Göğüs üçgenleri. Yenilikçi teknolojiler kursu ile Operatif Cerrahi ve Klinik Anatomi Anabilim Dalı
Sınırlar (kol kaçırılmış halde): önde - pektoralis majör kasının alt kenarı; arka - sırtın geniş kasının alt kenarı ve büyük yuvarlak kas; medial olarak - göğüsten ayrıldıkları yerde belirtilen kaslar arasında göğsün üzerine çizilen koşullu bir çizgi; yanal olarak - aynı kasları omzun medial yüzeyinde birleştiren bir çizgi.
Cilt ince, hareketli, saçla kaplı, ter, yağ ve apokrin bezleri içerir. Deri altı dokusunda küçük damarlar, arterler, lenf damarları ve cilt sinirleri bulunur.
Aksiller fasya (fasya axillaris) çevre boyunca yoğundur ve içinden geçen küçük damarlar ve sinirler nedeniyle merkezde daha gevşektir, klaviküler-torasik fasyanın iç içe geçmesi nedeniyle kubbe şeklinde bir retraksiyona sahiptir.
Fasyanın çıkarılmasından sonra açılır koltuk altı Kol kaçırıldığında, tabanı dışa ve aşağı dönük, tepe noktası yukarı ve içe doğru yönlendirilmiş ve köprücük kemiği ve I kaburgasında yer alan dört yüzlü bir piramittir.
Koltuk altı formunun duvarları: ön-büyük ve küçük pektoral kaslar ve klaviküler-torasik fasya; posterior - subscapularis kası, sırtın geniş kası ve onları kaplayan fasyalı büyük yuvarlak kas; medial - ön dentat kas ve göğsün yan yüzeyi IV kaburga seviyesine; yanal - humerusun medial yüzeyleri, korakobrakiyal kas ve biceps brachii kasının kısa başı.
Koltuk altının ön duvarına üç üçgen yansıtılır: süperomedial - klavikula-torasik üçgen (trigonum clavipectorale), klavikula ile pektoralis minör kasının süperomedial kenarı arasında yer alır; ortadaki, pektoralis minör kasının arkasında bulunan torasik üçgen (trigonum res-torale) ve dış yanal, pektoralis majör ve minör kaslarının inferolateral kenarları arasında uzanan pektoral üçgendir (trigonum subpecto-rale).
arka duvarda koltuk altı damar ve sinirlerin geçmesine izin veren dört taraflı ve üç taraflı açıklıklar vardır. Dörtgen foramen (foramen quadrilaterum) lateralde bulunur ve yukarıda subskapularis ve teres minör kasları, altta teres majör kası, lateralde humerusun cerrahi boynu ve medialde trisepslerin uzun başı tarafından sınırlandırılır. brachii kası. Üçlü delik (foramen trilaterum) medialde ve birinciden biraz daha aşağıda bulunur.
Pirinç. 13. Subklavyen bölgenin arkasına bitişik koltukaltı nörovasküler demeti. Sağdan görünüm, ön (1/2).
Şekildeki ile aynı. 12. Ayrıca pektoralis minör kası, klaviküler-torasik fasya ve nörovasküler demetin önünü kaplayan koltuk altı yağ dokusu kısmen çıkarıldı. Serratus anterior, eksternal oblik ve interkostal kasları örten fasya çıkarıldı. Rektus abdominisin vajinası açıldı.
Pirinç. 14. Aksiller bölgenin lif ve deri altı damarları. Sağdan, aşağıdan görünüm (9/10).
El yana doğru hareket ettirilir. Sadece cilt çıkarıldı.
Oluşur: yukarıdan - alttan küçük yuvarlak kaslar, alttan - yan taraftan büyük bir yuvarlak kas - omuzun triseps kasının uzun başı.
Koltuk altının içeriği nörovasküler demet, lenf düğümleri ve yağ dokusudur.
Nörovasküler demet (aksiller arter ve ven ve brakiyal pleksus), klavikula ile 1. kaburga arasındaki boynun lateral bölgesinden koltuk altına girer. Aksiller bölgede, nörovasküler demet, coracobrachialis kasının iç-arka kenarında bulunur ve aksilla genişliğinin ön ve orta üçte birinin sınırında veya ön kenar boşluğu seviyesinde deriye yansıtılır. saç uzaması.
Nörovasküler demetin topografisi, koltuk altının bireysel seviyelerinde farklıdır. Trigonum clavipectorale'de aşağıda, medialde ve aksiller arterin önünde v. aksiller. Doğrudan subklavyen fasyaya (klaviküler-torasik fasyanın bir parçası) bitişik olan damar duvarı buna sabitlenir ve hasar gördüğünde çökmez, bu da tehlikeli bir hava embolizmine yol açabilir. Aksiller arterin üstünde ve arkasında brakiyal pleksus bulunur. Burada aksiller arterden ayrılır a. thoracica suprema, iki üst interkostal boşlukta dallanır.
Altta trigonum pektoralde ve daha medialde aksiller damar, üstünde ve yanında arterdir. Bu seviyedeki brakiyal pleksus üç demete ayrılır: fasciculus lateralis - arterin lateralinde ve üstünde, fasciculus posterior - arterin arkasında ve fasciculus medialis - medialde ve arterin altında ve aksiller venin arkasında. Burada aksiller arterden ayrılır a. torakoakromialis ve a. torasik lateralis. Birincisi, medial taraftan pektoralis minör kasının etrafında bükülür ve rr'ye bölünür. klaviküler-torasik fasyadan geçen clavicularis, pektorales, deltoideus, akromialis, pektoral, subklavian ve deltoid kaslara kan sağlar. İkincisi, ön serratus kası boyunca aşağı ve ileri gider ve ona kan, çevre doku ve meme bezi sağlar. Lateral torasik arterin arkasında, n anterior serratus kasının yüzeyi boyunca aşağı iner. torasikus uzun.
Pirinç. 15. Aksiller fasya, subkutan damarlar ve aksiller fasyayı delen sinirler. Sağdan, aşağıdan görünüm (9/10).
Şekildeki ile aynı. 14. Ayrıca koltuk altı fasyasına deri altı yağı da alınır.
Aşağıdaki trigonum subpectorale'de, daha medialde ve en yüzeysel olarak yerleştirilmiş aksiller damar. Yukarıda ve yan tarafında, önünde n. medianus, lateral - n. musculocutanneus, arkasında - bulunan aksiller arter bulunur. radialis ve aksiller ve medial ve aşağıda - pp. ulnaris, kutaneus antebrachii medialis ve kutaneus brachii medialis. Aksiller sinir, omzu çevreleyen posterior arter ile birlikte alanı dörtgen foramenden terk eder. Aksiller fasyanın altında, yaklaşık olarak aksilla tabanının genişliğinin orta ve arka üçte birinin sınırında bulunur. II ve sıklıkla III interkostal sinirlerin lateral dalları olan intercostobrachiales ve p. cutaneus brachii medialis ile birlikte
koltuk altı derisinin innervasyonuna ve omzun medial yüzeyine katılım.
Pirinç. 16. Koltuk altı ve pektoral üçgenin damarları ve sinirleri. Sağdan, aşağıdan görünüm (9/10).
Şekildeki ile aynı. 15. Ek olarak, aksiller fasya ve lif çıkarıldı, nörovasküler demet diseke edildi
Aksiller arter burada büyük bir a verir. subscapularis, kısa süre sonra a'ya bölünür. toracodorsalis ve a. sirkumfleks kürek kemiği. Bunlardan ilki, aynı adı taşıyan sinir ile aşağı iner ve subscapularis, anterior serratus ve büyük yuvarlak kasları ve geniş sırt kasını besler. Üçlü bir delikten ikincisi, skapular bölgeye nüfuz eder. A. sirkumflexa humeri posterior aksiller arterden ayrılır, geri gider, aksiller sinirin lateralinde bulunur ve onunla birlikte dörtgen açıklığa nüfuz eder ve daha sonra omuz eklemini ve deltoidi besleyerek omuzun cerrahi boynunu arkadan sarar. kas. A. Circumflexa humeri anterior, ayrıca a'nın bir dalı. axillaris, önde humerusun boynunu sarar.
Subscapularis kasının ön yüzeyinde nn vardır. subscapularis n thoracodorsalis, brakiyal pleksustan kaynaklanır ve bazen n. aksiller. Birincisi, subscapularis ve büyük bir yuvarlak kas, ikincisi - sırtın geniş kası.
Pirinç. 17. Koltuk altı, pektoral ve torasik üçgenlerin damarları ve sinirleri. Sağdan, aşağıdan görünüm (9/10).
Şekildeki ile aynı. 16. Ayrıca pektoralis majör kası diseke edilerek yukarı doğru çekildi ve yanlara doğru gaga-kol ve pektoralis minör kasları yükseltildi. Koltuk altı damarları çıkarıldı.
Pirinç. 18. Koltuk altı, skapular ve subklavyen bölgelerin damarları ve sinirleri. Sağdan, yandan ve üstten görünüş (3/8).
Boynun lateral bölgesinden, deltoid, subklavian ve skapular bölgelerden Kosha, cilt altı dokusu ve kendi fasyası çıkarıldı. Klavikula, akromiyoklaviküler eklemde kesilir ve ona bağlı kaslarla birlikte öne doğru çekilir. Akromiyal süreç ve humerusun üst ucu çıkarılır ve bunlara bağlı kaslar bir kenara bırakılır. Damarlar ve sinirler diseke edildi.
Pirinç. 19. Aksiller arteri dallara ayırma seçenekleri.
1 A. aksilleris; 2-a. sirkumllexa humeri anterior; 3 A. sirkumllexa humeri posterior; 4-rr. alt skapular; 5-a. torakoakromialis; 6-r. deltoideus; 7-r. akromialis; 8-a. torasik suprema; 9-rr. pektoral; 10 A. torasika lateralis; 11-a. subskapularis; 12-a. torakodorsalis; 13-a. sirkumflexa kürek kemiği; 14-a. derin brachii; 15-a. supraskapularis; 16-a. teminat ulnaris üstündür; 17-a. çapraz kolli.
Koltuk altı lenf düğümlerinde lenf, üst ekstremiteden, göğsün önemli bir kısmından ve ön karın duvarının üst kısmının yüzey katmanlarından akar. Aksiller düğümler gevşek yağ dokusunda bulunur ve nörovasküler demetten vajinasıyla ayrılır.
Nodi lenfatik aksillerler arasında beş grup vardır. Koltuk altı tabanının ortasında 1-10 (ortalama 3) nodi lenfatik aksiller santral bulunur. Bu düğümlerden bazıları, subkutan doku altında aksiller fasyanın yüzeysel olarak yerleşmiş olabilir. Üst ekstremite, göğüs, sırt ve meme bezinin yüzeysel lenfatik damarları merkezi düğümlere akar.
Pirinç. 20. II kaburganın lateral kenarından skapulanın korakoid çıkıntısına medial yapılan sagital kesimde koltuk altı, subklavyen ve skapular bölgelerin görünümü. Sağdan görünüm (1/1,1).
Pektoralis majör kasının alt kenarının altındaki nörovasküler demetin medial yüzeyi boyunca merkezi düğümlerin lateralinde, üst ekstremiteden lenf alan 3-7 nodi lenfatik aksiller lateraller bulunur. Koltuk altının arka duvarında subscapular damarlar boyunca 2-12 nodi lenfatik aksiller subscapular vardır. Skapular ve subsapular bölgelerin lenfatik damarları, omuz eklemi ve boynun arka bölgesinin damarlarının bir kısmı bunlara akar. Koltuk altının medial ve ön duvarlarında, a boyunca pektoralis minörünün üst kenarı seviyesine kadar. thoracica lateralis, meme bezinden, pektoral kaslardan ve göğüs ve üst karın anterolateral yüzeyinin bütünleşmesinden lenf alan 5 ila 19 nodi lenfatik aksiller pektoraldir. Sırasıyla trigonum clavipectorale'deki koltuk altının tepesinde, nörovasküler demet boyunca birinci ve ikinci interkostal boşluklar 1-9 nodi lenfatik aksiller apikaller bulunur.
Lenf, bu lenf düğümlerine önceki tüm düğüm gruplarının yanı sıra pektoralis majör ve minör kaslarından ve meme bezinden akar. Koltuk altı düğümlerinden lenf, trunkus subklavius boyunca akar. Vakaların yarısında soldaki sonuncusu torasik kanala ve diğer yarısında - bağımsız olarak sol venöz açıya veya sol subklavyen vene akar. Sağda, tüm vakaların 4/5'inde, bir, nadiren iki ağızlı subklavyen gövde, bağımsız olarak sağ venöz açının damarlarına akar ve 1/5 vakada juguler gövde ile birleşerek duktus lenfatik dexter oluşturur.
Pirinç. 21. Skapulanın korakoid çıkıntısından yapılan sagital kesimde koltuk altı, subklavyen ve skapular bölgelerin görünümü. Sağdan görünüm, dıştan.
Pirinç. 22. Kol biraz yana yatırılmış olarak omuz eklemi seviyesinde yapılan sagital kesimde koltuk altı görünümü. Sağdan görünüm, dıştan.
Humerusun başı eklem kapsülünden çıkarıldı.
Nörovasküler demet ile aksiller fossa duvarları arasındaki boşluklar lif ile doldurulur. İkincisi, cerrahi müdahalelerin amacı olabilir: ilk olarak, meme kanseri operasyonları sırasında içinde bulunan lenf düğümleri ve damarlar ile birlikte ve ikincisi, içinde gelişen süpüratif süreçler (balgam, adenoflegmon, apseler vb.) .). Koltuk altı lifindeki yaralar ve yaralanmalar ile hematomlar oluşabilir. Öte yandan, irin (kan) komşu bölgelere yayılabileceği ve çizgiler oluşturabileceğinden, aksiller çukurun hücresel dokusunun komşu hücresel boşluklarla temasları pratik ilgi çekicidir.
Koltuk altı lifi hem bölgenin nörovasküler demetleri boyunca hem de komşu bölgelerin dokusuna doğrudan geçiş yaparak komşu bölgelerin dokusu ile geniş bir şekilde iletişim kurar. Aksiller ve daha sonra subklavyen arterler ve damarlar ve brakiyal pleksus sırasında, koltuk altı lifi, boynun lateral bölgesinin lifi ve preskalen ve interskalen boşlukların lifi ile bağlanır. Brakiyal damarlar ve medyan ve ulnar sinirler boyunca aşağı ve yanal olarak, koltuk altı lifi, omuzun ön bölgesinin lifi ile, radyal sinir ve omuzun derin arteri boyunca - arka bölgenin lifi ile bağlanır. omuzdan. Koltuk altının arka duvarında, omzu çevreleyen posterior arter, aksiller sinir ve skapulayı çevreleyen arter boyunca yer alan dörtlü ve üçlü açıklıklar sayesinde, koltuk altı lifi, subdeltoid boşluğun lifine, posterior skapular bölgenin yüzeyi ve geniş sırt kasının altında yatan lif. Arka duvardaki koltuk altı lifi, doğrudan arkada subskapularis kası ile önde anterior serratus kası arasında yer alan lifin içine geçer. Dallar boyunca a. torakoakromialis, n. pektoralis medialis ve v. cephalica, klaviküler-torasik fasyayı delip geçen koltuk altı apeksinin lifi, pektoralis majör kasının altında bulunan lifin yanı sıra pektoralis minör ve majör kaslarının fasyal kılıflarında bulunan lif ile iletişim kurar.
İlgili içerik:
Sırt, üst sınırı dış üst ense çizgisi ve oksipital çıkıntı olan insan vücudunun tüm arka yüzeyidir ve kuyruk sokumu ve sakroiliak eklemler alt sınır olarak işlev görür. Yanlarda sırt, omuz kuşağı, aksiller fossa ve ayrıca arka aksiller çizgiler boyunca göğüs ve karın yan yüzeyleri ile sınırlandırılmıştır. Önleme için Transfer Faktörü için. Bir kişinin arkasında iki fasya vardır: yüzeysel ve derin.
Yüzeysel fasya, trapezius ve latissimus dorsi kaslarının dış yüzeyinin üzerinde bulunur ve onları kaplar. Bu fasya, vücudun yüzeysel fasyasının bir parçası olduğu için zayıf bir şekilde gelişmiştir. Meme bezinin kapsülünün oluşumunda yer alır ve dokularına derin bağ dokusu septa verir. Bu septalar meme bezini loblara böler. Meme bezinin bağ dokusu kapsülünden köprücük kemiğine uzanan fasya demetlerine meme bezini destekleyen bağlar denir.
Derin fasyaya torasik fasya denir. Bu fasya, insan sırtının derin kaslarını kaplar. Torasik fasya, yüzeyel fasyanın altında bulunur ve en büyük gelişimine iki yaprağının veya plakasının özellikle belirgin olduğu lomber bölgede ulaşır. Bunlar pektoralis majör kasının kılıfını oluşturan yüzeysel ve derin tabakalardır. Omuriliği düzelten kasın yan kenarına yakın, torasik fasyanın yüzeysel ve derin tabakaları birleşir. Yüzeysel tabaka, lomber vertebraların spinöz proseslerine, supraspinöz ligamentlere ve median sakral kret ile medial olarak bağlantılıdır. Bu tabaka lateral olarak deltoid fasyaya doğru devam eder ve aşağı doğru aksiller fasyaya geçer. Kadınlarda, göğüs fasyasının yüzeysel tabakası, pektoralis majör kasını meme bezinden ayırır.
Torasik fasyanın derin tabakası pektoral kaslar arasında bulunur. Lomber omurların enine işlemlerinden kaynaklanır ve XII kaburga ile iliak kret arasında uzanır ve pektoralis majör kasının arka yüzeyinde bulunur. Üst kısımda, klaviküler-torasik üçgen içinde, pektoralis minör kasının üst kenarı ile klavikula arasında, torasik fasyanın derin tabakası kalınlaşır ve klaviküler-torasik fasya olarak adlandırılır.
Küçük ve büyük göğüs kaslarının arkasında üç üçgen ayırt edilir. Klavikula-torasik üçgen, yukarıdaki klavikula ile aşağıdaki pektoralis minör kasının üst kenarı arasında bulunur ve klaviküler-torasik fasyanın konumuna karşılık gelir. Torasik üçgen, pektoralis minör kasının ana hatlarına karşılık gelir. Alt meme üçgeni, pektoralis minör ve pektoralis majör kaslarının alt kenarları arasında bulunur. Sternum bölgesinde, torasik fasya, sternumun periostu ile birlikte büyür ve yoğun bir bağ dokusu plakası oluşturur - sternumun ön zarı.
Yukarıdaki fasyanın kanında ayrıca uygun torasik fasya ve intratorasik fasya vardır. Torasik fasyanın kendisi, dış interkostal kasların ve kaburgaların dışını kaplar ve periostları ile kaynaşır. İntratorasik fasya, içeriden iç interkostal kaslara, göğsün enine kasına ve ayrıca kaburgaların iç yüzeylerine bitişik göğüs boşluğunu içeriden kaplar.
Bölüm I. ÜST UZUN TOPOGRAFİSİ
1. Aksiller boşluk
1.1. aksiller konum
aksiller fossa- bu, göğsün yan yüzeyi ile omzun üst kısmı arasında, kaçırıldığında açılan bir çöküntüdür (Şekil 1). Aksiller fossa sınırlıdır:
pektoralis majör kasının kenarını kaplayan ön deri kıvrımı;
latissimus dorsi kasını örten arka deri kıvrımı.
^
Pirinç. 1. Koltuk altı derisinin rahatlaması:
1 - aksiller fossa, 2 - pektoralis majör kasının kenarı, 3 - latissimus dorsi'nin kenarı;
aksiller boşluk, kavum aksiller – bu, aksiller fossadan cilt, fasya ve yağ dokusunun çıkarılmasından sonra açılan kaslar arası bir boşluktur (Şekil 2). Boşluk piramidal bir şekle sahiptir ve şunları içerir:
dört duvar: ön, arka, orta ve yan;
iki delik: üst açıklık ve alt açıklık
Pirinç. 2. Aksiller boşluk (A), üst (B) ve alt (C) açıklıkları (siyah beyaz noktalı çizgiyle vurgulanmıştır). Önden görünüş.
1 - ön serratus kası (aksiller boşluğun medial duvarı), 2 - pektoralis majör kası (kesilmiş), 3 - klavikula, 4 - pektoralis minör kası (kesilmiş), 5 - subscapularis kası (aksiller boşluğun arka duvarı) , 6 - gaga-omuz kası, 7 - omuzun pazı kası (her iki kas da boşluğun yan duvarını oluşturur), 8 - omuzun triseps kası, 9 - latissimus dorsi kası
Alt aksiller açıklık sınırlı:
önde - pektoralis majör kasının kenarı;
arkasında - latissimus dorsi kasının kenarı;
medial olarak - pektoralis majör ve latissimus dorsi kaslarının kenarlarını III kaburga çizgisi boyunca bağlayan koşullu bir çizgi;
yanal - gaga-omuz kası ve humerus tarafından;
aşağıda - aksiller fasya ile kapalı
Aksiller boşluğun üstün açıklığı sınırlı:
aşağıda - 1. kaburga;
yukarıda - köprücük kemiği;
arkasında - kürek kemiğinin üst kenarı.
Damarlar ve sinirler üst açıklıktan koltuk altına geçer: aksiller arter ve ven ve brakiyal pleksusun gövdeleri.
^ 1.2. aksiller duvar
Medial duvar oluşur:
serratus ön kası
Yan duvar oluşur:
gaga-omuz kası
biceps brachii;
Arka duvar oluşur:
latissimus dorsi;
büyük yuvarlak kas;
subskapularis kası;
ön duvar(Klavikulanın dış üçte birlik kısmından sagital bir kesit için Şekil 3'e bakın) oluşturulan:
pektoralis majör kas
Küçük pektoralis,
torasik fasyanın derin tabakası.
Pirinç. 3. Aksiller boşluğun sagital bölümü
A - boşluğun ön duvarı, B - arka duvar
1 - klavikula, 2 - klaviküler-torasik fasya, 3 - pektoralis minör kası, 4 - pektoralis majör kası, 5 - aksiller fasya, 6 - latissimus dorsi kası, 7 - teres majör kası, 8 - teres minör kası, 9 - infraspinatus kası , 10 - subscapularis kası, 11 - supraspinatus kası, 12 - koltuk altı nörovasküler demeti, 13 - trapezius kası
^ 1.3. EKSEN BOŞLUĞUNUN DUVARLARINDA AYRI TOPOGRAFANATOMİ OLUŞUMLARI
Aksiller boşluğun ön duvarında kan damarlarının ve sinirlerin topografisi ile ilgili üç üçgen ayırt edilir: klaviküler-torasik, torasik ve meme altı üçgenleri (Şekil 4).
Bu üçgenler sınırlıdır:
A. Klaviküler-torasik üçgen:
üst - köprücük kemiği
Aşağıdan - pektoralis minör kasının üst kenarı;
Yukarıdan - pektoralis minör kasının üst kenarı
Aşağıdan - pektoralis minör kasının alt kenarı (bu kasın hatlarına karşılık gelir);
. Göğüs üçgeni:
Yukarıda - pektoralis minör kasının alt kenarı
Aşağıdan - pektoralis majör kasının alt kenarı.
Pirinç. 4. Koltuk altı ön duvarının üçgenleri. A - klaviküler-torasik üçgen, B - torasik üçgen, C - torasik üçgen
1 - pektoralis majör (açılmış), 2 - köprücük kemiği, 3 - pektoralis minör
^ Koltuk altının arka duvarında damarların ve sinirlerin de çıktığı iki açıklık oluşur. Bunlar üç taraflı ve dört taraflı deliklerdir (Şekil 6):
^
T
Pirinç. 5. Koltuk altının arka duvarındaki delikler. A - üç taraflı delik, B - dört taraflı delik
1 - infraspinatus kası, 2 - küçük yuvarlak kas, 3 - humerus başı, 4 - humerusun cerrahi boynu, 5 - omuzun triseps kasının uzun başı, 6 - büyük yuvarlak kas
üç taraflı delik (A) sınırlıdır:
Yukarıda - küçük yuvarlak kasın kenarı
Aşağıdan - büyük yuvarlak kasın kenarı;
Yanal - omuzun triseps kasının uzun başı;
Dört kenarlı delik (B) şunlarla sınırlıdır:
Medial olarak - omuzun triseps kasının uzun başı;
Yanal - humerusun cerrahi boynu;
Yukarıda - küçük yuvarlak kasın kenarı;
Aşağıdan - büyük yuvarlak kasın kenarı
2.1. MEDİAL OMUZ sulkus
M 
omuzun edial sulkus, sulkus bicipitalis medialis
(Şekil 6), aksiller boşluğun alt sınırından başlayıp kübital fossada biten omuzun medial yüzeyinde bulunur.
Omuzun medial oluğu sınırlıdır:
Ön - omuzun pazı;
Arkasında - omuzun triseps kası;
Yan tarafta - gaga-omuz ve omuz kasları.
Pirinç. 6. Omuzun medial oluğu (siyah beyaz noktalı çizgiyle vurgulanmıştır).
A - omuzun medial oluğu, B - aksiller boşluk, C - kübital fossa.
1 - omuzun pazı kası, 2 - coracobrachialis kası, 3 - üçlü açıklık, 4 - aksiller boşluğun alt sınırı, 5 - omuzun triseps kası (uzun kafa), 6 - aynı kasın medial başı, 7 - omuz kası
^ 2.2. OMUZ KANALI
P 
lekemusküler kanal (radyal sinir kanalı), canalis humeromuscularis, humerusu bir spiral içinde atlayarak omzun arkasında bulunur. Bu kanalda: bir giriş, duvarlar ve bir çıkış bulunur (Şekil 7).
^ Kanal girişi triseps brachii kasının medial ve lateral başlarının iç kenarları arasında oluşur ;
Çıkış omzun lateral intermusküler septumunda, omuz kası ile brachioradialis kasının ilk bölümü arasında yer alır.
Kanal duvarları oluşur:
humerus diyafizinde radyal sinirin oluğu;
omzun triseps kasının lateral başı;
triceps brachii'nin orta başı.
Pirinç. 7. Açık duvarlı omuz kanalı (noktalı bir çizgi ile vurgulanmıştır)
1 - omuzun triseps kasının uzun başı, 2 - orta kafa, 3 - yan baş (kesilmiş ve çevrilmiş), 4 - brakiyal kanalın girişi, 5 - brakiyal kanal ve nörovasküler demeti, 6 - çıkış kanal, 7 - medial intermusküler septum, 8 - brachioradialis kası
Ek olarak, omuzun medial sulkusunun ve brakio-kas kanalının konumu Şekil 8 ve 9'da görülebilir.
^
Pirinç. 8. Omuzun medial sulkusunun yeri (sulkusun alt kısmı noktalı bir çizgi ile gösterilir) ve içindeki nörovasküler demet. İç görünüm.
1 - omuzun medial oluğunun alt kısmı, 2 - omuzun pazı kası, 3 - gaga-omuz kası, 4 - omuzun triseps kasının başları, 5 - damarlar ve sinirler
^
Pirinç. 9. Omzun orta üçte birlik kısmından yatay kesim. Medial sulkus ve brakio-kas kanalı koyu gölgeleme ile vurgulanır.
1 - omuzun medial oluğu ve içinde yatan damarlar ve sinirler; 2 - omuzun pazı kası, 3 - omuz kası, 4 - omuzun triseps kası, 5 - brakiyal kanal
kubital fossa, fossa kubitalis, dirsek ekleminin önünde bulunur ve üç kasla sınırlıdır (Şekil 10):
yukarıdan - omuz kası;
medial olarak - yuvarlak bir pronatör.
