účelom podviazania sa vykonáva priečnym rezom dlhým 9–11 cm od stredu hrudnej kosti cez III rebro vpravo (pre pravé pľúca) a nad. II rebro vľavo (pre ľavé pľúca); veľký prsný sval sa od seba vzďaľuje pozdĺž vlákien.
2. Prístup na podviazanie pľúcnej tepny podľa Bakuleva-Uglova sa robí rovnakými rezmi ako v predchádzajúcom prípade. Ligácia hlavných vetiev pulmonálnej artérie sa robí pri bronchiektázii ako predbežná fáza pred operáciou pulmonektómie a ako samostatná operácia.
B. Prístupy na lobektómiu a pulmonektómiu
V súčasnosti sa na odstránenie pľúcnice alebo jej laloka používajú dva prístupy – posterolaterálny a anterolaterálny. Väčšina chirurgov uprednostňuje posterolaterálny rez, pretože umožňuje ľahší prístup k orgánu. Niektorí chirurgovia využívajú anterolaterálny prístup na základe toho, že anatomické prvky koreňa pľúc s týmto prístupom sú spredu lepšie obnažené.
1. Posterolaterálny prístup pozdĺž N. V. Antelavy sa uskutočňuje priečnym rezom pozdĺž rebra VI. Posledne menovaný je odstránený v celom rozsahu. Okrem toho sa v blízkosti chrbtice resekujú malé časti rebier V a VII, aby sa roztiahli a vytvorili široký prístup k orgánu. Parietálna pleura je tiež otvorená pozdĺž rebra VI.
2. Anterolaterálny prístup podľa A. N. Bakuleva sa uskutočňuje uhlovým rezom vedúcim od sternoklavikulárneho kĺbu nadol parasternálne, potom pod uhlom smerom von pod prsnú žľazu k zadnej axilárnej línii. Mäkké tkanivo prekríži a resekuje III a IV rebrá. Svalová chlopňa je otočená smerom von, po ktorej sa otvorí parietálna pleura.
PERICARDIUM.
Medzi tromi uzavretými seróznymi vakmi coelomickej telesnej dutiny je srdcový vak alebo osrdcovník, osrdcovník. V spodnej časti srdca sa tento vak obopína okolo srdca a mení sa na epikard, epikard, membránu pripevnenú k srdcovému svalu. Medzi týmito dvoma plátmi je dutina srdcového vaku, cavum pericardii, ktorá vždy obsahuje malé množstvo tekutiny, ktorá zvlhčuje vnútorné povrchy seróznych plátov srdcového vaku (obr. 95). Perikard je teda parietálny list srdcového vaku a epikardium je splanchnický. Tekutina v dutine srdcového vaku sa nazýva perikardiálna tekutina, liquor pericardii. V patologických stavoch (s tuberkulózou, reumatizmom, strepostafylokokovou infekciou, s pneumokokovou infekciou alebo v dôsledku poranenia) sa množstvo tekutiny vo forme exsudátu výrazne zvyšuje a pohybuje sa od 0,25 do 3 litrov (Yu. Yu. Dzhanelidze).
Pri veľkej akumulácii tekutín dochádza k vážnym porušeniam cyklu srdcových kontrakcií, pretože diastola srdca je ťažká.
Dutina srdcového vaku má kónický tvar. Základňa tohto kužeľa, jeho bránicový povrch, mizne diaphragmatica, je umiestnená nižšie a je pripevnená k šľachovej časti bránice. Vrchol, ktorý sa postupne zužuje nahor, obklopuje počiatočnú časť aorty.
V srdiečkovej taške sú nasledujúce časti.
1) Pars sternocostalis pericardii - sternokostálna časť srdcového vaku - smeruje dopredu a prilieha k spodnej časti hrudnej kosti, ako aj k vnútorným úsekom štvrtého a piateho medzirebrového priestoru.
2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - pravá a ľavá mediastinálna časť srdcového vaku - sú umiestnené po stranách srdca a ohraničujú mediastinálne časti pleury. Na týchto úsekoch perikardu ležia bránicové nervy, nn. phrenici a perikardiálno-hrudné cievy, vasa pericardiacophrenica.
3) Pars vertebralis pericardii - vertebrálna časť srdcového vaku - smeruje späť k chrbtici. Zadný povrch vertebrálneho srdcového vaku je hranicou medzi predným a zadným mediastínom. Susedí s pažerákom, nepárovou žilou, hrudným kanálikom a hrudnou aortou. Pažerák dotýkajúci sa vertebrálnej časti srdcového vaku zanecháva na svojom povrchu odtlačky.
4) Pars diaphragmatica - brušná plocha srdcového vaku - je pevne spojená so stredom šľachy a čiastočne so svalovou časťou bránice.
Parietálny list srdcového vaku na spodnej časti srdca v jeho veľkých cievach tvorí inflexnú líniu a prechádza do splanchnickej, viscerálnej vrstvy srdcového vaku, epikardu. Tento list pevne priľne k srdcovému svalu. Počiatočné úseky vzostupnej aorty a pulmonálnej artérie sú pokryté viscerálnou vrstvou perikardu a vyčnievajú do dutiny srdcového vaku. To má veľký praktický význam, pretože v súčasnosti s difúznymi hnisavými léziami pľúc, s bronchiektáziami, je hlavná vetva pľúcnej artérie podviazaná. Na základe opísaných anatomických pomerov je možné takúto ligáciu vykonať intraperikardiálne aj extraperikardiálne. V prvom prípade je proximálny segment cievy zviazaný, v druhom - distálny.
Ligácia hlavnej vetvy pľúcnej tepny sa v súčasnosti vykonáva ako predbežný krok pred operáciou pulmonektómie alebo ako samostatná operácia, po ktorej často nie je potrebné odstraňovať pľúca.
V miestach ohybu jedného listu do druhého sa vytvárajú dobre ohraničené priehlbiny - everzia. Existujú štyri everzie: predozadná, zadná horná, predozadná a zadná dolná.
V patologických stavoch dochádza k akumulácii tekutín v dôsledku gravitácie v dolnej everzii srdcového vaku.
Pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii majú najväčší praktický význam spomedzi opísaných piatich úsekov srdcového vaku, pretože cez tieto úseky vaku sa robia punkcie na odstránenie patologického výpotku.
Srdcový vak je spevnený vo svojej polohe: 1) Bráničný povrch srdcového vaku je pevne spojený so šľachovou časťou bránice. Tu sa tvorí takzvané lôžko srdca.
2) Srdcový vak v hornej časti je pripojený k aorte, pľúcnej tepne a hornej dutej žile.
3) Na spevnení vaku sa podieľa špeciálny väzivový aparát:
a) lig. sternocardiacum superius - horný sternokardiálny väz - tiahne sa od rukoväte hrudnej kosti k srdcovému vaku;
b) lig. sternocardiacus inferius - dolné sternokardiálne väzivo - sa tiahne medzi zadnou plochou xiphoidálneho výbežku a prednou plochou srdcového vaku.
Krvné zásobenie. Prívod krvi do srdcového vaku sa uskutočňuje nasledujúcimi cievami.
1. A. pericardiacophrenica - perikardiálno-frenická artéria - je vetvou a. mammaria interna, sprevádza n. phrenicus a vetví v srdcovom vaku a bránici, zásobuje krvou jeho bočné a predné strany.
2. Rami perikardiaci - perikardiálne vetvy - odchádzajú priamo z hrudnej aorty a privádzajú krv do zadnej steny srdcového vaku.
Venózny odtok sa uskutočňuje cez perikardiálne žily, vv. pericardiacae, priamo do systému hornej dutej žily.
Inervácia. Inervácia srdcového vaku sa uskutočňuje v dôsledku vetiev z vagusových a bránicových nervov, ako aj v dôsledku sympatických vetiev vyčnievajúcich zo srdcových plexusov.
Lymfodrenáž. Odtok lymfy zo srdcového vaku sa uskutočňuje hlavne v dvoch smeroch: dopredu - do hrudných lymfatických uzlín 1-di sternales, ako aj do predných mediastinálnych lymfatických uzlín, 1-di mediastinales anteriores a späť - do zadných mediastinálnych lymfatické uzliny 1-di mediastinales posteriores.
1) L-di sternales - sternálne lymfatické uzliny - umiestnené na strane hrudnej kosti pozdĺž vasa mammaria interna.
Vlievajú sa do nich lymfatické cievy vychádzajúce z mliečnej žľazy, predného osrdcovníka a z medzirebrových priestorov.
2) L-di mediastinales anteriores - predné mediastinálne lymfatické uzliny - ležia na prednej ploche oblúka aorty. Odtiaľto ide lymfa cez vasa lymphatica mediastinalia anteriora do truncus mammarius na oboch stranách.
3) L-di phrenici anteriores - predné bránicové lymfatické uzliny - pod týmto názvom sa rozlišujú predné mediastinálne lymfatické uzliny, ležiace na bránici na úrovni xiphoidného výbežku.
4) L-di mediastinales posteriores - zadné mediastinálne lymfatické uzliny - sú rozdelené na horné, ležiace na pažeráku a priedušnici, a dolné - supraphrenické, umiestnené v zadnej časti bránice nad jej horným povrchom. Prúdi sem aj lymfa zo zadnej steny osrdcovníka.
Lymfatické cievy prvých troch skupín - sternálna, predná mediastinálna a predná bránicová - prúdia pozdĺž truncus mammarius vľavo do ductus thoracicus a vpravo do ductus lymfaticus dexter.
Lymfatické cievy zo zadných mediastinálnych uzlín ústia do truncus bronchomediastinalis, cez ktorý sa lymfa dostáva vľavo do hrudného potrubia a vpravo do pravého lymfatického kanála.
Prepichnutia
Z mnohých navrhovaných metód na prepichnutie osrdcovníka za účelom odstránenia tekutiny z dutiny srdcového vaku sú najlepšie nasledujúce.
1) Marfanova metóda - punkcia sa vykonáva v ostrom uhle v hornej časti xiphoidného procesu. V tomto prípade ihla preniká cez spodný povrch perikardu. Pleurálne plachty sa touto metódou neprepichujú. Poranenie srdca ihlou nehrozí, keďže pri výraznom výpotku srdce „vypláva“ hore.
2) Larreyho metóda - v rohu medzi xiphoidným procesom a siedmou pobrežnou chrupavkou sa urobí punkcia. Rovnako ako v predchádzajúcom prípade, ihla tu preniká cez spodný povrch osrdcovníka.
Zvyšné metódy sú nebezpečné z dôvodu možnosti poranenia obzvlášť citlivých reflexogénnych zón osrdcovníka, ako napríklad: Shaposhnikovova metóda - punkcia vpravo na okraji hrudnej kosti v treťom medzirebrovom priestore, AG Voynich-Syanozhentsky - vpravo v piatom alebo šiestom medzirebrovom priestore sa neodporúča NI Pirogov - vo štvrtom medzirebrovom priestore vľavo atď.
TOPOGRAFIA SRDCA.
Obehový systém zahŕňa srdce, krvné cievy a pomerne zložitý nervový aparát, ktorý reguluje všetky činnosti kardiovaskulárneho systému.
Srdce je hlavným motorom krvného obehu, ktorého úlohou je pumpovať krv cez cievy. Veľký pomocný význam majú arteriálne a venózne cievy svalového typu, ktorých aktívne kontrakcie prispievajú k ďalšiemu pohybu krvi cez cievy. V tomto aspekte je celý cievny systém mnohými autormi považovaný za „periférne srdce“.
Morfologicky a funkčne je srdce rozdelené na dve polovice: pravú - venózne srdce a ľavú - arteriálne srdce.
Holotopia. Srdce sa z väčšej časti nachádza v ľavej polovici hrudníka v prednom mediastíne. Zo strán je ohraničená listami mediastinálnej pleury. Len približne 1/3 srdca sa nachádza vpravo od stredovej čiary a vstupuje do pravej polovice hrudníka.
Formulár. Srdce sa svojím tvarom približuje k sploštenému kužeľu. Rozlišuje základňu srdca, základňu cordis, zaoblenú časť smerom nadol - vrchol srdca, apex cordis a dva povrchy: spodný priliehajúci k bránici - povrch bránice, fades diaphragmatica a predný horný, ktorý sa nachádza za hrudnou kosťou a rebrami sternokostálna plocha vybledne sternocostalis.
Predsiene sú zvonku oddelené od komôr priečne prebiehajúcou korunkovou ryhou sulcus coronarius, v ktorej leží rovnomenný venózny sínus sinus coronarius cordis. Predná pozdĺžna drážka, sulcus longitudinis anterior, oddeľuje ľavú komoru od pravej. Za ňou je zodpovedajúca zadná drážka, sulcus longitudinis posterior.
Morfologické variácie. Normálne fungujúce srdce má v závislosti od svojej veľkosti štyri variácie tvaru:
1. Široké a krátke srdce, v ktorom je priečna veľkosť väčšia ako dĺžka.
2. Úzke a dlhé srdce, ktorého dĺžka je väčšia ako jeho priemer.
3. Kvapkové srdce – dĺžka srdca je oveľa väčšia ako jeho priemer.
4. Obvyklý tvar srdca, v ktorom sa dĺžka blíži k priečnej veľkosti.
Rozmery. Dĺžka srdca od základne po jeho vrchol je 12–13 cm, priemer dosahuje 9–10 cm, predozadná veľkosť je 6–7 cm.
