Triángulos del pecho. Departamento de Cirugía Operativa y Anatomía Clínica con curso de tecnologías innovadoras
Bordes (con el brazo abducido): al frente - el borde inferior del músculo pectoral mayor; detrás: el borde inferior del músculo ancho de la espalda y el músculo redondo grande; medialmente: una línea condicional dibujada en el tórax entre los músculos indicados en el lugar donde parten del tórax; lateralmente: una línea que conecta los mismos músculos en la superficie medial del hombro.
La piel es delgada, móvil, cubierta de pelo, contiene glándulas sudoríparas, sebáceas y apocrinas. En el tejido subcutáneo se encuentran pequeñas venas, arterias, vasos linfáticos y nervios de la piel.
La fascia axilar (fascia axillaris) es densa a lo largo de la periferia y más suelta en el centro debido a los pequeños vasos y nervios que la atraviesan, tiene una retracción en forma de cúpula debido al entrelazamiento de la fascia clavicular-torácica en ella.
Después de la eliminación de la fascia se abre axila, que, cuando el brazo está abducido, es una pirámide tetraédrica con una base girada hacia afuera y hacia abajo, y un vértice dirigido hacia arriba y hacia adentro y ubicado en la clavícula y la costilla I.
Las paredes de la axila forman: los músculos pectorales anterior-grande y pequeño y la fascia clavicular-torácica; posterior: el músculo subescapular, el músculo ancho de la espalda y el músculo redondo grande con fascia que los cubre; medial: músculo dentado anterior y la superficie lateral del tórax hasta el nivel de la costilla IV; lateral: superficies mediales del húmero, músculo coracobraquial y cabeza corta del músculo bíceps braquial.
Se proyectan tres triángulos en la pared anterior de la axila: el superomedial: el triángulo clavicular-torácico (trigonum clavipectorale), ubicado entre la clavícula y el borde superomedial del músculo pectoral menor; el del medio es el triángulo torácico (trigonum res-torale), ubicado detrás del músculo pectoral menor, y el lateral externo es el triángulo pectoral (trigonum subpectoral), que se encuentra entre los bordes inferolaterales de los músculos pectoral mayor y menor.
en la pared trasera axila hay aberturas de cuatro y tres lados que permiten el paso de vasos y nervios. El agujero cuadrilátero (foramen quadrilaterum) está situado lateralmente y está delimitado arriba por los músculos subescapular y redondo menor, abajo por el músculo redondo mayor, en el lado lateral por el cuello quirúrgico del húmero y medialmente por la cabeza larga del tríceps. músculo braquial. El orificio trilateral (foramen trilaterum) se encuentra medialmente y algo más bajo que el primero.
Arroz. 13. El haz neurovascular de la axila, adyacente a la parte posterior de la región subclavia. Vista derecha, frontal (1/2).
Lo mismo que en la fig. 12. Además, se extirparon parcialmente el músculo pectoral menor, la fascia clavicular-torácica y el tejido graso de la axila, que recubría la parte anterior del haz neurovascular. Se han eliminado las fascias que cubren los músculos serrato anterior, oblicuo externo e intercostales. Se abrió la vagina del recto abdominal.
Arroz. 14. Fibra y vasos subcutáneos de la región axilar. Vista desde la derecha, desde abajo (9/10).
La mano se mueve hacia un lado. Solo se ha quitado la piel.
Está formado: desde arriba, el subescapular y los músculos redondos pequeños, desde abajo, un músculo redondo grande, desde el lado lateral, la cabeza larga del músculo tríceps del hombro.
El contenido de la axila es el haz neurovascular, los ganglios linfáticos y el tejido graso.
El haz neurovascular (arteria y vena axilares y plexo braquial) penetra en la axila desde la región lateral del cuello entre la clavícula y la primera costilla. En la región axilar, el paquete vasculonervioso se localiza en el borde interior-posterior del músculo coracobraquial y se proyecta sobre la piel en el borde de los tercios anterior y medio del ancho de la axila o a nivel del margen anterior de la axila. crecimiento del cabello.
La topografía del haz neurovascular es diferente a nivel individual de la axila. En el trigonum clavipectorale, debajo, medialmente y delante de la arteria axilar, hay v. axillaris. Adyacente directamente a la fascia subclavia (parte de la fascia clavicular-torácica), la pared de la vena está fijada a ella y no colapsa cuando se daña, lo que puede provocar una embolia gaseosa peligrosa. Por encima y por detrás de la arteria axilar se encuentra el plexo braquial. Aquí parte de la arteria axilar a. thoracica suprema, ramificándose en los dos espacios intercostales superiores.
En trigonum pectorale debajo y más medialmente ubicado vena axilar, encima y lateral a ella está la arteria. El plexo braquial a este nivel se divide en tres haces: fascículo lateral: se encuentra lateral y por encima de la arteria, fascículo posterior: detrás de la arteria y fascículo medial: medialmente, debajo de la arteria y detrás de la vena axilar. De la arteria axilar aquí salen a. toracoacromialis y a. torácica lateral. El primero se dobla alrededor del músculo pectoral menor desde el lado medial y se divide en rr. clavicularis, pectorales, deltoideus, acromialis, que, habiendo pasado a través de la fascia clavicular-torácica, suministran sangre a los músculos pectoral, subclavio y deltoides. El segundo desciende y avanza a lo largo del músculo serrato anterior y lo irriga con sangre, el tejido circundante y la glándula mamaria. Detrás de la arteria torácica lateral, n desciende a lo largo de la superficie del músculo serrato anterior. torácico largo.
Arroz. 15. Fascia axilar, vasos subcutáneos y nervios que perforan la fascia axilar. Vista desde la derecha, desde abajo (9/10).
Lo mismo que en la fig. 14. Además, se retira la grasa subcutánea hasta la fascia axilar
En trigonum subpectorale debajo, más medial y más superficialmente ubicado vena axilar. Encima y lateral a ella se encuentra la arteria axilar, frente a la cual se encuentra n.medianus, lateral - n.musculocutáneo-neus, detrás - n. radialis y axillaris y medial y abajo - pp. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis y cutaneus brachii medialis. El nervio axilar, junto con la arteria posterior que rodea el hombro, abandona la zona a través del agujero cuadrilátero. Debajo de la fascia axilar, aproximadamente en el borde del tercio medio y posterior del ancho de la base de la axila, se encuentran nn. intercostobrachiales, que son ramas laterales de los nervios intercostales II y, a menudo, III y, junto con p.cutaneus brachii medialis, reciben
participación en la inervación de la piel de la axila y la superficie medial del hombro.
Arroz. 16. Vasos y nervios de la axila y triángulo pectoral. Vista desde la derecha, desde abajo (9/10).
Lo mismo que en la fig. 15. Además, se extirparon la fascia y la fibra axilares, se diseccionó el haz neurovascular
La arteria axilar emite aquí una gran a. subscapularis, que pronto se divide en a. toracodorsalis y a. circunfleja de la escápula. El primero de ellos con el nervio del mismo nombre desciende e inerva el subescapular, el serrato anterior y los músculos grandes y redondos y el músculo ancho de la espalda. El segundo a través de un orificio tripartito penetra en la región escapular. A. circumflexa humeri posterior sale de la arteria axilar, retrocede, se encuentra lateral al nervio axilar y, junto con él, penetra en la abertura del cuadrilátero y luego rodea el cuello quirúrgico del hombro desde atrás, irrigando la articulación del hombro y el músculo deltoides. . A. circunflexa humeri anterior, también una rama de a. axillaris, se envuelve alrededor del cuello del húmero en el frente.
En la superficie anterior del músculo subescapular hay nn. subscapularis n thoracodorsalis, que se origina en el plexo braquial y, a veces, en n. axillaris. El primero de ellos inerva el subescapular y un músculo redondo grande, el segundo, el músculo ancho de la espalda.
Arroz. 17. Vasos y nervios de los triángulos axilar, pectoral y torácico. Vista desde la derecha, desde abajo (9/10).
Lo mismo que en la fig. 16. Además, se diseccionó el músculo pectoral mayor y se retrajo hacia arriba y hacia los lados se levantaron los músculos pico-braquial y pectoral menor. Las venas de la axila han sido removidas.
Arroz. 18. Vasos y nervios de las regiones axilar, escapular y subclavia. Vista derecha, lateral y superior (3/8).
Se extirpó kosha, tejido subcutáneo y fascia propia de la región lateral del cuello, regiones deltoidea, subclavia y escapular. La clavícula se diseca en la articulación acromioclavicular y, con los músculos adheridos a ella, se retrae anteriormente. Se extirpan el proceso acromial y el extremo superior del húmero, y se apartan los músculos unidos a ellos. Se disecaron vasos y nervios.
Arroz. 19. Opciones para dividir la arteria axilar en ramas.
1-a. axilar; 2-a. circunllexa húmero anterior; 3-a. circunllexa húmero posterior; 4-rr. subescapulares; 5-a. toracoacromialis; 6-r. deltoides; 7-r. acromialis; 8-a. suprema torácica; 9-rr. pectorales; 10 a. torácica lateral; 11-a. subescapular; 12-a. toracodorsalis; 13-a. circunfleja de la escápula; 14-a. profunda braquial; 15-a. supraescapular; 16-a. colateral es ulnaris superior; 17-a. coli transversa.
En los ganglios linfáticos de la axila, la linfa fluye desde la extremidad superior, desde una parte importante del tórax y desde las capas superficiales de la parte superior de la pared abdominal anterior. Los ganglios axilares se localizan en tejido graso laxo y están separados del haz neurovascular por su vagina.
Entre los nodi linfáticos axilares, hay cinco grupos. En el medio de la base de la axila hay 1-10 (promedio 3) nodi linfaticos axilares centrales. Algunos de estos ganglios pueden ubicarse superficiales a la fascia axilar debajo del tejido subcutáneo. Los vasos linfáticos superficiales de la extremidad superior, el tórax, la espalda y la glándula mamaria desembocan en los ganglios centrales.
Arroz. 20. Vista de las regiones axilar, subclavia y escapular en el corte sagital, medial a la apófisis coracoides de la escápula a través del borde lateral de la II costilla. Vista desde la derecha, exterior (1/1,1).
Lateralmente a los ganglios centrales a lo largo de la superficie medial del haz neurovascular debajo del borde inferior del músculo pectoral mayor se encuentran 3-7 ganglios linfáticos axilares laterales, que reciben linfa de la extremidad superior. En la pared posterior de la axila a lo largo de los vasos subescapulares hay de 2 a 12 nodos linfáticos axilares subescapulares. En ellos desembocan los vasos linfáticos de las regiones escapular y subescapular, la articulación del hombro y parte de los vasos de la región posterior del cuello. En las paredes medial y anterior de la axila hasta el nivel del borde superior del pectoral menor a lo largo de a. thoracica lateralis se encuentran de 5 a 19 nodi linfáticos axilares pectorales, que reciben linfa de la glándula mamaria, los músculos pectorales y del tegumento de la superficie anterolateral del tórax y la parte superior del abdomen. En la parte superior de la axila en el trigonum clavipectorale, respectivamente, el primer y segundo espacio intercostal, a lo largo del haz neurovascular, se encuentran 1-9 nodi linfáticos axilares apicales.
La linfa fluye hacia estos ganglios linfáticos desde todos los grupos de ganglios anteriores, así como desde los músculos pectoral mayor y menor y la glándula mamaria. Desde los ganglios de la axila, la linfa fluye a lo largo del tronco subclavio. El último a la izquierda en la mitad de los casos fluye hacia el conducto torácico y, en la otra mitad, independientemente hacia el ángulo venoso izquierdo o la vena subclavia izquierda. A la derecha, en 4/5 de todos los casos, el tronco subclavio con una, rara vez con dos bocas, desemboca independientemente en las venas del ángulo venoso derecho y en 1/5 de los casos se fusiona con el tronco yugular, formando el conducto linfático dexter.
Arroz. 21. Vista de las regiones axilar, subclavia y escapular en un corte sagital realizado a través de la apófisis coracoides de la escápula. Vista lateral derecha, exterior.
Arroz. 22. Vista de la axila en el corte sagital, realizado a la altura de la articulación del hombro con el brazo algo apartado. Vista lateral derecha, exterior.
Se extrajo la cabeza del húmero de la cápsula articular.
Los espacios entre el haz neurovascular y las paredes de la fosa axilar están llenos de fibra. Este último puede ser objeto de intervenciones quirúrgicas: en primer lugar, se extirpa junto con los ganglios linfáticos y los vasos que se encuentran en él durante las operaciones por cáncer de mama, y en segundo lugar, durante las operaciones por procesos supurativos que se desarrollan en él (flemones, adenoflegmones, abscesos, etc.). .). Con heridas y lesiones en la fibra de la axila, se pueden formar hematomas. Por otro lado, los contactos del tejido celular de la fosa axilar con los espacios celulares vecinos son de interés práctico, ya que el pus (sangre) puede extenderse a las zonas vecinas y formar estrías.
La fibra de la axila se comunica ampliamente con el tejido de las áreas vecinas tanto a lo largo de los haces neurovasculares del área como por transición directa al tejido de las áreas vecinas. En el curso de la axila, y luego de las arterias y venas subclavias y el plexo braquial, la fibra de la axila se conecta con la fibra de la región lateral del cuello y la fibra de los espacios preescalénico e interescalénico. Abajo y lateralmente a lo largo de los vasos braquiales y los nervios mediano y cubital, la fibra de la axila se conecta con la fibra de la región anterior del hombro, a lo largo del nervio radial y la arteria profunda del hombro, con la fibra de la región posterior. del hombro A través de las aberturas cuadriláteras y trilaterales ubicadas en la pared posterior de la axila, a lo largo de la arteria posterior que rodea el hombro, el nervio axilar y la arteria que rodea la escápula, la fibra de la axila se conecta a la fibra del espacio subdeltoideo, la posterior superficie de la región escapular y la fibra que se encuentra debajo del músculo ancho de la espalda. La fibra de la axila en la pared posterior pasa directamente a la fibra ubicada entre el músculo subescapular en la parte posterior y el músculo serrato anterior en la parte delantera. A lo largo de las ramas a. toracoacromialis, n. pectoral medial y v. cephalica, perforando la fascia clavículo-torácica, la fibra del ápice de la axila se comunica con la fibra ubicada debajo del músculo pectoral mayor, así como con la fibra ubicada en las vainas fasciales de los músculos pectoral mayor y menor.
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La espalda es toda la superficie posterior del cuerpo humano, cuyo límite superior es la línea nucal superior externa y la protuberancia occipital, y el cóccix y las articulaciones sacroilíacas sirven como límite inferior. A los lados, la espalda está delimitada por la cintura escapular, la fosa axilar, así como las superficies laterales del tórax y el abdomen a lo largo de las líneas axilares posteriores. Para la prevención, bebe Transfer Factor. En la espalda de una persona hay dos fascias: superficial y profunda.
La fascia superficial se encuentra por encima de la superficie exterior de los músculos trapecio y dorsal ancho y los cubre. Esta fascia está poco desarrollada ya que forma parte de la fascia superficial del cuerpo. Ella participa en la formación de la cápsula de la glándula mamaria, dando tabiques de tejido conectivo en lo profundo de sus tejidos. Estos tabiques dividen la glándula mamaria en lóbulos. Los haces de fascia que se extienden desde la cápsula de tejido conjuntivo de la glándula mamaria hasta la clavícula se denominan ligamentos que sostienen la glándula mamaria.
La fascia profunda se llama fascia torácica. Esta fascia cubre los músculos profundos de la espalda humana. La fascia torácica se ubica debajo de la fascia superficial y alcanza su mayor desarrollo en la región lumbar, donde sus dos hojas o placas son especialmente pronunciadas. Estas son láminas superficiales y profundas que forman la vaina del músculo pectoral mayor. Cerca del borde lateral del músculo que endereza la columna vertebral, las láminas superficial y profunda de la fascia torácica se fusionan en una sola. La capa superficial está conectada medialmente a las apófisis espinosas de las vértebras lumbares, los ligamentos supraespinosos y la cresta sacra media. Esta hoja continúa lateralmente hacia la fascia deltoidea, que desciende hacia la fascia axilar. En las mujeres, la capa superficial de la fascia torácica separa el músculo pectoral mayor de la glándula mamaria.
La lámina profunda de la fascia torácica se encuentra entre los músculos pectorales. Se origina en las apófisis transversas de las vértebras lumbares y se extiende entre la XII costilla y la cresta ilíaca y se localiza en la superficie posterior del músculo pectoral mayor. En la parte superior, dentro del triángulo clavicular-torácico, entre el borde superior del músculo pectoral menor y la clavícula, la lámina profunda de la fascia torácica se engrosa y se denomina fascia clavicular-torácica.
Detrás de los músculos pectorales pequeños y grandes, se distinguen tres triángulos. El triángulo clavicular-torácico se encuentra entre la clavícula por encima y el borde superior del músculo pectoral menor por debajo y corresponde a la ubicación de la fascia clavicular-torácica. El triángulo torácico corresponde a los contornos del músculo pectoral menor. El triángulo inframamario se encuentra entre los bordes inferiores de los músculos pectoralis minor y pectoralis major. En la región del esternón, la fascia torácica crece junto con el periostio del esternón y forma una placa de tejido conectivo denso: la membrana anterior del esternón.
En la sangre de la fascia anterior, también está la fascia torácica propiamente dicha y la fascia intratorácica. La propia fascia torácica cubre el exterior de los músculos intercostales externos y las costillas, fusionándose con su periostio. La fascia intratorácica cubre la cavidad torácica desde el interior, adyacente desde el interior a los músculos intercostales internos, el músculo transverso del tórax y también a las superficies internas de las costillas.
Parte I. TOPOGRAFÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR
1. Cavidad axilar
1.1. ubicación axilar
fosa axilar- se trata de una depresión entre la superficie lateral del tórax y la parte superior del hombro, que se abre cuando se abduce (Fig. 1). La fosa axilar está limitada:
pliegue cutáneo anterior que cubre el borde del músculo pectoral mayor;
pliegue cutáneo posterior que cubre el músculo dorsal ancho.
^
Arroz. 1. Alivio de la piel de la axila:
1 - fosa axilar, 2 - borde del músculo pectoral mayor, 3 - borde del dorsal ancho;
cavidad axilar, cavum axilar – se trata de un espacio intermuscular que se abre tras la extirpación de la piel, fascia y tejido graso de la fosa axilar (fig. 2). La cavidad tiene forma piramidal y contiene:
cuatro paredes: anterior, posterior, medial y lateral;
dos agujeros: apertura superior y apertura inferior
Arroz. 2. Cavidad axilar (A), sus aberturas superior (B) e inferior (C) (resaltadas en línea punteada en blanco y negro). Vista frontal.
1 - músculo serrato anterior (pared medial de la cavidad axilar), 2 - músculo pectoral mayor (cortado), 3 - clavícula, 4 - músculo pectoral menor (cortado), 5 - músculo subescapular (pared posterior de la cavidad axilar) , 6 - músculo pico-hombro, 7 - músculo bíceps del hombro (ambos músculos forman la pared lateral de la cavidad), 8 - músculo tríceps del hombro, 9 - músculo dorsal ancho
Apertura axilar inferior limitado:
en frente - el borde del músculo pectoral mayor;
detrás - el borde del músculo dorsal ancho;
medialmente: una línea condicional que conecta los bordes de los músculos pectoral mayor y dorsal ancho a lo largo de la línea de la costilla III;
lateralmente, por el músculo pico-hombro y el húmero;
abajo - cerrado por la fascia axilar
Apertura superior de la cavidad axilar limitado:
abajo - 1ra costilla;
arriba - la clavícula;
detrás - el borde superior de la escápula.
Los vasos y los nervios pasan a través de la abertura superior hacia la axila: la arteria y la vena axilares y los troncos del plexo braquial.
^ 1.2. Pared axilar
La pared medial se forma:
musculo serrato anterior
La pared lateral se forma:
músculo pico-hombro
bíceps braquial;
La pared trasera está formada:
dorsal ancho;
músculo grande y redondo;
músculo subescapular;
pared frontal(Vea la Figura 3 para una sección sagital a través del tercio externo de la clavícula) formado:
musculo pectoral mayor
pectoral menor,
lámina profunda de la fascia torácica.
Arroz. 3. Sección sagital de la cavidad axilar
A - pared anterior de la cavidad, B - pared posterior
1 - clavícula, 2 - fascia clavicular-torácica, 3 - músculo pectoral menor, 4 - músculo pectoral mayor, 5 - fascia axilar, 6 - músculo dorsal ancho, 7 - músculo redondo mayor, 8 - músculo redondo menor, 9 - músculo infraespinoso , 10 - músculo subescapular, 11 - músculo supraespinoso, 12 - haz neurovascular de la axila, 13 - músculo trapecio
^ 1.3. FORMACIONES TOPOGRAFANATOMICAS SEPARADAS EN LAS PAREDES DE LA CAVIDAD AXILAR
En la pared anterior de la cavidad axilar se distinguen tres triángulos que están relacionados con la topografía de los vasos sanguíneos y los nervios: los triángulos clavicular-torácico, torácico e inframamario (Fig. 4).
Estos triángulos están limitados:
A. Triángulo clavicular-torácico:
Arriba - clavícula
Desde abajo: el borde superior del músculo pectoral menor;
Desde arriba: el borde superior del músculo pectoral menor.
Desde abajo: el borde inferior del músculo pectoral menor (corresponde a los contornos de este músculo);
. Triángulo de pecho:
Arriba: el borde inferior del músculo pectoral menor
Desde abajo: el borde inferior del músculo pectoral mayor.
Arroz. 4. Triángulos de la pared anterior de la axila. A - triángulo clavicular-torácico, B - triángulo torácico, C - triángulo torácico
1 - pectoral mayor (abierto), 2 - clavícula, 3 - pectoral menor
^ En la pared posterior de la axila se forman dos aberturas por las que también salen los vasos y los nervios. Estos son agujeros de tres y cuatro lados (Fig. 6):
^
T
Arroz. 5. Agujeros en la pared posterior de la axila. A - orificio de tres lados, B - orificio de cuatro lados
1 - músculo infraespinoso, 2 - músculo redondo pequeño, 3 - cabeza del húmero, 4 - cuello quirúrgico del húmero, 5 - cabeza larga del músculo tríceps del hombro, 6 - músculo redondo grande
el orificio de tres lados (A) está limitado:
Arriba: el borde del pequeño músculo redondo.
Desde abajo: el borde del músculo redondo grande;
Lateralmente: la cabeza larga del músculo tríceps del hombro;
El agujero de cuatro lados (B) está limitado a:
Medialmente: la cabeza larga del músculo tríceps del hombro;
Lateral - cuello quirúrgico del húmero;
Arriba: el borde del pequeño músculo redondo;
Desde abajo: el borde del músculo redondo grande
2.1. Surco MEDIAL DEL HOMBRO
METRO 
surco interno del hombro, surco bicipital medial
(Fig. 6), se localiza en la superficie medial del hombro, comenzando desde el borde inferior de la cavidad axilar y terminando en la fosa cubital.
El surco medial del hombro está limitado:
Frente - el bíceps del hombro;
Detrás: el músculo tríceps del hombro;
En el lado lateral: el pico-hombro y los músculos del hombro.
Arroz. 6. Surco medial del hombro (resaltado en línea punteada en blanco y negro).
A - surco medial del hombro, B - cavidad axilar, C - fosa cubital.
1 - músculo bíceps del hombro, 2 - músculo coracobraquial, 3 - abertura tripartita, 4 - borde inferior de la cavidad axilar, 5 - músculo tríceps del hombro (cabeza larga), 6 - cabeza medial del mismo músculo, 7 - músculo del hombro
^ 2.2. CANAL DEL HOMBRO
PAG 
canal lechemuscular (canal del nervio radial), canalis humeromuscularis, ubicado en la parte posterior del hombro, sin pasar por el húmero en espiral. Este canal tiene: una entrada, paredes y una salida (Fig. 7).
^ Entrada de canal formado entre los bordes internos de las cabezas medial y lateral del músculo tríceps braquial ;
Toma de corriente Ubicado en el tabique intermuscular lateral del hombro, entre el músculo del hombro y la sección inicial del músculo braquiorradial.
Paredes de canales están formados:
surco del nervio radial en la diáfisis del húmero;
cabeza lateral del músculo tríceps del hombro;
cabeza medial del tríceps braquial.
Arroz. 7. Canal del hombro con paredes abiertas (resaltado con una línea de puntos)
1 - cabeza larga del músculo tríceps del hombro, 2 - cabeza medial, 3 - cabeza lateral (cortada y girada), 4 - entrada del canal braquial, 5 - canal braquial y su haz neurovascular, 6 - salida del canal, 7 - tabique intermuscular medial, 8 - músculo braquiorradial
Además, la ubicación del surco medial del hombro y el canal braquiomuscular se puede ver en las Figuras 8 y 9.
^
Arroz. 8. Ubicación del surco medial del hombro (la parte inferior del surco se indica con una línea de puntos) y el haz neurovascular en él. Vista interior.
