Сомнительные признаки:

Извращение аппетита.

Изменение обонятельных ощущений.

Лабильность нервной системы.

Пигментация кожи (лицо, околососковая область, белая линия живота).

Вероятные признаки:

Прекращение менструаций.

Появление молозива.

Изменение величины, формы и консистенции матки.

Цианоз слизистой шейки матки и влагалища.

1. Визуализация в матке плодного яйца при УЗИ.

2. Визуализация сокращения сердца эмбриона (плода) при УЗИ.

Специальные методы обследования, проводимые при беременности в первом триместре, включают в себя осмотр в зеркалах и вагинальное исследование. При проведении вагинального исследования можно отметить:

увеличение матки - достоверное после 5-6 недель;

признак Горвица-Гегара: размягчение матки в области перешейка - пальцы рук сходятся;

признак Снегирева: изменение консистенции во время пальпации - размягченная матка несколько уплотняется;

признак Пискачека: асимметрия матки, выпячивание одного из углов;

признак Губарева-Гаусса: смещаемость шейки;

признак Гентера - перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение по передней стенке матки.

Гормональные методы обследования: Определение гормонов крови - прямой метод. Реакция Ашгейма-Цондека - определение гонадотропных гормонов в моче. Существуют простые экспресс-методы- женщина сама может определить наличие беременности по окрашиванию полосок на тест-бумажке, помещенной на время в порцию мочи.

Диагностика поздних сроков беременности

Достоверные признаки беременности:

Прощупывание частей плода.

Выслушивание сердечных тонов плода.

Ощущение шевеления плода исследуемым лицом.

Рентгенологическое изображение скелета плода - сейчас только по жизненным показаниям матери (например, перелом костей таза, злокачественная опухоль костей таза и т. д.).

ЭКГ или ФКГ плода.

УЗИ плода - самый достоверный метод.

Для определения положения плода в матке используют специальную методику пальпаторного обследования - приемы Леопольда.

Ультразвуковая диагностика. Современный этап развития перинатологии характеризуется широким внедрением различных аппаратных методов исследования для оценки состояния и особенностей развития плода. При этом первостепенная роль отводится ультразвуковой диагностике. Неинвазивность и безопасность ультразвукового метода, его высокая информативность и относительная несложность способствовали широкому внедрению в акушерскую практику.

Эхография дает возможность получить достаточно полную информацию о функциональном состоянии плода, позволяет объективно оценить его развитие на протяжении всей беременности, а также диагностировать патологические изменения фетоплацентарного комплекса на самых ранних этапах развития.

В I триместре беременности можно установить:

факт беременности;

маркеры хромосомной патологии;

осложнения беременности;

многоплодную беременность;

истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН);

срок беременности;

пороки развития плода.

Во II-III триместрах беременности эхографию проводят для определения срока гестации, контроля за состоянием и развитием плода, оценки его зрелости, установления его массы и роста, определения количества околоплодных вод, пола плода, пороков его развития и др. Дородовое определение массы тела плода имеет важное практическое значение при разработке рациональной тактики родоразрешения.

В.Н. Демидовым и Б.Е. Розенфельдом (1996) опубликованы данные по определению массы тела плода при помощи компьютерной фетометрии. При этом авторами получена ошибка, равная 175,5 (133,0 г, что составило 4,9% от его массы).

Задержка внутриутробного развития плода является одним из основных клинических проявлений плацентарной недостаточности. Из многообразия современных методов исследо­вания фетоплацентарной системы при диагностике задержки внутриутробного развития плода наибольшее распространение, наряду с кардиотокографией и допплерометрией получила эхография. Основными показателями при ультразвуковой фетометрии задержки внутриутробного развития плода являются бипариетальный размер головки, средний диаметр живота и длина бедренной кости плода. Однако накопленный в настоящее время опыт свидетельствует, что надежность этих параметров различна. Большинство авторов признают, что для ультразвуковой диагностики задержки внутриутробного развития плода наибольшее значение имеет средний диаметр живота, а наименьшее бипариетальный размер головки.

Различают симметричную и ассиметричную формы задержки внутриутробного развития плода. Эхографическими критериями симметричной формы считается пропорциональное отставание всех основных ультразвуковых параметров, численное значение которых находятся ниже индивидуальных колебаний (ниже 10-го перцентиля), присущих данному сроку беременности.

Симметричная форма задержки внутриутробного развития плода может быть диагностирована при первом ультразвуковом исследовании только в случае точно установленного срока беременности. Когда же срок беременности точно не установлен, необходимо проводить динамические ультразвуковые исследования. В.Н. Стрижаков с соавт. (1988), в результате ди­намического контроля через 1-2 недели установили, что при задержке внутриутробного развития плода 1-й степени темпы прироста ультразвуковых параметров снижены на 25%, при 2-й степени - на 25-75% и при 3-й степени - более 75% или совсем отсутствуют.