1 - biceps brachii, 2 - brachioradialis, 3 - brachialis, 4 - yuvarlak pronator
^ Kesilirse omuz ve yuvarlak pronator pazı tendonu ve ardından kasları birbirinden itin, ardından kübital fossa kenarları boyunca iki oluk bulunur: medial ulnar sulkus ve lateral ulnar sulkus (Şekil 11).
^ Medial ulnar sulkus Omuzun medial oluğunun bir devamı olan , sınırlıdır:
medial olarak - omuzun yuvarlak pronator ve medial epikondil;
yanal - omuz kası;
Yanal ulnar oluk, olduğu gibi, brakio-kas kanalının bir devamı (bu olukta kanaldan çıkan radyal sinir bulunur), sınırlıdır: 
Pirinç. 11. Kübital fossanın olukları (beyaz noktalı bir çizgi ile işaretlenmiştir). A - lateral ulnar sulkus, B - medial ulnar sulkus.
1 - omuzun pazı kası, 2 - omuz kası, 3 - brachioradialis kası, 4 - supinatör kas, 5 - omuzun medial oluğu ve içeriği, 6 - yuvarlak pronator (kesilmiş), 7 - omuzun medial epikondil , 8 - parmakların yüzeysel fleksörü
^ 4. ÖN KASLARIN KASLI BAKIMLARI
Ön kolun ön bölgesinde, kan damarlarının ve sinirlerin topografisini tanımlamak için de önemli olan üç intermusküler sulkus ayırt edilir: radyal sulkus, medyan sulkus ve ulnar sulkus (Şekil 12).
Radyal sulkus, sulkus radialis, sınırlı:
yanal - brachioradialis kası;
medial olarak - bileğin radyal fleksörü;
Medyan sulkus, sulkus medianus, sınırlı:
yanal - bileğin radyal fleksörü;
medial - parmakların yüzeysel fleksörü;
Ulnar karık, sulkus ulnaris, sınırlı:
yanal - parmakların yüzeysel fleksörü;
bileğin medial - ulnar fleksörü
Pirinç. 12. Ön kolun ön yüzeyinin olukları. A - radyal sulkus, B - medyan sulkus, C - ulnar sulkus (koyu dolgu ile işaretlenmiştir).
1 - ulnar fossa, 2 - brachioradialis kası, 3 - pronator yuvarlak, 4 - bileğin radyal fleksörü, 5 - uzun palmar kası, 6 - parmakların yüzeysel fleksörü, 7 - bileğin ulnar fleksörü
^ 5. ELİN TOPOGRAFANATOMİSEL ELEMANLARI
5.1. ANATOMİK ENFİF KUTUSU
T 
yarıçapın stiloid süreci ile 1. metakarpal kemiğin tabanı arasında bulunan üçgen depresyonun adı nedir (bkz. Şekil 13). Adını, enfiyenin burna çekilmeden önce buraya dökülmesinden almıştır.
Anatomik enfiye kutusu kısa (2) ve uzun (4) ekstansör başparmakların tendonları ve tendon retinakulumu (7) ile sınırlıdır.
^
Pirinç. 13. Anatomik enfiye kutusu (noktalı bir çizgi ile vurgulanmıştır)
1 - 1. metakarpal kemiğin tabanı, 2 - başparmağın kısa ekstansörünün tendonu, 3 - enfiye kutusunun altındaki radyal arter, 4 - başparmağın uzun ekstansörünün tendonu, 5 - interosseöz kaslar, 6 - yüzeysel radyal sinirin dalı, 7 - ekstansör retinakulum
^ 5.2. BİLEK KANALI
karpal tünel(Şekil 14) parmakların fleksör tendonlarını ele geçirmeye yarar. Bilek kemiklerinin palmar yüzeyinin üzerinde oluşur ve şunlarla sınırlıdır:
içeriden - bilek kemikleri;
dış - fleksör tendonların tutucusu;
yanal - skafoid ve yamuk kemiklerinin tüberkülleri;
medial olarak - hamat kemiğinin kancası
Pirinç. 14. Karpal tünel. Yamuk kemiği seviyesinde yatay kesim
1 - fleksör tendon retinakulumu, 2 - parmak fleksör tendonlarının ortak sinovyal kılıfı, 3 - yüzeyel parmak fleksörünün tendonları, 4 - derin parmak fleksör tendonları, 5 - başparmağın uzun fleksörünün tendonu, 6 - radyal tendon bilek fleksörü, 7 - yamuk kemik, 8 - parmakların ekstansör tendonları, 9 - çengelli kemik, 10 - bileğin ulnar fleksörünün tendonu
^ 5.3. PALMAR APONEUROZ VE PALMİN HÜCRE UZAYLARI
Palmar aponeurosis (Şekil 15), avuç içi derisini güçlendirmek için bir tendon yapısı kazanmış, elin kalınlaşmış bir kendi fasyasıdır. Tepesi fleksör tendon retinakulum bölgesinde (uzun palmar kasının tendonunun dokunduğu yer) ve tabanı parmaklara dönük olan bir üçgen şeklindedir. Aponevroz, uzunlamasına ve enine liflerden oluşur.
Boyuna lifler, II - V parmaklarının tabanlarına giden 4 demet halinde birleştirilir. Distal aponevrozda enine demetler vardır. Uzunlamasına ve arasında
^
Pirinç. 15. Palmar aponeurosis (A).
1 - küçük parmağın yükselme kasları, 2 - başparmağın yükselmesinin kasları, 3 - palmar aponeurozun uzunlamasına demetleri, 4 - enine demetler, 5 - komissural açıklıklar
enine demetler komissural açıklıklar oluşturur. Bu delikler, deri altında pedler şeklinde çıkıntı yapan yağ dokusu ile doldurulur. Bu açıklıklar yoluyla, iltihaplanma süreci elin derin hücresel boşluklarına yayılabilir.
Palmar aponevrozdan iki fasyal septum içe doğru uzanır - lateral ve medial.
^ Yanal intermusküler septum III metakarpal kemiğe bağlı;
Medial intermusküler septum beşinci metakarpal kemiğe bağlanır.
Medial yatak (hipotenar yatak) sınırlıdır:
avuç içi kendi fasyası;
V metakarpal kemik;
medial intermusküler septum
Yan yatak (tenar yatak) şunlarla sınırlıdır:
avuç içi kendi fasyası;
derin fasya ve II metakarpal kemik;
lateral intermusküler septum;
Orta yatak sınırlıdır:
dış - palmar aponeurosis;
içeriden - avuç içi derin fasyası;
yanal - lateral intermusküler septum;
medial - medial intermusküler septum.
Avucun orta yatağında parmakların fleksörlerinin tendonları ve solucan benzeri kaslar bulunur. Bu yapılar, yatağı iki hücresel yarığa böler: yüzeysel (subaponörotik) ve derin (subtendonöz).
Avuç içi medyan yatağının yüzeysel boşluğu sınırlıdır:
Dış - palmar aponeurosis;
İçeriden - parmakların fleksörlerinin tendonları;
Derin boşluk sınırlı:
Dış - parmakların fleksörlerinin tendonları ve solucan benzeri kaslar;
İçeriden - metakarpal kemikleri ve interosseöz kasları kaplayan derin palmar fasya
Pirinç. 16. Avuç içi hücresel boşluklar. Yatay kesim.
A - medial fasyal yatak (hipotenarın alanı);
B - orta fasyal yatak:
8 - orta fasyal yatağın yüzeysel hücresel boşluğu (yuvarlak noktalarla vurgulanmıştır),
^ 15 - orta fasyal yatağın derin hücresel boşluğu (noktalı dolgu ile vurgulanır);
B - lateral fasyal yatak (tenar boşluk).
1 - medial intermusküler septum, 2 - lateral intermusküler septum, 3 - parmakların yüzeysel ve derin fleksörlerinin küçük parmağa (sinovyal kılıfta), 4 - solucan benzeri kaslar, 5 - IV parmağa fleksör tendonları , 6 - palmar aponevroz, 7 - III parmağına fleksör tendonlar; 9 - ikinci parmağa fleksör tendonlar; 10 - sinovyal kılıftaki ilk parmağın uzun fleksör tendonu, 11 - başparmağın yükselme kasları, 12 - metakarpal kemikler, 13 - interosseöz kaslar, 14 - parmakların ekstansör tendonları, 16 - derin palmar fasya.
^ 5.4. PARMAK FLEXOR TENDONLARININ SİNOVIAL VAJİNİ
Sinovyal kılıflar, kasların yardımcı bir aparatıdır ve tendonların dar kemik lifli kanallardan geçtiği yerlerde sürtünmeyi ortadan kaldırmak için tasarlanmıştır. Tendonların etrafına sarılmış iki sinovyal tabakanın oluşturduğu kapalı torbalardır (Şekil 17).
P 
Pratik önemi, parmakların fleksörlerinin sinovyal kılıflarının topografisinin bilgisidir, çünkü elin mikrotravmalarından nüfuz eden bir enfeksiyon alabilirler. Bir enfeksiyon vajinaya girdiğinde, boşluğunda tüm uzunluğu boyunca yayılan ve avuç içi ve önkolun derin hücresel boşluklarına daha fazla girebilen cerahatli bir iltihaplı süreç gelişir.
Aşağıdaki sinovyal kılıflar elde izole edilmiştir (Şekil 18):
^ Ortak fleksör kılıf , karpal tünelde bulunur ve parmakların yüzeysel ve derin fleksörlerinin tendonlarını çevreler. Bu kılıfın proksimal duvarı önkolun derin hücresel boşluğuna bakar ve distal duvar medyan fasyal yatağa bakar;
^ fleksör başparmak longus vajina , ayrıca önkol için devam ediyor. Vakaların belirli bir yüzdesinde ortak fleksör kılıf ile iletişim kurar;
Tendon kılıfları II - IV parmaklar. Bu kılıflar izole edilmiştir, sadece parmakların uzunluğuna kadar uzanır. Bu kılıfların proksimal duvarları median fasyal yatakla sınırlanır;
Beşinci parmağın tendon kılıfı. Bu kılıf neredeyse her zaman ortak fleksör kılıf ile iletişim kurar.
T 
Bu nedenle, vajinanın anatomisi dikkate alındığında, en tehlikeli olanı I ve V parmaklarının vajinalarının iltihaplı lezyonudur, çünkü bu vajinalar yoluyla enfeksiyon yalnızca avuç içi değil, derin hücresel boşluklara kolayca yayılabilir. , ama aynı zamanda önkolun.
^
Pirinç. 18. Parmakların fleksör tendonlarının sinovyal kılıfları.
1 - parmakların derin fleksörünün tendonu, 2 - parmakların yüzeysel fleksörünün tendonu, 3 - fleksör retinakulum, 4 - fleksörlerin ortak sinovyal kılıfı, 5 - beşinci parmağın kılıfı, 6 - uzun kılıfın ilk parmağın fleksörü, 7 - II - IV parmakların kılıfları, 8 - ilk parmağın yükselme kasları, 9 - küçük parmağın yükselme kasları
Bölüm II. ALT UZUN TOPOGRAFİSİ
^ 1. FEMORAL ÜÇGEN
femoral üçgen, trigonum femoral, uyluğun üst üçte birlik kısmında ön yüzeyinde oluşur (Şekil 19). Aşağıdaki yapılarla sınırlıdır:
Yukarıda - kasık bağı;
Yanal - terzi kas;
Medial olarak - uzun bir addüktör kas.
Pirinç. 19. Femoral üçgenin sınırları (noktalı bir çizgi ile vurgulanmıştır) ve deri altı yarık (deri ve deri altı dokusu fasya lataya kadar çıkarılmıştır)
1 - kasık bağı, 2 - fasya lata, 3 - fasya latanın falsiform kenarı, 4 - falsiform sınırın üst boynuzu, 5 - perfore fasya ile kapatılan deri altı fissür, 6 - spermatik kord, 7 - adduktor longus kası, 8 - hilal marjının alt boynuzu, 9 - terzi kası
Femoral üçgen içinde, uyluğun kendi fasyası (fasya lata) gevşek bir bağ dokusu plakası ile kapatılmış bir açıklık oluşturur - deri altı fissür, aradan safenus. Yan taraftaki bu yarık, fasya latanın kalınlaşmış bir kenarı ile sınırlıdır - kemerli bir şekle sahip hilal şeklinde bir kenar. Yukarıda, kasık bağının altında, orak şeklindeki kenar üst boynuzu ve aşağıda, terzi kasının üstünde alt boynuzu oluşturur.
Fasya latanın çıkarılması ve kasların diseksiyonundan sonra femoral üçgen bölgesini düşünürsek, aşağıdakiler bulunur (Şekil 20):
^
Pirinç. 20. Kas hazırlığından sonra femoral üçgenin alanı (noktalı bir çizgiyle vurgulanmıştır).
1 - inguinal ligament, 2 - uzun adduktör kas, 3 - sartorius kası, 4 - tarak kası, 5 - iliopectineal oluk, 6 - iliopsoas kası
^ Femur üçgeninin alt kısmı iki kas oluşturun:
iliopsoas kası
uyluğun geniş fasyasının derin bir tabakasıyla kaplı tarak kası - iliak-tarak fasyası.
Üçgenin üst kısmında, kasık bağının altında iki boşluk oluşur - kas ve vasküler boşluklar (Şekil 21).
^
Pirinç. 21. Vasküler (A) ve kas (B) boşlukları
1 - inguinal ligament, 2 - iliopectineal ark, 3 - femoral arter, 4 - femoral ven, 5 - derin femoral halka, 6 - lacunar ligament, 7 - pektinat fasya, 8 - pektineus kası, 9 - iliopsoas kası, 10 - femoral sinir
damar boşluğu(Sınırlı:
yukarıdan - kasık bağı;
aşağıdan - iliopectineal fasya;
Yanal - iliopectineal ark;
medial - laküner bağ.
yanal ve aşağıdan - ilium;
yukarıdan - kasık bağı;
medial - iliopectineal ark
Kas boşluğu yoluyla, iliopsoas kası ve femoral sinir, vasküler boşluk - femoral damarlar (arter ve damar) yoluyla uyluğa çıkar.
Vasküler boşluğun orta köşesinde karın duvarının zayıf noktalarından biri oluşur - derin femur halkası. Bu halka (Şekil 21, 22) şunlarla sınırlıdır:
yukarıdan - kasık bağı;
yanal - femoral damar;
medial - laküner bağ;
aşağıdan - pektinat bağ tarafından (iliopectineal fasyanın kalınlaşması).
İyi bu halka enine fasya ve lenf düğümleri tarafından kapatılır, ancak belirli koşullar altında femoral fıtıklar içinden çıkabilir. Bu durumda, uyluğa giden fıtık kesesi, normda olmayan yeni bir yapı oluşturur - femoral kanal(Şek. 23). Duvarları şunlardır:
İçeriden - iliopectineal fasya;
Yanal - femoral damar;
Önde, fasya latanın falsiform kenarının inguinal ligamenti ve superior boynuzu.
Deri altı fissür, femoral kanalın dış açıklığı haline gelir. Bu nedenle, akut karın ağrısı olan bir hastayı muayene ederken, boğulmuş bir femur fıtığını kaçırmamak için femur üçgeninin alanını incelemek zorunludur.
^
Pirinç. 22. Derin femoral halka (noktalı çizgi). İç görünüm
1 - kasık bağı, 2 - laküner bağ, 3 - kasık kemiği, 4 - femoral ven, 5 - vas deferens, 6 - derin femur halkası 
Pirinç. 23. Femoral kanal (noktalı çizgi ile vurgulanmıştır)
1 - inguinal ligament (disseke), 2 - falsiform fasya lata'nın üst boynuzu (disseke), 3 - iliopectineal fasya, 4 - falsiform fasya lata'nın alt boynuzu, 5 - femoral ven, 6 - spermatik kord, 7 - addüktör yarık (femoral kanalın dış açıklığı; geleneksel olarak beyaz noktalı çizgi ile gösterilir)
^ 2. LİDER KANAL
P 
endüktör kanalı, canalis adductorius, femoral oluğun bir devamıdır (Şekil 24) ve uyluğun ön bölgesini popliteal fossa ile birleştirir.
femur karık, femoral üçgenin iliopektineal oluğunun bir devamı olan (bkz. Şekil 21), sınırlı:
Medial olarak - uzun ve büyük endüktör kaslar;
Yanal olarak - uyluğun medial geniş kası
Pirinç. 24. Femoral oluk ve addüktör kanal. Ekleme kanalının seyri beyaz noktalı bir çizgi ile işaretlenmiştir.
1 - femoral oluk (noktalı bir çizgi ile vurgulanmıştır), 2 - uzun addüktör kas, 3 - kısa addüktör kas, 3 - büyük addüktör kas, 4 - addüktör kanalının üst açıklığı, 5 - geniş medial geniş kas, 6 - lamina vastoaddüktör, 7 - addüktör kanalın ön açıklığı, 8 - kanalın alt açıklığı (addüktör yarık), 9 - semimembranosus kası
^ Giriş kanalının üç duvarı ve üç açıklığı vardır: giriş (üst), çıkış (alt) ve ön. Adduksiyon kanalının duvarları:
Medial olarak - büyük bir addüktör kas;
Yanal - uyluğun medial geniş kası (kuadriseps kasının bir parçası);
Önde - bu iki kas arasına atılan lifli bir plaka (lamina vastoadductoria).
^ üst delik kanal femur oluğunu devam ettirir;
ön açıklık lifli plakada bulunur;
alt delik(bkz. Şekil 25), popliteal fossaya açılır, addüktör yarığı- Kaba çizgiye bağlı büyük addüktör kas demetleri ile uyluğun medial epikondiline bağlı demet arasındaki boşluk
^
Pirinç. 25. Afferent yarık - afferent kanalın alt açıklığı (noktalı bir çizgi ile vurgulanmıştır)
1 - büyük addüktör kası, 2 - semimembranosus kası, 3 - semitendinosus kası, 4 - uyluğun medial epikondiline bağlı büyük adduktor kasının tendonu, 5 - uyluğun medial epikondili, 6 - biseps femoris kası (uzun kafa ), 7 - pazı kaslarının kısa başı, 8 - popliteal damarlar, 9 - gastroknemius kası
^ 3. KANAL ELDE ETMEK
obturator kanalı, canalis obturatorius, obturator foramenlerin üst kenarında küçük pelvisin duvarında oluşur.
Kanal girişi küçük pelvisin iç duvarında bulunur (Şekil 26);
Kanal duvarları oluşur:
Kasık kemiğinin obturator oluğu;
Obturator internus kasının üst kenarı;
Dış obturator kasın üst kenarı.
^
Pirinç. 26. Obturator kanalının giriş açıklığı (noktalı bir çizgi ile vurgulanmıştır).
1 - kasık kemiği, 2 - obturator fasyada kanalın iç açılması, 3 - pubik simfiz, 4 - iç obturator kası kaplayan obturator fasya, 5 - piriformis kası, 6 - anüsü kaldıran kas
Obturator arter ve sinir obturator kanaldan geçer. Nadir durumlarda, obturator fıtık oluşumu için bir yer haline gelebilir.
^
Pirinç. 27. Obtüratör kanalının çıkışı (beyaz bir çizgi ve bir okla vurgulanmıştır)
1 - iliopsoas kası, 2 - pektineus kası (açık), 3 - geniş medial kas, 4 - kasık kemiği, 5 - dış obturator kas, 6 - obturator sinir, 7 - kısa adduktor kas, 8 - uzun adduktor kas
^ 4. ARMUT ŞEKLİ VE ARMUT ŞEKLİ DELİKLER
E 
Bu delikler, piriformis kası içinden geçtiğinde büyük siyatik foramenlerin kenarları boyunca oluşur (Şekil 28).
^
Pirinç. 28. Armut üstü biçimli (A) ve alt armut biçimli (B) delikler (noktalı bir çizgiyle vurgulanmıştır)
1 - piriformis kası, 2 - sakrotüberöz bağ, 3 - sakrospinöz bağ, 4 - obturator internus kası, 5 - gluteus medius kası, 6 - gluteus minimus
Armut deliği (A) sınırlı:
Piriformis kasının üst kenarı
Büyük siyatik foramenlerin üst kenarı;
Piriformis kasının alt kenarı
Büyük siyatik foramenlerin alt kenarı
İle 
Açıkçası, böyle bir nesne, alt ekstremitenin topografik ve anatomik oluşumlarının isimlendirmesine dahil değildir. Bununla birlikte, bu hücresel boşluk, insan vücudunun en büyük sinirinin topografyasında oryantasyon için ayrılmalıdır. Gluteal bölgede ve uyluğun arkasında bulunur (Şekil 29).
Gluteal bölgede, siyatik sinirin yatağı şunlarla sınırlıdır:
Arkasında - gluteus maximus kası;
Ön - pelvik kaslar:
piriformis kası
obturator internus kası
kuadratus femoris
Pirinç. 29. Siyatik sinirin yatağı. Sinirin seyri noktalı bir çizgi ile gösterilir.
1 - gluteus maximus (açık), 2 - piriformis, 3 - obturator internus, 4 - kuadratus femoris, 5 - iskial tüberozite, 6 - addüktör magnus, 7 - vastus lateralis, 8 - kısa biseps femori başı , 9 - uzun kafa biseps femoris kası (kesilmiş), 10 - semimembranosus kası, 11 - semitendinosus kası (kesilmiş), 12 - popliteal fossa
Uyluğun arka bölgesinde, siyatik sinirin yatağı şunlarla sınırlıdır:
Önde - büyük bir endüktör kas;
Medial olarak - semimembranosus kası;
Yanal - biseps femoris kası.
^ 6. Popliteal fossa
Popliteal fossa, fossa poplitea, diz ekleminin arkasında bulunur, eşkenar dörtgen şeklindedir ve aşağıdaki yapılarla sınırlıdır: 
Popliteal fossa bildirdi:
Yukarıda - addüktör kanalı (endüktör fissürü yoluyla) ve siyatik sinir yatağı ile;
Aşağıda - ayak bileği-popliteal kanal ile.
Pirinç. 31. Ayak bileği-popliteal kanalın seyrinin izdüşümü. Delikler noktalı bir çizgi ile işaretlenmiştir.
1 - kanal girişi, 2 - soleus kası, 3 - gastroknemius kası (kesilmiş), 4 - Aşil tendonu, 5 - kanal çıkışı
^
Pirinç. 32. Ayak bileği-popliteal (A) ve alt muskuloperoneal (B) kanallar (noktalı çizgilerle vurgulanmıştır).
1 - soleus kası (kesilmiş), 2 - ayak bileği-popliteal kanalın üst açıklığı, 3 - parmakların uzun fleksörü, 4 - posterior tibial kas, 5 - başparmağın uzun fleksörü
^ Ayak bileği-popliteal kanal, canalis cruropopliteus (Şekil 31, 32), alt bacağın arkasında bulunur. Ön ve arka duvarların yanı sıra üç deliğe sahiptir: üst (giriş), ön ve alt (çıkış).
üst delik sınırlı:
Ön - popliteal kas;
Arkasında - soleus kasının tendon kemeri;
P 
ön delik(Şekil 33): fibula başı seviyesinde interosseöz zarda bulunur;
alt delik:
Aşil tendonunun başlangıç seviyesinde yer alan;
Tendon ve derin kaslar arasındaki boşluk ile temsil edilir.
Kanal duvarları oluşur:
İle
Pirinç. 33. Ayak bileği-popliteal kanalın ön açıklığı1 - ön açıklık, 2 - popliteal kas, 3 - fibula başı, 4 - soleus kası (kesilmiş), 5 - posterior tibial kas
ön - tibialis arka kası ve başparmağın uzun fleksörü tarafından;
Arkasında - soleus kası.
Alt muskuloperoneal kanal ayak bileği-popliteal kanaldan dallanır ve yanal olarak aşağı iner. Kanal duvarları oluşur:
Ön - fibula;
Arkada - ayak başparmağının uzun fleksörü.
Üst muskuloperoneal kanal, alt bacağın yan yüzeyinde bulunur ve fibula bir spiral içinde atlanır (Şekil 34):
^
Pirinç. 34. Superior muskuloperoneal kanalın seyrinin projeksiyonu (noktalı bir çizgi ile gösterilir).
A. yandan görünüm:
1 - kanalın üst açıklığı, 2 - fibula başı, 3 - uzun peroneal kas, 4 - kanalın alt açıklığı, 5 - kısa peroneal kas, 6 - ön tibial kas, 7 - parmakların uzun ekstansörü;
^ B. Önden görünüm:
1 - kanalın üst açıklığı, 2 - uzun peroneal kas, 3 - kanalın alt açıklığı, 4 - kısa peroneal kas, 5 - parmakların uzun ekstansörü, 6 - anterior tibial kas.
Kanal, uzun peroneal kasın fibuladan başladığı çizgi boyunca bir üst açıklıkla başlar (Şekil 35).
İle 
kanal gölgeleri oluşur:
İçeriden - fibula'nın yan yüzeyi;
Dışında - uzun bir peroneal kas.
Kanalın alt açıklığı, uzun peroneal kas ile parmakların uzun ekstansörü arasında bulunur.
Yüzeysel peroneal sinir kanaldan geçer.
Pirinç. 35. Superior muskuloperoneal kanalın üstün açılması (beyaz noktalı çizgi ile vurgulanmıştır)
1 - fibula başı, 2 - uzun peroneal kas, 3 - kanalın açılması, 4 - soleus kası (kesilmiş)
BÖLÜMVII
GÖĞÜS.
Sınırlar: göğsün üst sınırı, sternum ve klavikulaların sapının üst kenarları boyunca ve arkasından - VII servikal vertebranın spinöz sürecinden çizilen yatay bir çizgi boyunca uzanır.
Alt sınır, sternumun xiphoid işleminden eğik olarak kostal kemerler boyunca ve XII kaburga boyunca ve XII torasik omurun sivri işlemi boyunca uzanır.
Bu sınırlar şartlıdır, çünkü bazı cisimler karın boşluğu diyaframın altında, ancak göğsün alt sınırının üzerinde (karaciğer, kısmen mide vb.) diğer yandan, çoğu durumda plevranın kubbesi göğsün üst sınırının üzerinde duracaktır.
Göğsün üst açıklığı, apertura thoracis superior, sternumun manubriumunun arka yüzeyi, ilk kaburgaların iç kenarları ve birinci torasik omurun ön yüzeyi ile sınırlıdır.
Göğsün alt açıklığı, apertura thoracis inferior, sternumun ksifoid işleminin arka yüzeyi, kostal arkın alt kenarı ve onuncu torasik omurun ön yüzeyi ile sınırlıdır.
Göğüs duvarları, parietes torasis ve göğüs boşluğu, cavum torasis birlikte göğüs kafesini oluşturur. İkincisi, şu anda çeşitli cerrahi müdahalelerin sıklıkla yapıldığı ve bu alanın topografyası hakkında bilgi gerektiren solunum ve dolaşım organlarını içerir.
formu. Kaslarla kaplı göğüs, tabanı yukarı doğru yönlendirilmiş bir koni şeklindedir; iskeletleştirilmiş göğüs ise tam tersine koni şeklinde aşağıya doğru genişler.
Genel fiziğe bağlı olarak üç meme şekli vardır. Geniş gövdeli olarak, genellikle enine boyutların baskın olduğu ve geniş bir epigastrik açı ile kısa ve geniş bir göğüs görülür; dar gövdelilerde, göğüs tam tersine dar ve uzundur; akut epigastrik açıya sahiptir. Üçüncü meme formu, ortalama epigastrik açıya sahip tek tip göğüsleri içerir.
Boyutlar. Normal bir göğsün gelişimini değerlendirmek için özel ölçümleri pratik öneme sahiptir. Yetişkin erkeklerde göğsün ortalama büyüklüğü aşağıdaki gibidir:
1. Distantia verticalis posterior - posterior dikey boyut 8 ölçü - orta hat boyunca I ila XII torasik vertebranın spinöz sürecinden 27–30 cm mesafe.