1 - la parte inferior del surco medial del hombro, 2 - el músculo bíceps del hombro, 3 - el músculo pico-hombro, 4 - las cabezas del músculo tríceps del hombro, 5 - vasos y nervios
^
Arroz. 9. Corte horizontal por el tercio medio del hombro. El surco medial y el canal braquiomuscular se resaltan con sombreado oscuro.
1 - surco medial del hombro y los vasos y nervios que se encuentran en él; 2 - músculo bíceps del hombro, 3 - músculo del hombro, 4 - músculo tríceps del hombro, 5 - canal braquial
fosa cubital, fosa cubital, se encuentra por delante de la articulación del codo y se limita a tres músculos (Fig. 10):
desde arriba - el músculo del hombro;
medialmente - un pronador redondo.
1 - bíceps braquial, 2 - braquiorradial, 3 - braquial, 4 - pronador redondo
^ Si se corta tendón del bíceps del hombro y el pronador redondo, y luego se separan los músculos, luego se encuentran dos surcos a lo largo de los bordes de la fosa cubital: el surco cubital medial y el surco cubital lateral (Fig. 11).
^ Surco cubital medial , que es una continuación del surco medial del hombro, está limitado:
medialmente - pronador redondo y epicóndilo medial del hombro;
lateralmente - el músculo del hombro;
Surco cubital lateral, que es, por así decirlo, una continuación del canal braquiomuscular (en este surco se encuentra el nervio radial que emerge del canal), está limitado: 
Arroz. 11. Surcos de la fosa cubital (marcados con línea punteada blanca). A - surco cubital lateral, B - surco cubital medial.
1 - músculo bíceps del hombro, 2 - músculo del hombro, 3 - músculo braquiorradial, 4 - músculo supinador, 5 - surco medial del hombro y su contenido, 6 - pronador redondo (cortado), 7 - epicóndilo medial del hombro , 8 - flexor superficial de los dedos
^ 4. MUSCULARES DEL ANTEBRAZO
En la región anterior del antebrazo se distinguen tres surcos intermusculares, que también son importantes para describir la topografía de los vasos sanguíneos y los nervios: el surco radial, el surco mediano y el surco cubital (fig. 12).
Surco radial, surco radial, limitado a:
lateralmente - músculo braquiorradial;
medialmente - flexor radial de la muñeca;
Surco mediano, surco mediano, limitado a:
lateralmente - flexor radial de la muñeca;
medialmente - flexor superficial de los dedos;
Surco cubital, sulcus ulnaris, limitado a:
lateralmente - flexor superficial de los dedos;
medial - flexor cubital de la muñeca
Arroz. 12. Surcos de la superficie anterior del antebrazo. A - surco radial, B - surco mediano, C - surco cubital (marcado con relleno oscuro).
1 - fosa cubital, 2 - músculo braquiorradial, 3 - redondo pronador, 4 - flexor radial de la muñeca, 5 - músculo palmar largo, 6 - flexor superficial de los dedos, 7 - flexor cubital de la muñeca
^ 5. ELEMENTOS TOPOGRAFANATOMICOS DE LA MANO
5.1. CAJA DE TABACO ANATOMICA
T 
¿Cuál es el nombre de la depresión triangular ubicada entre la apófisis estiloides del radio y la base del 1er hueso metacarpiano (ver Fig. 13). Obtuvo su nombre del hecho de que se vertía rapé en este lugar antes de introducirlo en la nariz.
La tabaquera anatómica está limitada por los tendones de los pulgares extensores corto (2) y largo (4) y el retináculo tendinoso (7).
^
Arroz. 13. Caja de rapé anatómica (resaltada con una línea de puntos)
1 - base del primer hueso metacarpiano, 2 - tendón del extensor corto del pulgar, 3 - arteria radial en el fondo de la caja de rapé, 4 - tendón del extensor largo del pulgar, 5 - músculos interóseos, 6 - superficial rama del nervio radial, 7 - retináculo extensor
^ 5.2. CANAL DE MUÑECA
tunel carpal(Fig. 14) sirve para pasar los tendones flexores de los dedos a la mano. Se forma sobre la superficie palmar de los huesos de la muñeca y se limita a:
desde adentro - los huesos de la muñeca;
exterior - el retenedor de los tendones flexores;
lateralmente - tubérculos de los huesos escafoides y trapezoidales;
medialmente - gancho del hueso ganchoso
Arroz. 14. Túnel carpiano. Corte horizontal a nivel del hueso trapecio
1 - retináculo del tendón flexor, 2 - vaina sinovial común de los tendones flexores de los dedos, 3 - tendones del flexor superficial de los dedos, 4 - tendones flexores profundos de los dedos, 5 - tendón del flexor largo del pulgar, 6 - tendón del radial flexor de la muñeca, 7 - hueso trapezoidal, 8 - tendones extensores de los dedos, 9 - hueso en forma de gancho, 10 - tendón del flexor cubital de la muñeca
^ 5.3. APONEUROSIS PALMAR Y ESPACIOS CELULARES DE LA PALMA
La aponeurosis palmar (Fig. 15) es una fascia engrosada propia de la mano, que ha adquirido una estructura tendinosa para fortalecer la piel de la palma. Tiene la forma de un triángulo, cuya parte superior está en el área del retináculo del tendón flexor (donde se teje el tendón del músculo palmar largo), y la base está orientada hacia los dedos. La aponeurosis está formada por fibras longitudinales y transversales.
Las fibras longitudinales se combinan en 4 haces, que se dirigen a las bases de los dedos II - V. En la aponeurosis distal hay haces transversales. entre longitudinal y
^
Arroz. 15. Aponeurosis palmar (A).
1 - músculos de la elevación del dedo meñique, 2 - músculos de la elevación del pulgar, 3 - haces longitudinales de la aponeurosis palmar, 4 - haces transversales, 5 - aberturas comisurales
haces transversales forman aberturas comisurales. Estos agujeros están llenos de tejido adiposo, que sobresale debajo de la piel en forma de almohadillas. A través de estas aberturas, el proceso inflamatorio puede extenderse a los espacios celulares profundos de la mano.
Desde la aponeurosis palmar, dos tabiques fasciales se extienden hacia adentro: lateral y medial.
^ tabique intermuscular lateral unido al hueso metacarpiano III;
Tabique intermuscular medial unido al quinto hueso metacarpiano.
El lecho medial (lecho hipotenar) está limitado:
propia fascia de la palma;
V hueso metacarpiano;
tabique intermuscular medio
El lecho lateral (lecho tenar) se limita a:
propia fascia de la palma;
fascia profunda y hueso metacarpiano II;
tabique intermuscular lateral;
La cama del medio es limitada:
exterior - aponeurosis palmar;
desde adentro: fascia profunda de la palma;
lateralmente - tabique intermuscular lateral;
medialmente - tabique intermuscular medial.
En el lecho medio de la palma se encuentran los tendones de los flexores de los dedos y los músculos con forma de gusano. Estas estructuras dividen el lecho en dos hendiduras celulares: superficial (subaponeurótica) y profunda (subtendinosa).
El espacio superficial del lecho medio de la palma está limitado:
Exterior - aponeurosis palmar;
Desde adentro: los tendones de los flexores de los dedos;
Brecha profunda limitada:
Afuera: los tendones de los flexores de los dedos y los músculos con forma de gusano;
Desde el interior: fascia palmar profunda que cubre los huesos metacarpianos y los músculos interóseos
Arroz. 16. Espacios celulares de la palma. Corte horizontal.
A - lecho fascial medial (espacio del hipotenar);
B - lecho fascial mediano:
8 - brecha celular superficial del lecho fascial mediano (resaltado por puntos redondos),
^ 15 - brecha celular profunda del lecho fascial medio (resaltado por relleno punteado);
B - lecho fascial lateral (espacio tenar).
1 - tabique intermuscular medial, 2 - tabique intermuscular lateral, 3 - tendones de los flexores superficiales y profundos de los dedos al dedo meñique (en la vaina sinovial), 4 - músculos con forma de gusano, 5 - tendones flexores al dedo IV , 6 - aponeurosis palmar, 7 - tendones flexores del dedo III; 9 - tendones flexores del segundo dedo; 10 - tendón del flexor largo del primer dedo en la vaina sinovial, 11 - músculos de la elevación del pulgar, 12 - huesos metacarpianos, 13 - músculos interóseos, 14 - tendones extensores de los dedos, 16 - fascia palmar profunda.
^ 5.4. VAGINA SINOVIAL DE LOS TENDONES FLEXORES DE LOS DEDOS
Las vainas sinoviales son un aparato auxiliar de los músculos y están diseñadas para eliminar la fricción donde los tendones pasan a través de estrechos canales de hueso fibroso. Son bolsas cerradas formadas por dos capas sinoviales que envuelven los tendones (Fig. 17).
PAG 
De importancia práctica es el conocimiento de la topografía de las vainas sinoviales de los flexores de los dedos, ya que pueden contraer una infección penetrando a través de microtraumatismos de la mano. Cuando una infección ingresa a la vagina, se desarrolla un proceso inflamatorio purulento en su cavidad, que se extiende por toda su longitud y es capaz de penetrar más en los espacios celulares profundos de la palma y el antebrazo.
Las siguientes vainas sinoviales están aisladas en la mano (Fig. 18):
^ Vaina flexora común , situado en el túnel carpiano y rodeando los tendones de los flexores superficiales y profundos de los dedos. La pared proximal de esta vaina mira hacia el espacio celular profundo del antebrazo y la pared distal mira hacia el lecho fascial medio;
^ Vagina del flexor largo del pulgar , continuando también hasta el antebrazo. En un cierto porcentaje de casos comunica con la vaina flexora común;
Vainas tendinosas II - IV dedos. Estas vainas están aisladas y se extienden solo hasta la longitud de los dedos. Las paredes proximales de estas vainas bordean el lecho fascial medio;
Vaina tendinosa del quinto dedo. Esta vaina casi siempre se comunica con la vaina flexora común.
T 
Así, como se desprende de una consideración de la anatomía de la vagina, la lesión inflamatoria de las vaginas de los dedos I y V es la más peligrosa, porque a través de estas vaginas la infección puede propagarse fácilmente a los espacios celulares profundos no solo de la palma de la mano. , sino también del antebrazo.
^
Arroz. 18. Vainas sinoviales de los tendones flexores de los dedos.
1 - tendón del flexor profundo de los dedos, 2 - tendón del flexor superficial de los dedos, 3 - retináculo flexor, 4 - vaina sinovial común de los flexores, 5 - vaina del quinto dedo, 6 - vaina del largo flexor del primer dedo, 7 - vainas de los dedos II - IV, 8 - músculos de la elevación del primer dedo, 9 - músculos de la elevación del dedo meñique
Parte II. TOPOGRAFÍA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
^ 1. TRIÁNGULO FEMORAL
triángulo femoral, trígono femoral, formado en el tercio superior del muslo en su superficie anterior (Fig. 19). Se limita a las siguientes estructuras:
Arriba - ligamento inguinal;
Lateralmente - músculo sastre;
Medialmente: un músculo aductor largo.
Arroz. 19. Bordes del triángulo femoral (resaltados con una línea de puntos) y hendidura subcutánea (piel y tejido subcutáneo extraídos hasta la fascia lata)
1 - ligamento inguinal, 2 - fascia lata, 3 - margen falciforme de la fascia lata, 4 - asta superior del margen falciforme, 5 - fisura subcutánea cerrada por fascia perforada, 6 - cordón espermático, 7 - músculo aductor largo, 8 - cuerno inferior del margen creciente, 9 - músculo sastre
Dentro del triángulo femoral, la propia fascia del muslo (fascia lata) forma una abertura cerrada por una placa de tejido conjuntivo laxo - fisura subcutánea, hiato safeno. Esta hendidura en el lado lateral está limitada por un borde engrosado de la fascia lata, un borde en forma de media luna que tiene forma arqueada. Arriba, debajo del ligamento inguinal, el borde en forma de hoz forma el cuerno superior, y abajo, encima del músculo de sastre, el cuerno inferior.
Si consideramos la región del triángulo femoral después de la eliminación de la fascia lata y la disección de los músculos, se encuentra lo siguiente (Fig. 20):
^
Arroz. 20. Área del triángulo femoral (resaltado con línea punteada) después de la preparación muscular.
1 - ligamento inguinal, 2 - músculo aductor largo, 3 - músculo sartorio, 4 - músculo peine, 5 - surco iliopectíneo, 6 - músculo iliopsoas
^ Parte inferior del triángulo femoral formar dos músculos:
músculo iliopsoas
músculo del peine, cubierto con una lámina profunda de la fascia ancha del muslo - fascia del peine ilíaco.
En la parte superior del triángulo, debajo del ligamento inguinal, se forman dos espacios: lagunas musculares y vasculares (Fig. 21).
^
Arroz. 21. Lagunas vasculares (A) y musculares (B)
1 - ligamento inguinal, 2 - arco iliopectíneo, 3 - arteria femoral, 4 - vena femoral, 5 - anillo femoral profundo, 6 - ligamento lacunar, 7 - fascia pectínea, 8 - músculo pectíneo, 9 - músculo iliopsoas, 10 - nervio femoral
Laguna vascular(Un limitado:
desde arriba - ligamento inguinal;
desde abajo - fascia iliopectínea;
Lateralmente - arco iliopectíneo;
medialmente - ligamento lacunar.
lateralmente y desde abajo - el ilion;
desde arriba - ligamento inguinal;
medialmente - arco iliopectíneo
A través de la brecha muscular, el músculo iliopsoas y el nervio femoral salen hacia el muslo, a través de la brecha vascular: los vasos femorales (arteria y vena).
En la esquina medial de la laguna vascular, se forma uno de los puntos débiles de la pared abdominal: anillo femoral profundo. Este anillo (Fig. 21, 22) se limita a:
desde arriba - ligamento inguinal;
lateralmente - vena femoral;
medialmente - ligamento lacunar;
desde abajo, por el ligamento pectinado (engrosamiento de la fascia iliopectínea).
Bien este anillo está cerrado por la fascia transversa y los ganglios linfáticos, pero bajo ciertas condiciones, las hernias femorales pueden salir por él. En este caso, el saco herniario, que va al muslo, forma una nueva estructura que no existe en la norma: canal femoral(Figura 23). Sus paredes son:
Desde el interior - fascia iliopectínea;
Lateralmente - vena femoral;
Anteriormente, el ligamento inguinal y el asta superior del margen falciforme de la fascia lata.
La fisura subcutánea se convierte en la abertura externa del canal femoral. Por lo tanto, al examinar a un paciente con dolor abdominal agudo, es imperativo examinar el área del triángulo femoral para no pasar por alto una hernia femoral estrangulada.
^
Arroz. 22. Anillo femoral profundo (línea de puntos). Vista interior
1 - ligamento inguinal, 2 - ligamento lacunar, 3 - hueso púbico, 4 - vena femoral, 5 - conducto deferente, 6 - anillo femoral profundo 
Arroz. 23. Canal femoral (resaltado con línea de puntos)
1 - ligamento inguinal (seccionado), 2 - asta superior de la fascia lata falciforme (seccionada), 3 - fascia iliopectínea, 4 - asta inferior de la fascia lata falciforme, 5 - vena femoral, 6 - cordón espermático, 7 - hendidura aductora (apertura externa del canal femoral; convencionalmente indicado por línea de puntos blanca)
^ 2. CANAL LÍDER
PAG 
canal aductor, canalis adductorius, es una continuación del surco femoral (Fig. 24) y conecta la región anterior del muslo con la fosa poplítea.
surco femoral, que es una continuación del surco iliopectíneo del triángulo femoral (ver Fig. 21), limitado a:
Medialmente: músculos aductores largos y grandes;
Lateralmente: el músculo ancho medial del muslo.
Arroz. 24. Surco femoral y canal aductor. El curso del canal de aducción está marcado con una línea de puntos blanca.
1 - surco femoral (resaltado por una línea de puntos), 2 - músculo aductor largo, 3 - músculo aductor corto, 3 - músculo aductor grande, 4 - abertura superior del canal aductor, 5 - músculo ancho medial, 6 - lámina vastoaductora, 7 - abertura anterior del canal aductor, 8 - abertura inferior del canal (fisura aductora), 9 - músculo semimembranoso
^ El canal de entrada tiene tres paredes y tres aberturas: entrada (superior), salida (inferior) y anterior. Las paredes del canal aductor son:
Medialmente: un músculo aductor grande;
Lateralmente: el músculo ancho medial del muslo (parte del músculo cuádriceps);
Delante: una placa fibrosa (lámina vastoaductora), que se lanza entre estos dos músculos.
^ Agujero superior el canal continúa el surco femoral;
agujero frontal ubicado en la placa fibrosa;
orificio de abajo(ver Fig. 25), que se abre en la fosa poplítea, se encuentra en hendidura del aductor- el espacio entre los fascículos del músculo aductor mayor, adherido a la línea rugosa y el fascículo, adherido al epicóndilo medial del muslo
^
Arroz. 25. Hendidura aferente: la abertura inferior del canal aferente (resaltada con una línea de puntos)
1 - músculo aductor grande, 2 - músculo semimembranoso, 3 - músculo semitendinoso, 4 - tendón del músculo aductor grande, unido al epicóndilo medial del muslo, 5 - epicóndilo medial del muslo, 6 - músculo bíceps femoral (cabeza larga ), 7 - cabeza corta de los músculos bíceps, 8 - vasos poplíteos, 9 - músculo gastrocnemio
^ 3. CANAL DE OBTENCIÓN
canal obturador, canalis obturatorius, Se forma en la pared de la pelvis pequeña, en el borde superior del agujero obturador.
Entrada de canal ubicado en la pared interna de la pelvis pequeña (Fig. 26);
Las paredes del canal se forman:
Surco obturador del hueso púbico;
El borde superior del músculo obturador interno;
El borde superior del músculo obturador externo.
^
Arroz. 26. Apertura de entrada del canal del obturador (resaltado con una línea de puntos).
1 - hueso púbico, 2 - abertura interna del canal en la fascia obturatriz, 3 - sínfisis púbica, 4 - fascia obturatriz que cubre el músculo obturador interno, 5 - músculo piriforme, 6 - músculo que levanta el ano
La arteria y el nervio obturadores pasan a través del canal obturador. En casos raros, puede convertirse en un lugar para la formación de hernias obturadoras.
^
Arroz. 27. Salida del canal del obturador (resaltado con una línea blanca y una flecha)
1 - músculo iliopsoas, 2 - músculo pectíneo (abierto), 3 - músculo medial ancho, 4 - hueso púbico, 5 - músculo obturador externo, 6 - nervio obturador, 7 - músculo aductor corto, 8 - músculo aductor largo
^ 4. AGUJEROS EN FORMA DE PERA Y EN FORMA DE PERA
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Estos orificios se forman a lo largo de los bordes del gran agujero ciático cuando el músculo piriforme lo atraviesa (Fig. 28).
^
Arroz. 28. Orificios en forma de suprapera (A) y subpera (B) (resaltados con una línea de puntos)
1 - músculo piriforme, 2 - ligamento sacrotuberoso, 3 - ligamento sacroespinoso, 4 - músculo obturador interno, 5 - músculo glúteo medio, 6 - glúteo menor
Agujero de pera (A) limitado a:
Borde superior del músculo piriforme
El borde superior del gran agujero ciático;
El borde inferior del músculo piriforme.
Borde inferior del agujero ciático mayor
Con 
Estrictamente hablando, dicho objeto no está incluido en la nomenclatura de formaciones topográficas y anatómicas de la extremidad inferior. Sin embargo, este espacio celular debe destinarse para la orientación en la topografía del nervio más grande del cuerpo humano. Se encuentra en la región glútea y en la parte posterior del muslo (Fig. 29).
En la región glútea, el lecho del nervio ciático se limita a:
Detrás: el músculo glúteo mayor;
Frente - músculos pélvicos:
musculo piriforme
músculo obturador interno
cuadrado femoral
Arroz. 29. Lecho del nervio ciático. El curso del nervio está indicado por una línea de puntos.
1 - glúteo mayor (abierto), 2 - piriforme, 3 - obturador interno, 4 - cuadrado femoral, 5 - tuberosidad isquiática, 6 - aductor mayor, 7 - vasto lateral, 8 - cabeza corta del bíceps femoral, 9 - cabeza larga de el músculo bíceps femoral (cortado), 10 - músculo semimembranoso, 11 - músculo semitendinoso (cortado), 12 - fosa poplítea
En la región posterior del muslo, el lecho del nervio ciático se limita a:
Delante: un músculo aductor grande;
Medialmente - músculo semimembranoso;
Lateralmente - el músculo bíceps femoral.
^ 6. Fosa poplítea
Fosa poplítea, fosa poplítea, ubicado posterior a la articulación de la rodilla, tiene forma de rombo y se limita a las siguientes estructuras: 
La fosa poplítea informó:
Arriba: con el canal aductor (a través de la fisura aductora) y con el lecho del nervio ciático;
Abajo - con el canal tobillo-poplíteo.
Arroz. 31. Proyección del curso del canal tobillo-poplíteo. Los agujeros están marcados con una línea de puntos.
1 - entrada del canal, 2 - músculo sóleo, 3 - músculo gastrocnemio (cortado), 4 - tendón de Aquiles, 5 - salida del canal
^
Arroz. 32. Canales tobillo-poplíteo (A) y musculoperoneal inferior (B) (resaltados con líneas de puntos).
1 - músculo sóleo (cortado), 2 - abertura superior del canal tobillo-poplíteo, 3 - flexor largo de los dedos, 4 - músculo tibial posterior, 5 - flexor largo del pulgar
^ Canal tobillo-poplíteo, canalis cruropopliteus (Fig. 31, 32), ubicado en la parte posterior de la parte inferior de la pierna. Tiene paredes delantera y trasera, así como tres orificios: superior (entrada), frontal e inferior (salida).
Agujero superior limitado:
Frente - músculo poplíteo;
Detrás: el arco del tendón del músculo sóleo;
PAG 
agujero frontal(Fig. 33): ubicado en la membrana interósea a nivel de la cabeza del peroné;
orificio de abajo:
Situada a nivel del inicio del tendón de Aquiles;
Está representado por un espacio entre el tendón y los músculos profundos.
Las paredes del canal se forman:
Con
Arroz. 33. Apertura anterior del canal tobillo-poplíteo1 - abertura anterior, 2 - músculo poplíteo, 3 - cabeza del peroné, 4 - músculo sóleo (cortado), 5 - músculo tibial posterior
anteriormente, por el músculo tibial posterior y el flexor largo del pulgar;
Detrás - el músculo sóleo.
Canal musculoperoneal inferior se ramifica desde el canal tobillo-poplíteo y va lateralmente hacia abajo. Las paredes del canal se forman:
Frente - peroné;
Detrás: flexor largo del dedo gordo del pie.
El canal musculoperoneal superior se encuentra en la superficie lateral de la parte inferior de la pierna, sin pasar por el peroné en espiral (Fig. 34):
^
Arroz. 34. Proyección del curso del canal musculoperoneal superior (indicado por una línea de puntos).
A. vista lateral:
1 - abertura superior del canal, 2 - cabeza del peroné, 3 - músculo peroneo largo, 4 - abertura inferior del canal, 5 - músculo peroneo corto, 6 - músculo tibial anterior, 7 - extensor largo de los dedos;
^ B. Vista frontal:
1 - abertura superior del canal, 2 - músculo peroneo largo, 3 - abertura inferior del canal, 4 - músculo peroneo corto, 5 - extensor largo de los dedos, 6 - músculo tibial anterior.
El canal comienza con una abertura superior a lo largo de la línea del comienzo del músculo peroneo largo del peroné (Fig. 35).
Con 
se forman sombras de canal:
Desde el interior: la superficie lateral del peroné;
Afuera - un músculo peroneo largo.
La abertura inferior del canal se encuentra entre el músculo peroneo largo y el extensor largo de los dedos.
El nervio peroneo superficial pasa a través del canal.
Arroz. 35. Apertura superior del canal musculoperoneal superior (resaltado con una línea de puntos blanca)
1 - cabeza del peroné, 2 - músculo peroneo largo, 3 - apertura del canal, 4 - músculo sóleo (cortado)
CAPÍTULOVII
SENO.
Bordes: el borde superior del tórax corre a lo largo de los bordes superiores del mango del esternón y las clavículas, y detrás, a lo largo de una línea horizontal dibujada a través del proceso espinoso de la VII vértebra cervical.
El borde inferior se extiende desde el proceso xifoides del esternón oblicuamente hacia abajo a lo largo de los arcos costales y por detrás a lo largo de la XII costilla y el proceso espinoso de la XII vértebra torácica.
Estos límites son condicionales, ya que algunos cuerpos cavidad abdominal aunque se encuentran debajo del diafragma, pero por encima del borde inferior del tórax (hígado, estómago parcial, etc.); por otro lado, la cúpula de la pleura en la mayoría de los casos se ubicará sobre el borde superior del tórax.