Ультразвуковое исследование плаценты

В настоящее время ультразвуковая диагностика является самым распространенным методом контроля за состоянием плаценты. Одним из показателей состояния плаценты является ее толщина. Измерение толщины плаценты имеет большое практическое значение в диагностике различных осложнений беременности. В зависимости от патологии беременности может отмечаться как уменьшение, так и увеличение толщины плаценты.

Н. Holand с соавт. (1980) с помощью УЗ метода определили площадь плаценты. При осложненном течении беременности нередко наблюдается уменьшение площади плаценты.

Особое внимание уделяется эхоструктуре плаценты и степени ее зрелости. Ультразвуковая оценка зрелости плаценты, предложенная P. Grannum и соавт. в 1979 г., которые выделили 4 стадии зрелости плаценты и провели их корреляцию со степенью зрелости легких плода, долгие годы является наиболее признанной и распространенной.

Преждевременное появление более «зрелых» стадий плаценты общепринято называть «преждевременным старением» плаценты. К эхографическим критериям преждевременного созревания плаценты относят обнаружение II стадии зрелости до 32 недель, а III стадии до 36 недель беременности. По данным G. Luckert и соавт. (1985), частота III стадии до 34 недель встречается в 13,5 раз чаще у беременных, родивших детей массой тела менее 2500 г.

Выявление преждевременного «старения» плаценты следует интерпретировать как фактор риска возникновения плацентарной недостаточности, что является показание к динамическому наблюдению с использованием эхографии, кардиотокографии и допплерометрии.

Очень важным является УЗ диагностика предлежания плаценты и низкой плацентации, эхографическое исследование околоплодных вод (для диагностики маловодия и многоводия).

Допплерометрия

Физический принцип, применяемый в современной медицине для измерения кровотока, открыт в 1842 г. Иоганом Христианом Допплером и в последствии назван его именем.

Практическую ценность имеет исследование кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и аорте плода. Анализ кривых скоростей кровотока (КСК) в аорте плода и средней мозговой артерии позволяет судить о степени тяжести нарушений плодовой гемодинамики и ее компенсаторных возможностей.

Доплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока является высокоинформативным методом диагностики хронической плацентарной недостаточности. Доказано, что интенсивность маточно-плацентарного кровотока зависит от структурных изменений в спиральных артериях. При элостозе и дегенерации мышечного слоя увеличивается просвет плацентарного ложа, что приводит к увеличению периферической сопротивляемости. Изменение кровотока в спиральных артериях матки является морфологическим субстратом плацентарной недостаточности.

Для оценки кривых скоростей кровотока наиболее часто используются параметры: Индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систолодиастолическое отношение (СДО).

Результаты допплерометрии:

I степень:

А – нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном крвотоке;

Б – нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений;

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (нулевой или отрицательный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Кардиотокография

В современной акушерской практике метод кардиотокографии нашел широкое повсеместное применение. Этот метод представляет большую ценность для антенатальной диагностики состояния плода, оценки эффективности проводимой терапии при наличии гипоксии плода и осложненном течении беременности.

Специфичность метода, по данным различных авторов, оценивается в пределах от 86 до 91%.

Перинатальный Комитет Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) в 1987 г., во избежание необоснованного увеличения частоты операции кесарева сечения в интересах плода по данным кардиотокографии, рекомендовал при подозрительных или патологических кардиотокографиях определять рН крови плода. В нашей стране этот метод не нашел широкого применения в клинической практике однако большинство авторов признают высокую диагностическую ценность определения рН крови в родах при патологических показателях кардиотокографии.

Основные параметры КТГ: осцилляции, базальный ритм, вариабельность базального ритма, акцелерации, децелерации, НСТ - нестрессовый тест, STV.

Нормальные параметры КТГ выглядят следующим образом:

1. вариабельность 10-25;

   акцелерации - 2 и более за 10 мин;

   децелерации отсутствуют;

   НСТ - положительный.

В зависимости от типа КТГ врач функциональной диагностики обязан выдать заключение и рекомендации:

Нормальный тип КТГ (наблюдение беременной в обычном режиме).

Сомнительный Тип КТГ (динамическое наблюдение беременной не позднее чем через 3 дня).

3. Патологический тип КТГ (решается вопрос экстренного родоразрешения).

Наиболее широкое распространение получили кардиотографы (фетальные мониторы) серии Sonicaid модификации Team (DUO, Care, IP) FM 800 (фирмы Oxford Instruments Medical, Великобритания). Антенатальный автоматизированный анализ КТГ позволяет с высокой степенью достоверности оценить степень тяжести хронической гипоксии плода(ов), начиная с 24 недель беременности. Интранатальный автоматизированный анализ КТГ позволяет определить степень дистресса в первом периоде родов. При двойне автоматизированный анализ антенатального/интранатального КТГ мониторинга производится одновременно. Применение фетальных мониторов с автоматизированным анализом в условиях женской консультации позволяет сократить среднее время КТГ исследования до 14-16 мин. не снижая достоверности оценки функционального состояния плода.