2. Distantia dikey ön - ön dikey boyut - sternum sapının üst kenarından xiphoid işleminin tepesine kadar olan mesafe - 16–19 cm.
3. Distantia axillaris - aksiller boyut - orta aksiller çizgi boyunca göğüs duvarının yan tarafının maksimum uzunluğu 30 cm'dir.
4. Distantia transversa - enine boyut - a) üst göğüs açıklığı seviyesinde 9–11 cm, b) VI kaburga seviyesinde 20–23 cm, c) alt göğüs açıklığı seviyesinde 19–20 santimetre.
5. Distantia sagittalis - 15–19 cm ksifoid süreç seviyesinde ön-arka boyut.
6. Çevre - göğsün çevresi veya çevresi, meme uçlarının 80-85 cm seviyesinin üzerinde.
Göğüs boşluğu organlarının ön göğüs duvarındaki çıkıntılarını incelerken, koşullu dikey çizgiler kullanılır. Ayırmak:
1. Linea sternalis - sternum çizgisi - sternumun ortasında dikey olarak bulunur.
2. Linea parasternalis - parasternal çizgi - sternumun kenarı boyunca yansıtılır.
3. Linea medioclavicularis - midclavicularis - klavikula ortasından çizilir. (Her zaman meme ucu çizgisine denk gelmez.)
4. Linea axillaris anterior - ön aksiller çizgi - aksiller fossanın ön kenarından çizilir.
5. Linea axillaris media - orta aksiller çizgi - aksiller fossanın ortasından çekilir.
6. Linea axillaris posterior - posterior aksiller çizgi - aksiller fossanın arka kenarından çizilir.
7. Linea scapularis - skapular çizgi - skapulanın alt açısı boyunca iletilir.
8. Linea paravertebral - paravertebral çizgi - margo vertebralis skapula ile torasik omurların dikenli süreçleri arasındaki mesafenin ortasına çizilir.
9. Linea vertebralis - omur çizgisi - torasik omurların dikenli işlemlerinin konumuna karşılık gelir.
GÖĞÜS DUVARLARI
Kemik tabanı, 12 torasik vertebra, 12 kaburga ve sternumdan oluşan göğüs, göğüs kafesini oluşturur.
Torasik omurlar, vertebra torasis, aşağıya doğru yönlendirilmiş sivri süreçler, prosesus spinosi, vertebral foramenlerin yuvarlak şekli, foramen omurları ve özel fasetlerin varlığı ile ayırt edilir - üst ve alt kostal fossa, fovea costalis superior ve inferior, için karşılık gelen kaburga ile artikülasyon. Torasik omurların gövdeleri aşağı doğru giderek daha büyük hale gelir. Bir silindir şeklinde göğüs boşluğuna çıkıntı yaparlar. Bu silindirin yanlarında, akciğerlerin arka bölümleriyle doldurulmuş pulmoner oluklar, sulci pulmonales oluşur.
Kaburgalar, kostalar, gerçek kaburgalar, kosta vera ve sahte, kosta spuria olarak ikiye ayrılır. Yedi çiftten ilki doğrudan sternuma bağlanır, ikincisi (üç çift) üstteki kaburgalara kıkırdak ile bağlanır. Alttaki iki çift kaburga serbesttir ve sallanan kaburgalar, kosta dalgalanmaları olarak adlandırılır.
Her kaburganın bir başı, kaput kostaları, kaburga boynu, kollum kostaları, kaburga gövdesi, korpus kostaları, iki ucu - vertebral, ekstremite vertebralis ve sternal, ekstremitas sternalis ve ayrıca iki kenarı vardır - üst, margo üstün ve alt, margo kalitesiz. İlk kenar, diğerlerinden farklı olarak yatay düzlemde bulunur. Kaburganın vertebral ucu, kaburga gövdesi, angulus kosta ile geniş bir açı oluşturur. 1. kaburganın üst yüzeyinde bir skalen tüberkül (Lisfranca), tüberkülum scaleni vardır, bu tüberkülün lateralinde subklavyen oluk, sulkus subklavius - aynı adı taşıyan arterin bir izi vardır.
Topografik ve anatomik özellikler, 1. kaburganın şekli ve konumu TB cerrahı için büyük önem taşır.
Pratik amaçlar için, I kaburga üç bölüme ayrılmıştır: arka bölüm omur, orta bölüm kas ve ön bölüm nörovaskülerdir. Bu, çeşitli torakoplasti türleri için önemlidir. Örneğin posterior paravertebral torakoplastide arka segment çıkarılır; Coffey-Antelava yöntemine göre apikal torakoplastide, vertebra ve kas olmak üzere iki arka segment rezeke edilir. Üst kaburgaların dekostalizasyonu ile yapılan torakoplastide 1. kaburga tamamen çıkarılır. Dar bir üst göğüs açıklığı ile klavikula ile 1. kaburga arasındaki boşluğun dar olduğu tespit edilmiştir; geniş bir göğüs açıklığı ile boşluk büyüktür. İlk nervür, yanlardan sıkıştırılmış açıklık ile boyun ve gövde arasında daha dik bir açıya sahiptir. Önden arkaya düzleştirilmiş bir açıklık ile 1. nervür daha kavislidir ve daha geniş bir açıya sahiptir (M. S. Lisitsyn).
Subkostal oluk, sulkus subcostalis, interkostal damarların ve aynı adı taşıyan sinirin bulunduğu her kaburganın alt kenarı boyunca uzanır.
Tanı veya tedavi amaçlı plevra ponksiyonu, interkostal nörovasküler demetin yaralanmasını önlemek için kaburgaların üst kenarı boyunca gerçekleştirilir.
Bir bütün olarak göğsün arka duvarı, omurganın torasik kısmı, pars thoracalis columnae vertebralis ve ayrıca kaburgaların baştan köşelerine kadar arka bölümlerinden oluşur.
Torasik omurganın uzunluğu ortalama 30 cm'dir Omurganın torasik kısmı bir çıkıntı ile geriye doğru yönlendirilir ve torasik kifoz, kifoz torasisi oluşturur.
Önde, VII'den X kaburgalarına kadar olan kıkırdaklar bir kostal kemer, arcus costarum oluşturur. Her iki kaburga kemerinin birleşmesi ile oluşan açıya infrasternal açı, angulus infrasternalis veya epigastrik açı, angulus epigastricus denir.
Sternum, os sternum, ön göğüs duvarının orta kısmını kaplayan yassı bir kemiktir. Sternum sapı, manubrium sterni, sternum gövdesi, korpus sterni ve xiphoid süreci, processus xiphoideus'a bölünmüştür. İkincisi genellikle çatallıdır. Bazen bir deliği vardır (foramen Riolani). Sternumun gövdesinde benzer açıklıklar vardır. Sternum tamamen yok olabilir ve daha sonra dokunarak kalbin nabzını hissedebilir ve her kalp atışında yumuşak dokuların çıkıntısını gözlemleyebilirsiniz.
Sternumun açıklıkları, iç organların fıtıklarının oluşumuna yol açabilecekleri için pratik öneme sahiptir.
Göğüs kasları. Ön göğüse ait kaslar iki gruba ayrılır: fonksiyonel olarak omuz kuşağının kasları olan yüzeyel kaslar ve göğsün derin veya intrinsik kasları.
İlk grup, önde uzanan büyük ve küçük pektoral kasları içerir, mm. pektorales, majör ve minör, serratus anterior kası lateralde yer alır, m. serratus anterior ve subklavian kas t. subklavius.
İkinci grup, dış ve iç interkostal kasları içerir, mm. intercostales externi et interni, göğsün enine kası, m. transversus torasis ve hipokondrium kasları, mm. altkostallar.
Yüzeysel kaslar. 1. M. pektoralis majör - pektoralis majör - yüzeysel olarak uzanır, üç kısımda başlar: 1) pars clavicularis - klaviküler kısım - klavikulanın iç yarısının alt yüzeyinden başlar; 2) pars sternocostalis - sternokostal kısım - sternumun kolundan ve gövdesinden ve ayrıca beş üst kaburganın kıkırdaklarından - II'den VII'ye; 3) pars abdominalis - karın kısmı - ön yapraktan başlar Vajina düzdür, _ karın kasları.
Kasın üç parçası da humerusun crista tuberculi majoris'ine bağlı olan geniş düz bir tendonda birleşir.
2. M. pektoralis minör - pektoralis minör - üçgen şeklinde, pektoralis majör kasının arkasında yer alır, II ila V kaburga dişleriyle başlar, yükselir ve skapula'nın korakoid sürecine, processus coracoicleus scapulae'ye bağlanır.
Her iki kas da torasik dallardan kan ile beslenir a. torakoakromialis. Ön göğüs sinirleri tarafından innerve edilir, nn. brakiyal pleksustan iki sayıda uzanan torakal anteriores.
3. M. subclavius - subklavian kas - dar bir kordon şeklinde köprücük kemiğinin altında uzanır, 1. kaburgadan başlar, dışa doğru gider ve klavikulanın dış yarısına bağlanır. Aynı adı taşıyan sinir tarafından innerve edilir (n. subclavius).
4. M. serratus anterior - serratus anterior - göğsün yan yüzeyinde bulunur, arkada skapula, yukarıdan - pektoralis majör kası ve aşağıdan geniş sırt kası tarafından kaplanır. Kas, sekiz üst kaburganın dış yüzeyinden dokuz dişle başlar ve ikinci kaburgadan iki diş ayrılır; kas, skapulanın tüm omur kenarına bağlanır. A'dan kan ile sağlanır. torakalis lateralis. n.thoracalis longus tarafından innerve edilir.
Göğsün derin veya kendi kasları ve. 1. mm. intercostales externi - dış interkostal kaslar - kaburgaların tüberküllerinden kostal kıkırdakların dış uçlarına kadar interkostal boşlukları doldurun. Kas demetleri, karın dış eğik kasının liflerinin yönüne karşılık gelen eğik olarak uzanır. Kas alt kenardan başlar: üstteki kaburga ve alttaki kaburganın üst kenarına bağlanır.
Dış interkostal kaslar, kasılmaları sırasında kaburgaları yükselttikleri için inhalasyon kaslarıdır.
2. mm. interkostaller interni - iç eğik kaslar - öncekilerden daha derine uzanır ve kostal açılardan sternuma uzanır. Böylece, kaburgaların arka kısmında, iç interkostal kaslar yoktur ve yerini tendon plakaları alır - iç interkostal bağlar, ligamenta interkostal interna.
İç interkostal kasların liflerinin yönü, karın iç eğik kasının liflerine benzer.
Kas demetleri alttaki kaburganın üst kenarından başlar ve üstteki kaburganın alt kenarına yapışır. Kaslar, kasılma sırasında kaburgaları indirdikleri için ekspiratuardır.
3. M. transversus thoracis - göğsün enine kası - sternum ve kaburgaların iç yüzeyinde bulunur. Kas, vücudun iç yüzeyinden dişlerle ve sternumun ksifoid işlemiyle başlar ve yelpaze şeklinde birbirinden uzaklaşarak, II'den VI'ya kaburgaların iç yüzeyine bağlanır. Kas, kaburgaları indirdiği için ekshalasyona aittir. Bu kasların kanlanması ve innervasyonu interkostal damarlar ve sinirler tarafından gerçekleştirilir.
Göğüs fasyası. 1. Fascia pectoralis superficialis - yüzeysel göğüs fasyası - deri altı yağının arkasında bulunur. İki plakaya bölünmüştür - meme bezinin ön yüzeyinde yatan ön plaka, lamina ön ve bezin arka yüzeyini kaplayan arka plaka, lamina posterior. Böylece, meme bezi, hareketliliğe ve bezin tabanının bir miktar yer değiştirmesine neden olan iki yüzeysel fasya tabakası arasında yer alır.
2. Fasya pektoralis propria - göğsün kendi fasyası - bir örtü şeklinde ön ve arka pektoralis majör kasını kaplar. Sonuç olarak, bu fasya da iki plakaya bölünmüştür - ön, lamina ön ve arka, lamina arka.
3. Fasya coracoclavipectoralis - korakoklaviküler-torasik fasya - pektoralis majör kasının arkasında bulunur ve pektoralis minör ve subklavian kasları için bir örtü oluşturur. Özellikle köprücük kemiğinin üst kısmında ve korakoid işlemi bölgesinde yoğundur. Bu fasya, klavikuladan başlar ve korakoid süreç aşağı iner ve yavaş yavaş kendi torasik fasyasının arka yaprağıyla birleşir. Dışa doğru fasya coracoclavipectoralis fasya axillaris'e geçer.
Fasya, çok sayıda damar ve sinir tarafından delinir.
4. Fasya endothoracica - intratorasik fasya - göğsün iç yüzeyini çizer ve alt kısmı diyaframa geçerek fasya diyaframına dönüşür.
Ön göğüs duvarının üçgenleri. 1. Trigonum deltoideocavipectorale - deltoid-klaviküler-torasik üçgen - doğrudan köprücük kemiğinin altında bulunur. Sınırlıdır: yukarıda - köprücük kemiği tarafından; medial olarak - m. pektoralis majör - ve yanal - m. deltoideus.
Üçgenin alt kısmı, damarların ve sinirlerin geçtiği fasya coracoclavipectoralis'tir: v. sulkus deltoideopectoralis'te bulunan cephalica ve nn. thoracici anteriores ve a'nın dalları. thoracoacromialis-rami pektorales, aynı adı taşıyan damarlara sahip ramus deltoideus ramus acromialis.
2. Trigonum pektorale - pektoral üçgen - pektoralis minör kasının konumuna karşılık gelir. Sınırları: üstte - pektoralis minör kasının üst kenarı; aşağıda - pektoralis minör kasının alt kenarı; medial olarak - pektoralis minör kasının tabanı.
Üçgenin tabanı aşağıyı gösteriyor.
3. Trigonum subpectorale - pektoral üçgen, pektoralis minör ve majör kaslarının alt kenarları arasında bulunan boşluğa karşılık gelir. Üçgenin alt kısmı m'dir. serratus ön. Tabanı yukarı ve dışa doğru yönlendirilir.
Damarlar ve sinirler. Ön göğüs duvarının damarları ve sinirleri yüzeysel ve derin olarak ayrılır.
Yüzeysel damarlar, interkostal arterlerin kutanöz dallarını, rami cutanei aa'yı içerir. interkostalyum, interkostal boşluklardan çıkan dallar a. mammaria interna, ayrıca interkostal boşlukların yumuşak dokularını ve a'nın dallarını deler. thoracalis lateralis (s. mammaria eksterna).
Aynı zamanda şubeler a. mammaria interna ön göğüsün orta bölümlerine ve a'nın dallarına kan sağlar. toracalis lateralis - dış. Venöz çıkış - aynı adı taşıyan damarlar boyunca.
Ön göğüs duvarının yüzeysel sinirleri, ön kutanöz dallara, rami cutanei anteriores'e ve lateral kutanöz dallara, rami cutanei laterales'e yol açan interkostal sinirlerden kaynaklanır.
Derin gemiler şunları içerir:
1. A. thoracoacromialis - göğüs ve omuz sürecinin arteri - üst göğüste bulunur. A'dan uzaklaşmak. aksiller, a. thoracoacromialis fasya coracoclavipectoralis'e nüfuz eder ve ön göğüs duvarında son dallarına ayrılır: a) rami pektoral - pektoral dallar - büyük ve küçük pektoral kaslara girin; b) ramus deltoideus - deltoid dalı - sulkus deltoideopectoralis'te göğüs ve omuzun deltoid bölgesi arasındaki sınırda uzanır; c) ramus akromialis - omuz sürecinin bir dalı - göğüs duvarının ötesine omuz kuşağı bölgesine kadar uzanır.
2. A. thoracalis lateralis - dış torasik arter - m'nin dış yüzeyi boyunca gider. serratus anterior ile birlikte n. torasikus uzun.
3. A. thoracodorsalis - göğsün dorsal arteri - a'nın doğrudan devamıdır. subskapularis; dış departmanlara kan temini m. serratus anterior ve skapular bölgenin kasları.
4. Ah. interkostaller - interkostal arterler - III ila XI kaburgalar arasındaki interkostal boşluklarda aynı adı taşıyan damarlar ve sinirler eşliğinde 9-10 çift arasında bulunur. Tüm nörovasküler interkostal demet, sulkus subcostalis'te, yani doğrudan kaburganın alt kenarında bulunur.
Anterolateral göğüs duvarının derin katmanlarının sinirleri, interkostal sinirler, nn ile temsil edilir. interkostallar. Kaslı dalları, rami kasları ile interkostal kasları innerve ederler.
Foramen intervertebralden çıktıktan sonra, her sinir bir bağlantı dalı verir, ramus communicans, sınır sempatik gövdesine gider, truncus sempaticus, daha sonra bir dorsal dala, ramus dorsalis ve bir karın dalı, ramus ventralis'e ayrılır. Birincisi sırt kaslarını ve derisini innerve eder; ikinci dal önce doğrudan parietal plevraya bitişik olarak gider ve daha sonra subkostal olukta, sulkus subcostalis'te uzanır.
İnterkostal sinirlerin plevra ile teması, bize sıklıkla plörezi ile ortaya çıkan interkostal nevraljiyi açıklar.
Yan yüzeyde m. serratus anterior uzun torasik sinirden aşağı iner, n. thoracicus, longus, bu kası innerve eder.
Deltoid-klaviküler-torasik üçgenin derinliklerinden trigonum deltoideocclavipectorale ortaya çıkar, fasya coracoclavipectoralis, ön pektoral sinirler, nn. thoracici anteriores, pektoralis majör ve minör kaslarının kalınlığına girer.
GÖĞÜS.
Dişi meme bezi, mamma muliebris, yaşa ve bireysel anatomiye bağlı olarak boyut ve şekil olarak değişir. Ön göğüs duvarında III ila VI kaburga seviyesinde bulunur.
Medial olarak, meme bezi tabanı ile sternuma ulaşır. Yanal olarak, pektoralis majör kasından göğüs duvarının lateral yüzeyine iner, m üzerinde uzanır. serratus ön. Bezin çıkıntısının orta bölümünde, ortasında meme meme ucunun dışarı çıktığı, meme meme başı, meme başı meme başı olan pigmentli bir areola dairesi vardır.
Meme bezinin gelişme derecesine bağlı olarak, areola ve meme ucunun yerleşim seviyesi farklıdır. Genç kadınlarda en sık V kaburga seviyesine karşılık gelir.
Her iki meme bezi arasında derinleşme vardır - sinüs, sinüs mammarumu.
Pirinç. 87. Meme uçlarının varyasyonları.
A - konik şekil; B - silindirik; B - armut biçimli.
Pirinç. 88. Sütlü Varyasyonlarkanallar.
A - sinüs oluşumu ile; B - ayrı kanallarla.
Organın glandüler kısmı, meme bezinin gövdesini oluşturur, corpus mammae. Her biri bir boşaltım laktifer kanalı olan duktus lactiferus'a sahip olan 15-20 lob, lobi memelisinden oluşur. Her 2-3 kanalda birleşerek meme ucunun üst kısmında süt veren bir açıklık olan porus lactiferus ile açılır. Toplamda, meme ucunda 8 ila 15 bu tür sütlü delikler not edilir.
Göğüs meme ucunun üç şekli vardır (Şekil 87): silindirik, armut biçimli ve konik (D. N. Fedorovich). Silindirik ve armut biçimli bir meme ucu olan bir çocuğun beslenmesi oldukça normal bir şekilde ilerliyorsa, çocuk küçük bir konik meme ucunu kavrayamadığı için konik şekli beslenme için elverişsizdir. Bu, kadınların doğum öncesi kliniklerinde öğrendiği meme meme uçlarını hamilelik sırasında hazırlama ihtiyacını gerektirir.
Süt veren kanallar ya doğrudan meme meme ucunun üstünde açılır ya da meme ucunun içinde, süt kanallarının ayrı ayrı aktığı birkaç laktifer sinüs, sinüs lactiferus, ortak laktifer sinüs, sinüs lactiferus communis'ten oluşur (Şekil 88). Bu, laktojenik mastitisin gelişiminde esastır: böylesine yaygın bir sinüsün varlığında, bezin bireysel loblarının göç eden iltihapları, meme meme ucunun tepesindeki süt kanallarının ayrı bir konumundan daha sık görülür (D. N. Fedorovich) .
Göğüs meme uçlarının ve areolanın derisi yağ bezleri, sebaceae glandulae, ter bezleri, glandulae sudoriferae ve özel ilkel meme bezleri, glandulae areolares içerir.
Bağ dokusundan oluşan ve glandüler element izleri içeren ilkel erkek meme bezi, mamma virilis, genellikle yaşlılıkta - jinekomastide büyüme eğiliminde olması bakımından klinisyenlerin ilgisini çekmektedir. Bu genişlemiş erkek meme bezleri sıklıkla kötü huylu bir şekilde dejenere olur, bu nedenle çıkarılmaları gerekir.
Ayrıca kadınlarda veya erkeklerde, meme bezinin normal konumunun üstünde veya altında bulunan ek meme bezlerine, meme aksesuarlarına sahip olmak nadir değildir.
Pirinç. 89. Memeden lenfatik drenaj şeması.
I - l-di aksiller; II - l-di infraklaviküler; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.
Meme bezine kan beslemesi üç kaynaktan gerçekleştirilir: 1) A. mammaria interim - iç meme arteri - üçüncü, dördüncü ve beşinci interkostal boşluklarda, içeriden içeriye nüfuz eden perforan dallar, rami perforantes verir. meme bezinin maddesi. 2) A. thoracalis lateralis - lateral torasik arter - m boyunca iner. serratus anterior ve meme bezinin dış bölümlerine kan sağlayan ileri dallar verir. 3) Ah. interkostaller - interkostal arterler - meme bezine kan temini için üçüncü, dördüncü, beşinci, altıncı ve yedinci interkostal arterlerden dallar verir. Bu perforan dallar, rami perforantes, pektoralis majör kasına nüfuz eder ve bezin maddesine girer.
Venöz çıkış - aynı adı taşıyan damarlar boyunca.
Meme bezinin lenfatik sistemi, üç katta bulunan bir lenfatik damar ağı ile temsil edilir. En yüzeysel olarak pektoral meme ucunun altında papiller lenfatik pleksus, pleksus lenfatikus subpapillaris bulunur.
Areola içinde daha derinde yüzeysel parasirküler pleksus, pleksus areolaris superficialis bulunur. Derin dairesel dairesel pleksus, pleksus areolaris profundus, daha da derine dağılmıştır.
Papiller pleksustan lenf, pleksus areolaris superficialis'in derinliklerine akar. Derin dairesel pleksustan, lenf ayrıca yüzeysel dairesel pleksusa akar ve yüzeysel dairesel ağdan daha da lenf üç ana yönde yayılır: aksiller, subklavyen ve retrosternal lenf düğümlerine (D. N. Fedorovich) (Şekil 89).
Yukarıdaki şemadan, kanserli bir tümörün en olumsuz lokalizasyonunun bezin iç alt kısmı olduğu görülebilir, çünkü lenfojen tümör metastazları doğrudan retrosternal düğümleri, yani esas olarak ön mediasteni takip eder. Retrosternal lenf düğümlerinden lenf, truncus lenfatikus mammarius'tan doğrudan torasik kanal sistemine (solda) veya sağ lenfatik kanala (sağda) çıkar.
Subklavyen lenf düğümleri, boyundaki supraklaviküler düğümlerle yakından ilişkilidir. Bu nedenle, subklavyen lenf düğümlerinde malign tümörlerin metastazları ile bu tür hastalar ameliyat edilemez olarak kabul edilir ve sadece radyasyon tedavisine tabi tutulurlar.
GÖĞÜS BOŞLUĞU.
Cavum thoracis - göğüs boşluğu - yanlardan göğüs duvarları ile, arkadan - omurga tarafından, aşağıdan - diyafram ile ve yukarıdan - üst torasik açıklık, apertura thoracis superior ile sınırlıdır.
Karın boşluğunun aksine, göğüs boşluğunda üç seröz izole kese bulunur. Bu keseler, embriyonik dönemde bulunan ortak bir sölomik vücut boşluğundan gelişmiştir.
Bu bölümde, plevra ve plevral boşluğun topografisini, akciğerlerin ve solunum yollarının topografisini, kalbin ve perikardiyal kesenin topografisini ve mediastenin topografisini ele alacağız.
Plevranın topografisi ve plevral boşluk.
Akciğerlerin seröz zarı - plevra - iki tabakaya ayrılır: parietal plevra, plevra parietalis ve visseral plevra, plevra visseralis. Son tabaka akciğerin yüzeyini çizer ve akciğerin kök bölgesinde, parietal tabakaya geçerken pulmoner ligamanı oluşturur. seröz zarın bir kopyası olan pulmonale. Pulmoner damarların altında bulunur ve neredeyse akciğerin alt kenarına kadar dikey yönde uzanır. Pulmoner ligamanın tabakaları arasında dar bir akciğer şeridi, lig. pulmonale, visseral plevra kaplı değildir.
Parietal plevra birkaç bölüme ayrılmıştır:
1. Pleura costalis - kostal plevra - göğsün iç yüzeyini kaplar ve intratorasik fasyaya, fasya endothoracica'ya sıkıca bağlanır.
2. Kupula plevra - plevranın kubbesi - ilk kaburganın üzerinde duracak ve bu nedenle boyuna gidecektir. Plevra kubbesinin üst kısmının arkasında 1. kaburganın boyun seviyesinde ve önünde klavikulanın 2-3 cm yukarısında bulunur. Ön bölümün tepesinde, subklavyen arter, seröz tabaka üzerinde bir baskının kaldığı plevra kubbesine bitişiktir - subklavyen arterin oluğu, sulkus a. subklavya.
Dar bir göğüs açıklığı ve göğsü olan plevranın kubbesi, geniş bir göğüsten daha yüksektir. İlk durumda, plevranın kubbesi bir koni şeklindedir, ikincisinde ise aşağı dönük geniş bir kaseyi andırır. Plevranın kubbesi intratorasik fasya, fasya endothoracica ve özel bir bağ aparatı ile güçlendirilmiştir. Aşağıdaki bağlantılar vardır:
1) Lig. transversoplevral - enine plevral bağ - VII servikal vertebranın enine işleminden uzanır ve plevranın kubbesine bağlanır.
2) Lig. vertebropleural - vertebral-plevral ligament - 1. torasik vertebra gövdesinin ön yüzeyinden başlar ve plevral kubbenin ön kısmına bağlanır.
3) Lig. kostoplevral - kostoplevral bağ - önceki bağların arkasında bulunur; 1. kaburganın vertebral ucundan plevra kubbesinin arkasına kadar uzanır.
Pirinç. 90. Kaburga-frenik-mediastinal sinüsler (N. V. Antelava'ya göre).
1 - aort; 2-n. frenikus; 3 - sinüs kostomediastinalis; 4 - sternum; 5 - yemek borusu; 6 - sinüs frenikomediastinalis; 7 - sinüs phrenicocostalis; 8 - diyafram.
3) Lig. kostopleural - kostal-plevral bağ - önceki bağların arkasında bulunur; 1. kaburganın vertebral ucundan plevra kubbesinin arkasına kadar uzanır.
Bu bağların kesişimi, akciğerin üst lobunu hareketsiz hale getirmek için apikal torakoplasti sırasında gerçekleştirilir.
4. Pleura mediastinalis - mediastinal plevra - mediastenin yan duvarları olarak hizmet eder.
Göğüs ön duvarındaki kostal plevranın izdüşümünü düşünün (bkz. Şekil 91).
Juguler sternal çentik bölgesinde, incisura juguli sterni ve sternum sapının arkasında, manubrium sterni, bir üst interpleural alan, alan interpleurica superior, aksi takdirde timus üçgeni, trigonum timikum, timus bezinden beri veya kalıntıları buradadır. Böylece, bu alanda, parietal kostal plevranın tabakaları birbirinden oldukça uzakta bulunur.