La apertura superior del tórax, apertura torácica superior, está limitada por la superficie posterior del manubrio del esternón, los bordes internos de las primeras costillas y la superficie anterior de la primera vértebra torácica.
La abertura inferior del tórax, apertura torácica inferior, está limitada por la superficie posterior del proceso xifoides del esternón, el borde inferior del arco costal y la superficie anterior de la décima vértebra torácica.
Las paredes del tórax, parietes thoracis, y la cavidad torácica, cavum thoracis, juntas forman el tórax, tórax. Este último contiene los órganos respiratorios y circulatorios, sobre los que en la actualidad se realizan con mucha frecuencia diversas intervenciones quirúrgicas que requieren el conocimiento de la topografía de esta zona.
La forma. El pecho, cubierto de músculos, tiene forma de cono, la base dirigida hacia arriba; el cofre esqueletizado, por el contrario, se expande en forma de cono hacia abajo.
Hay tres formas de senos dependiendo del físico general. En los de cuerpo ancho se observa un tórax corto y ancho, a menudo con predominio de dimensiones transversales y con un ángulo epigástrico obtuso; en el cuerpo estrecho, el cofre, por el contrario, es estrecho y largo; tiene un ángulo epigástrico agudo. La tercera forma de seno incluye cofres uniformes con un ángulo epigástrico promedio.
Dimensiones. Para juzgar el desarrollo de un pecho normal, sus medidas especiales son de importancia práctica. En los hombres adultos, el tamaño promedio del cofre es el siguiente:
1. Distantia verticalis posterior - medida de la dimensión vertical posterior 8 - distancia a lo largo de la línea media desde la apófisis espinosa de la I a la XII vértebra torácica 27–30 cm.
2. Distantia verticalis anterior - dimensión vertical anterior - la distancia desde el borde superior del mango del esternón hasta la parte superior del proceso xifoides - 16–19 cm.
3. Distantia axillaris - tamaño axilar - la longitud máxima del lado lateral de la pared torácica a lo largo de la línea axilar media es de 30 cm.
4. Distantia transversa - dimensión transversal - a) al nivel de la abertura torácica superior 9–11 cm, b) al nivel de la VI costilla 20–23 cm, c) al nivel de la abertura torácica inferior 19–20 cm.
5. Distantia sagittalis: tamaño anteroposterior al nivel del proceso xifoides 15–19 cm.
6. Perímetro: la circunferencia o el perímetro del cofre por encima del nivel de los pezones 80–85 cm.
Al estudiar las proyecciones de los órganos de la cavidad torácica en la pared torácica anterior, se utilizan líneas verticales condicionales. Distinguir:
1. Linea sternalis, la línea esternal, se encuentra verticalmente en el medio del esternón.
2. Linea parasternalis - línea paraesternal - se proyecta a lo largo del borde del esternón.
3. Linea medioclavicularis - línea midclavicular - se dibuja a través de la mitad de la clavícula. (No siempre corresponde a la línea del pezón).
4. Linea axillaris anterior - línea axilar anterior - se dibuja a través del borde anterior de la fosa axilar.
5. Linea axillaris media, la línea axilar media, se dibuja a través de la mitad de la fosa axilar.
6. Linea axillaris posterior - línea axilar posterior - se dibuja a través del borde posterior de la fosa axilar.
7. Linea scapularis - la línea escapular - se conduce a través del ángulo inferior de la escápula.
8. Linea paravertebralis - línea paravertebral - se dibuja en el medio de la distancia entre margo vertebralis scapulae y las apófisis espinosas de las vértebras torácicas.
9. Linea vertebralis - la línea vertebral - corresponde a la ubicación de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas.
PAREDES DEL PECHO
La base ósea forma el tórax, el tórax, que consta de 12 vértebras torácicas, 12 costillas y el esternón.
Las vértebras torácicas, vértebras torácicas, se distinguen por procesos espinosos dirigidos hacia abajo, proceso espinoso, una forma redondeada del foramen vertebral, foramen vertebrale y la presencia de facetas especiales: la fosa costal superior e inferior, fóvea costal superior e inferior, para articulación con la costilla correspondiente. Los cuerpos de las vértebras torácicas se vuelven gradualmente más macizos hacia abajo. Sobresalen en la cavidad torácica en forma de rodillo. A los lados de este rodillo, se forman surcos pulmonares, sulci pulmonales, que se llenan con las secciones posteriores de los pulmones.
Las costillas, costae, se dividen en costillas verdaderas, costae verae, y falsas, costae spuriae. El primero de los siete pares está conectado directamente al esternón, el segundo (tres pares) está conectado a las costillas suprayacentes por cartílago. Los dos pares de costillas inferiores están libres y se denominan costillas oscilantes, costae fluctuantes.
Cada costilla tiene una cabeza, caput costae, cuello de costilla, collum costae, cuerpo de costilla, corpus costae, dos extremos - vertebral, extremitas vertebralis y esternal, extremitas sternalis, así como dos bordes - superior, margo superior e inferior, margo inferior. El primer borde, a diferencia de los demás, se encuentra en el plano horizontal. El extremo vertebral de la costilla forma un ángulo obtuso con el cuerpo de la costilla, angulus costae. En la superficie superior de la primera costilla hay un tubérculo escaleno (Lisfranca), tuberculum scaleni, lateral a este tubérculo está el surco subclavio, sulcus subclavius, un rastro de la arteria del mismo nombre.
Las características topográficas y anatómicas, la forma y la posición de la primera costilla son de gran importancia para el cirujano de TB.
A efectos prácticos, la costilla I se divide en tres segmentos: el segmento posterior es vertebral, el medio es muscular y el anterior es neurovascular. Esto es importante para varios tipos de toracoplastia. Por ejemplo, en una toracoplastia paravertebral posterior, se extirpa el segmento posterior; en la toracoplastia apical según el método de Coffey-Antelava, se resecan dos segmentos posteriores: el vertebral y el muscular. En la toracoplastia con descostalización de las costillas superiores, la 1ª costilla se elimina por completo. Se ha establecido que con una abertura torácica superior estrecha, el espacio entre la clavícula y la primera costilla es estrecho; con una amplia apertura torácica, la brecha es grande. La primera costilla tiene un ángulo más pronunciado entre el cuello y el cuerpo con la abertura comprimida desde los lados. Con una abertura aplanada de adelante hacia atrás, la 1ra costilla es más curva y tiene un ángulo más obtuso (M. S. Lisitsyn).
El surco subcostal, sulcus subcostalis, recorre el borde inferior de cada costilla, en el que se encuentran los vasos intercostales y el nervio del mismo nombre.
La punción de la pleura con fines diagnósticos o terapéuticos se realiza a lo largo del borde superior de las costillas para evitar lesionar el haz neurovascular intercostal.
La pared posterior del tórax en su conjunto está formada por la parte torácica de la columna vertebral, pars thoracalis columnae vertebralis, así como las secciones posteriores de las costillas desde la cabeza hasta sus esquinas.
La longitud de la columna torácica es en promedio 30 cm La parte torácica de la columna se dirige hacia atrás con un bulto, formando una cifosis torácica, cifosis torácica.
Por delante, los cartílagos de las costillas VII a X forman un arco costal, arcus costarum. El ángulo formado por la conexión de ambos arcos costales se denomina ángulo infraesternal, angulus infrasternalis, o ángulo epigástrico, angulus epigastricus.
El esternón, os sternum, es un hueso plano que ocupa la parte media de la pared torácica anterior. Se divide en el mango del esternón, manubrium sterni, el cuerpo del esternón, corpus sterni y el proceso xifoides, processus xiphoideus. Este último a menudo está bifurcado. A veces tiene un agujero (foramen Riolani). Hay aberturas similares en el cuerpo del esternón. El esternón puede estar completamente ausente y luego, al tocarlo, puede sentir la pulsación del corazón y observar la protuberancia de los tejidos blandos con cada latido del corazón.
Las aberturas del esternón tienen una importancia práctica, ya que pueden conducir a la formación de hernias de órganos internos.
Músculos del pecho. Los músculos pertenecientes al tórax anterior se dividen en dos grupos: los músculos superficiales, que son funcionalmente los músculos de la cintura escapular, y los músculos profundos o intrínsecos del tórax.
El primer grupo incluye los músculos pectorales grandes y pequeños que se encuentran al frente, mm. pectorales, mayor y menor, músculo serrato anterior ubicado lateralmente, m. serrato anterior y músculo subclavio T. subclavius.
El segundo grupo incluye músculos intercostales externos e internos, mm. intercostales externi et interni, músculo transverso del tórax, m. músculos transverso del tórax e hipocondrio, mm. subcostales.
Músculos superficiales. 1. M. pectoralis major - pectoralis major - se encuentra superficialmente, comienza en tres partes: 1) pars clavicularis - parte clavicular - comienza desde la superficie inferior de la mitad interna de la clavícula; 2) pars sternocostalis, la parte esternocostal, comienza desde el mango y el cuerpo del esternón, así como desde los cartílagos de las cinco costillas superiores, de II a VII; 3) pars abdominalis - la parte abdominal - comienza desde la hoja frontal La vagina es recta, _ los músculos abdominales.
Las tres partes del músculo convergen en un tendón ancho y plano, que se une a la crista tuberculi majoris del húmero.
2. M. pectoralis minor - pectoralis minor - de forma triangular, se encuentra detrás del músculo pectoral mayor, comienza con los dientes de las costillas II a V, sube y se une al proceso coracoideo de la escápula, processus coracoicleus scapulae.
Ambos músculos reciben sangre de las ramas torácicas a. toracoacromial. Inervado por los nervios pectorales anteriores, nn. toracales anteriores, extendiéndose en número de dos desde el plexo braquial.
3. M. subclavius - músculo subclavio: en forma de un cordón estrecho que se encuentra debajo de la clavícula, comienza en la primera costilla, se extiende hacia afuera y se une a la mitad externa de la clavícula. Está inervado por el nervio del mismo nombre (n. subclavius).
4. M. serratus anterior - serratus anterior - se encuentra en la superficie lateral del tórax, cubierto por detrás por la escápula, desde arriba - por el músculo pectoral mayor y desde abajo por el músculo ancho de la espalda. El músculo comienza con nueve dientes de la superficie exterior de las ocho costillas superiores, y dos dientes parten de la segunda costilla; el músculo está unido a todo el borde vertebral de la escápula. Se alimenta con sangre de a. torácico lateral. Inervado por n.thoracalis longus.
Músculos profundos o propios del tórax y. 1. mm. intercostales externi - músculos intercostales externos - llenan los espacios intercostales desde los tubérculos de las costillas hasta los extremos exteriores de los cartílagos costales. Los haces musculares se encuentran oblicuamente, en correspondencia con la dirección de las fibras del músculo oblicuo externo del abdomen. El músculo comienza desde el borde inferior: la costilla suprayacente y se une al borde superior de la costilla subyacente.
Los músculos intercostales externos son músculos inspiratorios, ya que elevan las costillas durante su contracción.
2. mm. intercostales interni - músculos oblicuos internos - se encuentran más profundos que los anteriores y se extienden desde los ángulos costales hasta el esternón. Por lo tanto, en la parte posterior de las costillas, los músculos intercostales internos están ausentes y son reemplazados por placas tendinosas: ligamentos intercostales internos, ligamentos intercostales internos.
La dirección de las fibras de los músculos intercostales internos es similar a las fibras del músculo oblicuo interno del abdomen.
Los haces musculares parten del borde superior de la costilla subyacente y se unen al borde inferior de la costilla suprayacente. Los músculos son espiratorios, ya que bajan las costillas durante la contracción.
3. M. transversus thoracis, el músculo transverso del tórax, se encuentra en la superficie interna del esternón y las costillas. El músculo comienza con los dientes de la superficie interna del cuerpo y el proceso xifoides del esternón y, divergiendo en forma de abanico, se une a la superficie interna de las costillas de II a VI. El músculo pertenece a la exhalación, ya que baja las costillas. El suministro de sangre y la inervación de estos músculos se llevan a cabo por vasos y nervios intercostales.
Fascia del tórax. 1. Fascia pectoralis superficialis - fascia torácica superficial - se encuentra detrás de la grasa subcutánea. Se subdivide en dos placas: la placa anterior, lámina anterior, que se encuentra en la superficie anterior de la glándula mamaria, y la placa posterior, lámina posterior, que recubre la superficie posterior de la glándula. Así, la glándula mamaria queda encerrada entre dos láminas de fascia superficial, lo que provoca movilidad y cierto desplazamiento de la base de la glándula.
2. Fascia pectoralis propria - fascia propia del tórax - en forma de cubierta cubre el músculo pectoral mayor por delante y por detrás. En consecuencia, esta fascia también se subdivide en dos placas: la lámina anterior anterior y la lámina posterior posterior.
3. Fascia coracoclavipectoralis - la fascia coracoclavicular-torácica - se encuentra detrás del músculo pectoral mayor y forma una cubierta para los músculos pectoral menor y subclavio. Es especialmente denso en la parte superior debajo de la clavícula y en la región del proceso coracoides. Esta fascia parte de la clavícula y el proceso coracoides, desciende, donde gradualmente se fusiona con la hoja posterior de su propia fascia torácica. Dirigiéndose hacia afuera, la fascia coracoclavipectoral pasa a la fascia axilar.
La fascia está perforada por un gran número de vasos y nervios.
4. Fascia endothoracica - fascia intratorácica - recubre la superficie interna del tórax y por debajo pasa al diafragma, convirtiéndose en fascia diafragmática.
Triángulos de la pared torácica anterior. 1. Trigonum deltoideoclavipectorale, el triángulo deltoides-clavicular-torácico, se encuentra directamente debajo de la clavícula. Está limitado: arriba - por la clavícula; medialmente - m. pectoral mayor - y lateralmente - m. deltoides.
La parte inferior del triángulo es la fascia coracoclavipectoralis, a través de la cual pasan los vasos y los nervios: v. cephalica, que se encuentra en el sulcus deltoideopectoralis, y nn. thoracici anteriores y ramas de a. thoracoacromialis-rami pectorales, ramus deltoideus ramus acromialis con venas del mismo nombre.
2. Trigonum pectorale - el triángulo pectoral - corresponde a la ubicación del músculo pectoral menor. Sus bordes: en la parte superior: el borde superior del músculo pectoral menor; abajo - el borde inferior del músculo pectoral menor; medialmente - la base del músculo pectoral menor.
El triángulo tiene su base apuntando hacia abajo.
3. Trigonum subpectorale: el triángulo pectoral corresponde al espacio ubicado entre los bordes inferiores de los músculos pectoral menor y mayor. La parte inferior del triángulo es m. serrato anterior. Su base está dirigida hacia arriba y hacia afuera.
Vasos y nervios. Los vasos y nervios de la pared torácica anterior se dividen en superficiales y profundos.
Los vasos superficiales incluyen las ramas cutáneas de las arterias intercostales, rami cutanei aa. intercostal, saliendo a través de los espacios intercostales, ramas a. mammaria interna, perforando también los tejidos blandos de los espacios intercostales y ramas de a. thoracalis lateralis (s. mamaria externa).
Al mismo tiempo, las ramas a. mammaria interna suministra sangre a las secciones medias de la parte anterior del tórax y las ramas de a. thoracalis lateralis - externo. Salida venosa: a lo largo de las venas del mismo nombre.
Los nervios superficiales de la pared torácica anterior se originan en los nervios intercostales, que dan origen a las ramas cutáneas anteriores, rami cutanei anteriores, y las ramas cutáneas laterales, rami cutanei laterales.
Los vasos profundos incluyen:
1. A. thoracoacromialis, la arteria del tórax y el proceso del hombro, se encuentra en la parte superior del tórax. Alejarse de a. axillaris, a. thoracoacromialis penetra en la fascia coracoclavipectoralis y en la pared torácica anterior se divide en sus ramas finales: a) ramas pectorales - ramas pectorales - ingresan a los músculos pectorales grandes y pequeños; b) ramus deltoideus - rama deltoidea - corre en el límite entre el tórax y la región deltoidea del hombro en el sulcus deltoideopectoralis; c) ramus acromialis, una rama del proceso del hombro, sube más allá de la pared torácica hasta el área de la cintura escapular.
2. A. thoracalis lateralis - arteria torácica externa - va a lo largo de la superficie exterior de m. serrato anterior hacia abajo junto con n. torácico largo.
3. A. thoracodorsalis, la arteria dorsal del tórax, es una continuación directa de a. subescapular; suministro de sangre a los departamentos externos m. serrato anterior y músculos de la región escapular.
4. Ah. intercostales -arterias intercostales- se localizan entre 9-10 pares, acompañadas de las venas y nervios del mismo nombre en los espacios intercostales de III a XI costillas. Todo el paquete intercostal neurovascular se encuentra en el surco subcostal, es decir, directamente en el borde inferior de la costilla.
Los nervios de las capas profundas de la pared torácica anterolateral están representados por los nervios intercostales, nn. intercostales Con sus ramas musculares, rami musculares, inervan los músculos intercostales.
Al salir del foramen intervertebral, cada nervio emite una rama de conexión, ramus communicans, que va hacia el tronco simpático fronterizo, truncus sympathicus, después de lo cual se divide en una rama dorsal, ramus dorsalis, y una rama abdominal, ramus ventralis. El primero inerva los músculos y la piel de la espalda; la segunda rama va primero, adyacente directamente a la pleura parietal, y luego se encuentra en el surco subcostal, sulcus subcostalis.
El contacto de los nervios intercostales con la pleura nos explica la neuralgia intercostal que suele presentarse con la pleuresía.
En la superficie lateral m. el serrato anterior desciende por el nervio torácico largo, n. thoracicus, longus, que inerva este músculo.
De las profundidades del triángulo deltoideo-clavicular-torácico emerge el trigonum deltoideoclavipectorale, perforando la fascia coracoclavipectoralis, los nervios pectorales anteriores, nn. thoracici anteriores, entrando en el espesor de los músculos pectorales mayor y menor.
SENO.
La glándula mamaria femenina, mamma muliebris, varía en tamaño y forma según la edad y la anatomía individual. Se encuentra en la pared torácica anterior al nivel de las costillas III a VI.
Medialmente, la glándula mamaria llega al esternón con su base. Lateralmente, desciende desde el músculo pectoral mayor hasta la superficie lateral de la pared torácica, descansando sobre m. serrato anterior. En la sección media de la protuberancia de la glándula hay un círculo de areola pigmentada, areola mamaria, en cuyo centro sobresale el pezón mamario, papila mamaria.
Dependiendo del grado de desarrollo de la glándula mamaria, el nivel de ubicación de la areola y el pezón es diferente. En mujeres jóvenes, con mayor frecuencia corresponde al nivel de la costilla en V.
Entre ambas glándulas mamarias hay una profundización: seno, seno mamario.
Arroz. 87. Variaciones de los pezones.
A - forma cónica; B - cilíndrico; B - en forma de pera.
Arroz. 88. Variaciones lechosasconductos
A - con la formación de un seno; B - con conductos separados.
La parte glandular del órgano forma el cuerpo de la glándula mamaria, corpus mammae. Consta de 15 a 20 lóbulos, lobi mammae, cada uno de los cuales tiene un conducto lactífero excretor, ductus lactiferus. Cada 2-3 conductos, fusionándose, se abren en la parte superior del pezón con una abertura lactífera, porus lactiferus. En total, se notan de 8 a 15 de estos agujeros lactíferos en el pezón.
Hay tres formas del pezón mamario (Fig. 87): cilíndrico, en forma de pera y cónico (D. N. Fedorovich). Si la alimentación de un niño con una tetina cilíndrica y en forma de pera se desarrolla con bastante normalidad, entonces su forma cónica es desfavorable para la alimentación, ya que el niño no puede agarrar una tetina cónica pequeña. Esto implica la necesidad de preparar los pezones mamarios ya durante el embarazo, lo que las mujeres aprenden en las clínicas prenatales.
Los conductos galactóforos se abren directamente en la parte superior del pezón del seno, o dentro del pezón se forma a partir de varios senos galactóforos fusionados, seno galactóforo, seno galactóforo común, seno galactóforo común, donde ya fluyen los conductos galactóforos individuales (Fig. 88). Esto es esencial en el desarrollo de la mastitis lactogénica: en presencia de un seno tan común, las inflamaciones migratorias de los lóbulos individuales de la glándula ocurren con mayor frecuencia que con una ubicación separada de los conductos galactóforos en la parte superior del pezón mamario (D. N. Fedorovich) .
La piel de los pezones pectorales y la areola contiene glándulas sebáceas, glandulae sebaceae, glándulas sudoríparas, glandulae sudoriferae y glándulas mamarias rudimentarias especiales, glandulae areolares.
La glándula mamaria masculina rudimentaria, mamma virilis, que consta de tejido conectivo, con rastros de elementos glandulares, es de interés para los médicos en el sentido de que a menudo tiende a crecer en la vejez: ginecomastia. Estas glándulas mamarias masculinas agrandadas muy a menudo degeneran malignamente, por lo que deben extirparse.
Tampoco es raro que las mujeres o los hombres tengan glándulas mamarias adicionales, mammae accessoriae, ubicadas por encima o por debajo de la ubicación habitual de la glándula mamaria.
Arroz. 89. Esquema de drenaje linfático de la mama.
I - l-di axilares; II - l-di infraclaviculares; III - l-di retrosternales; IV - l-di supraelaviculares.
El suministro de sangre a la glándula mamaria se realiza a partir de tres fuentes: 1) A. mammaria interim - la arteria mamilar interna - da ramas perforantes, rami perforantes, en los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto, que penetran desde el interior en el sustancia de la glándula mamaria. 2) A. thoracalis lateralis - arteria torácica lateral - desciende a lo largo de m. serratus anterior y da ramas delanteras que suministran sangre a las secciones externas de la glándula mamaria. 3) Ah. intercostales - arterias intercostales - emiten ramas de las arterias intercostales tercera, cuarta, quinta, sexta y séptima para el suministro de sangre a la glándula mamaria. Estas ramas perforantes, ramas perforantes, penetran en el músculo pectoral mayor y entran en la sustancia de la glándula.
Salida venosa: a lo largo de las venas del mismo nombre.
El sistema linfático de la glándula mamaria está representado por una red de vasos linfáticos ubicados en tres pisos. Más superficialmente debajo de la base del pezón pectoral se encuentra el plexo linfático papilar, el plexo linfático subpapilar.
Más profundo dentro de la areola se encuentra el plexo paracircular superficial, el plexo areolaris superficialis. El plexo circuncircular profundo, plexus areolaris profundus, se distribuye aún más profundo.
Desde el plexo papilar, la linfa se precipita hacia las profundidades del plexo areolaris superficialis. Desde el plexo circuncircular profundo, la linfa también fluye hacia el plexo circuncircular superficial, y más allá de la red circuncircular superficial, la linfa se propaga en tres direcciones principales: hacia los ganglios linfáticos axilares, subclavios y retroesternales (D. N. Fedorovich) (Fig. 89).
Del diagrama anterior se puede ver que la localización más desfavorable de un tumor canceroso es la parte inferior interna de la glándula, ya que las metástasis de tumores linfógenos siguen directamente a los ganglios retroesternales, es decir, esencialmente al mediastino anterior. Desde los ganglios linfáticos retroesternales, la linfa sube por el tronco linfático mamario directamente al sistema de conductos torácicos (izquierda) o al conducto linfático derecho (derecha).
Los ganglios linfáticos subclavios están estrechamente relacionados con los ganglios supraclaviculares del cuello. Por lo tanto, con metástasis de tumores malignos en los ganglios linfáticos subclavios, estos pacientes se consideran inoperables y solo se someten a radioterapia.
CAVIDAD TORÁCICA.
Cavum thoracis, la cavidad torácica, está limitada desde los lados por las paredes torácicas, desde atrás, por la columna vertebral, desde abajo, por el diafragma y desde arriba, por la abertura torácica superior, apertura torácica superior.
En contraste con la cavidad abdominal, tres sacos serosos aislados están encerrados en la cavidad torácica. Estos sacos se desarrollaron a partir de una cavidad del cuerpo celómico común presente en el período embrionario.
En esta sección, consideraremos: la topografía de la pleura y la cavidad pleural, la topografía de los pulmones y el tracto respiratorio, la topografía del corazón y el saco pericárdico, y la topografía del mediastino.
Topografía de la pleura y cavidad pleural.
La membrana serosa de los pulmones, la pleura, se divide en dos láminas: la pleura parietal, pleura parietal, y la pleura visceral, pleura visceralis. La última hoja recubre la superficie del pulmón y en la región de la raíz del pulmón, al pasar a la hoja parietal, forma el ligamento pulmonar, lig. pulmonale, que es una duplicación de la membrana serosa. Se encuentra debajo de las venas pulmonares y se extiende en dirección vertical casi hasta el borde inferior del pulmón. Una tira estrecha del pulmón entre las láminas del ligamento pulmonar, lig. pulmonale, la pleura visceral no está cubierta.