ГЛАВА 07. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

Ранняя диагностика беременности, определение ее срока важны не только с акушерской точки зрения, но и в связи с тем, что гормональные физиологические и анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут существенно влиять на течение различных экстрагенитальных заболеваний. Точное знание срока беременности необходимо для адекватного обследования пациенток и ведения беременности и родов.

Диагностика беременности, особенно ранних сроков, иногда представляет значительные трудности, так как некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием лекарственных препаратов могут имитировать состояние беременности. В дальнейшем затруднения возникают, как правило, при установлении срока беременности.

ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Признаки беременности, описанные в классических учебниках по акушерству, в настоящее время при широком внедрении УЗИ в определенной мере утратили свое значение.

Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.

К сомнительным (предположительным) признакам беременности относятся субъективные данные:

Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия;

Непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.);

Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель-ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;

Учащение мочеиспускания;

Напряжение молочных желез;

Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков;

Появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;

Увеличение объема живота.

Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:

Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;

Появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;

Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

Увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.

Выявление цианоза влагалища и шейки матки, а также изменение величины, формы и консистенции матки возможно при специальном гинекологическом исследовании: осмотр наружных половых органов и входа во влагалище, осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, а также при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании.

Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки.

Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.

Симптом Горвица - Гегара. Матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления (рис. 7.1). Признак четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.

Рис. 7.1. Признак беременности Горвица-Гегара

Признак Снеги-рева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. Асимметрия матки на ранних сроках беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Признак беременности Пискачека

Признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, не передающаяся телу матки.

Признак Гентера. Гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Однако это утолщение определяется не всегда (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Признак беременности Ген-тера

Признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки.

К вероятным признакам беременности относится и положительный результат иммунологических тестов на беременность. В практике широко используется определение уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке крови, которое позволяет установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца.

Достоверные , или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки.

Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности по-лучают с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра-щений, в более поздние сроки - благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Для определения срока беременности и родов имеют значение дата последней менструа-ции (менструальный срок) и сведения о первом шевелении плода. Нередко срок беременности устанавливают по дню предполагаемой овуляции (овуляторный срок), для чего, помимо 1-го дня последней менструа-ции, учитывают длительность менструального цикла и отсчет ведут с его середины.

Для ведения пациенток в различные сроки беременности (обследование, лечебные мероприятия) условно выделяют три триместра. I триместр продолжается 12-13 нед от первого дня последней менструации, II - с 13 до 27 нед, III - с 27 нед до конца беременности.

Срок родов основан на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный цикл с овуляцией на 14-15-й день. В большин-стве случаев беременность продолжается 10 акушерских (лунных, по 28 дней) месяцев, или 280 дней (40 нед), если исчислять ее начало от 1-го дня последней менструации. Таким образом, чтобы вычислить предполагаемый срок родов, к дате 1-го дня последней менструации прибавляют 9 календарных месяцев и 7 дней. Обычно срок родов рассчитывают проще: от даты 1-го дня последней менструации отсчитывают 3 календарных месяца назад и прибавляют 7 дней. При определении срока родов следует учитывать, что овуляция не всегда происходит в середине цикла. Длительность беременности увеличивается приблизительно на 1 день на каждый день менструального цикла, превышающего 28 дней. Например, при 35-дневном цикле (когда овуляция происходит на 21-й день) срок родов будет сдвинут на неделю позже.

Предполагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от 1-го дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к полученной дате прибавляют 273-274 дня.

При определении срока родов учитывают также время первого шевеле-ния плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, т.е. с середины беременности, а повторнородящими - примерно на 2 нед раньше (с 18 нед). К дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев (20 нед) у первобеременных, 5,5 акушерских месяцев (22 нед) у повторнобеременных и полу-чают предполагаемый срок родов. Однако следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значение.

Для удобства подсчета срока беременности по менструации, овуляции и первому шевелению плода имеются специальные акушерские календари.

Для установления срока беременности и даты родов боль-шое значение имеют данные объективного обследования: ве-личина матки, объем живота и высота стояния дна матки, длина плода и размеры головки.

Величина матки и высота ее стояния в различные сроки беременности В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца. В конце 3-го акушерского месяца (12 нед) размер матки достигает вели-чины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости таза, ее дно доходит до верхнего края лобковой дуги (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Высота стояния дна матки в различные сроки беременности

С 4-го месяца беременности дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. Следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многопло-дие, неправильное положение плода и другие особенности течения беремен-ности. Высоту стояния дна матки при определении срока беремен-ности учитывают в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

В конце 4-го акушерского месяца (16 нед) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза), в конце 5-го месяца (20 нед) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки. В конце 6-го акушерского месяца (24 нед) дно матки находится на уровне пупка, в конце 7-го (28 нед) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка, а в конце 8-го (32 нед) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться, окружность живота на уровне пупка 80-85 см. В конце 9-го акушерского месяца (38 нед) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг - это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см, пупок сглажен.

В конце 10-го акушерского месяца (40 нед) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95-98 см, головка плода опускается, у первобеременных прижимается ко входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.

