≡×МЕНЮ

• Здоров'я
• Вагітність
• Діти
• Відносини
• Пологи

Спосіб прогнозування результатів програми еко та пе. Еко, іксі технології штучного запліднення Матеріали та методи дослідження

Екстракорпоральне запліднення (ЕКО) - запліднення яйцеклітини в умовах in vitro, культивування та пересадка ембріона в матку ( ПЕ). Визначено, як базова програма ДРТ наказом №107н МОЗ РФ. Це метод подолання безпліддя, в основі якого лежить запліднення яйцеклітини та забезпечення протягом кількох днів розвитку ембріона поза організмом жінки – у «пробірці». ЕКО можливе завдяки фізіологічному феномену репродукції людини, який полягає в тому, що запліднення яйцеклітини відбувається в дистальному (ампулярному) відділі маткової труби і ембріон, що дробиться, транспортується в порожнину матки протягом 5 діб. Іншими словами, протягом цього періоду ембріон не має зв'язку з материнським організмом. Умови існування ембріона можна відтворити у пробірці in vitro.

Перше ЕКОбуло вироблено в 1944 році J.Rock, M.Melkin культивували ооцит людини і виробили ЕКОщо призвело до розвитку двоклітинного ембріона. У 1978 році народилася перша дитина після ЕКОі ПЕ. ЕКОвикористовують у світовій практиці терапії безпліддя з 1978 р. У Росії цей метод успішно реалізовано в Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН, де у 1986 р. завдяки роботам професора Б.В. Леонова народилася перша дитина «з пробірки».

В наш час цей метод набув настільки широкого поширення, що давно вже перестали підраховувати кількість дітей, що народилися після ЕКО. Бурхливий прогрес методу обумовлений успіхами фармакології та ехоскопії, біохімії. Синтезовані препарати, що дозволяють стимулювати в яєчнику суперовуляцію – розвиток відразу кількох фолікулів, що містять яйцеклітину. Впроваджено в практику ехоскопічні прилади з високою роздільною здатністю та оснащені піхвовими датчиками та інструменти для забору яйцеклітини через зведення піхви під ультразвуковим контролем. Все це полегшило проведення методу та призвело до його поширення. У багатьох країнах Європи та Америці ЕКОвідносять до рутинних методів лікування безпліддя. Бурхливе обговорення моральних, етичних та юридичних аспектів ЕКОвідійшло у минуле. Допустимо і практикується запліднення спермою донора, імплантація «чужого» ембріона, розширені вікові кордони ЕКО. Опубліковано випадки народження дітей після ЕКОу жінок віком від 50 років. Навряд чи до останнього слід позитивно ставитися з цілком зрозумілих міркувань медичного характеру: наприклад, як перенесе жінка в клімактеричному віці вагітність і як це позначиться на потомстві? Проте, наведені приклади свідчать, що деталі методу чітко: відпрацьовані.

Частота безплідних шлюбів у Росії перевищує 15%, що, за даними ВООЗ, вважають критичним рівнем. У країні зареєстровано понад 5 млн безплідних подружніх пар, з них більше половини потребують використання методів допоміжних репродуктивних технологій(ДРТ). За експертною оцінкою, показник лише жіночої безплідності за останні 5 років збільшився на 14%.

Основою для розвитку цілого ряду підходів, які об'єднані загальним терміном «допоміжні репродуктивні технології» (ДРТ), став класичний метод ЕКОта пересадка ембріона ( ПЕ) у порожнину матки. При цьому ооцити (жіночі статеві клітини) після культивування в спеціальному поживному середовищі запліднюють спермою, яку попередньо центрифугують та обробляють у живильному середовищі.

Види ДРТ:

●виношування ембріона жінкою-добровольцем («сурогатне» материнство) для подальшої передачі дитини (дітей) генетичним батькам;

●донорство ооцитів та ембріонів;

●ІКСІ (абревіатура «ІКСІ» походить від англійської абревіатури «ICSI», тобто «IntraCytoplasmic Sperm Injection», при перекладі російською мовою це означає «введення сперматозоїда в цитоплазму» (тобто в яйцеклітину);

●кріоконсервація ооцитів та ембріонів;

●преімплантаційна діагностика спадкових захворювань;

●редукція ембріонів при багатоплідній вагітності;

●власне ЕКО та ПЕ.

Стосовно пацієнтів програми ЕКО необхідно, щоб йшлося про безпліддя подружньої пари в цілому . Це принципово змінює підхід до відбору пацієнтів та їхньої підготовки до програми - робить обов'язковою попередню оцінку стану репродуктивної системи як жінок, так і чоловіків.

Приблизно 40% випадків безпліддя серед подружніх пар обумовлено чоловічим безпліддям. Метод ІКСІ дозволяє мати потомство чоловікам з важкими формами безпліддя (оліго, астено, тератозоосперміями важких ступенів), іноді лише за наявності поодиноких сперматозоїдів у пунктаті, отриманому при біопсії яєчка.

ЕКОз використанням ооцитів доноразастосовують для подолання безпліддя у тих випадках, коли у жінки неможливо отримати власні ооцити або одержують неякісні ооцити, не здатні до запліднення та розвитку повноцінної вагітності.

Програма «сурогатного» материнства- єдиний метод отримання генетично своєї дитини для жінок з відсутньою маткою або вираженою екстрагенітальною патологією, коли виношування вагітності неможливе або протипоказане.

Преимплантационную діагностику також ґрунтують на методі ЕКО. Її мета - отримання ембріона на ранніх стадіях преімплантаційного розвитку, обстеження його на генетичну патологію та ПЕу порожнину матки.

Операцію редукціївиконують за наявності понад трьох ембріонів. Це – вимушена процедура, але необхідна для успішного перебігу багатоплідної вагітності. Раціональне та науково обґрунтоване застосування редукції, а також удосконалення техніки її виконання при багатоплідній вагітності дозволяє оптимізувати клінічний перебіг такої вагітності, прогнозувати народження здорового потомства та знизити частоту перинатальних втрат.

Ціллю Допоміжними репродуктивними технологіями є отримання здорового потомства у безплідних подружніх пар.

Показання до ЕКЗ

●абсолютна трубна безплідність за відсутності маткових труб або їх непрохідності;

●безпліддя неясного генезу;

●безпліддя, що не піддається терапії, або безплідність, ймовірність подолання якого за допомогою ЕКЗ вище, ніж при використанні інших методів;

●імунологічні форми безпліддя (наявність антиспермальних АТ з МАР-тесту ≥50%);

● різні форми чоловічої безплідності (оліго, астено або тератозооспермії), що вимагають застосування методу ІКСІ;

●синдром полікістозних яєчників;

●ендометріоз.

Протипоказання

●вроджені вади розвитку або набуті деформації порожнини матки, при яких неможлива імплантація ембріонів або виношування вагітності;

●доброякісні пухлини матки, що потребують оперативного лікування;

●злоякісні новоутворення будь-якої локалізації (у тому числі в анамнезі);

●пухлини яєчників;

●гострі запальні захворювання будь-якої локалізації;

●соматичні та психічні захворювання, які протипоказані для виношування вагітності та пологів.

Підготовка

Обсяг обстеження подружжя перед проведенням ЕКОрегламентований наказом Міністерства охорони здоров'я РФ від 26 лютого 2003 р. № 67 «Про застосування ДРТ у терапії жіночого та чоловічого безпліддя».

Для жінки обов'язкові:

●висновок терапевта про стан здоров'я та можливість виношування вагітності;

●дослідження на мікрофлору з уретри та цервікального каналу та ступінь чистоти піхви;

●клінічний аналіз крові, включаючи визначення часу згортання крові (дійсний 1 міс);

●загальне та спеціальне гінекологічне обстеження;

●визначення групи крові та резус-фактора;

●УЗД органів малого тазу.

За показаннями додатково проводять:

●бактеріологічне дослідження матеріалу з уретри та цервікального каналу;

●біопсію ендометрію;

●інфекційне обстеження (хламідії, уреаплазма, мікоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вірус краснухи);

●дослідження стану матки та маткових труб (гістеросальпінгографія або гістеросальпінгоскопія та лапароскопія);

●обстеження на наявність антиспермальних та антифосфоліпідних АТ;

● визначення у плазмі крові концентрацій ФСГ, ЛГ, естрадіолу, пролактину, тестостерону, кортизолу, прогестерону, гормонів щитовидної залози, ТТГ, СТГ;

●цитологічне дослідження мазків шийки матки.

За потреби призначають консультації в інших спеціалістів.

Для чоловіка обов'язкові:

●аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатити В і С (дійсний 3 міс);

●спермограма.

За свідченнями проводять:

●інфекційне обстеження (хламідії, уреаплазма, мікоплазма, ВПГ, ЦМВ);

●FISH-діагностика сперматозоїдів (метод флуоресцентної гібридизації in situ);

●визначення групи крові та резус-фактора.

Також призначають консультацію у андролога.

Для подружньої пари старше 35 років необхідне медико-генетичне консультування.

Методика

Процедура ЕКЗ складається з наступних етапів:

● відбір, обстеження та при виявленні відхилень - попередня підготовка пацієнтів;

●стимуляція суперовуляції (контрольована оваріальна стимуляція), з метою отримання кількох зрілих яйцеклітин і як результат - розвиток кількох ембріонів, що підвищує ймовірність настання вагітності.

●пункція фолікулів яєчників з метою отримання преовуляторних ооцитів. Пункція виконується амбулаторно, під анестезією, через заднє склепіння піхви.