Hmotnosť. Hmotnosť srdca u novorodencov je 23-27 g. U dospelých srdce váži v priemere: u mužov - 297 g, u žien 220 g (vo veku 20 až 30 rokov).
pozícia. Srdce sa nachádza za dolnou polovicou hrudnej kosti v dolnom interpleurálnom poli, area interpleurica inferior.
V tejto oblasti, ako už bolo spomenuté, sa vytvára trojuholníkový priestor rôznych veľkostí, ktorý nie je pokrytý pleurou a je známy ako bezpečnostný trojuholník Voynich-Syanozhentsky.
Je potrebné zdôrazniť, že poloha srdca sa mení v závislosti od polohy tela, dýchacích pohybov, fáz srdcovej činnosti a veku. Keď je telo umiestnené na ľavej strane, srdce sa posunie doľava, zatiaľ čo tep na vrchole sa pohybuje smerom von. Pri predklone je srdce bližšie k hrudnej stene.
Za hornou polovicou hrudnej kosti sú veľké srdcové cievy.
variácie polohy. Na základe röntgenových štúdií boli teraz preukázané tri hlavné variácie polohy srdca: vertikálne, horizontálne a šikmé alebo diagonálne. Tieto variácie polohy sú spojené s ústavnými znakmi organizmu. Pri širokých tvárach sa častejšie pozoruje horizontálna poloha srdca, pri úzkych tvárach srdce zaujíma vertikálnu polohu. U osôb so strednou konštitúciou je srdce umiestnené v šikmom smere.
projekcia srdca. Srdce sa premieta na prednú hrudnú stenu nasledovne: horná hranica prebieha pozdĺž chrupaviek III rebier. Spodná hranica ide trochu šikmo od miesta pripojenia chrupavky V rebra cez základňu xiphoidného výbežku do piateho medzirebrového priestoru na ľavej strane.
Pravý okraj, idúci zhora nadol, začína pod horným okrajom tretieho rebra 1,5–2 cm smerom von od okraja hrudnej kosti, potom pokračuje trochu konvexnou líniou k bodu pripojenia chrupavky pravej päťky. rebro k hrudnej kosti.
Ľavý okraj je konvexná vonkajšia línia hore 3–3,5 cm smerom von od okraja hrudnej kosti a dole 1,5 cm mediálne od strednej klavikulárnej línie.
Vrcholový tep srdca je cítiť v piatom ľavom medzirebrovom priestore.
Projekcia srdcových otvorov. 1) Ostium venosum sinistrum - ľavý žilový otvor - nachádza sa vľavo v treťom medzirebrovom priestore pri hrudnej kosti Práca dvojcípej chlopne sa ozýva na srdcovom hrote.
2) Ostium venosum dextrum - pravý žilový otvor - sa premieta šikmo za dolnú tretinu tela hrudnej kosti. Zvuk z buchnutia trikuspidálnej chlopne je počuť v štvrtom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti.
3) Ostium arteriosum sinistrum - ľavý arteriálny alebo aortálny otvor - leží za hrudnou kosťou na úrovni chrupavky rebra III. Zvuky aorty sú počuť v druhom medzirebrovom priestore vpravo na okraji hrudnej kosti.
4) Ostium arteriosum dextrum - pravý arteriálny otvor alebo otvor pľúcnej tepny - sa tiež nachádza na úrovni chrupavky III rebra, ale vľavo - na ľavom okraji hrudnej kosti. V druhom medzirebrovom priestore vľavo na okraji hrudnej kosti sa ozývajú tóny z buchnutia semilunárnych chlopní pľúcnej tepny.
Srdce je posilnené vo svojej polohe. 1. Zospodu je podopreté bránicou – pozorujeme to najmä pri takzvanom ležiacom srdci.
2. Srdce je „zavesené“ na svojich veľkých cievach – aorte, pľúcnej tepne a hornej dutej žile. Tento bod má primárny význam pri takzvanom závesnom srdci.
3. Určitý význam má rovnomerný tlak na srdce zo strany pľúc, kvôli ktorému je srdce zo strán trochu stlačené, čo do určitej miery bráni jeho poklesu smerom nadol.
Skeletotopia. Srdce sa nachádza za hrudnou kosťou a siaha od 2. do 6. rebra. Niektoré z jeho anatomických útvarov majú nasledujúcu skeletotopiu.
1) Auricula dextra – pravé ucho – sa nachádza za druhým, medzirebrovým priestorom vpravo, blízko samotnej hrudnej kosti.
2) Atrium dextrum - pravá predsieň - sa nachádza vpravo od linea mediana anterior medzi treťou a piatou rebrovou chrupavkou, pričom 1/3 leží za hrudnou kosťou a 2/3 za pravou rebrovou chrupavkou.
3) Ventriculus dexter – pravá komora – leží medzi treťou rebrovou chrupavkou a výbežkom xiphoidálneho výbežku, pričom jej pravá 1/3 leží za hrudnou kosťou a ľavé 2/3 za ľavými rebrovými chrupavkami.
4) Auricula sinistra – ľavé ucho – sa nachádza za treťou ľavou rebrovou chrupavkou v blízkosti samotnej hrudnej kosti.
5) Atrium sinistrum ľavá predsieň - smeruje dozadu, prečo sa nepremieta na prednú stenu hrudníka. Úroveň ľavej predsiene zodpovedá druhej rebrovej chrupke a druhému medzirebrovému priestoru vľavo.
Ryža. 94. Orgányhrudníkadutiny.
jeden -. v. anonyma sinistra; 2-a. carotis communis sinistra; 3-n. vagus; 4-v. subclavia; 5 - osrdcovník; 6 – kor; 7 - bránica.
6) Ventriculus sinister - ľavá komora - vo forme úzkeho pruhu sa premieta na prednú hrudnú stenu smerom von. hrudnej kosti od druhého medzirebrového priestoru po chrupavku IV rebra vľavo.
Syntopia srdca. Srdce je v nasledujúcom vzťahu s okolitými orgánmi (obr. 94, 95).
Vpredu - je v rôznej miere pokrytá listami mediastinálnej pleury.
Vonkajšie časti srdca na oboch stranách sú najčastejšie pokryté pľúcami, ktoré vypĺňajú predné pobrežné-stredné dutiny. V dôsledku toho pri poranení prednej časti najvzdialenejších častí srdca môže dôjsť aj k poškodeniu pľúcneho parenchýmu. Ak rana zodpovedá okraju hrudnej kosti, dochádza väčšinou k poškodeniu pohrudnice, čo vedie k rozvoju pneumotoraxu. Nakoniec, ak zranenie spĺňa bezpečnostný trojuholník, nie je sprevádzané pneumotoraxom.
Ryža. 95. Orgányhrudníkadutiny.
1-a. carotis communis dextra; 2-v. jugularis interims; 3-v. jugularis externus; 4 - aorta ascendens; 5 – a. pulmonalis; 6-v. cava superior; 7-kor.
Po stranách linea sternalis je teda možné rozlíšiť tri pozdĺžne zóny - vonkajšiu, v ktorej je poranená pohrudnica, pľúca a srdce, strednú, kde je poranená pohrudnica a srdce, a vnútornú. kde je zranené jedno srdce.
Vzadu, podľa umiestnenia chrbtice, k srdcu priliehajú orgány zadného mediastína: pažerák s blúdivými nervami, hrudná aorta, vpravo - nepárová žila, vľavo - polonepárová žila a v nepárovej aortálnej ryhe, sulcus azygoaortalis, - ductus thoracica, ductus thoracicus.
Zo strán k srdcu sú parietálne listy mediastinálnej pleury a za nimi sú pľúca pokryté viscerálnou pleurou.
Zhora veľké cievy vstupujú do srdca alebo ho opúšťajú. V prednej časti k nej prilieha aj týmusová žľaza, glandula thymus, u dospelých - jej zvyšky.
Ryža. 96. Orgány hrudnej dutiny.
1-n. vagus; 2-n. phrenicus; 3-a. karotis; 4-n. laryngeus inferior; S-v. anonyma sinistra; c – arcus aortae; 1 - pleura; 8 - osrdcovník; 9-v. anonyma dextra; 10 - kľúčna kosť; 11 - n, vagus.
Nižšie je srdce umiestnené na prednom liste stredu šľachy membrány folium anterius diaphragmatis (obr. 96).
Krvné zásobenie. Systém koronárnych artérií a venóznych ciev srdca tvorí tretí okruh krvného obehu u ľudí.
V dôsledku takmer úplnej absencie anastomóz s cievami veľkých a malých kruhov krvného obehu vedú artériosklerotické zmeny v cievach srdca, napríklad súvisiace s vekom, k veľmi pretrvávajúcej a často nezvratnej podvýžive srdcového svalu.
Existujú nasledujúce cievy srdca:
1. A. coronaria cordis dextra - pravá koronárna artéria srdca - začína od zodpovedajúceho pravého aortálneho sínusu, sinus aortae (Valsalvae), leží v ryhe medzi arteriálnym kužeľom, conus arteriosus a pravým uchom. Tepna ide v kruhovom smere, leží medzi pravou predsieňou a pravou komorou. Na svojej ceste sa stretáva a anastomózuje s hlavným kmeňom ľavej koronárnej artérie.
Na zadnej ploche srdca odstupuje zadná zostupná vetva, ramus descendens posterior, z pravej koronárnej artérie, ktorá leží v zadnej pozdĺžnej drážke, sulcus longitudinis posterior.
Ryža. 97. Vetvy koronárnych artérií. Plavidlá všetkých rádov okrem
kapiláry.
2. A. coronaria cordis sinistra - ľavá koronárna artéria srdca - vychádza z ľavého aortálneho sínusu medzi pľúcnicou a ľavým uchom a čoskoro sa rozdelí na dve posledné vetvy: ramus circumflexus - okolitá vetva - ide v atrioventrikulárnom drážka a anastomózy s pravou koronárnou artériou srdca; ramus descendens anterior - predná zostupná vetva - leží v prednej pozdĺžnej ryhe, sulcus verticalis anterior.
Ťažký klinický obraz, ktorý sa vyskytuje pri poškodení ciev tretieho okruhu krvného obehu, kladie úlohu modernej chirurgie na vytvorenie podmienok pre rozvoj kruhových cievnych ciest zo systému systémového obehu. Predbežné experimentálne štúdie na zvieratách v tomto smere s prišitím väčšieho omenta na epikardu (omentopexia) s aplikáciou fenestrovaných rezov na perikarde (fenestria perikardu) umožňujú očakávať ďalšie priaznivé výsledky týchto zásahov, ktoré sa v súčasnosti realizujú študoval na klinikách (BV Ognev, 1952).
Venózny odtok zo srdca nastáva cez malé žily do veľkej žily srdca, v. magna cordis, ktorá sa roztiahnutím mení na veľkú cievu - koronárny sínus srdca, sinus coronarius cordis; tá ústi do pravej predsiene.
Ryža. 98. Cievy osrdcovníka.
Kruhové cievy tretieho okruhu krvného obehu. Zloženie tretieho okruhu krvného obehu zahŕňa aa. coronariae, dextra et sinistra a v niektorých prípadoch a. coronaria tertia (obr. 97 a 98).
Pri blokáde jednej z týchto tepien v experimentálnych podmienkach aj na klinike nastáva veľmi rýchlo smrť z ischémie veľkej časti srdcového svalu. Pri vypínaní jednotlivých vetiev aa. coronariae je obzvlášť nebezpečné úplné odstavenie celej rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.
Vypnutie každej z týchto tepien úplne vedie k podvýžive vodivých ciest srdca – zväzku uzlov His, Aschoff-Tavar a Kiss-Flak. Odstavenie vetiev druhého rádu nie vždy vedie k smrti, čo závisí od zóny vypnutia, a odstávky vetiev tretieho rádu sú menej nebezpečné. Po akomkoľvek infarkte srdca, bez ohľadu na ordinálne vetvy, ak nedôjde k smrti, vždy sa v zóne vylúčenia cievy postupne vytvárajú aneuryzmy srdca. V tomto úseku často prilieha osrdcovník k epikardu a srdce dostáva dodatočnú výživu z ciev osrdcovníka (aa. pericardiacophrenicae - vetva aa. mammariae internae). Na kruhovom krvnom obehu srdca sa podieľajú aj Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.
Lymfodrenáž. Lymfatické cievy srdca sú rozdelené na povrchové a hlboké. Prvé ležia pod epikardom, druhé sú v hrúbke myokardu.
Lymfatické toky sledujú priebeh koronárnych artérií zdola nahor a smerujú k prvej bariére - srdcovým lymfatickým uzlinám, l-di cardiacim, ktoré sa nachádzajú na predných alebo bočných plochách vzostupnej aorty. Odtiaľ lymfa cez predné mediastinálne cievy, vasa mediastinalia anteriora, vstupuje do truncus mammarius na oboch stranách.
Inervácia. Rozlišujte medzi extrakardiálnou a intrakardiálnou inerváciou. Prvá zahŕňa zásobu parasympatických vlákien blúdivého nervu, ako aj sympatických vetiev zo srdcových nervov zo systému hraničného sympatického kmeňa; do druhého - špeciálne neuronodálne zariadenia.
Parasympatická inervácia:
1) Kami cardiaci superiores - horné srdcové vetvy - odchádzajú z krčnej časti blúdivého nervu a smerujú k srdcu.
2) Kami cardiaci inferiores - dolné srdcové vetvy - odchádzajú z nervus vagus nad rozdvojením priedušnice.