Эхографическое определение срока беременности . Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. Основным параметром для точного ультразвукового определения срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III триместрах срок беременности устанавливается по различным фетометрическим параметрам: бипариетальному размеру и окружности головки, средним диаметрам грудной клетки и живота, окружности живота, длины бедренной кости. Чем больше срок бере-менности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считают УЗИ до 24 нед бере-менности.

Организация акушерской помощи

Вопросы к занятию

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ:

Основные задачи женской консультации

Законодательство по охране труда беременной и женщины-матери

Специализированная помощь в женской консультации

Диспансеризация

Группы риска перинатальной и акушерской патологии

Консультация "Брак и семья". Организация работы.

Медико-генетическая помощь в женской консультации.

Какие общепринятые методы используются для обследования беременных

Какие данные акушерского анамнеза следует выяснить у беременных

Почему важно выяснить в анамнезе вопросы детородной функции

Значение перенесенных экстрагенительных заболеваний для течения беременности и родов.

Сомнительные признаки беременности.

Исследование при помощи зеркал.

Влагалищное двуручное исследование.

Вероятные признаки беременности.

Биологические методы диагностики беременности.

Диагностика поздних сроков беременности.

Положение плода в матке.

Определение членорасположения, положения, позиции, вида и предлежания плода.

Приемы пальпации живота беременной.

Оценка сердечной деятельности плода.

Аускультация живота беременной.

Достоверные признаки беременности.

Определение срока дородового отпуска.

Величина матки и высота стояния дна ее в различные сроки беременности.

Основные задачи женской консультации.

Работа женской консультации строится по территориально-участковому принципу.

Цель деятельности женской консультации охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи до, во время беременности, в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.

Основные задачи женской консультации:

Оказание акушерской помощи женщинам во время беременности, в послеродовом периоде, подготовка к беременности и родам;

Оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи женщинам прикрепленной территории с гинекологическими заболеваниями;

Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абортов, инфекций, передающихся половым путем, внедрение современных методов контрацепции;

Внедрение в практику работы современных диагностических и лечебных технологий на амбулаторно-поликлиническом этапе;

обеспечение женщин медико-социальной и правовой защитой в соответствии с действующим законодательством по охране материнства и детства;

Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности медицинского персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекций;

Проведение мероприятий по повышению знаний санитарной культуры населения в области охраны репродуктивного здоровья.

Согласно основным задачам женская консультация осуществляет:

Оказание амбулаторной акушерско-гинекологической помощи, выявляет женщин группы резерва родов, подготавливает их к беременности и родам;

Диспансерное наблюдение беременных женщин;

Выявление беременных женщин, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременных родильных домов и другие подразделения;

Психопрофилактическую подготовку беременных к родам;

Патронаж беременных и родильниц;

Консультирование и предоставление услуг по планированию семьи;

Организацию и проведение профилактических осмотров женского населения, начиная с подросткового возраста, с целью раннего выявления патологии репродуктивной системы и вторичной профилактики злокачественных новообразований репродуктивной системы;

Диспансеризацию гинекологических больных;

Выполнение малых гинекологических операций (гистероскопия и др);

Экспертизу временной нетрудоспособности по беременности и родам, в связи с гинекологическими заболеваниями;

Проведение мероприятий в области повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни;

Анализ показателей работы, эффективности и качества медицинской помощи.

Законодательство по охране труда беременной и женщины-матери.

Законодательство по охране труда беременной и женщины-матери.

Государство уделяет особое внимание условиям труда женщин, что отражено в главе 19 Трудового кодекса Республики Беларусь «Особенности регулирования труда женщин и работников, имеющих семейные обязанности».

Согласно статье 262 Трудового кодекса запрещается применение труда женщин на тяжелых работах; на работах, связанных с подъемом и перемещением тяжестей вручную, превышающих установленные для них предельные нормы; на работах с вредными условиями труда, а также на подземных работах, кроме нефизических подземных работ или работ по санитарному и бытовому обслуживанию.

Трудовым кодексом Республики Беларусь женщинам в связи с материнством регламентированы следующие гарантии:

запрещение привлечения к работам в ночное время, к сверхурочным работам, работам в государственные праздники, праздничные и выходные дни и направления в служебную командировку беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет; женщины, имеющие детей в возрасте от трех до четырнадцати лет (детей-инвалидов – до восемнадцати лет), могут привлекаться к ночным, сверхурочным работам, работам в государственные праздники и праздничные дни, работам в выходные дни и направляться в служебную командировку только с их согласия;

снижение нормы выработки, нормы обслуживания беременным женщинам в соответствии с медицинским заключением либо перевод на другую работу, более легкую и исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе; до решения вопроса о предоставлении беременной женщине в соответствии с медицинским заключением другой работы, более легкой и исключающей воздействие неблагоприятных производственных факторов, она подлежит освобождению от работы с сохранением среднего заработка за все пропущенные вследствие этого рабочие дни за счет нанимателя;