●інсемінація ооцитів та культивування розвинених в результаті запліднення ембріонів in vitro. Запліднення яйцеклітин спеціально підготовленою спермою чоловіка (партнера) за умов лабораторії. Фолікулярну рідину, отриману в результаті пункції, виливають у спеціальну чашку і переглядають під мікроскопом для того, щоб переконатися в наявності яйцеклітини. Потім яйцеклітини переносять у чашку зі спеціальним середовищем для культивування. Чашку поміщають в інкубатор, в якому підтримується постійна температура та певний склад газової суміші. Яйцеклітини залишають в інкубаторі на кілька годин, щоб вони адаптувалися до нових умов. Після чого до них додають сперматозоїди – ця процедура називається інсемінацією. Як свіжа (нативна), так і кріоконсервована сперма перед використанням обробляється для того, щоб виділити нормальні та рухливі сперматозоїди. Контроль запліднення зазвичай проводиться через 12-18 годин.

●перенесення ембріонів у порожнину матки може бути здійснене через 48-120 годин після отримання яйцеклітин. Для перенесення ембріона використовуються спеціальні катетери, які вводяться в порожнину матки через канал шийки. У більшості випадків пацієнтці переносять 2 ембріони.

●підтримка періоду після перенесення ембріонів після перенесення ембріона проводиться гормональна підтримка, як правило, препаратами прогестерону. Залежно від індивідуальних показань можуть підключатися препарати естрогену та хоріонічного гонадотропіну.

●діагностика вагітності на ранніх термінах за вмістом ХГ у крові або сечі здійснюється через 12-14 днів від моменту перенесення ембріонів. Ультразвукова діагностика вагітності може проводитись з 21 дня після перенесення ембріонів. Діагноз "клінічна вагітність" встановлюється при виявленні плодового яйця в порожнині матки.

ЕФЕКТИВНІСТЬ

За даними Європейської асоціації репродуктологів у Європі на сьогоднішній день проводять понад 290 000 циклів ДРТ на рік, з них 25,5% закінчуються пологами; у США – понад 110 000 циклів на рік із частотою настання вагітності в середньому 32,5%.

У клініках Росії ДРТ проводять 10 000 циклів на рік, причому частота настання вагітності становить близько 26%.

УСКЛАДНЕННЯ

●алергічні реакції на препарати для стимуляції овуляції;

●запальні процеси;

●кровотеча;

●багатоплідна вагітність;

● синдром гіперстимуляції яєчників, що виникає, як правило, після ПЕ, - стан, що характеризується збільшенням розмірів яєчників і формуванням в них кіст. Цей стан супроводжується підвищенням судинної проникності, гіповолемією, гемоконцентрацією, гіперкоагуляцією, асцитом, гідротораксом та гідроперикардом, електролітним дисбалансом, збільшенням концентрації естрадіолу та онкомаркера СА-125 у плазмі крові;

●ектопічна позаматкова вагітність. Частота виникнення позаматкової вагітності при використанні ДРТ коливається від 3% до 5%.

Таким чином, ЕКОі ПЕдосить складні і вимагають дорогого обладнання, реактивів, препаратів та головне - спеціальних знань. Це призвело до того, що ЕКО та ПЕ є відокремленою галуззю гінекологічної практики та виконуються лише фахівцями.

Розробка методу ЕКО вивела проблему лікування безпліддя з глухого кута і дозволила домогтися настання вагітності у багатьох жінок, раніше приречених на бездітність.

Екстракорпоральне запліднення (запліднення поза організмом) з подальшим перенесенням ембріонів у порожнину матки. ЕКО та ПЕ міцно увійшло до медичної практики як визнаний метод лікування безпліддя. Даний метод лікування в останні роки набуває все більшої популярності у зв'язку з розвитком сучасної ультразвукової апаратури, що дозволяє стежити за розвитком фолікула, визначати час його дозрівання та отримувати яйцеклітини шляхом практично безпечної маніпуляції – пункції через склепіння піхви.
Першій дитині, народженій за допомогою ЕКЗ у 1978 р., Луїзі Браун, у серпні 1998 р. виповнилося 20 років. За цей період на різних кінцях планети народилося понад 5 тисяч дітей.
Багатьох хвилює питання повноцінності дітей, народжених після ЕКЗ. Частота вроджених каліцтв і хромосомних порушень у дітей, що з'явилися на світ після ЕКЗ, не перевищує такої у загальній популяції. Таким чином, побоювання високої частоти хромосомних порушень, що висловлюються на зорі ери ЕКО, виявилися марними.
Вагітність після ЕКЗ, за даними світової статистики, настає у 10-30% випадків.
В основах законодавства Російської Федерації про охорону здоров'я громадян від 22.06.93 р. (розділ МШШ стаття "Штучне запліднення та імплантація ембріона") зазначено, що кожна повнолітня жінка дітородного віку має право на штучне запліднення та імплантацію ембріона.
Штучне запліднення та імплантація ембріона здійснюється у медичних установах, які отримали ліцензію на зазначений вид діяльності, за наявності письмової згоди подружжя (самотньої жінки).
Лікування безплідності методом екстракорпорального запліднення проводиться за наявності нижче перерахованих показань:
1.Жіноча безплідність:

• абсолютна трубна безплідність (відсутність маткових труб або не усувається хірургічними методами їх непрохідність);
• безплідність, зумовлена ​​ендометріозом;
• ендокринна безплідність (при безуспішності гормонотерапії);
• безплідність неясної етіології;
• безплідність, зумовлена ​​первикальним фактором (при безуспішності лікування шляхом внутрішньоматкової інсемінації);
• абсолютне безпліддя, зумовлене відсутністю або неповноцінністю яєчників (у цих випадках ЕКО та ПЕ включатиме використання донорських ооцитів).

2.Чоловіче безпліддя:

• олігоастенозооспермія 1-2 ступеня

3.Змішані безпліддя:

• поєднання зазначених форм жіночої та чоловічої безплідності.

У зв'язку з тим, що лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій не входить до списку гарантованих безкоштовних медичних послуг, слід нагадати про те, що лікування пов'язане зі значними матеріальними витратами.
Вартість медичної послуги (однієї спроби) становить _________, додатково на лікарське забезпечення йде в середньому 700 у. е. (сума визначається кількістю лікарських препаратів, що використовуються в програмі ЕКЗ), що, у свою чергу, залежить від індивідуальної відповіді яєчників на гормональну стимуляцію.
Ще раз варто нагадати, що оплачується сама медична послуга, а не результат лікування. Якщо виконано всі етапи ЕКЗ (моніторинг, пункція, ембріологія, ембріоперенесення), то медична послуга надана у повному обсязі. Для досягнення вагітності може знадобитися не одна спроба, а також лікування безплідності може виявитися безрезультатним.

Метод ЕКЗ є складним процесом.
Схематично він може бути представлений такими етапами:

ПЕРШИЙ ЕТАП - це підготовчий етап до ЕКЗ, коли подружня пара проходить обстеження та підготовку до процедури ЕКЗ обстеження подружня пара може пройти за місцем проживання.

ДРУГИЙ ЕТАП - моніторинг за зростанням та дозріванням фолікулів.
Із цього практично і починається лікування. На цьому етапі проводиться індукція суперовуляції (тобто стимуляції дозрівання кількох яйцеклітин в одному менструальному циклі). Для успішного здійснення ЕКЗ необхідно отримати відразу кілька зрілих яйцеклітин протягом одного менструального циклу. Таку можливість, що забезпечує більше шансів на успіх, є використання гормональних препаратів - декапептила, хумегона, прегніла, або їх аналогів. Ці препарати дозволяють контролювати перебіг менструального циклу та з граничною точністю розрахувати час дозрівання яйцеклітин.
Жінки віком до 40 років, як правило, включаються до лікувального циклу з 17-21 дня менструального циклу, що передує циклу стимуляції (індукції суперовуляції). З цього часу починається запровадження препаратів (декапептила, або його аналогів), які готують яєчники до стимуляції. З 1-3 дня наступного менструального циклу використовуються препарати (хумегон, прегніл та їх аналоги), які безпосередньо стимулюють зростання фолікулів та дозрівання яйцеклітин, а також зростання ендометрію - внутрішнього шару матки, куди в подальшому буде імплатуватися ембріон. Жінки старше 40 років включаються до лікувального циклу з 1 дня менструального циклу, в якому проводитиметься стимуляція яєчників з використанням перерахованих вище препаратів.
Зростання фолікулів та дозрівання яйцеклітин на даному етапі оцінюється за допомогою ультразвукового та (за показаннями) гормонального моторингу. Усі процедури проводяться амбулаторно.

ТРЕТІЙ ЕТАП - пункція чи аспірація фолікулярної рідини, що містить зрілі яйцеклітини. пункція фолікулів та забір яйцеклітин- Це операція, яка може виконуватися двома способами.
Перший спосіб - через передню черевну стінку (трансадомінально) при лапароскопії, вимагає госпіталізації, проводиться під наркозом і в даний час використовується дуже рідко.
Другий спосіб - трансвагінальний, при якому пункція яєчників здійснюється через піхву за допомогою спеціальної голки під контролем ультразвукового дослідження. Через свою мінімальну травматичність та болючість трансвагінальний спосіб пункції яєчників більш зручний для пацієнток, виконується амбулаторно із знеболюванням за бажанням пацієнтів. У день пункції в медичний центр приходять подружжя.