La pleura parietal se divide en varias secciones:
1. Pleura costalis - pleura costal - cubre la superficie interna del tórax y está fuertemente unida a la fascia intratorácica, fascia endothoracica.
2. Cupula pleurae - la cúpula de la pleura - estará sobre la primera costilla, yendo, por lo tanto, hacia el cuello. Detrás de la parte superior de la cúpula de la pleura se encuentra al nivel del cuello de la primera costilla, y al frente se ubica 2-3 cm por encima de la clavícula. En la parte superior de la sección anterior, la arteria subclavia se encuentra junto a la cúpula de la pleura, de la cual queda una huella en la lámina serosa: el surco de la arteria subclavia, surco a. subclavias.
La cúpula de la pleura con una abertura torácica estrecha y un tórax se ubica más alto que con un tórax ancho. En el primer caso, la cúpula de la pleura tiene la forma de un cono, en el segundo se parece a un cuenco ancho vuelto hacia abajo. La cúpula de la pleura está reforzada con fascia intratorácica, fascia endotorácica y un aparato ligamentoso especial. Hay los siguientes enlaces:
1) Liga. transversopleurale - ligamento pleural transverso - se extiende desde el proceso transverso de la VII vértebra cervical y se une a la cúpula de la pleura.
2) Liga. vertebropleurale, el ligamento vertebral-pleural, comienza en la superficie anterior del cuerpo de la primera vértebra torácica y se une a la sección anterior de la cúpula de la pleura.
3) Liga. costopleurale - ligamento costopleural - ubicado detrás de los ligamentos anteriores; Se extiende desde el extremo vertebral de la primera costilla hasta la parte posterior de la cúpula de la pleura.
Arroz. 90. Senos costilla-frénico-mediastínicos (según N. V. Antelava).
1 - aorta; 2-n. frénico; 3 - seno costomediastinal; 4 - esternón; 5 - esófago; 6 - seno frenicomediastinal; 7 - seno frenicocostal; 8 - diafragma.
3) Liga. costopleurale - ligamento costal-pleural - ubicado detrás de los ligamentos anteriores; Se extiende desde el extremo vertebral de la primera costilla hasta la parte posterior de la cúpula de la pleura.
La intersección de estos ligamentos se realiza durante la toracoplastia apical para inmovilizar el lóbulo superior del pulmón.
4. Pleura mediastinalis - pleura mediastínica - sirve como paredes laterales del mediastino.
Considere la proyección de la pleura costal sobre la pared torácica anterior (v. fig. 91).
En la región de la muesca esternal yugular, incisura juguli sterni, así como detrás del mango del esternón, manubrium sterni, hay un campo interpleural superior, área interpleurica superior, también llamada triángulo timo, trigonum thymicum, ya que la glándula timo o sus restos se encuentran aquí. Así, en esta zona, las láminas de la pleura costal parietal se encuentran a una distancia considerable entre sí.
Por debajo, ambos pliegues pleurales de transición convergen y en el 51% están en contacto entre sí; en el 49% de los casos no se alcanzan (Tsanava, 1951).
A partir de la costilla IV, el pliegue pleural de transición anterior izquierdo parte hacia la izquierda, formando una muesca cardíaca, incisura cardíaca. Debido a la divergencia de los pliegues de transición, el campo interpleural inferior, el área interpleurica inferior, se forma debajo, también llamado el "triángulo de seguridad" de Voynich-Syanozhentsky. Este triángulo está bien definido en un 85%. Está limitado desde los lados por los pliegues de transición de la pleura parietal y desde abajo por el diafragma. Dentro de este triángulo se realizan accesos extrapleurales al corazón y punciones de la cavidad pericárdica.
El pliegue de transición derecho tiene más desplazamiento que el izquierdo. En los niños, la distancia entre los pliegues de transición es mayor, es decir, en ellos se expresa mejor el “triángulo de seguridad” (Tsanava, 1951).
El borde inferior de la pleura parietal cerca de la línea media se extiende hacia abajo por debajo de la base del proceso xifoides.
Divergiendo hacia los lados, se ubica el borde inferior de la pleura costal:
a lo largo de linea medioclavicularis - al nivel de la costilla VII,
a lo largo de la línea axillaris anterior - al nivel de la octava costilla,
a lo largo de la línea axillaris media - al nivel de las costillas IX o X,
a lo largo de la línea axillaris posterior - al nivel de la costilla X,
a lo largo de linea scapularis - al nivel de la costilla XI,
desciende a lo largo de la linea vertebralis hasta el nivel del borde inferior del cuerpo de la XII vértebra torácica.
Los datos proporcionados son un esquema de trabajo: debe recordarse que a menudo hay variaciones en la ubicación de la altura del borde inferior de la pleura. De acuerdo con la linea axillaris media, por ejemplo, como se señaló anteriormente, a menudo se ubica al nivel de la costilla X.
Durante la transición de la pleura parietal de la costal a la diafragmática o mediastínica, se forman depresiones especiales: los senos de la pleura, el seno pleural. Existen los siguientes senos paranasales (Fig. 90):
1. Sinus phrenicocostalis - seno costal diafragmático - el seno más profundo e importante en términos prácticos. Está formado por la transición de la pleura diafragmática parietal a la pleura costal. Este seno es especialmente profundo a la derecha y se extiende a lo largo de la linea axillaris dextra hasta 9 cm (V. N. Vorobyov) ..
2. El seno costomediastinal anterior, el seno costomediastínico anterior, está ubicado entre el mediastino anterior y la pleura costal. Por tanto, está situado cerca del borde anterior del pulmón en el punto de transición de la superficie costal del pulmón a su superficie mediastínica.
3. Sinus costomediastinalis posterior - seno costal-mediastínico posterior - ubicado detrás en el punto de transición de la pleura costal al mediastino. Los dos últimos senos se encuentran en dirección vertical.
4. Sinus phrenicomediastinalis - seno diafragmático-mediastinal - es un espacio estrecho ubicado horizontalmente en la dirección sagital en la unión de la pleura diafragmática en el mediastino.
Como se desprende de la descripción, el seno frenicocostal es un espacio en forma de herradura en una sección horizontal; seno phrenicomediastinalis en la misma sección se encuentra en la dirección sagital. Los dos senos restantes se encuentran verticalmente.
Cabe destacar aquí que, en condiciones normales, la cavidad pleural, cavum pleurae, es un espacio capilar microscópico: mide 7 µ, es decir, no supera el diámetro de un eritrocito. Su superficie está humedecida con un fluido seroso, por lo que ambas láminas se unen íntimamente y, durante las excursiones respiratorias, se deslizan una sobre la otra, sin separarse nunca. En estas condiciones, prácticamente no hay cavidad de la pleura: es, como se dijo, un espacio microscópico, además, lleno de líquido.
Al inspirar, las láminas del seno frenicocostal se separan por el borde inferior del pulmón que allí entra; al exhalar, ambas láminas se vuelven a cerrar inmediatamente y, por lo tanto, el espacio del seno costofrénico durante la exhalación conserva sus dimensiones constantes, es decir, 7 (g. Esto debe recordarse al aplicar un neumotórax artificial, ya que la aguja no puede penetrar en el espacio de dimensiones microscópicas , sin mover la pleura visceral con su punta, lo que siempre presenta algún peligro de embolia gaseosa a través de las venas pulmonares hacia el sistema del corazón izquierdo o el desarrollo de neumotórax espontáneo cuando el tejido pulmonar y especialmente los pequeños bronquiolos son lesionados por la punta de la aguja.En estos casos, el aire del pulmón a través del área dañada del tejido pulmonar penetra en el espacio pleural, lo que conduce al colapso completo del pulmón y la aparición de dificultad respiratoria severa en el paciente.
Con pleuresía exudativa, con empiema de la cavidad pleural, estos senos se llenan de exudado.
Topografía de los pulmones y las vías respiratorias.
Los pulmones, pulmones, están ubicados en las partes externas de la cavidad torácica, que se extienden hacia afuera desde el mediastino. Cada pulmón tiene la forma de un cono con una base situada en el diafragma y tiene tres superficies: la superficie diafragmática, facies diafragmatica, que representa la base del pulmón, base pulmonis, la superficie costal, facies costalis, frente a la superficie interna de el tórax - a sus costillas y cartílago, y la superficie mediastínica, se desvanece mediastinalis, dirigida hacia el mediastino. Además, cada pulmón tiene un vértice, el ápice pulmonar, que sobresale 3–4 cm por encima de la clavícula (Fig. 91).
En la superficie costal del pulmón, se observan huellas de costillas. Las secciones anteriores de las tapas tienen un surco subclavio, sulcus subclavius, un rastro de la arteria adyacente del mismo nombre (a. subclavia).
La superficie diafragmática de los pulmones es cóncava y está bordeada por un borde inferior afilado, margo inferior. Varios órganos están adyacentes a la superficie mediastínica medial de los pulmones, dejando las huellas correspondientes en su superficie. Por lo tanto, aquí deberíamos hablar de cada pulmón por separado.
En la superficie medial del pulmón derecho, pulmo dexter, detrás de la raíz, a lo largo de toda la longitud de arriba a abajo, una impresión del esófago, impressio esophagi, se extiende en forma de canalón. Detrás de esta depresión en la mitad inferior del pulmón, hay una impresión en dirección longitudinal de la vena no apareada impressio v. ácigos, que rodea arqueadamente el bronquio derecho. Anterior a la raíz del pulmón se encuentra la superficie cardiaca, facies cardiaca. En la sección superior de la superficie del mediastino, hay un surco de la arteria subclavia, el surco a. subclaviae, que en la parte superior pasa a la superficie costal del pulmón.
En la superficie medial del pulmón izquierdo, pulmo siniestro, también hay varias depresiones. Entonces, detrás de la raíz hay un surco aórtico bien definido, sulcus aorticus, que envuelve el paquete vascular-bronquial izquierdo de manera arqueada de adelante hacia atrás. Dos surcos se ubican uno tras otro en la parte superior: el anterior es el surco de la vena innominada, sulcus v. anonymae, y el surco posterior de la arteria subclavia, surco a. subclaviae, mejor expresado que en el pulmón derecho. La sección anteroinferior de la superficie medial del pulmón izquierdo tiene una impresión cardíaca bien definida, impressio cardiaca. Cuando se ve desde el frente del pulmón izquierdo en su borde anterior, margo anterior, hay una muesca cardíaca, incisura cardíaca. Debajo de esta muesca, una protuberancia de tejido pulmonar se llama úvula del pulmón, lingula pulmonis.
Arroz. 91. Bordes de los pulmones y la pleura (según V. N. Vorobyov).
Yo - vista trasera. 1 - ápice pulmonar; 2 - lóbulo pulmonar superior; (3) incisura interlobaris obliqua; 4 - lóbulo pulmonar inferior; 5 - borde inferior del pulmón derecho; 6 - seno frenico coslalis; 1 - el borde inferior de la pleura derecha. II. 1 - ápice pulmonar; 2, área interpleurica superior; 3 - borde frontal de la pleura izquierda; 4 - el borde anterior del pulmón izquierdo; 5 - el lugar de contacto del pericardio del pulmón con la pared torácica anterior; 6 - el borde inferior del pulmón izquierdo; 7 - el borde inferior de la pleura; 8 - seno frenicocostal; 9 - lobus pulmonar inferior; 10 - lobus medio pulmonar.
La superficie medial de los pulmones tiene una depresión bien definida: la puerta pulmonar, hilus pulmonis, donde se encuentra la raíz del pulmón, radix pulmonis.
La capacidad pulmonar en los hombres alcanza los 3700 cm 3 , en las mujeres hasta los 2800 cm 3 (Vorobiev, 1939).
Tanto el pulmón derecho como el izquierdo están divididos en lóbulos por la fisura interlobar, fissura interlobaris, lobi pulmonis. En el pulmón derecho, hay una fisura interlobar adicional, fissura interlobaris accessoria. Debido a esto, hay tres lóbulos en el pulmón derecho: superior, medio e inferior, y dos en el izquierdo: superior e inferior.
La descripción anatómica de los lóbulos pulmonares en base a rasgos morfológicos externos existía antes de la aparición del trabajo de Eby, quien trató de relacionar los rasgos morfológicos externos con la estructura del árbol bronquial. Durante las últimas dos décadas, las enseñanzas de Ebi han sido revisadas por investigadores soviéticos. B. E. Linberg (1933), sobre la base de estudios anatómicos y observaciones clínicas, demostró que en cada pulmón el bronquio primario se divide en cuatro bronquios secundarios, lo que condujo al surgimiento de la doctrina de una estructura morfológica de dos lóbulos y cuatro zonas. del pulmón Otros estudios (E. V. Serova, I. O. Lerner, A. N. Bakulev, A. V. Gerasimova, N. N. Petrov, etc.), habiendo especificado los datos de B. E. Linberg, llevaron a la doctrina de los pulmones de estructura segmentaria y de cuatro lóbulos. Según estos datos, la formación de los pulmones a derecha e izquierda es bastante simétrica. Cada uno consta de cuatro lóbulos: superior, lobus superior, inferior, lobus inferior, anterior, lobus anterior (según la terminología antigua, medio) y posterior, lobus posterior.
El bronquio principal (o pulmonar) a la derecha se extiende desde el lugar de la bifurcación de la tráquea hasta el lugar de descarga del bronquio supraortal, y a la izquierda hasta su división en ramas ascendentes y descendentes. A partir de aquí parten los bronquios de segundo orden. Solo el lóbulo superior del pulmón derecho recibe una rama bronquial directamente del bronquio principal. Todos los demás bronquios lobares son bronquios de segundo orden.
Las puertas de los pulmones están ubicadas debajo de la bifurcación de la tráquea, por lo que los bronquios descienden oblicuamente hacia abajo y hacia afuera. Sin embargo, el bronquio derecho desciende más abruptamente que el izquierdo y es, por así decirlo, una continuación directa de la tráquea. Esto explica el hecho de que los cuerpos extraños entren en el bronquio derecho con mayor frecuencia; es mucho más conveniente para la broncoscopia que la izquierda.
A. Lóbulos superiores. El borde superior de la parte superior de los lóbulos corre 3-4 cm por encima de la clavícula. Posteriormente corresponde a la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. El borde inferior se proyecta a lo largo de la línea paravertebral en la costilla V, a lo largo de la línea escapular, en el espacio intercostal cuarto-quinto, a lo largo de la línea axilar media, en el espacio intercostal cuarto-quinto, a lo largo de la línea del pezón en la costilla V . Los lóbulos superiores de ambos pulmones son bastante simétricos en su estructura interna.
El lóbulo superior de cada pulmón tiene tres segmentos: anterior, posterior y externo, de acuerdo con lo cual también se observa la división del bronquio del lóbulo superior. En términos de tamaño y volumen, todos los segmentos del lóbulo superior son casi iguales. El segmento anterior del lóbulo superior con su superficie anterior está adyacente a la superficie interna de la pared torácica anterior; el segmento posterior llena la parte apical de la cúpula pleural. El segmento exterior está encerrado entre ellos y fuera de ellos.
B. lóbulos anteriores. Entre los lóbulos superior e inferior al frente se encuentra el lóbulo anterior del pulmón, lobus anterior, tiene forma triangular-prismática. El lóbulo anterior se proyecta sobre la pared torácica anterior de la siguiente manera. El límite superior del lóbulo anterior es el límite inferior del lóbulo superior descrito anteriormente. El límite inferior se determina a lo largo de la línea escapular al nivel del espacio intercostal sexto-séptimo, a lo largo de la línea medioaxilar al mismo nivel y a lo largo de la línea del pezón al nivel de la VI costilla. Los lóbulos anteriores no alcanzan la línea vertebral. El lóbulo anterior del pulmón izquierdo en su estructura interna está muy cerca de la estructura del lóbulo anterior del pulmón derecho. La diferencia radica en el hecho de que la superficie superior del lóbulo anterior izquierdo, por regla general, está íntimamente fusionada con la superficie inferior del lóbulo superior (Fig. 92).
Cada lóbulo anterior, de acuerdo con la división del bronquio lobar, se divide en tres segmentos: superior, medio e inferior.
D. Lóbulos posteriores. Al igual que el lóbulo anterior, el lóbulo posterior también consta de tres segmentos: superior, medio e inferior. El borde superior del lóbulo posterior se determina a lo largo de la línea paravertebral a lo largo de los espacios intercostales cuarto y quinto, a lo largo de la línea escapular al nivel de la quinta costilla, a lo largo de la línea medioaxilar a lo largo del borde superior de la séptima costilla. Los lóbulos posterior y anterior de los pulmones se superponen en una dirección oblicua.
C. Lóbulos inferiores. El volumen del lóbulo inferior de cada pulmón excede significativamente el volumen de todos los demás lóbulos. De acuerdo con la forma de la base del pulmón, tiene forma de cono truncado. A diferencia de los otros lóbulos, cada lóbulo inferior consta de cuatro segmentos: anterior, posterior, externo e interno. Según algunos autores tiene 3, según otros 4-5 segmentos.
Arroz. 92. Proyección de zonas pulmonares en la pared torácica.
A - zona superior; B - zona anterior; D - zona trasera; C - zona inferior (según Bodulin).
Por lo tanto, según los puntos de vista modernos, el pulmón tiene una estructura de cuatro campos y, en la mayoría de los casos, 13 segmentos. De acuerdo con esto, los bronquios principales de la tráquea son los bronquios pulmonares principales o comunes; los bronquios secundarios son los bronquios lobares y los bronquios de tercer orden son los bronquios segmentarios.
Proyección de los pulmones. Los límites generales de los pulmones, cuando se estudian en una persona viva por percusión y fluoroscopia, o en un cadáver, son los siguientes: se dice que los vértices de los pulmones están 3–4 cm por encima de la clavícula, y el vértice del derecho pulmón sobresale algo más alto que el de la izquierda. Detrás de la parte superior de los pulmones alcanza solo el nivel de la VII vértebra cervical.
Se proyecta el borde inferior del pulmón derecho con una exhalación moderada (ver Fig. 91):
a lo largo de linea parasternalis - al nivel de la costilla VI,
a lo largo de linea medioclavicularis - al nivel de la costilla VII, a lo largo de linea axillaris media - al nivel de la octava costilla,
a lo largo de linea scapularis - al nivel de la costilla X, a lo largo de linea paravertebralis - al nivel de la vértebra torácica XI.
En la inspiración máxima, el borde inferior desciende por delante a lo largo de la línea paraesternal hasta la séptima costilla, y por detrás a lo largo de la línea paravertebral hasta la duodécima costilla.
El borde inferior del pulmón izquierdo es más bajo (de 1,5 a 2 cm).
Las fisuras interlobulares se proyectan sobre el tórax de la siguiente manera:
1. Fissura interlobaris - fisura interlobar - en los pulmones derecho e izquierdo se proyecta sobre la pared torácica anterior de la misma manera. La línea de proyección rodea el tórax desde la apófisis espinosa de la III vértebra torácica desde atrás hasta el punto de unión de la VI al esternón.
2. Fissura interlobaris accessoria - una fisura interlobar adicional - se proyecta como una perpendicular, bajada desde la línea axilar media a lo largo de la IV costilla hasta el esternón.
Así, los anteriores (según la terminología antigua, los medios) comparten
del pulmón derecho se encuentra entre las fisuras descritas, es decir, entre las costillas IV y VI de la derecha.
Tráquea. La tráquea, tráquea o tráquea, es un largo tubo cilíndrico que se extiende desde el nivel VII de la vértebra cervical en el cuello hasta que se divide en los bronquios derecho e izquierdo en la cavidad torácica. Consta de 18 a 20 cartílagos traqueales en forma de herradura, cartilagines tracheae. Están cubiertos por atrás por ligamentos anulares, ligamenta annularia. Estos ligamentos juntos forman la pared membranosa de la tráquea, paries membranaceus tracheae.
Abajo, al nivel de las vértebras torácicas IV-V, la tráquea se divide en los bronquios derecho e izquierdo bronchus dexter et bronchus sinister. El lugar donde se divide la tráquea se llama bifurcación de la tráquea, bifurcatio tracheae.
La sección inicial de la tráquea se encuentra en el cuello, por lo que la tráquea se divide en dos partes: cervical, pars cervicalis, y torácica, pars thoracalis.
Arroz. 93. Relación de la tráquea con los órganos circundantes
1-n. recurrencias; 2-n. vago; 3-a. carotis communis sinistra; 4-a. subclavia sinistra; 5-a. anónimo; 6 - arcus aortae: 7 - bifurcatio tracheae; 8-l-di traqueobronquiales inferiores.
La parte torácica de la tráquea está rodeada por los siguientes órganos: el esófago está adyacente detrás de ella; al frente: al nivel de la vértebra torácica IV, inmediatamente por encima de la bifurcación de la tráquea, el arco aórtico está adyacente a él. Al mismo tiempo, la arteria innominada que sale de la aorta, a. anonyma, cubre el frente del semicírculo derecho de la tráquea y sube oblicuamente hacia la derecha; por encima del arco aórtico, la glándula del timo se une a la superficie anterior de la tráquea; a la derecha, cerca de la tráquea se encuentra el nervio vago; a la izquierda, el nervio recurrente izquierdo, y arriba, la arteria carótida común izquierda (Fig. 93).
La tráquea con sus bronquios principales es el límite condicional entre el mediastino anterior y posterior.
Bifurcación de la tráquea. La división de la tráquea en bronquios (bifurcatio tracheae) se produce a nivel de las vértebras torácicas IV-V. Al frente, la división corresponde al nivel de la II costilla.
El bronquio derecho, bronquio dexter, es más ancho y corto que el izquierdo; consta de 6 a 8 semianillos cartilaginosos y, en promedio, alcanza los 2 cm de diámetro.
El bronquio izquierdo es más estrecho y largo; consta de 9-12 cartílagos. El diámetro medio es de 1,2 cm (M. O. Friedland).
Ya hemos enfatizado que en el bronquio derecho, ubicado en un ángulo más pequeño, los cuerpos extraños se atascan con más frecuencia que en el izquierdo.
Al dividirse en bronquios, la tráquea forma tres ángulos: los ángulos traqueobronquiales derecho, izquierdo e inferior.
La raíz del pulmón. La composición de la raíz del pulmón incluye el bronquio, la arteria pulmonar, dos venas pulmonares, arterias y venas bronquiales, vasos linfáticos y nervios.
A la derecha, de arriba a abajo, se encuentran: bronquio dexter - derecho bronquio; rama dexter a. pulmonalis - rama derecha de la arteria pulmonar; vv. pulmonales - venas pulmonares.
A la izquierda arriba se ubica todo: rama siniestra a. pulmonalis - rama izquierda de la arteria pulmonar; abajo - bronquio siniestro - bronquio izquierdo; aún más bajo - vv. pulmonales - venas pulmonares (código anatómico para el pulmón derecho - Bavaria; para el pulmón izquierdo - orden alfabético - A, B, C).
La raíz derecha del pulmón se dobla de atrás hacia adelante con una vena no apareada, v. ácigos, izquierda - de adelante hacia atrás - arco aórtico.
Inervación pulmonar. Los nervios autónomos de los pulmones se originan en el tronco fronterizo simpático, la inervación simpática de los pulmones, y de los nervios vagos, la inervación parasimpática.
Las ramas simpáticas provienen de las dos cervicales inferiores. ganglios y cinco torácicos superiores.
Desde n. vago sale de una rama a los pulmones en la intersección de la raíz del pulmón por los nervios vagos. Ambos nervios van al tejido pulmonar, acompañando a los bronquios, y forman dos plexos pulmonares autónomos, plexus pulmonalis anterior y posterior.
El suministro de sangre al tejido pulmonar se lleva a cabo por las arterias bronquiales, aa. bronquiales, de dos a cuatro, más a menudo dos izquierdos y uno derecho. Estos vasos parten de la periferia anterior de la aorta torácica a nivel de las terceras arterias intercostales y, a lo largo de los bronquios, se dirigen al hilio de los pulmones. Las arterias bronquiales suministran sangre a los bronquios, el tejido pulmonar y los ganglios linfáticos peribronquiales, que acompañan a los bronquios en gran número. Además, el tejido pulmonar se nutre de la sangre enriquecida con oxígeno del sistema fuente vv. pulmonares. En los bronquiolos y alvéolos se encuentran las anastomosis más finas entre el sistema aa. bronquiales y vv. pulmonales, además, el pulmón contiene vasos de paredes gruesas llamados vasa derivatoria, que son vasos anastomóticos como las arteriolas y de gran diámetro, situados entre los sistemas de ramas aa. pulmonales et al. bronquiales. En el experimento, al inyectar una suspensión de tinta aa. bronchiales, sale por las ramas principales cruzadas a. pulmonalis, y cuando se inyecta en el lumen de la última tinta se vierte a través de aa. bronquiales. En la clínica, tanto en bronquiectasias como en cáncer de pulmón, donde en algunos casos se realiza ligadura de a. pulmonalis, el pulmón se encoge, pero su gangrena, por regla general, no ocurre. En condiciones de patología, se forman adherencias extensas entre la pleura visceral y parietal, y en las adherencias al pulmón hay muchas vías arteriales indirectas desde vasa vasorum aortae descendentis, aa. intercostales, aa. frenos inferiores, aa. mamarias internas, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.