3) N. depressor - odchádza z blúdivého nervu a vstupuje do srdca, ktorého činnosť sa spomaľuje.
4) Pavlovov "posilňujúci" nerv - zvyšuje silu srdcových kontrakcií.
Sympatická inervácia:
1. N. cardiacus superior - horný srdcový nerv - odstupuje od dolného pólu ganglion cervicale superius, na ceste sa anastomózuje s vetvami nervu vagus, horným hrtanovým a rekurentným nervom a vstupuje do srdcového plexu nižšie.
2. N. cardiacus medius - stredný srdcový nerv - vychádza z ganglion cervicale medium - a vstupuje aj do srdcového plexu.
3. N. cardiacus inferior - dolný srdcový nerv - odchádza z dolného krčka maternice, ganglion cervicale inferius, alebo z hviezdicového uzla, ganglion stellatum, a za podkľúčovou tepnou ide dole - do srdcového plexu.
Vlákna sympatiku a blúdivého nervu v oblasti srdca sa podieľajú na tvorbe šiestich nervových srdcových pletení.
1) a 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - predný srdcový plexus (vpravo a vľavo) - umiestnený na veľkých cievach a predných častiach srdcových komôr.
3) a 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - zadný srdcový plexus (pravý a ľavý) - leží hlavne na zadnej ploche komôr.
5) a 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - predsieňový plexus (pravý a ľavý) - umiestnený vo vnútri predsiení.
Intrakardiálny neuromuskulárny aparát určuje "autonómiu" srdca. Medzi tieto komplexné prístroje patria Kiss-Flak, Aschoff-Tavar a His bundle, ktoré sú podrobne opísané v príručkách o fyziológii.
Prevádzkové prístupy
1. Lingválny rez Janelidzeho - vedie sa oblúkovito pozdĺž druhého medzirebrového priestoru, počnúc strednou klavikulárnou líniou, potom nasleduje stredom hrudnej kosti a opäť sa stáča doľava na úrovni VI ľavého rebra a pozdĺž neho dosahuje predná axilárna línia. Ďalej sa resekujú rebrá III, IV, V a VI spolu s periostom, ľavý prechodný pleurálny záhyb sa opatrne posunie doľava (a ak sa naň naloží pravý prechodný záhyb, potom sa presunie doprava). , po ktorom sa obnaží osrdcovník. Prístup je extrapleurálny.
Ryža. 99. Prístup k srdcu.
1A - Lingválny rez Dzhanelidze; 1B - rez Kocherovho záhybu; 2A - Renov transsternálny prístup. 2B - rez Lefortom v tvare T.
2. Lefortov transpleurálny prístup v tvare T – používa sa pri poranení srdca s poškodením pohrudnice s prítomnosťou pneumotoraxu. Rez sa urobí v strede hrudnej kosti od úrovne II rebra až po základňu xiphoidného výbežku. Druhý rez sa urobí pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru od naznačeného rezu po strednú klavikulárnu líniu vľavo. Potom sa pobrežné chrupavky šikmo prekrížia v mieste ich pripojenia k hrudnej kosti. Potom sa tupými háčikmi oddialia rebrá (dva - hore a dva - dole) a odkryje sa srdiečko.
3. Rez Kocherovho záhybu - vedie sa pozdĺž rebra III vľavo horizontálne k pravému okraju hrudnej kosti, potom pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti kolmo nadol a ďalej doľava pozdĺž okraja rebrového oblúka. Potom sa chrupavky rebier III, IV, V a VI šikmo pretínajú na samotnej hrudnej kosti a rebrá sa zlomia a odvrátia vo forme chlopne smerom von. Ďalej sa prechodné pleurálne záhyby odsunú nabok a odkryje sa „bezpečnostný trojuholník“.
4. Transsternálny prístup Ren - vykonáva sa v strede hrudnej kosti od úrovne II rebra dole 1-2 cm pod xiphoidným výbežkom. Hrudná kosť je pozdĺžne rozrezaná pozdĺž strednej čiary a na úrovni II sú rebrá prekrížené priečne. Okraje hrudnej kosti sa oddialia a vytvorí sa rozsiahly a pohodlný prístup k srdcu. Prechodné pleurálne záhyby sa od seba vzdialia, po ktorých sa odkryje osrdcovník.
TOPOGRAFIA MEDIASTINA
Priestor uzavretý medzi vnútornými povrchmi pľúc s pohrudnicou, ktorá ich pokrýva, sa nazýva mediastinum, mediastinum. Spoločné mediastinum, mediastinum commune, podmienená frontálna rovina prechádzajúca koreňmi pľúc (pozdĺž priedušnice a priedušiek), je rozdelená na dve časti: predné mediastinum, mediastinum anterior a zadné mediastinum, mediastinum posterior.
Predné mediastinum má väčšiu veľkosť a zaberá približne 2/3 dĺžky spoločného mediastína.
Predné mediastinum sa delí na predné horné a predné dolné mediastinum.
Zadné mediastinum sa podobne delí na zadné horné a zadné dolné mediastinum.
Predné mediastinum
Predné mediastinum obsahuje týmus, srdce s cievami a hrudné nervy a cievy.
Thymus. Struma alebo týmus glandula týmus, leží v hornom interpleurálnom alebo strumovom poli, area interpleurica superior s. týmusu, za rukoväťou hrudnej kosti. Plný vývoj dosiahne u 2-3 ročného dieťaťa a potom "prechádza procesom spätného vývoja. V časoch najväčšej slávy dosahuje veľké rozmery a pokrýva nielen orgány predného mediastína, ale aj pľúca. V r. deti má ružovkastú farbu, u dospelých žľazové tkanivo prechádza tukovou degeneráciou a získava žltkastú farbu.Často podlieha malígnej degenerácii (tymóm), kvôli ktorej je predmetom chirurgických zákrokov.
Vyššie v určitej vzdialenosti od týmusu je štítna žľaza; pod - predný horný povrch srdcového vaku; zo strán hraničí s mediastinálnou pleurou.
V obvode žľazy v hrúbke tukového tkaniva, viac vpredu, sú predné mediastinálne lymfatické uzliny, l-di mediastinales anteriores, v množstve 10–12. Tieto lymfatické uzliny sa často počas patologických procesov výrazne zväčšujú a stláčajú hlbšie žily. Výsledné významné poruchy krvného obehu v týchto prípadoch vyžadujú chirurgickú intervenciu.
Pri hyperfunkcii týmusovej žľazy v detstve, špeciálne patologický stav status thymicolymphaticus.
Vzostupná aorta. Aorta ascendens vychádza z ľavej komory srdca na úrovni tretieho medzirebrového priestoru. Nachádza sa za hrudnou kosťou a veľkosťou je len o niečo nižšia ako šírka. Jeho dĺžka je 5–6 cm, na úrovni druhého pravého sternokostálneho artikulácie sa stáča doľava a dozadu, prechádza do oblúka aorty, arcus aortae.
Z troch veľkých ciev srdcovej základne je vzostupná aorta druhou cievou v poradí: napravo od nej leží v. cava superior a vľavo - a. pulmonalis.
Vzostupná aorta teda leží v strede medzi týmito dvoma cievami.
Aortálny oblúk. Arcus aortae je vrhnutý spredu dozadu cez koreň ľavých pľúc, na ktorých akoby „sedí na koni“. Ako už bolo spomenuté, nepárová žila je vrhnutá zozadu dopredu cez koreň pravých pľúc.
Aortálny oblúk začína na úrovni druhého sternokostálneho artikulácie a smerom nahor tvorí oblúk konvexný, ktorého horná časť zodpovedá stredu rukoväte hrudnej kosti. Je obklopená nasledujúcimi formáciami: ľavá innominátna žila, v. anonyma sinistra, priečny sínus srdca, sinus transversus pericardii, rozdvojenie pľúcnice, ľavý zvratný nerv n. recurrens sinister, a obliterovaný ductus arteriosus, ductus arteriosus (Botalli).
Ryža. 101. Schéma umiestnenia botalického kanála.
A - horná dutá žila; B - botalický kanál: 1 - pravé ucho; 2 - oblúk aorty; 3 - pľúcna tepna; 4 - ľavé ucho.
arteriálny kanál. Ductus arteriosus (Botalli), alebo ductus botalis, je anastomóza medzi oblúkom aorty a pľúcnicou, ktorá má veľký význam v cirkulácii maternice. U dieťaťa sa do 3–6 mesiaca života zvyčajne vyprázdni a zmení sa na obliterovaný arteriálny väz, lig. arteriosum (Botalli) (obr. 101). Pľúcna tepna. A. pulmonalis vychádza z arteriálneho kužeľa, conus arteriosus, pravej komory. Leží vľavo od vzostupnej aorty. Jeho začiatok zodpovedá druhému medzirebrovému priestoru vľavo. Rovnako ako aorta, počiatočný úsek pľúcnej tepny vyčnieva do dutiny srdcového vaku. To má veľký praktický význam, pretože to umožňuje v prípade hnisavých procesov v pľúcach, napríklad s bronchiektáziami, podviazať hlavnú vetvu pľúcnej tepny cez dutinu srdcového vaku. Takáto ligácia sa teraz často vykonáva ako predbežná fáza pred pulmonektómiou alebo ako nezávislá operácia, pretože po ligácii vo väčšine prípadov dochádza k zlepšeniu a často zmizne potreba druhej fázy operácie - odstránenia pľúc (AN Bakulev, FG Uglov ).
Horná dutá žila. V. cava superior vzniká splynutím dvoch innominátnych žíl na úrovni pripojenia prvej rebrovej chrupavky k hrudnej kosti. Je to široká cieva dlhá asi 4–5 cm, na úrovni tretej rebrovej chrupavky prechádza do pravej predsiene. Jeho spodná časť vyčnieva do dutiny srdcového vaku.
Vďaka silnému úponu na pravú mediastinálnu pleuru sa pri poranení dolnej dutej žily jej steny nezrútia, čo často vedie k vzduchovej embólii.
Dolnú dutú žilu. V. cava inferior perforuje bránicu, prechádza cez otvor dolnej dutej žily alebo štvoruholníkový otvor, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum a preniká do dutiny srdcového vaku. Tu sa dá vyšetriť po zdvihnutí srdca za jeho vrchol. Dĺžka nadočnicovej časti dolnej dutej žily dosahuje 2–3 cm, hore ústi do dolnej časti pravej predsiene.
Pľúcne žily. Vv. pulmonales, spomedzi štyroch, vychádzajú dve z brán každej pľúca a idú do ľavej predsiene, do ktorej prúdia. Pravé pľúcne žily sú dlhšie ako ľavé. Takmer po celej dĺžke vyčnievajú pľúcne žily do dutiny srdcového vaku.
Priečny sínus. Sinus transversus pericardii sa nachádza v priečnom smere medzi srdcovou základňou a oblúkom aorty. Jeho hranice: vpredu - aorta ascendens a a. pulmonalis; za - v. cava superior; hore - arcus aortae; nižšie - základ cordis.
Pričny sínus má praktický význam pri operáciách srdca pri úraze. Počas takýchto operácií sa cez priečny sínus vloží gázová obrúska a jemným potiahnutím sa srdce posunie dopredu. To trochu zmierňuje krvácanie z rany srdca a do určitej miery ho fixuje v čase šitia.
Brušné nervy a cievy. N. phrenicus - odstupuje z cervikálneho plexu, klesá pozdĺž prednej plochy predného svalu scalene a preniká cez horný hrudný otvor do hrudnej dutiny. Tu má pravý a ľavý hrudný nerv mierne odlišnú topografiu.
Pravý hrudný nerv, ležiaci vedľa a.pericardiacophrenica, prechádza medzi pravou mediastinálnou pleurou a vonkajším povrchom hornej dutej žily.
Ľavý hrudný nerv, sprevádzaný aj a. pericardiacophrenica, preniká do hrudnej dutiny pred oblúkom aorty a leží medzi pleurálnym srdcovým vakom.
Oba nervy prechádzajú vpredu ku koreňu pľúc, a preto patria k orgánom predného mediastína.
Hrudné nervy spolu s ich sprievodnými cievami sú prispájkované k bočnému povrchu srdcového vaku.
A. pericardiacophrenica - perikardiálna hrudná tepna - je vetvou a. mammaria interna, ako aj muskulo-hrudná tepna, a. svalovica.
vrodené srdcové chyby
V súvislosti s rozšírením chirurgických zákrokov na srdci je bezpodmienečne nutné poznať topografickú anatómiu tohto orgánu pri vrodených malformáciách, ako aj v prípadoch poškodenia hlavných ciev, ktoré do neho vystupujú a prúdia.