ЧЕТВЕРТИЙ ЕТАП - ембріологічний.
Отримані під час пункції фолікули яйцеклітини поміщають у спеціальні чашки з живильним середовищем. Потім чашку поміщають в інкубатор, де підтримуються умови, подібні до таких у материнському організмі (точно така сама температура і вміст вуглекислого газу, кисню). У той час, коли яйцеклітини знаходяться в інкубаторі; чоловік здає сперму.
Обов'язковою умовою є попередня помірність від статевого життя протягом 3-5 днів. У більшості чоловіків при 3-денному утриманні склад сперми і якість сперматозоїдів бувають найкращими.
Сперматогенез багато в чому залежить від дії несприятливих факторів. Якість сперми значно погіршується під впливом нікотину, алкоголю, професійних шкідливостей, стресових ситуацій, при нервовому та загальному перевтомі. при гострих та хронічних захворюваннях. Плануючи лікування в медичному центрі ЕКЗ, необхідно виключити вплив шкідливих факторів або звести його до мінімуму. Потрібно пам'ятати, що склад сперматозоїдів повністю оновлюється протягом трьох місяців. Тому, чим довше чоловікові вдається дотримуватися здорового способу життя, тим кращий результат.
Для ЕКЗ відбираються тільки сперматозоїди, які здійснюють поступальні рухи. Запліднення яйцеклітин проводять через 4-6 годин після пункції фолікулів. Тільки один сперматозоїд із десятків тисяч необхідний для запліднення однієї яйцеклітини. Після об'єднання ядра яйцеклітини настає стадія утворення зиготи. Як правило, через 24 години після злиття яйцеклітини та сперматозоїда, відзначається перше дроблення зиготи та виникає стадія 2-х бластомерів, або 2-х клітинного ембріона.
Стадії 2-4-8 клітинних ембріонів вважаються оптимальними для перенесення ембріонів у порожнину матки.

П'ЯТИЙ ЕТАП - перенесення ембріонів у порожнину матки.
Перенесення ембріонів проводять через 48-72 години спеціальними катеторами. Однак у деяких випадках перенесення можна здійснити і на пізніших стадіях, аж до утворення морули чи бластоцисти. У порожнину матки рекомендується переносити трохи більше 3-4 ембріонів, т.к. при перенесенні більшої кількості ембріонів можлива імплантація 2-х і більше ембріонів. Після перенесення ембріонів жінка отримує лікарняний листок з діагнозом "Рання вагітність, загроза переривання". Лікарняний лист видається на 14 днів, тобто. до первинної діагностики вагітності

ШОСТИЙ ЕТАП - діагностика вагітності
Через два тижні після перенесення ембріонів у порожнину матки діагноз "біохімічна вагітність" можна поставити за рівнем хоріонічного гонадотропіну (ХГ) у крові, що виробляється плодовим яйцем. Цей метод більш чутливий, ніж якісний метод визначення ХГ у сечі. Через 3 тижні можна побачити плодове яйце у ​​порожнині матки при ультразвуковому дослідженні.
Успіх ЕКЗ залежить від багатьох факторів: віку подружжя, реакції яєчників на стимуляцію, кількості та якості сперми, характеру, причин та тривалості безпліддя. Нерідко результат процедури неможливо пояснити з позиції сучасної науки. Від пацієнтів при лікуванні безпліддя методом ЕКЗ вимагається велике терпіння, дисциплінованість і неухильне дотримання всіх призначень і рекомендацій лікаря.
Проведення процедури ЕКЗ пов'язане з ризиком виникнення певних ускладнень, пов'язаних із проведенням індукції суперовуляції (стимуляції), отриманням яйцеклітин, а також пов'язаних із настанням вагітності.
Ускладнення, пов'язані з індукцією суперовуляції:
У програмі ЕКО та ПЕ, як правило, застосовується лікарська стимуляція суперовуляції для досягнення множинного зростання фолікулів. Схеми стимуляції суперовуляції можуть бути найрізноманітнішими, визначаються лікарем, доводяться до відома пацієнтів. При проведенні індукції суперовуляції можна отримати слабку відповідь яєчників (дозрівання 1-3 фолікулів), так і надмірну відповідь яєчників на гормональну стимуляцію (зростання більше 10-15 фолікулів). При слабкій відповіді яєчників зменшується можливість отримання достатньої кількості якісних ембріонів, що знижує процес настання вагітності. При надмірній відповіді яєчників можливим ускладненням індукції суперовуляції у програмі ЕКЗ є синдром гіперстимуляції яєчників (СГЯ), що характеризується широким спектром клінічних та лабораторних симптомів. Частота помірної та тяжкої форм СГЯ у жінок, які проходять лікування за допомогою методів допоміжної репродукції, становить 3-4 % та 0,1 та 0,2 % відповідно.
Пацієнти з помірною формою СГЯ потребують серйозного спостереження (іноді в умовах стаціонару) та своєчасного лікування, оскільки клінічна картина може швидко прогресувати до важких форм, особливо у разі настання вагітності. Пацієнти з тяжкою формою СГЯ потребують негайної госпіталізації та екстреного лікування. Лікування цього ускладнення супроводжується додатковими матеріальними витратами.

Ускладнення, пов'язані з отриманням яйцеклітин

Забір яйцеклітин виконують шляхом пункції через склепіння піхви під ультразвуковим контролем. Описані спорадичні випадки кровотеч, внаслідок поранення кровоносних судин, перфорації кишківника.
Процедура ооцитів може призвести до інфекційних ускладнень у малому тазі.
Можливість реактивації чи рецидиву інфекції внаслідок хірургічних маніпуляцій, що виконуються на органах малого тазу, є загальноприйнятим фактом. Оскільки більшість пацієнток, які піддаються ЕКО, страждають на механічне безпліддя внаслідок перенесених запальних процесів, у більшості з них є ризик повторної інфекції. Однак ризик інфекції після трансвагінальної аспірації ооцитів відносно низький.

Результат вагітності після ЕКЗ

Ранню діагностику вагітності проводять на 14 день після перенесення ембріонів у порожнину матки у плазмі крові. При позитивному результаті ще через два тижні проводять визначення наявності плідного яйця в порожнину матки. Жінки, у яких вагітність настала після застосування методу ЕКО та ПЕ, повинні перебувати під постійним наглядом лікаря акушера-гінеколога за місцем проживання.
Близько 65% усіх вагітностей, що настали внаслідок ЕКЗ, закінчується народженням дітей. Однак, частина вагітностей, що настали після ЕКЗ, може закінчитися спонтанним абортом. Частота спонтанних абортів після ЕКЗ становить близько 26%. Причиною вищої частоти спонтанних абортів після ЕКЗ можуть бути такі фактори:
- Ускладнений акушерський анамнез (тривалий стаж лікування безпліддя з високою частотою використання оперативних методів лікування);
- Вікові зміни в організмі, які впливають на виношування вагітності, т.к. вік жінок, які проходять лікування методом ЕКЗ у середньому вище, ніж у жінок, у яких вагітність настала природним шляхом;
- багатоплідна вагітність, частота якої серед жінок, які пройшли лікування ЕКЗ, значно вища, ніж у популяції.
Вища частота спонтанних абортів у групі жінок, які пройшли лікування методом ЕКЗ, пояснюється також тим, що факт вагітності у них встановлюється практично в перші тижні після імплантації ембріона, тоді як частота спонтанних абортів у популяції розраховується, як правило, починаючи з 8- тижневого терміну вагітності
є одним із найсерйозніших ускладнень ЕКЗ. Світова статистика дає частоту ектопічних вагітностей після ЕКЗ близько 5%. Така частота ектопічної вагітності після ЕКЗ не є несподіванкою, оскільки багато пацієнток, які піддаються ЕКЗ, мають змінені маткові труби, запальні процеси в анамнезі, що підвищує ризик цього ускладнення (за наявності маткових труб).

Обстеження та підготовка до ЕКЗ

Перед початком лікування необхідно пройти первинну консультацію в Центрі, під час якої фахівці визначать обсяг обстеження, оберуть метод лікування і ви зможете обговорити з лікарем всі питання, що вас цікавлять.
Звертаємо вашу увагу на те, що обстеження проводиться нами у ваших інтересах. Є дослідження, від яких не можна відмовитись, оскільки вони спрямовані на виявлення прихованої патології і дозволяють попередити дуже серйозні ускладнення для вашого здоров'я. Без них ми не можемо проводити лікування.

Незалежно від результатів попередніх аналізів, необхідно буде повторити в нашому Центрі!

• Обом подружжю:
• група крові та резус-фактор
• аналізи крові на RW, СНІД
  
• аналізи крові на австралійський антиген
  (Для ЕКЗ дійсні 1 місяць, для штучної інсемінації - 6 місяців)
• документи про проведене раніше обстеження та лікування
• Чоловіка:
• спермограма
• морфологія та посів сперми
• аналіз крові на а/т до вірусу гепатиту С
  (Для ЕКЗ дійсні 1 місяць, для штучної інсемінації - 6 місяців)
• коагулограма (дійсна 1 місяць)
• клінічний аналіз крові
  (Для ЕКЗ дійсні 1 місяць, для штучної інсемінації - 6 місяців)
• мазки на флору та ступінь чистоти (дійсні 1 місяць)
• посіви на хламідії, мікоплазму, уреаплазму
  (за відсутності інфекції дійсні 6 місяців.)
• мазок на атипію з шийки матки
• знімки матки та маткових труб (ГСГ)
• довідку від терапевта про стан здоров'я та можливість виношування вагітності

=>Якщо Ви перебуваєте на диспансерному обліку - необхідно отримати довідку від відповідного фахівця про стан здоров'я та відсутність протипоказань до процедури ЕКЗ та виношування вагітності.
Ряд досліджень дозволяють уточнити діагноз, виробити лікувальну тактику з урахуванням особливостей стану вашого здоров'я, причин безплідності та зрештою підвищити ймовірність настання вагітності. Обсяг цих досліджень визначається лікарем індивідуально і наші пропозиції щодо них мають рекомендаційний характер:

• Дружині:
• аналізи крові на ФСГ, ЛГ, Е2 (на 2-5 день циклу)
• аналізи крові на Прг (на 20-23 день циклу)
• аналізи крові Т3, Т4, ТТГ, ПРЛ, Тестостерон
• обстеження на наявність антиспермальних антитіл
• аналіз крові на наявність антифосфоліпідних антитіл
• біопсія ендометрію
• Чоловіка:
• Морфологія та посів сперми
• Обстеження на наявність антиспермальних антитіл

За наявності повного обстеження та відсутності протипоказань до процедури ЕКЗ необхідно прийти на прийом до лікаря не пізніше 19-20 дня менструального циклу для початку лікування.

