Нарушение инвазии трофобласта. Трофобластическая болезнь и беременность
Основные причины
Самой частой причиной самопроизвольного аборта в I триместре беременности является нарушение синхронного развития эмбриона (плода) и плаценты.
На ранних стадиях беременности (оплодотворение, предымплантационный период, плацентация, эмбриогенез) отсутствуют какие-либо защитные механизмы со стороны плодного яйца. Определяющей является генетическая программа стволовой клетки, направленная только на дальнейшее развитие независимо от места имплантации. Беременность может развиваться не только в матке, но и в маточной трубе, яичнике, отдельном роге матки, в брюшной полости.
На этапе раннего гисто- и органогенеза включаются гены-регуляторы пространственного морфогенеза, под влиянием которых происходит дифференцировка, специализация и миграция клеток зародыша и экстраэмбриональных структур. Основной причиной нарушения развития беременности в ранние сроки являются генетические и хромосомные аберрации.
Чем меньше срок беременности, при котором произошел самопроизвольный аборт, тем чаще у абортусов обнаруживают генетические нарушения. Доказано, что более 95% зародышей, элиминированных в I триместре, имеют признаки патологии развития. Только 2-3% эмбрионов с хромосомными нарушениями доживают до перинатального периода и не более 1,5% рождаются живыми с этими нарушениями. Чуть в более поздние сроки (3-6 нед) беременности причины ее прерывания становятся более разнообразными. Прежде всего это нарушения синхронности эмбриогенеза и плацентации, обусловленные недостаточностью кровоснабжения плодного яйца. Начало эмбриогенеза совпадает с началом первой волны инвазии цитотрофобласта в сосуды деци-дуальной оболочки. Одновременно происходит трансформация стромальных клеток в децидуальные. Стимулятором всех этих процессов является зародыш (далее эмбрион). Нарушение в развитии ворсинчатого хориона (третичных ворсин) обусловлено чаще всего патологией эмбриона.
Гормональные нарушения. Основными причинами снижения кровоснабжения плодного яйца могут быть гормональные нарушения: недостаточность лютеиновой фазы цикла (снижение продукции прогестерона, ХГ, ПЛ).
Недостаточная децидуальная трансформация эндометрия. Начинается после имплантации бластоцисты и концентрическими кругами расходится по всему эндометрию. С первых часов образования хориона он продуцирует ХГ, стимулирующий в синцитиотрофобласте синтез прогестерона и эстрогенов.
До 6-недельного срока гормональная поддержка беременности обеспечивается функцией яичников. С 6-8 нед беременности синтез всех гормонов переходит от яичников к плаценте.
Недостаточность кровоснабжения плодного яйца (первичная плацентарная недостаточность). Причины первичной плацентарной недостаточности разнообразны, клиника - типична: угроза или прерывание беременности.
При гистологическом исследовании выявляют нарушение развития ворсин хориона, гипоплазию плаценты, поверхностную имплантацию плодного яйца, отсутствие должных гестацион-ных преобразований в сосудах децидуальной оболочки, т. е. признаки недостаточности первой волны инвазии трофобласта.
Гистологические признаки этого процесса диагностируются с 3 нед до конца I триместра беременности, т. е. весь период эмбриогенеза и плацентации.
Причинами нарушения первой волны инвазии трофобласта являются:
воспалительные изменения в матке (хронический базальный эндометрит);
недостаточная стимуляция со стороны эмбриона (плода) в результате генетических и хромосомных повреждений;
воздействие повреждающих факторов (острые инфекции у матери, стресс, тяжелые физические нагрузки, алкоголь, курение, токсикомания);
патология миометрия (поздний возраст женщины, миома матки, аденомиоз). У нерожавших женщин в 35 лет и позже происходят процессы «старения», миоцитов, которые становятся более ригидными, плохо растягиваются и сокращаются;
тяжелые соматические и нейроэндокринные заболевания, иммунная патология (пороки сердца, нарушение кровообращения, сердечная недостаточность, ХГН, нейроэндокриннообменный синдром, АФС и др.).
Гиперандрогения. Причиной самопроизвольного аборта все чаще становится гиперандрогения.
Выявить эту патологию можно на основании анамнеза, объективного осмотра, выявления повышенного уровня 17-КС, ДГЭА (дегидроэпиан-дростерона) и тестостерона. Различают гиперандрогению надпочечникового, яичникового и смешанного генеза.
При сборе анамнеза следует обратить внимание на:
позднее наступление менархе;
нарушение менструального цикла по типу олиго-, гипо-, аменореи;
бесплодие;
самопроизвольные аборты и неразвивающиеся беременности.
При осмотре пациентки следует учесть наличие:
признаков гирсутизма и вирилизации;
особенностей морфометрии, акне, striae atrophiсае, гиперпигментацию кожи;
поликистоза яичников;
функциональной ИЦН (постепенное укорочение длины шейки матки, раскрытие внутреннего зева).
При обследовании имеет место повышение уровня 17-КС, ДГЭА, что характерно для гиперандрогении надпочечникового и смешанного типа и повышение содержания тестостерона (яичниковая форма гиперандрогении).
При смешанной форме гиперандрогении ее клинические симптомы могут быть слабо выражены, а повышение уровня 17-КС, ДГЭА и тестостерона различным: на верхней границе нормы, несколько или значительно выше нормальных значений.
Следует оценивать содержание плацентарных маркеров (ХГ, Э3, АФП, РАРР-А). Принимая во внимание риск передачи гена гиперандрогении плоду, целесообразно провести биопсию хориона (9-10 нед), амниоцентез (16 нед). При выявлении у плода женского пола гена гиперандрогении лечение дексаметазоном проводят до конца беременности во избежание вирилизации новорожденной. Для плода мужского пола гиперандрогения может не нарушать его развития, поэтому лечение проводят только до 16 нед гестации.
Термин «трофобластическая болезнь» обозначает связанные между собой формы патологического состояния трофобласта: простой пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль. Инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная опухоль относятся к злокачественным трофобластическим опухолям.
Злокачественные трофобластические опухоли или трофобластические неоплазии - опухоли уникальные в биологическом поведении и клинических проявлениях, характеризуются высокой злокачественностью, быстрым отдаленным метастазированием и высокой частотой излечения только с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах.
Эпидемиология
В России данные о частоте выявления различных форм трофобластической болезни отсутствуют.В странах Европы ТН встречаются в 0,6-1,1:1000 беременностей, в США - в 1:1500 беременностей, в странах Азии и Латинской Америки - 1:200 беременностей, в Японии - 2:1000 беременностей.
Частота возникновения различных форм ТБ по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос - 72,2%, частичный пузырный занос - 5%, хориокарцинома - 17,5%, другие формы - 5,3%.
Гистологическая классификация трофобластических неоплазий:
Пузырный занос (9100/0):
- полный пузырный занос (9100/0);
- частичный пузырный занос (9103/0);
- метастатический пузырный занос (9103/1).
Инвазивный пузырный занос (9100/1).
Хориокарцинома 9100/3).
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1).
Эпителиоидная трофобластическая опухоль (9105/3).
Этиология и патогенез
Трофобластическая болезнь всегда являются результатом генетических нарушений беременности, при которых отсутствующее или инактивированное ядро яйцеклетки подвергается оплодотворению либо двумя сперматозоидами (с образованием 46ХХ, 46ХУ хромосом), либо происходит дупликация отцовского генетического материала.
В результате из мезодермы зародыша развивается пузырный занос. Полный пузырный занос целиком возникает из отцовского генома, фетальные эритроциты отсутствуют. Напротив, частичный пузырный занос содержит и отцовский, и материнский материал. Обычно два отцовских гаплоидных набора хромосом комбинируются с одним материнским с образованием полной триплоидии. Чаще возникает кариотип 69ХХХ, но некоторые частичные пузырные заносы имеют кариотип 69ХХУ, указывающий на оплодотворение двумя сперматозоидами. Все кариотипы, встречающиеся при частичном пузырном заносе, содержат гаплоидный материнский набор хромосом и многократный отцовский. Для частичного пузырного заноса характерны макроскопические или гистологические признаки развития плода в виде фетальных эритроцитов. Патоморфологические признаки частичного пузырного заноса могут быть едва заметны и поэтому плохо диагностироваться. Отмечается локальная или различная степень гидропической дистрофии ворсин с неровностью краев и трофобластическими включениями.
В отличие от полного пузырного заноса локальная пролиферация трофобласта выражена слабо. При частичном пузырном заносе в сосудах ворсин имеются фетальные эритроциты или обнаруживается нежизнеспособный плод, возраст которого редко превышает 20 недель беременности.Напротив, для полного пузырного заноса характерен диффузный отек ворсин, часто с формированием центральной цистерны. Имеется диффузная пролиферация трофобласта, различающаяся по протяженности. Гистологические признаки плодного яйца отсутствуют. У пациенток с полным пузырным заносом исходный уровень β-хорионического гонадотропина в сыворотке выше, чем при частичном пузырном заносе.
Трофобластическая болезнь характеризуются двумя различными биологическими процессами: персистенцией в организме матери трофобластических клеток после завершения беременности (феномен, наиболее часто встречается после частичного или полного пузырного заноса) и трофобластической малигнизацией (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная опухоль).
Злокачественная трансформация элементов трофобласта (цито-, синцитиотрофобласта, промежуточных клеток) может встречаться как во время беременности (нормальной и эктопической), так и после ее завершения (роды, аборт), но наиболее часто это происходит после полного пузырного заноса.
Трофобластическая болезнь составляют 1% от онкогинекологических опухолей и поражают женщин преимущественно репродуктивного возраста. После излечения сохраняется репродуктивная функция у абсолютного большинства молодых женщин.
Профилактика
Профилактика в настоящее время не разработана.
Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение. Инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная опухоль относятся к злокачественным трофобластическим опухолям.
Пузырный занос
Пузырный занос наиболее часто встречается среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей). Пузырный занос локализуется в матке (реже - в маточной трубе), чаще возникает у юных и пожилых беременных, в низкой социально-экономической среде. Существуют данные о влиянии дефицита белка, витамина А в пище на увеличение частоты пузырного заноса. Пузырный занос не обладает инвазивным ростом, не метастазирует. Частота излечения - 100%.
Наличие в анамнезе пузырного заноса увеличивает риск возникновения его в будущем в 10 раз по сравнению с женщинами, у которых никогда не диагностировали пузырный занос. Рецидивирующий пузырный занос увеличивает риск возникновения злокачественных трофобластических опухолей.
Выделяют два вида пузырных заносов: полный и частичный. Наиболее частой формой пузырных заносов является полный пузырный занос.
Полный пузырный занос выявляется в сроки 11-25 недель беременности, является чаще диплоидным, содержит 46ХХ хромосомный набор, обе хромосомы - отцовские. В 3-13% встречается 46ХУ комбинация отцовских хромосом. Злокачественная трансформация возникает в 6,8 - 20% наблюдений, при 46ХУ - чаще развивается метастатическая опухоль.
Частичный пузырный занос составляет 25-74% от всех пузырных заносов. Возможно выявление в сроки от 9 до 34 неделей беременности. Ранее считалось, что частичный пузырный занос не малигнизируются. В настоящее время доказана возможность злокачественной трансформации (2,5-5%).
Основные клинические симптомы пузырного заноса обычно диагностируется перед 18-й неделей беременности:
- влагалищное кровотечение (более 90%);
- размеры матки больше срока беременности (в 50%);
- двухсторонние текалютеиновые кисты 8 см и более (20-40%).
При пузырном заносе возможно развитие различных осложнений:
- неукротимая рвота беременных (20-30%);
- артериальная гипертензия, преэклампсия (10-30%);
- явления гипертиреоза: теплая кожа, тахикардия, тремор, увеличение щитовидной железы (2-7%);
- разрыв овариальных кист, кровотечение, инфекционные осложнения;
- трофобластическая эмболизация встречается у 2-3% пациенток с острыми дыхательными расстройствами (кашель, тахипноэ, цианоз) при размерах матки 20 и более недель; чаще развивается спустя 4 часа от эвакуации пузырного заноса;
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание анемия
Чаще описанные осложнения имеют место при полном пузырном заносе. В настоящее время в связи с совершенствованием ультразвуковой диагностики (УЗИ) пузырный занос выявляется достаточно рано, и значительно реже имеют место вышеуказанные осложнения.
Диагностика пузырного заноса основана на следующих критериях:
- оценка клинических симптомов во время беременности;
- ультразвуковая компьютерная томография органов малого таза;
- определение сывороточного уровня β-хорионического гонадотропина (при нормальной беременности пик хроническом гонадотропине человека - в 9-10 нед, не выше 150 000 мМЕ/мл, с последующим снижением уровня).
Тактика врача при пузырном заносе:
- вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем;
- гистологическое исследование материала;
- пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получить анти-резус иммуноглобулин;
- в последующем - тщательный мониторинг в течение 1 года.