K problematike anomálií v umiestnení srdca treba poznamenať, že v embryonálnom štádiu sa srdce presúva z krku do hrudníka. V procese pohybu môžu existovať rôzne možnosti umiestnenia srdca, a to tak vo vzťahu k úrovni segmentov chrbtice v predozadnom smere, ako aj vo vzťahu k strednej rovine hrudníka. Srdce môže zaujať pomerne vysokú polohu a hlavné cievy z neho vybiehajúce, aorta aj innominátne žily, ktoré ústia do hornej dutej žily, môžu stáť 1 alebo 2 cm nad incisura juguli sterni. Tieto údaje, ktoré v súčasnosti stanovila M. M. Polyakova, robia praktického chirurga v pohotovosti v prípade tracheotómií a chorôb štítnej žľazy. Pri nižšom umiestnení srdca sú tieto krvné cievy umiestnené za hrudnou kosťou. Vo vzťahu k strednej rovine môže byť kvapková, šikmá a priečna, a to ako s obvyklým ľavostranným postavením, tak aj so zriedkavou anomáliou, keď je srdce umiestnené viac vpravo so situs inversus partialis alebo totalis. Ektópia srdca - to sú veľmi zriedkavé varianty jeho lokalizácie, závislé buď od oneskorenia pohybu, alebo od extrémne veľkej dráhy pohybu nadol - až po úroveň pupka brušnej steny. Ektopia srdca je v niektorých prípadoch kombinovaná s nedostatočným rozvojom hrudnej kosti, bránice a prednej brušnej steny. Zvyčajne sa všetky anomálie jedného alebo druhého orgánu kombinujú spravidla s množstvom anomálií a iných orgánov (BV Ognev). Pozdĺžny defekt v kostnej časti hrudnej kosti, v literatúre nesprávne nazývaný plundrovanie hrudnej kosti, označuje také anomálie, keď dva symetricky umiestnené pozdĺžne rudimenty tohto orgánu v embryonálnom období nesplývajú. Takéto prípady sú opísané aj u dospelých (BV Ognev). Presun srdca do brušnej dutiny nastáva len pri nedostatočnom rozvoji ventrálneho alebo dorzálneho myotómu, z ktorého sa vyvíja bránica. Cez defekty v nich sa v takýchto prípadoch presúvajú do hrudnej dutiny brušné orgány, najčastejšie žalúdok, slezina, priečny tračník, tenké črevo a vzácne aj obličky (Mikulich). Presunutie srdca do brušnej dutiny je extrémne zriedkavé, najmä ak je v herniálnom vaku pupočnej prietrže.
Poznáme jedno pozorovanie, keď sa dieťaťu robila operácia pupočnej prietrže a srdce bolo v herniálnom vaku (Klinika detskej chirurgie Štátneho zdravotného ústavu Ivanovo). Je zrejmé, že dieťa malo embryonálnu črevnú eventráciu v dôsledku neúplného procesu fúzie pravého a ľavého myotómu prednej brušnej steny pozdĺž jej strednej roviny.
Srdce počas ektopie teda môže zaujať akúkoľvek polohu mimo hrudníka od spodnej časti krku, ako aj na ktorejkoľvek úrovni prednej brušnej steny v jej medzere v dôsledku nefúzie symetrických myotómov. Pokiaľ ide o cievy privádzajúce krv do srdcového svalu, tie (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) odchádzajú z počiatočného úseku aorty. Zriedkavo existujú tri koronárne tepny. Ten môže odísť nielen z aorty, ale aj z pľúcnej tepny, zatiaľ čo hypoxémia sa vyskytuje v tej časti srdca, ktorá sa napája na koronárnu tepnu, ktorá odchádza z pľúcnice.
Vrodené otvory v priehradke predsiení a srdcových komôr sú veľmi časté. Pri 1000 mŕtvolách sa podľa E. E. Nikolaevovej našla diera v predsieňovej priehradke v 29,8 % prípadov. Veľkosť otvoru sa pohybovala od niekoľkých milimetrov do 2 cm alebo viac. Tvar otvoru je variabilný. Niekedy môže byť uzavretá fungujúcou chlopňou, ktorá má chorda tendinea a špeciálny papilárny predsieňový sval. Vrodená diera v stene komôr sa vyskytuje asi u 0,2 % ľudí (Tolochinov-Rogerova choroba). Pri absencii interatriálnej a interventrikulárnej priehradky sa oba atrioventrikulárne otvory spájajú do jedného. Pri štúdiu atrioventrikulárneho chlopňového aparátu sa ukazuje, že jeho rozdelenie na bi- a trikuspidálne chlopne je čisto podmienené (Shushinsky). Niekedy ventil vyzerá ako jeden krúžok a niekedy vyzerá ako viacero ventilov. Papilárne svaly môžu zasahovať do dutiny komôr v jednom poli alebo každý samostatne (BV Ognev). Defekt predsieňového septa so zúžením bikuspidálnej chlopne - Lutembaherova choroba - sa vyznačuje hypopláziou ľavej komory, čo sa vysvetľuje skutočnosťou, že ľavá komora dostáva veľmi málo krvi, pretože tá vstupuje do pravej predsiene cez široký defekt predsieňového septa. V pravej polovici srdca a v pľúcnom obehu je v takýchto prípadoch nadbytok krvi.
Pri vrodených chybách interatriálneho septa so zúžením trikuspidálnej chlopne je pravá komora srdca v rudimentárnom stave alebo úplne chýba.
Zúženie chlopní aorty alebo pľúcnej tepny je zriedkavé. V aorte môžu byť všetky tri chlopne monolitická kupolovitá membrána, v strede ktorej je otvor, zúženie pľúcnej tepny je zvyčajne lokalizované v blízkosti chlopní.
Pri štúdiu variácií veľkých ciev siahajúcich zo srdca by sa malo poukázať na anomálie v umiestnení aorty, pľúcnej tepny a dutej žily. Aorta môže byť blízko pravej komory a dokonca aj mimo nej. Pľúcna tepna môže byť umiestnená na hornej časti ľavej komory, pričom dutina ľavej komory zostáva. Aorta s pľúcnou tepnou môže odchádzať z ktorejkoľvek komory. S týmito anomáliami v postavení hlavných ciev srdca je spravidla spojená aj zmena ich priemerov so zúžením týchto ciev alebo ich úplným uzavretím. Horná dutá žila môže byť umiestnená súčasne v oblasti ľavej predsiene. Takéto prípady sú opísané vo forme vv. cava superior duplex (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsová).
Odchod aorty z pravej komory so súčasným zúžením alebo atréziou pľúcnej tepny, vysokým umiestnením otvoru v medzikomorovej priehradke a hypertrofiou svalu pravého srdca sa nazýva kombinovaná anomália „Fallotova tetráda“.
Eisenmengerova choroba je druh Fallotovej tetralógie. V tomto prípade aorta opúšťa pravú komoru, pľúcna artéria je normálne vyvinutá, vysoký defekt komorového septa a hypertrofia pravej komory.
V závislosti od umiestnenia srdca môžu existovať rôzne možnosti umiestnenia aorty, pľúcnej tepny, oblúka aorty a vetiev z nej vychádzajúcich. Najčastejšie varianty pozorujeme pri vzniku hlavných ciev z oblúka aorty.
Podľa pozorovaní M. M. Polyakovej sa pri pravostrannom umiestnení oblúka aorty šíri cez pravý bronchus, pričom môže klesať po pravej strane chrbtice dole a nad bránicou sa približuje k strednej rovine. Pravostranné umiestnenie aorty sa často kombinuje s inverzným sínusom orgánov hrudníka a brušných dutín. Oblúk aorty môže prechádzať za pažerák a potom, po otočení na ľavú stranu chrbtice, klesá a zaujíma takmer strednú polohu na chrbtici. Pri tomto usporiadaní aortálneho oblúka ľavá spoločná krčná tepna alebo podkľúčová artéria vychádzajúca z nej vystupuje z pravej polovice oblúka a pretína strednú líniu chrbtice pred priedušnicou alebo zadnou časťou pažeráka. Innominátna tepna v takýchto prípadoch môže chýbať, potom z oblúka aorty vychádzajú štyri cievy. Ak dôjde k výraznému lig. arteriosum medzi atypicky umiestnenou aortou a pľúcnicou, priedušnica a pažerák sú vystavené kompresii. S odchodom pravej podkľúčovej tepny na ľavej strane oblúka aorty (A. Ya. Kulinich) môže ísť táto cieva za pažerák, medzi pažerák a priedušnicu alebo pred priedušnicu. Potom prejde na pravú hornú končatinu. Kompresia priedušnice a pažeráka môže byť aj s dvojitým aortálnym oblúkom, pričom aorta sa vo svojom počiatočnom úseku rozdvojuje. Jedna jeho vetva ide pred priedušnicou a druhá - zadná časť pažeráka. Tieto vetvy smerujúce doľava sa opäť spájajú. Predný oblúk je zvyčajne tenší. Jeden z oblúkov je často vymazaný a vyzerá ako väzivo.
Ductus arteriosus môže zostať otvorený. Podľa N. Ya.Galkina je ductus botalis u detí otvorený v 24,1 %, vo veku do jedného mesiaca života je otvorený u všetkých detí; od 1 do 6 mesiacov je otvorená v 39,7 %, od 6 mesiacov do 1 roka - v 8,9 %, od 1 roka do 10 rokov - v 2,7 %. Na mŕtvolách detí, ktoré zomreli nad 10 rokov, a na 250 mŕtvolách dospelých sa botalický kanál nenašiel. Topograficky sa ductus ductus u detí nachádza v prednom mediastíne a u 92,2 % mŕtvol sa nachádza v celom prechodnom záhybe perikardiálneho vaku a iba v 7,1 % len jeho malá časť priliehajúca k pľúcnici. , je uzavretý v perikardiálnom vaku. Ľavý blúdivý nerv susedí s prednou časťou aortálneho ductus arteriosus, pričom z neho na tejto úrovni odbočuje rekurentný nerv. U 80,2 % Botallových tiel mal kanál valcový tvar, v 19,8 % bol kužeľovitý so základňou na pľúcnici. Jeho aneuryzmatická forma sa vyskytuje v 7,7%. Za topograficky trvalé miesto pôvodu potrubia by sa mal považovať predný vonkajší polkruh hlavného kmeňa pľúcnej tepny, bezprostredne na začiatku jej ľavej vetvy. Ligácia botalického kanálika, vykonávaná podľa indikácií, je plná následkov kvôli jeho mierne elastickým stenám a jeho možnému prerezaniu ligatúrou s následným krvácaním. Za najlepšiu metódu blokády ductus arteriosus by sa malo považovať uloženie oddelených hodvábnych stehov na aorte a pulmonálnej artérii v mieste otvorov ductus arteriosus.
Pri zúžení isthmu aorty (koarktácia aorty), podľa miesta prechodu jej oblúka do zostupného úseku, môžu byť rôzne variácie. Pri infantilnom type môže dôjsť k zúženiu aj o niekoľko centimetrov. U dospelých sa miesto zúženia počíta v milimetroch. Vrodené sú zrejme aj tieto zmeny na aorte. Pri tomto utrpení býva celý obvodový cievny systém dobre vyvinutý. V takých prípadoch
obe aa majú prudko zväčšený priemer. subclaviae do veľkosti aorty. Všetky vetvy aa majú zväčšený priemer. subclaviae, najmä truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interno, - vetvy brušnej steny, všetky medzirebrové a bedrové tepny, ako aj cievy miechového kanála a dokonca aj miechy, sú prudko rozšírené. Dvojitá horná dutá žila sme už popísali vyššie, vzhľadom na anomáliu dolnej dutej žily je potrebné uviesť, že môže byť aj dvojitá (BV Ognev), ale pred miestom vstupu do pravej predsiene, resp. obe splývajú do jedného monolitického kmeňa. Niekedy je tam len ľavostranná dolná dutá žila. Dve horné duté žily, nezávisle na sebe, prebiehajú pozdĺž dvoch strán tela a vedú krv do pravej predsiene. Niekedy medzi nimi existujú anastomózy vo forme venóznych plexusov. S rozvojom ľavej hornej dutej žily sa všetka venózna krv celej hornej polovice tela cez rozšírený koronárny sínus dostáva do pravej predsiene. Pomerne zriedkavo môže jedna z dvoch dutých žíl a niekedy aj obe prúdiť do ľavej predsiene.
Pri popise variácií pľúcnych žíl by sme si mali všimnúť priamy alebo pomocou hornej dutej žily, dolnej dutej žily alebo koronálneho venózneho sínusu tok týchto žíl do pravej predsiene.
Zadné mediastinum
V zadnom mediastíne sú uzavreté tieto orgány: hrudná aorta, nepárové a polopárové žily (takzvané kardinálne žily), hrudný kanál, pažerák, blúdivé nervy a sympatické hraničné kmene, z ktorých vystupujú splanchnické nervy.
Hrudná aorta. Aorta descendens je tretia časť aorty. Delí sa na hrudnú aortu a brušnú aortu. Hrudná aorta, aorta thoracalis, je dlhá asi 17 cm a tiahne sa od IV k XII hrudným stavcom. Na úrovni XII hrudných stavcov prechádza aorta cez aortálny otvor bránice, hiatus aorticus, do retroperitoneálneho priestoru. Hrudná aorta vpravo hraničí s hrudným kanálom a nepárovou žilou, vľavo - s polonepárovou žilou, srdcový vak a ľavý bronchus k nej priliehajú vpredu a chrbtica na zadnej strane.
Z hrudnej aorty odchádzajú vetvy do orgánov hrudnej dutiny - viscerálne vetvy, rami viscerales, a parietálne vetvy, rami parietale.
Parietálne vetvy zahŕňajú 9–10 párov interkostálnych artérií, aa. medzirebrové.
Medzi interné pobočky patria:
1) Rami bronchiales - prieduškové vetvy - vrátane 2-4, častejšie 3 zásobujú krvou priedušky a pľúca.
2) Rami oesophageae - pažerákové tepny - medzi 4-7 dodávajú krv do steny pažeráka.
3) Rami perikardiaci - vetvy srdcového vaku - zásobujú krvou jeho zadnú stenu.