в случае невозможности выполнения прежней работы женщины, имеющие детей в возрасте до полутора лет, переводятся на другую работу с сохранением среднего заработка по прежней работе до достижения ребенком возраста полутора лет;

матери, воспитывающей ребенка-инвалида в возрасте до восемнадцати лет, по ее заявлению ежемесячно предоставляется один свободный от работы день с оплатой в размере среднего дневного заработка за счет средств государственного социального страхования и один свободный от работы день в неделю с оплатой в размере среднего дневного заработка в порядке и на условиях, определяемых Правительством Республики Беларусь;

матери, воспитывающей двоих и более детей в возрасте до шестнадцати лет, по ее заявлению ежемесячно предоставляется один свободный от работы день с оплатой в размере и на условиях, предусмотренных в коллективном договоре;

матери, воспитывающей троих и более детей в возрасте до шестнадцати лет, одинокой матери, воспитывающей двоих и более детей в возрасте до шестнадцати лет, предоставляется один свободный от работы день в неделю с оплатой в размере среднего дневного заработка в порядке и на условиях, определяемых Правительством Республики Беларусь;

женщинам, усыновившим (удочерившим) ребенка в возрасте до трех месяцев, предоставляется отпуск продолжительностью 70 календарных дней со дня усыновления (удочерения) с выплатой за этот период пособия по государственному социальному страхованию; по заявлению женщины, усыновившей (удочерившей) ребенка, ей в порядке и на условиях, предусмотренных статьей 185 настоящего Кодекса, предоставляется отпуск по уходу за ребенком;

женщинам, имеющим детей в возрасте до полутора лет, предо-ставляются помимо общего перерыва для отдыха и питания дополнительные перерывы для кормления ребенка не реже чем через три часа продолжительностью не менее 30 минут каждый; при наличии двух или более детей в возрасте до полутора лет продолжительность перерыва устанавливается не менее одного часа; по желанию женщины перерывы для кормления ребенка могут быть присоединены к перерыву для отдыха и питания либо в суммированном виде перенесены как на начало, так и на конец рабочего дня (рабочей смены) с соответствующим его (ее) сокращением; они включаются в рабочее время и оплачиваются по среднему заработку;

запрещается отказывать женщинам в заключении трудового договора и снижать им заработную плату по мотивам, связанным с беременностью или наличием детей в возрасте до трех лет, а одиноким матерям – с наличием ребенка в возрасте до четырнадцати лет (ребенка-инвалида – до восемнадцати лет).

для беременных женщин исключаются виды деятельности, связанные с намоканием одежды и обуви; работы на сквозняке, в условиях резких перепадов барометрического давления − это касается летного состава, стюардесс и т.п.

применяемые процессы работы и оборудование, на которых занята беременная женщина, не должны быть источником повышенных уровней физических, химических, биологических и психофизических факторов.

на рабочем месте не должно быть наличия воздействия на беременных женщин вредных химических веществ; промышленных аэрозолей; вибрации; ультразвука.

женщина не должна постоянно стоять в одной позе; суммарное расстояние, которое она проходит за смену, не должно превышать 2 км. Постоянная работа в сидячем, стоячем положении или связанная с непрерывным перемещением (ходьбой) исключается. Кроме того, нельзя поручать беременным женщинам работу, выполняемую в положении на корточках, на коленях, согнувшись, с упором на живот и грудь.

для беременных женщин должны оборудоваться специальные рабочие места, которые предусматривают выполнение трудовых обязанностей в свободном режиме, допускающем по желанию перемену позы.

женщины не должны выполнять производственных операций, связанных с подъемом предметов труда с пола; выше уровня плечевого пояса; с преобладанием напряжения мышц брюшного пресса.

Допустимые величины нагрузок для беременных женщин:

при подъеме и перемещении тяжестей в чередовании с другой работой (до 2 раз в час) − не больше 2,5 кг;

при непрерывном подъеме и перемещении тяжестей в течение рабочей смены − не больше 1,25 кг;

суммарная масса грузов, перемещаемых в течение каждого часа рабочей смены на расстояние до 5 м, − не больше 60 кг;

суммарная масса грузов, перемещаемых за 8-часовую рабочую смену, − не больше 480 кг.

Таким образом, действующее законодательство страны позволяет обеспечить надежную систему социальной защиты матери, которая включает экономические, социальные и трудовые гарантии и права и создает конкретные условия для их реализации.

Специализированная помощь в женской консультации. Диспансеризация.

Специализированная помощь в женской консультации. Диспансеризация.

В крупных женских консультациях, обслуживающих территорию с численностью населения 40 и более тысяч жителей (с числом 8 и более акушерско-гинекологических участков), организуются кабинеты специализированной акушерско-гинекологической помощи:

кабинет пренатальной диагностики;

кабинет онкопрофилактики (патологии шейки матки);

кабинет эндокринных нарушений и патологии климакса;

кабинет планирования семьи;

кабинет невынашивания беременности.

При наличии условий в женских консультациях организуют стационар дневного пребывания для беременных и гинекологических больных в соответствии с действующими нормативными документами.

Группы риска акушерской и перинатальной патологии.