Не следует проводить медикаментозную индукцию родов окситоцином или простагландинами и гистеротомию для эвакуации пузырного заноса. Такая тактика отличается значительной кровопотерей и увеличением риска трофобластической малигнизации.
Гистерэктомия при пузырном заносе не является профилактикой развития злокачественной тромбопластической опухоли в последующем!
Сочетание плода с пузырным заносом встречается довольно редко: 1 случай на 22 000100 000 беременностей. Известно, что риск злокачественных тромбопластических опухолей выше при беременности с наличием плода и пузырного заноса, осложнившейся и завершившейся до 12 нед. Риск возникновения злокачественных тромбопластических опухолей ниже у аналогичных пациенток, беременность у которых пролонгирована после II триместра.
Пролонгирование беременности возможно по желанию женщины при беременности одновременно с пузырным заносом! Во время беременности выполняют повторные УЗКТ для исключения пороков развития плода. Показано определение кари-отипа плода, рентгенография грудной клетки для исключения метастазов и динамический контроль уровня хроничсекого гонадотропина человека. При нормальном кариотипе плода, исключении основных пороков его развития и отсутствии метастазов можно разрешить пролонгирование беременности, если не возникнут осложнения, диктующие необходимость досрочного родоразрешения. После родов необходимо провести гистологическое исследование плаценты и динамическое исследование уровня хорионического гонадотропина человека (как после удаления пузырного заноса).
Мониторинг после удаления пузырного заноса:
- еженедельное исследование сывороточного уровня β-ХГЧ до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем - ежемесячно - до 6 мес, далее 1 раз в 2 мес - следующие 6 мес;
- УЗКТ органов малого таза - через 2 недели после эвакуации пузырного заноса, далее - ежемесячно до нормализации уровня хорионического гонадотропина;
- рентгенограмма легких после эвакуации пузырного заноса, далее - через 4 и 8 нед при динамическом снижении х;
- обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после пузырного заноса;
- не осложненные перекрутом или разрывом текалютеиновой кисты подвергают УЗ-контролю.
Особенности мониторинга уровня хорионического гонадотропина человека после удаления пузырного заноса. В норме уровень β-ХГЧ нормализуется через 4-8 нед после эвакуации пузырного заноса. Повышенный уровень хорионического гонадотропина человека после 8 нед может свидетельствовать о развитии злокачественной тромбоцитопенарной опухои, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, УЗКТ органов малого таза и рентгенограмма легких).
Профилактическая химиотерапия после удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня хорионического гонадотропина до нормальной величины не проводится. Исключение составляют пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления пузырного заноса. Им рекомендуется проведение 3 курсов химиотерапии в стандартном режиме метотрексат, лейковорин с профилактической целью. Лечение проводит онколог. Контрацепция и прогноз. Контрацепция обязательна в течение 1 года после нормализации уровня хорионического гонадотропина человека, предпочтительнее - пероральными контрацептивами. Непосредственное излечение после удаления пузырного заноса - 80%, в 20% возможно развитие злокачественной тромбоцитопенарной опухоли.
Злокачественные трофобластические опухоли в 50% развиваются после пузырного заноса, в 25% - после нормальной беременности и родов, в 25% - после аборта и эктопической беременности. С увеличением числа беременностей риск развития ЗТО возрастает.Инвазивный пузырный занос
Инвазивный пузырный занос может встречаться одновременно с простым (полостным) пузырным заносом. Морфологическое подтверждение инвазивного пузырного заноса возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и др. ткани). Инвазивный пузырный занос характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролифери-рующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение.
Клинические особенности инвазивного пузырного заноса:
- опухоль обычно локальна, инвазивна и метастазирует в 20-40% преимущественно во влагалище, вульву, легкие;
- значительно чаще, чем при простом пузырном заносе, трансформируется в хориокарциному;
- возможна спонтанная регрессия опухоли;
- основной клинический маркер - β-ХГЧ;
- основной метод визуализации опухоли - УЗКТ;
- прогноз: излечение - 100%.
Трофобластическая хориокарцинома
Трофобластическая хориокарцинома представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта, с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют. Опухоль характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.
Клинические особенности трофобластической хориокарциномы:
- встречается 1:20 000 беременностей (1:160 000 нормальных родов, 1:15 380 абортов, 1:5 330 эктопических беременностей, 1:40 пузырных заносов);
- быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней; кровотечение;
- высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие - 80%, влагалище - 30%, органы малого таза - 20%, печень, головной мозг - 10%, селезенка, желудок, почки - 5%);
- первые клинические симптомы - кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов;
- высокая чувствительность к химиотерапии;
- прогноз: излечение в 90% наблюдений при своевременной и адекватной химиотерапии.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа - редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для тромбопластической опухоли плацентарного ложа характерно незначительное повышение уровня хорионического гонадотропина человека, более информативным является определение плацентарного лактогена в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с плацентарным лактогеном.
Клинические особенности трофобластической опухоли плацентарного ложа:
- в 95% наблюдений возникает после родов;
- чаще - солидная опухоль, растущая в просвет полости матки, инвазирующая миометрий и серозную оболочку матки, а так же смежные органы;
- непредсказуемое клиническое течение: в 90% - либо регрессирует, либо поддается лечению, в 10% наблюдений метастазирует, слабо чувствительна к стандартной химиотерапии;
- оптимальное лечение первичной опухоли - гистерэктомия; при метастатическом поражении - химиотерапия.
Эпителиоидная трофобластическая опухоль
Эпителиоидная трофобластическая опухоль - самая редкая тромбопластическая опухоль, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризуется отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками. При микроскопии визуализируются «острова» трофобластиче-ских клеток, которые окружены обширными некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты». При иммуногистохимическом исследовании ЭТО позитивна к α-ингибину, цитокератину, эпидермальному фактору роста и лишь центральная часть опухоли позитивна к плацентарному лактогену и хорионичсекому гонадотропину человека. Опухоль характеризуется узловой формой роста с инвазией в миометрий, без фокусов некроза и кровоизлияний.
Клинические особенности эпителиоидной трофобластической опухоли:
- опухоль чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой цервикального канала (последняя локализация может симулировать картину рака цервикального канала);
- клинические проявления чаще развиваются в репродуктивном возрасте, но возможно - в более позднем возрастном периоде, спустя годы от последней беременности;
- возможно проявление болезни в виде отдаленных метастазов (без признаков первичного поражения матки);
- для дифференцированного диагноза необходимо исследование сывороточного уровня хорионического гормона, гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей;
- оптимальное лечение: хирургическое удаление первичной опухоли и химиотерапия;
- прогноз: трудно предсказать.
Клиническая картина
Клиническая картина тромбоцитопении обусловлена морфологической формой опухоли.
Диагностика
В настоящее время диагностика злокачественных трофобластических опухолей базируется на основании ряда критериев. Среди них есть наиболее важные в построении диагноза.
Анамнез
Беременность в анамнезе, которая завершилась родами, абортом (искусственным или самопроизвольным), в том числе и эктопическая. Опухоль может возникнуть и в период развивающейся беременности. Но чаще ЗТО развивается после перенесенного пузырного заноса.
Жалобы
Абсолютное большинство женщин репродуктивного возраста имеют жалобы на нарушение менструального цикла (аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности). Данные менограммы пациентки после окончания беременности могут дать полезную информацию для своевременной диагностики болезни.
Более редкими являются жалобы на боли внизу живота, в грудной клетке, кашель, кровохарканье, головную боль, различные проявления токсикоза беременных, возможны явления тиреотоксикоза. При локализации пузырног заноса или ЗТО в маточной трубе возможен разрыв ее с развитием геморрагического шока, требующего экстренной хирургической помощи. Перфорация опухолью стенки матки также сопровождается гемодинамическими нарушениями, острым болевым синдромом и требует экстренного хирургического вмешательства. Иногда пациентки самостоятельно обнаруживают метастазы во влагалище или опухоль в малом тазу, пальпируемую через переднюю брюшную стенку.
Данные осмотра
При гинекологическом осмотре можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие их сроку беременности, дню после родов. Путем двуручного гинекологического исследования можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах). Патогномоничным признаком тромбоцитопении является обнаружение у больной текалютеиновых кист яичников, часто - очень больших размеров. В связи с этим существует риск перекрута ножки кисты, с развитием клиники «острого живота».
Внешние проявления болезни могут иметь место только при значительном распространении опухоли и длительном течении болезни. Как правило, общее состояние больной не нарушено, за исключением редких наблюдений у пациенток со значительным распространением опухоли (массивное поражение легких, головного мозга, печени и других органов).
Инструментальные исследования
Морфологическое исследование. Необходимо тщательное морфологическое исследование удаленных тканей (при выскабливании полости матки, иссечении образований в стенке влагалища и др.) женщин репродуктивного возраста с целью раннего выявления тромбоцитопении. Следует сохранять морфологический материал в виде парафиновых блоков, позволяющих проводить дополнительные (иммуногистохимические) исследования при необходимости в уточнении диагноза. Исследование сывороточного уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина. Любое повышение уровня хорионического гонадотропина, не связанное с развивающейся беременностью, свидетельствует о возникновении тромбоцитопении. Диагностическая чувствительность хорионического гонадотропина человека при тромбоцитопении близка к 100%.
Определенные трудности имеет диагностика тромбоцитопении во время беременности. Одним из критериев диагноза может быть отсутствие снижения уровня хорионического гормона в сыворотке крови после 12-й недели беременности. Целесообразно при повышенном уровне хорионического гонадотропина человека оценить динамику роста α-фетопротеина, уровень которого в норме с 11-й недели начинает прогрессивно увеличиваться. Если уровень хорионического гормона повышается после 11-й недели беременности и отмечается снижение уровня АФП, можно думать о возникновении тромбоцитопении. При этом концентрация хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови может быть в несколько раз выше соответствующей данному сроку нормы.
Исследование плацентарного лактогена в сыворотке полезно при подозрении на ТОПЛ или ЭТО - редких трофобластических неоплазий, характеризующихся невысоким уровнем хорионического гонадотропина человека даже при распространенном процессе и значительной экспрессией. Эти соотношения лежат в основе дифференциальной диагностики. Но наиболее информативным в данном случае является иммуногистохимическое исследование.
Ультразвуковая компьютерная томография в диагностике первичной опухоли матки наряду с определением уровня хорионического гонадотропина человека является обязательным, высоко информативным и абсолютно доступным методом исследования.
Применение высокочастотных трансвагинальных датчиков дает возможность выявить опухоль трофобласта (минимальным диаметром 4 мм) уже на первом этапе обследования пациентки, полностью исключив необходимость инвазивных методов исследования: повторные выскабливания, лапароскопия, гистероскопия, тазовая ангиография. УЗКТ позволяет быстро и эффективно диагностировать метастазы в органах малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.В настоящее время главными китами ранней диагностики ЗТО являются определение сывороточного уровня β-ХГЧ и УЗКТ.
Для диагностики метастазов ЗТО FIGO и ВОЗ рекомендуют следующие методы:
Для диагностики легочных метастазов и стадирования болезни - рентгенография органов грудной полости. Может использоваться и рентгеновская компьютерная томография легких.
Метастазы в печени (и других органах брюшной полости и забрюшинного пространства) диагностируются с помощью РКТ или УЗКТ.
Диагностика церебральных метастазов осуществляется с помощью магнитно-резонансной томографии или РКТ с контрастированием.
Рентгенологическое исследование легких является неотъемлемой частью первичного обследования пациенток при развитии у них тромбоцитопении.
Метастазирование опухолей трофобласта в легкие встречается наиболее часто, составляет до 80%. По степени распространения метастазы в легких могут определяться в виде солитарных очагов, очаговых теней, либо множественных метастазов до тотального поражения легочной ткани.
Рентгеновская компьютерная томография - высокоинформативный метод диагностики легочных метастазов, метастазов ЗТО в паренхиматозных органах, средостении и забрюшинном пространстве, а также метастазов ЗТО в головном мозге.
В соответствии с консенсусом, принятым клиницистами трофобластических центров мира, выполнение РКТ головного мозга является обязательным всем больным с высоким риском резистентности ТО, имеющим метастазы в легких и других органах.
Магнитно-резонансная томография чаще всего применяется для диагностики метастазов ЗТО в головном мозге. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии значительно превосходит РКТ, особенно при выполнении с контрастированием. Позитронная эмиссионная томография - новый метод исследования у больных трофобластическими опухолями. Позитронно-эмисионная томография позволяет в отдельных наблюдениях выявлять опухолевые очаги, не обнаруженные стандартными методами исследования.
Критерии диагноза «трофобластическая неоплазия»:
- плато или увеличение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3 последовательных исследованиях в течение 2 нед (1, 7, 14 дни исследования);
- повышенный уровень хорионического гонадотропина человека через 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса;
- гистологическая верификация опухоли самым ранним признаком развития трофобластической опухоли является увеличение сывороточного уровня β-ХГЧ при динамическом контроле у пациенток с беременностью в анамнезе.