Así, el pulmón tiene una circulación sanguínea tortuosa en condiciones patológicas, tanto por sus propios vasos como por todos los vasos parietales que alimentan la pleura parietal, por lo que se forman adherencias en condiciones patológicas con la pleura visceral y el tejido pulmonar.
El segundo grupo de vasos está relacionado con la función respiratoria. Esto incluye la arteria pulmonar a. pulmonalis, que se extiende desde el ventrículo derecho y forma un tronco de 3 a 4 cm de largo.La arteria pulmonar se divide en ramas derecha e izquierda, ramus dexter ramus sinister, cada una de las cuales a su vez se divide en ramas lobares. Las arterias pulmonares transportan sangre venosa desde el corazón hasta los pulmones. La salida de sangre arterial de la red capilar se realiza a través de las venas pulmonares, vv. pulmonales, que en las puertas de los pulmones tapan los bronquios por delante.
La salida de sangre venosa del tejido pulmonar se realiza a través de las venas bronquiales anteriores, vv. bronchiales anteriores, en el sistema de venas innominadas, vv. anonymae, ya lo largo de las venas bronquiales posteriores, vv. bronquiales posteriores en la vena impar.
El drenaje linfático. Los vasos linfáticos de los pulmones, vasa linfatica pulmonum, se dividen en superficiales y profundos. Los vasos superficiales forman una densa red debajo de la pleura visceral. Los vasos linfáticos profundos salen de los alvéolos y acompañan a las ramas de las venas pulmonares. A lo largo de las ramas iniciales de las venas pulmonares, forman numerosos ganglios linfáticos pulmonares, 1-di pulmonales. Además, siguiendo los bronquios, forman muchos ganglios linfáticos bronquiales, 1-di bronchiales. Habiendo pasado la raíz del pulmón, los vasos linfáticos se vierten en el sistema de ganglios linfáticos broncopulmonares, 1-di broncopulmonales, que representan la primera barrera en el camino de la linfa desde el pulmón. Arriba, los vasos linfáticos ingresan a los ganglios linfáticos traqueobronquiales inferiores, 1-di tracheobronchiales inferiores, luego, siguiendo hacia arriba, la linfa pasa a los ganglios linfáticos traqueobronquiales superiores derecho e izquierdo, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Arriba, los vasos linfáticos pasan la última barrera: los ganglios linfáticos traqueales derecho e izquierdo, 1-di tracheales, dextri et sinistri. A partir de aquí, la linfa ya sale de la cavidad torácica y fluye hacia los ganglios linfáticos cervicales inferiores profundos, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Sukennikov, 1903).
Accesos operativos
A. Acceso a varias partes de los pulmones durante la toracoplastia
1. Incisión de Friedrich-Brauer para toracoplastia extrapleural completa; Va desde la apófisis espinosa de la II vértebra torácica hacia abajo a lo largo de la línea paravertebralis a lo largo de los músculos largos de la espalda hasta la IX vértebra torácica, luego se curva anteriormente de manera arqueada, cruzando las líneas axilares.
2. Acceso para toracoplastia anterosuperior según N. V. Antelava; se realizan dos incisiones: la primera es en la fosa supraclavicular paralela a la clavícula, seguida de alcoholización frenética, escalenotomía y mordedura de las tres costillas superiores en la región vertebral; la segunda incisión (después de 10 a 12 días) es arqueada desde el borde anterior de la fosa axilar a lo largo del borde posterior del músculo pectoral mayor, doblando alrededor de la glándula mamaria (eliminación completa de las tres costillas superiores y eliminación de las partes esternales de las costillas IV, V y VI de 6 a 8 cm).
3. El acceso al vértice del pulmón según Coffey-Antelava se realiza a través de la fosa supraclavicular. La incisión se realiza a lo largo de la bisectriz del ángulo entre la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo. Después de cruzar entre ligaduras v. transversa scapulae, v. yugular externa, v. transversa colli separe el tejido graso con los ganglios linfáticos, muévase hacia arriba a. transversa colli y hacia abajo a. transversa scapulae y producir frenicoalcoholización, escalenotomía, resección de las tres costillas superiores y apicólisis extrafascial, es decir, la liberación de la cúpula de la pleura de las adherencias. La tarea de la operación es provocar el colapso e inmovilización de las cavernas apicales.
4. El acceso para la toracoplastia subperióstica paravertebral subescapular según Brauer prevé dos incisiones: la primera incisión es desde la II vértebra torácica hacia abajo paravertebral y la segunda incisión es paralela al borde del esternón, también en dirección vertical. La operación se lleva a cabo en dos etapas. El primer momento: resección de las costillas II-V y el segundo momento: resección de la primera costilla con una incisión a lo largo del músculo trapecio (realizado 2 semanas después de la primera operación).
5. El acceso para la toracoplastia posterosuperior se realiza mediante una incisión practicada verticalmente en el medio de la distancia entre las apófisis espinosas y el borde vertebral de la escápula desde el nivel de su columna vertebral y se curva de forma arqueada en un ángulo de la escápula anterior a la línea axilar posterior. Al mismo tiempo, el músculo trapecio se intersecta parcialmente y es más profundo: los músculos romboides y el músculo ancho de la espalda (en la mayoría de los casos, se eliminan las siete costillas superiores; el tamaño de las áreas eliminadas aumenta gradualmente, yendo de arriba a abajo, a partir de 5 a 16 cm).
B. Acceso a la raíz del pulmón
1. El acceso a la vena lobular superior según L.K. Bogush con el fin de la ligadura se realiza mediante una incisión transversal de 9 a 11 cm de largo desde la mitad del esternón sobre la costilla III a la derecha (para el pulmón derecho) y más la II costilla a la izquierda (para el pulmón izquierdo); el músculo pectoral mayor se separa a lo largo de las fibras.
2. El acceso para la ligadura de la arteria pulmonar según Bakulev-Uglov se realiza mediante las mismas incisiones que en el caso anterior. La ligadura de las principales ramas de la arteria pulmonar se realiza con bronquiectasias como etapa previa a la operación de pulmonectomía y como operación independiente.
B. Accesos para lobectomía y pulmonectomía
Actualmente, se utilizan dos accesos para extirpar el pulmón o su lóbulo: posterolateral y anterolateral. La mayoría de los cirujanos prefieren una incisión posterolateral, ya que permite un acceso más fácil al órgano. Algunos cirujanos utilizan el acceso anterolateral, basándose en que los elementos anatómicos de la raíz pulmonar con este acceso quedan mejor expuestos desde el frente.
1. El acceso posterolateral a lo largo de N. V. Antelava se realiza mediante una incisión transversal a lo largo de la VI costilla. Este último se elimina en todas partes. Además, se seccionan pequeñas secciones de las costillas V y VII cerca de la columna para separarlas y crear un amplio acceso al órgano. La pleura parietal también se abre a lo largo de la VI costilla.
2. El acceso anterolateral según A. N. Bakulev se realiza mediante una incisión angular que va desde la articulación esternoclavicular hacia abajo paraesternalmente, luego en un ángulo hacia afuera debajo de la glándula mamaria hasta la línea axilar posterior. Cruce de tejidos blandos y resección de III y IV costillas. El colgajo muscular se gira hacia afuera, después de lo cual se abre la pleura parietal.
PERICARDIO.
Entre los tres sacos serosos cerrados de la cavidad del cuerpo celómico se encuentra el saco cardíaco o pericardio, pericardio. En la base del corazón, esta bolsa envuelve el corazón y se convierte en un epicardio, epicardio, una membrana adherida al músculo cardíaco. Entre estas dos hojas hay una cavidad del saco cardíaco, cavum pericardii, que siempre contiene una pequeña cantidad de líquido que humedece las superficies internas de las hojas serosas del saco cardíaco (Fig. 95). Así, el pericardio es la lámina parietal de la bolsa del corazón y el epicardio es el esplácnico. El líquido en la cavidad del saco cardíaco se llama líquido pericárdico, licor pericardio. En condiciones patológicas (con tuberculosis, reumatismo, infección estreptostafilocócica, con infección neumocócica o como resultado de una lesión), la cantidad de líquido en forma de exudado aumenta significativamente y varía de 0,25 a 3 litros (Yu. Yu. Dzhanelidze).
Con una gran acumulación de líquido, se producen graves violaciones del ciclo de contracciones del corazón, ya que la diástole del corazón es difícil.
La cavidad de la bolsa del corazón tiene forma cónica. La base de este cono, su superficie diafragmática, se desvanece diafragmáticamente, se sitúa por debajo y se une a la parte tendinosa del diafragma. El vértice, que se estrecha gradualmente hacia arriba, rodea la sección inicial de la aorta.
Hay las siguientes partes de la bolsa de corazón.
1) Pars sternocostalis pericardii, la parte esternocostal de la bolsa del corazón, se dirige hacia adelante y adyacente a la parte inferior del esternón, así como a las secciones internas de los espacios intercostales cuarto y quinto.
2) Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - las partes mediastínicas derecha e izquierda de la bolsa del corazón - están ubicadas a los lados del corazón y bordean las partes mediastínicas de la pleura. Los nervios frénicos se encuentran en estas secciones del pericardio, nn. phrenici y vasos pericárdico-torácicos, vasa pericardiacophrenica.
3) Pars vertebralis pericardii, la parte vertebral de la bolsa del corazón, se dirige hacia la columna vertebral. La superficie posterior del saco cardíaco vertebral es el límite entre el mediastino anterior y posterior. Se encuentra junto al esófago, la vena impar, el conducto torácico y la aorta torácica. El esófago que toca la parte vertebral del saco cardíaco deja impresiones en su superficie.
4) Pars diafragmatica - la superficie abdominal de la bolsa del corazón - está firmemente unida al centro del tendón y parcialmente a la parte muscular del diafragma.
La lámina parietal del saco cardíaco en la base del corazón dentro de sus grandes vasos forma una línea de inflexión y pasa a la lámina visceral esplácnica del saco cardíaco, el epicardio. Esta hoja se adhiere firmemente al músculo cardíaco. Las secciones iniciales de la aorta ascendente y la arteria pulmonar están cubiertas con una lámina visceral del pericardio y sobresalen en la cavidad del saco cardíaco. Esto es de gran importancia práctica, ya que en la actualidad, con lesiones purulentas difusas del pulmón, con bronquiectasias, se liga la rama principal de la arteria pulmonar. Según las condiciones anatómicas descritas, dicha ligadura se puede realizar tanto intrapericárdica como extrapericárdicamente. En el primer caso, el segmento proximal del vaso está atado, en el segundo, el distal.
La ligadura de la rama principal de la arteria pulmonar se realiza actualmente como paso previo a la operación de pulmonectomía o como una operación independiente, después de lo cual a menudo no es necesario extirpar el pulmón.
En los lugares de inflexión de una hoja a otra, se forman depresiones bien definidas: eversión. Hay cuatro eversiones: anteroposterior, posterosuperior, anteroinferior y posteroinferior.
En condiciones patológicas, las acumulaciones de líquido debido a la gravedad ocurren en la eversión inferior del saco cardíaco.
La pars sternocostalis pars diafragmatica pericardii tiene la mayor importancia práctica entre las cinco secciones descritas del saco cardíaco, ya que se realizan punciones a través de estas secciones del saco para eliminar el derrame patológico.
La bolsa del corazón se fortalece en su posición: 1) La superficie diafragmática de la bolsa del corazón está firmemente fusionada con la parte tendinosa del diafragma. Aquí se forma el llamado lecho del corazón.
2) El saco del corazón en la parte superior está unido a la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava superior.
3) Un aparato ligamentoso especial está involucrado en el fortalecimiento de la bolsa:
a) lig. sternocardiacum superius - ligamento esternocardiaco superior - se extiende desde el mango del esternón hasta la bolsa del corazón;
b) lig. el esternocardiaco inferior, el ligamento esternocardiaco inferior, se extiende entre la superficie posterior del proceso xifoides y la superficie anterior del saco cardíaco.
Suministro de sangre. El suministro de sangre al saco del corazón se lleva a cabo por los siguientes vasos.
1. A. pericardiacophrenica - arteria pericárdica-frénico - es una rama de a. mamaria interna, acompaña al n. frénico y se ramifica en el saco cardíaco y el diafragma, suministrando sangre a sus lados lateral y anterior.
2. Rami pericardiaci - ramas pericárdicas - salen directamente de la aorta torácica y suministran sangre a la pared posterior del saco cardíaco.
El flujo venoso se realiza a través de las venas pericárdicas, vv. pericardiacae, directamente en el sistema de la vena cava superior.
Inervación. La inervación de la bolsa cardíaca la realizan ramas de los nervios vago y frénico, así como ramas simpáticas que se extienden desde los plexos cardíacos.
El drenaje linfático. La salida de la linfa de la bolsa del corazón se lleva a cabo principalmente en dos direcciones: hacia adelante - hacia los ganglios linfáticos esternales 1-di sternales, así como hacia los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores, 1-di mediastinales anteriores y hacia atrás - hacia el mediastino posterior ganglios linfaticos 1-di mediastinales posteriores.
1) L-di sternales - ganglios linfáticos esternales - ubicados en el costado del esternón a lo largo de los conductos mamarios internos.
En ellos desembocan los vasos linfáticos provenientes de la glándula mamaria, del pericardio anterior y de los espacios intercostales.
2) L-di mediastinales anteriores - ganglios linfáticos mediastínicos anteriores - se encuentran en la superficie anterior del arco aórtico. Desde aquí, la linfa pasa por los conductos linfáticos mediastínicos anteriores hasta el tronco mamario en ambos lados.
3) L-di phrenici anteriores - ganglios linfáticos diafragmáticos anteriores - bajo este nombre, se distinguen los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores, que se encuentran en el diafragma al nivel del proceso xifoides.
4) L-di mediastinales posteriores - ganglios linfáticos mediastínicos posteriores - se dividen en superiores, que se encuentran en el esófago y la tráquea, e inferiores - suprafrénicos, ubicados en la parte posterior del diafragma por encima de su superficie superior. La linfa de la pared posterior del pericardio también fluye aquí.
Los vasos linfáticos de los tres primeros grupos (esternal, mediastínico anterior y diafragmático anterior) fluyen a lo largo del tronco mamario a la izquierda hacia el conducto torácico y a la derecha hacia el conducto linfático dexter.
Los vasos linfáticos de los ganglios mediastínicos posteriores fluyen hacia el tronco broncomediastínico, a través del cual la linfa llega al conducto torácico a la izquierda y al conducto linfático derecho a la derecha.
pinchazos
De los muchos métodos propuestos para perforar el pericardio para extraer líquido de la cavidad del saco cardíaco, los siguientes son los mejores.
1) Método de Marfan: la punción se realiza en un ángulo agudo en la parte superior del proceso xifoides. En este caso, la aguja penetra a través de la superficie inferior del pericardio. Las láminas pleurales no se perforan con este método. No hay peligro de lesionar el corazón con una aguja, ya que con un derrame importante, el corazón "flota" hacia arriba.
2) Método de Larrey: se realiza una punción en la esquina entre el proceso xifoides y el séptimo cartílago costal. Como en el caso anterior, la aguja penetra aquí a través de la superficie inferior del pericardio.
Los métodos restantes no son seguros debido a la posibilidad de dañar zonas reflexogénicas especialmente sensibles del pericardio, como: el método de Shaposhnikov: una punción a la derecha en el borde del esternón en el tercer espacio intercostal, A. G. Voynich-Syanozhentsky - a la derecha en el quinto o sexto espacio intercostal, no se debe recomendar N. I. Pirogov, en el cuarto espacio intercostal a la izquierda, etc.
TOPOGRAFÍA DEL CORAZÓN.
El sistema circulatorio incluye el corazón, los vasos sanguíneos y un aparato nervioso bastante complejo que regula todas las actividades del sistema cardiovascular.
El corazón es el principal motor circulatorio, cuya tarea es bombear sangre a través de los vasos. De gran importancia auxiliar son los vasos arteriales y venosos de tipo muscular, con sus contracciones activas contribuyendo al mayor movimiento de sangre a través de los vasos. En este aspecto, todo el sistema vascular es considerado por muchos autores como un "corazón periférico".
Morfológica y funcionalmente, el corazón se divide en dos mitades: la derecha, el corazón venoso, y la izquierda, el corazón arterial.
Holotopía. El corazón, en su mayor parte, está ubicado en la mitad izquierda del tórax dentro del mediastino anterior. Desde los lados está limitado por láminas de la pleura mediastínica. Solo aproximadamente 1/3 del corazón se encuentra a la derecha de la línea media y entra en la mitad derecha del tórax.
La forma. El corazón en su forma se acerca a un cono aplanado. Se distingue la base del corazón, base cordis, una parte redondeada hacia abajo - el vértice del corazón, ápice cordis, y dos superficies: la inferior adyacente al diafragma - la superficie diafragmática, se desvanece diafragmática, y la superior anterior, ubicada detrás del esternón y las costillas, la superficie esternocostal, se desvanece esternocostal.
Las aurículas están separadas de los ventrículos desde el exterior por un surco coronal que discurre transversalmente, sulcus coronarius, en el que se encuentra el seno venoso del mismo nombre, sinus coronarius cordis. El surco longitudinal anterior, sulcus longitudinalis anterior, separa el ventrículo izquierdo del derecho. Detrás está el surco posterior correspondiente, sulcus longitudinalis posterior.
Variaciones morfológicas. Un corazón que funciona normalmente, dependiendo de su tamaño, tiene cuatro variaciones de forma:
1. Un corazón ancho y corto, en el que el tamaño transversal es mayor que el largo.
2. Un corazón estrecho y largo, cuya longitud es mayor que su diámetro.
3. Corazón de goteo: la longitud del corazón es mucho mayor que su diámetro.
4. La forma habitual del corazón, en la que la longitud se acerca al tamaño transversal.
Dimensiones. La longitud del corazón desde la base hasta el vértice es de 12 a 13 cm, el diámetro alcanza los 9 a 10 cm, el tamaño anteroposterior es de 6 a 7 cm.
El peso. El peso del corazón en los recién nacidos es de 23-27 g En adultos, el corazón pesa en promedio: en hombres - 297 g, en mujeres 220 g (de 20 a 30 años).
Posición. El corazón se encuentra detrás de la mitad inferior del esternón dentro del campo interpleural inferior, área interpleural inferior.
En esta zona, como ya se mencionó, se forma un espacio triangular de varios tamaños, no cubierto por la pleura y conocido como el triángulo de seguridad de Voynich-Syanozhentsky.
Cabe destacar que la posición del corazón cambia según la posición del cuerpo, los movimientos respiratorios, las fases de la actividad cardíaca y la edad. Cuando el cuerpo se coloca sobre el lado izquierdo, el corazón se desplaza hacia la izquierda, mientras que el latido del vértice se mueve hacia afuera. Al inclinarse hacia adelante, el corazón está más cerca de la pared torácica.
Detrás de la mitad superior del esternón se encuentran los grandes vasos del corazón.
variaciones de posición. Sobre la base de estudios de rayos X, ahora se han demostrado tres variaciones principales en la posición del corazón: vertical, horizontal y oblicua o diagonal. Estas variaciones de posición están asociadas a las características constitucionales del organismo. En rostros de cuerpo ancho, se observa con mayor frecuencia una posición horizontal del corazón, en rostros de cuerpo estrecho, el corazón ocupa una posición vertical. En personas de constitución intermedia, el corazón se encuentra en dirección oblicua.
proyección del corazón. El corazón se proyecta sobre la pared torácica anterior de la siguiente manera: el borde superior corre a lo largo de los cartílagos de las costillas III. El borde inferior va algo oblicuo desde el lugar de unión del cartílago de la costilla en V a través de la base del proceso xifoides hasta el quinto espacio intercostal en el lado izquierdo.
El borde derecho, de arriba a abajo, comienza debajo del borde superior de la tercera costilla 1,5 a 2 cm hacia afuera del borde del esternón, luego continúa con una línea algo convexa hasta el punto de unión del cartílago de la quinta costilla derecha. costilla al esternón.
El borde izquierdo corre como una línea convexa hacia afuera en la parte superior de 3 a 3,5 cm hacia afuera desde el borde del esternón, y en la parte inferior de 1,5 cm medialmente desde la línea medioclavicular.
El latido del vértice del corazón se siente en el quinto espacio intercostal izquierdo.
Proyección de las aberturas cardíacas. 1) Ostium venosum sinistrum, la abertura venosa izquierda, se encuentra a la izquierda en el tercer espacio intercostal cerca del esternón. El trabajo de la válvula bicúspide se escucha en el vértice del corazón.
2) Ostium venosum dextrum, la abertura venosa derecha, se proyecta oblicuamente detrás del tercio inferior del cuerpo del esternón. El sonido del golpe de la válvula tricúspide se escucha en el cuarto espacio intercostal a la derecha en el borde del esternón.
3) Ostium arteriosum sinistrum, la abertura arterial o aórtica izquierda, se encuentra detrás del esternón al nivel del cartílago de la costilla III. Los sonidos aórticos se escuchan en el segundo espacio intercostal a la derecha en el borde del esternón.
4) Ostium arteriosum dextrum, la abertura arterial derecha o la abertura de la arteria pulmonar, también se encuentra al nivel del cartílago de la costilla III, pero a la izquierda, en el borde izquierdo del esternón. Los tonos del golpe de las válvulas semilunares de la arteria pulmonar se escuchan en el segundo espacio intercostal a la izquierda en el borde del esternón.
El corazón se fortalece en su posición. 1. Está sostenido desde abajo por el diafragma; esto se observa en particular con el llamado corazón reclinado.
2. El corazón está "suspendido" en sus grandes vasos: la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava superior. Este punto es de primordial importancia con el llamado corazón colgante.
3. La presión uniforme sobre el corazón desde el lado de los pulmones es de cierta importancia, debido a que el corazón está algo comprimido desde los lados, lo que en cierta medida impide que baje.
Esqueletotopía. El corazón se encuentra detrás del esternón y se extiende desde la segunda hasta la sexta costilla. Algunas de sus formaciones anatómicas tienen la siguiente esqueletotopía.
1) Auricula dextra - la oreja derecha - se encuentra detrás del segundo espacio intercostal a la derecha, cerca del esternón mismo.
2) Atrium dextrum - la aurícula derecha - se encuentra a la derecha de la línea mediana anterior entre los cartílagos costales tercero y quinto, mientras que 1/3 se encuentra detrás del esternón y 2/3 detrás de los cartílagos costales derechos.
3) Ventrículo derecho - el ventrículo derecho - se encuentra entre el tercer cartílago costal y el proceso xifoides, con el 1/3 derecho detrás del esternón y los 2/3 izquierdos detrás de los cartílagos costales izquierdos.
4) Auricula sinistra, la oreja izquierda, se encuentra detrás del tercer cartílago costal izquierdo, cerca del esternón.
5) Atrium sinistrum atrio izquierdo - dirigido hacia atrás, ¿por qué no se proyecta sobre la pared torácica anterior? El nivel de la aurícula izquierda corresponde al segundo cartílago costal y al segundo espacio intercostal de la izquierda.
Arroz. 94. organospechocavidades.
uno -. v. anónimo sinistra; 2-a. carotis communis sinistra; 3-n. vago; 4-v. subclavia; 5 - pericardio; 6 - corazón; 7 - diafragma.
6) Ventrículo siniestro, el ventrículo izquierdo, en forma de una tira estrecha que se proyecta hacia la pared torácica anterior hacia afuera. esternón desde el segundo espacio intercostal hasta el cartílago de la costilla IV de la izquierda.
Sintopía del corazón. El corazón está en la siguiente relación con los órganos circundantes (Fig. 94, 95).
Delante: está cubierto en diversos grados por láminas de la pleura mediastínica.
En la mayoría de los casos, las secciones externas del corazón en ambos lados están cubiertas por los pulmones, que llenan los senos costales medios anteriores. Debido a esto, cuando se lesiona la parte frontal de las partes más externas del corazón, también se puede dañar el parénquima pulmonar. Si la herida corresponde al borde del esternón, la pleura suele estar dañada, lo que conduce al desarrollo de neumotórax. Finalmente, si la lesión cumple con el triángulo de seguridad, no se acompaña de neumotórax.
Arroz. 95. organospechocavidades.
1-a. carotis communis dextra; 2-v. yugulares provisionales; 3-v. yugular externa; 4 - aorta ascendente; 5-a. pulmonar; 6-v. cava superior; 7 cor.
Por lo tanto, es posible distinguir tres zonas longitudinales a los lados de la linea sternalis: la externa, en la que se lesionan la pleura, los pulmones y el corazón, la central, donde se lesionan la pleura y el corazón, y la interna, donde un corazón está herido.