Лікування безплідності методом ЕКЗ або штучної інсемінації проводиться амбулаторно.

Матеріал надано медичним центром Авіценна

(Інформація для пацієнтів, які планують лікування безпліддя із застосуванням методів допоміжних репродуктивних технологій)

Вам належить лікування безплідності із застосуванням методів допоміжних репродуктивних технологій. Допоміжні репродуктивні технології включають групу методів, що дозволяють подолати безплідність за допомогою створення оптимальних умов для запліднення та зачаття всередині жіночого організму (контрольована оваріальна стимуляція (КОС) – застосовується при ізольованій ановуляторній безплідності (відсутності дозрівання та виходу яйцеклітини з яєчника); ) – при ізольованому імунологічному безплідді (негативний посткоїтальний тест) або легких ступенях порушення фертильності (здатності до запліднення) у чоловіка), так і з «протезуванням» функції запліднення (проведенням запліднення поза організмом, «у пробірці»): метод ЕКО та ПЕ екстракорпоральне запліднення та перенесення ембріона в порожнину матки) – застосовується при трубній та гормональній безплідності у жінок та при помірному порушенні фертильності у чоловіків (при цьому методі спеціально підготовлені сперматозоїди запліднюють яйцеклітину «в пробірці», однак сам механізм запліднення не відрізняється від природного; метод ЕКЗ ІКСІ (екстракорпоральне запліднення шляхом мікрохірургічної клітинної технології – ведення сперматозоїда в яйцеклітину) – застосовується при виражених порушеннях фертильності у чоловіків. У разі відсутності сперматозоїдів у насінній рідині можуть бути запропоновані методи хірургічного забору сперматозоїдів з яєчка (TESA, PESA) або використання для запліднення кріоконсервованої донорської сперми, у т. ч. ІОСД – штучне запліднення спермою донора.
В даний час відсутні дані, що доводять негативний вплив на потомство методу ЕКО. Будь-який негативний вплив на статеві клітини на етапі запліднення та раннього дроблення має своїм наслідком для ембріона (зародка) закон «все чи нічого»: ембріон або гине, або розвивається без жодних наслідків. Жодні «потворні» впливу на організм на даній стадії розвитку ембріона людини неможливі. З цього не випливає, що в результаті програми ЕКО не можуть народитися діти з вадами розвитку, проблемами зі здоров'ям – природно можуть, але ймовірність народження таких дітей не перевищує таку в популяції і визначається не технологією запліднення, а спадковістю (вашого та вашого чоловіка), станом здоров'я батьків дитини, умовами їхнього життя та професійної діяльності, особливостями перебігу вагітності та пологів. Дещо по-іншому справа з технологією ІКСІ, т.к. при виробництві ІКСІ запліднюючий сперматозоїд відбирається не шляхом природного відбору, внаслідок чого ембріон, що утворюється, має більший ризик генетичних аномалій, що підтверджується на практиці вищою частотою викиднів вагітностей, отриманих в результаті ІКСІ. Крім того, проведені до цього часу дослідження дозволяють з досить високою часткою ймовірності припускати, що хлопчики, народжені в результаті технології ІКСІ, згодом у певному відсотку випадків потребуватимуть ДРТ для реалізації своєї репродуктивної функції.
Ефективність процедур КОС та ІОСМ не перевищує 18-20%. Ефективність процедури ЕКО в класичному варіанті становить нині 30-35% і останніх 10 років принципово не змінюється. Під ефективністю розуміють відсоток виникнення клінічної (тобто підтвердженої УЗД) вагітності у пацієнток, у яких програма ЕКО була завершена повністю - тобто закінчилася перенесенням ембріона в порожнину матки. У частині отримання (народження) дитини ефективність ЕКЗ становить нині 18 – 20%. Пов'язано це з тим, що приблизно 25 – 30% вагітностей, отриманих внаслідок ЕКЗ, з різних причин закінчуються викиднями. Крім того, у ряді випадків в результаті ЕКЗ може виникати позаматкова вагітність (ймовірність виникнення позаматкової вагітності у пацієнток ДРТ приблизно в 4 рази вище, ніж у загальній популяції, причому у цих пацієнток позаматкова вагітність може виникати навіть за відсутності маткових труб). Вкрай рідко зустрічаються при ЕКЗ та інші аномальні форми зачаття, такі як трофобластічна хвороба (міхуровий замет і хоріонепітеліома). Однак, незважаючи на невисоку ефективність, метод ЕКО є найефективнішим методом подолання безпліддя на сьогоднішній день, і ефективність його визначається не недосконалістю технології, а природними закономірностями розмноження людини: річ у тому, що ймовірність зачаття у людської пари в природному менструальному циклі не перевищує 25 -30%, і визначається це законами генетики та механізмами природного відбору. У процесі поділу та запліднення в генетичному апараті статевих клітин можуть відбуватися поломки – мутації, що призводить до утворення генетично неповноцінного ембріона. За даними літератури таких ембріонів, у здорової пари може бути до 70%. Існуючий механізм природного відбору припиняє розвиток таких ембріонів або на етапі імплантації (вагітність не настає), або на ранніх термінах вагітності (у цьому випадку вагітність може або регресувати, або закінчитися викиднем (до 90% викиднів у першому триместрі вагітності мають генетичні причини)). у механізмах природного відбору веде до народження дітей з аномаліями розвитку, хромосомними та генетичними захворюваннями
(Б-нь Дауна і т.п.), проте, на щастя, відбувається це дуже рідко (у тисячних частках відсотків випадків). Саме «генетичною якістю» ембріона і визначається ефективність чи неефективність програми ЕКЗ: при отриманні «генетично якісного» ембріона вагітність у програмі ЕКЗ майже напевно виникне (ймовірність такої ситуації 30-35%). При отриманні «генетично неякісного» ембріона вагітність не настане за жодних способів оптимізації програми (ймовірність такої ситуації 65-70%). Необхідно пам'ятати, що оцінити «генетичну якість» ембріона на сьогоднішній день неможливо. Ембріологи, які ведуть програму ЕКО, оцінюють якість ембріона (існують навіть різні шкали такої оцінки), проте в основі такої оцінки лежить не «генетична якість» ембріона, а швидкість його дроблення та наявність або відсутність аномалій дроблення (наявність або відсутність фрагментації бластомерів – клітин, з яких складається ембріон). На жаль, бувають ситуації, коли ембріон із серйозними хромосомними чи генетичними «поломками» на ранніх стадіях розвитку (за якими спостерігають ембріологи в програмі ЕКО) виглядає і розвивається цілком нормально, проте після перенесення таких ембріонів вагітність неможлива.

Винахід відноситься до медицини, а саме до гінекології. Сутність способу прогнозування результатів програми ЕКО та ПЕ: у фолікулярній рідині визначають вміст ФНП- та -ФРФ. Розраховують прогностичний індекс (ПІ) за формулою: ПІ=0,0027·X+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·X)-0,1448, де Х - кількість ФНП-, Y - кількість-ФРФ. Отримання результату менше 0,3038 свідчить про сприятливий прогноз для запліднення in-vitro. При рівні значенні або більшому, ніж 0,3038 прогнозують несприятливий результат запліднення in-vitro. Спосіб дозволяє підвищити точність та інформативність прогнозу програми ЕКО та ПЕ.

(56) (продовження):

CLASS="b560m"FASOULIOTIS SJ et al. Матеріальні серії рівнів interferon-gamma і interleukin-2 soluble receptor-alpha predict the outcome of early IVF pregnancies. Hum Reprod. 2004, 19 (6), p. 1357-63, реф.

DRIANCOURT MA та ін. Control of oocyte growth and maturation by follicular cells and molecules present in follicular fluid. A review. Reprod Nutr Dev. 1998, 38 (4), p. 345-62, реф.

MCNATTY KP та ін. Control of early ovarian follicular development. J Reprod Fertil Suppl. 1999, 54, p. 3-16, реф.

Винахід відноситься до медицини, а саме до гінекології, і знайде застосування для прогнозування запліднення in-vitro з метою підвищення ефективності методу екстракорпорального запліднення та перенесення ембріонів (ЕКОіПЕ).

Проблема лікування безплідності нині набуває як медичне, соціально-демографічне, а й економічне значення (Кулаков В.І., Леонов Б.В., 2004). Частота безпліддя у Росії становить 10-15%, а деяких регіонах перевищує 15%-ный рівень, визначений проблемної групою ВООЗ як критичний, що впливає демографічні показники (Кулаков В.І., 1999). Сьогодні все більшого поширення в нашій країні і в усьому світі отримує метод лікування безплідності шляхом екстракорпорального запліднення і перенесення ембріонів, що дробляться, в порожнину матки пацієнтки. Якщо 1987-1990 ефективність методу становила 10-15% однією перенос ембріона, нині цей показник збільшився до 25-35% випадків. Разом з тим, у клініках, які застосовують метод ЕКЗ та ПЕ, продовжується пошук нових підходів підвищення ефективності методу.