Всем женщинам с различными нарушениями менструального цикла и беременностью в анамнезе следует определять сывороточный уровень хорионического гонадотропина человека!
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз тромбоцитопении следует проводить со следующими состояниями:
- нормальная беременность;
- эктопическая беременность;
- угрожающий и начавшийся самопроизвольный аборт;
- остатки плодного яйца после искусственного аборта;
- послеродовый эндометрит;
- опухоль тела матки;
- опухоль влагалища;
- опухоль яичников;
- дисфункция яичников;
- пневмония;
- первичный рак легкого;
- туберкулез;
- первичный рак почки, печени;
- опухоль мозга;
- геморрагический инсульт.
УЗКТ и динамическое исследование сывороточного хорионического гонадотропина позволяют своевременно заподозрить развитие тромбоцитопении (первый признак - несоответствие уровня хорионического гонадотропина гестационному сроку).
У женщин репродуктивного возраста с беременностью в анамнезе при обнаружении очаговых теней в легких, опухоли в головном мозге, печени, почке и др. органах всегда необходимо исключать опухоли трофобласта путем определения сывороточного уровня хорионического гонадотропина человека.
Показания к консультации других специалистов
Показаниями к консультации других специалистов являются наличие симптомов, характерных для экстрагенитальной локализации опухоли (метастазы в центральную нервную систему, в почке, в стенке желудка, печени и др.). Необходима консультация
Дальнейшее ведение больных после окончания лечения включает обязательный мониторинг следующих показателей:
- сывороточного уровня хорионического гонадотропина человека 1 раз в 2 нед-первые 3 мес, ежемесячно - до 6 мес, 1 раз в 2 мес - до года; второй год - один раз в 2-3 мес; третий год - 1 раз в 6 мес;
- ведение пациенткой менограммы (при нарушении менструального цикла - исследование хорионического гонадотропина);
- контроль УЗКТ - 1 раз в 2 месяца - до нормализации УЗ-картины, далее - по показаниям;
- рентгенологическое исследование легких - 1 раз в год;
- магнитно-резонансная томография головного мозга (для больных с церебральными метастазами) - 1 раз в 6 мес - в течение 2 лет.
Беременность разрешается спустя 1 год после окончания лечения - больным с стадиями болезни; спустя 2 года - больным с IV стадией.
Информация для пациенток
Необходимо знать, что при правильном и своевременном лечении в специализированном учреждении ТБ излечима в абсолютном большинстве наблюдений независимо от стадии. При этом удается сохранить детородную функцию у молодых пациенток.
Прогноз
Прогноз для больных с низким риском резистентности тромбоцитопении - излечение в 100% наблюдений, для больных с высоким риском резистентности без метастазов в центральной нервной системе и печень - излечение в 90% наблюдений, при поражении печени и головного мозга - излечение от 50 до 80% больных. Частота излечения больных с рецидивом ЗТО - 75%.
8203 0
Трофобластическая болезнь (ТБ) — опухоль, развивающаяся из элементов трофобласта.
Эпидемиология
ТБ встречается в разных регионах мира с неодинаковой частотой. В США она возникает в 1 случае из 1200 беременностей, в странах Юго-Восточной Азии и Латинской Америки - в 1 из 200 беременностей.
По данным Российского онкологического центра, средний возраст пациенток с ТБ составляет 30 лет.
Частота различных форм ТБ:
■ полный пузырный занос (ПЗ) - 72,2% случаев;
■ хориокарционома - 17,5%;
■ частичный ПЗ - 5%;
■ другие формы - 5,3%. Факторы риска возникновения ТБ:
■ возраст матери старше 40 лет;
■ браки между близкими родственниками;
■ недостаточное поступление с пищей витамина А и животных жиров.
Классификация
Под понятием трофобластической болезни объединены следующие опухоли:
■ полный и частичный ПЗ;
■ инвазивный (деструирующий) ПЗ;
■ трофобластическая опухоль на месте плацентарного ложа;
■ хориокарцинома.
Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO представлена в таблице 56.9.
Этиология и патогенез
Перерождение трофобласта возможно как во время беременности, так и после нее. Возникновение ТБ связано либо с патологией хориального эпителия, либо с нарушением иммунного и гормонального статуса женского организма.
Пузырный занос развивается во время беременности, характеризуется своеобразными патологическими изменениями хориона в виде резкого увеличения размеров ворсин. При полном ПЗ указанные изменения захватывают весь хорион, при частичном ПЗ - только некоторую его часть.
Инвазивный (деструирующий) ПЗ характеризуется проникновением пузырьков заноса в толщу стенки матки и метастазированием в другие органы:
■ влагалище;
■ легкие;
■ головной мозг;
■ параметральную клетчатку.
Трофобластическая опухоль плацентарной площадки чаще возникает после нормальной беременности, в 5% случаев - после ПЗ. Встречается весьма редко. В большинстве случаев отмечается доброкачественное течение, однако в 10- 15% приобретает характер злокачественного новообразования. Опухоль устойчива к химиотерапии. Основным методом лечения является хирургический.
Хориокарцинома - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия ворсин хориона.
В большинстве случаев хориокарцинома развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов.
Чаще всего хориокарцинома локализуется в теле матки, реже в области патологической имплантации - в маточной трубе, яичнике или брюшной полости (эктопическая хориокарцинома). Как правило, хориокарцинома локализуется в области нидации плодного яйца, имеет вид опухоли различной величины, синевато-багрового цвета.
Таблица 56.9. Общепринятая классификация стадий злокачественной трофобластической опухоли по критериям FIGO
Рост опухоли может быть экзо- или эндофитным. При экзофитном росте хориокарцинома выступает в полость матки.
Эндофитный рост характеризуется внедрением опухоли в толщу миометрия вплоть до серозной оболочки матки.
Редко опухоль с самого начала расположена в толще стенки матки, иногда образуется несколько очагов хориокарциномы.
Трофобластические клетки обладают способностью разрушать кровеносные сосуды и проникать в их просвет, разносясь по организму женщины (гематогенные метастазы в легкие, влагалище, печень, головной мозг). Лимфогенное метастазирование встречается значительно реже. Характерной особенностью опухоли является ее раннее инфицирование и некротизация.
Клинические признаки и симптомы
Наиболее характерные клинические признаки ПЗ:
■ более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструации);
■ схваткообразные боли внизу живота;
■ маточное кровотечение (в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона).
Нередко развиваются токсикозы беременных.
Клинически хориокарцинома матки проявляется кровяными выделениями из половых путей, которые возникают после перенесенного ПЗ или аборта, реже после родов (иногда через несколько лет); увеличением матки.
При прорастании опухолью серозной оболочки матки возможно внутрибрюшное кровотечение.
При локализации хориокарциномы в маточной трубе отмечаются сильные боли внизу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.
При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов:
■ метастазы во влагалище (темно-красные узлы) обнаруживают при осмотре с помощью влагалищных зеркал; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровяные выделения из влагалища;
■ при метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой;
■ при метастазах в головной мозг - головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы.
Диагностический минимум при подозрении на ТБ включает:
■ физикальное обследование;
■ определение уровня Р-субъединицы хорионического гонадотропина (Р-ХГ) в крови и моче;
■ определение уровня трофобластического Р-глобулина (ТБГ) в сыворотке крови;
■ УЗИ органов брюшной полости, включая малый таз;
■ рентгенографию легких;
■ КТ и МРТ брюшной полости и головного мозга;
■ гистологическое исследование соскоба из полости матки.
Макроскопически при пузырном заносе определяются резко увеличенные отечные ворсинки хориона различной величины с прозрачным содержимым. При микроскопическом исследовании выявляется отек и ослизнение стромы ворсинок хориона, покрывающий их эпителий чаще находится в состоянии резкой пролиферации, значительно реже - дегенерации.
Другой характерной особенностью ПЗ заноса является резкое уменьшение количества или даже полное отсутствие кровеносных сосудов в строме ворсинок хориона.
Хориокарцинома состоит из одних эпителиальных элементов (клетки Лангханса, синцитиальные элементы). Клетки Лангханса имеют полигональную форму, светлую цитоплазму и пузырьковидные ядра, в которых нередко встречаются фигуры митозов. Синцитиальные элементы представляют собой массу цитоплазмы с расположенными в ней ядрами.
Дифференциальный диагноз
При подозрении на ПЗ и хориокарциному необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
■ неполным выкидышем;
■ задержкой частей плодного яйца в матке после аборта;
■ плацентарным полипом.
В случае поражения хориокарциномой маточной трубы необходимо проведение дифференциальной диагностики с внематочной беременностью.
Пузырный занос (полный и частичный)
Пузырный занос следует незамедлительно удалить из матки.
Выбор метода в значительной степени зависит от срока беременности/величины матки.
Применяют:
■ выскабливание;
■ пальцевое удаление с последующей вакуум-аспирацией содержимого полости матки;
■ медикаментозное родовозбуждение при готовых половых путях;
■ кесарево сечение (в случае неэффективности попыток изгнания ПЗ медикаментозными методами, при больших размерах матки и кровотечении при закрытой шейке матки).
Инвазивный пузырный занос
Инвазивный ПЗ может быть диагностирован только при гистологическом исследовании удаленной матки. Его лечение проводится по схемам, аналогичным таковым у больных хориокарциномой матки.
Хориокарцинома
Профилактика хориокарциномы состоит в рациональном лечении ПЗ с применением по показаниям адъювантной химиотерапии:
■ повышение уровня в-ХГ и ТБГ, выявляемое при любом из трех исследований в течение 1 месяца;
■ клинические проявления прогрессирования ТБ (не восстанавливается менструальный цикл, увеличиваются размеры матки).
Лечение пациенток с хориокарциномой может включать:
■ хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками или без них);
■ лучевую терапию;
■ химиотерапию.
Оперативное лечение
Показания к оперативному лечению:
■ маточное кровотечение, опасное для жизни пациентки;
■ угроза разрушения стенки матки опухолью;
■ неэффективность химиотерапии.
Лучевая терапия
Лучевая терапия в сочетании с химиотерапией может быть использована в качестве дополнительного метода лечения при метастазах в параметральную клетчатку и головной мозг (дистанционное облучение) и во влагалище (внутриполостное облучение).
Химиотерапия
Химиотерапия - один из наиболее распространенных методов лечения хориокарциномы, используется как в качестве монотерапии, так и как один из элементов комбинированного лечения.
Химиотерапию при трофобластических опухолях проводят до исчезновения всех клинических признаков, нормализации уровня в-ХГ в сыворотке крови, в отсутствие остатков опухоли или ее метастазов (по данным УЗИ и рентгеновского исследования). После достижения этих критериев химиотерапия не прекращается, назначают еще 3 профилактических курса по тем же схемам и с такими же интервалами.
Выбор схемы лечения осуществляется в зависимости от определения степени риска развития устойчивости опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ (табл. 56.10).
Таблица 56.10. Шкала ВОЗ для определения риска возникновения устойчивости опухоли к химиотерапии
Общее число баллов определяется путем суммирования количества баллов для каждого прогностического признака:
■ менее 5 баллов - риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии низкий;
■ 5-7 баллов - умеренный риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии;
■ более 8 баллов - высокий риск развития устойчивости опухоли к химиотерапии.
При низком риске может быть проведена монохимиотерапия:
При умеренном и высоком риске развития устойчивости опухоли к химиотерапии или неэффективности монохимиотерапии должна проводиться полихимиотерапия по следующим схемам:
Дактиномицин в/в капельно 0,5 мг, на 1-е и 2-е сут
Метотрексат в/в капельно 100 мг/м2, затем в/в капельно в виде 12-часовой инфузии 200 мг/м2, на 1-е сут
Винкристин в/в капельно 1 мг/м2, на 8-е сут
Циклофосфамид в/в капельно в виде 30-минутной инфузии 600 мг/м2, на 8-е сут
Блеомицин в/в капельно или в/м 30 мг 1 р/нед, 12 нед
Э.К. Айламазян, О.И. Степанова, С.А. Сельков, Д.И. Соколов
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, Российская Федерация
Клетки иммунной системы матери и клетки трофобласта: «конструктивное сотрудничество» ради достижения совместной цели
В обзоре приведены современные данные об изменении морфофункциональных свойств трофобласта в течение беременности, влиянии цитокинов, продуцируемых клетками микроокружения, в т.ч. лейкоцитами матери, на функциональное состояние трофобласта; описаны особенности взаимодействия трофобласта с клетками иммунной системы матери при физиологической беременности и при беременности, осложненной преэклампсией. Работа поддержана грантом Президента РФ № НШ-131.2012.7, грантом РФФИ № 13-04-00304А.