4) Rami mediastinales - mediastinálne vetvy - zásobujú krvou lymfatické uzliny a tkanivo zadného mediastína.
Kardinálne žily. Ľudské hlavné žily zahŕňajú nepárové a čiastočne nepárové žily.
Značná rozmanitosť hlavných žíl sa u človeka prejavuje najmä: 1) v odlišnom charaktere sútoku nepárových a polonepárových žíl, 2) v odlišnom usporiadaní žilových kmeňov vo vzťahu k chrbtici a 3) v zvýšený alebo znížený počet hlavných žilových kmeňov a ich vetiev (obr. 102).
Nepárová žila, v. azygos, ktorý sa vyvíja z proximálneho úseku pravej zadnej kardinálnej žily, je priamym pokračovaním pravej vzostupnej bedrovej žily, v. lumbalis ascendens dextra. Ten prechádza medzi vnútornými a strednými nohami bránice do zadného mediastína a mení sa na nepárovú žilu, stúpa a nachádza sa vpravo od aorty, prítoku hrudníka a tiel stavcov. Na svojej ceste najčastejšie trvá 9 dolných medzirebrových žíl pravej strany, ako aj žily pažeráka, vv. esophagea zadné bronchiálne žily, vv. bronchiales posteriores a žily zadného mediastína, vv. mediastinales posteriores. Na úrovni IV-V hrudných stavcov nepárová žila, zaokrúhľujúca pravý koreň; pľúca dozadu dopredu, ústi do hornej dutej žily, v.cava superior.
Ryža. 102. Variácie v morfológii nepárových a polopárových žíl.
1 - dvojhlavný variant; 2 - prechodný jednoústy variant; 3 - prechodný dvojústový variant; 1 - prechodný trojhrdlový variant; 5 - čistý jednoradový variant (podľa V. X. Frauciho).
V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - polonepárová alebo dolná polonepárová žila - je pokračovaním ľavej vzostupnej bedrovej žily, v. lumbalis ascendens sinistra, preniká rovnakým štrbinovitým otvorom medzi vnútornou a strednou končatinou bránice a smeruje do zadného mediastína. Nachádza sa za hrudnou aortou, smeruje nahor po ľavej strane tiel stavcov a na ceste dostáva väčšinu medzirebrových žíl ľavej strany.
Horná polovica medzirebrových žíl ústi do akcesorickej alebo hornej polopárovej žily, v. hemiazygos accessoria s. superior, ktorý prúdi buď priamo do nepárovej žily, alebo tam, ale predtým spojený s dolnou polopárovou žilou. Kríženie s semi-nepárovou žilou chrbtice sa uskutočňuje rôznymi spôsobmi: na úrovni hrudných stavcov VIII, IX, X alebo XI.
Variácie v sútoku nepárovej žily u ľudí sú v literatúre opísané nasledovne: 1) nepárová žila môže prúdiť priamo do pravej predsiene; 2) môže prúdiť do pravej podkľúčovej žily; 3) môže prúdiť do pravej innominátnej žily; 4) nakoniec môže prúdiť do ľavej innominátnej žily alebo do ľavej hornej dutej žily so situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).
Často dochádza k rovnomernému vývoju oboch hlavných žíl, ktoré nie sú spojené anastomózami. Niekedy sa v dôsledku sútoku pozdĺž strednej čiary nepárových a polonepárových žíl vytvorí jediný žilový kmeň, ktorý sa nachádza v strede chrbtice, do ktorého symetricky prúdia medzirebrové žily z pravej a ľavej strany. Variácie vo vývoji hlavných žíl sa prejavujú v rôznom počte interkardinálnych anastomóz.
Vzostupné bedrové žily sa nenachádzajú vo všetkých prípadoch. Rovnomerný vývoj vzostupných bedrových žíl na pravej a ľavej strane sa vyskytuje v 34%. Prítomnosť pravej vzostupnej žily s úplnou absenciou ľavej je zaznamenaná v 36%. Úplná absencia oboch vzostupných bedrových žíl sa pozoruje u 28%. - Najvzácnejšou možnosťou je len ľavostranné umiestnenie ľavej vzostupnej bedrovej žily pri úplnej absencii pravej (asi 2 %).
Pri absencii vzostupných bedrových žíl je telo v nepriaznivom stave v prípadoch rozvoja kruhového krvného obehu, ktorý sa bude vykonávať iba systémom povrchových a hlbokých epigastrických žíl, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, ako aj cez paraumbilikálny systém človeka. žila, vv. paraumbilicales.
Ryža. 103. Schéma lymfatického systému človeka.
I - cervikálny; II - hrudný; III - bedrový. 1 - truncus lymphaticus jugularis; 2 a c - ductus thoracicus; 3 - sinus lymphaticus; 4 - truncus lymphaticus subclavius; 5 - truncus mammarius; 7 - truncus bronchomediastinalis; 8 - membrána; 9 - cisterna chyli; 10-v. azygos; 11 - anastomóza cum v. azygos; 12 - truncus lumbalis sinister; 13 - truncus inneris; It-v. cava superior.
Hrudný kanál. V zadnom mediastíne sa nachádza hrudná časť ductus thoracalis, pars thoracalis ductus thoracici (obr. 103), ktorá sa tiahne od aortálnej apertúry bránice po hornú apertúru hrudníka. Po prechode aortálnym otvorom leží hrudný kanál v nepárovej aortálnej drážke, sulcus azygoaortalis. V blízkosti bránice zostáva hrudný kanál pokrytý okrajom aorty, nad ním je spredu pokrytý zadným povrchom pažeráka. V hrudnej oblasti do nej vpravo a vľavo prúdia medzirebrové lymfatické cievy, ktoré zbierajú lymfu zo zadnej časti hrudníka, ako aj bronchomediastinálny kmeň truncus bronchomediastinalis, ktorý odvádza lymfu z orgánov ľavej polovice hrudnej dutiny. Po dosiahnutí hrudného stavca III–IV–V sa kanál stáča doľava za pažerákom, oblúkom aorty a ľavou podkľúčovou žilou a pokračuje ďalej k „krčnému“ stavcu VII cez apertura thoracis superior. Dĺžka hrudného kanála u dospelého človeka zvyčajne dosahuje 35–45 cm s priemerom 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). Hrudný kanálik podlieha častým morfologickým vývojovým variáciám. Existujú hrudné kanály vo forme jedného kmeňa - monomagistrálne, párové hrudné kanály - bimagistrálne, vidlicové hrudné kanály, hrudné kanály, ktoré tvoria jednu alebo viac slučiek v ich ceste - slučkové (A. Yu. Zuev, 1889). Slučky vznikajú rozdelením ductus thoracicus na dve vetvy s ich následným spojením. Existujú jednoduché, dvojité a trojité slučky a dokonca v zriedkavých prípadoch štyri slučky (obr. 104).
Syntopia ductus thoracicus sa môže tiež líšiť. Ak je zatlačený doľava, prekrýva ho vo väčšej miere pravý okraj aorty; naopak, umiestnenie hrudného kanálika vpravo spôsobuje jeho skorý vzhľad spod pravého okraja aorty. Keď je hrudný kanálik odkrytý, je ľahšie sa k nemu priblížiť vpravo, kde by ste mali hľadať jeho hlavný kmeň v ryhe medzi nepárovou žilou a aortou (sulcus azygoaortalis). Na úrovni oblúka aorty sa hrudný kanálik nachádza vľavo pod ľavou podkľúčovou tepnou a trochu mediálne.
Operatívny prístup do hrudnej časti vývodu je možné realizovať cez ôsmy medzirebrový priestor vpravo (podľa Rinaldiho) alebo do spodných častí jeho hrudnej časti pomocou laparotómie a následnej diafragmotómie (podľa D. A. Zhdanova).
Ryža. 104. Variácie ductus thoracicus.
A - slučková forma; B - hlavný formulár.
Potreba odkrytia hrudného kanála môže byť spôsobená jeho traumatickými ruptúrami, v dôsledku ktorých pacienti spravidla zomierajú na kompresiu zadného mediastína odtekajúcou lymfou, životne dôležité orgány hrudnej dutiny - srdce, pľúca . Podviazanie segmentov poškodeného ductus thoracicus v týchto prípadoch môže pacienta zachrániť, keďže je dnes dokázané, že experimentálne podviazanie ductus thorakus nespôsobuje výrazné poruchy lymfatického obehu.
Pažerák. Pažerák siaha od šiesteho krčného po jedenásty hrudný stavec.
Pažerák je svalová trubica s vnútornou prstencovou a vonkajšou pozdĺžnou svalovou vrstvou.
Dĺžka pažeráka v priemernej polohe hlavy je 25 cm, asi 15 cm je vzdialenosť od zubov po začiatok pažeráka. Keď sa teda zavedie žalúdočná sonda, jej koniec po prejdení 40 cm sondy prenikne do žalúdka. Ak na krčnú časť pažeráka pripadne 3-4 cm, na brušnú časť 1-1,5 cm, potom je priemerná dĺžka pažeráka v hrudnej oblasti približne 20 cm.
Zakrivenie pažeráka. Vo vzťahu k strednej čiare pažerák tvorí dva ohyby: ľavý horný ohyb, v ktorom sa pažerák odchyľuje doľava od stredovej čiary na úrovni III hrudného stavca.
Na úrovni IV hrudného stavca leží pažerák opäť striktne v strede chrbtice a pod ním sa odchyľuje doprava k VIG hrudného stavca, po ktorom opäť ide doľava a na úrovni X hrudných stavcov pretína strednú rovinu, preráža bránicu a vstupuje do žalúdka na úrovni XI hrudného stavca.
Zúženie pažeráka. "Pozdĺž" priebehu pažerákovej trubice sú pozorované tri zúženia: horné alebo krčné zúženie sa nachádza v mieste, kde pars laryngea pharyngis prechádza do jej krčnej časti. Zodpovedá spodnému okraju kricoidnej chrupavky a rovná sa 14–15 mm. Stredné alebo zúženie aorty sa nachádza na úrovni IV hrudného stavca a zodpovedá miestu priesečníka s oblúkom aorty. V priemere sa rovná 14 mm. Dolné zúženie závisí od prechodu pažeráka cez bránicu a nachádza sa na úrovni XI hrudného stavca. Má priemer asi 12 mm. V mieste dolného zovretia sú prstencové svalové vlákna vyvinuté intenzívnejšie a tvoria Gubarevov zvierač (D. Zernov). Medzi týmito tromi zúženiami sú dve rozšírenia: horné je na úrovni III hrudného stavca a spodné je na úrovni VII. Horná expanzia dosahuje priemer 19 mm, spodná - asi 20 mm.
Lumen pažeráka. V súvislosti s opísaným vysychaním a expanziou je lúmen pažeráka nerovnomerný. Ak sú na mŕtvolách miesta zúženia roztiahnuteľné až na 2 cm, potom je ťažké určiť hranice expanzie pažeráka u živých. Cudzie telesá sa najčastejšie zdržujú v miestach zúženia. Zhubné novotvary, zjavne sú tiež bežnejšie v miestach zúženia, najmä v jeho spodnej časti. Ak nie je možné odstrániť cudzie teleso z pažeráka, potom ak je prítomné v hornom zúžení, vykoná sa vonkajší rez pažeráka, ezofagotómia externa. Dolné zúženie sa dá priblížiť laparotómiou.
Syntopia pažeráka. Keď pažerák prechádza z krku do hrudnej dutiny, priedušnica sa nachádza pred ním. Po preniknutí do zadného mediastína sa pažerák postupne začína odchyľovať doľava a na úrovni V hrudného stavca ho vpredu pretína ľavý bronchus. Z tejto úrovne postupne prechádza hrudná aorta na zadnú plochu pažeráka.
Pažerák teda až po IV hrudný stavec leží na chrbtici, t.j. medzi ním a vpredu susediacou priedušnicou. Pod touto úrovňou pažerák pokrýva ryhu medzi nepárovou žilou a aortou, sulcus azygoaortalis. Syntopia pažeráka v dolnej časti hrudnej dutiny je teda nasledovná: za ním susedí hrudný kanál a chrbtica; vpredu je pokrytá srdcom a veľkými cievami; vpravo ho sprevádza v. azygos; vľavo je hrudná aorta.
B l hynúce dávajúce nervy. N. vagus - blúdivý nerv - má odlišnú topografiu vpravo a vľavo.
Ľavý blúdivý nerv vstupuje do hrudnej dutiny medzi spoločnú karotídu a ľavú podkľúčovú tepnu a pretína oblúk aorty vpredu. Na úrovni dolného okraja aorty vydáva ľavý p. vagus ľavý zvratný nerv, p. recurrens sinister, ktorý zozadu obchádza oblúk aorty a vracia sa ku krku. Pod ľavým vagusovým nervom nasleduje zadný povrch ľavého bronchu a potom pozdĺž predného povrchu pažeráka.
Pravý vagusový nerv vstupuje do hrudnej dutiny, ktorá sa nachádza v medzere medzi pravými podkľúčovými cievami - tepnou a žilou. Po zaoblení podkľúčovej artérie vpredu vydáva blúdivý nerv n. recurrens dexter, ktorý sa tiež vracia do krku za pravou podkľúčovou artériou. Pod pravým vagusovým nervom prechádza za pravým bronchom a potom leží na zadnom povrchu pažeráka.
Ľavý vagusový nerv teda v dôsledku rotácie žalúdka v embryonálnom období leží na prednom povrchu pažeráka a pravý na zadnej strane.