Aşağıda, her iki geçiş plevral kıvrımı birleşir ve %51'i birbiriyle temas halindedir; vakaların %49'unda birbirlerine ulaşmazlar (Tsanava, 1951).
IV kaburgadan başlayarak, sol ön geçiş plevral kıvrımı sola doğru ayrılarak bir kalp çentiği, incisura kardiyak oluşturur. Geçiş kıvrımlarının ayrışması nedeniyle, alt interpleural alan, alt interpleurica alanı, aksi takdirde Voynich-Syanozhentsky'nin “güvenlik üçgeni” olarak adlandırılır. Bu üçgen %85 oranında iyi tanımlanmıştır. Yanlardan parietal plevranın geçiş kıvrımları ve alttan diyafram ile sınırlıdır. Kalbe ekstraplevral erişim ve perikardiyal boşluğun ponksiyonları bu üçgen içinde gerçekleştirilir.
Sağ geçiş kıvrımı, soldakinden daha fazla yer değiştirmeye sahiptir. Çocuklarda geçiş kıvrımları arasındaki mesafe daha fazladır, başka bir deyişle “güvenlik üçgeni” onlarda daha iyi ifade edilir (Tsanava, 1951).
Orta hatta yakın parietal plevranın alt sınırı, ksifoid çıkıntının tabanının altına doğru uzanır.
Yanlara doğru ayrılan kostal plevranın alt sınırı bulunur:
linea medioclavicularis boyunca - VII kaburga seviyesinde,
linea axillaris anterior boyunca - VIII kaburga seviyesinde,
linea axillaris ortamı boyunca - IX veya X kaburga seviyesinde,
linea axillaris posterior boyunca - X kaburga seviyesinde,
linea scapularis boyunca - XI kaburga seviyesinde,
linea vertebralis boyunca, XII torasik omur gövdesinin alt kenarı seviyesine iner.
Verilen veriler bir çalışma şemasıdır: plevranın alt kenarının yüksekliğinin konumunda sıklıkla farklılıklar olduğu unutulmamalıdır. Linea axillaris ortamına göre, örneğin, yukarıda belirtildiği gibi, genellikle X nervürü seviyesinde bulunur.
Parietal plevranın kostaldan diyaframa veya mediastene geçişi sırasında özel çöküntüler oluşur - plevranın sinüsleri, sinüs plevra. Aşağıdaki sinüsler vardır (Şekil 90):
1. Sinus phrenicocostalis - diyafragmatik kostal sinüs - pratik açıdan en derin ve en önemli sinüs. Parietal diyafragmatik plevranın kostal plevraya geçişi ile oluşur. Bu sinüs özellikle sağda derindir ve linea axillaris dextra boyunca 9 cm'ye kadar uzanır (V. N. Vorobyov) ..
2. Sinüs kostomediastinalis anterior - anterior kostomediastinal sinüs - anterior mediastinal ve kostal plevra arasında bulunur. Bu nedenle, akciğerin kostal yüzeyinin mediastinal yüzeyine geçiş noktasında akciğerin ön kenarına yakın bir yerde bulunur.
3. Sinüs kostomediastinalis posterior - posterior kostal mediastinal sinüs - kostal plevranın mediastele geçiş noktasında arkada bulunur. Her iki son sinüs de dikey yönde uzanır.
4. Sinüs phrenicomediastinalis - diyafragmatik-mediastinal sinüs - mediastinalde diyafragmatik plevranın birleştiği yerde sagital yönde yatay olarak yer alan dar bir boşluktur.
Açıklamadan da anlaşılacağı gibi, sinüs phrenicocostalis, yatay bir kesit üzerinde at nalı şeklinde bir boşluktur; sinüs phrenicomediastinalis aynı bölümde sagital yönde yer almaktadır. Kalan iki sinüs dikey olarak uzanır.
Burada vurgulanmalıdır ki, normal koşullar altında, plevral boşluk, kavum plevra, mikroskobik bir kılcal boşluktur: 7µ'dir, yani bir eritrositin çapını geçmez. Yüzeyi seröz bir sıvı ile ıslanır, bu nedenle her iki tabaka birbirine sıkıca bitişiktir ve solunum gezileri sırasında birbiri üzerinde kayar, asla birbirinden ayrılmaz. Bu koşullar altında, plevral boşluk pratik olarak mevcut değildir: söylendiği gibi, ayrıca sıvı ile dolu mikroskobik bir boşluktur.
Teneffüs ederken, sinüs phrenicocostalis tabakaları, oraya giren akciğerin alt kenarı tarafından ayrılır; nefes verirken, her iki tabaka hemen tekrar kapanır ve bu nedenle ekshalasyon sırasında kostofrenik sinüs boşluğu sabit boyutlarını korur, yani. 7 (g. Yapay bir pnömotoraks uygulanırken bu hatırlanmalıdır, çünkü iğne mikroskobik boyutların boşluğuna giremez visseral plevrayı ucuyla hareket ettirmeden, akciğer dokusu ve özellikle küçük bronşiyoller uç tarafından yaralandığında pulmoner venler yoluyla sol kalp sistemine her zaman hava embolisi veya spontan pnömotoraks gelişimi tehlikesi oluşturur. iğne.Bu durumlarda, akciğer dokusunun hasarlı bölgesinden akciğerin havası plevral boşluğa nüfuz eder, bu da akciğerin tamamen çökmesine ve hastada şiddetli nefes darlığı görünümüne yol açar.
Eksüdatif plörezi ile plevral boşluğun ampiyemi ile bu sinüsler eksüda ile doldurulur.
Akciğerlerin ve hava yollarının topografisi.
Akciğerler, pulmonlar, göğüs boşluğunun dış kısımlarında, mediastenden dışarı doğru uzanır. Her akciğer, diyafram üzerinde yer alan bir tabanı olan bir koni şeklindedir ve üç yüzeye sahiptir: diyafragmatik yüzey, akciğerin tabanını temsil eden fasiyes diaphragmatica, temel pulmonis, kostal yüzey, fasiyes kostalis, iç yüzeye bakan. göğüs - kaburgalarına ve kıkırdağına ve mediastinal yüzeye, mediastene doğru mediastinalis kaybolur. Ek olarak, her akciğerin, köprücük kemiğinin 3-4 cm üzerinde çıkıntı yapan bir apeks, apeks pulmonisi vardır (Şekil 91).
Akciğerin kostal yüzeyinde kaburga izleri not edilir. Üst kısımların ön kısımlarında bir subklavyen oluk, sulkus subclavius, aynı adı taşıyan bitişik arterin bir izi (a. subklavya) bulunur.
Akciğerlerin diyafragmatik yüzeyi içbükeydir ve keskin bir alt kenar, margo alt ile sınırlanmıştır. Akciğerlerin medial mediastinal yüzeyine bitişik bir dizi organ, yüzeylerinde karşılık gelen izler bırakır. Bu nedenle, burada her akciğer hakkında ayrı ayrı konuşmalıyız.
Sağ akciğerin medial yüzeyinde, pulmo dexter, kökün arkasında, yukarıdan aşağıya tüm uzunluk boyunca, yemek borusundan bir izlenim, impressio özofagi, bir oluk şeklinde uzanır. Akciğerin alt yarısındaki bu depresyonun arkasında, eşleşmemiş ven impressio v'den uzunlamasına yönde bir izlenim vardır. sağ bronşu kavisli olarak çevreleyen azigos. Akciğer kökünün önünde kalp yüzeyi, fasiyes kardiyak bulunur. Mediastinal yüzeydeki üst kısımda, subklavyen arter, sulkus a'nın bir oluğu vardır. üstte akciğerin kostal yüzeyine geçen subklavya.
Sol akciğerin medial yüzeyinde pulmo uğursuz, ayrıca birkaç çöküntü var. Böylece, kökün arkasında, sol vasküler-bronş demetini önden arkaya kavisli bir şekilde saran iyi tanımlanmış bir aort oluğu, sulkus aortikus vardır. Üstte birbiri ardına iki oluk bulunur: öndeki, innominat damarın oluğudur, sulkus v. anonim ve subklavyen arterin posterior sulkus, sulkus a. subklavya, sağ akciğerde olduğundan daha iyi ifade edilir. Sol akciğerin medial yüzeyinin anteroinferior bölümü, iyi tanımlanmış bir kardiyak izlenime sahiptir, impressio kardiyak. Ön kenarında sol akciğerin ön tarafından bakıldığında, margo anterior, bir kalp çentiği vardır, incisuracardia. Bu çentiğin altında, akciğer dokusunun bir çıkıntısına akciğerin küçük dili, lingula pulmonis denir.
Pirinç. 91. Akciğerlerin ve plevranın sınırları (V. N. Vorobyov'a göre).
ben - arka görüş. 1 - apeks pulmonisi; 2 - lobus üstün pulmonis; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus alt pulmonalis; 5 - sağ akciğerin alt kenarı; 6 - sinüs phrenicocoslalis; 1 - sağ plevranın alt sınırı. II. 1 - apeks pulmonisi; 2, alan interpleurica üstün; 3 - sol plevranın ön sınırı; 4 - sol akciğerin ön kenarı; 5 - akciğer perikardının ön göğüs duvarına temas yeri; 6 - sol akciğerin alt kenarı; 7 - plevranın alt sınırı; 8 - sinüs phrenicocostalis; 9 - lobus alt pulmonisi; 10 - lobus medius pulmonis.
Akciğerlerin medial yüzeyi iyi tanımlanmış bir depresyona sahiptir - akciğerin kökü, radix pulmonis'in bulunduğu pulmoner kapı, hilus pulmonis.
Erkeklerde akciğer kapasitesi 3700 cm3 , kadınlarda 2800 cm3'e kadar (Vorobiev, 1939).
Hem sağ hem de sol akciğer, interlobar fissür, fissura interlobaris, lobi pulmonis tarafından loblara ayrılır. Sağ akciğerde ek bir interlobar fissür, fissura interlobaris accessoria vardır. Bu nedenle sağ akciğerde üç lob vardır: üst, orta ve alt ve solda iki: üst ve alt.
Akciğer loblarının dış morfolojik özellikler temelinde anatomik açıklaması, dış morfolojik özellikleri bronş ağacının yapısıyla ilişkilendirmeye çalışan Eby'nin çalışmasının ortaya çıkmasından önce vardı. Son yirmi yılda Ebi'nin öğretileri Sovyet araştırmacıları tarafından revize edildi. B. E. Linberg (1933), anatomik çalışmalara ve klinik gözlemlere dayanarak, her akciğerde birincil bronşun dört ikincil bronşa ayrıldığını gösterdi, bu da iki loblu ve dört bölgeli bir morfolojik yapı doktrininin ortaya çıkmasına neden oldu. akciğerin. B. E. Linberg'in verilerini belirten ileri çalışmalar (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov, vb.), dört loblu ve segmental yapı doktrinine yol açtı akciğerler. Bu verilere göre sağda ve solda akciğerlerin oluşumu oldukça simetriktir. Her biri dört lobdan oluşur: üst, lobus superior, alt, lobus inferior, anterior, lobus anterior (eski terminolojiye göre, orta) ve posterior, lobus posterior.
Sağdaki ana (veya pulmoner) bronş, trakeanın çatallanma yerinden supraortal bronşun boşalma yerine ve solda yükselen ve azalan dallara bölünmesine kadar uzanır. Buradan ikinci derecenin bronşları başlar. Sadece sağ akciğerin üst lobu, doğrudan ana bronştan bir bronş dalı alır. Diğer tüm lober bronşlar ikinci dereceden bronşlardır.
Akciğerlerin kapıları, trakeanın çatallanmasının altında bulunur, bu nedenle bronşlar eğik olarak aşağı ve dışarı gider. Bununla birlikte, sağ bronş, soldan daha dik bir şekilde iner ve adeta trakeanın doğrudan bir devamıdır. Bu, yabancı cisimlerin sağ bronşa daha sık girmesini açıklar; bronkoskopi için soldan çok daha uygundur.
A. Üst loblar. Lobların tepelerinin üst sınırı, köprücük kemiğinin 3-4 cm yukarısında uzanır. Arkada, VII servikal vertebranın spinöz sürecine karşılık gelir. Alt sınır, V kaburga üzerindeki paravertebral çizgi boyunca, skapular çizgi boyunca - dördüncü-beşinci interkostal boşlukta, orta aksiller çizgi boyunca - dördüncü-beşinci interkostal boşlukta, V kaburga üzerindeki meme çizgisi boyunca yansıtılır. . Her iki akciğerin üst lobları iç yapılarında oldukça simetriktir.
Her akciğerin üst lobunun üç bölümü vardır: ön, arka ve dış, buna göre üst lob bronşunun bölünmesi de gözlenir. Boyut ve hacim açısından tüm üst lob segmentleri hemen hemen eşittir. Ön yüzeyi ile üst lobun ön segmenti, ön göğüs duvarının iç yüzeyine bitişiktir; arka segment plevral kubbenin apikal kısmını doldurur. Dış segment, bunların arasında ve dışındadır.
B. Ön loblar. Öndeki üst ve alt loblar arasında akciğerin ön lobu, lobus anterior, üçgen prizmatik bir şekle sahiptir. Ön lob, aşağıdaki gibi ön göğüs duvarına yansıtılır. Ön lobun üst sınırı, yukarıda açıklanan üst lobun alt sınırıdır. Alt sınır, altıncı-yedinci interkostal boşluk seviyesinde skapular hat boyunca, aynı seviyede midaksiller hat boyunca ve VI kaburga seviyesinde meme hattı boyunca belirlenir. Ön loblar vertebral çizgiye ulaşmaz. İç yapısında sol akciğerin ön lobu, sağ akciğerin ön lobunun yapısına çok yakındır. Fark, sol ön lobun üst yüzeyinin, kural olarak, üst lobun alt yüzeyi ile yakından kaynaşmış olması gerçeğinde yatmaktadır (Şekil 92).
Her ön lob, lober bronşun bölünmesine göre üç bölüme ayrılır: üst, orta ve alt.
D. Arka loblar. Ön lob gibi, arka lob da üç bölümden oluşur: üst, orta ve alt. Arka lobun üst sınırı, dördüncü ve beşinci interkostal boşluklar boyunca paravertebral çizgi boyunca, 5. kaburga seviyesindeki skapular çizgi boyunca, 7. kaburganın üst kenarı boyunca orta aksiller çizgi boyunca belirlenir. Akciğerlerin arka ve ön lobları üst üste eğik bir yönde katmanlanmıştır.
C. Alt loblar. Her akciğerin alt lobunun hacmi, diğer tüm lobların hacmini önemli ölçüde aşmaktadır. Akciğer tabanının şekline göre kesik koni şeklindedir. Diğer loblardan farklı olarak, her bir alt lob dört bölümden oluşur: ön, arka, dış ve iç. Bazı yazarlara göre 3, bazılarına göre 4-5 segmentlidir.
Pirinç. 92. Akciğer bölgelerinin göğüs duvarında izdüşümü.
A - üst bölge; B - ön bölge; D - arka bölge; C - alt bölge (Bodulin'e göre).
Bu nedenle, modern görüşlere göre, akciğer dört alanlı bir yapıya ve çoğu zaman 13 segmente sahiptir. Buna göre trakeanın ana bronşları ana veya ortak pulmoner bronşlardır; sekonder bronşlar lober bronşlardır ve üçüncü sıra bronşlar segmental bronşlardır.
Akciğerlerin projeksiyonu. Akciğerlerin genel sınırları, canlı bir insan üzerinde perküsyon ve floroskopi ile veya bir ceset üzerinde incelendiğinde şu şekildedir: Akciğerlerin apekslerinin köprücük kemiğinin 3-4 cm üzerinde ve sağ apeksin sağda olduğu söylenir. akciğer soldan biraz daha yüksek çıkıntı yapar. Akciğerlerin üst kısmının arkasında sadece VII servikal vertebra seviyesine ulaşır.
Orta derecede bir ekshalasyon ile sağ akciğerin alt sınırı yansıtılır (bkz. Şekil 91):
linea parasternalis boyunca - VI kaburga seviyesinde,
linea medioclavicularis boyunca - VII kaburga seviyesinde, linea axillaris media boyunca - VIII kaburga seviyesinde,
linea skapularis boyunca - X kaburga seviyesinde, linea paravertebral boyunca - XI torasik omur seviyesinde.
Maksimum inhalasyonda, alt sınır linea parasternalis boyunca önde 7. kaburgaya ve arkada linea paravertebral boyunca 12. kaburgaya iner.
Sol akciğerin alt sınırı daha düşüktür (1,5-2 cm).
İnterlobar fissürler göğüse şu şekilde yansıtılır:
1. Fissura interlobaris - interlobar fissür - sağ ve sol akciğerlerde aynı şekilde göğüs ön duvarına yansıtılır. Çıkıntı çizgisi, göğsü III torasik omurun spinöz sürecinden arkadan VI'nın sternuma bağlanma noktasına kadar çevreler.
2. Fissura interlobaris accessoria - ek bir interlobar fissür - IV kaburga boyunca orta aksiller hattan sternuma indirilen dikey olarak yansıtılır.
Böylece ön (eski terminolojiye göre orta) pay
sağ akciğerin sağdaki IV ve VI kaburgaları arasında, tarif edilen çatlaklar arasında yer alır.
Nefes borusu. Trakea, trakea veya nefes borusu, boyundaki servikal vertebranın VII seviyesinden göğüs boşluğunda sağ ve sol bronşlara ayrılana kadar uzanan uzun silindirik bir tüptür. 18-20 at nalı şeklinde trakeal kıkırdaktan, kıkırdak trakeasından oluşur. Arkalarında halka şeklindeki bağlar, ligamenta annularia ile kaplıdırlar. Bu bağlar birlikte trakeanın membranöz duvarını oluşturur, paries membranaceus tracheae.
Aşağıda, IV-V torasik vertebra seviyesinde, trakea sağ ve sol bronş bronşu dexter et bronchus sinister olarak ayrılır. Trakeanın bölündüğü yere trakeanın bifurkasyonu, bifurcatio tracheae denir.
Trakeanın ilk bölümü boyunda bulunur, bu nedenle trakea iki kısma ayrılır: servikal, pars servikalis ve torasik, pars thoracalis.
Pirinç. 93. Trakeanın çevre organlarla ilişkisi
1-n. tekrarlar; 2-n. vagus; 3 A. karotis komünis sinistra; 4-a. subklavya sinistra; 5 – bir. anonim; 6 - arkus aorta: 7 - bifurcatio trakea; 8 - l-di trakeobronchiales inferiores.
Trakeanın torasik kısmı aşağıdaki organlarla çevrilidir: yemek borusu arkasında ona bitişiktir; önde - IV torasik omur seviyesinde, trakeanın çatallanmasının hemen üstünde, aort kemeri ona bitişiktir. Aynı zamanda aortadan ayrılan innominat arter, a. anonim, trakeanın sağ yarım dairesinin önünü kaplar ve eğik olarak yukarı ve sağa gider; aortik arkın üstünde, timus bezi trakeanın ön yüzeyine bitişiktir; sağda - trakeanın yanında vagus siniri bulunur; solda - sol tekrarlayan sinir ve yukarıda - sol ortak karotid arter (Şekil 93).
Ana bronşu olan trakea, ön ve arka mediasten arasındaki koşullu sınırdır.
Trakeanın çatallanması. Trakeanın bronşlara bölünmesi (bifurcatio tracheae) IV-V torasik omurlar seviyesinde gerçekleşir. Önde, bölme II kaburga seviyesine karşılık gelir.
Sağ bronş, yani bronkus dexter, soldan daha geniş ve daha kısadır; 6-8 kıkırdaklı yarı halkadan oluşur ve ortalama olarak 2 cm çapa ulaşır.
Sol bronş daha dar ve daha uzundur; 9-12 kıkırdaktan oluşur. Ortalama çap 1,2 cm'dir (M.O. Friedland).
Daha küçük bir açıda bulunan sağ bronşta, soldan daha sık yabancı cisimlerin sıkıştığını zaten vurguladık.
Bronşlara bölündüğünde, trakea üç açı oluşturur - sağ, sol ve alt trakeobronşiyal açılar.
Akciğerin kökü. Akciğer kökünün bileşimi bronşları, pulmoner arteri, iki pulmoner veni, bronşiyal arterleri ve damarları, lenfatik damarları ve sinirleri içerir.
Sağda, yukarıdan aşağıya doğru uzanın: bronkus dexter - sağ bronş; ramus dexter a. pulmonalis - pulmoner arterin sağ dalı; vv. pulmonales - pulmoner damarlar.
Sol üstte her şey bulunur: ramus sinister a. pulmonalis - pulmoner arterin sol dalı; aşağıda - bronş uğursuz - sol bronş; daha da düşük - vv. pulmonales - pulmoner damarlar (sağ akciğer için anatomik kod - Bavyera; sol akciğer için - alfabetik sıra - A, B, C).
Akciğerin sağ kökü, eşleşmemiş bir damarla arkadan öne doğru bükülür, v. azigos, sol - önden arkaya - aortik ark.
Akciğer innervasyonu. Akciğerlerin otonom sinirleri, sempatik sınır gövdesinden - akciğerlerin sempatik innervasyonundan ve vagus sinirlerinden - parasempatik innervasyondan kaynaklanır.
Sempatik dallar iki alt servikalden gelir. ganglion ve beş üst torasik.
n'den. vagus, akciğer kökünün vagus sinirleri tarafından kesiştiği yerde akciğerlere bir dal bırakır. Her iki sinir de bronşlara eşlik eden akciğer dokusuna gider ve iki otonom pulmoner pleksus oluşturur, pleksus pulmonalis anterior ve posterior.
Akciğer dokusuna kan temini bronşiyal arterler, aa tarafından gerçekleştirilir. bronşiyaller, ikiden dörde kadar, çoğu zaman iki sol ve bir sağ. Bu damarlar, torasik aortun ön çevresinden üçüncü interkostal arterler seviyesinde ayrılır ve bronşlar boyunca akciğerlerin hilusuna gider. Bronş arterleri, bronşlara çok sayıda eşlik eden bronşlara, akciğer dokusuna ve peribronşiyal lenf düğümlerine kan sağlar. Ayrıca akciğer dokusu, vv kaynak sisteminin oksijenle zenginleştirilmiş kanıyla beslenir. pulmonales. Aa sistemi arasındaki en ince anastomozlar bronşiyollerde ve alveollerde bulunur. bronşiyaller ve vv. pulmonales, ek olarak, akciğer, arteriyoller gibi anastomoz damarlar olan ve dal sistemleri aa arasında yer alan geniş çaplı vasa derivatoria adı verilen kalın duvarlı damarları içerir. pulmonales ve a. bronşiyaller. Deneyde, bir mürekkep süspansiyonu enjekte ederken aa. bronşiyaller, çapraz ana dallardan akar. pulmonalis ve son mürekkebin lümenine enjekte edildiğinde aa içinden akar. bronşiyaller. Klinikte, hem bronşektazide hem de akciğer kanserinde, bazı durumlarda a. pulmonalis, akciğer küçülür, ancak kangreni kural olarak oluşmaz. Patoloji koşulları altında, visseral ve parietal plevra arasında geniş yapışıklıklar oluşur ve akciğere yapışıklıklarda vasa vasorum aort dedenentis, aa'dan birçok dolambaçlı arteriyel yol vardır. interkostaller, aa. frenici inferiores, aa. memeli internae, a. subklavya, aa. perikardiakofrenika.
Böylece akciğer, hem kendi damarları hem de parietal plevrayı besleyen tüm paryetal damarlar nedeniyle patolojik durumlarda dolambaçlı bir kan dolaşımına sahiptir, bu nedenle patolojik durumlarda viseral plevra ve akciğer dokusu ile yapışıklıklar oluşur.
İkinci grup damarlar solunum fonksiyonu ile ilgilidir. Buna pulmoner arter a dahildir. pulmonalis, sağ ventrikülden uzanan ve 3-4 cm uzunluğunda bir gövde oluşturan Pulmonalis, sağ ve sol dallara ayrılır, ramus dexter ramus sinister, her biri sırayla lober dallara ayrılır. Pulmoner arterler venöz kanı kalpten akciğerlere taşır. Arteriyel kanın kılcal ağdan çıkışı, pulmoner damarlar aracılığıyla gerçekleştirilir, vv. akciğerlerin kapılarında öndeki bronşu kaplayan pulmonales.
Akciğer dokusundan venöz kanın çıkışı, ön bronşiyal damarlar aracılığıyla gerçekleştirilir, vv. bronchiales anteriores, isimsiz damarlar sistemine, vv. anonim ve arka bronşiyal damarlar boyunca, vv. bronşiales posteriores eşleşmemiş damara.
Lenf drenajı. Akciğerlerin lenfatik damarları, vasa lenfatik pulmonum, yüzeysel ve derin olarak ayrılır. Yüzeysel damarlar, visseral plevranın altında yoğun bir ağ oluşturur. Derin lenfatik damarlar alveolleri takip eder ve pulmoner venlerin dallarına eşlik eder. Pulmoner damarların ilk dalları boyunca, çok sayıda pulmoner lenf düğümü, 1-di pulmonales oluştururlar. Ayrıca bronşları takip ederek birçok bronşiyal lenf düğümü, 1-di bronşiyaller oluştururlar. Akciğer kökünü geçtikten sonra, lenfatik damarlar, akciğerden lenf yolu boyunca ilk bariyeri temsil eden bronkopulmoner lenf düğümleri, 1-di bronkopulmonaller sistemine dökülür. Yukarıda, lenfatik damarlar alt trakeobronşiyal lenf düğümlerine girer, 1-di trakeobronşiyaller inferiores, ardından, lenf üst sağ ve sol trakeobronşiyal lenf düğümlerini, 1-di trakeobronşiyaller, dextri ve sinistri geçer. Yukarıda, lenfatik damarlar son bariyeri geçer - sağ ve sol trakeal lenf düğümleri, 1-di trakealler, dextri ve sinistri. Buradan, lenf zaten göğüs boşluğunu terk eder ve derin alt servikal lenf düğümlerine akar, 1-di serviksler profundi inferiores s. supraklaviküler (Sukennikov, 1903).
Operasyonel erişimler
A. Torakoplasti sırasında akciğerlerin çeşitli bölümlerine erişim
1. Tam ekstraplevral torakoplasti için Friedrich-Brauer insizyonu; II torasik vertebranın spinöz sürecinden aşağı doğru linea paravertebral boyunca sırtın uzun kasları boyunca IX torasik vertebraya kadar uzanır, daha sonra aksiller çizgileri geçerek öne doğru kavisli bir şekilde kıvrılır.
2. N. V. Antelava'ya göre anterior superior torakoplasti için erişim; iki insizyon yapılır: ilki klavikulaya paralel supraklaviküler fossadadır, ardından freniko-alkolizasyon, skanotomi ve vertebral bölgedeki üç üst kaburganın ısırılması; ikinci kesi (10-12 gün sonra) aksiller fossanın ön kenarından pektoralis majör kasının arka kenarı boyunca kavislidir, meme bezinin etrafında bükülür (üst üç kaburganın tamamen çıkarılması ve sternal kısımların çıkarılması 6-8 cm için IV, V ve VI kaburgaları).
3. Coffey-Antelava'ya göre akciğerin tepesine erişim, supraklaviküler fossadan gerçekleştirilir. Kesi, klavikula ile sternokleidomastoid kas arasındaki açının açıortayı boyunca yapılır. Bitişik harfler arasında geçiş yaptıktan sonra v. çapraz kürek kemiği, v. jugularis eksterna, v. transversa colli, yağ dokusunu lenf düğümleriyle ayırır, yukarı doğru hareket eder a. transversa colli ve aşağı a. transversa skapula ve frenikoalkolizasyon, skalenotomi, üç üst kaburganın rezeksiyonu ve ekstrafasyal apikolizis, yani plevra kubbesinin yapışıklıklardan serbest bırakılmasını sağlar. Operasyonun görevi, apikal oyukların çökmesine ve hareketsiz kalmasına neden olmaktır.