Ключевые слова: трофобласт, цитокины, лимфоциты, NK-клетки, макрофаги, преэклампсия.
(Вестник РАМН. 2013; 11:12-21)
Введение
Беременность является уникальным примером сосуществования в одном организме тканей различного генетического происхождения. Имплантация бластоцисты - это результат межклеточных взаимодействий клеток трофобласта с эндометрием матки. Плодовые клетки трофобласта, контактирующие с тканями организма матери, дифференцируются в различные популяции клеток трофобласта, выполняют разнообразные функции при развитии плаценты, испытывают влияние со стороны клеток иммунной системы, в избытке присутствующих при беременности в децидуальной оболочке и плаценте.
Клетки иммунной системы матери играют важную роль в формировании иммунологической толерантности в системе мать-плод, подготовке эндометрия к имплантации бластоцисты, установлении контакта между бластоцистой и эндометрием матки, формировании плаценты и последующем обеспечении адекватного функционирования плаценты и защиты плода от патогенов. Изучение развития плаценты человека сопряжено с труднодоступностью материала, сложностью воспроизведения процессов, происходящих in vivo, в условиях in vitro. В настоящее время накоплены некоторые знания о закономерностях развития клеток трофобласта и участии клеток иммунной системы в формировании плаценты и взаимодействия
E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov
D.O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology North-West Branch under the Russian Academy of Medical
Sciences, St. Petersburg, Russian Federation
Cells of Immune System of Mother а^ Trophoblast Cells: Constructive Cooperation for the Sake of Achievement of the Joint Purpose
In the present review modern data about change of morfo-functional properties of a trophoblast during pregnancy, and also about influence of the cytokines produced by cells of a microenvironment, including leucocytes of mother, on afunctional state of trophoblast is cited. Features of interaction between trophoblast and immune cells of mother are described within physiological pregnancy and within pregnancy complicated by preeclampsia. Key words: trophoblast, cytokines, lymphocytes, natural killer cells, macrophages, preeclampsia.
(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - Annals of the Russian Academy of Medical Sciences. 2013; 11:12-21)
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
с клетками трофобласта. При некоторой патологии беременности, например преэклампсии, наблюдается локальное нарушение функционирования клеток трофобласта и клеток иммунной системы, однако эта область знаний остается еще не достаточно изученной.
Изменение морфофункциональных свойств трофобласта в течение беременности
После адгезии бластоцисты к эндометрию начинается дифференцировка клеток трофоэктодермы, дающей начало 2 типам клеток трофобласта - синцитио- и цито-трофобласту (рис.), различающихся по морфологическим и функциональным характеристикам (табл. 1). Ворсинчатое дерево имеет внешнюю оболочку из синцитиотрофо-бласта, защищающую цитотрофобласт от прямого контакта с кровью матери . Ворсинчатый цитотрофобласт считается источником стволовых клеток трофобласта, необходимых для роста и регенерации трофобласта, обеспечивает пополнение клеток с инвазивными свойствами. Клетки цитотрофобласта составляют основную массу образующейся в I триместре беременности плаценты. Синцитиотрофобласт представляет собой единую многоядерную структуру, покрывающую плодовые клетки, и первым проникает в матку . Синцитиотрофобласт
содержит большое число лизосомальных гранул с гидролитическими ферментами , не обладает пролиферативной функцией и растет за счет клеток цитотрофобла-ста, находящихся во внутренней полости бластоцисты.
Клетки синцитиотрофобласта выполняют трофическую функцию до установления гематотрофного типа питания плодовых клеток, а также выполняют такие функции, как обмен кислородом, питательными веществами между организмом матери и плодом, выведение метаболитов, синтез гормонов и формирование иммунологической толерантности .
Основным структурным элементом формирующейся плаценты являются ворсины. Ворсины могут быть незакрепленными и закрепленными за децидуальную оболочку матки. Закрепленные ворсины называют заяко-ривающими (см. рис.), а структуры в основании их соединения с эндометрием - трофобластическими колонками. Пространственное местоположение клеток трофобласта определяет направление их дифференцировки: в незакрепленных ворсинах цитотрофобласт дифференцируется в синцитиотрофобласт, а в заякоривающих ворсинах - во вневорсинчатый (экстравиллезный) цитотрофобласт с инвазивными свойствами (см. рис.). Контакт с адгезивной поверхностью также стимулирует пролиферацию клеток цитотрофобласта. Из трофобластических колонок распространяются клетки вневорсинчатого цитотрофо- 13
Межворсинчатое
Ворсина I триместра беременноти
Ворсина I триместра
беременноти
Рис. A. Типы трофобласта: I - цитотрофобласт; II - синцитиотрофобласт; III - эндоваскулярный трофобласт; IV - интерстициальный трофобласт (по P. Kaufmann, 2003 ). Б. Строение ворсин в I и III триместре беременности (по M. Mori и соавт., 2007 ). Примечание. * - плодовые капилляры, СТБ - синцитиотрофобласт, ЦТБ - цитотрофобласт.
Таблица 1. Экспрессия рецепторов и секреция цитокинов различными субпопуляциями клеток трофобласта
Субпопуляция клеток трофобласта Экспрессия рецепторов для цитокинов Экспрессия адгезионных молекул Секреция цитокинов
Синцитиотрофобласт VEGFR-1, IFN yR1, IFN yR2, LIFR Нет данных IL 10, SDF-1 , IL 4, CSF-1, TNF а, IL 1р, VEGF, VEGF-C
Цитотрофобласт VEGFR-1, IFNyR1, LIFR, IL 10R, IL 4R, CXCR4 , IGF1R E-кадгерин, а6р4 IL 10, SDF-1 , IFN у, IL 1р, IL 4, IGF II, VEGF, VEGF-C
Цитотрофобласт колонок IFN yR1, IFN yR2 avp6, PECAM-1 , а1Р1, а5в 1 и а?в1 IGF II, VEGF
Эндоваскулярный цитотрофобласт LIFR, bFGFR афц «^3 VCAM-1, PECAM-1 VEGF-C
Интерстициальный цитотрофобласт LIFR Нет данных VEGF-C
Вневорсинчатый трофобласт CCR1 (рецептор MCP-1), VEG-FR-1, IFN yR1, LIFR, CXCR4 а5, а1Р1, а5Р1, «vP3 и VCAM-1 VEGF, SDF-1 , TGFp2 , RANTES, IGF-I, IGF-II
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 11
бласта, среди которых выделяют 2 типа клеток: интерстициальный трофобласт, мигрирующий в строму эндометрия, и эндоваскулярный трофобласт, мигрирующий по просвету сосудов матки. Вневорсинчатый инвазивный трофобласт экспрессирует высокий уровень металлопротеиназ матрикса (ММР) 2, 3, 9 и катепсина . Интерстициальный трофобласт может образовывать отдельные структуры - гигантские клетки (или группы клеток) в строме эндометрия матки , имеющие инвазивный фенотип и представляющие последнюю стадию диффе-ренцировки интерстициального трофобласта . Интерстициальный трофобласт экспрессирует LIFR (leukemia inhibitory factor receptor), позволяющий ему мигрировать в децидуальную оболочку . Эндоваскулярный трофо-бласт участвует в ремоделировании спиральных артерий матки , замещая собой эндотелиальную выстилку сосудов. Этот процесс сопровождается экспрессией клетками эндоваскулярного цитотрофобласта адгезионных молекул, характерных для эндотелиальных клеток (ЭК) (см. табл. 1), замещением ЭК сосудов клетками трофобласта за счет Fas- и TRAIL-опосредованной индукции апоптоза ЭК, индукцией Fas- и TRAIL-опосредованного апоптоза гладкомышечных клеток сосудов, что способствует вазодилатации сосудов матки и усилению притока материнской крови к трофобласту .
К III триместру беременности преобладает терминальный тип ворсин трофобласта . Слой цитотрофо-бласта ворсин истончается (см. рис.), однако при этом не нарушается его непрерывность на протяжении всего объема ворсин . Cинцитиотрофобласт превалирует по объему клеток над цитотрофобластом, контактирует с материнской кровью, образуя васкуло-синцитиальную мембрану . При этом апоптозу подвержены преимущественно клетки цито- и в меньшей степени - синцитио-трофобласта .
Важную роль в адгезии и имплантации бластоцисты, проникновении трофобласта в эндометрий и развитии плаценты играют адгезионные молекулы, интегрины, кадгерины, селектины . E-кадгерин экспрессирован на эпителиальных клетках и клетках бластоцисты и осуществляет межклеточную адгезию посредством гомофильного связывания. При участии молекулы E-кадгерина происходит адгезия бластоцисты к эндометрию . Эта молекула является характерным маркером клеток цитотрофобласта в плаценте. Экспрессия E-кадгерина снижается по мере дифференцировки из цито- в синцитиотрофобласт . При дифферен-цировке из цитотрофобласта в инвазивные клетки вневорсинчатого трофобласта E-кадгерин также перестает экспрессироваться трофобластом, что сопровождается повышением экспрессии интегрина а5 на клетках ци-тотрофобласта и усилением инвазивности клеток ци-тотрофобласта. Также в адгезии бластоцисты участвуют интегрины а3, а5, Р1, Р35, экспрессируемые трофоэкто-дермой . Лигандами интегринов в эндометрии являются компоненты межклеточного матрикса. Интегрины аурз и аур5 являются рецепторами витронектина, а4Р1 и а5Р1 - рецепторами фибронектина. С коллагеном связываются интегрины а3Р1, а1Р1, а2Р1 . Интегрин а6Р4 имеет сродство к семейству белков ламининов . В зависимости от стадии дифференцировки клеток трофобла-ста экспрессия ими интегринов (см. табл. 1) характеризует модификацию их инвазивной активности вследствие изменения специфического связывания с компонентами межклеточного матрикса. Так, по мере дифференцировки клеток цитотрофобласта в инвазивный вневорсинчатый цитотрофобласт на их поверхности снижается интенсив-
ность экспрессии интегриновых комплексов а6Р4 при одновременном повышении уровня экспрессии а1Р1, а5Р1 . Экспрессия интегрина а5Р1 цитотрофобластом негативно коррелирует с миграционной активностью трофобласта . Для клеток цитотрофобласта основания колонки характерна экспрессия аурб и PECAM-1 . Также есть сведения об экспрессии клетками колонки интегринов а1Р1, а5Р1 и а2Р1. В условиях in vitro показано, что цитотрофобласт колонок экспрессирует инте-грины а1, а5, Р1. Отмечена секреция ламинина и фибронектина клетками цитотрофобласта колонок в условиях in vitro, что способствует адгезии при связывании с ин-тегринами, экспрессируемыми эндометрием матки. Для вневорсинчатого цитотрофобласта характерна экспрессия молекул интегрина аур3 и VCAM-1, определяющих инвазивность .
Различные популяции клеток трофобласта продуцируют цитокины (см. табл. 1): интерлейкины (IL) 1, 4, 6, 8, 10, 11, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), интерферон (IFN) у, фактор некроза опухоли (TNF) а, трансформирующий фактор роста (TGF) р , фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), а также SDF-1 , IGF, RANTES, осуществляющие ауто- и паракринную регуляцию инвазии трофобласта. Кроме того, трофобласт является одним из основных источников ферментов ММР-2, -3, -9 и катепсина в плаценте, обеспечивающих разрушение внеклеточного матрикса при инвазии. С развитием беременности инвазивность цитотрофобласта снижается. В конце беременности вневорсинчатый цитотрофобласт характеризуется сниженной секрецией ММР.
Цитокины, ростовые факторы и ферменты, секре-тируемые в плаценте клетками трофобласта, клетками плаценты и децидуальной оболочки, оказывают пара-и аутокринное влияние на функциональную активность трофобласта и их взаимодействие с клетками микроокружения. Эти взаимодействия лежат в основе контроля развития плаценты и поддержании иммунологической толерантности в системе мать-плод.
Влияние цитокинов на функциональное состояние трофобласта
Цитокины, секретируемые клетками микроокружения в зоне маточно-плацентарного контакта, влияют на функциональное состояние клеток трофобласта (табл. 2). Клетки эндометрия секретируют цитокины HGF, bFGF, GM-CSF, IL 1р, 6, 8. Во время имплантации секреция IL 6 эндометрием усиливается. Децидуальные NK-клетки (dNK) продуцируют IFN у, IL 1р, 6, 8; IP-10, MIP-1a, GM-CSF, PlGF, CSF-1 , TNF а, TGF p, лейкемия-ингибирующий фактор (LIF) , ангиопоэтины-1 и -2 (Ang-1, Ang-2), VEGF-C . Децидуальные макрофаги секретируют IFN у, IL 1, 6, 10 , VEGF, PlGF, ангиопоэтины, MMP. Плацентарные макрофаги секретируют макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF), VEGF, IL 1, 6, 8, 10, MCP-1 , HGF. Децидуальные Т-лимфоциты продуцируют CSF-1, TNF а, IFN у, TGF р1, LIF.
