Головна > Здоров'я > Рекомендації щодо лікування інсульту. Клінічні рекомендації інсульт Клінічні рекомендації щодо лікування онмк у дітей

Рекомендації щодо лікування інсульту. Клінічні рекомендації інсульт Клінічні рекомендації щодо лікування онмк у дітей

Інсульт (його синонімом є термін «апоплексичний удар»), це гостре порушення мозкового кровообігу, і, як наслідок, порушення діяльності функцій мозку. Захворювання поділяють на дві великі групи: геморагічні та ішемічні.

Геморагічний інсульт це крововилив у речовину мозку внаслідок розриву кровоносної судини. Найбільш частою причиною такого розриву є високий артеріальний тиск (докладніше).

Ішемічний інсульт. по суті, інфаркт мозку є результатом недостатнього припливу крові до ділянок головного мозку. Причиною може бути звуження або спазм кровоносної судини, її повна закупорка. У деяких випадках зустрічається поєднання цих двох видів інсульту.

Найчастіше апоплексичний удар виникає у людей середнього та похилого віку. Слід зазначити, що за статистикою смертність від судинних захворювань мозку посідає друге місце, поступаючись лише захворюванням системи кровообігу після перенесеної ішемічної хвороби серця.

Залежно від локалізації вогнища ураження, інсульт може виявлятися загальномозковими та осередковими неврологічними симптомами. До загальномозкових симптомів належать такі симптоми як: порушення свідомості, оглушеність, втрата орієнтування у часі тощо. (Докладніше). Вогнищеві симптоми залежать від тієї функції, яку несе уражена ділянка мозку. Наприклад, якщо ділянка забезпечує функцію руху, може розвинутися слабкість кінцівки, до паралічу (читати докладніше).

Геморагічний інсульт виникає раптово, часто після фізичного перенапруги, сильного хвилювання, чи стресу. Провісниками цього різновиду захворювання можуть служити головний біль, припливи крові до обличчя. Ішемічний інсульт розвивається протягом кількох годин, частіше у нічний час доби. Наростаюча симптоматика апоплексичного удару залежить від локалізації процесу (докладніше).

При інсульті пацієнт потребує термінової госпіталізації. Слід враховувати, що терапія найефективніша вперше хвилини та години захворювання. Протипоказанням до госпіталізації є несвідомий стан із порушенням важливих життєвих функцій. І тут інтенсивна медикаментозна терапія виявляється дома (читати докладніше). Після того, як стан покращиться, хворого госпіталізують. Лікування інсульту базується на проведенні курсу судинної, відновлювальної та реабілітаційної терапії (докладніше).

Результат апоплексичного удару, а як і ймовірність рецидиву (повторення), залежить від його типу, місця та характеру поразки. Безпосередньо від самого інсульту хворі гинуть відносно рідко, частіше від захворювань, що приєдналися, наприклад застійної пневмонії. Стає очевидним, що пацієнт із цим діагнозом потребує найпильнішого, постійного догляду. Догляд повинен включати такі заходи, як: годування хворого, боротьба з пролежнями, очищення кишечника, вібромасаж грудної клітки. При догляді за інсультним хворим необхідно враховувати безліч дрібниць, які у повсякденному житті залишаються поза увагою, вважаючись само собою зрозумілими (читати докладніше).

Інсульт та атеросклероз – взаємопов'язані захворювання, при яких показана термінова госпіталізація та проведення відповідної медикаментозної терапії.

Про атеросклероз читайте тут.

Найкращим способом лікування ураження великих судин- шийної порції сонної артерії, доступних вад розвитку і аневризм, що розірвалися, - є хірургічне. Однак великі ABA часто виявляються у грудному віці стійкою серцевою недостатністю і не підлягають оперативній корекції. У таких випадках спочатку вдаються до емболізації артерій живлення, щоб зменшити обсяг аномалії.

Аневризми у дітейбувають значно рідше, ніж у дорослих. Питання про те, коли краще робити операцію з приводу аневризми, що розірвалася, - рано чи пізно - не вирішується однозначно. В даний час на дорослих хворих вивчається можливість консервативного лікування, щоб покращити клінічний стан, запобігти повторному крововиливу та спазму судин.

Щоб оцінити ефективність подібних підходів у дітей. необхідні контрольовані дослідження, які поки що не проводилися. У деяких установах дорослим хворим дають антифібринолітичні речовини на кшталт епізилону амінокапроїової кислоти (амікар). Можливість повторної кровотечі, можливо, і зменшується, але відзначають всілякі наслідки гіперкоагуляції, у тому числі емболію.

Прийнята у нашій клініці тактика щодо дітейз аневризмою, що розірвалася, або ABA включає: ретельний контроль за балансом рідини та електролітів, щоб уникнути ускладнень, пов'язаних з неадекватною секрецією АДГ; введення кортіростероїдів, якщо гематома супроводжується об'ємним ефектом і є загроза вклинення; постільний режим і якомога раніше оперативне втручання, якщо клінічний стан хворого стабільно.