Detrás, según la ubicación de la columna vertebral, los órganos del mediastino posterior están adyacentes al corazón: el esófago con los nervios vagos, la aorta torácica, a la derecha, la vena impar, a la izquierda, la vena semidesapareada y en el surco aórtico impar, sulcus azygoaortalis, - el conducto torácico, ductus thoracicus.
Desde los lados hasta el corazón están las láminas parietales de la pleura mediastínica, y detrás de ellas están los pulmones cubiertos con la pleura visceral.
Desde arriba, grandes vasos entran o salen del corazón. En la sección anterior, la glándula del timo, glandula thymus, también se encuentra junto a ella, en adultos, sus restos.
Arroz. 96. Órganos de la cavidad torácica.
1-n. vago; 2-n. frénico; 3-a. carotis; 4-n. laringeo inferior; Sv. anónimo sinistra; c – arcus aortae; 1 - pleura; 8 - pericardio; 9-v. anónimo dextra; 10 - clavícula; 11 - n, vago.
Abajo, el corazón está ubicado en la hoja frontal del centro del tendón del diafragma folium anterius diafragmatis (Fig. 96).
Suministro de sangre. El sistema de arterias coronarias y vasos venosos del corazón forman el tercer círculo de la circulación sanguínea en los seres humanos.
Debido a la ausencia casi total de anastomosis con los vasos de los círculos grandes y pequeños de la circulación sanguínea, los cambios arterioescleróticos en los vasos del corazón, por ejemplo, relacionados con la edad, conducen a una desnutrición muy persistente y, a menudo, irreversible del músculo cardíaco.
Existen los siguientes vasos del corazón:
1. A. coronaria cordis dextra, la arteria coronaria derecha del corazón, comienza en el seno aórtico derecho correspondiente, seno aórtico (Valsalvae), se encuentra en el surco entre el cono arterial, el cono arterioso y el oído derecho. La arteria va en una dirección circular, situada entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. En su trayecto se encuentra y se anastomosa con el tronco principal de la arteria coronaria izquierda.
En la superficie posterior del corazón, la rama descendente posterior, ramus descendens posterior, sale de la arteria coronaria derecha, que se encuentra en el surco longitudinal posterior, sulcus longitudinalis posterior.
Arroz. 97. Ramas de las arterias coronarias. Buques de todos los órdenes excepto
capilares.
2. A. coronaria cordis sinistra - la arteria coronaria izquierda del corazón - se origina en el seno aórtico izquierdo entre la arteria pulmonar y el oído izquierdo y pronto se divide en sus dos ramas finales: rama circunfleja - la rama circundante - va en el atrioventricular surco y anastomosis con la arteria coronaria derecha del corazón; ramus descendens anterior - rama descendente anterior - se encuentra en el surco longitudinal anterior, sulcus longitudinalis anterior.
El cuadro clínico severo que ocurre con el daño a los vasos del tercer círculo de circulación sanguínea establece la tarea de la cirugía moderna para crear condiciones para el desarrollo de vías vasculares indirectas desde el sistema de circulación sistémica. Los estudios experimentales preliminares en animales en esta dirección con sutura del epiplón mayor al epicardio (omentopexia) con la aplicación de incisiones fenestradas en el pericardio (fenestria del pericardio) permiten esperar más resultados favorables de estas intervenciones, que actualmente están siendo estudió en clínicas (B.V. Ognev, 1952).
El flujo venoso del corazón ocurre a través de pequeñas venas hacia una vena grande del corazón, v. magna cordis, que, al expandirse, se convierte en un gran vaso: el seno coronario del corazón, sinus coronarius cordis; este último se abre hacia la aurícula derecha.
Arroz. 98. Vasos del pericardio.
Vasos giratorios del tercer círculo de circulación sanguínea. La composición del tercer círculo de circulación sanguínea incluye aa. coronariae, dextra et sinistra y en algunos casos a. coronaria tercia (figs. 97 y 98).
Con el bloqueo de una de estas arterias, tanto en condiciones experimentales como en la clínica, se produce muy rápidamente la muerte por isquemia de gran parte del músculo cardíaco. Al apagar ramas individuales aa. coronariae es especialmente peligroso es el cierre completo de toda la rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, ramas circunflejas aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.
El cierre de cada una de estas arterias conduce por completo a la desnutrición de las vías de conducción del corazón: el haz de nódulos de His, Aschoff-Tavar y Kiss-Flak. El cierre de ramas de segundo orden no siempre conduce a la muerte, dependiendo de la zona de cierre, y los cierres de ramas de tercer orden son menos peligrosos. Después de cualquier infarto del corazón, independientemente de las ramas ordinales, si no se produce la muerte, siempre se forman gradualmente aneurismas del corazón en la zona de exclusión del vaso. En esta sección, el pericardio a menudo se adhiere al epicardio y el corazón recibe nutrición adicional de los vasos del pericardio (aa. pericardiacophrenicae, una rama de aa. mammariae internae). Vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa también participan en la circulación sanguínea indirecta del corazón. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris y superioris.
El drenaje linfático. Los vasos linfáticos del corazón se dividen en superficiales y profundos. Los primeros se encuentran debajo del epicardio, los segundos están en el espesor del miocardio.
Los flujos linfáticos siguen el curso de las arterias coronarias de abajo hacia arriba y van a la primera barrera: los ganglios linfáticos cardíacos, l-di cardiaci, ubicados en las superficies anterior o lateral de la aorta ascendente. Desde aquí, la linfa a través de los vasos mediastínicos anteriores, vasa mediastinalia anteriora, ingresa al tronco mamario de cualquier lado.
Inervación. Distinguir entre inervación extracardíaca e intracardíaca. El primero incluye el suministro de fibras parasimpáticas del nervio vago, así como ramas simpáticas de los nervios cardíacos del sistema del tronco simpático fronterizo; al segundo: dispositivos neuronodales especiales.
Inervación parasimpática:
1) Kami cardiaci superiores - las ramas cardíacas superiores - salen de la parte cervical del nervio vago y van al corazón.
2) Kami cardiaci inferiores - las ramas cardíacas inferiores - salen del nervio vago por encima de la bifurcación de la tráquea.
3) N. depresor: sale del nervio vago y entra al corazón, cuya actividad se ralentiza.
4) El nervio "reforzante" de Pavlov: aumenta la fuerza de las contracciones del corazón.
Inervación simpática:
1. N. cardiacus superior - el nervio cardíaco superior - parte del polo inferior del ganglio cervical superior, en el camino se anastomosa con las ramas del nervio vago, los nervios laríngeo superior y recurrente y entra en el plexo cardíaco por debajo.
2. N. cardiacus medius, el nervio cardíaco medio, sale del ganglio cervical medio y también ingresa al plexo cardíaco.
3. N. cardiacus inferior, el nervio cardíaco inferior, sale del cuello uterino inferior, el ganglio cervical inferior, o del nódulo estrellado, el ganglio stellatum, y desciende detrás de la arteria subclavia, hasta el plexo cardíaco.
Las fibras de los nervios simpático y vago en la región del corazón están involucradas en la formación de seis plexos cardíacos nerviosos.
1) y 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) - plexo cardíaco anterior (derecho e izquierdo) - ubicado en vasos grandes y secciones anteriores de los ventrículos del corazón.
3) y 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) - el plexo cardiaco posterior (derecho e izquierdo) - se encuentra principalmente en la superficie posterior de los ventrículos.
5) y 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) - plexo auricular (derecho e izquierdo) - ubicado dentro de las aurículas.
El aparato neuromuscular intracardíaco determina la "autonomía" del corazón. Estos aparatos complejos incluyen Kiss-Flak, Aschoff-Tavar y el haz de His, que se describen en detalle en los manuales de fisiología.
Accesos operativos
1. Incisión lingual de Janelidze: se realiza de forma arqueada a lo largo del segundo espacio intercostal, comenzando desde la línea medioclavicular, luego sigue por la mitad del esternón y gira nuevamente hacia la izquierda al nivel de la VI costilla izquierda y a lo largo llega a la línea axilar anterior. A continuación, se resecan las costillas III, IV, V y VI junto con el periostio, el pliegue pleural de transición izquierdo se mueve cuidadosamente hacia la izquierda (y si se le superpone el pliegue de transición derecho, este último se mueve hacia la derecha) , después de lo cual se expone el pericardio. El acceso es extrapleural.
Arroz. 99. Acceso al corazón.
1A - Sección lingual de Dzhanelidze; 1B - Sección de pliegue de Kocher; 2A - Abordaje transesternal de Ren. 2B - Sección en forma de T de Lefort.
2. Acceso transpleural en forma de T de Lefort: se utiliza para herir el corazón con daño a la pleura con la presencia de neumotórax. Se hace una incisión en el medio del esternón desde el nivel de la costilla II hasta la base del proceso xifoides. Se realiza una segunda incisión a lo largo del cuarto espacio intercostal desde la incisión indicada hasta la línea medioclavicular de la izquierda. Luego, los cartílagos costales se cruzan oblicuamente en su inserción en el esternón. Luego, con ganchos romos, se separan las costillas (dos hacia arriba y dos hacia abajo) y se expone la camisa del corazón.
3. Incisión del pliegue de Kocher: se realiza a lo largo de la costilla III a la izquierda horizontalmente hasta el borde derecho del esternón, luego a lo largo del borde derecho del esternón verticalmente hacia abajo y más a la izquierda a lo largo del borde del arco costal. Después de eso, los cartílagos de las costillas III, IV, V y VI se cruzan oblicuamente en el esternón mismo, y las costillas se rompen y giran hacia afuera en forma de válvula. Además, los pliegues pleurales de transición se apartan y se expone el “triángulo de seguridad”.
4. Acceso transesternal de Ren: se realiza en el medio del esternón desde el nivel de la costilla II hacia abajo, 1-2 cm por debajo del proceso xifoides. El esternón se diseca longitudinalmente a lo largo de la línea media y, en el nivel II, las costillas se cruzan transversalmente. Los bordes del esternón se separan y se crea un amplio y conveniente acceso al corazón. Los pliegues pleurales de transición se separan, después de lo cual se expone el pericardio.
TOPOGRAFÍA DEL MEDIASTINO
El espacio encerrado entre las superficies internas de los pulmones con la pleura cubriéndolos se llama mediastino, mediastino. El mediastino común, comuna de mediastino, un plano frontal condicional que pasa a través de las raíces del pulmón (a lo largo de la tráquea y los bronquios), se divide en dos secciones: el mediastino anterior, mediastino anterior y el mediastino posterior, mediastino posterior.
El mediastino anterior es de mayor tamaño y ocupa aproximadamente 2/3 de la longitud del mediastino común.
El mediastino anterior se subdivide en mediastino anterosuperior y anteroinferior.
El mediastino posterior se divide de manera similar en mediastino posterosuperior y posteroinferior.
Mediastino anterior
El mediastino anterior contiene la glándula timo, el corazón con vasos y los nervios y vasos torácicos.
timo El bocio o glándula del timo glandula thymus, se encuentra en el campo interpleural superior o bocio, área interpleurica superior s. thymica, detrás del mango del esternón. Alcanza su pleno desarrollo en un niño de 2-3 años, y luego "pasa por un proceso de desarrollo inverso. En su apogeo, alcanza un gran tamaño y cubre no solo los órganos del mediastino anterior, sino también los pulmones. En en los niños presenta una coloración rosada, en los adultos el tejido glandular sufre una degeneración grasa y adquiere un color amarillento.A menudo sufre una degeneración maligna (timoma), por lo que es objeto de intervenciones quirúrgicas.
Arriba, a cierta distancia de la glándula timo, está la glándula tiroides; abajo - la superficie superior anterior de la bolsa del corazón; por los lados limita con la pleura mediastínica.
En la circunferencia de la glándula en el espesor del tejido graso, más al frente, hay ganglios linfáticos mediastínicos anteriores, l-di mediastinales anteriores, en la cantidad de 10–12. Estos ganglios linfáticos a menudo aumentan significativamente de tamaño durante los procesos patológicos y comprimen las venas más profundas. Los importantes trastornos circulatorios resultantes en estos casos requieren intervención quirúrgica.
Con la hiperfunción de la glándula del timo en la infancia, una especial condición patológica estado timicolinfático.
La aorta ascendente. La aorta ascendente se origina en el ventrículo izquierdo del corazón a nivel del tercer espacio intercostal. Está ubicado detrás del esternón y en tamaño es solo ligeramente inferior en ancho. Su longitud es de 5 a 6 cm.Al nivel de la segunda articulación esternocostal derecha, gira hacia la izquierda y hacia atrás, pasando al arco aórtico, arcus aortae.
De los tres grandes vasos de la base del corazón, la aorta ascendente es el segundo vaso en orden: a su derecha se encuentra el v. cava superior ya la izquierda - a. pulmonalis.
Por lo tanto, la aorta ascendente se encuentra en el medio entre estos dos vasos.
Arco aórtico. Arcus aortae se lanza de adelante hacia atrás a través de la raíz del pulmón izquierdo, sobre el cual, por así decirlo, "se sienta a caballo". Como se mencionó, una vena impar se lanza de atrás hacia adelante a través de la raíz del pulmón derecho.
El arco aórtico comienza a nivel de la segunda articulación esternocostal y forma un arco convexo hacia arriba, cuya parte superior corresponde al centro del asa del esternón. Está rodeado por las siguientes formaciones: la vena innominada izquierda, v. anonyma sinistra, seno transverso del corazón, seno transverso del pericardio, bifurcación de la arteria pulmonar, nervio recurrente izquierdo n. recurrens sinister, y ductus arteriosus obliterado, ductus arteriosus (Botalli).
Arroz. 101. Esquema de ubicación del conducto botalliano.
A - vena cava superior; B - conducto botalliano: 1 - oído derecho; 2 - arco aórtico; 3 - arteria pulmonar; 4 - oído izquierdo.
conducto arterial. El conducto arterioso (Botalli), o conducto botalis, es una anastomosis entre el arco aórtico y la arteria pulmonar, que tiene gran importancia en la circulación uterina. En un niño, entre los 3 y los 6 meses de vida, por lo general se vacía y se convierte en un ligamento arterial obliterado, lig. arterioso (Botalli) (Fig. 101). Arteria pulmonar. A. pulmonalis sale del cono arterial, conus arteriosus, del ventrículo derecho. Se encuentra a la izquierda de la aorta ascendente. Su inicio corresponde al segundo espacio intercostal de la izquierda. Al igual que la aorta, la sección inicial de la arteria pulmonar sobresale en la cavidad del saco cardíaco. Esto tiene una gran importancia práctica, ya que permite, en caso de procesos purulentos en los pulmones, por ejemplo, con bronquiectasias, ligar la rama principal de la arteria pulmonar a través de la cavidad del saco cardíaco. Tal ligadura ahora se realiza a menudo como una etapa preliminar antes de la pulmonectomía o como una operación independiente, ya que después de la ligadura en la mayoría de los casos se produce una mejora y, a menudo, desaparece la necesidad de la segunda etapa de la operación, la extirpación del pulmón (A. N. Bakulev, F. G. Uglov ) .
Vena cava superior. V. cava superior está formado por la fusión de dos venas braquiocefálicas al nivel de unión del primer cartílago costal al esternón. Es un vaso ancho de unos 4-5 cm de largo, a nivel del tercer cartílago costal desemboca en la aurícula derecha. Su sección inferior sobresale en la cavidad de la bolsa del corazón.
Debido a la fuerte unión a la pleura mediastínica derecha, cuando se lesiona la vena cava inferior, sus paredes no colapsan, y esto a menudo conduce a una embolia gaseosa.
Vena cava inferior. V. cava inferior perfora el diafragma, pasando por la abertura de la vena cava inferior o abertura cuadrangular, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, y penetra en la cavidad de la bolsa del corazón. Aquí se puede examinar después de levantar el corazón por su vértice. La longitud de la parte suprafrénica de la vena cava inferior alcanza los 2–3 cm, arriba desemboca en la parte inferior de la aurícula derecha.
Venas pulmonares. vv. pulmonales, entre cuatro, salen dos por las compuertas de cada pulmón y se dirigen al atrio izquierdo, al que desembocan. Las venas pulmonares derechas son más largas que las izquierdas. Casi en toda su longitud, las venas pulmonares sobresalen en la cavidad del saco cardíaco.
Seno transverso. El seno transverso del pericardio se encuentra en la dirección transversal entre la base del corazón y el arco aórtico. Sus fronteras: en frente - aorta ascendente y a. pulmonar; detrás - v. cava superior; arriba - arcus aortae; abajo - base cordis.
El seno transverso tiene una importancia práctica en las operaciones del corazón en caso de lesión. Durante tales operaciones, se inserta una servilleta de gasa a través del seno transverso y, tirando suavemente de ella, se lleva el corazón hacia adelante. Esto modera un poco el sangrado de la herida del corazón y hasta cierto punto lo arregla en el momento de la sutura.
Nervios y vasos abdominales. N. phrenicus: sale del plexo cervical, desciende a lo largo de la superficie anterior del músculo escaleno anterior y penetra a través de la abertura torácica superior en la cavidad torácica. Aquí, los nervios torácicos derecho e izquierdo tienen una topografía ligeramente diferente.
El nervio torácico derecho, que se encuentra junto a a.pericardiacophrenica, pasa entre la pleura mediastínica derecha y la superficie exterior de la vena cava superior.
El nervio torácico izquierdo, también acompañado por a. pericardiacophrenica, penetra en la cavidad torácica anterior al arco aórtico y se encuentra entre la bolsa pleural del corazón.
Ambos nervios discurren por delante de la raíz del pulmón, por lo que pertenecen a los órganos del mediastino anterior.
Los nervios torácicos, junto con los vasos que los acompañan, están soldados a la superficie lateral del saco cardíaco.
A. pericardiacophrenica - arteria torácica pericárdica - es una rama de a. mamaria interna, así como la arteria musculo-torácica, a. musculofrenica.
defectos congénitos del corazón
En relación con la expansión de las intervenciones quirúrgicas sobre el corazón, es absolutamente necesario conocer la anatomía topográfica de este órgano en las malformaciones congénitas, así como en los casos de lesión de los principales vasos que salen y desembocan en él.
En cuanto al tema de las anomalías en la ubicación del corazón, cabe señalar que en la etapa embrionaria, el corazón se desplaza desde el cuello hasta el tórax. En el proceso de movimiento, puede haber diferentes opciones para la ubicación del corazón, tanto en relación con el nivel de los segmentos espinales en la dirección anteroposterior, como en relación con el plano medio del tórax. El corazón puede ocupar una posición relativamente alta, y los principales vasos que se extienden desde él, tanto la aorta como las venas braquiocefálicas que desembocan en la vena cava superior, pueden sobresalir 1 o 2 cm por encima de la incisura yuguli sterni. Estos datos, actualmente establecidos por M. M. Polyakova, alertan al cirujano práctico en caso de traqueotomías y enfermedades de la glándula tiroides. Con una ubicación más baja del corazón, estos vasos sanguíneos se encuentran detrás del esternón. En relación con el plano medio, puede ser goteo, oblicuo y transversal, ambos con su posición habitual del lado izquierdo, y con una rara anomalía, cuando el corazón se localiza más del lado derecho con situs inversusparcialis o totalis. Ectopia del corazón: estas son variantes muy raras de su ubicación, dependiendo del retraso en su movimiento o del recorrido extremadamente largo del movimiento hacia abajo, incluso hasta el nivel del ombligo de la pared abdominal. La ectopia del corazón en algunos casos se combina con el subdesarrollo del esternón, el diafragma y la pared abdominal anterior. Por lo general, todas las anomalías de uno u otro órgano se combinan, por regla general, con una serie de anomalías y otros órganos (BV Ognev). Un defecto longitudinal en la parte ósea del esternón, incorrectamente llamado en la literatura un saqueo del esternón, se refiere a tales anomalías cuando dos rudimentos longitudinales ubicados simétricamente de este órgano no se fusionan en el período embrionario. Tales casos también se describen en adultos (BV Ognev). Mover el corazón hacia la cavidad abdominal ocurre solo con el subdesarrollo del miotoma ventral o dorsal, a partir del cual se desarrolla el diafragma. A través de defectos en este último, en tales casos, los órganos abdominales se mueven hacia la cavidad torácica, con mayor frecuencia el estómago, el bazo, el colon transverso, el intestino delgado y, como una rareza, incluso los riñones (Mikulich). Mover el corazón a la cavidad abdominal es extremadamente raro, especialmente cuando está en el saco herniario de una hernia umbilical.
Conocemos una observación cuando se realizó una operación de hernia umbilical en un niño y el corazón estaba en el saco herniario (Clínica de Cirugía Pediátrica del Instituto Médico Estatal de Ivanovo). Es evidente que el niño presentaba una eventración intestinal embrionaria por el proceso incompleto de fusión de los miotomas derecho e izquierdo de la pared abdominal anterior a lo largo de su plano medio.
Por lo tanto, el corazón durante la ectopia puede ocupar cualquier posición fuera del tórax desde la parte inferior del cuello, así como cualquier nivel de la pared abdominal anterior dentro de su espacio debido a la falta de fusión de los miotomas simétricos. En cuanto a los vasos que suministran sangre al músculo cardíaco, ellos (aa. coronariae cordis dextra et sinistra) parten de la sección inicial de la aorta. Rara vez hay tres arterias coronarias. Este último puede salir no solo de la aorta, sino también de la arteria pulmonar, mientras que la hipoxemia se produce en esa parte del corazón que se alimenta de la arteria coronaria, que parte de la arteria pulmonar.
Los agujeros congénitos en el tabique de las aurículas y los ventrículos del corazón son muy comunes. Para 1000 cadáveres, según E. E. Nikolaeva, se encontró un orificio en el tabique auricular en el 29,8% de los casos. El tamaño del agujero variaba desde unos pocos milímetros hasta 2 cm o más. La forma del agujero es variable. A veces puede ser cerrado por una válvula en funcionamiento que tiene una cuerda tendinosa y un músculo auricular papilar especial para ello. Un agujero congénito en la pared de los ventrículos ocurre en aproximadamente el 0,2% de las personas (enfermedad de Tolochinov-Roger). En ausencia de un tabique interauricular e interventricular, ambas aberturas auriculoventriculares se fusionan en una. Al estudiar el aparato valvular auriculoventricular, resulta que su división en válvulas bicuspídeas y tricúspide es puramente condicional (Shushinsky). A veces, la válvula parece un solo anillo y, a veces, varias válvulas. Los músculos papilares pueden extenderse hacia la cavidad de los ventrículos en una matriz o cada uno por separado (BV Ognev). La comunicación interauricular con estrechamiento de la válvula bicúspide - enfermedad de Lutembaher - se caracteriza por hipoplasia del ventrículo izquierdo, lo que se explica por el hecho de que el ventrículo izquierdo recibe muy poca sangre, ya que ésta ingresa a la aurícula derecha a través de una amplia comunicación interauricular. En la mitad derecha del corazón y en la circulación pulmonar en tales casos hay un exceso de sangre.
Con defectos congénitos del tabique interauricular con estrechamiento de la válvula tricúspide, el ventrículo derecho del corazón se encuentra en un estado rudimentario o está completamente ausente.
El estrechamiento de las válvulas de la aorta o de la arteria pulmonar es raro. En la aorta, las tres válvulas pueden ser un diafragma monolítico en forma de cúpula, en cuyo centro hay un orificio, el estrechamiento de la arteria pulmonar generalmente se localiza cerca de las válvulas.
Al estudiar las variaciones de los grandes vasos que se extienden desde el corazón, se deben señalar las anomalías en la ubicación de la aorta, la arteria pulmonar y la vena cava. La aorta puede estar cerca del ventrículo derecho e incluso fuera de él. La arteria pulmonar puede ubicarse encima del ventrículo izquierdo, saliendo de la cavidad de este último. La aorta con la arteria pulmonar puede partir de cualquier ventrículo. Con estas anomalías en la posición de los principales vasos del corazón, por regla general, un cambio en sus diámetros también se asocia con un estrechamiento de estos vasos o su cierre completo. La vena cava superior puede ubicarse simultáneamente en la región de la aurícula izquierda. Tales casos se describen en el formulario vv. cava superior dúplex (D.N. Fedorov, A.I. Klaptsova).
La salida de la aorta del ventrículo derecho con estrechamiento o atresia simultánea de la arteria pulmonar, la ubicación alta del orificio en el tabique interventricular y la hipertrofia del músculo del corazón derecho se denomina anomalía combinada "tétrada de Fallot".
La enfermedad de Eisenmenger es una especie de tetralogía de Fallot. En este caso, la aorta sale del ventrículo derecho, la arteria pulmonar está normalmente desarrollada, una comunicación interventricular alta e hipertrofia del ventrículo derecho.
Dependiendo de la ubicación del corazón, puede haber varias opciones para la ubicación de la aorta, la arteria pulmonar, el arco aórtico y las ramas que emanan de ella. Las variantes más frecuentes se observan en el origen de los principales vasos del arco aórtico.