Процесс имплантации в значительной степени зависит от секреции IL 1р, который является одним из первых цитокинов, участвующих во взаимодействии эндометрия и бластоцисты при инвазии. IL 1р усиливает адгезивность эндометрия, стимулируя экспрессию этими клетками интегрина Р3 . Также важным цитокином на этапе имплантации, инвазии и при децидуализации эндометрия
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Таблица 2. Влияние некоторых цитокинов на функциональную активность клеток трофобласта
Цитокин Источник цитокина Влияние цитокина на функции клеток трофобласта
IL 1р Эндометрий, цитотрофобласт, децидуальные макрофаги , синцитиотрофобласт, цитотрофобласт , плацентарные макрофаги , децидуальные CD8+ Т-клетки Стимулирует инвазию , миграцию
IL 6 Цитотрофобласт, эндометрий , децидуальные макрофаги , плацентарные макрофаги , децидуальные CD8+ Т-клетки Стимулирует миграцию
TNF а Макрофаги, трофобласт, децидуальные CD8+ Т-клетки Снижает жизнеспособность ; ингибирует миграцию
IFN у Децидуальные макрофаги , dNK-клетки , децидуальные CD8+ Т-клетки Ингибирует миграцию
IL 12 Макрофаги, дендритные клетки, децидуальные CD8+ Т-клетки Ингибирует инвазию, стимулирует продукцию IFN у
TGF р dNK-клетки , трофобласт Ингибирует дифференцировку в синцитиотрофобласт ворсин и стимулирует формирование заякоривающих структур , ингибирует миграцию
IL 11 Эндометрий (максимален после имплантации) , цитотрофобласт Ингибирует миграцию , стимулирует миграцию
IL 10 Децидуальные макрофаги , плацентарные макрофаги , трофобласт , децидуальные CD8+ Т-лимфоциты Поддерживает жизнеспособность , аутокринный ингибитор продукции MMP-9, ингибирует инвазию
IL 4 Трофобласт , плодовые эндотелиальные клетки, Т-лимфоциты В сочетании с TNF а стимулирует продукцию тимического стромального лимфопоэтина, который стимулирует пролиферацию и инвазию трофобласта
IL 13 Цитотрофобласт и синцитиотрофобласт I триместра беременности, активированные Т-лимфоциты Нет данных
LIF Эндометрий , трофобласт Стимулирует пролиферацию и миграцию
HGF Эндометрий Антиапоптотическое действие, стимулирует миграцию , пролиферацию , инвазию
EGF Трофобласт, децидуальная оболочка Антиапоптотическое действие на клетки цитотрофобласта , стимулирует дифференцировку клеток трофобласта , миграцию , пролиферацию , инвазию
IGF-I, IGF-II Фибробласты, вневорсинчатый цитотрофобласт, инвазивный цитотрофобласт Стимулирует дифференцировку клеток трофобласта ; пролиферацию , миграцию и инвазию, снижает экспрессию а5Р, трофобластом
SDF Трофобласт Поддерживает жизнеспособность, стимулирует пролиферацию и миграцию
PDGF Эндотелиальные клетки, моноциты Стимулирует пролиферацию
bFGF Трофобласт, эндометрий, эндотелиальные клетки Стимулирует дифференцировку и пролиферацию
PlGF Децидуальные макрофаги, трофобласт, эндотелиальные клетки при активации Поддерживает жизнеспособность , пролиферацию
VEGF-A Децидуальные макрофаги, плацентарные макрофаги , трофобласт, эндотелиальные клетки Стимулирует пролиферацию , стимулирует экспрессию интегринов аур,
VEGF-C dNK-клетки , трофобласт Повышает устойчивость против цитотоксичности NK-клеток
GM-CSF Трофобласт, большие гранулярные лимфоциты эндометрий Стимулирует дифференцировку клеток трофобласта ; пролиферацию
M-CSF (CSF-1) Плацентарные и децидуальные макрофаги, синцитиотрофобласт, децидуальные NK-клетки Стимулирует дифференцировку клеток трофобласта в синцитиотрофобласт
MCP-1 Плацентарные и децидуальные макрофаги , трофобласт Нет данных
IP-10 Стромальные клетки эндометрия , моноциты Стимулирует миграцию
IL 8 Эндометрий, плацентарные и децидуальные макрофаги , эндотелиальные клетки , децидуальные CD8+ Т-клетки Стимулирует миграцию, жизнеспособность , экспрессию интегринов а1 и р5, продукцию ММР и инвазию
является LIF. LIF участвует в стимуляции имплантации, в т.ч. через усиление секреции простагландина Е2 , который способствует адгезии бластоцисты и дальнейшей децидуализации. В I триместре беременности все типы клеток трофобласта экспрессируют рецептор LIF. Экспрессия самого LIF отмечается в эндометрии. Инвазии клеток трофобласта способствуют EGF , HGF.
Поддержанию жизнеспособности клеток трофобласта способствуют IL 10 и PlGF , IL 1р - опосредованно, путем стимуляции секреции IL 8 эндометрием , а также SDF, оказывая антиапоптотическое действие . TNF а ингибировал рост первичной культуры клеток трофобласта , тогда как на культуру клеток хориокарци-номы Jeg-3 не оказывал влияния. EGF препятствует апоп-
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 11
тозу цитотрофобласта и не влияет на жизнеспособность синцитиотрофобласта . HGF препятствует апоптозу клеток трофобласта .
Дифференцировку клеток трофобласта контролируют цитокины EGF , GM-CSF , bFGF . Установлено, что факторы EGF, hCG, М-CSF, GM-CSF, IGF-I стимулируют дифференцировку цитотрофобла-ста в направлении ворсинчатого цитотрофобласта, тогда как TGF р способствует формированию заякоривающих структур трофобласта . LIF способствует образованию синцитиотрофобласта из цитотрофобласта .
Стимулирующее действие на миграцию трофобласта оказывают цитокины HGF, EGF, IL 11, LIF , SDF , IL 1р , IL 6, IP-10 (CXCL10) , IL 8 . Напротив, ингибирующим действием на миграцию трофобласта обладают IFN у , TGF р , TNF а в условиях in vitro , IL 11 . IGF-I стимулирует миграцию трофобласта, в т.ч. посредством индукции интернализации а5Р1 . Пролиферацию клеток трофобласта стимулируют EGF , HGF, VEGF, PlGF , LIF, GM-CSF , PDGF, bFGF , SDF .
Цитокины также контролируют секреторную активность клеток трофобласта. IL 6 стимулирует продукцию ими ММР-2 и -9 , HGF; TNF а усиливают продукцию коллагеназ трофобластом; M-CSF также стимулирует продукцию MMP-9. TNF а усиливает секрецию VEGF трофобластом , что способствует поддержанию жизнеспособности и функциональной активности клеток трофобласта в I триместре беременности. IL 1р стимулирует секрецию трофобластом ММР-9 и LIF . В свою очередь, воздействие LIF на трофобласт стимулирует секрецию тканевого ингибитора матрикс-ных металлопротеиназ (TIMP)-1 и -2 , что может ингибировать инвазию трофобласта. IFN у подавляет продукцию MMP-2 трофобластом . В условиях in vitro показано, что IL 12 оказывает подавляющее действие на секрецию клетками хориокарциномы MMP-2 и -9 и стимулирующее - на продукцию TIMP-1, однако механизм этого влияния остается невыясненным. В ингибировании пролиферации и инвазии трофобласта также может принимать участие TGF р благодаря стимуляции TIMP и снижению активности ММР-9. За счет вышеупомянутого эффекта TGF р может быть одним из медиаторов нарушения инвазии трофобласта при гестозе .
В настоящее время механизмы переключения экспрессии интегринов клетками трофобласта по мере их дифференцировки остаются недостаточно изученными. Показано, что экспрессия а5, а1 и HLA-G ассоциирована с экспрессией IL 1р , что может указывать на участие данного цитокина в дифференцировке трофобласта. На клетках трофобласта линий TCL-1 и Jeg-3 было доказано участие TNF а и VEGF в повышении уровня экспрессии интегринов аvP3 клетками трофобласта. Установлено, что VEGF стимулирует активность агрегации avP3 . Интегрин аvP3 обычно экспрессирован на ЭК, но при дифференцировке вневорсинчатого цитотрофобласта колонок в эндоваскулярный трофобласт его экспрессия является важным механизмом в ремоделировании спиральных артерий, в частности - в образовании стыков между ЭК спиральных артерий матки и инвазиру-ющим трофобластом. Установлено, что LIF ингибирует экспрессию мРНК интегрина Р4 в первичной культуре клеток трофобласта , что может указывать на стимулирующее действие LIF на дифференцировку трофобласта в направлении инвазивного цитотрофобласта. При участии TGF р происходит усиление экспрессии интегри-
нов а1, а5, ау определяя его ингибирующее действие на миграцию трофобласта.
Основными продуцентами цитокинов в зоне маточно-плацентарного контакта являются клетки иммунной системы как со стороны матери, так и со стороны плода. Установлено, что 40% клеток децидуальной оболочки представлено лейкоцитам матери. Из них до 70% составляют NK-клетки, 20-30% - макрофаги, до 10% - Т-клетки . Эти клетки контролируют децидуали-зацию эндометрия и функциональную активность трофо-бласта не только за счет продукции цитокинов, но также путем лиганд-рецепторных взаимодействий.
Взаимодействие трофобласта с клетками иммунной системы
Клетки иммунной системы матери играют важную роль в дифференцировке и инвазии клеток трофобласта в эндометрий матери. Децидуальные NK-клетки и макрофаги расположены вдоль спиральных артерий матки и являются основными источниками цитокинов в децидуальной оболочке матки . Показано, что, несмотря на способность NK-клеток секретировать цитокины IFN у, TNF а и TGF р, ингибирующие инвазию трофобласта, секреторные факторы децидуальных NK-клеток могут стимулировать миграцию вневорсинчатого трофобласта, например, за счет IL 1р, 6, 8, IP-10, LIF . Также децидуальные NK-клетки стимулируют секрецию трофобластом ММР-9 и снижают уровень апоптоза клеток трофобласта . Однако в контроле секреции цитокинов NK-клетками, вероятно, принимают участие и другие молекулы, секретируемые трофобластом (какие именно - на сегодняшний день остается неясным). Так, установлено, что при контакте NK-клеток периферической крови с клетками трофобласта снижается экспрессия внутриклеточного TNF а NK-клетками, однако этот эффект независим от экспрессии молекулы локуса HLA-G. Децидуальные NK-клетки обладают повышенной способностью к секреции IFN у по сравнению с NK-клетками крови. Секреция NK-клетками и макрофагами IFN у ингибирует миграцию трофобласта, ограничивая его внедрение в эндометрий. Этот эффект особенно важен в III триместре беременности и способствует ингибированию инвазии трофобласта. Ингибирующий эффект IFN у на инвазию трофобласта в децидуальную оболочку происходит за счет снижения активности ММР-2 и -9 .
Цитотоксические CD8+ Т-клетки децидуальной оболочки секретируют IFN у, IL 1, 2, 6, 8, 10, 12 и TNF а и таким образом принимают участие в регуляции инвазии клеток трофобласта. На поздних сроках беременности IFN у и TNF а, секретируемые CD8+ Т-клетками, участвуют в ограничении инвазии трофобласта. Цитотоксические эффекты CD8+ Т-клеток по отношению к клеткам плода также вносят вклад в ограничение миграции и инвазии трофобласта.
CD4+ Т-лимфоциты в децидуальной оболочке выполняют функцию поддержания иммунологической толерантности при физиологическом течении беременности. Опосредованно (через дендритные клетки) CD4+ Т-лимфоциты могут контролировать активность цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов в децидуальной оболочке при физиологической беременности. Содержание Т-регуляторных клеток в децидуальной оболочке намного больше, чем в эндометрии небеременных женщин, а в периферической крови, наоборот: содержание
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Т-регуляторных клеток больше у небеременных женщин по сравнению с беременными. Это указывает на преимущественную миграцию Т-регуляторных клеток в децидуальную оболочку при наступлении беременности . При контакте с клетками трофобласта in vitro продемонстрирована специфическая активация CD8+ Т-регуляторных клеток. Активированные в результате взаимодействия с трофобластом CD8+ Т-регуляторные лимфоциты обладают свойствами повышенной секреции IL 10, отсутствия секреции IFN у и TGF р, высокой экспрессии CD28, отсутствия экспрессии FasL. Кроме того, они не обладают цитотоксической активностью. Их действие может быть направлено на коррекцию антителозависимого иммунного ответа при беременности. Т-регуляторные клетки (CD4+ и CD8+) в целом играют важную роль в поддержании толерантности матери по отношению к плоду за счет секреции IL 10 и TGF р , которые снижают цитотоксичность CD8+ Т-лимфоцитов и NK-клеток в отношении клеток трофобласта, увеличивая их жизнеспособность. Особенно велика активность этих клеток в I триместре беременности при имплантации бластоцисты в эндометрий матки .