Програма ЕКО та ПЕ складна у зв'язку з тим, що вона багатоетапна, але не всі етапи можна об'єктивно проконтролювати. Певною мірою частина невдалих наслідків ЕКЗ закладена у самій природі репродуктивного процесу людини, що становить близько 20% для подружжя у віці 20 років (Нікітін А.І., 1995). У зв'язку з цим виникла ідея стимуляції суперовуляції з метою отримання більшої кількості яйцеклітин за рахунок гонадотропінів. Однак збільшення кількості яйцеклітин спричиняє інший негативний фактор - деякі з них можуть виявитися неповноцінними, з порушенням оогенезу або хромосомною патологією, а інші можуть стати на шлях зворотного розвитку в процесі фолікулогенезу. З метою покращення якості ооцитів та запобігання передчасному їх дозріванню за рахунок викиду ендогенного лютеїнізуючого гормону в схему стимуляції суперовуляції включають агоністи гонадотропін-рилізинг гормону (Fleming R. et al., 1990).

Дуже важливим фактором для результату ЕКЗ є стан чоловічих статевих клітин. У той самий час значний прогрес, що з впровадженням у практику методу інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда, дозволяє мати потомство чоловікам із важкими формами захворювань, раніше приреченим абсолютне безпліддя (Леонов зі співавт., 1999).

Готовність ендометрію – найважливіша умова успішної імплантації перенесеного в матку ембріона (Tabibzadeh S. et al., 1995). При підозрі на наявність порушень циклічної трансформації ендометрію ряд авторів рекомендують проводити попередню терапію лікарськими засобами, що містять прогестерон та естрадіол (Ffrindler S. et al., 1992).

Дуже важливим фактором, що впливає на успішність імплантації ембріона, є процес його перенесення до матки (Tomar et al., 2002). Але в даний час існують різні типи катетерів, що забезпечують проведення цієї процедури атравматично (Mansour R.T. et al., 2002). Крім цього, проведення гістерскопії до проведення програми ЕКО дозволяє оцінити стан стінок цервікального каналу, ендометрію та у випадках наявності патології зробити відповідні оперативні втручання.

Істотним моментом, що впливає на успіх імплантації ембріона, є вік жінки. Проте з огляду на використання донорських ооцитів, частота успішних результатів програми ЕКО та ПЕ не відрізняється у пацієнток раннього та пізнього репродуктивного віку (Craft J., 1990).

Особливу увагу слід приділити інфекційній захворюваності, що вражає статеву систему, що може призводити до порушення запліднення in-vitro та настання вагітності, перешкоджати народженню здорового потомства (Steyaert С.R., et al., 2000). Тому істотним моментом у реалізації програми ЕКО та ПЕ є своєчасне виявлення та лікування у подружньої пари інфекцій, тісно пов'язаних з репродуктивною системою, що входять до так званого TORCH-комплексу (токсаплазмоз, краснуха, цитомегаловірусна та герпетична інфекції, хламідіоз, сифіліс, гепа , гонококова інфекція, листериоз) (Кузьмичов Л.М., 1998).

Визначальним фактором позитивного результату програми ЕКО та ПЕ є стан ембріона, який визначає успішність імплантації П (Lenz J.V. et al., 1996). У той же час для того, щоб отримати ембріони хорошої якості, необхідно, щоб розвиток преовуляторного ооциту не було порушено в умовах запліднення in vitro.

Дослідження останніх років підтверджують гіпотезу про те, що безліч імуноактивних цитокінів беруть участь у процесах імплантації та плацентарного розвитку. Зміна материнської Т-хелперної (Th) клітинної відповіді, необхідної для настання нормальної вагітності, різко змінюється від реакції Thi- до Тh2-типу. Навпаки, персистенція відповіді Тh1-типу характерна порушення течії вагітності ранніх термінів (Hill J.A. et al., 1995). Ця думка підтримується багатьма клінічними дослідженнями (Marzi M. et al., 1996; Raghupathy R. et al., 2000; Makhseed M. et al., 2001), в яких переконливо показано, що підвищення продукції периферичними лімфоцитами Th1 цитокінів спостерігається у жінок з несприятливими результатами програми ЕКО та ПЕ, на відміну від домінування Th2 реакції, характерної для нормальної вагітності.

У той же час отримані дані, що свідчать про те, що цитокіни, особливо фактори росту, що містяться у фолікулярній рідині, є важливими модуляторами внутрішньооваріальних процесів, що регулюють розвиток ооциту (Kane M.T. Morgan P.M. .Reprod. Upd.- 1997-Vol.3 - 137-157).

Знижений вміст інсуліноподібного фактора росту (ІФР) у фолікулярній рідині було виявлено у групі безплідних пацієнток, що мають ендометріоз, дисфункцію яєчників та низькі результати програми ЕКО та ПЕ (Cunha-Filho J.S.L., Lemos N.A., Freitas F.M., Freitas F.M. E.P.// Insulin-like growth factor (IGF)-l і IGF binding protein-1 and -3 in follicular fluid of infertile pacients with endometriosis Hum. Reprod.- 2003-18-423-428).

Деякі дослідники пов'язують знижені концентрації судинного ендотеліального фактора росту (СЕФР) у фолікулярній рідині з отриманням ооцитів та ембріонів вищої якості, збільшенням частоти настання вагітності (Friedman C.I., Seifer D.B., Kennard E.A., et al.. Elevated level factor is a marker diminished pregnancy potential // Fertil.Steril.-1998-70-836-839;Barroso G., Barrionuevo M., Rao P. et al. negatively with embryo quality in IVF patients// Fertil.

Відомо, що більш високі концентрації трансформуючого фактора росту (ТФР-b1) у фолікулярній рідині достовірно пов'язані з успішним преембріональним розвитком, підвищеними рівнями імплантації ембріонів та настання вагітності (van Rooij I.A.J., M.Broekmans F.J., vel. : a novel measure of ovarian reserve // ​​Hum. Reprod.- 2002-17-3065-3071).

Hammadeh M. E. та співавт. (2002) не виявили значних змін у концентрації колонієстимулюючого фактора росту у фолікулярній рідині при порівняльному вивченні пацієнток з різними факторами безпліддя (трубним, ендометріозом, безпліддям неясного генезу та чоловічим фактором) (Hammaden M.E., M.E., M.E.m. Cytokines Level in Follicular Fluid in Relation to Etiology of Infertility and their.//AJRI 2002-47-82-90).

Однак загальними недоліками перерахованих вище робіт є: проведення визначень факторів росту у фолікулярній рідині у групах пацієнток з різними етіологічними факторами жіночої та чоловічої безплідності, іншими словами, відсутні критерії включення та виключення до груп дослідження за етіологічним принципом. У роботах також відсутня інформація про показання до проведення програми ЕКО та ПЕ. Також суттєвим недоліком перелічених вище робіт слід визнати відсутність відомостей про вміст факторів зростання у фолікулярній рідині у випадках зупинки запліднення ооцитів чи ембріонів.

Таким чином, на сьогодні накопичені певні відомості, що свідчать про можливе прогнозування результатів програми ЕКЗ та ПЕ на підставі визначення вмісту факторів росту у фолікулярній рідині.

У той же час відомо про те, що в групі пацієнток з трубним безпліддям при проведенні програми ЕКЗ відсутність запліднення яйцеклітин in-vitro відзначається у 9% випадків, а зупинка розвитку ембріона у 8,4% випадків (Witkin, S.S et al., 1996) ). При цьому слід особливо підкреслити, що в Росії для більшості пацієнток основним показанням для програми ЕКО і ПЕ є трубне безпліддя.

У зв'язку з чим необхідна подальша розробка способів, що дозволяють проводити прогнозування запліднення in-vitro, причому в першу чергу для даної категорії пацієнток, що є особливо актуальним у випадках застосування дорогих методів безпліддя, до яких відноситься ЕКО і ПЕ.

Прототипом винаходу обраний спосіб оцінки розвитку ооцитів шляхом дослідження маркерів у фолікулярній рідині, отриманої під час пункції фолікулів та аспірації їх вмісту при проведенні програми ЕКО та ПЕ з метою визначення результатів програми. Сутність даного дослідження полягає в тому, що у фолікулярній рідині визначають більш високі рівні інсуліноподібного фактора росту (ІФР) та низькі інтерлейкіни-1, що свідчать про сприятливий прогноз для настання вагітності. (Mendoza С., Ruiz-Requena E., Ortega E., Cremades N., Martinez F., Bemabeu R., Greco, E., Tesarik, J.Follicular fluid markers ofoocyte developmental potential.//Hum. Reprod.- 2002-17-1017-1022).

Недоліками прототипу є: по-перше, відсутність чітких критеріїв, при яких значеннях досліджуваних маркерів слід думати про несприятливий результат програми ЕКЗ, що знижує точність та інформативність цього способу; по-друге, дане дослідження проведене у групі пацієнток без патології з боку репродуктивної системи, показанням для проведення програми ЕКО був чоловічий фактор безплідності, у зв'язку з чим запліднення in-vitro здійснювалось за допомогою інтрацитоплазматичної ін'єкції сперматозоїда, тоді як основними показаннями до проведення програми екстракорпорального запліднення є трубна безплідність; по-третє, немає відомостей про пацієнток, яким перенесення ембріонів не проводилося у зв'язку з порушеним заплідненням in-vitro.