4. Brauer'e göre subskapular paravertebral subperiosteal torakoplasti için erişim iki insizyon sağlar: ilk insizyon II torasik vertebradan aşağı paravertebraldir ve ikinci insizyon sternumun kenarına, yine dikey yönde paraleldir. Operasyon iki aşamada gerçekleştirilir. İlk an: II-V kaburgaların rezeksiyonu ve ikinci an - trapezius kası boyunca bir kesi ile 1. kaburganın rezeksiyonu (ilk ameliyattan 2 hafta sonra gerçekleştirilir).
5. Posterior superior torakoplasti için erişim, dikenli çıkıntılar ile skapulanın vertebral kenarı arasındaki mesafenin omurga seviyesinden ortasında dikey olarak yapılan bir kesi ile gerçekleştirilir ve bir açıda kavisli bir şekilde kavislidir. skapula arka aksiller çizginin önünde. Aynı zamanda, trapezius kası kısmen kesişir ve daha derindir - eşkenar dörtgen kaslar ve sırtın geniş kası (çoğunlukla üst yedi kaburga çıkarılır; çıkarılan alanların boyutu yukarıdan aşağıya doğru kademeli olarak artar, 5 ila 16 cm arasında).
B. Akciğerin köküne erişim
1. L.K.'ye göre üst lober vene erişim Bogush ligasyon amacıyla sternumun ortasından sağdaki III kaburga (sağ akciğer için) ve üzerinde 9-11 cm uzunluğunda enine bir kesi ile gerçekleştirilir. soldaki II kaburga (sol akciğer için); pektoralis majör kası lifler boyunca ayrılır.
2. Bakulev-Uglov'a göre pulmoner arter ligasyonu için erişim, önceki durumda olduğu gibi aynı insizyonlarla yapılır. Pulmoner arterin ana dallarının ligasyonu, bronşektazide pulmonektomi ameliyatından önce ve bağımsız bir ameliyat olarak bir ön aşama olarak yapılır.
B. Lobektomi ve pulmonektomi için erişimler
Şu anda, akciğeri veya lobunu çıkarmak için iki erişim kullanılmaktadır - posterolateral ve anterolateral. Çoğu cerrah, organa daha kolay erişim sağladığı için posterolateral bir kesi tercih eder. Bazı cerrahlar, bu erişim ile akciğer kökünün anatomik elemanlarının önden daha iyi açığa çıkması gerçeğine dayanarak anterolateral erişim kullanır.
1. N. V. Antelava boyunca posterolateral erişim, VI kaburga boyunca enine bir kesi ile gerçekleştirilir. İkincisi boyunca kaldırılır. Ek olarak, V ve VII kaburgaların küçük bölümleri, onları birbirinden ayırmak ve organa geniş bir erişim sağlamak için omurganın yakınında rezeke edilir. Parietal plevra da VI kaburga boyunca açılır.
2. A.N.'ye göre anterolateral erişim Bakulev, sternoklaviküler eklemden parasternal olarak aşağıya doğru, daha sonra meme bezinin altında arka aksiller çizgiye doğru bir açıyla giden açısal bir kesi ile gerçekleştirilir. Yumuşak doku III ve IV kaburgaları çaprazlar ve rezeke eder. Kas flebi dışa doğru çevrilir, ardından parietal plevra açılır.
PERİKARDİYUM.
Sölomik vücut boşluğunun üç kapalı seröz kesesi arasında kalp kesesi veya perikard, perikard bulunur. Kalbin tabanında, bu torba kalbi sarar ve bir epikardiyuma, epikardiyuma, kalp kasına bağlı bir zara dönüşür. Bu iki tabaka arasında, kalp kesesinin seröz tabakalarının iç yüzeylerini ıslatan her zaman az miktarda sıvı içeren kalp kesesi boşluğu, cavum pericardii vardır (Şekil 95). Böylece, perikard, kalp torbasının parietal tabakasıdır ve epikard, splankniktir. Kalp kesesinin boşluğundaki sıvıya perikardiyal sıvı, likör perikardisi denir. Patolojik koşullarda (tüberküloz, romatizma, streptostafilokok enfeksiyonu, pnömokok enfeksiyonu veya yaralanma sonucu), eksüda şeklindeki sıvı miktarı önemli ölçüde artar ve 0.25 ila 3 litre arasında değişir (Yu. Yu. Dzhanelidze).
Büyük bir sıvı birikimi ile, kalbin diyastolünün zor olması nedeniyle kalp kasılmaları döngüsünün ciddi ihlalleri meydana gelir.
Kalp torbasının boşluğu konik bir şekle sahiptir. Bu koninin tabanı, diyafram yüzeyi, diyaframı soldurur, aşağıda bulunur ve diyaframın tendon kısmına bağlanır. Yavaş yavaş yukarı doğru sivrilen apeks, aortun ilk bölümünü çevreler.
Kalp torbasının aşağıdaki kısımları vardır.
1) Pars sternocostalis pericardii - kalp torbasının sternokostal kısmı - ileri ve sternumun alt gövdesine ve ayrıca dördüncü ve beşinci interkostal boşlukların iç bölümlerine bitişiktir.
2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - kalp torbasının sağ ve sol mediastinal kısımları - kalbin yanlarında bulunur ve plevranın mediastinal kısımlarında sınır bulunur. Frenik sinirler perikardın bu bölümlerinde bulunur, nn. frenici ve perikardiyal-torasik damarlar, vasa pericardiacophrenica.
3) Pars vertebralis pericardii - kalp torbasının vertebral kısmı - omurgaya doğru yönlendirilir. Vertebral kalp kesesinin arka yüzeyi, ön ve arka mediasten arasındaki sınırdır. Yemek borusu, eşleşmemiş damar, torasik kanal ve torasik aorta bitişiktir. Kalp kesesinin vertebral kısmına temas eden yemek borusu, yüzeyinde iz bırakır.
4) Pars diaphragmatica - kalp torbasının karın yüzeyi - tendon merkezine ve kısmen diyaframın kas kısmına sıkıca bağlıdır.
Kalbin tabanındaki büyük damarları içinde kalp kesesinin parietal tabakası bir bükülme çizgisi oluşturur ve kalp kesesinin splanknik, visseral tabakasına, epikardiyuma geçer. Bu yaprak kalp kasına sıkıca yapışır. Çıkan aort ve pulmoner arterin ilk bölümleri, perikardın visseral tabakası ile kaplanır ve kalp kesesinin boşluğuna doğru çıkıntı yapar. Bu büyük pratik öneme sahiptir, çünkü şu anda akciğerin yaygın pürülan lezyonları ile bronşektazi ile pulmoner arterin ana dalı bağlanır. Tarif edilen anatomik koşullara dayalı olarak, bu tür bir ligasyon hem intraperikardiyal olarak hem de ekstraperikardiyal olarak gerçekleştirilebilir. İlk durumda, damarın proksimal segmenti, ikincisinde - distal olan bağlanır.
Pulmoner arterin ana dalının ligasyonu şu anda pulmonektomi operasyonundan önce bir ön adım olarak veya bağımsız bir operasyon olarak gerçekleştirilir, bundan sonra genellikle akciğerin çıkarılması gerekmez.
Bir yaprağın diğerine büküldüğü yerlerde, iyi tanımlanmış çöküntüler oluşur - eversiyon. Dört eversiyon vardır: anteroposterior, posterior superior, anteroinferior ve posterior inferior.
Patolojik durumlarda, kalp kesesinin alt eversiyonunda yerçekimine bağlı sıvı birikimleri meydana gelir.
Pars sternocostalis pars diaphragmatica pericardii, kalp kesesinin tarif edilen beş bölümü arasında en büyük pratik öneme sahiptir, çünkü patolojik efüzyonu gidermek için kesenin bu bölümlerinde delikler açılmaktadır.
Kalp torbası konumunda güçlendirilir: 1) Kalp torbasının diyafram yüzeyi, diyaframın tendon kısmı ile sıkıca kaynaşır. Burada kalbin sözde yatağı oluşur.
2) Üstteki kalp kesesi aorta, pulmoner arter ve superior vena kavaya bağlıdır.
3) Torbanın güçlendirilmesinde özel bir bağ aparatı bulunur:
a) lig. sternocardiacum superius - üstün sternokardiyak bağ - sternumun sapından kalp torbasına kadar uzanır;
b) lig. sternocardiacus inferius - alt sternokardiyak bağ - xiphoid işleminin arka yüzeyi ile kalp kesesinin ön yüzeyi arasında uzanır.
Kan temini. Kalp kesesine kan temini aşağıdaki damarlar tarafından gerçekleştirilir.
1. A. pericardiacophrenica - perikardiyal-frenik arter - a'nın bir dalıdır. mammaria interna, refakatçi phrenicus ve kalp kesesi ve diyaframdaki dalları, yan ve ön taraflarına kan sağlar.
2. Rami pericardiaci - perikardiyal dallar - doğrudan torasik aorttan ayrılır ve kalp kesesinin arka duvarına kan sağlar.
Venöz çıkış, perikardiyal damarlar aracılığıyla gerçekleştirilir, vv. pericardiacae, doğrudan superior vena cava sistemine.
innervasyon. Kalp torbasının innervasyonu, vagus ve frenik sinirlerden gelen dallar ve ayrıca kalp pleksuslarından uzanan sempatik dallar nedeniyle gerçekleştirilir.
Lenf drenajı. Kalp torbasından lenf çıkışı esas olarak iki yönde gerçekleştirilir: ileri - sternal lenf düğümlerine 1-di sternales ve ayrıca ön mediastinal lenf düğümlerine, 1-di mediastinal ön ve arka - arka mediastinal 1-di mediastinal posterior lenf düğümleri.
1) L-di sternales - sternal lenf düğümleri - sternumun yan tarafında vasa mammaria interna boyunca bulunur.
Meme bezinden, ön perikarddan ve interkostal boşluklardan gelen lenfatik damarlar bunlara akar.
2) L-di mediastinal anteriores - anterior mediastinal lenf düğümleri - aortik arkın ön yüzeyinde bulunur. Buradan lenf, vasa lenfatika mediastinalia anteriora'dan her iki taraftaki truncus mammarius'a gider.
3) L-di phrenici anteriores - ön diyafragmatik lenf düğümleri - bu isim altında, diyafram üzerinde xiphoid işlem seviyesinde yatan ön mediastinal lenf düğümleri ayırt edilir.
4) L-di mediastinales posteriores - posterior mediastinal lenf düğümleri - yemek borusu ve trakea üzerinde yatan üst ve diyaframın arka kısmında üst yüzeyinin üzerinde bulunan alt - suprafrenik olarak ayrılır. Perikardın arka duvarından gelen lenf de burada akar.
İlk üç grubun lenfatik damarları - sternal, anterior mediastinal ve anterior diyafragmatik - truncus mammarius boyunca solda duktus thoracicus'a ve sağda duktus lenfatik dexter'a akar.
Posterior mediastinal düğümlerden gelen lenfatik damarlar, lenfin solda torasik kanala ve sağda sağ lenfatik kanala ulaştığı truncus bronchomediastinalis'e akar.
delikler
Kalp torbasının boşluğundan sıvıyı çıkarmak için perikardı delmek için önerilen birçok yöntemden en iyileri aşağıdakilerdir.
1) Marfan'ın yöntemi - delinme, xiphoid işleminin tepesinde dar bir açıyla yapılır. Bu durumda iğne perikardın alt yüzeyinden geçer. Bu yöntemle plevral tabakalar delinmez. Kalbi bir iğne ile incitme tehlikesi yoktur, çünkü önemli bir efüzyonla kalp “yüzer”.
2) Larrey'in yöntemi - xiphoid işlemi ile yedinci kostal kıkırdak arasındaki köşede bir delinme yapılır. Önceki durumda olduğu gibi, buradaki iğne, perikardın alt yüzeyinden geçer.
Kalan yöntemler, perikardın özellikle hassas refleksojenik bölgelerine zarar verme olasılığı nedeniyle güvenli değildir, örneğin: Shaposhnikov'un yöntemi - üçüncü interkostal boşlukta sternumun kenarında sağda bir delik, A. G. Voynich-Syanozhentsky - sağda beşinci veya altıncı interkostal boşlukta, N. I. Pirogov - soldaki dördüncü interkostal boşlukta vb. Tavsiye edilmemelidir.
KALP TOPOGRAFİSİ.
Dolaşım sistemi, kalbi, kan damarlarını ve kardiyovasküler sistemin tüm aktivitelerini düzenleyen oldukça karmaşık bir sinir cihazını içerir.
Kalp, görevi damarlardan kan pompalamak olan ana dolaşım motorudur. Büyük yardımcı öneme sahip olan, kas tipindeki arteriyel ve venöz damarlardır ve aktif kasılmaları, kanın damarlardan daha fazla hareket etmesine katkıda bulunur. Bu yönüyle, tüm damar sistemi birçok yazar tarafından "periferik kalp" olarak kabul edilir.
Morfolojik ve işlevsel olarak kalp iki yarıya ayrılır: sağ - venöz kalp ve sol - arteriyel kalp.
Holotopya. Kalp, çoğunlukla, ön mediasten içinde göğsün sol yarısında yer alır. Yanlardan mediastinal plevranın tabakaları ile sınırlıdır. Kalbin sadece yaklaşık 1/3'ü orta hattın sağında bulunur ve göğsün sağ yarısına girer.
formu. Kalp şeklindeki kalp yassı bir koniye yaklaşır. Kalbin tabanını, temel kordis'i, aşağı doğru yuvarlatılmış bir parçayı - kalbin apeksi, apeks kordis ve iki yüzeyi ayırt eder: diyaframa bitişik olan alt kısım - diyafram yüzeyi, diyafragmayı soldurur ve anterior superior, bulunur. sternum ve kaburgaların arkasında, sternokostal yüzey, sternocostalis'i soldurur.
Atriyumlar, aynı adı taşıyan venöz sinüsün, sinüs koronarius kordis'in bulunduğu enine uzanan bir koronal oluk, sulkus koronarius ile dışarıdan ventriküllerden ayrılır. Ön boyuna oluk, sulkus longitudinalis anterior, sol ventrikülü sağdan ayırır. Arkasında karşılık gelen arka oluk, sulkus longitudinalis posterior.
Morfolojik varyasyonlar. Normal olarak çalışan bir kalbin, boyutuna bağlı olarak dört farklı şekli vardır:
1. Enine boyutun uzunluğundan daha büyük olduğu geniş ve kısa bir kalp.
2. Uzunluğu çapından fazla olan dar ve uzun bir kalp.
3. Damla kalp - kalbin uzunluğu, çapından çok daha büyüktür.
4. Uzunluğun enine boyuta yaklaştığı kalbin olağan şekli.
Boyutlar. Kalbin tabanından tepesine kadar olan uzunluğu 12-13 cm, çapı 9-10 cm, ön-arka boyutu 6-7 cm'dir.
Ağırlık. Yenidoğanlarda kalbin ağırlığı 23-27 g, yetişkinlerde kalp ağırlığı ortalama: erkeklerde - 297 g, kadınlarda 220 g (20 ila 30 yaş arası).
Konum. Kalp, sternumun alt yarısının arkasında, alt interplevral alanda, interpleurica alt alanında bulunur.
Bu alanda, daha önce de belirtildiği gibi, plevra tarafından örtülmeyen ve Voynich-Syanozhentsky güvenlik üçgeni olarak bilinen çeşitli boyutlarda üçgen bir boşluk oluşur.
Kalbin pozisyonunun vücudun pozisyonuna, solunum hareketlerine, kalp aktivitesinin evrelerine ve yaşa bağlı olarak değiştiği vurgulanmalıdır. Vücut sol tarafa yerleştirildiğinde kalp sola kayar, apeks atımı dışa doğru hareket eder. Öne eğilirken kalp göğüs duvarına daha yakındır.
Sternumun üst yarısının arkasında kalbin büyük damarları bulunur.
pozisyon varyasyonları. Röntgen çalışmalarına dayanarak, kalbin pozisyonundaki üç ana varyasyon kanıtlanmıştır: dikey, yatay ve eğik veya çapraz. Bu pozisyon varyasyonları organizmanın yapısal özellikleri ile ilişkilidir. Geniş gövdeli yüzlerde, kalbin yatay pozisyonu daha sık görülür, dar gövdeli yüzlerde kalp dikey bir pozisyonda bulunur. Ara bir yapıya sahip kişilerde, kalp eğik bir yönde bulunur.
kalbin projeksiyonu. Kalp, ön göğüs duvarına şu şekilde yansıtılır: üst sınır, III kaburgaların kıkırdakları boyunca uzanır. Alt sınır, V kaburga kıkırdağının ksifoid işlemin tabanından geçerek sol taraftaki beşinci interkostal boşluğa bağlandığı yerden biraz eğik olarak gider.
Yukarıdan aşağıya doğru uzanan sağ sınır, üçüncü kaburganın üst kenarının altında, sternumun kenarından 1.5-2 cm dışarı doğru başlar, daha sonra sağ beşinci kıkırdağın bağlanma noktasına biraz dışbükey bir çizgi ile devam eder. sternuma kaburga.
Sol sınır, üstte sternum kenarından dışarı doğru 3-3,5 cm ve altta orta klaviküler çizgiden 1.5 cm medial olarak dışbükey bir çizgidir.
Kalbin apeks atışı sol beşinci interkostal boşlukta hissedilir.
Kardiyak açıklıkların projeksiyonu. 1) Ostium venosum sinistrum - sol venöz açıklık - sternumun yakınında üçüncü interkostal boşlukta solda bulunur Biküspit kapağın çalışması kalbin tepesinde duyulur.
2) Ostium venosum dextrum - sağ venöz açıklık - sternum gövdesinin alt üçte birinin arkasına eğik olarak çıkıntı yapar. Triküspit kapağın çarpma sesi, sternumun kenarında sağda dördüncü interkostal boşlukta duyulur.
3) Ostium arteriosum sinistrum - sol arteriyel veya aort açıklığı - III kaburga kıkırdağı seviyesinde sternumun arkasında bulunur. Aort sesleri sternumun kenarında sağda ikinci interkostal boşlukta duyulur.
4) Ostium arteriosum dextrum - pulmoner arterin sağ arteriyel açılması veya açılması - ayrıca III kaburganın kıkırdak seviyesinde, ancak solda - sternumun sol kenarında bulunur. Pulmoner arterin semilunar kapaklarının çarpma sesi, sternumun kenarında solda ikinci interkostal boşlukta duyulur.
Kalp konumunda güçlenir. 1. Diyafram tarafından aşağıdan desteklenir - bu özellikle sözde yatar kalp ile gözlenir.
2. Kalp, büyük damarlarında - aort, pulmoner arter ve superior vena kava - "askıya alınır". Bu nokta sözde asılı kalp ile birincil öneme sahiptir.
3. Kalbin yanlardan biraz sıkıştırılması nedeniyle, akciğerlerin yanından kalbe uygulanan tek tip basınç, bir dereceye kadar aşağı doğru inmesini engeller.
İskelettopya. Kalp sternumun arkasında bulunur ve 2. kaburgadan 6. kaburgaya kadar uzanır. Anatomik oluşumlarından bazıları aşağıdaki iskelete sahiptir.
1) Auricula dextra - sağ kulak - sağdaki ikinci interkostal boşluğun arkasında, sternumun yakınında bulunur.
2) Atrium dekstrum - sağ atriyum - üçüncü ve beşinci kostal kıkırdaklar arasındaki linea mediana anteriorun sağında bulunurken, 1/3'ü sternumun arkasında ve 2/3'ü sağ kostal kıkırdakların arkasında bulunur.
3) Ventrikül dexter - sağ ventrikül - sağ 1/3'ü sternumun arkasında ve sol 2/3'ü sol kostal kıkırdakların arkasında olacak şekilde üçüncü kostal kıkırdak ile ksifoid süreç arasında yer alır.
4) Auricula sinistra - sol kulak - sternumun yakınında üçüncü sol kostal kıkırdağın arkasında bulunur.
5) Atrium sinistrum sol atriyum - geriye doğru yönlendirilir, neden göğüs ön duvarına yansıtılmaz. Sol atriyum seviyesi, soldaki ikinci kostal kıkırdağa ve ikinci interkostal boşluğa karşılık gelir.
Pirinç. 94. Organlargöğüsboşluklar.
1 -. v. anonim sinistra; 2-a. karotis komünis sinistra; 3-n. vagus; 4-v. subklavya; 5 - perikard; 6 – kor; 7 - diyafram.
6) Ventrikül sinister - sol ventrikül - dar bir şerit şeklinde göğüs ön duvarına dışa doğru yansıtılır. soldaki IV kaburga kıkırdağına ikinci interkostal boşluktan sternum.
Kalbin sintopisi. Kalp, çevredeki organlarla aşağıdaki ilişkidedir (Şekil 94, 95).
Önde - mediastinal plevranın tabakaları ile değişen derecelerde kaplıdır.
Çoğu zaman, kalbin her iki taraftaki dış bölümleri, ön kostal-medyan sinüsleri dolduran akciğerlerle kaplıdır. Bu nedenle kalbin en dış kısımlarının ön tarafı yaralandığında akciğer parankimi de zarar görebilir. Yara sternumun kenarına tekabül ederse, plevra genellikle hasar görür ve bu da pnömotoraks gelişimine yol açar. Son olarak, yaralanma güvenlik üçgenini karşılıyorsa, buna pnömotoraks eşlik etmez.
Pirinç. 95. Organlargöğüsboşluklar.
1 A. karotis komunis dekstra; 2-v. jugularis geçici; 3-v. jugularis eksternus; 4 - aort yükselir; 5 – bir. pulmonalis; 6-v. üstün kava; 7-kor.
Böylece, linea sternalis'in yanlarında üç uzunlamasına bölgeyi ayırt etmek mümkündür - plevranın, akciğerlerin ve kalbin yaralandığı dış bölge, plevra ve kalbin yaralandığı orta bölge ve iç bölge, bir kalbin yaralandığı yer.
Arkada, omurganın konumuna göre, arka mediastenin organları kalbe bitişiktir: vagus sinirleri olan yemek borusu, sağda torasik aort - eşleşmemiş damar, solda - yarı eşleşmemiş damar ve eşleştirilmemiş aort oluğunda, sulkus azigoaortalis, - torasik kanal, duktus thoracicus.
Yanlardan kalbe mediastinal plevranın parietal tabakaları ve arkalarında visseral plevra ile kaplı akciğerler bulunur.
Yukarıdan büyük damarlar kalbe girer veya çıkar. Ön bölümde, timus bezi, glandula timus da yetişkinlerde ona bitişiktir - kalıntıları.
Pirinç. 96. Göğüs boşluğunun organları.
1-n. vagus; 2-n. frenikus; 3 A. karotis; 4-n. alt gırtlak; S-v. anonim sinistra; c – arkus aort; 1 - plevra; 8 - perikard; 9-v. anonim dekstra; 10 - klavikula; 11 - n, vagus.
Aşağıda kalp, diyafram folium anterius diaphragmatis'in tendon merkezinin ön tabakasında bulunur (Şekil 96).
Kan temini. Kalbin koroner arterleri ve venöz damarları sistemi, insanlarda kan dolaşımının üçüncü çemberini oluşturur.
Büyük ve küçük kan dolaşımı çemberlerinin damarları ile neredeyse tamamen anastomoz olmaması nedeniyle, örneğin yaşa bağlı olarak kalbin damarlarındaki arteriosklerotik değişiklikler, kalp kasının çok kalıcı ve çoğu zaman geri dönüşü olmayan yetersiz beslenmesine yol açar.
Kalbin aşağıdaki damarları vardır:
1. A. coronaria cordis dextra - kalbin sağ koroner arteri - karşılık gelen sağ aortik sinüsten, sinüs aorttan (Valsalvae) başlar, arter konisi, konus arteriyozus ve sağ kulak arasındaki olukta bulunur. Arter, sağ atriyum ile sağ ventrikül arasında uzanan dairesel bir yönde ilerler. Yolda sol koroner arterin ana gövdesi ile buluşur ve anastomoz yapar.
Kalbin arka yüzeyinde, arka inen dal, ramus arkaya iner, arka uzunlamasına olukta uzanan sağ koroner arterden ayrılır, sulkus longitudinalis posterior.
Pirinç. 97. Koroner arterlerin dalları. Tüm siparişlerin gemileri hariç
kılcal damarlar.
2. A. coronaria cordis sinistra - kalbin sol koroner arteri - pulmoner arter ile sol kulak arasındaki sol aortik sinüsten kaynaklanır ve kısa süre sonra iki son dalına ayrılır: ramus sirkumflexus - çevreleyen dal - atriyoventrikülere gider kalbin sağ koroner arteri ile oluk ve anastomozlar; ramus inen ön - ön inen dal - ön uzunlamasına olukta, sulkus longitudinalis anteriorda bulunur.
Üçüncü kan dolaşımı çemberinin damarlarında hasar ile ortaya çıkan şiddetli klinik tablo, modern cerrahinin, sistemik dolaşım sisteminden dolambaçlı vasküler yolların gelişimi için koşullar yaratma görevini belirler. Bu yönde hayvanlar üzerinde yapılan ön deneysel çalışmalar, büyük omentumun epikardiyuma dikilmesi (omentopeksi) ile perikard (perikardın fenestriası) üzerinde pencereli insizyonların uygulanmasıyla, şu anda uygulanmakta olan bu müdahalelerden daha olumlu sonuçlar beklememize izin vermektedir. kliniklerde okudu (B.V. Ognev, 1952).
Kalpten venöz çıkış, küçük damarlardan kalbin büyük bir damarına doğru gerçekleşir, v. genişleyen, büyük bir damara dönüşen magna kordis - kalbin koroner sinüsü, sinüs koronarius kordis; ikincisi sağ atriyuma açılır.
Pirinç. 98. Perikardın damarları.
Kan dolaşımının üçüncü çemberinin dolambaçlı damarları. Üçüncü kan dolaşımı çemberinin bileşimi aa'yı içerir. coronariae, dextra et sinistra ve bazı durumlarda a. coronaria tertia (şek. 97 ve 98).
Bu arterlerden birinin hem deneysel koşullarda hem de klinikte bloke edilmesiyle, kalp kasının büyük bir bölümünün iskemisinden ölüm çok hızlı gerçekleşir. Bireysel dalları kapatırken aa. coronariae özellikle tehlikelidir, tüm rami soyundan gelen a'nın tamamen kapatılmasıdır. coronariae cordis sinistri, rami sirkumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami derenentis posterioris a. coronariae kordis dekstri.
Bu arterlerin her birinin kapatılması, kalbin iletim yollarının tamamen yetersiz beslenmesine yol açar - His, Aschoff-Tavar ve Kiss-Flak düğümlerinin demeti. İkinci dereceden şubelerin kapatılması, kapatma bölgesine bağlı olarak her zaman ölüme yol açmaz ve üçüncü dereceden şubelerin kapatılması daha az tehlikelidir. Herhangi bir kalp krizinden sonra, sıradaki dallardan bağımsız olarak, ölüm meydana gelmezse, damarın kapanma bölgesinde her zaman kalbin anevrizmaları yavaş yavaş oluşur. Bu bölümde, perikard genellikle epikardiyuma yapışır ve kalp, perikardın damarlarından ek besin alır (aa. pericardiacophrenicae - aa. mammariae internae'nin bir dalı). Vasa vasorum aort dedenentis, vasa vasorum aa da kalbin dolambaçlı kan dolaşımında yer alır. coronariae cordis ve vasa vasorum vv. kavae inferioris ve superioris.