Группы риска акушерской и перинатальной патологии.

Определение риска перинатальной патологии в женской консультации проводится по системе, разработанной О.Г.Фроловой и Е.И.Николаевой (1980 г.). Факторы риска перинатальной патологии разделены на пять групп:

социально-биологические;

анамнестические (данные акушерско-гинекологического анамнеза);

экстрагенитальная патология;

осложнения настоящей беременности;

состояние плода.

Каждый фактор оценивается в баллах, баллы суммируются и при сумме 10 и выше – существует высокий риск перинатальной патологии; 5-9 баллов указывают на среднюю, 4 и менее – на низкую степень риска.

Консультация "Брак и семья".

Консультация "Брак и семья".

Главная задача - оказание специализированной лечебно-профилактической и консультативной помощи по медицинским аспектам семейных отношений.

Включает кабинеты:

кабинет подростковой гинекологии

кабинет бесплодного брака

кабинет планирования семьи

кабинет психо-соматической и психологической поддержки

кабинет гинекологической эндокринологии

кабинет невынашивания беременности

кабинет патологии климакса

медико-генетическая консультация

Медико-генетическая помощь в женской консультации.

Медико-генетическая помощь в женской консультации.

Медико-генетические консультации организованы в областных центрах. Их деятельность направлена на профилактику, своевременное выявление и лечение наследственных заболеваний, предупреждение невынашивания беременности и связанных с ним осложнений для матери и ребенка.

Обязательному консультированию в медико-генетическом центре подлежат беременные при наличии следующих показаний:

Возраст беременной 35 лет и более.

Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки или порока развития.

Наличие в анамнезе детей с наследственными болезнями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью.

Наличие вышеперечисленной патологии среди родственников.

Кровнородственный брак.

Привычное невынашивание беременности неясного генеза.

Неблагоприятные воздействия в ранние сроки беременности (заболевания, диагностические или лечебные процедуры, прием медикаментозных средств).

Осложненное течение беременности (угроза прерывания с ранних сроков, не поддающаяся терапии, многоводие).

Патология плода, выявленная при ультразвуковом исследовании.

Изменение показателей скринирующих факторов: альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола, 17-оксипрогестерона.

Наличие у супругов вредностей, связанных с профессией.

Первичная аменорея, нарушения менструального цикла неясного генеза.

Направлять пациенток на медико-генетическую консультацию предпочтительно до беременности или в ее ранние сроки (6-8 недель) с подробной выпиской о течении предыдущих беременностей, родов, состоянии здоровья новорожденного, результатах его обследования.

Общепринятые методы обследования беременных.

Какие общепринятые методы используются для обследования беременных. Какие данные акушерского анамнеза следует выяснить у беременных. Почему важно выяснить в анамнезе вопросы детородной функции. Значение перенесенных экстрагенительных заболеваний для течения беременности и родов.

ОПРОС – основная цель опроса заключается в определении факторов, способных негативно повлиять на течение беременности и развитие плода. При опросе выясняют следующие сведения:

Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая - до 18 лет, возрастная первородящая - свыше 30 лет.

Условия труда и быта, профессия, наличие профессиональной вредности.

Условия жизни: количество человек, проживающих с беременной, материальная обеспеченность, жилищные условия, наличие животных в квартире.

Перенесённые соматические и инфекционные заболевания: детские инфекции, заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, мочеполовой, дыхательной системы, ЖКТ, вирусный гепатит, ИППП, онкологические заболевания и др.

Перенесённые переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы.

Эпидемиологический анамнез.

Вредные привычки (курение табака, употребление алкоголя, наркотиков).

Менструальная и половая функция. Репродуктивная функция: количество предыдущих беременностей (продолжительность, течение, многоплодные беременности), количество родов и абортов, интервалы между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и абортов, масса новорожденных.

Акушерский анамнез дает ценную информацию для прогнозирования акушерских осложнений, особенностей течения беременности и родов. Осложнения предыдущих беременностей и родов, короткий интервал между родами повышает риск осложнений. В случае наличия рубца на матке после КС, энуклеации миоматозного узла, ушивания перфорационного отверстия необходимо уточнить срок перенесённой операции, вид кесарева сечения (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода.

Перенесённые заболевания половых органов: воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на матке, маточных трубах, яичниках; ИППП.

Семейный анамнез: состояние здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулёз, алкоголизм, венерические заболевания, курение и др.); наследственность (многоплодные беременности, СД, онкологические и психические заболевания, гипертоническая болезнь, наличие в семье детей с врождёнными и наследственными заболеваниями и др.); возраст и состояние здоровья мужа, группа и резус принадлежность его крови, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости - эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование.

Объективное исследование беременной включает:

термометрию;

антропометрию (измерение роста, определение массы тела);

измерение АД для диагностики АГ;

определение телосложения и пельвиометрию;

осмотр кожных покровов;

осмотр и пальпацию молочных желёз;

осмотр и пальпацию живота;

пальпацию лонного сочленения;

исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем;

рутинные исследования, проводимые врачами других специальностей.

• Сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности.

Сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности. Биологические методы диагностики беременности. Диагностика поздних сроков беременности.

Сомнительные признаки: перемена вкусовых и обонятельных ощущений, изменение аппетита, а также объективные признаки в виде изменений со стороны нервной системы (раздражительность, сонливость, вегетативные реакции), появления пигментации на лице, по белой линии живота, на сосках и в околососковой области, тошнота, рвота по утрам и др.

Вероятные признаки: прекращение менструаций; увеличение молочных желез и выделение из них при надавливании молозива, разрыхление и цианоз преддверия влагалища и шейки матки (признак Скробанского); увеличение и изменения матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. Условно можно пользоваться следующим правилом: в 8 нед тело матки увеличивается в 2 раза по сравнению с исходными размерами, в 10 недель - в 3 раза, в 12 нед - в 4 раза.

Увеличение матки заметно на 5–6 й неделе беременности; матка вначале увеличивается в передне-заднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Предположительные признаки беременности, чаще субъективные, не исходят из половой системы. К ним относятся: 1) желудочно-кишечные расстройства, тошноты, рвоты (особенно по утрам), изменение аппетита, прихоти вкуса, запоры; 2) изменения обоняния; 3) пигментация кожи - лица, сосков и околососковых кружков, белой линии - и появление «полос беременности»; 4) отложение подкожного жира и увеличение живота; 5) различные функциональные расстройства нервной системы и психики.

Предположительные признаки наблюдаются далеко не при всякой беременности: все же они имеют некоторую ценность, так как появляются раньше объективных признаков. Диагностическая ценность их может быть подкреплена некоторыми реакциями на беременность, например гормональными.

К наиболее частым субъективным признакам беременности относятся, как сказано выше, тошноты и рвоты, особенно по утрам, натощак. Рвоты могут наступать без предварительных позывов (nausea). Часты также жалобы на тяжесть в подложечной области, слюнотечение, изменение аппетита. Нередко наблюдается отсутствие всякого аппетита или же отвращение к определенным видам пищи, например к мясу, жирам. Большое значение для диагностики беременности имеют вкусовые прихоти беременных: их непреодолимо тянет есть соленое, кислое или даже несъедобные вещи, как например, мел. Расстройства обоняния сказываются в отвращении к табачному дыму, запаху духов, лука и т. д.

Из нервных расстройств часто наблюдаются головокружения, головные и невралгические боли, полуобморочное состояние, бессонница. Подчас у беременных резко изменяется настроение, наступает раздражительность, возбужденное состояние или, напротив, депрессия.

Ранее уже говорилось о пигментации, появляющейся на лице беременной- chloasma gravidarum, пигментации белой линии, сосков. У некоторых рано появляется отложение жира в области грудных желез, ягодиц, бедер, увеличивается объем живота, появляются уже описанные нами полосы беременности, а нередко отеки лодыжек, расширение вен вульвы, влагалища, бедер и голеней.

Рисунок: Варикозные расширения вен вульвы (а) и влагалища (б) при беременности.

К вероятным признакам беременности относятся некоторые изменения в половых органах и в грудных железах: 1) прекращение менструаций; 2) синюшность и варикозы слизистой входа во влагалище, его стенок и шейки матки; 3) увеличение матки, изменение ее формы и консистенции; 4) рост и нагрубание грудных желез, появление молозива; 5) положительные реакции на беременность - биологические и гормональные.

Рисунок: Грудные железы при беременности (Байш).

а – первобеременная; б – повторнобеременная.

Вероятные признаки беременности, в частности прекращение менструаций, имеют большее значение. Цианоз слизистых появляется очень рано, в особенности у первобеременных, у которых синюшность особенно выражена в области складок начала передней стенки влагалища, сбоку от уретры и особенно слизистой влагалищной части матки. При введении пальцев во влагалище обнаруживается симптом Скробанского: складки влагалища выражены больше, слизистая его более бархатистая и мягкая, чем вне беременности, стенки легко растяжимы. Однако синюшность влагалища нередко встречается также при фибромах матки и воспалительных опухолях придатков.

Большое диагностическое значение при беременности имеют изменения самой матки, увеличение, изменение ее формы и консистенции, Увеличение матки становится отчетливо заметным на пятой-шестой неделе беременности, причем, как было сказано выше, обычно наступает увеличение переднезаднего размера ее. Поэтому матка принимает шаровидную форму, в то время как до беременности она была грушевидной. Позднее увеличивается и поперечник тела матки. Со второго и до конца третьего месяца беременности в одном из углов её появляется куполообразное выпячивание, соответствующее месту имплантации плодного яйца - признак Пискачека. Это выпячивание может симулировать интерстициальную внематочную беременность.

Рисунок: Признак беременности по Пискачеку.

По В. Ф. Снегиреву, признаком беременности является также сокращение матки под руками при бимануальном исследовании или массаже.