Зазначені недоліки усуваються у запропонованому винаході. Завдання винаходу - підвищення точності способу та його інформативності.

Поставлене завдання вирішується тим, що після проведення пункції фолікулів, аспірації їх вмісту та виділення ооцитів проводиться визначення середніх концентрацій ФНП- та -ФРФ. Прогностичний індекс (ПІ) виходить при розрахунку формули: ПІ = 0,0027 · Х + Y · (+8,9626 · 10 -7 · Y-3,0827 · 10 -6 · Х) 0,1448, де Х-ФНП -, Y-ФРФ. Значення ПІ дорівнює або більше 0,3038 свідчить про те, що запліднення in-vitro буде порушено. Достовірність отриманої формули - P-value: 2,299e-8

Технічний результат, який отримується в результаті проведення прогнозування результатів програми ЕКО та ПЕ даним способом, полягає в тому, що:

1) суттєво підвищується точність та інформативність прогнозу результатів програми ЕКЗ та ПЕ на ранніх етапах її виконання;

2) можна провести дослідження отриманого матеріалу під час пункції (фолікулярну рідину та клітин, що містяться в ній) з метою своєчасного обстеження пацієнтки;

3) підвищується результативність таких програм ЕКЗ за допомогою проведення етіотропної терапії пацієнтки з урахуванням результатів обстеження;

4) можна прийняти своєчасне рішення про інтрацитоплазматичну ін'єкцію сперматозоїда з метою покращення результату запліднення in-vitro;

5) знижується психологічне навантаження на пацієнтку, що очікує інформацію про результати запліднення in-vitro і день перенесення ембріонів внаслідок раннього попередження про можливий несприятливий результат запліднення.

6) знижується лікарське навантаження на пацієнтку за рахунок виключення її з програми ЕКО та ПЕ.

Критерієм успіху одного з найважливіших етапів програми ЕКО є отримання ембріонів гарної якості. У той же час розвиток ембріона in-vitro безпосередньо пов'язаний зі станом ооциту та інтроваріальними процесами, що забезпечують його розвиток, які відбуваються, як було зазначено вище, за безпосередньою участю факторів росту, визначення вмісту у фолікулярній рідині яких може сприяти прогнозуванню результатів програми ЕКО та ПЕ. на ранніх етапах її проведення.

З метою розробки способу прогнозування результатів програми ЕКО та ПЕ нами було проведено дослідження вмісту у фолікулярній рідині факторів росту - ФНП- та -ФРФ у 637 фолікулах у 75 пацієнток з трубним фактором безплідності, що звернулися до Ростовського НДІ акушерства та педіатрії. З 36 пацієнток (1 група) запліднення in-vitro було порушено на етапі розвитку яйцеклітин у 61,2% (22) випадків, а на етапі розвитку ембріонів у 38,8% (14). Перенесення ембріонів у цій групі не проводилося. До другої групи дослідження було включено 39 пацієнток, у яких запліднення in-vitro протікало нормально і закінчилося перенесенням ембріонів. Прогностична формула (ПІ) була отримана на підставі порівняльного аналізу середніх концентрацій ФНП- і -ФРФ у групах пацієнток з заплідненням in-vitro, що відбулося, і з відсутністю запліднення in-vitro. Математичний аналіз проводився за допомогою програмного забезпечення PolyAnalist 3.5 (Megaputer Intelligence).

Аналіз науково-медичної та патентної літератури дозволив встановити, що вивченню порушень запліднення in-vitro присвячені лише поодинокі дослідження, що зводяться до визначення несприятливого впливу рідини, що міститься всередині гідросальпінксу, на розвиток та імплантацію ембріона в експерименті (Arrighi C.V2 et a. . et al., 2001, Ajonuma L.C. et al., 2003). У інших роботах порушення запліднення при культивуванні ооцитів пов'язують із клітинними чи генетичними порушеннями, які називають «фактор ооциту», причому, як підкреслюють самі автори, ці висновки вимагають подальшого уточнення (Levran D. et al., 2002).

У той же час більшість пацієнток, які страждають на трубну безплідність, мають хронічний запальний процес, який викликає у них спайкову хворобу органів малого тазу. Спайки органів малого тазу можуть бути наслідком реконструктивно-пластичної хірургії чи тубектомії. Призначення гонадотропінів під час контрольованої стимуляції суперовуляції може бути одним із факторів, що сприяють загостренню хронічного запального процесу придатків матки, що веде до появи клітинних та плазмових медіаторів запального процесу – цитокінів, до яких належать фактори зростання ФНП- та -ФРФ.

ФНП- та -ФРФ, що містяться у фолікулярній рідині, можуть бути секретовані клітинами гранульози та лейкоцитами: В-лімфоцитами, моноцитами, природними кілерами, кількість яких збільшена при запальних захворюваннях органів малого тазу. Теоретично вони також можуть потрапляти у фолікули з перитонеальної рідини за рахунок дифузії через оваріальну капсулу у випадках запального процесу органів малого тазу, проте ці дані нині в літературі відсутні. Разом про те дослідження Cheong Y.C. із співавт. (2002) свідчить про високі концентрації ФНП у перитонеальній рідині при спайковій хворобі органів малого тазу, що може також негативно впливати на процеси оогенезу. Фактори росту можуть впливати на клітини фолікула різними шляхами: аутокринним, паракринним, інтракринним та ендокринним (Mandrup-Poulsen Т. et al., 1995; Vinatier D. et al., 1995). ФНП може викликати зниження функції яєчників на тлі запального процесу у зв'язку з інгібуванням стимульованого гонадотропіном стероїдогенезу в недиференційованих оваріальних клітинах внаслідок зниження секреції аденілілциклази і ц-АТФ (Terranova P.F., Rice V.M., 1997). Крім цього, підвищені концентрації ФНП у фолікулярній рідині призводять до апоптозу (Matsubara H. et al, 2000).

В даний час отримані дані, що свідчать про інгібування продукції естрогенів ФНП (Pottratz S.T. et al., 1994). Більш того, встановлено, що ФНП- інгібує продукцію прогестерону жовтим тілом і викликає атрезію фолікула (Buscher U. et al., 1999; Nash M. A.et al., 1999; Yeh J. and Adashi E.Y., 1999; Doraiswamy V. 2000). Збільшення концентрації ФНП у фолікулярній рідині може негативно впливати на овуляцію та на запліднення in-vitro (Cianci A. et al., 1996) та надавати ембріотоксичний ефект (Sung L. et al., 1997). З іншого боку, відомо, що яєчник є органом з надзвичайно високим рівнем ангіогенезу (Redmer, D.A. and Reynolds, L.P., 1996) та зростання судинної частини тека-тканини фолікулів регулюється -ФРФ (Schams D. et al., 1996). Існує також гіпотеза, що низькі рівні естрогенів у сироватці крові, недостатні для проліферації клітин, залежать від різних факторів росту, у тому числі від ФРФ (Hermenegildo С., Сапо А., 2000). Є також відомості про важливе значення -ФРФ для передимлантационного розвитку ембріона (Chai N. et al., 1998).

Проведені дослідження дозволили встановити залежність між концентраціями ФНП- та -ФРФ у фолікулярній рідині та заплідненням in-vitro. Визначення змісту зазначених факторів зростання дозволяє прогнозувати результат запліднення in-vitro на ранніх етапах проведення програми ЕКО та ПЕ.

Детальний опис способу та приклади його конкретного застосування.

Для реалізації способу використовують наступну апаратуру: стандартний набір обладнання та обладнання для лабораторій ЕКО та ПЕ, фотометр (Victor, 1420 Multilabel counter, Wallac, Фінляндія). Рівень концентрацій у фолікулярній рідині цитокінів визначали за допомогою комерційних тест-систем ФНП- (CytElisa) та -ФРФ (ACCUCYTE) (CYTIMMUNE, Science INC., США).

Стимуляція суперовуляції проводиться за «коротким протоколом» з використанням аналога гонадоліберину (Діферелін, Бофур Іпсен) у щоденній дозі 0,1 мг, який призначається першого дня менструального циклу після ультразвукового дослідження. Наступного дня починають стимуляцію фолікулогенезу введенням препаратів рекомбінантного фолікулостимулюючого гормону (Пурегон, Органон) у добовій дозі 150-250 ME. Стимуляцію проводять до дня досягнення лідируючими фолікулами діаметра 18 мм, що визначається при трансвагінальній ехографії, після чого призначають ін'єкцію «овуляторної дози» хоріонічного гонадотропіну (Прегніл, Органон).

Через 35-36 годин після ін'єкції хоріонічного гонадотропіну проводиться трансвагінальна пункція фолікулів та аспірація преовуляторних ооцитів. Трансвагінальна пункція виробляється в гінекологічному кріслі за допомогою ультразвукового апарату ALOKA SAL500 (Японія). Промежину та піхву дезінфікуються. Пацієнтку вкривають простирадлами, залишаючи відкритою промежину. За допомогою піхвового датчика із встановленою на ньому спеціальною насадкою для голки пункції проводиться ультразвукове дослідження органів малого таза для вибору оптимальної позиції розташування пункційної траєкторії. Після визначення правильного напрямку пункційної траєкторії через просвіт насадки вагінального ультразвукового датчика проводиться пункція вмісту фолікулів за допомогою голки. Аспірація вмісту фолікулів проводиться з використанням вакуум-відсмоктувача, під тиском 80 мм рт.ст., що забезпечує надходження аспірату в стерильні пробірки. Отриману фолікулярну рідину передають ембріологу для ідентифікації та виділення з неї ооцитів. Підготовка сперми проводиться з використанням методики swim-up серед Mtdium B1 (CCD, Франція). Аспіровані ооцити інсемінуються та культивуються серед В2 INRA MEDIUM (CCD, Франція). Зразки фолікулярної рідини центрифугуються при швидкості 400 g протягом 10 хвилин і чиста фракція використовується для визначення ФНО- і -ФРФ. Методика визначення ФНП-і-ФРФ описана в інструкції виробника комерційного набору.