Lenf drenajı. Kalbin lenfatik damarları yüzeysel ve derin olarak ayrılır. Birincisi epikardın altında, ikincisi miyokardın kalınlığında.
Lenf akışları, koroner arterlerin seyrini aşağıdan yukarıya doğru takip eder ve ilk bariyere gider - yükselen aortun ön veya yan yüzeylerinde bulunan kardiyak lenf düğümleri, l-di kardiyak. Buradan, ön mediastinal damarlar, vasa mediastinalia anteriora yoluyla lenf, her iki taraftaki truncus mammarius'a girer.
innervasyon. Ekstrakardiyak ve intrakardiyak innervasyonu ayırt edin. Birincisi, vagus sinirinin parasempatik liflerinin yanı sıra sınır sempatik gövde sisteminden kardiyak sinirlerden sempatik dalların beslenmesini içerir; ikinci - özel nöronodal cihazlara.
Parasempatik innervasyon:
1) Kami kardiyak superiores - üst kalp dalları - vagus sinirinin servikal kısmından ayrılır ve kalbe gider.
2) Kami kardiyak inferiores - alt kardiyak dallar - trakeanın çatallanmasının üzerindeki vagus sinirinden ayrılır.
3) N. depresör - vagus sinirinden ayrılır ve aktivitesi yavaşlayan kalbe girer.
4) Pavlov'un "güçlendirici" siniri - kalp kasılmalarının gücünü arttırır.
Sempatik innervasyon:
1. N.cardius superior - üst kardiyak sinir - ganglion servikal superius'un alt kutbundan ayrılır, yolda vagus siniri, üst gırtlak ve tekrarlayan sinirlerin dalları ile anastomoz yapar ve aşağıdaki kardiyak pleksusa girer.
2. N. kardiyak medius - orta kalp siniri - ganglion servikal ortamından ayrılır - ve ayrıca kardiyak pleksusa girer.
3. N. kardiyak alt - alt kardiyak sinir - alt servikal, ganglion servikal inferius veya stellat düğümden, ganglion stellatumdan ayrılır ve subklavyen arterin arkasında aşağı iner - kardiyak pleksusa.
Kalp bölgesindeki sempatik ve vagus sinirlerinin lifleri, altı sinir kalp pleksusunun oluşumunda rol oynar.
1) ve 2) ön pleksus kardiyak (dexter ve uğursuz) - ön kardiyak pleksus (sağ ve sol) - kalbin ventriküllerinin büyük damarlarında ve ön bölümlerinde bulunur.
3) ve 4) Arka pleksus kardiyak (dexter ve uğursuz) - arka kardiyak pleksus (sağ ve sol) - esas olarak ventriküllerin arka yüzeyinde bulunur.
5) ve 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - atriyal pleksus (sağ ve sol) - kulakçık içinde bulunur.
İntrakardiyak nöromüsküler aparat, kalbin "özerkliğini" belirler. Bu karmaşık aparatlar, fizyoloji kılavuzlarında ayrıntılı olarak açıklanan Kiss-Flak, Aschoff-Tavar ve His demetini içerir.
Operasyonel erişimler
1. Janelidze'nin lingual insizyonu - orta klaviküler çizgiden başlayarak ikinci interkostal boşluk boyunca kavisli olarak gerçekleştirilir, daha sonra sternumun ortasını takip eder ve tekrar VI sol kaburga seviyesinde sola döner ve boyunca uzanır. ön aksiller çizgi. Daha sonra, III, IV, V ve VI kaburgaları periosteum ile birlikte rezeke edilir, sol geçiş plevral kıvrımı dikkatlice sola hareket ettirilir (ve eğer sağ geçiş kıvrımı üzerine bindirilirse, ikincisi sağa taşınır) , bundan sonra perikard açığa çıkar. Erişim ekstraplevral.
Pirinç. 99. Kalbe erişim.
1A - Dzhanelidze'nin dil bölümü; 1B - Kocher'in katlama bölümü; 2A - Ren'in transsternal yaklaşımı. 2B - Lefort'un T şeklindeki bölümü.
2. Lefort'un T şeklindeki transplevral erişimi - pnömotoraks varlığında plevraya zarar vererek kalbi yaralamak için kullanılır. Sternumun ortasında II kaburga seviyesinden xiphoid işleminin tabanına kadar bir kesi yapılır. Belirtilen insizyondan soldaki orta klaviküler hatta kadar dördüncü interkostal boşluk boyunca ikinci bir insizyon yapılır. Daha sonra kaburga kıkırdakları sternuma tutunma noktalarında eğik olarak çaprazlanır. Ardından, kör kancalarla kaburgalar birbirinden ayrılır (iki yukarı ve iki aşağı) ve kalp gömleği ortaya çıkar.
3. Kocher'in kat insizyonu - soldaki III kaburga boyunca sternumun sağ kenarına yatay olarak, daha sonra sternumun sağ kenarı boyunca dikey olarak aşağı ve daha sola, kostal kemerin kenarı boyunca gerçekleştirilir. Bundan sonra, III, IV, V ve VI kaburgalarının kıkırdakları sternumun kendisinde eğik olarak kesişir ve kaburgalar kırılır ve dışa doğru bir valf şeklinde döner. Ayrıca, geçiş plevral kıvrımları bir kenara itilir ve “güvenlik üçgeni” ortaya çıkar.
4. Ren'in transsternal erişimi - sternumun ortasında, II kaburga seviyesinden, xiphoid işleminin 1-2 cm aşağısında gerçekleştirilir. Sternum orta hat boyunca uzunlamasına kesilir ve seviye II'de kaburgalar enine çaprazlanır. Sternumun kenarları birbirinden ayrılır ve kalbe geniş ve rahat bir erişim sağlanır. Geçiş plevral kıvrımları birbirinden ayrılır, ardından perikard açığa çıkar.
MEDYASTİNYUMUN TOPOGRAFİSİ
Akciğerlerin iç yüzeyleri ile onları kaplayan plevra arasında kalan boşluğa mediasten, mediasten denir. Ortak mediasten, mediasten komün, akciğer köklerinden (trakea ve bronşlar boyunca) geçen şartlı bir ön düzlem, iki bölüme ayrılır: ön mediasten, mediasten anterior ve posterior mediasten, mediasten posterior.
Anterior mediasten boyut olarak daha büyüktür ve ortak mediasten uzunluğunun yaklaşık 2/3'ünü kaplar.
Anterior mediasten, anterior superior ve anterior inferior mediasten olarak ikiye ayrılır.
Posterior mediasten benzer şekilde posterior superior ve posterior inferior mediasten olarak ikiye ayrılır.
ön mediasten
Anterior mediasten, timus bezini, damarlı kalbi ve torasik sinirleri ve damarları içerir.
Timüs. Guatr veya timus bezi glandula timusu, üst interpleural veya guatr alanında, interpleurica superior s alanında yer alır. timika, sternumun sapının arkasında. 2-3 yaş arası bir çocukta tam gelişime ulaşır ve daha sonra "ters gelişim sürecinden geçer. En parlak döneminde büyük bir boyuta ulaşır ve sadece ön mediasten organlarını değil akciğerleri de kapsar. çocuklarda pembemsi bir renge sahiptir; yetişkinlerde, glandüler doku yağlı dejenerasyona uğrar ve sarımsı bir renk alır.Cerrahi müdahalelerin nesnesi olduğu için genellikle malign dejenerasyona (timoma) uğrar.
Yukarıda timus bezinden biraz uzakta tiroid bezi bulunur; aşağıda - kalp torbasının ön üst yüzeyi; yanlardan mediastinal plevra ile sınırlanır.
Bezin çevresinde yağ dokusu kalınlığında, daha önde, 10-12 miktarında anterior mediastinal lenf düğümleri, l-di mediastinales anteriores vardır. Bu lenf düğümleri, patolojik süreçler sırasında sıklıkla boyut olarak önemli ölçüde artar ve daha derin damarları sıkıştırır. Bu vakalarda ortaya çıkan önemli dolaşım bozuklukları cerrahi müdahale gerektirir.
Çocukluk çağında timus bezinin hiperfonksiyonu ile özel bir patolojik durum durum thymicolymphaticus.
Yükselen aort. Aort, kalbin sol ventrikülünden üçüncü interkostal boşluk seviyesinde çıkar. Sternumun arkasında bulunur ve boyutu, genişliğine göre sadece biraz daha düşüktür. Uzunluğu 5-6 cm'dir, ikinci sağ sternokostal artikülasyon seviyesinde, aortik ark, arkus aortaya geçerek sola ve arkaya döner.
Kalbin tabanındaki üç büyük damardan, çıkan aort sırayla ikinci damardır: sağında v. cava superior ve solda - a. pulmonalis.
Böylece çıkan aort bu iki damarın ortasında yer alır.
Aort kemeri. Arcus aort, sol akciğerin kökünden önden arkaya doğru atılır ve üzerinde olduğu gibi “at sırtında oturur”. Belirtildiği gibi, eşleşmemiş bir damar sağ akciğerin kökünden arkadan öne doğru atılır.
Aortik ark, ikinci sternokostal artikülasyon seviyesinde başlar ve üst kısmı sternum sapının merkezine karşılık gelen yukarı doğru bir kemer dışbükey oluşturur. Aşağıdaki oluşumlarla çevrilidir: sol innominate damar, v. anonyma sinistra, kalbin enine sinüsü, sinüs transversus perikardii, pulmoner arterin çatallanması, sol rekürren sinir n. tekrarlar uğursuz ve oblitere duktus arteriyozus, duktus arteriozus (Botalli).
Pirinç. 101. Botal kanalının yerinin şeması.
A - üstün vena kava; B - botal kanalı: 1 - sağ kulak; 2 - aort kemeri; 3 - pulmoner arter; 4 - sol kulak.
arter kanalı. Duktus arteriozus (Botalli) veya duktus botalis, uterus dolaşımında büyük önemi olan aortik ark ile pulmoner arter arasında bir anastomozdur. Bir çocukta, 3-6 aylık yaşamda, genellikle boşalır ve oblitere bir arteriyel ligaman olan lige dönüşür. arteriosum (Botalli) (Şek. 101). Pulmoner arter. A. pulmonalis, sağ ventrikülün arter konisinden, konus arteriyozustan çıkar. Çıkan aortun solunda yer alır. Başlangıcı soldaki ikinci interkostal boşluğa karşılık gelir. Aort gibi, pulmoner arterin ilk bölümü kalp kesesinin boşluğuna doğru çıkıntı yapar. Bu, örneğin bronşektazi gibi akciğerlerde pürülan süreçler olması durumunda, pulmoner arterin ana dalını kalp kesesinin boşluğundan bağlamaya izin verdiği için büyük pratik öneme sahiptir. Bu tür bir ligasyon şimdi genellikle pulmonektomiden önce bir ön aşama olarak veya bağımsız bir operasyon olarak gerçekleştirilir, çünkü ligasyondan sonra çoğu durumda iyileşme meydana gelir ve genellikle operasyonun ikinci aşamasına - akciğerin çıkarılması - ihtiyacı ortadan kalkar (A.N. Bakulev, F. G. Uglov). ) .
Üstün Vena Kava. V. cava superior, birinci kostal kıkırdağın sternuma yapışma seviyesinde iki isimsiz damarın kaynaşmasıyla oluşur. Yaklaşık 4-5 cm uzunluğunda geniş bir damardır.Üçüncü kostal kıkırdak seviyesinde sağ atriyuma birleşir. Alt kısmı, kalp torbasının boşluğuna doğru çıkıntı yapar.
Sağ mediastinal plevraya güçlü tutunma nedeniyle, inferior vena kava yaralandığında duvarları çökmez ve bu genellikle hava embolisine yol açar.
Alt vena kava. V. cava inferior, alt vena kava veya dörtgen açıklığın açıklığından geçerek diyaframı deler, foramen venae kava inferioris s. quadrilaterum ve kalp torbasının boşluğuna nüfuz eder. Burada tepe noktasından kalp kaldırıldıktan sonra incelenebilir. Alt vena kavanın suprafrenik kısmının uzunluğu 2-3 cm'ye ulaşır, yukarıda sağ atriyumun alt kısmına akar.
Pulmoner damarlar. Vv. dört pulmonales, her bir akciğerin kapısından iki tane çıkar ve içine aktıkları sol Atriyuma gider. Sağ pulmoner venler soldan daha uzundur. Neredeyse tüm uzunluğu boyunca, pulmoner damarlar kalp kesesinin boşluğuna doğru çıkıntı yapar.
Enine sinüs. Sinüs transversus pericardii, kalbin tabanı ile aortik ark arasındaki enine yönde bulunur. Sınırları: önde - aort yükselir ve a. pulmonalis; arkada - v. üstün kava; yukarıda - arkus aort; aşağıda - temel kordis.
Enine sinüs, yaralanma durumunda kalp ameliyatlarında pratik öneme sahiptir. Bu tür işlemler sırasında, enine sinüs içinden bir gazlı bez peçete sokulur ve hafifçe çekilerek kalp öne çıkarılır. Bu, kalbin yarasındaki kanamayı biraz yumuşatır ve dikiş sırasında bir dereceye kadar düzeltir.
Karın sinirleri ve damarları. N. phrenicus - servikal pleksustan ayrılır, ön skalen kasının ön yüzeyi boyunca iner ve üst torasik açıklıktan göğüs boşluğuna nüfuz eder. Burada sağ ve sol göğüs sinirleri biraz farklı topografyaya sahiptir.
A.pericardiacophrenica'nın yanında yer alan sağ torasik sinir, sağ mediastinal plevra ile superior vena kavanın dış yüzeyi arasından geçer.
Sol torasik sinir, ayrıca a. pericardiacophrenica, aortik arkın önündeki göğüs boşluğuna girer ve plevral kalp torbası arasında uzanır.
Her iki sinir de akciğer kökünün önünden geçer, bu nedenle ön mediastenin organlarına aittirler.
Göğüs sinirleri, eşlik eden damarları ile birlikte kalp kesesinin yan yüzeyine lehimlenmiştir.
A. pericardiacophrenica - perikardiyal torasik arter - a'nın bir dalıdır. mammaria interna ve ayrıca kas-torasik arter, a. kasofreni.
doğuştan kalp kusurları
Kalbe yapılan cerrahi müdahalelerin genişlemesi ile bağlantılı olarak, bu organın topografik anatomisini doğuştan malformasyonlarda ve ayrıca çıkan ve akan ana damarların hasar gördüğü durumlarda kesinlikle bilmek gerekir.
Kalbin yerleşimindeki anomaliler konusuna gelince, embriyonik dönemde kalbin boyundan göğse doğru hareket ettiği unutulmamalıdır. Hareket sürecinde, hem ön-arka yöndeki spinal segmentlerin seviyesine hem de göğsün medyan düzlemine göre kalbin konumu için farklı seçenekler olabilir. Kalp nispeten yüksek bir pozisyonda olabilir ve ondan uzanan ana damarlar, hem aorta hem de superior vena kavaya akan innominat damarlar, incisura juguli sterni'nin 1 veya 2 cm üzerinde durabilir. Şu anda M. M. Polyakova tarafından oluşturulan bu veriler, trakeotomiler ve tiroid bezi hastalıkları durumunda pratik cerrahı uyarır. Kalbin daha düşük bir konumu ile bu kan damarları sternumun arkasında bulunur. Medyan düzlemle ilgili olarak, hem normal sol taraflı konumu ile hem de kalp situs inversus parsialis veya totalis ile sağ tarafta daha fazla yer aldığında nadir bir anomali ile damlama, eğik ve enine olabilir. Kalbin ektopisi - bunlar, hareketindeki gecikmeye veya son derece geniş hareket yoluna bağlı olarak konumunun çok nadir varyantlarıdır - hatta karın duvarının göbek seviyesine kadar. Bazı durumlarda kalbin ektopisi, sternum, diyafram ve ön karın duvarının az gelişmişliği ile birleştirilir. Genellikle, bir veya başka bir organın tüm anomalileri, kural olarak, bir dizi anomali ve diğer organlarla (BV Ognev) birleştirilir. Sternumun kemik kısmındaki uzunlamasına bir kusur, literatürde yanlış olarak sternumun yağması olarak adlandırılır, bu organın simetrik olarak yerleştirilmiş iki uzunlamasına ilkesi embriyonik dönemde birleşmediğinde bu tür anomalilere atıfta bulunur. Bu tür vakalar yetişkinlerde de tanımlanmıştır (BV Ognev). Kalbin karın boşluğuna taşınması, yalnızca diyaframın geliştiği ventral veya dorsal miyotomun az gelişmiş olmasıyla gerçekleşir. İkincisindeki kusurlar sayesinde, bu gibi durumlarda, karın organları, çoğu zaman mide, dalak, enine kolon, ince bağırsak ve nadiren böbrekler (Mikulich) olmak üzere göğüs boşluğuna hareket eder. Kalbin karın boşluğuna taşınması, özellikle göbek fıtığının fıtık kesesi içindeyken son derece nadirdir.
Bir çocuğa göbek fıtığı ameliyatı yapıldığında ve kalp fıtık kesesindeyken bir gözlemi biliyoruz (İvanovo Devlet Tıp Enstitüsü Çocuk Cerrahisi Kliniği). Çocuğun ortanca düzlemi boyunca ön karın duvarının sağ ve sol miyotomlarının füzyon sürecinin tamamlanmamış olması nedeniyle embriyonik bağırsak evantrasyonu olduğu açıktır.
Böylece, ektopi sırasında kalp, simetrik miyotomların kaynaşmaması nedeniyle boşluğun içindeki karın ön duvarının herhangi bir seviyesinde olduğu gibi, alt boyundan göğsün dışında herhangi bir pozisyonu işgal edebilir. Kalp kasına kan sağlayan damarlara gelince, bunlar (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) aortun ilk bölümünden ayrılır. Nadiren üç koroner arter vardır. İkincisi sadece aorttan değil, aynı zamanda pulmoner arterden de ayrılabilirken, kalbin pulmoner arterden ayrılan koroner arteri besleyen kısmında hipoksemi meydana gelir.
Kalbin kulakçıkları ve karıncıklarının septumundaki doğumsal delikler çok yaygındır. E. E. Nikolaeva'ya göre 1000 ceset için, vakaların% 29,8'inde atriyal septumda bir delik bulundu. Deliğin boyutu birkaç milimetreden 2 cm veya daha fazlasına kadar değişmekteydi. Deliğin şekli değişkendir. Bazen korda tendinea ve ona özel papiller atriyal kası olan çalışan bir kapakçıkla kapatılabilir. Ventrikül duvarında doğuştan bir delik insanların yaklaşık %0.2'sinde görülür (Tolochinov-Roger hastalığı). Bir interatriyal ve interventriküler septumun yokluğunda, her iki atriyoventriküler açıklık birleşir. Atriyoventriküler kapak aparatını incelerken, bi- ve triküspit kapaklara bölünmesinin tamamen şartlı olduğu ortaya çıktı (Shushinsky). Valf bazen tek bir halka gibi, bazen de birden fazla valf gibi görünüyor. Papiller kaslar bir dizi veya ayrı ayrı ventriküllerin boşluğuna uzanabilir (BV Ognev). Biküspit kapağın daralması ile atriyal septal defekt - Lutembaher hastalığı - sol ventrikülün çok az kan almasıyla açıklanan sol ventrikül hipoplazisi ile karakterizedir, çünkü ikincisi sağ atriyuma geniş bir atriyal septal defekt yoluyla girer. Kalbin sağ yarısında ve bu gibi durumlarda pulmoner dolaşımda aşırı kan vardır.
Triküspit kapağın daralması ile interatriyal septumun konjenital defektlerinde, kalbin sağ ventrikülü ilkel durumdadır veya tamamen yoktur.
Aort veya pulmoner arter kapakçıklarının daralması nadirdir. Aortta, üç valfin tümü, merkezinde bir delik bulunan monolitik kubbe şeklinde bir diyafram olabilir, pulmoner arterin daralması genellikle valflerin yakınında lokalizedir.
Kalpten uzanan büyük damarların varyasyonlarını incelerken aort, pulmoner arter ve vena kava yerleşimindeki anomalilere dikkat edilmelidir. Aort sağ ventriküle yakın ve hatta onun dışında olabilir. Pulmoner arter, sol ventrikülün üst kısmına yerleştirilebilir ve ikincisinin boşluğunu terk edebilir. Pulmoner arterli aort herhangi bir ventrikülden ayrılabilir. Kalbin ana damarlarının pozisyonundaki bu anomaliler ile, kural olarak, çaplarındaki bir değişiklik, bu damarların daralması veya tamamen kapanması ile de ilişkilidir. Superior vena cava, sol atriyum bölgesinde aynı anda bulunabilir. Bu gibi durumlar vv şeklinde açıklanmıştır. cava superior dubleks (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).
Pulmoner arterin eşzamanlı daralması veya atrezisi, interventriküler septumdaki deliğin yüksek konumu ve sağ kalp kasının hipertrofisi ile aortun sağ ventrikülden ayrılması, kombine anomali "Fallot tetratı" olarak adlandırılır.
Eisenmenger hastalığı, bir tür Fallot tetralojisidir. Bu durumda, aort sağ ventrikülden çıkar, pulmoner arter normal olarak gelişir, yüksek ventriküler septal defekt ve sağ ventrikülün hipertrofisi.
Kalbin konumuna bağlı olarak aort, pulmoner arter, aortik ark ve giden dalların yeri için çeşitli seçenekler olabilir. En sık görülen varyantlar, aortik arktan ana damarların orijininde gözlenir.
M. M. Polyakova'nın gözlemlerine göre, aortik arkın sağ tarafındaki konumu ile, sağ bronştan yayılırken, omurganın sağ tarafı boyunca aşağı ve diyaframın yukarısına inebilir, medyan düzleme yaklaşır. Aortun sağ taraftaki konumu genellikle göğüs ve karın boşluklarının organlarının sinüs inversusu ile birleştirilir. Aortik ark yemek borusunun arkasından geçebilir ve daha sonra omurganın sol tarafına döndükten sonra aşağı inerek omurgada neredeyse medyan bir pozisyon işgal eder. Aortik arkın bu düzenlemesi ile sol ana karotid arter veya ondan çıkan subklavyen arter arkın sağ yarısından çıkar ve omurganın orta hattını trakeanın önünden veya yemek borusunun arkasından geçer. Bu gibi durumlarda innominat arter olmayabilir, daha sonra aortik arktan dört damar çıkar. Belirgin bir lig varsa. atipik olarak yerleştirilmiş aort ile pulmoner arter arasındaki arteriyozum, trakea ve yemek borusu sıkıştırmaya maruz kalır. Aortik arkın (A. Ya. Kulinich) sol tarafında sağ subklavyen arterin ayrılması ile bu damar yemek borusunun arkasına, yemek borusu ile trakea arasına veya trakeanın önüne geçebilir. Sonra sağ üst ekstremiteye gider. Trakea ve özofagusun kompresyonu, aort ilk bölümünde çatallanırken çift aortik ark ile de meydana gelebilir. Bir dalı trakeanın önüne, diğeri yemek borusunun arkasına gider. Sola yönelen bu dallar tekrar birleşir. Ön ark genellikle daha incedir. Yaylardan biri genellikle silinir ve bir bağ gibi görünür.
Duktus arteriozus açık kalabilir. N. Ya. Galkin'e göre, çocuklarda duktus botalis% 24,1 oranında açık bulunur, bir aya kadar olan yaşta tüm çocuklarda açıktır; 1 ila 6 ay arasında %39,7, 6 aydan 1 yıla kadar - %8,9, 1 yıldan 10 yıla kadar - %2,7 oranında açıktır. 10 yaşın üzerinde ölen çocukların cesetlerinde ve 250 yetişkin cesetinde botal kanal bulunamadı. Topografik olarak, çocuklarda duktus duktus anterior mediastende bulunur ve cesetlerin% 92.2'sinde perikardiyal kesenin geçiş kıvrımı boyunca bulunur ve sadece% 7.1'inde pulmoner artere bitişik sadece küçük bir kısmı bulunur. , perikardiyal kese içinde bulunur. Sol vagus siniri, aortik duktus arteriozusun ön kısmına bitişiktir ve tekrarlayan sinir bu seviyede ondan ayrılır. Botall cesetlerinin %80,2'sinde kanal silindir şeklinde, %19,8'inde pulmoner arter üzerinde bir taban ile koni şeklindeydi. Anevrizmal formu %7,7 oranında görülür. Kanalın deşarjının topografik olarak sabit yeri, sol dalının hemen başlangıcında, pulmoner arterin ana gövdesinin ön dış yarım dairesi olarak düşünülmelidir. Endikasyonlara göre gerçekleştirilen botal kanalının ligasyonu, hafif elastik duvarları ve bir ligatür ile olası kesilmesi ve ardından kanama nedeniyle sonuçlarla doludur. Duktus arteriozusun blokajının en iyi yöntemi, duktus arteriozusun açıklıklarının bulunduğu yerde aorta ve pulmoner arter üzerine ayrı ipek sütürlerin yerleştirilmesi olarak düşünülmelidir.
Aort istmusunun daralması (aort koarktasyonu) ile arkının inen bölüme geçiş yerine göre çeşitli varyasyonlar olabilir. İnfantil tipte, birkaç santimetre üzerinde daralma meydana gelebilir. Yetişkinlerde daralma yeri milimetre olarak hesaplanır. Görünüşe göre, aorttaki bu değişiklikler de doğuştandır. Bu ıstırapla birlikte, tüm çevresel damar sistemi genellikle iyi gelişmiştir. Bu gibi durumlarda
her iki aa da çap olarak keskin bir şekilde artar. aort boyutuna kadar subklavya. Tüm dallar aa çap olarak büyütülür. subclaviae, özellikle truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interno, - karın duvarının dalları, tüm interkostal ve lomber arterler, ayrıca omurilik kanalının damarları ve hatta omurilik keskin bir şekilde genişler. Çift üstün vena kava yukarıda tarafımızdan tarif edilmiştir, alt vena kavanın anomalisi ile ilgili olarak, çift olabileceği de belirtilmelidir (B.V. Ognev), ancak sağ atriyuma giriş yerinden önce, her ikisi de tek bir monolitik gövdede birleşir. Bazen sadece sol tarafta alt vena kava vardır. İki superior vena cava birbirinden bağımsız olarak vücudun iki yanı boyunca ilerler ve kanı sağ atriyuma taşır. Bazen aralarında venöz pleksus şeklinde anastomozlar bulunur. Sol superior vena kavanın gelişmesiyle birlikte, vücudun tüm üst yarısının tüm venöz kanı genişlemiş koroner sinüs yoluyla sağ atriyuma girer. Nispeten nadiren, iki vena kavadan biri ve bazen her ikisi de sol atriyuma akabilir.
Pulmoner damarların varyasyonlarını tanımlarken, bu damarların doğrudan veya üst vena kava, alt vena kava veya koronal venöz sinüs yardımıyla sağ atriyuma akışına dikkat edilmelidir.
arka mediasten
Aşağıdaki organlar posterior mediastende bulunur: torasik aort, eşleştirilmemiş ve yarı eşleşmemiş damarlar (kardinal damarlar olarak adlandırılır), torasik kanal, yemek borusu, vagus sinirleri ve onlardan uzanan splanknik sinirlere sahip sempatik sınır gövdeleri.
Torasik aort. Aort inen, aortun üçüncü bölümüdür. Torasik aort ve abdominal aort olmak üzere ikiye ayrılır. Torasik aort, aort thoracalis, yaklaşık 17 cm uzunluğundadır ve IV'ten XII torasik omurlara kadar uzanır. XII torasik omur seviyesinde, diyaframın aort açıklığından aort, hiatus aortikus, retroperitoneal boşluğa girer. Sağdaki torasik aort, torasik kanalda ve eşleştirilmemiş damarda, solda - yarı eşleşmemiş damarda, kalp kesesi ve sol bronş, önde ve arkada omurgaya bitişiktir.