De acuerdo con las observaciones de M. M. Polyakova, con la ubicación del lado derecho del arco aórtico, se extiende a través del bronquio derecho, mientras que puede descender a lo largo del lado derecho de la columna hacia abajo y arriba del diafragma y se acerca al plano medio. La ubicación del lado derecho de la aorta a menudo se combina con el seno inverso de los órganos del tórax y las cavidades abdominales. El arco aórtico puede pasar por detrás del esófago y luego, después de girar hacia el lado izquierdo de la columna vertebral, desciende, ocupando una posición casi media en la columna. Con esta disposición del arco aórtico, la arteria carótida común izquierda o la arteria subclavia que emana de él sale por la mitad derecha del arco y cruza la línea media de la columna por delante de la tráquea o por detrás del esófago. La arteria innominada en tales casos puede estar ausente, luego cuatro vasos emanan del arco aórtico. Si hay una lig pronunciada. arterioso entre la aorta localizada atípicamente y la arteria pulmonar, la tráquea y el esófago están sujetos a compresión. Con la salida de la arteria subclavia derecha en el lado izquierdo del arco aórtico (A. Ya. Kulinich), este vaso puede pasar por detrás del esófago, entre el esófago y la tráquea, o por delante de la tráquea. Luego se dirige al miembro superior derecho. La compresión de la tráquea y el esófago también puede ocurrir con un arco aórtico doble, mientras que la aorta se bifurca en su sección inicial. Una rama va por delante de la tráquea y la otra por detrás del esófago. Estas ramas, en dirección a la izquierda, se unen de nuevo. El arco anterior suele ser más delgado. Uno de los arcos a menudo está obliterado y parece un ligamento.
El conducto arterioso puede permanecer abierto. Según N. Ya. Galkin, el ductus botalis en los niños se encuentra abierto en el 24,1%, a la edad de hasta un mes de vida está abierto en todos los niños; de 1 a 6 meses se abre en 39,7%, de 6 meses a 1 año - en 8,9%, de 1 año a 10 años - en 2,7%. En los cadáveres de niños fallecidos mayores de 10 años y en 250 cadáveres de adultos no se encontró el conducto botaliano. Topográficamente, el ductus ductus en niños se localiza en el mediastino anterior, y en el 92,2% de los cadáveres se localiza en todo el pliegue de transición del saco pericárdico, y solo en el 7,1% solo en una pequeña parte de este, adyacente a la arteria pulmonar , está encerrado en el saco pericárdico. El nervio vago izquierdo es adyacente a la parte anterior del conducto arterioso aórtico, y el nervio recurrente se ramifica a este nivel. En el 80,2% de los cadáveres de Botall, el conducto tenía forma cilíndrica, en el 19,8% tenía forma de cono con base en la arteria pulmonar. Su forma aneurismática se presenta en el 7,7%. El lugar de origen topográficamente permanente del conducto debe considerarse el semicírculo externo anterior del tronco principal de la arteria pulmonar, inmediatamente al comienzo de su rama izquierda. La ligadura del conducto bolliano, realizada según indicaciones, está plagada de consecuencias debido a sus paredes poco elásticas y su posible corte con ligadura, seguido de sangrado. El mejor método de bloqueo del conducto arterioso debe considerarse la imposición de suturas de seda separadas en la aorta y la arteria pulmonar en el sitio de las aberturas del conducto arterioso.
Con el estrechamiento del istmo de la aorta (coartación de la aorta), según el lugar de transición de su arco a la sección descendente, puede haber diversas variaciones. En el tipo infantil, el estrechamiento puede ocurrir en varios centímetros. En adultos, el lugar de estrechamiento se calcula en milímetros. Aparentemente, estos cambios en la aorta también son congénitos. Con este padecimiento, todo el sistema vascular circunferencial suele estar bien desarrollado. En esos casos
ambos aa están fuertemente aumentados en diámetro. subclavias al tamaño de la aorta. Todas las ramas aa están agrandadas en diámetro. subclaviae, especialmente truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, A. transversa colli, a. mammaria interno, - ramas de la pared abdominal, todas las arterias intercostales y lumbares están muy dilatadas, así como los vasos del canal espinal e incluso la médula espinal. La vena cava superior doble ya ha sido descrita por nosotros anteriormente, con respecto a la anomalía de la vena cava inferior, cabe señalar que también puede ser doble (B.V. Ognev), pero antes del lugar de entrada en la aurícula derecha, ambos se fusionan en un solo tronco monolítico. A veces solo hay una vena cava inferior del lado izquierdo. Dos venas cavas superiores, independientes entre sí, recorren dos lados del cuerpo y llevan la sangre a la aurícula derecha. A veces, entre ellos hay anastomosis en forma de plexos venosos. Con el desarrollo de la vena cava superior izquierda, toda la sangre venosa de toda la mitad superior del cuerpo a través del seno coronario expandido ingresa a la aurícula derecha. En casos relativamente raros, una de las dos venas cavas, ya veces ambas, pueden desembocar en la aurícula izquierda.
Al describir las variaciones de las venas pulmonares, se debe notar el flujo directo o con la ayuda de la vena cava superior, la vena cava inferior o el seno venoso coronal, el flujo de estas venas hacia la aurícula derecha.
Mediastino posterior
Los siguientes órganos están encerrados en el mediastino posterior: la aorta torácica, las venas no emparejadas y semi-no emparejadas (las llamadas venas cardinales), el conducto torácico, el esófago, los nervios vagos y los troncos fronterizos simpáticos con los nervios esplácnicos que se extienden desde ellos.
Aorta torácica. La aorta descendente es la tercera sección de la aorta. Se subdivide en aorta torácica y aorta abdominal. La aorta torácica, aorta torácica, mide unos 17 cm de largo y se extiende desde la IV hasta la XII vértebra torácica. Al nivel de las XII vértebras torácicas, la aorta a través de la abertura aórtica del diafragma, el hiato aórtico, ingresa al espacio retroperitoneal. La aorta torácica a la derecha limita con el conducto torácico y la vena no apareada, a la izquierda, en la vena semi-desapareada, el saco cardíaco y el bronquio izquierdo se unen al frente, y la columna vertebral en la parte posterior.
Las ramas parten de la aorta torácica hacia los órganos de la cavidad torácica: ramas viscerales, ramas viscerales y ramas parietales, ramas parietales.
Las ramas parietales incluyen 9 a 10 pares de arterias intercostales, aa. intercostales
Las ramas internas incluyen:
1) Rami bronchiales - ramas bronquiales - incluyendo 2-4, más a menudo 3 suministran sangre a los bronquios y los pulmones.
2) Ramas esofágicas - arterias esofágicas - entre 4-7 suministran sangre a la pared del esófago.
3) Rami pericardiaci - ramas de la bolsa del corazón - suministran sangre a su pared posterior.
4) Rami mediastinales - ramas mediastínicas - suministran sangre a los ganglios linfáticos y al tejido del mediastino posterior.
venas cardinales. Las venas cardinales humanas incluyen venas no emparejadas y semi-no emparejadas.
Una variedad significativa de venas cardinales en humanos se manifiesta principalmente: 1) en la diferente naturaleza de la confluencia de las venas impares y semidesapareadas, 2) en la diferente disposición de los troncos venosos en relación con la columna vertebral, y 3) en el número aumentado o reducido de los troncos principales venosos y sus ramas (Fig. 102).
Vena impar, v. ácigos, que se desarrolla a partir de la sección proximal de la vena cardinal posterior derecha, es una continuación directa de la vena lumbar ascendente derecha, v. lumbalis ascendente dextra. Este último, pasando entre las patas interna y media del diafragma hacia el mediastino posterior y convirtiéndose en una vena no apareada, asciende y se ubica a la derecha de la aorta, el flujo de entrada torácico y los cuerpos vertebrales. En su camino, con mayor frecuencia toma 9 venas intercostales inferiores del lado derecho, así como las venas del esófago, vv. venas bronquiales posteriores del esófago, vv. bronquiales posteriores y venas del mediastino posterior, vv. mediastinales posteriores. A nivel de las vértebras torácicas IV-V, una vena impar, redondeando la raíz derecha; pulmón de atrás hacia adelante, desemboca en la vena cava superior, v.cava superior.
Arroz. 102. Variaciones en la morfología de las venas impares y semiimpares.
1 - variante biprincipal; 2 - variante transitoria de boca única; 3 - variante transitoria de dos bocas; 1 - variante de transición de tres bocas; 5 - variante pura de una sola línea (según V. X. Frauci).
V. hemiácigos s. hemiazygos inferior - vena semi-desapareada o semi-desapareada inferior - es una continuación de la vena lumbar ascendente izquierda, v. lumbalis ascendens sinistra, penetra a través de la misma abertura en forma de hendidura entre las patas interna y media del diafragma y se dirige al mediastino posterior. Situada detrás de la aorta torácica, asciende por el lado izquierdo de los cuerpos vertebrales y en su trayecto recibe la mayor parte de las venas intercostales del lado izquierdo.
La mitad superior de las venas intercostales desemboca en la vena accesoria o superior semidespareja, v. hemiácigos accesorios s. superior, que fluye directamente hacia la vena no apareada o allí, pero previamente conectada a la vena semi-desapareada inferior. El cruce con una vena semidesapareada de la columna vertebral se realiza de diferentes maneras: a nivel de las vértebras torácicas VIII, IX, X o XI.
Las variaciones en la confluencia de la vena no apareada en humanos se describen en la literatura de la siguiente manera: 1) la vena no apareada puede fluir directamente hacia la aurícula derecha; 2) puede fluir hacia la vena subclavia derecha; 3) puede fluir hacia la vena innominada derecha; 4) finalmente, puede desembocar en la vena innominada izquierda o en la vena cava superior izquierda con situs inversus (A. A. Tikhomirov, 1924).
A menudo hay un desarrollo uniforme de ambas venas cardinales, no conectadas por anastomosis. A veces, como resultado de la confluencia a lo largo de la línea media de las venas no emparejadas y semi-no emparejadas, se forma un solo tronco venoso, ubicado en el medio de la columna, en el que las venas intercostales fluyen simétricamente desde los lados derecho e izquierdo. Las variaciones en el desarrollo de las venas cardinales se manifiestan en un número diferente de anastomosis intercardinales.
Las venas lumbares ascendentes no se encuentran en todos los casos. El desarrollo uniforme de las venas lumbares ascendentes en los lados derecho e izquierdo ocurre en el 34%. Se nota la presencia de la vena ascendente derecha con ausencia total de la izquierda en el 36%. La ausencia completa de ambas venas lumbares ascendentes se observa en el 28%. - La opción más rara es solo la ubicación del lado izquierdo de la vena lumbar ascendente izquierda en ausencia total de la derecha (alrededor del 2%).
En ausencia de venas lumbares ascendentes, el cuerpo se encuentra en condiciones desfavorables en casos de desarrollo de circulación sanguínea indirecta, que se llevará a cabo solo a través del sistema de venas epigástricas superficiales y profundas, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, así como a través del sistema paraumbilical humano. vena, vv. paraumbilicales.
Arroz. 103. Esquema del sistema linfático humano.
yo - cervical; II - torácica; III - lumbares. 1 - tronco linfático yugular; 2 yc - conducto torácico; 3 - seno linfático; 4 - tronco linfático subclavio; 5 - tronco mamario; 7 - tronco broncomediastinal; 8 - diafragma; 9 - cisterna del quilo; 10 v. ácigos; 11 - anastomosis cum v. ácigos; 12 - truncus lumbalis siniestro; 13 - tronco intestinal; It-v. cava superior.
Ducto torácico. Dentro del mediastino posterior se encuentra la parte torácica del conducto torácico, pars thoracalis ductus thoracici (fig. 103), que se extiende desde la abertura aórtica del diafragma hasta la abertura torácica superior. Habiendo pasado la abertura aórtica, el conducto torácico se encuentra en el surco aórtico impar, sulcus azygoaortalis. Cerca del diafragma, el conducto torácico permanece cubierto por el borde de la aorta; arriba, está cubierto por delante por la superficie posterior del esófago. En la región torácica, los vasos linfáticos intercostales fluyen hacia la derecha y la izquierda, recolectando linfa del tórax posterior, así como del tronco broncomediastínico, truncus bronchomediastinalis, que desvía la linfa de los órganos de la mitad izquierda de la cavidad torácica. Habiendo llegado hasta la vértebra torácica III-IV-V, el conducto gira hacia la izquierda detrás del esófago, el arco aórtico y la vena subclavia izquierda y continúa hasta la vértebra "cervical" VII a través de la apertura torácica superior. La longitud del conducto torácico en un adulto suele alcanzar los 35–45 cm con un diámetro de 0,5–1,7 cm (G. M. Iosifov, 1914). El conducto torácico está sujeto a frecuentes variaciones morfológicas de desarrollo. Hay conductos torácicos en forma de un solo tronco: monomagistrales, conductos torácicos emparejados, bimagistrales, conductos torácicos bifurcados, conductos torácicos que forman uno o más bucles en su camino, loopy (A. Yu. Zuev, 1889). Los bucles se forman dividiendo el conducto torácico en dos ramas con su posterior conexión. Hay bucles simples, dobles y triples e incluso en casos raros cuatro bucles (Fig. 104).
La sintopía del conducto torácico también puede variar. Si se empuja hacia la izquierda, queda cubierto en mayor medida por el borde derecho de la aorta; por el contrario, la ubicación del conducto torácico a la derecha provoca su aparición temprana por debajo del borde derecho de la aorta. Cuando el conducto torácico está expuesto, es más fácil abordarlo por la derecha, donde debe buscar su tronco principal en el surco entre la vena impar y la aorta (sulcus azygoaortalis). A nivel del arco aórtico, el conducto torácico se encuentra a la izquierda debajo de la arteria subclavia izquierda y algo medialmente.
El acceso operatorio a la parte torácica del conducto se puede realizar a través del octavo espacio intercostal a la derecha (según Rinaldi) o a las partes inferiores de su parte torácica mediante laparotomía y posterior diafragmatomía (según D. A. Zhdanov).
Arroz. 104. Variaciones del conducto torácico.
A - forma en bucle; B - formulario principal.
La necesidad de exponer el conducto torácico puede deberse a sus rupturas traumáticas, como resultado de lo cual los pacientes, por regla general, mueren por la compresión del mediastino posterior por la salida de la linfa, los órganos vitales de la cavidad torácica: el corazón, los pulmones. . La ligadura de segmentos del conducto torácico dañado en estos casos puede salvar al paciente, ya que ahora se ha demostrado que la ligadura experimental del conducto torácico no provoca trastornos significativos de la circulación linfática.
Esófago. El esófago se extiende desde la sexta vértebra cervical hasta la undécima vértebra torácica.
El esófago es un tubo muscular con capas musculares anulares internas y longitudinales externas.
La longitud del esófago en la posición media de la cabeza es de 25 cm, unos 15 cm es la distancia desde los dientes hasta el comienzo del esófago. Así, cuando se inserta una sonda gástrica, su extremo penetra en el estómago después de pasar 40 cm de la sonda. Si caen 3-4 cm en la parte cervical del esófago, 1-1,5 cm en la parte abdominal, entonces la longitud promedio del esófago en la región torácica es de aproximadamente 20 cm.
Curvatura del esófago. En relación con la línea media, el esófago forma dos curvas: la curva superior izquierda, en la que el esófago se desvía hacia la izquierda de la línea media a la altura de la III vértebra torácica.
Al nivel de la IV vértebra torácica, el esófago nuevamente se encuentra estrictamente en el medio de la columna vertebral, y debajo se desvía hacia la derecha hacia la VIG de la vértebra torácica, luego de lo cual nuevamente se dirige hacia la izquierda y al nivel de la vértebra torácica X cruza el plano medio, perfora el diafragma y entra en el estómago al nivel de la vértebra torácica XI.
Estrechamiento del esófago. Se observan tres estrechamientos "a lo largo" del trayecto del tubo esofágico: el estrechamiento superior, o cervical, se encuentra en el lugar donde la pars laryngea pharyngis pasa a su parte cervical. Corresponde al borde inferior del cartílago cricoides y es igual a 14-15 mm. El estrechamiento medio o aórtico se ubica a nivel de la IV vértebra torácica y corresponde al lugar de intersección con el arco aórtico. En promedio, es igual en diámetro a 14 mm. El estrechamiento inferior depende del paso del esófago a través del diafragma y se localiza a nivel de la XI vértebra torácica. Mide unos 12 mm de ancho. En el sitio de la constricción inferior, las fibras musculares anulares se desarrollan más intensamente y forman el esfínter de Gubarev (D. Zernov). Entre estos tres estrechamientos hay dos prolongaciones: la superior está a la altura de la III vértebra torácica y la inferior a la altura de la VII. La expansión superior alcanza los 19 mm de diámetro, la inferior, unos 20 mm.
Luz del esófago. En relación con el secado y la expansión descritos, la luz del esófago es desigual. Si en los cadáveres los lugares de estrechamiento son extensibles hasta 2 cm, entonces es difícil determinar los límites de la expansión del esófago en los vivos. Los cuerpos extraños con mayor frecuencia permanecen en lugares de estrechamiento. Neoplasmas malignos, al parecer, también son más frecuentes en lugares de estrechamiento, sobre todo en su tramo inferior. Si no es posible extraer un cuerpo extraño del esófago, entonces, si está presente en la constricción superior, se realiza una sección externa del esófago, esofagotomía externa. La constricción inferior puede abordarse mediante laparotomía.
Sintopía del esófago. Cuando el esófago pasa del cuello a la cavidad torácica, la tráquea se encuentra frente a él. Habiendo penetrado en el mediastino posterior, el esófago comienza gradualmente a desviarse hacia la izquierda y, al nivel de la V vértebra torácica, el bronquio izquierdo lo cruza por delante. Desde este nivel, la aorta torácica pasa gradualmente a la superficie posterior del esófago.
Así, hasta la IV vértebra torácica, el esófago se encuentra sobre la columna vertebral, es decir, entre ésta y la tráquea adyacente al frente. Por debajo de este nivel, el esófago cubre el surco entre la vena no apareada y la aorta, sulcus azygoaortalis. Por lo tanto, la sintopía del esófago en la parte inferior de la cavidad torácica es la siguiente: el conducto torácico y la columna vertebral están adyacentes detrás de él; al frente está cubierto por el corazón y grandes vasos; a la derecha va acompañado del v. ácigos; a la izquierda está la aorta torácica.
B l pereciendo dando nervios. N. vagus, el nervio vago, tiene una topografía diferente a la derecha y a la izquierda.
El nervio vago izquierdo entra en la cavidad torácica entre las arterias carótida común y subclavia izquierda y cruza el arco aórtico anteriormente. A nivel del borde inferior de la aorta, el nervio vago izquierdo da origen al nervio recurrente izquierdo, el nervio recurrente siniestro, que rodea el arco aórtico por detrás y regresa al cuello. Debajo del nervio vago izquierdo sigue la superficie posterior del bronquio izquierdo y luego a lo largo de la superficie anterior del esófago.
El nervio vago derecho ingresa a la cavidad torácica, ubicada en el espacio entre los vasos subclavios derechos: arteria y vena. Habiendo redondeado la arteria subclavia por delante, el nervio vago emite el dexter recurrens, que también regresa al cuello por detrás de la arteria subclavia derecha. Debajo, el nervio vago derecho pasa detrás del bronquio derecho y luego se encuentra en la superficie posterior del esófago.
Así, el nervio vago izquierdo, debido a la rotación del estómago en el período embrionario, se encuentra en la superficie anterior del esófago y el derecho en la parte posterior.
Los nervios vagos no descansan sobre el esófago en forma de troncos monolíticos, sino que forman bucles y sus fuertes ramas estiradas se denominan cuerdas esofágicas, cuerdas esofágicas.
Las siguientes ramas parten del nervio vago torácico:
1) Kami bronchiales anteriores, las ramas bronquiales anteriores, se dirigen a lo largo de la superficie anterior del bronquio hacia el pulmón y, junto con las ramas del tronco del borde simpático, forman el plexo pulmonar anterior, plexo pulmonalis anterior.
2) Kami bronchiales posteriores - las ramas bronquiales posteriores - también se anastomosan con las ramas del tronco del borde simpático y entran en las puertas de los pulmones, donde forman el plexo pulmonar posterior, plexo pulmonalis posterior.
3) Kami oesophagei - ramas esofágicas - en la superficie anterior del esófago forman el plexo esofágico anterior, plexo esofágico anterior (debido al nervio vago izquierdo). Un plexo similar, el plexo esofágico posterior (debido a las ramas del nervio vago derecho), se encuentra en la superficie posterior del esófago.
4) Kami pericardiaci - ramas del saco del corazón - salen en pequeñas ramas e inervan el saco del corazón.
Troncos simpáticos. Truncus sympathicus, una formación emparejada, se encuentra en el costado de la columna vertebral. De todos los órganos del mediastino posterior, está ubicado más lateralmente y corresponde al nivel de las cabezas costales.
Según los últimos datos, el tronco del borde simpático izquierdo es predominantemente arterial, es decir, inerva principalmente la aorta y los vasos arteriales. El tronco simpático derecho inerva predominantemente el sistema vascular venoso (B.V. Ognev, 1951). De particular importancia es el tercer ganglio simpático torácico de la izquierda, que da ramas al arco aórtico y forma predominantemente el plexo simpático aórtico. Con endarteritis obliterante, gangrena espontánea, actualmente se propone la extirpación del 3er ganglio simpático izquierdo indicado, lo que da buenos resultados en tales enfermedades (BV Ognev, 1951).
El número de ganglios simpáticos del tronco fronterizo está sujeto a fluctuaciones significativas. A menudo hay una fusión de ganglios individuales entre sí sin la formación de ramas interganglionares que conectan estos ganglios, rami interganglionares. Según los estudios de N. N. Metalnikova (1938), existen tres variantes principales de la estructura morfológica de los troncos simpáticos limítrofes.
1. Forma segmentaria del tronco simpático, en la que todos los ganglios se forman de forma independiente y están conectados entre sí por ramas interganglionares, rami interganglionares. El número de nodos en estos casos llega a 10–11.
2. La forma confluente del tronco simpático limítrofe, en el que todos los nódulos simpáticos se fusionan en una hebra longitudinal de materia gris sólida. Los ganglios simpáticos separados no se expresan de esta forma.
3. Una forma mixta del tronco simpático, en la que hay una fusión de dos, tres o cuatro nodos simpáticos individuales. Con esta forma, existe una fusión parcial de nódulos simpáticos en varias secciones del tronco limítrofe. Esta forma ocupa una posición intermedia en relación a las dos anteriores.
Cada nodo del tronco fronterizo, ganglio trunci sympathi s. vertebrale, da una rama conectora blanca, ramus communicans albus y una rama conectora gris, ramus communicans griseus. La rama de conexión blanca está representada por fibras nerviosas pulposas centrífugas que pasan a través de la raíz anterior, radix anterior, a las células del ganglio vertebral. Estas fibras desde las células del asta lateral hasta las células del ganglio vertebral se denominan fibras prenodales, fibrae praeganglionares.
La rama de conexión gris, ramus communicans griseus, transporta fibras no carnosas desde el ganglio vertebral y se envía como parte del nervio espinal. Estas fibras se denominan fibras postnodales, fibrae postganglionares.
Varias ramas parten del tronco simpático fronterizo hacia los órganos del tórax y las cavidades abdominales:
1. N. splanchnicus major, un gran nervio esplácnico, comienza con cinco raíces de V a IX del ganglio torácico. Habiéndose conectado en un tronco, el nervio va al diafragma y penetra en la cavidad abdominal entre la crus mediale y la crus intermedium diafragmatis y participa en la formación del plexo solar, plexus Solaris.
2. N. splanchnicus minor, un pequeño nervio esplácnico, parte del X al XI de los ganglios simpáticos torácicos y penetra, junto con el p. splanchnicus major, en la cavidad abdominal, donde forma parte del plexo solar y forma principalmente el plexo renal, plexo renalis.
3. N. splanchnicus imus, s. mínimo, s. tertius - no apareado, pequeño o tercer nervio esplácnico - comienza en el nódulo simpático torácico XII y también ingresa al plexo renal.
Además, en la parte superior de la cavidad torácica, del tronco del borde simpático salen pequeñas ramas, que participan en la formación del plexo aórtico, plexo aórtico, plexo esofágico, plexo esofágico, formado por las ramas esofágicas, rami oesophagei, así como el plexo pulmonar, en el que las ramas pulmonares, rami pulmonales, bordean el tronco simpático.
Zonas reflexogénicas (shockogénicas). La enseñanza de IP Pavlov, ampliamente utilizada en la práctica quirúrgica, sobre el papel principal del sistema nervioso en el cuerpo, ha permitido a los cirujanos soviéticos lograr un gran éxito en la cirugía de los órganos de la cavidad torácica.