Гегар описал как признак ранних сроков беременности размягчение в области перешейка матки. Это размягчение позволяет почти сблизить кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании, при этом пальпируется плотная шейка, отделенная размягченным перешейком от мягковатого тела матки.

Рисунок: Признаки беременности по Гегару.

А. П. Губарев, а затем Гаус описали как один из ранних признаков беременности боковую подвижность шейки матки, также являющуюся результатом размягчения перешейка.

Рисунок: Признак беременности по Губареву-Гаусу: легкость смещения шейки в стороны.

Г. И. Русин отметил как один из признаков беременности легкость сближения тела и шейки беременной матки; это сближение остается стабильным некоторое время, если вначале помассировать матку, а затем приблизить к ней шейку. Этот признак, по нашему мнению, небезопасен, так как применение его может вызвать выкидыш.

Рисунок: Признаки беременности по Русину.

Г. Г. Гентер описал два признака определения ранней беременности. Первый - у 25% беременных женщин при бимануальном исследовании на передней поверхности матки, по средней линии, определяется гребневидный выступ, не переходящий на дно и заднюю поверхность матки. Этот очень ранний признак автор находил уже через одну неделю после задержки менструации, как у перво-, так и у повторнобеременных. К десятой неделе беременности этот признак исчезает.

Второй признак ранней беременности, описанный Гентером,- усиленная антефлексия матки, происходящая вследствие увеличения тяжести ее и размягчения перешейка. Второй признак Гентера определяется так: два пальца, обращенные мякотью кверху, вводят во влагалище по его передней стенке, пальцы при этом вскоре натыкаются на дно антефлексированной матки; затем пальцы свободно продвигаются к переднему своду. Сходен с ним и признак «шаровидности матки».

Рисунок: Беременность на 3-м месяце. Значительная антефлексия (обоснование 2-го признака Гентера).

Рисунок: Признак шаровидности матки при беременности.

а – матка небеременная: в боковом своде пусто; б – беременная матка: в боковом своде ощущается округленность матки (со 2-го месяца беременности).

В половине случаев при сроке беременности около шести недель удается рядом с маткой прощупать увеличенный яичник (истинное желтое тело), обычно на той стороне, где обнаруживается выпячивание угла матки.

Наиболее ценными для определения ранних сроков беременности следует считать признаки Снегирева, Гегара, Пискачека и второй признак Гентера.

Само собой разумеется, что для диагностики ранних сроков беременности следует пользоваться не одним, а совокупностью указанных вероятных признаков, учитывать предположительные признаки, а также данные анамнеза.

К достоверным или несомненным признакам беременности относятся следующие, сравнительно поздно развивающиеся: 1) сердцебиение плода; 2) движение плода; 3) наличие частей плода, определяемых при помощи пальпации или рентгенографии.

Все эти несомненные признаки беременности появляются в конце четвертого, начале пятого месяца, поэтому при их помощи нельзя установить беременность ранних сроков.

Таким образом, легче определить беременность в более поздние сроки, начиная с четвертого-пятого месяца, когда можно руководствоваться достоверными, объективными признаками беременности. Из этих признаков сердечные тоны плода можно прослушать с 18-20-й недели беременности, а иногда даже на 15-16-й неделе (И. И. Богоров). На пятом месяце беременности возможно различить и подсчитать частоту сердцебиения плода, достигающую 140 ударов в минуту, не синхроничного с пульсом матери. Движения плода прослушиваются обычно с 20-й недели; сами беременные также довольно верно определяют первые движения плода на 19-20-й неделе беременности. Многорожавшие отмечают эти движения несколько раньше указанного срока. Позднее путем пальпации определяются характерные толчки плода в матке и появление в ней быстро исчезающих выпячиваний. Изредка неопытные первобеременные принимают кишечную перистальтику за шевеление плода.

Движения плода усиливаются при голодании матери. В норме определяют 1 - 2 шевеления в течение пяти минут; до еды (завтрак, обед) можно насчитывать 2- 4 шевеления, при полусуточном голодании матери -4-6-8, а к концу голодных суток-10-12-15 шевелений. Состав крови при голодании вызывает автоматическое раздражение пищевого центра (И. П. Павлов), но так как оформленной локализации этого центра у внутриутробного плода еще не существует, то в возбуждение приходит вся центральная нервная система плода, вследствие чего появляется общая сократительная активность мышц туловища и конечностей (И. А. Аршавский и Е. И. Буланова).

Учащение шевелений (движений) плода к вечеру, при утомлении беременной, или утром, натощак, а также при угрожающей асфиксии, можно рассматривать как приспособительную реакцию плода, так как увеличение движений улучшает кровоснабжение и доставку кислорода его организму.

Определение частей плода с помощью наружной пальпации или исследования через влагалище возможно с четырех месяцев беременности. Особенно характерно прощупывание округлой, плотной, баллотирующей головки. Спинка прощупывается в виде плоского валика; конечности («мелкие части») определяются в виде подвижных, легко исчезающих выступов. При внутреннем исследовании через своды к концу четвертого месяца беременности также можно прощупать баллотирующую головку.