Dallar torasik aorttan göğüs boşluğunun organlarına ayrılır - visseral dallar, rami visseraller ve parietal dallar, rami parietales.
Parietal dallar 9-10 çift interkostal arter içerir, aa. interkostallar.
Dahili şubeler şunları içerir:
1) Rami bronşiyalleri - bronş dalları - 2-4 dahil, daha sıklıkla 3 bronşlara ve akciğerlere kan sağlar.
2) Rami özofagea - özofagus arterleri - 4-7 arasında yemek borusu duvarına kan sağlar.
3) Rami pericardiaci - kalp torbasının dalları - arka duvarına kan sağlar.
4) Rami mediastinaller - mediastinal dallar - lenf düğümlerine ve posterior mediasten dokusuna kan sağlar.
Kardinal damarlar. İnsan kardinal damarları, eşleştirilmemiş ve yarı eşleşmemiş damarları içerir.
İnsanlarda önemli bir kardinal damar çeşitliliği esas olarak kendini gösterir: 1) eşleştirilmemiş ve yarı eşleştirilmemiş damarların birleştiğinin farklı doğasında, 2) venöz gövdelerin omurgaya göre farklı düzenlenmesinde ve 3) ana venöz gövdelerin ve dallarının artan veya azalan sayısı (Şekil 102).
Eşlenmemiş damar, v. Sağ posterior kardinal venin proksimal bölümünden gelişen azigos, sağ çıkan lomber venin doğrudan devamıdır, v. lumbalis, dekstrayı yükseltir. İkincisi, diyaframın iç ve orta bacakları arasından arka mediastene geçen ve eşleşmemiş bir damara dönüşen, yükselir ve aortun sağında, torasik akışta ve omur gövdelerinde bulunur. Yolda, en sık sağ taraftaki 9 alt interkostal damarın yanı sıra yemek borusunun damarlarını da alır, vv. özofagus posterior bronşiyal damarlar, vv. bronşiales posteriores ve posterior mediasten damarları, vv. mediastinal posterior. IV-V torasik vertebra seviyesinde, sağ kökü yuvarlayan eşleşmemiş bir damar; akciğer öne arkaya, superior vena cava'ya açılır, v.cava superior.
Pirinç. 102. Eşlenmemiş ve yarı eşleştirilmemiş damarların morfolojisindeki varyasyonlar.
1 - iki ana varyant; 2 - geçişli tek ağızlı varyant; 3 - geçişli iki ağızlı varyant; 1 - geçişli üç ağızlı varyant; 5 - saf tek hatlı varyant (V. X. Frauci'ye göre).
V. hemiazygos s. hemiazygos inferior - yarı eşleşmemiş veya alt yarı eşleşmemiş damar - sol yükselen lomber venin devamı, v. lumbalis asenens sinistra, diyaframın iç ve orta bacakları arasındaki aynı yarık benzeri açıklıktan içeri girer ve arka mediastene gider. Torasik aortun arkasında yer alır, vertebral cisimlerin sol tarafına çıkar ve yolda sol taraftaki interkostal damarların çoğunu alır.
İnterkostal damarların üst yarısı aksesuar veya üstün yarı eşleşmemiş damara açılır, v. hemiazygos aksesuarları s. ya doğrudan eşleştirilmemiş damara ya da oraya akan, ancak daha önce alt yarı eşlenmemiş damara bağlı olan superior. Omurganın yarı eşleşmemiş bir damarı ile geçiş, farklı şekillerde gerçekleştirilir: VIII, IX, X veya XI torasik omur seviyesinde.
İnsanlarda eşleştirilmemiş damarın birleştiği yerdeki varyasyonlar literatürde şu şekilde tanımlanmıştır: 1) eşleşmemiş damar doğrudan sağ atriyuma akabilir; 2) sağ subklavyen vene akabilir; 3) doğru innominat damara akabilir; 4) son olarak, sol innominate vene veya situs inversus ile sol superior vena kavaya akabilir (A. A. Tikhomirov, 1924).
Genellikle, anastomozlarla bağlanmayan her iki kardinal damarın tek tip bir gelişimi vardır. Bazen, eşleşmemiş ve yarı eşleşmemiş damarların orta hattı boyunca birleşmenin bir sonucu olarak, omurganın ortasında yer alan ve interkostal damarların sağ ve sol taraftan simetrik olarak aktığı tek bir venöz gövde oluşur. Kardinal damarların gelişimindeki farklılıklar, farklı sayıda interkardinal anastomozda kendini gösterir.
Artan lomber damarlar her durumda bulunmaz. Sağ ve sol tarafta çıkan lomber venlerin üniform gelişimi %34 oranında gerçekleşir. Soldakinin tamamen yokluğu ile sağ çıkan damarın varlığı% 36'da not edilir. Her iki çıkan lomber venlerin de tamamen yokluğu %28 oranında gözlenir. - En nadir seçenek, sağın tamamen yokluğunda (yaklaşık% 2) sol yükselen lomber venin yalnızca sol taraftaki konumudur.
Yükselen lomber damarların yokluğunda, vücut, yalnızca yüzeysel ve derin epigastrik damarlar sistemi aracılığıyla gerçekleştirilecek olan dolambaçlı kan dolaşımının gelişmesi durumunda elverişsiz koşullardadır, vv. epigastrika inferiores superficialis et profunda ve ayrıca insan paraumbilikal sistemi yoluyla. damar, vv. paraumbilikaller.
Pirinç. 103. İnsan lenfatik sisteminin şeması.
ben - servikal; II - torasik; III - bel. 1 - truncus lenfatikus jugularis; 2 ve c - duktus thoracicus; 3 - sinüs lenfatik; 4 - trunkus lenfatik subklavius; 5 - gövdeli mammarius; 7 - trunkus bronchomediastinalis; 8 - diyafram; 9 - sarnıç şili; 10-v. azigolar; 11 - anastomoz cum v. azigolar; 12 - trunkus lumbalis uğursuz; 13 - gövde bağırsakları; it-v. üstün kava.
Torasik kanal. Posterior mediasten içinde, diyaframın aortik açıklığından üstün torasik açıklığa uzanan torasik kanalın torasik kısmı, pars thoracalis duktus thoracici (Şekil 103) bulunur. Aort açıklığını geçtikten sonra torasik kanal, eşleştirilmemiş aort oluğunda, sulkus azigoaortalis'te bulunur. Diyaframın yakınında, torasik kanal aortun kenarıyla kaplı kalır; yukarıda, yemek borusunun arka yüzeyi ile önden kaplıdır. Torasik bölgede, interkostal lenfatik damarlar sağda ve solda akar, arka göğüsten lenf toplar, ayrıca bronkomediastinal gövde, truncus bronchomediastinalis, lenfleri göğüs boşluğunun sol yarısının organlarından yönlendirir. III-IV-V torasik vertebraya ulaşan kanal, yemek borusu, aortik ark ve sol subklavyen venin arkasında sola bir dönüş yapar ve apertura thoracis superior üzerinden VII "servikal" vertebraya doğru ilerler. Bir yetişkinde torasik kanalın uzunluğu genellikle 0,5-1,7 cm çapında 35-45 cm'ye ulaşır (G. M. Iosifov, 1914). Torasik kanal, sık sık morfolojik gelişimsel değişikliklere tabidir. Tek bir gövde şeklinde torasik kanallar vardır - monomagistral, eşleştirilmiş torasik kanallar - bimagistral, çatallı torasik kanallar, yollarında bir veya daha fazla ilmek oluşturan torasik kanallar - döngü (A. Yu. Zuev, 1889). Döngüler, torasik kanalın sonraki bağlantıları ile iki kola bölünmesiyle oluşturulur. Tek, çift ve üçlü döngüler ve hatta nadir durumlarda dört döngü vardır (Şekil 104).
Torasik kanalın sintopisi de değişebilir. Sola itilirse aortun sağ kenarı tarafından daha fazla örtülür; aksine göğüs kanalının sağda olması aortun sağ kenarının altından erken görünmesine neden olur. Torasik kanal ortaya çıktığında, ana gövdesini eşleştirilmemiş damar ve aort (sulcus azigoaortalis) arasındaki olukta aramanız gereken sağda yaklaşmak daha kolaydır. Aortik ark seviyesinde, torasik kanal solda sol subklavyen arterin altında ve biraz medialde bulunur.
Kanalın torasik kısmına operasyonel erişim, sağdaki sekizinci interkostal boşluktan (Rinaldi'ye göre) veya torasik kısmının alt kısımlarına laparotomi ve ardından diyafragmotomi (D. A. Zhdanov'a göre) kullanılarak gerçekleştirilebilir.
Pirinç. 104. Torasik kanalın varyasyonları.
A - ilmekli form; B - ana form.
Torasik kanalı açığa çıkarma ihtiyacı, travmatik rüptürlerinden kaynaklanabilir, bunun sonucunda hastalar, kural olarak, arka mediastenin akan lenf, göğüs boşluğunun hayati organları - kalp, akciğerler tarafından sıkıştırılmasından ölür. . Bu vakalarda hasarlı torasik kanal segmentlerinin ligasyonu hastayı kurtarabilir, çünkü torasik kanalın deneysel ligasyonunun önemli lenfatik dolaşım bozukluklarına neden olmadığı kanıtlanmıştır.
yemek borusu. Yemek borusu altıncı servikalden onbirinci torasik omurlara kadar uzanır.
Yemek borusu, içte halka şeklinde ve dışta uzunlamasına kas katmanlarına sahip kaslı bir tüptür.
Yemek borusunun başın ortalama pozisyonundaki uzunluğu 25 cm'dir.Dişlerden yemek borusunun başlangıcına kadar olan mesafe yaklaşık 15 cm'dir. Böylece mide sondası takıldığında, sondanın 40 cm'si geçtikten sonra ucu mideye girer. Yemek borusunun boyun kısmına 3-4 cm, karın kısmına 1-1.5 cm düşerse yemek borusunun göğüs bölgesindeki ortalama uzunluğu yaklaşık 20 cm'dir.
Yemek borusunun eğriliği. Orta hat ile ilgili olarak, yemek borusu iki kıvrım oluşturur: özofagusun III torasik omur seviyesinde orta hattın soluna saptığı sol üst kıvrım.
IV torasik omur seviyesinde, özofagus yine kesinlikle omurganın ortasında bulunur ve altında torasik omurun VIG'sine sağa sapar, ardından tekrar sola gider ve seviyesinde X torasik vertebra medyan düzlemi geçer, diyaframı deler ve mideye XI torasik vertebra seviyesinde girer.
Yemek borusunun daralması. Özofagus tüpünün seyri boyunca üç daralma gözlenir: üst veya servikal daralma, pars laringea farenjisinin servikal kısmına geçtiği yerde bulunur. Krikoid kıkırdağın alt kenarına tekabül eder ve 14-15 mm'ye eşittir. Orta veya aort daralması IV torasik vertebra seviyesinde bulunur ve aortik ark ile kesişme yerine karşılık gelir. Ortalama olarak, çapı 14 mm'ye eşittir. Alt daralma, yemek borusunun diyaframdan geçişine bağlıdır ve XI torasik omur seviyesinde bulunur. Yaklaşık 12 mm çapındadır. Alt daralma bölgesinde, halka şeklindeki kas lifleri daha yoğun bir şekilde geliştirilir ve Gubarev'in sfinkterini (D. Zernov) oluşturur. Bu üç daralma arasında iki uzantı vardır: üstteki III torasik vertebra seviyesinde ve alttaki VII seviyesindedir. Üst genişleme 19 mm çapa ulaşır, alt - yaklaşık 20 mm.
Yemek borusunun lümeni. Tarif edilen kuruma ve genişleme ile bağlantılı olarak yemek borusunun lümeni düzensizdir. Cesetlerde daralma yerleri 2 cm'ye kadar uzayabilirse, yemek borusunun canlılarda genişleme sınırlarını belirlemek zordur. Yabancı cisimler çoğunlukla daralma yerlerinde oyalanır. Malign neoplazmalar, görünüşe göre, özellikle alt kısmında, daralma yerlerinde daha yaygındır. Yemek borusundan yabancı bir cismin çıkarılması mümkün değilse, o zaman üst daralmada varsa yemek borusunun dış kısmı, özofagotomia eksterna yapılır. Alt konstriksiyona laparotomi ile yaklaşılabilir.
Yemek borusunun sintopisi. Yemek borusu boyundan göğüs boşluğuna geçtiğinde onun önünde soluk borusu yer alır. Posterior mediastene nüfuz eden yemek borusu yavaş yavaş sola sapmaya başlar ve V torasik omur seviyesinde sol bronş önünden geçer. Bu seviyeden torasik aort yavaş yavaş yemek borusunun arka yüzeyine geçer.
Böylece, IV torasik omurlara kadar, yemek borusu omurga üzerinde, yani onunla bitişik trakea arasında uzanır. Bu seviyenin altında yemek borusu, eşleştirilmemiş damar ile aort arasındaki oluğu, sulkus azigoaortalis'i kaplar. Böylece, göğüs boşluğunun alt kısmındaki yemek borusunun sintopisi şöyledir: torasik kanal ve omurga onun arkasında bitişiktir; önünde kalp ve büyük damarlarla kaplıdır; sağda buna v eşlik ediyor. azigolar; solda torasik aort var.
B l can vermek sinir bozucu. N. vagus - vagus siniri - sağda ve solda farklı bir topografyaya sahiptir.
Sol vagus siniri, ortak karotis ve sol subklavian arterler arasındaki göğüs boşluğuna girer ve aortik arkı anteriordan geçer. Aortun alt kenarı seviyesinde, sol p. vagus sol rekürren siniri verir, p. recurrens sinister, arkadan aortik arkın etrafından dolaşıp boyuna geri döner. Sol vagus siniri altında sol bronşun arka yüzünü ve daha sonra yemek borusunun ön yüzünü takip eder.
Sağ vagus siniri, sağ subklavyen damarlar - arter ve damar arasındaki boşlukta bulunan göğüs boşluğuna girer. Önde subklavyen arteri yuvarlayan vagus siniri, sağ subklavyen arterin arkasından boyuna geri dönen n. rekürrens dexter verir. Sağ altında vagus siniri sağ bronşun arkasından geçer ve daha sonra yemek borusunun arka yüzeyinde uzanır.
Böylece, embriyonik dönemde midenin dönmesi nedeniyle sol vagus siniri yemek borusunun ön yüzeyinde ve sağ arkada bulunur.
Vagus sinirleri, yemek borusu üzerinde yekpare gövdeler şeklinde uzanmazlar, ancak halkalar oluştururlar ve güçlü gergin dallarına özofagus telleri, korda özofagea denir.
Aşağıdaki dallar torasik vagus sinirinden ayrılır:
1) Kami bronchiales anteriores - ön bronş dalları - bronşun ön yüzeyi boyunca akciğere yönlendirilir ve sempatik sınır gövdesinin dalları ile birlikte ön pulmoner pleksus, pleksus pulmonalis anteriorunu oluşturur.
2) Kami bronchiales posteriores - posterior bronşiyal dallar - ayrıca sempatik sınır gövdesinin dalları ile anastomoz yapar ve posterior pulmoner pleksus, pleksus pulmonalis posterior oluşturdukları akciğerlerin kapılarına girerler.
3) Kami özofagei - özofagus dalları - özofagusun ön yüzeyinde ön özofagus pleksusunu, pleksus özofageus anteriorunu (sol vagus siniri nedeniyle) oluşturur. Benzer bir pleksus - pleksus özofageus posterior (sağ vagus sinirinin dalları nedeniyle) - yemek borusunun arka yüzeyinde bulunur.
4) Kami pericardiaci - kalp kesesinin dalları - küçük dallar halinde ayrılır ve kalp kesesini innerve eder.
Sempatik gövdeler. Trunkus sempatikus - eşleştirilmiş bir oluşum - omurganın yanında bulunur. Posterior mediastenin tüm organlarından en lateralde bulunur ve kostal kafaların seviyesine karşılık gelir.
En son verilere göre, sol sempatik sınır gövdesi ağırlıklı olarak arteriyeldir, yani esas olarak aorta ve arteriyel damarları innerve eder. Sağ truncus symphaticus, ağırlıklı olarak venöz vasküler sistemi innerve eder (B.V. Ognev, 1951). Özellikle önemli olan, soldaki üçüncü torasik sempatik ganglion olup, aortik arka dallar verir ve ağırlıklı olarak aortik sempatik pleksus oluşturur. Yok edici endarterit, spontan kangren ile, bu tür hastalıklarda iyi sonuçlar veren soldaki belirtilen 3. sempatik ganglionun ekstirpasyonu şu anda önerilmektedir (BV Ognev, 1951).
Sınır gövdesinin sempatik ganglionlarının sayısı önemli dalgalanmalara tabidir. Genellikle, bu gangliyonları birbirine bağlayan interganglionik dalların oluşumu olmadan, bireysel ganglionların birbirleriyle bir füzyonu vardır, rami interganglionares. N. N. Metalnikova'nın (1938) çalışmalarına göre, borderline sempatik gövdelerin morfolojik yapısının üç ana çeşidi vardır.
1. Tüm gangliyonların bağımsız olarak oluşturulduğu ve birbirine interganglionik dallar, rami interganglionares ile bağlandığı sempatik gövdenin segmental formu. Bu durumlarda düğüm sayısı 10-11'e ulaşır.
2. Tüm sempatik düğümlerin tek bir uzunlamasına katı gri madde zincirinde birleştiği sınırda sempatik gövdenin birleşik formu. Ayrı sempatik düğümler bu formda ifade edilmez.
3. İki, üç veya dört ayrı sempatik düğümün birleştiği, sempatik gövdenin karışık bir şekli. Bu formla, sınır gövdesinin çeşitli bölümlerinde sempatik düğümlerin kısmi bir birleşimi vardır. Bu form, önceki ikisine göre bir ara konuma sahiptir.
Sınır gövdesinin her bir düğümü, ganglion trunci sempatisi s. vertebra, beyaz bir bağlantı dalı, ramus communicans albus ve gri bir bağlantı dalı, ramus communicans griseus verir. Beyaz bağlantı dalı, ön kök, yarıçap önden ganglion omurunun hücrelerine geçen santrifüj pulpa sinir lifleri ile temsil edilir. Yan boynuz hücrelerinden vertebral ganglion hücrelerine kadar uzanan bu liflere prenodal lifler, fibra praeganglionares denir.
Gri bağlantı dalı, ramus communicans griseus, ganglion omurundan etli olmayan lifler taşır ve omurilik sinirinin bir parçası olarak gönderilir. Bu liflere post-nodal lifler, fibra postganglionares denir.
Sınır sempatik gövdeden göğüs ve karın boşluklarının organlarına bir dizi dal ayrılır:
1. N. splanchnicus major - büyük bir splanchnic sinir - torasik düğümün V ila IX arasındaki beş kökle başlar. Bir gövdeye bağlanan sinir, diyaframa gider ve crus mediale ve crus intermedium diaphragmatis arasındaki karın boşluğuna nüfuz eder ve solar pleksus, pleksus Solaris oluşumunda yer alır.
2. N. splanchnicus minör - küçük bir splanknik sinir - torasik sempatik düğümlerin X'ten XI'sine başlar ve p. splanchnicus major ile birlikte kısmen Solaris pleksusunun bir parçası olduğu karın boşluğuna girer ve esas olarak oluşturur renal pleksus, pleksus renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - eşleşmemiş, küçük veya üçüncü splanknik sinir - XII torasik sempatik düğümden başlar ve ayrıca pleksus renalise girer.
Ayrıca göğüs boşluğunun üst kısmında aortik pleksus, pleksus aortikus, özofagus pleksus, pleksus özofageus, özofagus dalları, rami özofageus, ayrıca pulmoner dalların, rami pulmonallerin, sempatik gövdeyi sınırladığı pulmoner pleksus.
Refleksojenik (şokojenik) bölgeler. Cerrahi uygulamada yaygın olarak kullanılan IP Pavlov'un sinir sisteminin vücuttaki lider rolü hakkındaki öğretisi, Sovyet cerrahlarının göğüs boşluğu organlarının cerrahisinde büyük başarılar elde etmelerini sağlamıştır.
Yakın zamana kadar, Sauerbruch başkanlığındaki Alman göğüs cerrahları okulu, pnömotoraksla mücadelede göğüs cerrahisi sorununa başarısız bir çözüm aradıysa, bunun için en karmaşık cihazların arttırılması ve bazı durumlarda azaltılması baskı, daha sonra Sovyet cerrahlar okulunun orijinal yolu S. I. Spasokukotsky, A. N. Bakulev, A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky, B. E. Linberg, N. V. Antelava ve diğerleri - farklı. Bu yol, serebral korteksin korunmasında, şoka karşı ana mücadeleye yöneliktir. Sinir sistemi üzerinde aşırı stres, serebral korteksin aşırı tahrişi - eski günlerde operasyonların zor sonuçlarının nedeni budur.
Bu nedenle, şu anda operasyonun başarısını belirleyen ana faktör, kapsamlı anestezi, tüm ağrı uyarılarının kortekse tamamen kapatılmasıdır. Reseptör sisteminin iletiminde tam bir kesinti elde etmek için, göğüs boşluğunun yedi ana refleksojenik (şokojenik) bölgesinin tümüne anestezi uygulamak gerekir. Bu bölgeler aşağıdaki gibidir:
1) Parietal plevra - insizyon boyunca dikkatlice ve tamamen uyuşturulmalıdır.
2) N. phrenicus - frenik sinir - diyaframın ön bölümlerine anestezik bir solüsyon enjekte edilerek veya sinir kesilerek kapatılır.
3) Nn. interkostaller - interkostal sinirler - nörovasküler demetlerin sulkus subcostalis'te bulunduğu ilgili kaburgaların altına anestezik bir solüsyonun sokulmasıyla kapatılır.
4) N. vagus - vagus siniri.
5) N. sempatik - sempatik sinir - boyunda ve arka mediastende vagosempatik blokaj uygulanarak her ikisi de aynı anda kapatılır.
6) Plexus aorticus - aortik pleksus - paraaortal olarak anestezik bir solüsyon enjekte edilerek kapatılır.
7) Radix pulmonis - akciğerin kökü - ön ve arka pulmoner pleksusları içerir; akciğer köküne bol miktarda anestezik solüsyon uygulanmasıyla kapatılır.
Ülserler ve ampiyem
Göğüs boşluğunda mediastinal dokunun pürülan iltihabı meydana gelir.
Ön ve arka mediastinit vardır. Ön pürülan mediastinit ile, interkostal boşluklar boyunca dokuların pürülan füzyonu gözlenir, kalp torbasının tahrip olması - pürülan perikardit veya plevral boşluğun ampiyemi.
Posterior mediastinit ile, irin subplevral dokuya nüfuz eder ve aort veya özofagus açıklığı yoluyla diyaframın açıklıklarından (spatium lumbocostal) retroperitoneal dokuya inebilir. Bazen irin trakea veya yemek borusuna girer.
GERİ
Sırtın iskeleti, onu çevreleyen yumuşak dokularla birlikte omurgadır. Bu alan, ense bölgesini ("Boyun" bölümünde zaten tarif edilmişti), torasik sırt, alt sırt ve sakral bölgeyi içerir. Karın ve pelvis hakkında bilgilerle birlikte son iki bölümün açıklaması verilecektir. Bu nedenle, burada sadece torasik sırt ve omurilik zarlarının katmanlı topografisi kısaca ele alınacaktır.
Dış anahatlar. Fiziksel olarak iyi gelişmiş bir erkeğin arkasını incelerken, dorsal oluğun kenarlarında, sulkus dorsi, özellikle lomber bölgede, sakrospinöz kas tarafından oluşturulan iki uzunlamasına kas şaftı görülür, m. sacrospinalis veya sırt süzgeci, m. erektör trunci. Sırtın lomber bölgesinde, obstetrik uygulamada rol oynayan konfigürasyonunda farklılıklar olan, biraz derinleştirilmiş elmas şeklindeki bir platform - a ile Michaelis eşkenar dörtgeni vardır.
Katmanlar
Sırtın torasik bölgesinde aşağıdaki katmanlar gözlenir:
1. Derma - cilt.
2. Panniculus adiposus - deri altı yağ dokusu.
3. Ön pano yüzeysel - yüzeysel ön pano.
4. Fasya propria dorsi - sırtın kendi fasyası - ince bir bağ dokusu plakası şeklinde, sırtın geniş kasını ve ayrıca kısmen karın dış eğik kasını kaplar.
5. Stratum kas - kas tabakası - üç kas grubu ile temsil edilir: düz, uzun, kısa.
Düz kaslar şunları içerir: m. trapezius - trapezius kası, mm. rhomboidei majör ve minör - büyük ve küçük eşkenar dörtgen kaslar - üst kısımda - m. levator skapula - skapular kaldırıcı, m. serratus posterior superior - serratus posterior superior ve mm. splenius capitis et cervicis, baş ve boyundaki splenius kasıdır.
Uzun kaslar şunları içerir: m. sakrospinalis - sakrospinalis kası, m. iliocostalis - iliokostal kas, m. longissimus dorsi - sırtın en uzun kası, mm. semispinales - semispinal kaslar.
Cerrah için son kasların pratik bir önemi yoktur.
Kısa kaslar ayrıca küçük mm içerir. interspinales - interspinöz kasların yanı sıra mm. intertransversarii - enine kaslar.
Torasik sırtın yumuşak dokularına kan temini, interkostal arterlerin arka dalları, rami posteriores aa tarafından gerçekleştirilir. interkostalyum. Üst kısımda, boynun enine arterinin inen dalı, ramus inen a, önemlidir. enine colli.
Bölgenin innervasyonu, interkostal sinirlerin arka dalları nedeniyle oluşur - rami posteriores nn. interkostalyum.
Omurga kanalı ve içeriği.
Omurga sütunu, sütun vertebralis, omurga kanalını, canalis vertebralis'i içerir.
Normal koşullar altında, omurga, bir servikal ve lomber lordoz, yani bir ön çıkıntı ve ayrıca torasik ve sakral kifoz, yani bir arka çıkıntı oluşturur. Patolojik koşullar altında, omurganın çeşitli eğrilikleri vardır - skolyoz.
Omurilik kanalı, kökleri, zarları ve damarları ile birlikte omuriliği, ayrıca venöz pleksusları ve gevşek yağ dokusunu içerir.
Beyin gibi, omurilik de üç zarla çevrilidir: pia mater, araknoid, tunika araknoidea ve dış dura mater, dura mater.
Pia mater doğrudan omuriliğe bitişiktir. Çok sayıda gemi içerir. Yumuşak ve araknoid zarlar arasında subaraknoid boşluk, spatium subaraknoidal bulunur. Beyin omurilik sıvısı bu boşlukta yoğunlaşmıştır.
Dış - dura mater, II sakral omurlara inen bir torba şeklinde bir haznedir. Dura mater çevresinde iyi tanımlanmış bir internal vertebral pleksus, pleksus vertebrales internus oluşur. Buradan, venöz kanın çıkışı, intervertebral damarlardan ve daha sonra eşleşmemiş ve yarı eşleşmemiş damar sistemine yönlendirilir.
Lomber ponksiyon genellikle IV ve V lomber vertebralar arasında projeksiyon hattı (Jacobi) boyunca gerçekleştirilir. Bu çizgi, her iki iliak kemiğin tepeleri boyunca çizilir. Dördüncü bel omuruna karşılık gelir. İğne bu çizginin üzerine enjekte edilirse III ve IV omurları arasından, daha aşağıda ise IV ile V arasında geçecektir (Şekil 105a).
İğne derinlemesine nüfuz ettiğinde, deriden, deri altı yağ dokusundan, ardından üç bağdan geçer: supraspinöz, lig. supraspinale, interspinous, lig. interspinale ve sarı, lig. flavum (Şek. 105, b).