Blúdivé nervy neležia na pažeráku vo forme monolitických kmeňov, ale tvoria slučky a ich silné natiahnuté vetvy sa nazývajú pažerákové struny, chordae oesophageae.
Z hrudného vagusového nervu odchádzajú tieto vetvy:
1) Kami bronchiales anteriores - predné bronchiálne vetvy - sú nasmerované pozdĺž predného povrchu bronchu do pľúc a spolu s vetvami sympatického hraničného kmeňa tvoria predný pľúcny plexus, plexus pulmonalis anterior.
2) Kami bronchiales posteriores - zadné bronchiálne vetvy - tiež anastomujú s vetvami sympatického hraničného kmeňa a vstupujú do brán pľúc, kde tvoria zadný pľúcny plexus, plexus pulmonalis posterior.
3) Kami esophagei - pažerákové vetvy - na prednej ploche pažeráka tvoria predný pažerákový plexus, plexus oesophageus anterior (v dôsledku ľavého blúdivého nervu). Podobný plexus - plexus oesophageus posterior (kvôli vetvám pravého vagusového nervu) - sa nachádza na zadnom povrchu pažeráka.
4) Kami perikardiaci - vetvy srdcového vaku - odchádzajú v malých vetvách a inervujú srdcový vak.
Sympatické choboty. Truncus sympatikus - párový útvar - sa nachádza na strane chrbtice. Zo všetkých orgánov zadného mediastína sa nachádza najviac laterálne a zodpovedá úrovni rebrových hláv.
Podľa najnovších údajov je ľavý sympatický hraničný kmeň prevažne arteriálny, to znamená, že inervuje hlavne aortu a arteriálne cievy. Pravý truncus symphaticus inervuje prevažne žilový cievny systém (B.V. Ognev, 1951). Mimoriadny význam má tretí hrudný sympatický ganglion vľavo, ktorý vydáva vetvy do aortálneho oblúka a tvorí prevažne aortálny sympatický plexus. Pri obliterujúcej endarteritíde, spontánnej gangréne, sa v súčasnosti navrhuje extirpácia indikovaného 3. ganglia sympatiku vľavo, čo dáva pri takýchto ochoreniach dobré výsledky (BV Ognev, 1951).
Počet sympatických ganglií hraničného kmeňa podlieha výrazným výkyvom. Často dochádza k vzájomnému splynutiu jednotlivých ganglií bez vzniku intergangliových vetiev spájajúcich tieto gangliá, rami interganglionares. Podľa štúdií N. N. Metalnikovej (1938) existujú tri hlavné varianty morfologickej štruktúry hraničných sympatických kmeňov.
1. Segmentová forma sympatického kmeňa, v ktorej sú všetky gangliá tvorené nezávisle a navzájom spojené intergangliovými vetvami, rami interganglionares. Počet uzlov v týchto prípadoch dosahuje 10–11.
2. Konfluentná forma hraničného sympatického kmeňa, v ktorom sa všetky sympatické uzliny spájajú do jedného pozdĺžneho vlákna pevnej šedej hmoty. V tejto forme nie sú vyjadrené samostatné sympatické uzliny.
3. Zmiešaná forma sympatického kmeňa, pri ktorej dochádza k splynutiu jednotlivých sympatických uzlín dvoch, troch alebo štyroch dohromady. Pri tejto forme teda dochádza k čiastočnej fúzii sympatických uzlín v rôznych úsekoch hraničného kmeňa. Tento formulár zaujíma strednú polohu vo vzťahu k predchádzajúcim dvom.
Každý uzol hraničného kmeňa, ganglion trunci sympatici s. vertebrale, vydáva bielu spojovaciu vetvu, ramus communicans albus a sivú spojovaciu vetvu, ramus communicans griseus. Biela spojovacia vetva je reprezentovaná odstredivými miazgovými nervovými vláknami prechádzajúcimi cez predný koreň radix anterior do buniek ganglion vertebrale. Tieto vlákna z buniek laterálneho rohu do buniek vertebrálneho ganglia sa nazývajú prenodálne vlákna, fibrae praeganglionares.
Sivá spojovacia vetva, ramus communicans griseus, nesie nemäsité vlákna z ganglion vertebrale a je poslaná ako súčasť miechového nervu. Tieto vlákna sa nazývajú postnodálne vlákna, fibrae postganglionares.
Z hraničného sympatického kmeňa do orgánov hrudníka a brušných dutín odchádza množstvo vetiev:
1. N. splanchnicus major - veľký splanchnický nerv - začína piatimi koreňmi od V do IX hrudného uzla. Po spojení do jedného kmeňa nerv ide do bránice a preniká do brušnej dutiny medzi crus mediale a crus intermedium diaphragmatis a podieľa sa na tvorbe solárneho plexu, plexus Solaris.
2. N. splanchnicus minor - malý splanchnický nerv - začína od X do XI hrudných sympatikových uzlín a preniká spolu s p. splanchnicus major do brušnej dutiny, kde je čiastočne súčasťou plexus Solaris a tvorí najmä renálny plexus, plexus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - nepárový, malý alebo tretí splanchnický nerv - začína od XII hrudného sympatického uzla a tiež vstupuje do plexus renalis.
Okrem toho v hornej časti hrudnej dutiny odstupujú zo sympatického hraničného kmeňa drobné vetvičky, ktoré sa podieľajú na tvorbe plexus aortus, plexus aorticus, plexus esophageus, plexus oesophageus, tvorené vetvami pažeráka, rami oesophagei, ako aj pľúcny plexus, do ktorého sa rozvetvujú pľúcne vetvy, rami pulmonales, ohraničujú sympatický kmeň.
Reflexogénne (šokogénne) zóny. Učenie IP Pavlova, široko používané v chirurgickej praxi, o vedúcej úlohe nervového systému v tele, umožnilo sovietskym chirurgom dosiahnuť veľké úspechy v chirurgii orgánov hrudnej dutiny.
Ak ešte donedávna nemecká škola hrudných chirurgov na čele so Sauerbruchom neúspešne hľadala riešenie problému hrudnej chirurgie v boji proti pneumotoraxu, na ktorý boli vytvorené najkomplexnejšie prístroje na zvýšenú, v niektorých prípadoch aj na zníženú nátlak, potom pôvodná cesta sovietskej školy chirurgov na čele so S. I. Spasokukotským, A. N. Bakulevom, A. V. Višnevským, A. A. Višnevským, B. E. Linbergom, N. V. Antelavou a mnohými ďalšími - rôzne. Táto cesta je zameraná na hlavný boj proti šoku, na šetrenie mozgovej kôry. Nadmerný stres na nervový systém, nadmerné podráždenie mozgovej kôry - to je dôvod pre ťažké výsledky operácií za starých čias.
Hlavným faktorom podmieňujúcim úspešnosť operácie je preto v súčasnosti dôkladná anestézia, úplné vypnutie všetkých vodičov bolestivých impulzov do kôry. Na dosiahnutie úplného prerušenia vedenia receptorového systému je potrebné anestetizovať všetkých sedem hlavných reflexogénnych (šokogénnych) zón hrudnej dutiny. Tieto zóny sú nasledovné:
1) Parietálna pleura - pozdĺž rezu musí byť starostlivo a úplne anestetizovaná.
2) N. phrenicus - bránicový nerv - sa vypína vstreknutím anestetického roztoku do predných úsekov bránice alebo prerezaním nervu.
3) Nn. intercostales - medzirebrové nervy - sa vypínajú zavedením anestetického roztoku pod príslušné rebrá, kde v sulcus subcostalis ležia neurovaskulárne zväzky.
4) N. vagus - blúdivý nerv.
5) N. sympatikus - sympatikus - oba sú vypnuté súčasne vedením vagosympatikovej blokády na krku a v zadnom mediastíne.
6) Plexus aorticus - aortálny plexus - sa vypína vstreknutím anestetického roztoku paraaortálne.
7) Radix pulmonis - koreň pľúc - obsahuje predný a zadný pľúcny plexus; sa vypínajú výdatným podávaním anestetického roztoku do koreňa pľúc.
Vredy a empyém
V hrudnej dutine sa vyskytuje hnisavý zápal mediastinálneho tkaniva.
Existuje predná a zadná mediastinitída. Pri prednej purulentnej mediastinitíde sa pozoruje purulentná fúzia tkanív pozdĺž medzirebrových priestorov, deštrukcia srdcového vaku - purulentná perikarditída alebo empyém pleurálnej dutiny.
Pri zadnej mediastinitíde hnis preniká do subpleurálneho tkaniva a môže ísť dole do retroperitoneálneho tkaniva cez otvory bránice (spatium lumbocostale), buď cez aortálny alebo ezofágový otvor. Niekedy hnis prenikne do priedušnice alebo pažeráka.
SPÄŤ
Kostra chrbta je chrbtica s mäkkými tkanivami, ktoré ju obklopujú. Táto oblasť zahŕňa nuchálnu oblasť (ktorá už bola popísaná v časti „Krk“), hrudný chrbát, spodnú časť chrbta a krížovú oblasť. Opis posledných dvoch častí bude uvedený spolu s informáciami o bruchu a panve. Preto tu budeme stručne uvažovať iba o vrstvenej topografii hrudného chrbta a miechových membrán.
Vonkajšie obrysy. Pri vyšetrovaní chrbta fyzicky dobre vyvinutého muža sú po stranách chrbtovej ryhy, sulcus dorsi, najmä v driekovej oblasti viditeľné dva pozdĺžne svalové drieky, tvorené sakrospinóznym svalom, m. sacrospinalis, alebo chrbtové sitko, m. erector trunci. V bedrovej oblasti chrbta je trochu prehĺbená platforma v tvare kosoštvorca - Michaelisov kosoštvorec s a - rozdiely v konfigurácii, ktoré zohrávajú úlohu v pôrodníckej praxi.
Vrstvy
V hrudnej oblasti chrbta sa pozorujú tieto vrstvy:
1. Derma - koža.
2. Panniculus adiposus – podkožné tukové tkanivo.
3. Fascia superficial - povrchová fascia.
4. Fascia propria dorsi - vlastná fascia chrbta - vo forme tenkej väzivovej platničky pokrýva široký sval chrbta, ako aj čiastočne vonkajší šikmý sval brucha.
5. Stratum musculare - svalovú vrstvu - predstavujú tri svalové skupiny: ploché, dlhé, krátke.
Medzi ploché svaly patria: m. trapezius - trapézový sval, mm. rhomboidei major et minor - veľké a malé kosoštvorcové svaly - v hornom úseku - m. levator scapulae - zdvíhač lopatky, m. serratus posterior superior - serratus posterior superior a mm. splenius capitis et cervicis je splenius sval hlavy a krku.
Medzi dlhé svaly patria: m. sacrospinalis - sacrospinalisový sval, m. iliocostalis - iliocostálny sval, m. longissimus dorsi - najdlhší sval chrbta, mm. semispinales – semispinálne svaly.
Posledné svaly pre chirurga nemajú praktický význam.
K krátkym svalom patria aj malé mm. interspinales - medzitŕňové svaly, ako aj mm. intertransversarii - medzipriečne svaly.
Prívod krvi do mäkkých tkanív hrudného chrbta sa uskutočňuje zadnými vetvami interkostálnych artérií, rami posteriores aa. medzirebrové. V hornej časti záleží na zostupnej vetve priečnej krčnej tepny, ramus descendens a. transversae colli.
K inervácii oblasti dochádza v dôsledku zadných vetiev medzirebrových nervov - rami posteriores nn. medzirebrové.
Miechový kanál a jeho obsah.
Chrbtica, columna vertebralis, obsahuje miechový kanál, canalis vertebralis.
Za normálnych podmienok tvorí chrbtica krčnú a driekovú lordózu, t.j. prednú vydutinu, ako aj hrudnú a krížovú kyfózu, teda zadnú vydutinu. Za patologických stavov dochádza k rôznym zakriveniam chrbtice - skolióze.
Miechový kanál obsahuje miechu s koreňmi, membránami a cievami, ako aj žilové plexy a voľné tukové tkanivo.
Rovnako ako mozog, aj miecha je obklopená tromi membránami: pia mater, pavúkovitá, tunica arachnoidea a vonkajšia dura mater, dura mater.
Pia mater susedí priamo s miechou. Obsahuje veľké množstvo ciev. Medzi mäkkou a arachnoidnou membránou je subarachnoidálny priestor, spatium subarachnoidale. V tomto priestore sa sústreďuje cerebrospinálny mok.
Vonkajšia - dura mater, je nádoba vo forme vaku, ktorá klesá k II sakrálnemu stavcu. Okolo dura mater sa vytvára dobre definovaný vnútorný stavcový plexus, plexus vertebrales internus. Odtiaľto smeruje odtok žilovej krvi cez medzistavcové žily a ďalej do systému nepárových a polopárových žíl.
Lumbálna punkcia sa zvyčajne vykonáva medzi IV a V bedrovými stavcami pozdĺž projekčnej línie (Jacobi). Táto čiara je vedená cez hrebene oboch iliakálnych kostí. Zodpovedá štvrtému bedrovému stavcu. Ak sa ihla vstrekne nad túto čiaru, prejde medzi stavcami III a IV, ak nižšie, potom medzi IV a V (obr. 105a).
Keď ihla prenikne do hĺbky, prejde cez kožu, podkožné tukové tkanivo, potom tri väzy: supraspinózne, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale, a žltý, lig. flavum (obr. 105, b).