Si, hasta hace poco tiempo, la escuela alemana de cirujanos torácicos, encabezada por Sauerbruch, buscó sin éxito una solución al problema de la cirugía torácica en la lucha contra el neumotórax, para lo cual se crearon los dispositivos más complejos para aumentar, y en algunos casos para reducir presión, luego el camino original de la escuela soviética de cirujanos a la cabeza con S. I. Spasokukotsky, A. N. Bakulev, A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky, B. E. Linberg, N. V. Antelava y muchos otros, diferentes. Este camino está dirigido a la lucha principal contra el shock, a salvar la corteza cerebral. Estrés excesivo en el sistema nervioso, irritación excesiva de la corteza cerebral: esta es la razón de los difíciles resultados de las operaciones en los viejos tiempos.
Por lo tanto, el factor principal que determina el éxito de la operación en la actualidad es la anestesia completa, el cierre completo de todos los conductores de los impulsos de dolor a la corteza. Para lograr una interrupción completa en la conducción del sistema receptor, es necesario anestesiar las siete principales zonas reflexogénicas (chocogénicas) de la cavidad torácica. Estas zonas son las siguientes:
1) Pleura parietal: a lo largo de la incisión, debe anestesiarse cuidadosa y completamente.
2) N. phrenicus, el nervio frénico, se apaga inyectando una solución anestésica en las secciones anteriores del diafragma o cortando el nervio.
3) No. intercostales - nervios intercostales - se apagan mediante la introducción de una solución anestésica debajo de las costillas correspondientes, donde los haces neurovasculares se encuentran en el surco subcostal.
4) N. vago - nervio vago.
5) N. sympathicus - nervio simpático - ambos se apagan simultáneamente al realizar un bloqueo vagosimpático en el cuello y en el mediastino posterior.
6) El plexo aórtico - plexo aórtico - se apaga inyectando una solución anestésica paraaórticamente.
7) Radix pulmonis - la raíz del pulmón - contiene los plexos pulmonares anterior y posterior; son apagados por la administración abundante de una solución anestésica dentro de la raíz del pulmón.
Úlceras y empiema
La inflamación purulenta del tejido mediastínico ocurre en la cavidad torácica.
Hay mediastinitis anterior y posterior. Con mediastinitis purulenta anterior, se observa fusión purulenta de tejidos a lo largo de los espacios intercostales, destrucción de la bolsa del corazón: pericarditis purulenta o empiema de la cavidad pleural.
Con la mediastinitis posterior, el pus penetra en el tejido subpleural y puede bajar al tejido retroperitoneal a través de las aberturas del diafragma (spatium lumbocostal), ya sea a través de la abertura aórtica o esofágica. A veces, el pus se rompe en la tráquea o el esófago.
ESPALDA
El esqueleto de la espalda es la columna vertebral con los tejidos blandos que la rodean. Esta área incluye la región nucal (que ya se describió en la sección "Cuello"), la espalda torácica, la espalda baja y la región sacra. Se dará una descripción de las dos últimas secciones junto con información sobre el abdomen y la pelvis. Por lo tanto, aquí solo se considerará brevemente la topografía en capas de la espalda torácica y las membranas de la médula espinal.
Contornos externos. Al examinar la espalda de un hombre físicamente bien desarrollado, a los lados del surco dorsal, sulcus dorsi, especialmente en la región lumbar, se ven dos ejes musculares longitudinales, formados por el músculo sacroespinoso, m. sacrospinalis, o colador de espalda, m. erector trunco. En la región lumbar de la espalda, hay una plataforma en forma de diamante algo más profunda, el rombo de Michaelis con a, cuya configuración juega un papel importante en la práctica obstétrica.
Capas
En la región torácica de la espalda se observan las siguientes capas:
1. Derma - piel.
2. Panículo adiposo - tejido adiposo subcutáneo.
3. Fascia superficial - fascia superficial.
4. Fascia propria dorsi - propia fascia de la espalda - en forma de una placa delgada de tejido conectivo que cubre el músculo ancho de la espalda, así como parcialmente el músculo oblicuo externo del abdomen.
5. Stratum musculare, la capa muscular, está representada por tres grupos de músculos: plano, largo, corto.
Los músculos planos incluyen: m. trapecio - músculo trapecio, mm. rhomboidei major et minor - músculos romboides grandes y pequeños - en la sección superior - m. elevador de la escápula - elevador de la escápula, m. serrato posterior superior - serrato posterior superior y mm. splenius capitis et cervicis es el músculo esplenio de la cabeza y el cuello.
Los músculos largos incluyen: m. sacroespinal - músculo sacroespinal, m. iliocostal - músculo iliocostal, m. longissimus dorsi - el músculo más largo de la espalda, mm. semiespinales - músculos semiespinales.
Los últimos músculos para el cirujano no tienen importancia práctica.
Los músculos cortos también incluyen pequeños mm. interespinales - músculos interespinosos, así como mm. intertransversarii - músculos intertransversos.
El suministro de sangre a los tejidos blandos de la espalda torácica se lleva a cabo por las ramas posteriores de las arterias intercostales, ramas posteriores aa. intercostal. En la sección superior, la rama descendente de la arteria transversa del cuello, ramus desciendens a, importa. coli transversal.
La inervación de la región se produce debido a las ramas posteriores de los nervios intercostales - rami posteriores nn. intercostal.
El canal espinal y su contenido.
La columna vertebral, columna vertebralis, contiene el canal espinal, canalis vertebralis.
En condiciones normales, la columna vertebral forma una lordosis cervical y lumbar, es decir, un abultamiento anterior, así como una cifosis torácica y sacra, es decir, un abultamiento posterior. En condiciones patológicas, hay varias curvaturas de la columna vertebral: escoliosis.
El canal espinal contiene la médula espinal con sus raíces, membranas y vasos, así como plexos venosos y tejido graso suelto.
Al igual que el cerebro, la médula espinal está rodeada por tres membranas: piamadre, aracnoides, túnica aracnoidea y duramadre externa, duramadre.
La piamadre está adyacente directamente a la médula espinal. Contiene una gran cantidad de vasos. Entre las membranas blanda y aracnoidea se encuentra el espacio subaracnoideo, spatium subaracnoidale. El líquido cefalorraquídeo se concentra en este espacio.
Exterior - la duramadre, es un receptáculo en forma de bolsa, que desciende hasta la II vértebra sacra. Un plexo vertebral interno bien definido, plexus vertebrales internus, se forma alrededor de la duramadre. Desde aquí, la salida de sangre venosa se dirige a través de las venas intervertebrales y más hacia el sistema de venas no emparejadas y semi-no emparejadas.
La punción lumbar generalmente se realiza entre las vértebras lumbares IV y V a lo largo de la línea de proyección (Jacobi). Esta línea se dibuja a través de las crestas de ambos huesos ilíacos. Corresponde a la cuarta vértebra lumbar. Si la aguja se inyecta por encima de esta línea, pasará entre las vértebras III y IV, si es más baja, entonces entre IV y V (Fig. 105a).
Cuando la aguja penetra en profundidad, atraviesa la piel, el tejido graso subcutáneo y luego tres ligamentos: supraespinoso, lig. supraespinal, interespinoso, lig. interespinal, y amarillo, lig. flavum (Fig. 105, b).
Arroz. 105, a, b, pág. H-producción de una punción lumbar.
Acceso operativo. Para exponer la médula espinal en caso de lesión o tumor, se realiza una laminectomía, es decir, la extirpación de las apófisis espinosas y los arcos de las vértebras con una incisión a lo largo de la línea media de la columna o con la formación de un colgajo en forma de U. .
Después de morder las apófisis espinosas y los arcos de las vértebras, se exponen las membranas de la médula espinal.
La médula espinal, médula espinal, está encerrada dentro del canal espinal, canalis vertebralis.
Arroz. 106. Sección transversal de la médula espinal (esquema).
1 - sustancia gelatinosa; 2 - camino piramidal lateral; 3 - tractus rubrospinalis (haz de Monakov); 4 - tracto vestibuloespinal; 5 - haz piramidal anterior; 6 - formación reticularis; 7 - Paquete Flexig; 8 - el haz de Burdah; 9 - haz de Gaulle; 10 - Paquete de Gowers.
Arriba, está conectado directamente con el bulbo raquídeo, abajo termina con un cono cerebral corto, conus medullaris, que pasa al hilo final, filumterminal.
La médula espinal se divide en tres partes: cervical, pars cervicalis, torácica, pars thoracalis y lumbar, pars lumbalis. La primera parte corresponde a la columna cervical, la segunda a la torácica y la tercera a la lumbar y sacra.
La médula espinal forma dos engrosamientos: cervical, intumiscentia cervicalis, que se extiende desde la III vértebra cervical hasta la II vértebra torácica, y el engrosamiento lumbar, intumiscentia lumbalis, encerrado entre la IX vértebra torácica y la I vértebra lumbar.
En la superficie anterior de la médula espinal se encuentra la fisura mediana anterior, fissura mediana anterior; detrás se encuentra la misma fisura posterior, fissura mediana posterior. Delante se encuentra el funículo anterior, funículo anterior, a un lado está el funículo lateral, funículo lateral, y detrás de él, el funículo posterior, funículo posterior.
Estos cordones están separados entre sí por los surcos sulcus lateralis anterior y sulcus lateralis posterior, así como por las fisuras medianas anterior y posterior descritas.
En una sección, la médula espinal consta de sustancia gris, sustancia grisea, ubicada en el centro, y sustancia blanca, sustancia alba, que se encuentra a lo largo de la periferia. La sustancia gris se encuentra en forma de letra H. Forma a cada lado el cuerno anterior, el cuerno anterior, el cuerno posterior, el cuerno posterior y la sustancia gris central, la sustancia grissea centralis.
En el centro de este último pasa el canal central, canalis centralis. Este canal está conectado en la parte superior con el IV ventrículo, en la parte inferior pasa al ventrículo final, ventriculus terminalis.
Las membranas de la médula espinal son:
1. Pia mater - pia mater - cubre herméticamente la sustancia del cerebro, contiene muchos vasos.
2. Tunica arachnoidea - caparazón aracnoideo - caparazón delgado con menos vasos. Entre él y la duramadre, se forma una cavidad: el espacio subdural.
3. Duramadre - la duramadre - es una placa de tejido conjuntivo denso que cubre la aracnoides. Fuera de él está spatium epidurale. Así, también se distinguen varios espacios entre capas en la médula espinal: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subaracnoidale y spatium epimedullare.
En la sección transversal de la médula espinal, se observan las siguientes formaciones (Fig. 106).
La materia gris ubicada en el centro se subdivide en cuernos anterior y posterior; su sección media se llama comisura gris, commissura grisea. La sustancia blanca se divide en varios haces, que contienen las vías somática y simpática de conducción.
Arroz107 Tractus propioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (derechocerebelosocaminoFlexiga).
1 – Paquete Flexig; 2 - Paquete de Gowers; 3 - núcleo dorsal (columna de Clark); 4 - bulbo raquídeo; 5 - cuerpo restiforme; 6 - vermis cerebeloso; I y II son los cuerpos celulares de la primera y segunda neuronas.
Anterior a los lados de la fisura longitudinal anterior se encuentran las vías piramidales anteriores, los tractos corticoespinales anteriores, y hacia afuera de ellos, los tractos vestibulospinales.
Detrás de los lados de la fisura longitudinal posterior se encuentran los haces de Gaulle y fuera de ellos los haces de Burdach.
Las superficies laterales de la sustancia blanca de la médula espinal están ocupadas anteriormente por el haz de Gowers, que incluye tres haces separados: tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis y tractus spinotectalis. Detrás del haz de Gowers se encuentra el haz de Flexig, un camino propioceptivo directo al cerebelo (Fig. 107).
Más profundo que los dos haces descritos se encuentran por delante del tractus rubrospinales - haz de Mónaco - y por detrás - el camino piramidal lateral - tractus corticospinalis lateralis.
Entre los cuernos anterior y posterior se encuentra la sustancia (formatio) reticularis, la zona simpática de la médula espinal. Las células de Jacobson se encuentran aquí. Si se daña la sustancia reticular, se producen procesos distróficos del tracto gastrointestinal en el nivel apropiado (segmento) con el desarrollo de una úlcera de la pared intestinal.
La derrota de todo el diámetro de la médula espinal (trauma, inflamación) provoca una interrupción en la conducción de los impulsos, que se manifiesta por paraplejía (o, según el nivel de daño, tetraplejía), paraanestesia y disfunción de los órganos pélvicos.
Arroz. 108. Figura.109
Arroz. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (tres neuronascaminodolorosoytemperaturaimpulsos).
I, II, III - cuerpos celulares de la primera, segunda y tercera neuronas. 1 - corteza de la circunvolución central posterior; 2 - corona radiata tálamo; 3 - capsula taterna (muslo trasero); 4 - núcleo lateral; 6 - mesencéfalo; c - núcleo ruber; 7 - bulbo raquídeo; 8 - tracto espinocerebeloso ventral.
Arroz. 109.Tractus spinothalamicus ventralis(ruta trineuronal de impulsos de presión y tacto).
I, II, III - cuerpos celulares de la primera, segunda y tercera neuronas. I - corteza de la circunvolución central posterior; 2 - radiatio thalami; 3 - cápsula interna (muslo trasero); 4 - núcleo lateral; 5 - mesencéfalo; 6 - bulbo raquídeo 7 - protuberancia.
El daño a la mitad de la médula espinal causa parálisis espástica de los músculos subyacentes en el lado de la lesión debido al daño en el haz piramidal, pérdida de sensibilidad separada en el lado de la lesión debido al daño en las columnas posteriores y pérdida de sensibilidad continua. en el lado opuesto debido a la exclusión del tractus spinothalamicus lateralis.
vías exteroceptivas. Hay sensibilidad protopática filogenéticamente anterior, que percibe y transmite impulsos de dolor y temperatura, y sensibilidad epicrítica más diferenciada, que aparece en etapas posteriores de la filogénesis.
1. Las formas de sensibilidad protopática están representadas por un sistema de conductores de tres neuronas:
a) tractus radiculospinalis - camino radicular-espinal - representa la primera neurona del haz protopático descrito; sigue desde la piel a través del nódulo intervertebral y las raíces posteriores de la médula espinal hasta la sustancia gris de los cuernos posteriores;
b) tractus spinothalamicus lateralis (Fig. 108) - la vía espinotalámica - es, junto con el cuerpo celular, la segunda neurona del sistema de conducción protopático. En la médula espinal, se encuentra en el haz de Govers junto con el tractus spinocerebellaris ventralis y el tractus spinotectalis. El haz sube, pasa por el bulbo raquídeo, en la protuberancia varolii cruza el plano medio como parte del bucle medio, lemniscus medialis, luego, a través de las piernas del cerebro, pedunculi cerebri, hacia el núcleo externo del tubérculo óptico, núcleo lateral del tálamo;
c) tractus thalamocorticalis - junto con el cuerpo celular es la tercera neurona del sistema protopático. Aquí, los impulsos de dolor y temperatura siguen a través de la cápsula interna, la capsula interna, la corona radiante, la corona radiata, hasta la corteza de la circunvolución central posterior.
2. Las vías de la sensibilidad epicrítica, que conducen los impulsos del tacto y la presión, también están representadas en serie por tres neuronas. La primera neurona aquí también es tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. La segunda neurona es el tracto espinotalámico anterior, el haz espinotalámico anterior. Se encuentra en las columnas anteriores de la médula espinal (Fig. 109)
Arroz. 110.Tractus propioreceptivus spinocerebellaris ventralis(camino parcialmente cruzado en la sección superficial del haz de Govers).
1 - vermis cerebeloso; 2 - brachlum conjuntivum; 3 - bulbo raquídeo; 4 - Paquete de Gowers; 5 - Paquete Flexig; I y II son los cuerpos celulares de la primera y segunda neuronas.
Es importante señalar que, además del haz espinal-talámico anterior, también hay fibras que conducen impulsos de tacto y presión, encerradas en las columnas posteriores de la médula espinal. En ellos, los impulsos siguen a través del bulbo raquídeo, y por encima del haz se une al tracto espinotalámico externo,
Así, hay dos haces que conducen impulsos de presión y tacto. El primer haz, encerrado en las columnas anteriores de la médula espinal, es cruzado, el segundo, en las columnas posteriores, es recto. La presencia de dos caminos de impulsos de tacto y presión explica, en particular, con daños en el tracto espinotalámico externo y una pérdida completa de conducción de la sensibilidad al dolor, la preservación del tacto, por ejemplo, con siringomielia.
vías propioceptivas. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis - camino dorsal del cerebelo espinal - recto, sin cruzar; se encuentra en la médula espinal en el haz de Flexig. Se extiende hasta la segunda vértebra lumbar. Lleva impulsos desde tendones, músculos y articulaciones hasta la corteza del gusano, vermis. Alcanza el bulbo raquídeo en el haz de Flexig y luego a través del cuerpo de la cuerda, corpus restiforme, ingresa a la corteza del gusano. Reflexivamente, a través del sistema de vías motoras, mantiene el equilibrio del cuerpo.
Arroz. 111.Tractus propioreceptivusespinocorticalis(sentido de la postura, orientación en el espacio).
1 - corteza de la circunvolución central posterior; 2 - fibras nerviosas que conectan la cápsula interna con la corteza; 3 - fémur posterior de la cápsula interna; 4 - núcleo lateralis thalami optici; 5 - mesencéfalo; 6 - lemnisco medial; 7 - núcleo cuneatus; 8 - núcleo gracilis; 9 - fascículo gracilis; 10 - fascículo cuneatus; 11 pon. I, II, III - cuerpos celulares de la primera, segunda y tercera neuronas.
Arroz. 112. Vía piramidal motora de dos neuronas.
1 - cuerpo caudado; 2 - tálamo; 3 - globo pálido; 4 - putamen; 5 - sección anterior del fémur posterior de la cápsula interna; 6 - mesencéfalo; 7 - médula espinal; 8 - giro praecentralis; 9 – corona radiada; 10, puente Varolii; 11 - pirámides; 12 - decusación piramidal; 13 - Paquete Flexig; 14 - pilar lateral; 15 - Paquete de Gowers.
2. Tractus spinocerebellaris ventralis (Fig. 110) - la vía cerebelosa espinal ventral - se encuentra en la médula espinal en el haz de Gowers, que también incluye tractus spinothalamicus lateralis y tractus spinotectalis. Situadas en la sección superficial del haz de Gowers, las fibras del tractus spinocerebellaris ventralis ascienden, atraviesan el bulbo raquídeo y alcanzan el vermis cerebeloso a través del brachium conjunctivum. Parte de las fibras de este camino pasa al lado opuesto, y así este camino se cruza parcialmente. La función es la misma que la del tracto espinal anterior.
3. Tractus spinocorticalis (Fig. 111) - camino propioceptivo espinal a la corteza, dando una idea clara de la postura y la orientación en el espacio. Pasa en los haces de Gaulle y Burdakh, ubicados en las secciones posteriores de la médula espinal. Habiendo llegado al bulbo raquídeo, las fibras de la vía entran en el núcleo gracilis y el núcleo cuneatus. Desde aquí, a través del bucle mediano, lemnisco mediano, que se encuentra en la protuberancia, los impulsos alcanzan el montículo visual y terminan en la corteza de la circunvolución central posterior.
Caminos motores. 1. Tractus corticospinalis (Fig. 112): un camino piramidal que lleva impulsos motores a los músculos del tronco y las extremidades. Comienza en los 3/4 superiores de la longitud de la circunvolución precentral. Desde aquí, a través de la corona radiante, corona radiata, y la sección media de las piernas del cerebro, pedunculi cerebri, los impulsos pasan a través de la protuberancia, la pirámide del bulbo raquídeo (de ahí el camino piramidal) y forman una decusación parcial en la decussatio pyramidalis. Además, se forman dos caminos piramidales: lateral, tractus corticospinalis lateralis y abdominal, tractus corticospinalis ventralis. El primero se encuentra medialmente desde el paquete Flexig. El segundo está en las columnas anteriores de la médula espinal. Este camino también se cruza, pero más abajo, en la médula espinal. Habiendo alcanzado los cuernos anteriores de la médula espinal, los impulsos siguen como parte del nervio periférico a los músculos de este segmento.
Arroz. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (el controlmotorneuronasdorsalcerebro).
1 - decussatio dorsalis tegmenti; 2 - decussatio ventralis tegmenti; 3 - columnas laterales de la médula espinal; 4 - núcleo dental; 5 - células de Purkinje; 6 - núcleo ruber.
I, II, III, IV - cuerpos celulares de cuatro enlaces.
2. Tractus tectospinalis: la ruta motora desde el mesencéfalo (chetverokholmiya) hasta los cuernos anteriores de la médula espinal. Realiza reacciones motrices reflejas de carácter visual y auditivo. El primero pasa a través de los tubérculos superiores de la cuadrigémina, el segundo, a través de los inferiores. Con un sonido fuerte inesperado o una estimulación luminosa, los impulsos llegan a la cuadrigémina a través de los receptores, y desde aquí se envían a lo largo de todos los segmentos motores a lo largo del tracto tectoespinal, por lo que se produce una contracción involuntaria de todos los músculos (estremecimiento).
3. Tractus vestibulospinalis: una vía motora similar desde el núcleo lateral de Deiters del nervio vestibular hasta las astas anteriores de la médula espinal. Realiza reflejos que mantienen el equilibrio.
La división sacra del sistema parasimpático está encerrada en la médula espinal a nivel de los segmentos sacros II, III y IV. Los impulsos parten de aquí como parte del n. pélvico
Este departamento del sistema parasimpático se encarga de vaciar los órganos pélvicos: útero, vejiga, recto.
4. Tractus cerebellorubrospinalis (Fig. 113).
sistema simpático. El sistema nervioso simpático se construye según el principio segmentario. Sus neuronas centrales se encuentran en la región torácica (desde el segmento cervical VII hasta el segmento lumbar I-IV) de la médula espinal. Desde aquí, las fibras preganglionares se envían a través de las ramas comunicantes albi a los ganglios simpáticos de los troncos fronterizos. Estos últimos consisten en una serie de nódulos interconectados por ramas interganglionares, rami interganglionares. El número de ganglios en las regiones cervical, torácica y lumbar es muy variable. Los nodos del tronco fronterizo dan numerosas ramas involucradas en la formación de plexos: solar, plexo solar, mesentérico, plexo mesentérico, renal, plexo renal, etc.
El sistema simpático se describe con más detalle en la presentación de las secciones individuales del curso.
La derrota del sistema simpático conlleva trastornos vasomotores y pilomotores, disfunción de los órganos abdominales, trastornos de la actividad secretora, principalmente sudoración.
Vías vegetativas a los vasos sanguíneos. Según los puntos de vista modernos, el principal punto nodal de inervación del sistema arterial es el tercer ganglio simpático torácico de la izquierda (BV Ognev). El sistema arterial recibe inervación principalmente de la columna fronteriza simpática izquierda; el sistema venoso está inervado principalmente por la columna simpática del borde derecho.
La zona vasomotora central se encuentra en el bulbo raquídeo. Los receptores vasculares están representados por nervios presores, nn. Nervios presores y depresores, nn. depresores
Los nervios motores de los músculos de los vasos son vasoconstrictores (excitadores) y vasodilatadores (supresores).
Los vasoconstrictores reciben inervación simpática de la médula espinal lumbotorácica y, a través de las ramas comunicantes albi, alcanzan los ganglios de la columna fronteriza. Desde aquí, como parte de los plexos adventicios, los impulsos alcanzan las fibras musculares circulares de los vasos.
Vías vegetativas al corazón. La vía parasimpática al músculo cardíaco comienza en el núcleo dorsal del nervio vago. Desde aquí, los impulsos a lo largo de p.vagus llegan a los nódulos intracardíacos, cuyas ramas terminan en el músculo cardíaco. Las fibras del camino ralentizan la actividad del corazón.
La vía simpática hacia el músculo cardíaco comienza en los núcleos laterales de la parte superior de la médula espinal torácica. Desde aquí, los impulsos a través de las ramas comunicantes albi y luego a través de los troncos fronterizos alcanzan los ganglios cervicales superiores. Además, las fibras aceleradoras, rami accelerantes, llegan a los músculos cardíacos a lo largo de los nervios cardíacos. Las fibras del camino aceleran el trabajo del corazón.
Vía vegetativa a la vejiga. Las fibras parasimpáticas de la médula espinal sacra se envían a m. detrusor vesical como parte de n.pelvicus. Los impulsos provocan la contracción del detrusor y la relajación del esfínter vesical interno.
Las fibras simpáticas (retardadoras) de los núcleos laterales de la parte inferior de la médula espinal a través de las ramas comunicantes albi se envían al ganglio mesentérico inferior, desde aquí los impulsos siguen el sistema nervioso hipogástrico, nn. hypogastrici, a la musculatura de la vejiga. La irritación del nervio provoca la contracción del esfínter interno y la relajación del detrusor, es decir, provoca un retraso en la producción de orina.
(trigonum deltoideopectorale, BNA, JNA; sinónimo: fosa de Morenheim, fosa subclavia)
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