Pirinç. 105, a, b, s. Lomber ponksiyonun H üretimi.
Operasyonel erişim. Omuriliği yaralanma veya tümör durumunda açığa çıkarmak için, bir laminektomi yapılır, yani, omurganın orta hattı boyunca bir kesi ile veya U şeklinde bir flep oluşumu ile omurganın sivri çıkıntılarının ve kemerlerinin çıkarılması. .
Omurların dikenli işlemlerini ve kemerlerini ısırdıktan sonra, omuriliğin zarları açığa çıkar.
Omurilik, medulla spinalis, spinal kanal, canalis vertebralis ile çevrilidir.
Pirinç. 106. Omuriliğin kesiti (şema).
1 - önemli jelatinoza; 2 - yanal piramidal yol; 3 - traktus rubrospinalis (Monakov'un demeti); 4 - traktus vestibulospinalis; 5 - ön piramidal demet; 6 - formatio reticularis; 7 - Flexig paketi; 8 - Burdakh'ın bohçası; 9 - Gaulle'ün paketi; 10 - Gowers paketi.
Yukarıda, doğrudan medulla oblongata ile bağlantılıdır, altında kısa bir serebral koni ile biter, konus medullaris, son ipliğe geçer, filum sonlanır.
Omurilik üç kısma ayrılır: servikal, pars servikalis, torasik, pars thoracalis ve lomber, pars lumbalis. İlk kısım servikal omurgaya, ikincisi torasik ve üçüncüsü lomber ve sakrallara karşılık gelir.
Omurilik iki kalınlaşma oluşturur: III servikalden II torasik omurlara uzanan servikal, intumiscentia servikalis ve lomber kalınlaşma, intumiscentia lumbalis, IX torasik ve I lomber omurlar arasında yer alır.
Omuriliğin ön yüzeyinde anterior median fissür, fissura mediana anterior; arkasında aynı posterior fissür, fissura mediana posterior bulunur. Önde ön fünikül, ön fünikül, yan tarafında lateral fünikül, funikulus lateralis ve arkasında arka fünikül, arka fünikül bulunur.
Bu kordlar, sulkus lateralis anterior ve sulkus lateralis posterior olukları ve ayrıca açıklanan anterior ve posterior median fissürler ile birbirinden ayrılır.
Bir bölümde, omurilik, merkezde bulunan gri madde, önemli grise ve çevre boyunca uzanan beyaz madde, önemli alba'dan oluşur. Gri madde H harfi şeklinde bulunur. Her iki tarafta ön boynuz, cornu anterior, arka boynuz, cornu posterior ve merkezi gri madde, substantia grissea centralis'i oluşturur.
İkincisinin merkezinde merkezi kanal, canalis centralis geçer. Bu kanal üstte IV ventriküle bağlanır, altta son ventriküle, ventrikül terminaline geçer.
Omuriliğin zarları şunlardır:
1. Pia mater - pia mater - beynin maddesini sıkıca kaplar, birçok damar içerir.
2. Tunica araknoidea - araknoid kabuk - daha az damarlı ince kabuk. Onunla dura mater arasında bir boşluk oluşur - subdural boşluk.
3. Dura mater - dura mater - araknoidi kaplayan yoğun bir bağ dokusu plakasıdır. Bunun dışında spatium epidurale bulunur. Böylece, omurilikte birkaç intershell boşluk da ayırt edilir: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subaraknoidale ve spatium epimedullare.
Omuriliğin enine kesitinde aşağıdaki oluşumlar not edilir (Şekil 106).
Merkezi olarak yerleştirilmiş gri madde, ön ve arka boynuzlara bölünmüştür; orta bölümüne gri komissür, commissura grisea denir. Beyaz madde, iletken somatik ve sempatik yolları içeren bir dizi demete bölünmüştür.
Pirinç107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (Düzbeyincikyolflexiga).
1 – Flexig demeti; 2 - Gowers paketi; 3 - çekirdek dorsalis (Clark sütunu); 4 - medulla oblongata; 5 - korpus restiforme; 6 - vermis serebelli; I ve II, birinci ve ikinci nöronların hücre gövdeleridir.
Anterior longitudinal fissürün yanlarının önünde anterior piramidal yollar, traktus corticospinales anteriores ve onlardan dışa doğru traktus vestibulospinales bulunur.
Arka boyuna fissürün kenarlarının arkasında Gaulle demetleri ve bunların dışında Burdach demetleri bulunur.
Omuriliğin beyaz maddesinin yan yüzeyleri, önden üç ayrı demet içeren Gowers demeti tarafından işgal edilir - traktus spinocerebellaris ventralis, traktus spinothalamicus lateralis ve traktus spinotektalis. Gowers demetinin arkasında, beyinciğe doğrudan proprioseptif bir yol olan Flexig demeti bulunur (Şekil 107).
Tarif edilen iki demetten daha derinde, traktus rubrospinales - Monaco demeti - ve arkasında - lateral piramidal yol - traktus corticospinalis lateralis'in önünde yer alır.
Ön ve arka boynuzlar arasında, omuriliğin sempatik bölgesi olan substantia (formatio) retikülaris bulunur. Jacobson hücreleri burada bulunur. Retiküler madde hasar görürse, gastrointestinal sistemin distrofik süreçleri, bağırsak duvarı ülseri gelişimi ile uygun seviyede (segment) meydana gelir.
Omuriliğin tüm çapının (travma, iltihaplanma) yenilgisi, parapleji (veya hasar seviyesine bağlı olarak - tetrapleji), paraanestezi ve pelvik organların işlevsizliği ile kendini gösteren impulsların iletiminde bir kırılmaya neden olur.
Pirinç. 108. Şek.109
Pirinç. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (üç nöronyolacı vericivehava sıcaklığıdürtüler).
I, II, III - birinci, ikinci ve üçüncü nöronların hücre gövdeleri. 1 - arka merkezi girusun kabuğu; 2 - korona radiata talamı; 3 - kapsül taterna (arka uyluk); 4 - çekirdek lateralis; 6 - mezensefalon; c - çekirdek ruber; 7 - medulla oblongata; 8 - traktus spinoserebellaris ventralis.
Pirinç. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(basınç ve dokunma dürtülerinin üç nöronal yolu).
I, II, III - birinci, ikinci ve üçüncü nöronların hücre gövdeleri. I - arka merkezi girusun korteksi; 2 - radyasyon talamı; 3 - kapsül interna (arka uyluk); 4 - çekirdek lateralis; 5 - mezensefalon; 6 - medulla oblongata 7 - pons.
Omuriliğin bir yarısındaki hasar, piramidal demetteki hasar nedeniyle yaralanma tarafında alttaki kasların spastik felcine, arka kolonlardaki hasar nedeniyle yaralanma tarafında ayrı hassasiyet kaybına ve sürekli hassasiyet kaybına neden olur. traktus spinothalamicus lateralis'in dışlanması nedeniyle karşı tarafta.
eksteroseptif yollar. Ağrı ve sıcaklık uyarılarını algılayan ve ileten filogenetik olarak daha erken protopatik duyarlılık ve filogenezin sonraki aşamalarında ortaya çıkan daha farklı epikritik duyarlılık vardır.
1. Protopatik duyarlılık yolları, üç nöronlu bir iletken sistemi ile temsil edilir:
a) traktus radiculospinalis - radiküler-spinal yol - açıklanan protopatik demetin ilk nöronunu temsil eder; deriden intervertebral düğüm ve omuriliğin arka kökleri boyunca arka boynuzların gri maddesine kadar uzanır;
b) traktus spinothalamicus lateralis (Şekil 108) - spinotalamik yol - hücre gövdesiyle birlikte protopatik iletim sisteminin ikinci nöronudur. Omurilikte, traktus spinoserebellaris ventralis ve traktus spinotektalis ile birlikte Govers demeti içinde yer alır. Işın yükselir, medulla oblongata'yı geçer, pons varolii'de medyan döngünün bir parçası olarak medyan düzlemi geçer, lemniscus medialis, daha sonra, beynin bacaklarından, pedunculi cerebri, optik tüberkülün dış çekirdeğine, çekirdeğe lateralis talami;
c) traktus thalamocorticalis - hücre gövdesi ile birlikte protopatik sistemin üçüncü nöronudur. Burada, ağrı ve sıcaklık uyarıları iç kapsül, kapsül interna, radyan taç, korona radiata boyunca arka merkezi girusun korteksine kadar takip eder.
2. Dokunma ve basınç dürtülerini ileten epikritik duyarlılık yolları da seri olarak üç nöronla temsil edilir. Buradaki ilk nöron da traktus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis'tir. İkinci nöron, ön spinotalamik demet olan traktus spinothalamicus anterior'dur. Omuriliğin ön kolonlarında bulunur (Şekil 109)
Pirinç. 110.Tractus proprioceptivus spinocerebellaris ventralis(Govers' paketinin yüzeysel bölümünde kısmen kesişen yol).
1 - vermis serebelli; 2 - brachlum konjonktiva; 3 - medulla oblongala; 4 - Gowers paketi; 5 - Flexig paketi; I ve II, birinci ve ikinci nöronların hücre gövdeleridir.
Ön omurilik-talamik demete ek olarak, omuriliğin arka sütunlarında yer alan dokunma ve basınç dürtülerini ileten liflerin de bulunduğunu not etmek önemlidir. Onlarda, impulslar medulla oblongata'yı takip eder ve demetin üzerinde dış spinotalamik yola katılır,
Böylece, basınç ve dokunma dürtülerini ileten iki demet vardır. Omuriliğin ön sütunlarında bulunan ilk demet çaprazlanır, ikincisi arka sütunlarda düzdür. İki dokunma ve basınç dürtü yolunun varlığı, özellikle, dış spinotalamik yoldaki hasar ve ağrı duyarlılığı iletiminin tamamen kaybı, örneğin siringomiyeli ile dokunmanın korunmasını açıklar.
proprioseptif yollar. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - spinal serebellar dorsal yol - düz, çaprazlanmamış; Flexig demetindeki omurilikte bulunur. İkinci bel omuruna kadar uzanır. Tendonlardan, kaslardan ve eklemlerden gelen uyarıları solucanın korteksine, vermis'e taşır. Flexig demetindeki medulla oblongata'ya ulaşır ve daha sonra ip gövdesi aracılığıyla corpus restiforme solucanın korteksine girer. Refleks olarak, motor yollar sistemi aracılığıyla vücudun dengesini korur.
Pirinç. 111.Tractus proprioseptivusspinokortikalis(duruş duygusu, uzayda yönelim).
1 - arka merkezi girusun kabuğu; 2 - iç kapsülü kortekse bağlayan sinir lifleri; 3 - iç kapsülün arka femur; 4 - çekirdek lateralis talami optici; 5 - mezensefalon; 6 - lemniscus medialis; 7 - çekirdek kuneatus; 8 - çekirdek gracilis; 9 - fasciculus gracilis; 10 - fasciculus cuneatus; 11-pons. I, II, III - birinci, ikinci ve üçüncü nöronların hücre gövdeleri.
Pirinç. 112. İki nöronlu motor piramidal yol.
1 - korpus kaudatum; 2 - talamus; 3 - globus pallidus; 4 - putamen; 5 - iç kapsülün arka femurunun ön kısmı; 6 - mezensefalon; 7 - omurilik; 8 - gyrus praecentralis; 9 – korona radyasyonu; 10, pons Varolii; 11 - piramit; 12 - decussatio piramidum; 13 - Flexig paketi; 14 - yan direk; 15 - Gowers paketi.
2. Tractus spinocerebellaris ventralis (Şekil 110) - ventral spinal serebellar yol - ayrıca traktus spinothalamicus lateralis ve traktus spinotektalisi de içeren Gowers demeti içindeki omurilikte bulunur. Gowers demetinin yüzeyel kısmında yer alan traktus spinoserebellaris ventralis lifleri yukarı kalkar, medulla oblongata'dan geçer ve brakium konjonktiva yoluyla serebellar vermise ulaşır. Bu yolun liflerinin bir kısmı karşı tarafa geçmekte ve dolayısıyla bu yol kısmen geçilmektedir. İşlev, önceki spinal yolun işleviyle aynıdır.
3. Tractus spinocorticalis (Şekil 111) - kortekse giden spinal proprioseptif yol, uzayda duruş ve oryantasyon hakkında net bir fikir verir. Omuriliğin arka bölümlerinde bulunan Gaulle ve Burdakh demetlerinden geçer. Medulla oblongata'ya ulaşan yolun lifleri, çekirdek gracilis ve çekirdek kuneatusa girer. Buradan, ponsta bulunan medyan döngü, lemniscus medians aracılığıyla, dürtüler görsel tümseğe ulaşır ve posterior merkezi girusun korteksinde sona erer.
Motor yolları. 1. Tractus corticospinalis (Şekil 112) - motor impulsları gövde ve uzuvların kaslarına taşıyan piramidal bir yol. Precentral girus uzunluğunun üst 3/4'ünde başlar. Buradan, parlak taç, korona radiata ve beynin bacaklarının orta bölümü, pedunculi cerebri aracılığıyla, dürtüler ponstan, medulla oblongata'nın piramidinden (dolayısıyla piramidal yol) geçer ve kısmi bir çaprazlama oluşturur. decussatio piramidalis. Ayrıca, iki piramidal yol oluşur - yanal, traktus kortikospinalis lateralis ve karın, traktus kortikospinalis ventralis. İlki Flexig demetinden medial olarak uzanır. İkincisi, omuriliğin ön kolonlarındadır. Bu yol da kesişir, ancak daha düşük - omurilikte. Omuriliğin ön boynuzlarına ulaşan impulslar, periferik sinirin bir parçası olarak bu segmentin kaslarına doğru ilerler.
Pirinç. 113. Tractus serebellorubrospinalis (kontrolmotornöronlarsırtbeyin).
1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - omuriliğin yan kolonları; 4 - çekirdek diş; 5 - Purkinje hücreleri; 6 - çekirdek ruber.
I, II, III, IV - dört bağlantının hücre gövdeleri.
2. Tractus tectospinalis - orta beyinden (chetverokholmiya) omuriliğin ön boynuzlarına giden motor yol. Görsel ve işitsel nitelikte refleks motor reaksiyonları gerçekleştirir. Birincisi, kuadrigeminin üst tüberküllerinden, ikincisi - altlardan geçer. Beklenmedik bir yüksek ses veya ışık uyarımı ile, impulslar reseptörler aracılığıyla kuadrigeminaya ulaşır ve buradan tüm kasların istemsiz kasılması (titreme) nedeniyle traktus tectospinalis boyunca tüm motor segmentleri boyunca gönderilir.
3. Tractus vestibulospinalis - vestibüler sinirin Deiters lateral çekirdeğinden omuriliğin ön boynuzlarına benzer bir motor yol. Dengeyi koruyan refleksleri gerçekleştirir.
Parasempatik sistemin sakral bölümü, omurilikte II, III ve IV sakral segmentler seviyesinde bulunur. Dürtüler buradan n'nin bir parçası olarak ayrılır. pelvikus.
Parasempatik sistemin bu bölümü pelvik organların boşaltılmasından sorumludur: rahim, mesane, rektum.
4. Tractus serebellorubrospinalis (Şekil 113).
sempatik sistem. Sempatik sinir sistemi segmental prensibe göre inşa edilmiştir. Merkezi nöronları omuriliğin torasik bölgesinde (VII servikalden I-IV lomber segmente kadar) bulunur. Buradan, preganglionik lifler, rami communicantes albi yoluyla sınır gövdelerinin sempatik düğümlerine gönderilir. İkincisi, interganglionik dallar, rami interganglionares ile birbirine bağlanan bir dizi düğümden oluşur. Servikal, torasik ve lomber bölgelerdeki düğüm sayısı çok değişkendir. Sınır gövdesinin düğümleri, pleksus oluşumunda yer alan çok sayıda dal verir: güneş, pleksus Solaris, mezenterik, pleksus mesentericus, renal, pleksus renalis, vb.
Sempatik sistem, kursun bireysel bölümlerinin sunumunda daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.
Sempatik sistemin yenilgisi, vazomotor ve pilomotor bozuklukları, karın organlarının işlev bozukluğunu, başta terleme olmak üzere sekretuar aktivite bozukluklarını gerektirir.
Kan damarlarına giden bitkisel yollar. Modern görüşlere göre, arteriyel sistemin ana düğüm noktası, soldaki üçüncü torasik sempatik gangliondur (BV Ognev). Arteriyel sistem, esas olarak sol sempatik sınır kolonu nedeniyle innervasyon alır; venöz sistem esas olarak sağ sınırdaki sempatik kolondan innerve olur.
Merkezi vazomotor bölge medulla oblongata'da bulunur. Vasküler reseptörler, baskı sinirleri, nn ile temsil edilir. baskılar ve baskılayıcı sinirler, nn. depresörler.
Damar kaslarının motor sinirleri vazokonstriktörler (uyarıcı) ve vazodilatörlerdir (bastırıcı).
Vazokonstriktörler, lumbotorasik omurilikten sempatik innervasyon alır ve rami communicantes albi yoluyla sınır kolonunun düğümlerine ulaşır. Buradan, adventisyal pleksusların bir parçası olarak, impulslar damarların dairesel kas liflerine ulaşır.
Kalbe giden bitkisel yollar. Kalp kasına giden parasempatik yol vagus sinirinin dorsal çekirdeğinde başlar. Buradan, p. vagus boyunca dürtüler, dalları kalp kasında biten intrakardiyak düğümlere ulaşır. Yolun lifleri kalbin aktivitesini yavaşlatır.
Kalp kasına giden sempatik yol, üst torasik omuriliğin lateral çekirdeklerinde başlar. Buradan, rami communicantes albi ve daha sonra sınır gövdelerinden geçen impulslar üst servikal düğümlere ulaşır. Ayrıca hızlanan lifler, rami hızlandırıcılar, kalp sinirleri boyunca kalp kaslarına ulaşır. Yolun lifleri kalbin çalışmasını hızlandırır.
Mesanenin bitkisel yolu. Sakral omurilikten gelen parasempatik lifler m'ye gönderilir. n. pelvikus'un bir parçası olarak detrusor vesicae. Dürtüler, detrüsörün kasılmasına ve iç mesane sfinkterinin gevşemesine yol açar.
Alt omuriliğin lateral çekirdeklerinden rami communicantes albi yoluyla sempatik (geciktirici) lifler ganglion mesentericum inferius'a gönderilir, buradan impulslar hipogastrik sinir sistemini takip eder, nn. hipogastrici, mesanenin kaslarına. Sinirin tahriş olması iç sfinkterin kasılmasına ve detrüsörün gevşemesine yani idrar çıkışının gecikmesine neden olur.
(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA; eşanlamlı: Morenheim fossa, subklavian fossa)
deltoid ve pektoralis majör kasları ile kolun lateral safen damarının geçtiği klavikula kenarı ile sınırlanan bir çöküntü.
- - kenarları uyluk ekseninin devamı olan bir üçgen, dikey, anterior superior iliak omurgadan ve çizgiden indirilir. bu kılıcı büyük bir trokanter ile bağlamak ...
Tıp Ansiklopedisi
- - Uyluğun ön yüzeyinin üçgen kesiti, yukarıdan inguinal ligament ile, dışarıdan - sartorius kasının iç kenarı ile, içeriden - uzun adduktor kasın dış kenarı ile ...
Tıp Ansiklopedisi
- - Bryant üçgenine bakın...
Tıp Ansiklopedisi
- - akciğer plevral eksüda tarafından sıkıştırıldığında, üzerinde net bir perküsyon sesinin duyulduğu göğüs yüzeyinin bir bölümü ...
Tıp Ansiklopedisi
- - bkz. Konjenital kısa yemek borusu...
Tıp Ansiklopedisi
- - röntgende görünmeyen, kötü huylu bir kemik tümörünün sınırında bulunan kemik yüzeyinde üçgen bir röntgen gölgesi ...
Tıp Ansiklopedisi
- - omuriliğin sakral kısmındaki arka fünikülün üçgen kesiti ...
Tıp Ansiklopedisi
- - bkz. Sternokostal üçgen ...
Tıp Ansiklopedisi
- - bkz. İdrar üçgeni ...
Tıp Ansiklopedisi
- - bkz. Bel Üçgeni...
Tıp Ansiklopedisi
- - Wright sendromuna bakın...
Tıp Ansiklopedisi
- - uzun süreli göğüs ağrısı nöbetleri, bir anjina atağını anımsatan, ancak ağrı ışınlaması, otonomik reaksiyonlar, elektrokardiyogramdaki değişiklikler ve ayrıca terapötik etkisinin yokluğunda ondan farklı ...
Tıp Ansiklopedisi
- - meme bezinin yüzeyinde konik veya silindirik bir şeklin pigmentli yükselmesi; bu yılın başında süt kanalları açılır; erkeklerde, bu yıl az gelişmiş ...
Tıp Ansiklopedisi
- - ah, - ah. 1. sıf. göğsüne. Göğüs kafesi. Göğüs boşluğu. Göğüs kasları. || eski Pulmoner. - Aksyuşa ve Aksyuşa! --- Gidip Şirin'in metresini görelim; göğüs hastalıkları nedeniyle yurt dışına götürüldüklerini söylüyorlar...
Küçük Akademik Sözlük
- - a, m 1. Üç iç açı oluşturan kesişen üç düz çizgiyle sınırlanan geometrik bir şekil. Sağ üçgen. İkizkenar üçgen...
Küçük Akademik Sözlük
- - ...
Rusça kelime stresi
Kitaplarda "Delto-torasik üçgen"
Henri de Renier
Maskeler Kitabı kitabından yazar Gourmont Remy deHenri de Regnier Henri de Regnier, duvarlarını süsleyen amblemler ve çizimler arasında İtalya'da eski bir kalede yaşıyor. Odadan odaya dolaşarak hayallerine daldı. Akşamları, taş levhalarla döşenmiş parka mermer basamaklardan iniyor. Orada, havuzlar arasında ve
Henri Barbusse*
Anılar ve İzlenimler kitabından yazarHenri Barbusse* Kişisel hatıralardanI Moskova'daydı. zaferimizden sonra. Lenin zaten Halk Komiserleri Konseyi'nin başkanıydı. Onunla bir iş için birlikteydim. İşi bitiren Lenin bana şöyle dedi: “Anatoly Vasilievich, Barbusse'nin Ateşi'ni tekrar okudum. Yeni bir roman yazdığını söylüyorlar
A. BARBYUS EDİTÖRE "SSCB Merkez Yürütme Komitesi İzvestia" mektubundan
Lenin'in kitabından. İnsan - düşünür - devrimci yazar Çağdaşların anıları ve yargılarıA. "İzvestiya Tsik SSSR" EDİTÖRÜNE BİR MEKTUPTAN BARBUS Bu isim telaffuz edildiğinde, bana öyle geliyor ki, sadece bununla çok fazla şey söylenmiş ve Lenin'in kendi değerlendirmesini ifade etmeye cesaret etmemelidir. Beni ele geçirdiğimde beni yakalayan o keskin-ağır duygunun hala çok güçlüyüm.
STALIN VE BARBÜS
Stalinizm Üzerine Kısa Bir Kurs kitabından yazar Borev Yuri BorisoviçStalin ve Barbusse Henri Barbusse, Stalinizmi tamamen kabul ettiler ve şöyle dediler: Baskı sorunu, ileriye doğru genel hareket açısından gerekli olan asgariyi bulmaktan ibarettir. 1935'te Barbusse, başlığı öven bir gazetecilik eseri "Stalin" yayınladı.
Henri Barbusse Stalin
yazar Lobanov Mihail PetrovichHenri Barbusse Stalin
Çağdaşların anılarında ve dönemin belgelerinde Stalin kitabından yazar Lobanov Mihail PetrovichHenri Barbusse Stalin O asla podyumu bir kaideye çevirmeye çalışmadı, Mussolini ya da Hitler gibi bir "gök gürültüsü" olmaya çalışmadı ya da lenslerde çok iyi olan Kerensky gibi bir avukatlık oyunu oynamadı, kulak zarı ve gözyaşı
Henri Barbusse
Aforizmalar kitabından yazar Ermişin OlegHenri Barbusse (1873-1935) yazar, halk figürü Hayatı anlamak ve başka bir varlıkta sevmek - bu bir kişinin görevidir ve bu onun yeteneğidir: ve herkes kendini tamamen tek bir kişiye adayabilir. Sadece azizler ve zayıflar baştan çıkarmaya ihtiyacım var, nasıl
barbus henri
Yazarın Büyük Sovyet Ansiklopedisi (BA) kitabından TSBBARBUSE, Henri
Büyük Sözler ve Popüler İfadeler Sözlüğü kitabından yazarBarbusse, Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), Fransız yazar 8 °C Stalin bugün Lenin'dir. "Stalin", bkz. VIII (1935)? Bölüm ed. - M., 1936, s. 344 81 Bilim adamı kafalı, işçi yüzlü, basit bir asker gibi giyinmiş bir adam. "Stalin", kitabın son cümlesi (Stalin hakkında)? Bölüm ed. - M., 1936,
Barbusse Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), Fransız yazar
Modern Alıntılar Sözlüğü kitabından yazar Dushenko Konstantin VasilievichBarbusse Henri (Barbusse, Henri, 1873-1935), Fransız yazar 36 Stalin bugün Lenin'dir.Stalin (1935), ch.
Henri Barbusse
20. Yüzyılın Yabancı Edebiyatı kitabından. 2. Kitap yazar Novikov Vladimir İvanoviçHenri Barbusse Yangını (Le Feu) Roman (1916) "Savaş ilan edildi!" I. Dünya Savaşı. "Şirketimiz yedekte." "Bizim yaşımız? hepimiz farklı yaşlardayız. Alayımız bir yedek; art arda takviyelerle dolduruldu - ardından personel
Henri Barbusse (72)
Lozan'dan Mektuplar kitabından yazar Shmakov Alexander AndreevichHenri Barbusse (72) (1873-1935) Henri Barbusse ülkemize ilk olarak 1927 sonbaharında geldi. Rusya'nın güneyini ve Transkafkasya'yı ziyaret ettim. 20 Eylül'de Sendikalar Meclisi'nin Sütunlar Salonu'nda bir rapor hazırladı: “Beyaz Terör ve Savaş Tehlikesi.” Ertesi yıl, A. Barbusse gezisini tekrarladı. "Vardıklarında
Henri Barbusse, Emile Zola'da*
yazar Lunacharsky Anatoly VasilievichHenri Barbusse Emile Zola Üzerine* Fransız natüralizminin büyük kurucusunun Sovyet ülkemizde dışlandığı söylenemez. Bunun en iyi kanıtı, Fransızların bile kendisinin bu kadar güzel açıklamalı bir baskısına sahip olma ihtimalinin düşük olmasıdır.
Henri Barbus. Kişisel anılardan*
Kitaptan Cilt 6. Yabancı Edebiyat ve Tiyatro yazar Lunacharsky Anatoly VasilievichHenri Barbus. Kişisel hatıralardan* Moskova'daydı. Bu zaten bizim zaferimizin ardındanydı. Lenin zaten Halk Komiserleri Konseyi'nin başkanıydı. Onunla bir iş için birlikteydim. İşi bitiren Lenin bana şöyle dedi: “Anatoly Vasilievich, Barbusse'nin Ateşi'ni tekrar okudum. yazdığını söylüyorlar
Henri Barbusse
1941 Din Karşıtı Takvim kitabından yazar Mikhnevich D. E.Henri Barbusse A. Barbusse'nin savaş öncesi çalışmaları ("Ağlayanlar" şiirleri, "Dilencilik", "Cehennem" romanları ve "Biz başkalarıyız" hikayeleri) memnuniyetsizlik, kasvetli hayal kırıklığı ve melankoli, gerçeklikten ayrılma ile doludur. rafine psikolojik dünya