Ryža. 105, a, b, s. H-výroba lumbálnej punkcie.
Prevádzkový prístup. Na obnaženie miechy v prípade poranenia alebo nádoru sa vykonáva laminektómia, teda odstránenie tŕňových výbežkov a oblúkov stavcov rezom buď pozdĺž strednej línie chrbtice, alebo s vytvorením chlopne v tvare U. .
Po odhryznutí tŕňových výbežkov a oblúkov stavcov sa odkryjú membrány miechy.
Miecha, medulla spinalis, je uzavretá v miechovom kanáli, canalis vertebralis.
Ryža. 106. Prierez miechou (schéma).
1 - substantia gelatinosa; 2 - bočná pyramídová dráha; 3 - tractus rubrospinalis (Monakovov zväzok); 4 - tractus vestibulospinalis; 5 - predný pyramídový zväzok; 6 - formatio reticularis; 7 - zväzok Flexig; 8 - Burdakhov zväzok; 9 - Gaullov zväzok; 10 - Gowersov zväzok.
Zhora je spojená priamo s predĺženou miechou, pod ňou je ukončená krátkym mozgovým kužeľom conus medullaris, prechádzajúcim do koncového vlákna, filum zakončené.
Miecha sa delí na tri časti: krčnú, pars cervicalis, hrudnú, pars thoracalis a driekovú, pars lumbalis. Prvá časť zodpovedá krčnej chrbtici, druhá hrudnej a tretia driekovej a krížovej.
Miecha tvorí dve zhrubnutia: krčné, intumiscentia cervicalis, ktoré leží od III krčného k II hrudnému stavcu, a bedrové zhrubnutie, intumiscentia lumbalis, uzavreté medzi IX hrudným a I bedrovým stavcom.
Na prednom povrchu miechy je predná stredná trhlina, fissura mediana anterior; za sebou leží rovnaká zadná trhlina, fissura mediana posterior. Vpredu leží predný funiculus, funiculus anterior, na strane neho je laterálny funiculus, funiculus lateralis, a za ním zadný funiculus, funiculus posterior.
Tieto povrazce sú od seba oddelené drážkami sulcus lateralis anterior a sulcus lateralis posterior, ako aj opísanými prednými a zadnými strednými štrbinami.
Na reze pozostáva miecha zo sivej hmoty, substantia grisea, umiestnenej v strede, a bielej hmoty, substantia alba, ležiacej pozdĺž periférie. Sivá hmota sa nachádza v tvare písmena H. Tvorí na každej strane predný roh, cornu anterior, zadný roh, cornu posterior a centrálnu sivú hmotu, substantia grissea centralis.
Stredom tohto prechádza centrálny kanál, canalis centralis. Tento kanál je v hornej časti spojený s IV komorou, v dolnej časti prechádza do poslednej komory, ventriculus terminalis.
Membrány miechy sú:
1. Pia mater - pia mater - tesne pokrýva substanciu mozgu, obsahuje veľa ciev.
2. Tunica arachnoidea - pavúkovitá schránka - tenká schránka s menším počtom ciev. Medzi ňou a dura mater vzniká dutina – subdurálny priestor.
3. Tvrdá plena mater – tvrdá plena – je hustá doštička spojivového tkaniva pokrývajúca pavúkovec. Mimo neho je spatium epidurale. V mieche sa teda rozlišuje aj niekoľko medziplášťových priestorov: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale a spatium epimedullare.
Na priečnom reze miechy sú zaznamenané nasledujúce útvary (obr. 106).
Centrálne umiestnená šedá hmota je rozdelená na predné a zadné rohy; jeho stredná časť sa nazýva šedá komisura, commissura grisea. Biela hmota je rozdelená do niekoľkých zväzkov, ktoré obsahujú vodivé somatické a sympatické dráhy.
Ryža107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (rovnocerebelárnespôsobomFlexiga).
1 – zväzok Flexig; 2 - Gowersov zväzok; 3 - nucleus dorsalis (Clark stĺp); 4 - medulla oblongata; 5 - corpus restiforme; 6 - vermis cerebelli; I a II sú telá buniek prvého a druhého neurónu.
Vpredu po stranách prednej pozdĺžnej trhliny ležia predné pyramídové dráhy, tractus corticospinales anteriores, a smerom von od nich tractus vestibulospinales.
Za bokmi zadnej pozdĺžnej pukliny ležia Gaullove zväzky a mimo nich Burdachove zväzky.
Bočné plochy bielej hmoty miechy sú vpredu obsadené Gowersovým zväzkom, ktorý zahŕňa tri samostatné zväzky - tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis a tractus spinotectalis. Za Gowersovým zväzkom leží zväzok Flexig – priama proprioceptívna cesta k mozočku (obr. 107).
Hlbšie ako dva opísané zväzky ležia pred tractus rubrospinales – Monacký zväzok – a za – laterálnou pyramídovou dráhou – tractus corticospinalis lateralis.
Medzi predným a zadným rohom leží substantia (formatio) reticularis – sympatická zóna miechy. Nachádzajú sa tu Jacobsonove bunky. Ak je poškodená retikulárna látka, na príslušnej úrovni (segmente) sa vyskytujú dystrofické procesy gastrointestinálneho traktu s vývojom vredu črevnej steny.
Porážka celého priemeru miechy (trauma, zápal) spôsobuje prerušenie vedenia vzruchov, čo sa prejavuje paraplégiou (alebo v závislosti od úrovne poškodenia - tetraplégiou), paranestéziou a dysfunkciou panvových orgánov.
Ryža. 108. Obr.109
Ryža. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (trojneurónovýspôsobombolestivýAteplotaimpulzov).
I, II, III - bunkové telá prvého, druhého a tretieho neurónu. 1 - kôra zadného centrálneho gyru; 2 - corona radiata thalami; 3 - capsula taterna (zadné stehno); 4 - nucleus lateralis; 6 - mezencefalón; c – nucleus ruber; 7 - medulla oblongata; 8 - tractus spinocerebellaris ventralis.
Ryža. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(trojneurónová dráha impulzov tlaku a dotyku).
I, II, III - bunkové telá prvého, druhého a tretieho neurónu. I - kôra zadného centrálneho gyru; 2 - radiatio thalami; 3 - capsula interna (zadné stehno); 4 - nucleus lateralis; 5 - mezencefalón; 6 - predĺžená miecha 7 - pons.
Poškodenie jednej polovice miechy spôsobuje spastickú paralýzu spodných svalov na strane poranenia v dôsledku poškodenia pyramídového zväzku, stratu samostatnej citlivosti na strane poranenia v dôsledku poškodenia zadných stĺpov a stratu nepretržitej citlivosti na opačnej strane v dôsledku vylúčenia tractus spinothalamicus lateralis.
exteroceptívne cesty. Existuje fylogeneticky skoršia protopatická citlivosť, ktorá vníma a prenáša impulzy bolesti a teploty, a diferencovanejšia epikritická citlivosť, ktorá sa objavuje v neskorších štádiách fylogenézy.
1. Spôsoby protopatickej citlivosti predstavuje trojneurónový systém vodičov:
a) tractus radiculospinalis - radikulárno-spinálna dráha - predstavuje prvý neurón opísaného protopatického zväzku; vychádza z kože cez medzistavcový uzol a zadné korene miechy do sivej hmoty zadných rohov;
b) tractus spinothalamicus lateralis (obr. 108) - spinothalamická dráha - je spolu s telom bunky druhým neurónom protopatického prevodového systému. V mieche leží vo zväzku Govers spolu s tractus spinocerebellaris ventralis a tractus spinotectalis. Lúč ide hore, prechádza cez medulla oblongata, v pons varolii pretína strednú rovinu ako súčasť strednej slučky, lemniscus medialis, potom cez nohy mozgu, pedunculi cerebri, do vonkajšieho jadra optického tuberkulu, nucleus lateralis thalami;
c) tractus thalamocorticalis - spolu s telom bunky je tretím neurónom protopatického systému. Tu nasledujú impulzy bolesti a teploty cez vnútornú kapsulu, kapsulu interna, sálavú korunku, corona radiata až do kôry zadného centrálneho gyru.
2. Dráhy epikritickej citlivosti, ktoré vedú impulzy dotyku a tlaku, sú tiež zastúpené v sérii tromi neurónmi. Prvým neurónom je tu tiež tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Druhým neurónom je tractus spinothalamicus anterior, predný spinothalamický zväzok. Nachádza sa v predných stĺpcoch miechy (obr. 109)
Ryža. 110.Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis(čiastočne skrížená cesta v povrchovej časti Goversovho zväzku).
1 - vermis cerebelli; 2 - brachlum conjunctivum; 3 - medulla oblongala; 4 - Gowersov zväzok; 5 - zväzok Flexig; I a II sú telá buniek prvého a druhého neurónu.
Je dôležité poznamenať, že okrem predného spinálno-talamického zväzku existujú aj vlákna, ktoré vedú impulzy dotyku a tlaku, uzavreté v zadných stĺpcoch miechy. Na nich impulzy nadväzujú cez medulla oblongata a nad zväzkom sa spája vonkajší spinothalamický trakt,
Existujú teda dva zväzky, ktoré vedú impulzy tlaku a dotyku. Prvý zväzok, uzavretý v predných stĺpcoch miechy, je prekrížený, druhý, v zadných stĺpcoch, je rovný. Prítomnosť dvoch dráh impulzov dotyku a tlaku vysvetľuje najmä poškodenie vonkajšieho spinothalamického traktu a úplnú stratu vodivosti citlivosti na bolesť, zachovanie dotyku napríklad pri syringomyélii.
proprioceptívnych dráh. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - chrbticová cerebelárna dorzálna dráha - rovná, neskrížená; leží v mieche vo Flexigovom zväzku. Rozširuje sa až po druhý bedrový stavec. Prenáša impulzy zo šliach, svalov a kĺbov do kôry červa, vermis. Dostane sa do medulla oblongata vo zväzku Flexig a potom cez telo lana, corpus restiforme, vstupuje do kôry červa. Reflexne systémom pohybových dráh udržuje rovnováhu tela.
Ryža. 111.Tractus proprioreceptivusspinocorticalis(zmysel pre držanie tela, orientáciu v priestore).
1 - kôra zadného centrálneho gyru; 2 - nervové vlákna spájajúce vnútornú kapsulu s kôrou; 3 - zadná stehenná kosť vnútornej kapsuly; 4 - nucleus lateralis thalami optici; 5 - mezencefalón; 6 - lemniscus medialis; 7 - nucleus cuneatus; 8 - nucleus gracilis; 9 - fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11-pon. I, II, III - bunkové telá prvého, druhého a tretieho neurónu.
Ryža. 112. Dvojneurónová motorická pyramídová dráha.
1 - corpus caudatum; 2 - talamus; 3 - globus pallidus; 4 - putamen; 5 - predná časť zadnej stehennej kosti vnútornej kapsuly; 6 - mezencefalón; 7 - miecha; 8 - gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10, pons Varolii; 11 - pyramída; 12 - decussatio pyramidum; 13 - zväzok Flexig; 14 - bočný stĺp; 15 - Gowersov zväzok.
2. Tractus spinocerebellaris ventralis (obr. 110) - ventrálna miechová cerebelárna dráha - leží v mieche v Gowersovom zväzku, ktorý zahŕňa aj tractus spinothalamicus lateralis a tractus spinotectalis. Vlákna tractus spinocerebellaris ventralis, nachádzajúce sa v povrchovej časti Gowersovho zväzku, stúpajú nahor, prechádzajú cez medulla oblongata a cez brachium conjunctivum sa dostávajú k cerebelárnej vermis. Časť vlákien tejto dráhy prechádza na opačnú stranu a tým sa táto dráha čiastočne skríži. Funkcia je rovnaká ako funkcia predchádzajúceho miechového traktu.
3. Tractus spinocorticalis (obr. 111) - spinálna proprioceptívna cesta do kôry, ktorá dáva jasnú predstavu o držaní tela a orientácii v priestore. Prechádza vo zväzkoch Gaulle a Burdakh, ktoré sa nachádzajú v zadných častiach miechy. Po dosiahnutí medulla oblongata vlákna cesty vstupujú do nucleus gracilis a nucleus cuneatus. Odtiaľ cez strednú slučku, lemniscus medians, ktorá leží v moste, impulzy dosahujú zrakový pahorok a končia v kôre zadného centrálneho gyru.
Motorické dráhy. 1. Tractus corticospinalis (obr. 112) - pyramídová dráha, ktorá prenáša motorické impulzy do svalov trupu a končatín. Začína v hornej 3/4 dĺžky precentrálneho gyru. Odtiaľto cez žiarivú korunu, corona radiata a strednú časť nôh mozgu, pedunculi cerebri, prechádzajú impulzy cez mostík, pyramídu medulla oblongata (odtiaľ pyramídová dráha) a tvoria čiastočnú dekusáciu v decussatio pyramidalis. Ďalej sa vytvárajú dve pyramídové dráhy - laterálna, tractus corticospinalis lateralis a brušná, tractus corticospinalis ventralis. Prvý leží mediálne od zväzku Flexig. Druhý je v predných stĺpcoch miechy. Táto cesta tiež prechádza, ale nižšie - v mieche. Po dosiahnutí predných rohov miechy impulzy nasledujú ako súčasť periférneho nervu do svalov tohto segmentu.
Ryža. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (ovládaniemotorneurónychrbtovámozog).