Децидуальные макрофаги, являясь одним из источников IL 10, а также за счет повышенной продукции CCL18, CD209, IGF-1 в I триместре беременности вносят вклад в формирование иммунологической толерантности . Плацентарные макрофаги, помимо этого, стимулируют рост и дифференцировку трофобласта.
Плацента является уникальным примером иммунологической толерантности материнских клеток в отношении полуаллогенных тканей плода. Механизмы реализации иммунологической толерантности при физиологической и патологической беременности остаются в настоящее время недостаточно изученными, хотя показано участие некоторых молекул в этих процессах. Одним из механизмов индукции иммунологической толерантности при беременности является продукция трофобластом неклассической молекулы локуса HLA-G. В результате альтернативного сплайсинга образуется 4 мембранных изоформы молекул локуса HLA-G и 3 растворимых. Показано, что усилению экспрессии клетками трофобласта молекулы локуса HLA-G способствует воздействие LIF. Важной чертой растворимых форм молекул является димеризация , поскольку показано, что димеры обладают большей активностью по сравнению с мономерной формой молекулы . Все изоформы имеют одинаковое функциональное назначение . Экспрессия HLA-G на трофобласте стимулируется воздействием прогестерона, IL 10. Рецепторы молекул локуса HLA-G экспрессированы на NK-клетках, цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитах и CD4+ Т-лимфоцитах, моноцитах/макрофагах, дендритных клетках . Молекула локуса HLA-G подавляет цитотоксическую и пролиферативную активность NK-клеток, цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов, стимулирует формирование Т-регуляторных клеток, оказывает влияние на созревание и функции антигенпрезенти-рующих клеток . При взаимодействии с трофобластом через молекулы локуса HLA-G дендритные клетки снижают экспрессию костимулирующих молекул, повышают секрецию IL 6 и 10, снижают секрецию IL 12 и TNF а, способствуют дифференцировке Т-регуляторных клеток . На самих дендритных клетках также отмечена экспрессия молекул локуса HLA-G, усиливающаяся при действии IL 10, продукция которого при физиологической беременности децидуальными макрофагами повышена. Повышенная экспрессия молекул локуса HLA-G дендритными клетками способствует формированию иммуноло-
гической толерантности . Установлено, что молекула локуса HLA-G способна стимулировать секрецию цитокинов IFN у, G-CSF, IL 1, 6, 8 децидуальными NK-клетками и IL 1, 6, 8 и TNF а децидуальными макрофагами , снижать секрецию TNF а NK-клетками. Поскольку секреция вышеупомянутых цитокинов при имплантации и на ранних сроках беременности определяет проникновение трофобласта в эндометрий и развитие плаценты, макрофаги и NK-клетки могут способствовать инвазии трофобласта в присутствии HLA-G. Растворимая форма HLA-G, секретируемая трофобластом, стимулирует пролиферацию dNK . На Т-лимфоциты растворимая форма HLA-G оказывает ингибирующее действие, преимущественно подавляя активность CD8+ клеток по сравнению с CD4+ клетками и способствуя, таким образом, секреции противовоспалительного спектра цитокинов.
Другим механизмом формирования иммунологической толерантности в отношении клеток плода является экспрессия молекулы CD200 клетками трофобласта. Все 4 известных изоформы CD200R экспрессируются в плаценте. Взаимодействие CD200 с рецепторами CD200R, экспрессированными в т.ч. на дендритных клетках, способствует дифференцировке последних, приводящей к индукции толерантности посредством формирования пула Т-регуляторных клеток . Также наличие CD200 на трофобласте определяет преимущественную активацию лимфоцитов типа Th2, что способствует физиологическому развитию беременности .
Молекулы семейства рецепторов В7 вовлечены в формирование адаптивного иммунного ответа и формирование иммунологической толерантности при трансплантации тканей, а также при беременности. В плаценте, в частности в ворсинчатом и вневорсинчатом цитотро-фобласте, а также синцитиотрофобласте, на протяжении всей беременности отмечается высокая экспрессия молекулы B7-H1 (PD-L1, CD274). Экспрессия B7-H1 трофобластом выше во II и III триместре беременности по сравнению с I. Экспрессия B7-H1 клетками трофобласта стимулируется цитокинами EGF и IFN у. Также стромальные клетки децидуальной оболочки, основную массу которых составляют макрофаги и дендритные клетки, экспрессируют B7-H1 . Лигандом B7-H1 служит молекула PD-1 (CD279), располагающаяся на децидуальных Т-клетках . Взаимодействие B7-H1/PD-1 вызывает снижение интенсивности секреции IFN у и TNF а Т-лимфоцитами . Блокада CD274/CD279 взаимодействия приводит к повышенному апоптозу, снижению содержания Т-регуляторных клеток в плаценте и увеличению числа Th^-лимфоцитов, что нарушает толерантность в системе мать-плод .
Нарушение функциональной активности клеток трофобласта при гестозе
До настоящего времени гестоз остается одним из самых тяжелых осложнений беременности. Перинатальная смертность при данной патологии в 3-4 раза превышает аналогичный показатель по сравнению со здоровыми женщинами . Несмотря на интенсивное изучение патологических изменений в организме беременных, сопровождающих развитие гестоза, в настоящее время не представляется возможным выделить пусковой механизм его развития. При беременности, осложненной гестозом, наблюдают изменения популяционного состава лимфоцитов в плаценте, изменение секреторной и функциональной активности клеток плаценты и функциональной
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 11
активности клеток трофобласта. Механизмы межклеточных взаимодействий при этом остаются малоизученными.
Нарушение ангиогенеза в плаценте, недостаточное развитие сосудистой сети и нарушение инвазии трофо-бласта приводят к недостаточной оксигенации плаценты, гипоксии плода и замедленному его развитию. При гесто-зе показано снижение экспрессии ММР-2 ЭК фибробластами промежуточных ворсин и во внеклеточном матриксе плаценты , что может быть следствием сниженной активности трофобласта и недостаточной его инвазии. В условиях in vitro отмечено, что в присутствии сыворотки периферической крови, полученной от беременных женщин с гестозом, нарушается инвазия трофобласта . Полагают, что недостаточная инвазия трофобласта в эндометрий матки может быть связана с нарушением экспрессии адгезионных молекул эндоваскулярным тро-фобластом при ремоделировании спиральных артерий. При гестозе наблюдается высокая экспрессия клетками трофобласта а6Р4 и слабая экспрессия а^, что свидетельствует о низкой дифференцированности цитотрофо-бласта. Неглубокая инвазия трофобласта в эндометрий при гестозе сопровождается повышенной экспрессией E-кадгерина цитотрофобластом децидуальной оболочки. Экспрессия указанных молекул при физиологическом течении беременности характеризует цитотрофобласт с низкой инвазивностью. Значительно сниженная при гестозе экспрессия и секреция HGF эксплантами плацент, по сравнению с физиологической беременностью, также может вносить вклад в нарушение инвазии трофобласта при беременности, осложненной гестозом. Кроме того, при данном состоянии имеет место повышенная экспрессия в плаценте и децидуальной оболочке белка, связывающего IGF (IGFBP-1), а также повышенное содержание его в сыворотке беременных. Увеличение продукции IGFBP-1 при этой патологии является одним из механизмов нарушения инвазии трофобласта, поскольку IGFBP-1 ограничивает инвазию .
Усиление экспрессии ICAM-1 на клетках трофобласта при гестозе обеспечивает миграцию в плаценту лейкоцитов матери. Вследствие этого развитие гестоза характеризуется местным воспалением с участием мононуклеаров в плаценте. Наблюдается повышенный уровень депонирования фибрина в плаценте при участии макрофагов и скоплении их вокруг спиральных артерий матки . В условиях in vitro показано, что децидуальные макрофаги обладают повышенной секрецией TNF а и подавляют инвазию трофобласта . Также TNF а ингибирует продукцию трофобластом важного для формирования фетоплацентарного контакта хорионического гонадотропина и принимает участие в нарушении синцитиализа-ции трофобласта. Эти негативные эффекты активации макрофагов могут быть «отменены» IL 10 , однако при гестозе зафиксировано сниженное содержание IL 10 в сыворотке беременных и сниженная его экспрессия в ворсинах трофобласта.
При гестозе децидуальные NK-клетки и лимфоциты секретируют повышенное по сравнению с физиологической беременностью количество IL 1, 2, IFN у при одновременном снижении секреции IL 5 и 10. Преобладание провоспалительных цитокинов ведет к активации плацентарных и децидуальных макрофагов. Повышенная экспрессия IFN у в плаценте при гестозе при сниженной экспрессии его рецепторов может способствовать нарушению функциональной активности трофобласта. Поскольку IFN у участвует в терминации чрезмерной инвазии трофобласта во II и III триместре беременности, повышение содержания его в децидуальной оболочке при
гестозе нарушает инвазию трофобласта в эндометрий . Кроме того, в плаценте отмечается сниженная экспрессия цитокинов VEGF, bFGF и повышенная - PDGF, TGFp, MMP-2 . Такие изменения могут приводить к сниженной активности пролиферации и миграции трофобласта.
Снижение интенсивности экспрессии трофобластом молекул локуса HLA-G, сопровождающееся изменением секреторной активности клеток плаценты, может являться одним из механизмов нарушения иммунологической толерантности при беременности. Сниженная экспрессия молекулы FasL клетками трофобласта при гестозе приводит к снижению уровня их защиты от цитотоксического действия CD8+ Т-лимфоцитов , подверженности трофобласта повреждению NK-клетками и CD8+ Т-лимфоцитами матери, дополнительному снижению инвазивной способности трофобласта и его жизнеспособности. В условиях гипоксии в плаценте при гестозе в нарушение иммунологической толерантности также может вносить вклад снижение уровня экспрессии молекулы CD274 трофобластом, поскольку показано ингибирующее влияние на ее экспрессию сниженного содержания кислорода.
По данным разных авторов, апоптоз в плаценте при гестозе усиливается либо остается неизменным по сравнению с физиологической беременностью, сочетаясь с изменением экспрессии факторов, контролирующих его. Экспрессия в плаценте Fas (CD95) при гестозе снижена, а TRAIL - повышена . Взаимодействие молекул Fas/FasL играет важную роль в ремоделировании спиральных артерий, поэтому зарегистрированное снижение экспрессии Fas в плаценте при гестозе может быть одним из механизмов нарушения ремоделирования артерий матки и недостаточной инвазии. Поскольку участие TRAIL показано преимущественно в защите клеток плаценты от цитотоксического действия лимфоцитов , повышение уровня его экспрессии при гестозе может быть компенсаторным механизмом, направленным против повышенной цитотоксической активности лимфоцитов и NK-клеток, отмеченной при данной патологии.
Заключение
Инвазия трофобласта в эндометрий матки опосредована широким спектром молекул, включая интегри-ны, кадгерины, молекулы клеточной адгезии. Продукция цитокинов трофобластом и экспрессия им адгезионных молекул изменяются в зависимости от типа трофобла-ста, характера и глубины его проникновения в децидуальную оболочку. Регуляция экспрессии интегринов а5, а1, ау Р3, молекул локуса HLA-G, секреции цитокинов и ММП, как и функциональные характеристики клеток трофобласта, находится под контролем клеток микроокружения, среди которых наибольшее значение имеют клетки иммунной системы матери, локализованные в децидуальной оболочке. Одновременно клетки трофо-бласта модулируют функции клеток иммунной системы за счет секреции цитокинов и экспрессии поверхностных молекул. Формирование иммунологической толерантности в системе мать-плод во многом определяется экспрессией трофобластом неклассических молекул локуса HLA-G, молекул B7-H1, CD200 и FasL, подавлением клетками трофобласта цитотоксической активности NK-клеток и CD8+ Т-лимфоцитов, продукцией трофобла-стом противовоспалительных цитокинов, привлечением и стимуляцией дифференцировки Т-регуляторных кле-
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
ток. Нарушение равновесного взаимодействия между клетками трофобласта и клетками иммунной системы матери приводит к развитию патологий беременности, в т.ч. к гестозу. Нарушение экспрессии клетками трофобласта интегринов а6Р4, а^, E-кадгерина, ICAM-1, а также экспрессии молекул локуса HLA-G, изменение продукции цитокинов как клетками трофобласта (IL 10), так и иммунной системы матери (TNF а, IFN у, IL 1р, 2, 10, 15) сопровождается нарушением дифференци-
ровки клеток трофобласта, нарушением иммунологической толерантности в системе мать-плод, сниженной защитой клеток трофобласта от цитотоксического действия лимфоцитов матери и развитием локальной воспалительной реакции в зоне маточно-плацентарного контакта.
Работа поддержана грантом Президента РФ № НШ-131.2012.7, грантом РФФИ№13-04-00304А.