Отримані значення ФНП-і -ФРФ підставляються у формулу розрахунку ПІ=0,0027·X+Y·(+8,9626·10 -7 ·Y-3,0827·10 -6 ·X)-0,1448, де Х - ФНП-, Y - -ФРФ, і якщо значення ПІ дорівнює або більше, ніж 0,3038, то прогнозують несприятливий результат ЕКЗ та ПЕ, що є показанням для виключення жінки з програми та направлення її на додаткове обстеження.

Наводимо клінічні приклади, що підтверджують працездатність методу.

Пацієнтка П-ва Л.В., 35 років, історія хвороби №582/60, дата пункції фолікулів 14.06.01.

Діагноз: Хронічний двосторонній сальпінгіт. Стан після сальпінгоовариолізу, сальпінгостомії. Синдром Фітц-Х'ю-Куртіса. Вторинне безпліддя.

Середні концентрації склали ФНП-=20,5 пг/мл, -ФРФ=167,5 нг/мл.

Після підстановки отриманих даних у формулу було отримано значення ПІ=-0,0501, що свідчило про сприятливий результат ЕКЗ. В результаті культивування ооцитів in-vitro були отримані ембріони та здійснено їх перенесення.

Пацієнтка Ч-ва Н.В. 28 років, історія хвороби №4094/441, дата пункції фолікулів 19.06.02р.

Середні концентрації склали ФНП-=315,1 пг/мл, -ФРФ=1210,0 нг/мл.

Після підстановки отриманих даних у формулу було отримано значення ПІ = 1,1933, що свідчило про несприятливий результат ЕКЗ. Внаслідок культивування ооцитів запліднення in-vitro не відбулося, ембріони отримані не були.

Пацієнтка Ш-к І.В., 33 роки, історія хвороби №2529/286, дата пункції фолікулів 13.04.02 р.

Діагноз: Стан після 2-сторонньої тубектомії. Спайкова хвороба органів малого тазу. Вторинне безпліддя.

Середні концентрації склали ФНП-=87,0 пг/мл, -ФРФ=482,3 нг/мл.

Після підстановки отриманих даних у формулу було отримано значення ПІ = 0,3038, що свідчило про несприятливий результат ЕКЗ та ПЕ. Внаслідок культивування ооцитів запліднення in-vitro не відбулося, ембріони отримані не були.

За матеріалами заявляється способу прогнозування програми ЕКО та ПЕ нами обстежено 152 пацієнтки, які звернулися для проведення екстракорпорального запліднення з приводу трубної безплідності у Ростовський НДІ акушерства та педіатрії. Вік обстежених хворих коливався від 24 до 36 років, загалом становлячи 29,4±2,2 року. З них у 59% діагностовано первинну безплідність, у 41%-вторинну. Тривалість безпліддя варіювала від 6 до 14 років, становлячи в середньому 74 ± 21 року. У 11 пацієнток значення ПІ склали більше 0,3038, запліднення in-vitro у цих випадках не сталося, що послужило підстав для проведення їх подальшого обстеження. У решти пацієнток значення ПІ склали менше 0,3038, запліднення in-vitro у цих випадках відбулося і ним було здійснено перенесення ембріонів.

Заявляється метод заснований на використанні стандартного лабораторного обладнання, що не вимагає технічної модифікації. Використання даної методики дозволяє лікарю у першу добу культивування ооцитів передбачити результат запліднення з метою розробки подальшої тактики ведення пацієнтки та проведення додаткових лабораторних досліджень з метою уточнення причин порушення запліднення. Заявлений спосіб може використовуватися в гінекологічних стаціонарах, що використовують програму ЕКО та ПЕ.

ФОРМУЛА ВИНАХОДУ

Спосіб прогнозування результату програми ЕКО та ПЕ шляхом дослідження фолікулярної рідини, який відрізняється тим, що у фолікулярній рідині проводять кількісне визначення вмісту ФНП- та -ФРФ, розраховують прогностичний індекс (ПІ) за формулою

ПІ = 0,0027 · Х + Y · (+8,9626 · 10 -7 · Y-3,0827 · 10 -6 · Х) -0,1448,

де Х - кількість ФНП-, Y - кількість -ФРФ, і при значенні ПІ, меншому, ніж 0,3038, прогнозують сприятливий результат запліднення in-vitro, а при значенні, що дорівнює або більшому, ніж 0,3038, прогнозують несприятливий результат запліднення in-vitro.

В.К. Чайка, В.В. Луцик, І.К. Акімова, М.В. Попова
Донецький регіональний центр охорони материнства та дитинства

Жіночий лікар №3 2007, стор.13

Вступ

Безпліддя – одна з найактуальніших проблем сучасної гінекології. Незважаючи на суттєвий прогрес у лікуванні безплідності, не відзначається тенденція до зниження його частоти.

Проблема охорони репродуктивного здоров'я населення України нині набула особливої ​​соціальної значущості. Важливим фактором, що знижує репродуктивний потенціал населення країни, є безпліддя у шлюбі у 25% подружніх пар. У більшості жінок воно обумовлено непрохідністю маткових труб або їх відсутністю. Все більшого поширення при лікуванні безплідності набуває метод екстракорпорального запліднення та перенесення ембріонів у порожнину матки (ЕКЗ та ПЕ). Ефективність ЕКЗ дорівнює або перевищує таку в природних умовах і становить 35%.

Згідно з наказом МОЗ України від 29.11.2004 р. № 579 "Про затвердження Порядку спрямування жінок для проведення першого курсу лікування безплідності методами допоміжних репродуктивних технологій за абсолютними показаннями за бюджетні кошти", відділення діагностики та лікування безплідного шлюбу (ОДЛББ) Донецького регіонального центру охорони здоров'я та дитинства (ДРЦОМД) є базою для проведення однієї спроби лікування безпліддя у жінок методами допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) за абсолютними свідченнями за бюджетні кошти.

Перший курс лікування безплідності методами ДРТ проводиться жінкам віком 19-40 років. Абсолютними показаннями для лікування є: 1) нормогонадотропна безплідність трубного походження: відсутність або повна непрохідність обох маткових труб; 2) сурогатне материнство за умови виношування вагітності кровною ріднею: сестрою або матір'ю хворої, яка має безпліддя маткового походження, пов'язане з відсутністю матки, аномаліями розвитку матки, синехіями в порожнині матки.

Усі пацієнтки з безпліддям були обстежені за місцем проживання згідно з приписом МОЗ України від 11.10.2005 р. № 4.40-1004. Обстеження жінок включало: 1) група, резус крові; 2) загальний аналіз крові; 3) загальний аналіз сечі; 4) коагулограма; 5) біохімія крові; 6) аналіз виділень із піхви; 7) цитологічне дослідження із шийки матки; 8) аналіз на TORCH-інфекції; 9) RW; 10) ВІЛ; 11) антитіла до вірусу гепатиту В; 12) антиген до вірусу гепатиту С; 13) гормональне обстеження: ЛГ, ФСГ, естрадіол на 2-3 день менструального циклу, тестостерон, пролактин, кортизол; 14) генетичне обстеження; 15) огляд спеціалістів (ендокринолог, психіатр, терапевт, інфекціоніст). Обстеження чоловіків: 1) генетичне обстеження; 2) спермограма; 3) RW; 4) ВІЛ.

Незважаючи на великий перелік обстежень та ретельний відбір, передбачені наказом № 579, пацієнти нерідко прибувають для лікування непідготовленими та недообстеженими. Зокрема, з поліпами шийки матки та поліпами ендометрію, кістами яєчника, гідро- та сактосальпінксами, підвищеним рівнем тестостерону, кортизолу. Ці пацієнти вимагають проведення підготовчого лікування, що включає гормональну терапію, іноді оперативного лікування.

За 2006 рік нами проведено 345 циклів стимуляції суперовуляції з подальшою пункцією фолікулів та перенесення ембріонів. Віковий склад жінок виглядає наступним чином: 19-25 років – 78 (22,6%); 26-30 років – 114 (33,0%); 31-35 років – 124 (36,0%); 36-40 років – 29 (8,4%). Середній вік пацієнток становив 31,3 роки, тривалість безпліддя – у середньому 7,6 року.

Лікування отримали жінки різних регіонів України, представлені в таблиці 1.

Таблиця 1. Кількість пролікованих хворих із безпліддям методами ДРТ за державною програмою за 2006 рік по областях України

№ п/п	Область	Кількість пацієнтів
		n	%
1.	АР Крим	28	8,1
2.	Дніпропетровська	20	5,7
3.	Донецька	160	46,3
4.	Запорізька	41	11,8
5.	Луганська	18	5,2
6.	Миколаївська	13	3,8
7.	Одеська	7	2,0
8.	Полтавська	17	4,8
9.	Сумська	7	2,0
10.	Харківська	12	3,5
11.	Херсонська	13	3,8
12.	Черкаська	4	1,6
13.	м. Севастополь	5	1,4
Усього		345	100

Всім пацієнткам проводили стимуляцію суперовуляції на фоні застосування агоністів гонадотропін-релізинг гормону (ГнРГ) за довгим протоколом. Для десенситизації (18-22-й день менструального циклу) застосовувався препарат диферелін 3,75 мг. Стимуляція суперовуляції проводилася препаратом Пурегон 50 МО, активною речовиною якого є фолітропін-бета (рекомбінантний фолікулостимулюючий гормон, ФСГ). Число ампул, що рекомендується МОЗ України на цикл стимуляції – 40.