1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - bočné stĺpce miechy; 4 - nucleus dentalis; 5 - Purkyňove bunky; 6 - jadro ruber.
I, II, III, IV - telá buniek štyroch článkov.
2. Tractus tectospinalis - motorická dráha od stredného mozgu (chetverokholmiya) k predným rohom miechy. Vykonáva reflexné motorické reakcie zrakovej a sluchovej povahy. Prvý prechádza cez horné tuberkulózy kvadrigeminy, druhý - cez spodné. Pri neočakávanej hlasnej zvukovej alebo svetelnej stimulácii sa impulzy dostanú cez receptory do kvadrigeminy a odtiaľ sú vysielané pozdĺž všetkých motorických segmentov pozdĺž tractus tectospinalis, čím dôjde k mimovoľnej kontrakcii všetkých svalov (chvenie).
3. Tractus vestibulospinalis - podobná motorická dráha od laterálneho jadra Deiters vestibulárneho nervu k predným rohom miechy. Vykonáva reflexy, ktoré udržiavajú rovnováhu.
Sakrálne oddelenie parasympatického systému je uzavreté v mieche na úrovni II, III a IV sakrálnych segmentov. Odtiaľto odchádzajú impulzy ako súčasť n. pelvicus.
Toto oddelenie parasympatického systému má na starosti vyprázdňovanie panvových orgánov: maternice, močového mechúra, konečníka.
4. Tractus cerebellorubrospinalis (obr. 113).
sympatický systém. Sympatický nervový systém je vybudovaný na segmentovom princípe. Jeho centrálne neuróny ležia v hrudnej oblasti (od VII cervikálneho po I–IV bedrový segment) miechy. Odtiaľto sú pregangliové vlákna posielané cez rami communicantes albi do sympatických uzlín hraničných kmeňov. Posledne menované pozostávajú z množstva uzlov prepojených intergangliovými vetvami, rami interganglionares. Počet uzlín v krčnej, hrudnej a driekovej oblasti je veľmi variabilný. Uzly hraničného kmeňa poskytujú početné vetvy zapojené do tvorby plexusov: solárny, plexus Solaris, mezenterický, plexus mesentericus, obličkový, plexus renalis atď.
Sympatický systém je bližšie popísaný v prezentácii jednotlivých sekcií kurzu.
Porážka sympatického systému má za následok vazomotorické a pilomotorické poruchy, dysfunkciu brušných orgánov, poruchy sekrečnej aktivity, predovšetkým potenie.
Vegetatívne cesty do krvných ciev. Podľa moderných názorov je hlavným uzlovým bodom inervácie arteriálneho systému tretí hrudný sympatický ganglion vľavo (BV Ognev). Arteriálny systém dostáva inerváciu hlavne v dôsledku ľavého sympatického hraničného stĺpca; venózny systém je inervovaný hlavne z pravého okrajového sympatiku.
Centrálna vazomotorická zóna sa nachádza v medulla oblongata. Cievne receptory predstavujú presorické nervy, nn. pretlaky, a depresorové nervy, nn. depresorov.
Motorické nervy svalov ciev sú vazokonstriktory (excitačné) a vazodilatátory (supresívne).
Vazokonstriktory dostávajú sympatickú inerváciu z lumbothorakálnej miechy a cez rami communicantes albi sa dostávajú do uzlov hraničného stĺpca. Odtiaľ, ako súčasť adventiciálnych plexusov, sa impulzy dostávajú do kruhových svalových vlákien ciev.
Vegetatívne cesty k srdcu. Parasympatická dráha k srdcovému svalu začína v dorzálnom jadre blúdivého nervu. Odtiaľ sa impulzy pozdĺž p. vagus dostávajú do intrakardiálnych uzlín, ktorých vetvy končia v srdcovom svale. Vlákna cesta spomaľujú činnosť srdca.
Sympatická cesta k srdcovému svalu začína v laterálnych jadrách hornej hrudnej miechy. Odtiaľ sa impulzy cez rami communicantes albi a potom cez hraničné kmene dostanú do horných krčných uzlín. Ďalej, urýchľovacie vlákna, rami accelerantes, dosahujú srdcové svaly pozdĺž srdcových nervov. Vlákna cesta urýchľujú prácu srdca.
Vegetatívna cesta do močového mechúra. Parasympatické vlákna zo sakrálnej miechy sa posielajú do m. detrusor vesicae ako súčasť n.pelvicus. Impulzy vedú ku kontrakcii detruzora a relaxácii vnútorného zvierača močového mechúra.
Sympatické (retardujúce) vlákna z laterálnych jadier dolnej miechy cez rami communicantes albi sú posielané do ganglion mesentericum inferius, odtiaľ impulzy sledujú nervový systém hypogastrický, nn. hypogastrici, k svalstvu močového mechúra. Podráždenie nervu spôsobuje kontrakciu vnútorného zvierača a relaxáciu detruzora, t.j. vedie k oneskoreniu vylučovania moču.
(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA; synonymum: Morenheim fossa, subclavian fossa)
depresia ohraničená deltovým a prsným svalom a okrajom kľúčnej kosti, v ktorej prechádza laterálna saféna ramena.
- - trojuholník, ktorého strany sú pokračovaním osi stehna, na ňu spustenej kolmice z prednej hornej časti bedrovej chrbtice a čiary. spojenie tejto markízy s veľkým trochanterom ...
Lekárska encyklopédia
- - trojuholníková časť predného povrchu stehna, ohraničená zhora inguinálnym väzom, zvonka - vnútorným okrajom sartoriusového svalu, zvnútra - vonkajším okrajom dlhého adduktora ...
Lekárska encyklopédia
- - pozri Bryantov trojuholník...
Lekárska encyklopédia
- - časť povrchu hrudníka, cez ktorú je počuť jasný bicí zvuk, keď sú pľúca stlačené pleurálnym exsudátom ...
Lekárska encyklopédia
- - pozri Vrodený krátky pažerák...
Lekárska encyklopédia
- - trojuholníkový röntgenový tieň na povrchu kosti, ktorý sa nachádza na hranici malígneho kostného nádoru, na röntgene neviditeľný ...
Lekárska encyklopédia
- - trojuholníkový úsek zadného funiculus v sakrálnej časti miechy ...
Lekárska encyklopédia
- - pozri Sternokostálny trojuholník ...
Lekárska encyklopédia
- - pozri Močový trojuholník...
Lekárska encyklopédia
- - pozri bedrový trojuholník...
Lekárska encyklopédia
- - pozri Wrightov syndróm...
Lekárska encyklopédia
- - dlhotrvajúce záchvaty bolesti na hrudníku, pripomínajúce záchvat anginy pectoris, ale líšia sa od neho absenciou ožarovania bolesti, autonómnych reakcií, zmien na elektrokardiograme, ako aj terapeutickým účinkom ...
Lekárska encyklopédia
- - pigmentovaná elevácia kužeľovitého alebo valcového tvaru na povrchu mliečnej žľazy; na vrchole tohto roka sa otvárajú mliečne kanály; u mužov je tento rok nedostatočne rozvinutý ...
Lekárska encyklopédia
- - ach, - oh. 1. adj. do hrudníka. Hrudný kôš. Hrudná dutina. Prsné svaly. || zastaraný Pľúcny. - Aksyusha a Aksyusha! --- Poďme za Shirkinou milenkou; hovoria, že ich odvážajú do zahraničia pre ochorenie hrudníka...
Malý akademický slovník
- - a, m. 1. Geometrický útvar ohraničený tromi pretínajúcimi sa priamkami, ktoré zvierajú tri vnútorné uhly. Správny trojuholník. Rovnoramenný trojuholník...
Malý akademický slovník
- - ...
Ruský slovný prízvuk
"Delto-hrudný trojuholník" v knihách
Henri de Renier
Z knihy Kniha masiek autor Gourmont Remy deHenri de Regnier Henri de Regnier žije na starobylom hrade v Taliansku, medzi emblémami a kresbami, ktoré zdobia jeho steny. Oddáva sa svojim snom, presúva sa z izby do izby. Večer zostupuje po mramorových schodoch do parku, vydláždeného kamennými platňami. Tam, medzi bazénmi a
Henri Barbusse*
Z knihy Spomienky a dojmy autoraHenri Barbusse* Z osobných spomienokI Bolo to v Moskve. po našom víťazstve. Lenin bol už predsedom Rady ľudových komisárov. Bol som s ním v nejakej práci. Po dokončení práce mi Lenin povedal: „Anatolij Vasilievič, znova som si prečítal Barbussov oheň. Hovorí sa, že napísal nový román
A. BARBYUS Z LISTU REDAKTOROVI "Izvestija Ústredného výkonného výboru ZSSR"
Z knihy Lenina. Človek – mysliteľ – revolucionár autora Spomienky a úsudky súčasníkovA. BARBUSE Z LISTU REDAKTOROVI „Izvestija TsIK SSSR“ Pri vyslovení tohto mena sa mi zdá, že už len týmto bolo povedané príliš veľa a človek by sa nemal odvážiť vysloviť vlastné hodnotenie Lenina. Stále som príliš sila toho ostrého-ťažkého pocitu, ktorý sa ma zmocnil, keď
STALIN A BARBUSE
Z knihy Stručný kurz stalinizmu autora Borev Jurij BorisovičStalin a Barbusse Henri Barbusse plne akceptovali stalinizmus a povedal: Problémy represie sa scvrkávali na nájdenie minima potrebného z hľadiska všeobecného pohybu vpred. V roku 1935 Barbusse publikoval novinárske dielo „Stalin“, v ktorom chválil titul
Henri Barbusse Stalin
autora Lobanov Michail PetrovičHenri Barbusse Stalin
Z knihy Stalin v pamätiach súčasníkov a dokumentoch doby autora Lobanov Michail PetrovičHenri Barbusse Stalin Nikdy sa nesnažil premeniť pódium na piedestál, nesnažil sa stať „hromovým hrdlom“ na spôsob Mussoliniho či Hitlera, ani hrať právnickú hru ako Kerenskij, ktorý bol taký dobrý v pôsobení objektívov, ušné bubienky a slzné
Henri Barbusse
Z knihy Aforizmy autor Ermishin OlegHenri Barbusse (1873-1935) spisovateľ, verejná osobnosť Porozumieť životu a milovať ho v inej bytosti - to je úloha človeka a toto je jeho talent: a každý sa môže úplne venovať iba jednej osobe. Len svätci a slabí potrebujú zvádzanie, ako v
Barbus Henri
Z knihy Veľká sovietska encyklopédia (BA) autora TSBBARBUSE, Henri
Z knihy Veľký slovník citátov a ľudových výrazov autoraBarbusse, Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), francúzsky spisovateľ 8 °C Stalin je dnes Lenin. "Stalin", kap. VIII (1935)? Odd. vyd. - M., 1936, s. 344 81 Muž s hlavou vedca, s tvárou robotníka, oblečený ako jednoduchý vojak. "Stalin", posledná veta knihy (o Stalinovi)? Odd. vyd. - M., 1936,
Barbusse Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), francúzsky spisovateľ
Z knihy Slovník moderných citátov autora Dušenko Konstantin VasilievičBarbusse Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), francúzsky spisovateľ 36 Stalin je dnes Lenin Stalin (1935), kap.
Henri Barbusse
Z knihy Zahraničná literatúra 20. storočia. Kniha 2 autora Novikov Vladimír IvanovičHenri Barbusse Fire (Le Feu) román (1916) "Vojna je vyhlásená!" svetovej vojny. "Naša spoločnosť je v zálohe." „Náš vek? všetci sme rôzneho veku. Náš pluk je rezervný; postupne ho dopĺňali posily – vtedajší personál
Henri Barbusse (72)
Z knihy Listy z Lausanne autora Šmakov Alexander AndrejevičHenri Barbusse (72) (1873-1935) Henri Barbusse prvýkrát prišiel do našej krajiny na jeseň roku 1927. Navštívil som juh Ruska a Zakaukazsko. 20. septembra urobil v Sieni stĺpov Domu odborov správu: „Biely teror a nebezpečenstvo vojny.“ Ďalší rok A. Barbusse cestu zopakoval. „Po príchode o
Henri Barbusse o Emile Zolovi*
autora Lunacharskij Anatolij VasilievičHenri Barbusse o Emile Zolovi* Nedá sa povedať, že by veľký zakladateľ francúzskeho naturalizmu zostal v našej sovietskej krajine bokom. Najlepším dôkazom toho je fakt, že je nepravdepodobné, aby aj samotní Francúzi mali tak krásne komentované vydanie jeho
Henri Barbus. Z osobných spomienok*
Z knihy Zväzok 6. Zahraničná literatúra a divadlo autora Lunacharskij Anatolij VasilievičHenri Barbus. Z osobných spomienok* Bolo to v Moskve. To už bolo po našom víťazstve. Lenin bol už predsedom Rady ľudových komisárov. Bol som s ním v nejakej práci. Po dokončení práce mi Lenin povedal: „Anatolij Vasilievič, znova som si prečítal Barbussov oheň. Hovoria, že napísal
Henri Barbusse
Z knihy Protináboženský kalendár na rok 1941 autor Mikhnevich D. E.Henri Barbusse Predvojnová tvorba A. Barbusse (zbierka básní „Plačiaci“, romány „Žobrenie“, „Peklo“ a poviedky „My sme iní“) sú presiaknuté nespokojnosťou, pochmúrnym sklamaním a melanchóliou, odklonom od reality do svet rafinovanej psychiky