ЛИТЕРАТУРА
1. Huppertz B. The anatomy of the normal placenta. J Clin Pathol. 2008; 61 (12): 1296-302.
2. James J.L., Carter A.M., Chamley L.W. Human placentation from nidation to 5 weeks of gestation. Part I: What do we know about formative placental development following implantation? Placenta. 2012; 33 (5): 327-34.
3. Должиков А.А., Заболотная С.В. Прикладная морфология для студентов и врачей: морфология последа человека. Белгород. 2005. C. 41.
4. Fitzgerald J.S., Poehlmann T.G., Schleussner E., Markert U.R. Trophoblast invasion: the role of intracellular cytokine signalling via signal transducer and activator of transcription 3 (STAT3). Hum Reprod Update. 2008; 14 (4): 335-44.
5. Cartwright J.E., Fraser R., Leslie K., Wallace A.E., James J.L. Remodelling at the maternal-fetal interface: relevance to human pregnancy disorders. Reproduction. 2010; 140 (6): 803-13.
6. Tapia A., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Dimitriadis E. Leukemia inhibitory factor promotes human first trimester extravillous trophoblast adhesion to extracellular matrix and secretion of tissue inhibitor of metalloproteinases-1 and -2. Hum Reprod. 2008; 23 (8): 1724-32.
7. Kaufmann P, Black S., Huppertz B. Endovascular trophoblast invasion: implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and preeclampsia. Biol Reprod. 2003; 69 (1): 1-7.
8. Mori M., Ishikawa G., Luo S.S., Mishima T., Goto T., Robinson J.M. et al. The cytotrophoblast layer of human chorionic villi becomes thinner but maintains its structural integrity during gestation. Biol Reprod. 2007; 76 (1): 164-72.
9. Longtine M.S., Chen B., Odibo A.O., Zhong Y., Nelson D.M. Caspase-mediated apoptosis of trophoblasts in term human placental villi is restricted to cytotrophoblasts and absent from the multinucleated syncytiotrophoblast. Reproduction. 2012; 143 (1): 107-21.
10. Achache H., Revel A. Endometrial receptivity markers, the journey to successful embryo implantation. Hum Reprod Update. 2006; 12 (6): 731-46.
11. Staun-Ram E., Shalev E. Human trophoblast function during the implantation process. Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3: 56.
12. Al-Nasiry S., Spitz B., Hanssens M., Luyten C., Pijnenborg R. Differential effects of inducers of syncytialization and apoptosis on BeWo and JEG-3 choriocarcinoma cells. Hum Reprod. 2006; 21 (1): 193-201.
13. Silva R., D’Amico G., Hodivala-Dilke K.M., Reynolds L.E. Integrins: the keys to unlocking angiogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008; 28 (10): 1703-13.
14. Ferretti C., Bruni L., Dangles-Marie V, Pecking A.P., Bellet D. Molecular circuits shared by placental and cancer cells, and their implications in the proliferative, invasive and migratory capacities of trophoblasts. Hum Reprod Update. 2007; 13 (2): 121-41.
15. Kabir-Salmani M., Shiokawa S., Akimoto Y., Sakai K., Iwashita M. The role of alpha(5)beta(1)-integrin in the IGF-I-induced migration of extravillous trophoblast cells during the process of implantation. Mol Hum Reprod. 2004; 10 (2): 91-7.
16. Wallace A.E., Fraser R., Cartwright J.E. Extravillous trophoblast and decidual natural killer cells: a remodelling partnership. Hum Reprod Update. 2012; 18 (4): 458-71.
17. Wu X., Jin L.P, Yuan M.M., Zhu Y., Wang M.Y., Li D.J. Human first-trimester trophoblast cells recruit CD56brightCD16- NK cells into decidua by way of expressing and secreting of CXCL12/stromal cell-derived factor 1. J Immunol. 2005; 175 (1): 61-8.
18. Lash G.E., Schiessl B., Kirkley M., Innes B.A., Cooper A., Searle R.F. et al. Expression of angiogenic growth factors by uterine natural killer cells during early pregnancy. J Leukoc Biol. 2006; 80 (3): 572-80.
19. van Gils J.M., Zwaginga J.J., Hordijk P L. Molecular and functional interactions among monocytes, platelets, and endothelial cells and their relevance for cardiovascular diseases. J Leukoc Biol. 2009;
85 (2): 195-204.
20. Gomez-Lopez N., Guilbert L.J., Olson D.M. Invasion of the leukocytes into the fetal-maternal interface during pregnancy. JLeukoc Biol. 2010; 88 (4): 625-33.
21. Cao G., Savani R.C., Fehrenbach M., Lyons C., Zhang L., Coukos G. et al. Involvement of endothelial CD44 during in vivo angiogenesis. Am J Pathol. 2006; 169 (1): 325-36.
22. Horita H., Kuroda E., Hachisuga T., Kashimura M., Yamashita U. Induction of prostaglandin E2 production by leukemia inhibitory factor promotes migration of first trimester extravillous trophoblast cell line, HTR-8/SVneo. Hum Reprod. 2007; 22 (7): 1801-9.
23. Straszewski-Chavez S.L., Abrahams V.M., Mor G. The role of apoptosis in the regulation of trophoblast survival and differentiation during pregnancy. Endocr Rev. 2005; 26 (7): 877-97.
24. HirotaY., OsugaY., HasegawaA., KodamaA., Tajima T., Hamasaki K. et al. Interleukin (IL)-1beta stimulates migration and survival of first-trimester villous cytotrophoblast cells through endometrial epithelial cell-derived IL-8. Endocrinology. 2009; 150 (1): 350-6.
25. Jaleel M.A., Tsai A.C., Sarkar S., Freedman P.V., Rubin L.P Stromal cell-derived factor-1 (SDF-1) signalling regulates human placental trophoblast cell survival. Mol Hum Reprod. 2004; 10 (12): 901-9.
26. Fukushima K., Miyamoto S., Tsukimori K., Kobayashi H., Seki H., Takeda S. et al. Tumor necrosis factor and vascular endothelial growth factor induce endothelial integrin repertories, regulating endovascular differentiation and apoptosis in a human extravillous trophoblast cell line. Biol Reprod. 2005; 73 (1): 172-9.
27. Forbes K., Westwood M. Maternal growth factor regulation of human placental development and fetal growth. J Endocrinol. 2010; 207 (1): 1-16.
28. Handwerger S., Aronow B. Dynamic changes in gene expression during human trophoblast differentiation. Recent Prog Horm Res. 2003; 58: 263-81.
29. Leduc K., Bourassa V, Asselin E., Leclerc P., Lafond J., Reyes-Moreno C. Leukemia inhibitory factor regulates differentiation of trophoblastlike BeWo cells through the activation of JAK/STAT and MAPK3/1 MAP kinase-signaling pathways. Biol Reprod. 2012;
30. Zhou W.H., Du M.R., Dong L., Yu J., Li D.J. Chemokine CXCL12 promotes the cross-talk between trophoblasts and decidual stromal
ВЕСТНИК РАМН /2013/ № 11
cells in human first-trimester pregnancy. Hum Reprod. 2008;
23 (12): 2669-79.
31. Prutsch N., Fock V, Haslinger P., Haider S., Fiala C., Pollheimer J. et al. The role of interleukin-1beta in human trophoblast motility. Placenta. 2012; 33 (9): 696-703.
32. Dominguez F., Martinez S., Quinonero A., Loro F., Horcajadas J.A., Pellicer A. et al. CXCL10 and IL-6 induce chemotaxis in human trophoblast cell lines. Mol Hum Reprod. 2008; 14 (7): 423-30.
33. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Kirkley M., De Oliveira L., Searle R.F. et al. Interferon-gamma inhibits extravillous trophoblast cell invasion by a mechanism that involves both changes in apoptosis and protease levels. FASEB J. 2006; 20 (14): 2512-8.
34. Paiva P., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Walker C., Tapia A., Wallace E.M. et al. Interleukin-11 promotes migration, but not proliferation, of human trophoblast cells, implying a role in placentation. Endocrinology. 2007; 148 (11): 5566-72.
35. Nagamatsu T., Schust D.J. The immunomodulatory roles of macrophages at the maternal-fetal interface. Reprod Sci. 2010; 17 (3): 209-18.
36. van Mourik M.S., Macklon N.S., Heijnen C.J. Embryonic implantation: cytokines, adhesion molecules, and immune cells in establishing an implantation environment. J Leukoc Biol. 2009; 85 (1): 4-19.
37. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Percival K., Searle R.F., Robson S.C. et al. Regulation of extravillous trophoblast invasion by uterine natural killer cells is dependent on gestational age. Hum Reprod. 2010; 25 (5): 1137-45.
38. Murphy S.P., Tayade C., Ashkar A.A., Hatta K., Zhang J., Croy B.A. Interferon gamma in successful pregnancies. Biol Reprod. 2009; 80 (5): 848-59.
39. Laresgoiti-Servitje E., Gomez-Lopez N., Olson D.M. An immunological insight into the origins of pre-eclampsia. Hum Reprod Update. 2010; 16 (5): 510-24.
40. Sakaguchi S., Wing K., Onishi Y., Prieto-Martin P., Yamaguchi T. Regulatory T cells: how do they suppress immune responses? IntImmunol. 2009; 21 (10): 1105-11.
41. Guerin L.R., Prins J.R., Robertson S.A. Regulatory T-cells and immune tolerance in pregnancy: a new target for infertility treatment? Hum Reprod Update. 2009; 15 (5): 517-35.
42. Carosella E.D., Gregori S., LeMaoult J. The tolerogenic interplay(s) among HLA-G, myeloid APCs, and regulatory cells. Blood. 2011; 118 (25): 6499-505.
43. Li C., Houser B.L., Nicotra M.L., Strominger J.L. HLA-G homodimer-induced cytokine secretion through HLA-G receptors on human decidual macrophages and natural killer cells. Proc Natl Acad Sci USA. 2009; 106 (14): 5767-72.
44. Salamone G., Fraccaroli L., Gori S., Grasso E., Paparini D., Geffner J. et al. Trophoblast cells induce a tolerogenic profile in dendritic cells. Hum Reprod. 2012; 27 (9): 2598-606.
45. Gorczynski R.M., Lee L., Boudakov I. Augmented Induction of CD4+CD25+ Treg using monoclonal antibodies to CD200R. Transplantation. 2005; 79 (9): 1180-3.
46. Nagamatsu T., Schust D.J., Sugimoto J., Barrier B.F. Human decidual stromal cells suppress cytokine secretion by allogenic CD4+ T cells via PD-1 ligand interactions. Hum Reprod. 2009;
24 (12): 3160-71.
47. Taglauer E.S., Trikhacheva A.S., Slusser J.G., Petroff M.G. Expression and function of PDCD1 at the human maternal-fetal interface. Biol Reprod. 2008; 79 (3): 562-9.
48. D’Addio E, Riella L.V., Mfarrej B.G., Chabtini L., Adams L.T., Yeung M. et al. The link between the PDL1 costimulatory pathway and Th17 in fetomaternal tolerance. J Immunol. 2011; 187 (9): 4530-41.
49. Соколов Д.И., Сельков С.А. Иммунологический контроль формирования сосудистой сети плаценты. СПб. Издательство Н-Л. 2012. C. 206.
50. Harris L.K., Clancy O.H., Myers J.E., Baker P.N. Plasma from women with preeclampsia inhibits trophoblast invasion. Reprod Sci. 2009; 16 (11): 1082-90.
51. Irwin J.C., Suen L.F., Martina N.A., Mark S.P., Giudice L.C. Role of the IGF system in trophoblast invasion and pre-eclampsia. Hum Reprod. 1999; 14 (Suppl. 2): 90-6.
52. Renaud S.J., Macdonald-Goodfellow S.K., Graham C.H. Coordinated regulation of human trophoblast invasiveness by macrophages and interleukin 10. Biol Reprod. 2007; 76 (3): 448-54.
53. Germain S.J., Sacks G.P., Sooranna S.R., Sargent I.L., Redman C.W
Systemic inflammatory priming in normal pregnancy and preeclampsia: the role of circulating syncytiotrophoblast
microparticles. J Immunol. 2007; 178 (9): 5949-56.
54. Серов В.Н. Гестоз - болезнь адаптации. Новосибирск: РИПЭЛ плюс. 2001. C. 208.
55. Spierings D.C., de Vries E.G., Vellenga E., van den Heuvel F.A., Koornstra J.J., Wesseling J. et al. Tissue distribution of the death ligand TRAIL and its receptors. J Histochem Cytochem. 2004; 52 (6): 821-31.
56. Schiessl B., Innes B.A., Bulmer J.N., Otun H.A., Chadwick T.J., Robson S.C. et al. Localization of angiogenic growth factors and their receptors in the human placental bed throughout normal human pregnancy. Placenta. 2009; 30 (1): 79-87.