На сьогоднішній день, основним та єдиним показанням для включення пацієнтів до програми ЕКО з ПЕ за бюджетні кошти є відсутність або непрохідність маткових труб. Якщо йдеться тільки про трубну безплідність, то такий набір медикаментів може бути обґрунтований. Однак, ендокринний фактор безплідності, більшою чи меншою мірою, присутній практично у кожної хворої.

Крім цього, цілій низці пацієнток у віці після 30 років, з оперованими яєчниками, "поганим відповідачам", не підходить довгий протокол стимуляції. Їм краще використовувати короткий протокол, для якого необхідні агоністи релізинг-гормонів короткої дії, а їх немає.

Нами проводився ультразвуковий та гормональний моніторинг фолікулів, що зріють. При досягненні домінантними фолікулами розмірів 18-20 мм вводилася доза овуляторна хоріонічного гонадотропіну (ХГ). В даному випадку внутрішньом'язово вводився Прегніл 10 ТЕ. За допомогою трансвагінальної пункції аспірували фолікули. Культивування ооцитів проводили за стандартною методикою серед Menezo В2.

Основні показники стимуляції суперовуляції у жінок із абсолютними показаннями представлені в таблиці 2.

Таблиця 2. Основні показники стимуляції суперовуляції

№ п/п	Показники (середні)
1.	Число циклів стимуляції суперовуляції	98
2.	Вік жінок, роки	30,5
3.	Тривалість циклу, дні	29,1
4.	Число ампул Пурегону 50 МО	46
5.	Число днів стимуляції	10,2
6.	Число аспірованих фолікулів	8,7
7.	Розміри домінантних фолікулів, мм	19,2
8.	Товщина ендометрію в день введення ХГ, мм	10,9

Перенесення ембріонів проводили на 2-3 добу після пункції. У порожнину матки пацієнтки переносили трохи більше 3 нормальних ембріонів. Підтримку лютеїнової фази проводили за стандартною схемою з використанням прогестерону, утрожестану або Дуфастон.

При неадекватній стимуляції суперовуляції і внаслідок різної чутливості рецепторного апарату яєчників до препаратів, що вводяться, а отже, і різної реакції яєчників, збільшується ризик розвитку серйозного ускладнення - синдрому гіперстимуляції яєчників (СГЯ).

У літературі зустрічаються різні дані про частоті СГЯ, що обумовлено застосуванням різних схем стимуляції суперовуляції та різних методів діагностики та профілактики цього ускладнення. У середньому, за даними літератури, частота СГЯ коливається не більше від 8 до 23%. СГЯ середнього ступеня становить 1-7%, тяжкого - 1-1,8% на стимульований цикл.

У 51 (14,8%) пролікованих нами жінок розвинувся СГЯ. З них: у 30 (8,7%) СГЯ легкого ступеня та у 21 (6,1%) СГЯ середнього ступеня.

У жінок із легкою формою СГЯ рівень естрадіолу в середньому становив 2050 pg/mL. При ультразвуковому дослідженні діагностовано збільшені до 6 см у діаметрі яєчники.

За середнього ступеня СГЯ рівень естрадіолу в середньому становив 4250 pg/m; яєчники були збільшені до 6-10 см у діаметрі; збільшення та напруга живота, явні ознаки асциту при ультразвуковому дослідженні.
Лікування легкого ступеня СГЯ проводилося амбулаторно із застосуванням малих обсягів гіпотонічних рідин, таких як вода, сік та інших легких напоїв, а також трансфузії 6% рефортану 500,0 мл 1-2 рази.

Лікування СГЯ середнього ступеня проводилося стаціонарно у гінекологічному відділенні № 1 та відділенні інтенсивної терапії та реанімації ДРЦОМД. З метою поповнення ОЦК, повернення рідини назад до судинного русла, пацієнткам вводилися кристалоїдні розчини (фізіологічний розчин, розчин Рінгера); колоїдні розчини (альбумін, гідроксиетил крохмаль); антигістамінні препарати; антикоагулянти. Одній пацієнтці було проведено сеанс плазмаферезу. Пацієнткам із середнім ступенем СГЯ була виконана пункція черевної порожнини, постановка катетера з метою виведення рідини. Після проведеного лікування ми спостерігали значне клінічне покращення, покращення кровообігу та перфузії нирок.

Первинну біохімічну діагностику вагітності здійснювали на 14 день після перенесення ембріонів шляхом визначення концентрації ХГ в сироватці крові. Подальшу діагностику вагітності (клінічну) проводили за допомогою ультразвукового дослідження на 21 день після перенесення ембріонів. Ультразвукове дослідження серцебиття плода, як правило, здійснювали за терміну вагітності 4-5 тижнів.

Таблиця 3. Ефективність лікування методом ЕКО та ПЕ

	2005р.		2006р.
Розпочато цикли лікування методом ЕКО та ПЕ	0		399
Закінчено циклів лікування методом ЕКО та ПЕ	0		345
Знято з програми лікування методом ЕКО та ПЕ	0		0
Кількість вагітностей	0	0%	126	36,5%
Кількість народжених дітей	0	0%	20	15,9%
Ефективність лікування методом ЕКО та ПЕ	0%		36,5%

Таким чином, ефективність лікування у 345 пацієнток із трубною та трубно-перитонеальною формами безпліддя методом ЕКЗ та ПЕ склала 36,5% (126 жінок). 2006 року вже народилося 20 (15,9%) дітей.

Висновки
У ДРЦОМД згідно з наказом № 579 МОЗ України проведено 345 циклів ЕКЗ та ПЕ. За віком пацієнтки розподілилися таким чином: 19-25 років – 78 (22,6%); 26-30 років – 114 (33,0%); 31-35 років – 124 (36,0%); 36-40 років – 29 (8,4%). Середній вік пацієнток становив 31,3 роки, тривалість безпліддя – у середньому 7,6 року. По регіонах цей вид лікування отримали: АР Крим – 28 осіб (8,1%); Дніпропетровська область – 20 (5,7%); Донецька область – 160 (46,3%); Запорізька область – 41 (11,8%); Луганська область – 18 (5,2%); Миколаївська область – 13 (3,8%); Одеська область – 7 (2,0%); Полтавська область – 17 (4,8%); Сумська область – 7 (2,0%); Харківська область – 12 (3,5%); Херсонська область – 13 (3,8%); Черкаська область – 4 (1,6%); м. Севастополь – 5 (1,4%). У 51 (14,8%) пролікованих нами жінок розвинувся СГЯ. З них: у 30 (8,7%) СГЯ легкого ступеня та у 21 (6,1%) СГЯ середнього ступеня. Ефективність лікування безплідності методом ЕКЗ та ПЕ склала 36,5% (126 жінок). 2006 року вже народилося 20 (15,9%) дітей.

Література
1. Гордєєва В.Л., Назаренко Т.А., Бурлєв В.А., Сотнікова Є.А. Синдром гіперстимуляції яєчників// Проблеми репродуктології. – 1998. – № 3. – С. 3-5.
2. Іванюта Л.І. Проблеми неплідності, причини, діагностика, лікування та шляхи її вирішення // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: “Фенікс”, 2001. – С. 292-295.
3. Іванюта Л.І. Репродуктивне здоров'я і неплідність // Мистецтво лікування. – 2004. – №4. – С. 26-30.
4. Калініна Є.А. Синдром гіперстимуляції яєчників при екстракорпоральному заплідненні та перенесенні ембріонів // Проблеми репродуктології. – 1997. – № 1. – С. 51-74.
5. Квашенко В.П., Дьоміна Т.М., Адамова Г.М. Проблема збереження репродуктивного здоров'я жінки – основна мета роботи служб планування сім'ї // Материнство – найбільший подвиг. Зб. статей – Донецьк: ТОВ “Альматео”, 2003. – С. 92-104.
6. Кулаков V., Leonov B., Lukin V., Kalinina E.A. Worid Congress on Fertility and Sterility, 14-го: Abstracts. – Caracas, 1992. – P. 331.
7. Леонов Б.В., Кулаков В.І. Стан проблеми екстракорпорального запліднення та перенесення ембріонів // Проблеми репродуктології. – 1998. – № 4. – С. 4-5.
8. Леонов Б.В., Кулаков В.І., Фіногенова Є.Я. Використання препарату рекомбінантного ФСГ при лікуванні безпліддя у програмі ЕКЗ та ПЕ // Проблеми репродуктології. – 2001. – № 4. – С. 35-40.
9. Lunenfeld B. Worid Congress on Human Reproduction, 8-го. - Хельсінкі, 1990. - Abstr. 496.
10. Організація системи надання спеціалізованої допомоги безплідним подружнім парам в Україні / В.К.Чайка, І.К.Акімова, М.В.Попова та ін. // Сучасні напрямки амбулаторної допомоги в акушерстві та гінекології. - Донецьк: ТОВ "Лебідь", 2003. -
З. 108-119.
11. Schenker JG. Синдром гіперстимуляції яєчників// Проблеми репродуктології. – 1997. – № 1. – С. 51-74.