57. Ломунова М.А., Талаев В.Ю. Клетки трофобласта плаценты человека: пути их созревания и взаимодействия с иммунной системой. Иммунология. 2007; 28 (1): 50-58.
58. Scaife P.J., Bulmer J.N., Robson S.C., Innes B.A., Searle R.F. Effector activity of decidual CD8+ T lymphocytes in early human pregnancy. Biol Reprod. 2006; 75 (4): 562-7.
59. Chen L.M., Liu B., Zhao H.B., Stone P., Chen Q., Chamley L. IL-6, TNFalpha and TGFbeta promote nonapoptotic trophoblast deportation and subsequently causes endothelial cell activation. Placenta. 2010; 31 (1): 75-80.
60. Кетлинский С.А., &мбирцев А.С. Цитокины. Санкт-Петербург: ООО «Издательство Фолиант». 2008. C. 522.
61. Hannan N.J., Paiva P., Dimitriadis E., Salamonsen L.A. Models for study of human embryo implantation: choice of cell lines? Biol Reprod. 2010; 82 (2): 235-45.
62. Piao H.L., Wang S.C., Tao Y., Zhu R., Sun C., Fu Q. et al. Cyclosporine A enhances Th2 bias at the maternal-fetal interface in early human pregnancy with aid of the interaction between maternal and fetal cells. PLoS One. 2012; 7 (9): e45275.
63. Wu H.X., Guo P.F., Jin L.P., Liang S.S., Li D.J. Functional regulation of thymic stromal lymphopoietin on proliferation and invasion of trophoblasts in human first-trimester pregnancy. Hum Reprod. 2010; 25 (5): 1146-52.
Трофобластическая (гестационная) болезнь - общий термин для спектра связанных с беременностью пролиферативных аномалий, производных трофобласта. Важный признак трофобластической болезни - образование лютеиновых кист яичников, наблюдающееся в 50% случаев. У большинства больных встречаются двусторонние лютеиновые кисты, которые могут достигать больших размеров и заполнять всю брюшную полость.
Код по МКБ-10
O01 Пузырный занос
Эпидемиология
Частота трофобластической болезни имеет определенную географическую закономерность - варьируя от 0,36% в азиатских до 0,008% в европейских странах (по отношению к числу беременностей). Такую эпидемиологию связывают с нарушением иммунного статуса у женщин с большим количеством беременностей и коротким интервалом между ними. Однако точного объяснения этому факту до сих пор не найдено.
, , , , , , , , , , , ,
Симптомы трофобластической болезни
Ведущий симптом трофобластической болезни - после аменореи возникает маточное кровотечение, иногда сопровождающееся выходом множества пузырьков с прозрачным содержимым.
Другие симптомы трофобластической болезни:
- выраженный ранний гестоз (тошнота, рвота), преэклампсия;
- величина матки превышает предполагаемый срок беременности;
- при вагинальном исследовании - матка тугоэластической консистенции, больше срока предполагаемой беременности;
- пальпация матки (при больших размерах - отсутствие признаков плода);
- отсутствие сердцебиения и шевеления плода;
- отсутствие в полости матки признаков плода (по данным УЗИ);
- качественные и количественные выявление хорионического гонадотропина в моче и в крови (при пузырном заносе уровень хорионического гонадотропина превышает его показатель при нормальной беременности в 50-100 раз).
- боли в нижних отделах живота при развитии хорионкарциномы;
- симптомы, обусловленные преимущественной локализацией метастазов опухоли (кровохаркание, неврологические симптомы и др).
Формы
Трофобластическая болезнь включает в себя:
- пузырный занос,
- инвазивный (злокачественный) занос,
- хорионкарциному,
- трофобластическую опухоль плацентарного места.
, , , , , , , , , ,
Пузырный занос
Пузырный занос характеризуется отеком и увеличением плацентарных ворсин с гиперплазией обоих слоев трофобласта. Имеет две разновидности - полный и частичный; последний отличается наличием плода или его частей наряду с неповрежденными ворсинами.
Инвазивный занос - пузырный занос с прорастанием миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин.
При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых 2 нед. Наличие их служит неблагоприятным прогностическим признаком. Обратное развитие лютеиновых кист отмечается в течение 3 мес. после удаления пузырного заноса.
Трофобластическая опухоль плацентарного места
Трофобластическая опухоль на месте плаценты возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта, бывает низкой и высокой степени злокачественности.
Хорионкарцинома
Хорионкарцинома, связанная с беременностью, возникает из цито- и синцитиотрофобласта, т. е. из обоих слоев трофобласта, локализуется чаше всего в матке, может встречаться как во время, так и после завершения нормальной или патологической беременности (аборт, выкидыш, роды, пузырный занос, эктопическая беременность). В случае эктопической беременности локализуется в трубе или яичнике, что встречается крайне редко. Хорионкарцинома яичника может развиваться из зародышевых клеток, она не связана с беременностью и относится к герминогенным опухолям (т. е. не является трофобластической).
Макроскопически хорионкарцинома может быть в виде узловатой опухоли, располагающейся на внутренней поверхности полости матки, межмышечно, под серозным покровом либо в виде диффузных разрастаний. Опухоль темно-багрового цвета, имеет мягкую консистенцию, не содержит сосудов, величина от 0,5 до 12 и более сантиметров. В большинстве случаев она располагается субмукозно.
Микроскопически хорионкарцинома имеет 3 гистотипа: синцитиальный, цитотрофобластический и смешанный. Характерны инвазия хориального эпителия, обширные поля некрозов и кровоизлияний, обособленные скопления клеток Лангханса.
, , , , , ,
Диагностика трофобластической болезни
Диагностика трофобластической болезни основывается на данных:
- анамнеза;
- клинического обследования;
- лучевых, гистологических и гормональных методов исследования.
Клинически важны: подробный анамнез, гинекологическое исследование с выявлением цианоза слизистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и болезненности матки, возможных метастазов.
Лучевая диагностика включает УЗИ, допплерографию, ангиографию, магнитно-резонансную (МРТ) и рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ).
УЗИ и допплерография отличаются информативностью, простотой, надежностью и могут быть использованы для диагностики пузырного и инвазивного заноса и хорионкарциномы, а также метастазов в печень, почки, яичники. Будучи неинвазивными и безвредными, они незаменимы для контроля эффективности химиотерапии. Контрастная ангиография позволяет уточнить диагноз хорионкарциномы, особенно при отрицательных данных гистологического исследования соскоба эндометрия и трофобластических гормонов.
, , , ,
Лечение трофобластической болезни
Трофобластическая болезнь - одна из редких форм злокачественных заболеваний, отличающаяся высокой частотой излечения с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов.
Основным методом лечения трофобластической болезни является химиотерапевтический, который используют как самостоятельно, так и в комплексной терапии. В комплексном лечении отдельных форм трофобластической болезни применяют хирургическую и лучевую терапию.
Принципы лечения пузырного заноса
- Вакуум-аспирация или удаление пузырного заноса путем выскабливания матки с назначением сокращающих матку средств (внутривенно окситоцин и др.).
- Гистерэктомия при больших размерах пузырного заноса, значительном кровотечении, отсутствии условий для опорожнения матки; нежелание женщины в дальнейшем иметь беременность. Яичники с теко-лютеиновыми кистами не удаляются.
- После удаления заноса проводится наблюдение в течение двух лет (контроль содержания хорионического гонадотропина в моче 1 раз в месяц).
- Профилактическая химиотерапия (метотрексат), после опорожнения пузырного заноса с помощью вакуум-аспирации проводится в следующих случаях: возраст старше 40 лет, несоответствие величины матки сроку предполагаемой беременности, наличие лютеиновых кист в период пузырного заноса, повышенный уровень хорионического гонадотропина более 20000 МЕ/мл после 2-3 эвакуации или после хирургического лечения инвазивного заноса, отсутствие динамического контроля уровня хорионического гонадотропина.
Принципы лечения хорионкарциномы
- Химиотерапия 1-й линии (метотрексат, актиномицин Д, хлорам-буцил, 6-меркаптопурин, адриамицин, препараты платины и алкалоиды).
- Хирургическое лечение. Показания: профузное маточное кровотечение, склонность опухоли к перфорации, большие размеры матки, резистентность опухоли к проводимой химиотерапии. Объем операции: у молодых женщин при наличии опухоли без метастазов - экстирпация матки без придатков, после 40 лет - экстирпация матки с придатками.
- Выписка производится после 3 отрицательных анализов на хорионический гонадотропин, проведенных с интервалом в 1 нед.
- Наблюдение. В течение 3 мес. определение титра хорионического гонадотропина (1 раз в 2 нед.), затем в течение 2 лет 1 раз в 6 мес. Рентгенография грудной клетки 1 раз в 3 мес. (в течение года). Рекомендуется контрацепция (КОК) в течение года.
Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ.
Согласно шкале ВОЗ выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая (сумма баллов менее 5), умеренная (5-7 баллов) и высокая (8 и более баллов).
При низком риске развития резистентности опухоли к химиотерапии (отсутствие метастазов, небольшая, до 3 см, величина опухоли матки, низкий уровень ХГ в сыворотке крови и продолжительность заболевания менее 4 мес.) проводится монохимиотерапия «первой» линии с применением метотрексата или дактиномицина. Эффективность монохимиотерапии колеблется от 68,7 до 100%.
Наиболее ранним признаком резистентности опухоли к химиотерапии является отсутствие снижения или увеличение ХГ в сыворотке крови при двух повторных анализах с интервалом в 1 нед.
Шкала ВОЗ определения резистентности хорионкарциномы к химиотерапии
|
Фактор риска |
Количество баллов |
|||
|
Возраст, годы |
||||
|
Исход предшествующей беременности |
Пузырный занос |
|||
|
Интервал*, месяц |
||||
|
Уровень ХГ, МЕ/л |
||||
|
Гpyппa крови |
||||
|
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки |
Менее 3 см |
Более 5 см |
||
|
Локализация метастазов |
Селезенка, почка |
Желудочно-кишечный тракт, печень |
Головной мозг |
|
|
Количество метастазов |
||||
|
Предыдущая химиотерапия |
1 препарат |
2 цитостатика или более |
||
- * Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.
- ** Низкий уровень хорионического гонадотропина может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.
Для лечения больных с резистентными формами опухоли используют различные режимы химиотерапии (2-я линия) с увеличением дозы вводимых препаратов и частоты курсов.
При умеренном и высоком риске развития резистентности опухоли (наличие метастазов, величина опухоли более 3 см, высокий уровень хорионического гонадотропина, длительность симптомов более 4 мес, появление заболевания сразу после родов) применяется комбинированная полихимиотерапия по различным схемам: MAC (метотрексат, дактиномицин, хлорамбуцин); ЕМА-СО (этопозид. дактиномицин, метотрексат, винкристин, циклофосфан, лейковорин), СНАМОСА (гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, лейковорин, винкристин, циклофосфан, доксорубицин); PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин), ЕНММАС (этопозид, гидроксимочевина, дактиномицин, метотрексат, винкристин). Наиболее эффективной и менее токсичной комбинацией препаратов 2-й линии является схема ЕМА-СО.
Для лечения резистентных очагов опухоли важное значение имеет сочетание их хирургического удаления и химиотерапии 2-й линии. При отдатенных метастазах в головной мозг проводят комбинированную полихимиотерапию в сочетании с лучевой терапией на весь головной мозг; лучевая терапия возможна при метастазировании в параметрий.
Таким образом, оперативное лечение и лучевая терапия являются дополнительными методами лечения.
Профилактика
Диспансеризация больных после пузырного заноса проводится в течение 4 лет. Она напраачена на раннюю диагностику возможной хорионкарциномы и включает в себя следующее: контроль за менструальным циклом, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр и гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови I раз в 2 нед. до нормализации показателей и далее каждые 6 нед. в первые полгода, затем каждые 8 нед. в последующие 6 мес.
1 раз в 4 мес. - на втором году и 1 раз в год в течение третьего и четвертого года; УЗИ органов малого таза и рентгенографию легких через 2 нед. после эвакуации пузырного заноса и далее 1 раз в год в течение первых двух лет. Больным, получившим профилактическую химиотерапию после пузырного заноса, рекомендуются следующие сроки наблюдения: первые 3 мес. - 1 раз в 2 нед., затем в течение 3 мес. - ежемесячно, далее - по указанной схеме.
Диспансеризация больных хорионкарциномой проводится в течение 5 лет и также включает ведение менограммы, контрацепцию в течение 2 лет, общий осмотр с исследованием молочных желез, гинекологическое исследование, определение уровня ХГ в сыворотке крови ежемесячно на первом году, 1 раз в 3 мес. на 2 году, 1 раз в 4 мес. на третьем году и 2 раза в год на четвертом и пятом году, затем 1 раз в год. УЗИ органов малого таза и рентгенография или РКТ легких 1 раз в 2 мес. на первом году и далее 1 раз в год в течение диспансерного наблюдения.
, , , , , , [