Хворим на телеангіектазію за типом хвороби Нісімото. а також тим, у кого пряма реконструкція сонної артерії нездійсненна (наприклад, після опромінення голови та шиї великою дозою рентгенівських променів), можливе створення анастомозів між зовнішньою та внутрішньою сонними артеріями (НСА-ВСА). На початку 60-х років стала розвиватися мікрохірургія, що дала в руки нейрохірургів стереоскопічні збільшувальні інструменти та коаксіальне освітлення, які дозволяють оперувати через невеликі отвори, уникати великої ретракції і тим самим звести до мінімуму травму тканин та кровоносних судин.

Нова техніка покращила результати оперативної корекції аневризмта вад розвитку судин та реваскуляризації мозку. Створення мікросудинних анастомозів між зовнішньою сонною і внутрішньою артерією покращує кровопостачання ішемічних ділянок. Вона показана за наявності гіпоперфузії і недостатності колатерального кровообігу з оборотними ішемічними неврологічними порушеннями, тобто з транзиторними нападами ішемії, але марна при інсульті, що завершився. Питання доступності поразки хірургічного лікування вирішується з допомогою артеріографії.

Отримуюча дедалі ширше поширення позитронна емісійна томографія(ПЕТ) дозволяє виміряти мозтовий кровотік та допомагає відібрати тих хворих, яким показані анастомози НСА-ВСА. Зазвичай роблять анастомоз між поверхневою скроневою артерією та середньою мозковою. Скроневу артерію мобілізують і через невеликий трепанаційний отвір проводять у скроневу частку, зшиваючи з однієї з кіркових гілок середньої мозкової артерії.

У маленьких дітей судини тонкі та операція технічно складніша. У клініці Мейо. що робить такі анастомози з 1975 90% прооперованих хворих все ще старше 2 років. Клінічне поліпшення відмічено у 75% випадків. Серед 56 хворих, яким у цій клініці зроблено анастомоз СНА-ВСА за методом Yasergill, було 2 дитини. Одна з них - шестирічна дівчинка з телеангіектазії за типом хвороби Нісімото; при подальшому спостереженні анастомоз залишився функціональним, а її клінічний стан стабілізувався та покращився.

Іншим був хлопчик 5 роківз гігантською аневризмою внутрішньої сонної артерії, що виявилася проптозом та головним болем. Йому перев'язали ВСА та зробили анастомоз НСА-ВСА; результат відмінний. Запропоновано й іншу, простішу методику: трансплантацію артерії скальпу разом із прилеглою смужкою апоневрозу у вузький лінійний отвір твердої мозкової оболонки. При такому енцефалодуроартеріосинангіозі проксимальний та дистальний кінці артерії скальпу залишаються інтактними. Показаннями до операції зі створення обхідного шляху є прогресуюча оклюзія, наявність недоступного прямому втручанню стенозу, гігантські аневризми та фіброзно-м'язове захворювання.

"ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ПОРУШЕНЬ

МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ"

Методичні рекомендації підготовлені групою висококваліфікованих фахівців – неврологів та нейрореаніматологів нашої країни, які багато років працюють з проблеми гострих порушень мозкового кровообігу. Чітко викладаються організаційні питання, пов'язані з діагностичними та лікувальними заходами на догоспітальному та госпітальному етапах. Наводяться показання для госпіталізації хворих у відділення реанімації, палати інтенсивної терапії, ангіоневрологічні відділення. Описується алгоритм діагностичних заходів, необхідні проведення адекватної терапії крововиливів та інфарктів мозку, включаючи нейрохірургічні методи лікування. Особливий акцент зроблено на цілеспрямовану діагностику та лікування різних підтипів ішемічного інсульту. Велику увагу приділено лікуванню важких форм інсульту, включаючи такі його ускладнення, як набряк мозку та гостру обструктивну гідроцефалію. Спеціальні розділи присвячені реабілітації хворих на гострі порушення мозкового кровообігу та заходи вторинної профілактики різних видів інсульту. Наводиться класифікація гострих порушень мозкового кровообігу по МКХ перегляду, основні препарати, що застосовуються в терапії інсульту.

Методичні рекомендації написані ясним і зрозумілим для лікарів мовою, засновані на позиціях доказової медицини. Текст добре структурований. Цей документ може бути рекомендований до друку без внесення будь-яких змін та доповнень.

та нейрохірургії

Санкт - Петербурзького Державного

медичного університету ім. І.П.Павлова

Член – кор. РАМН, професор

А.А.СКОРОМЕЦЬ

"ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГОСТРИМИ

ПОРУШЕННЯМИ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ"

Рекомендації "Принципи діагностики та лікування хворих на гострі порушення мозкового кровообігу" складені співробітниками НДІ неврології РАМН - провідними фахівцями з проблем невідкладної ангіоневрології.

Рекомендації містять вичерпну інформацію з діагностики та ведення хворих з ОНМК на всіх етапах лікування, а також розглядають основні напрямки вторинної профілактики. Використаний авторами підхід до викладу матеріалу, що враховує патогенетичні особливості різних форм та підтипів ОНМК, дозволив виробити оптимальну тактику лікувально-діагностичного процесу, що відповідає світовим стандартам.

У рекомендаціях подано також основні критерії визначення патогенетичних підтипів ішемічних порушень мозкового кровообігу, своєчасна діагностика яких є неодмінною умовою як адекватної терапії, а й основою успішної профілактики повторного інсульту.

"Принципи діагностики та лікування хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу" доцільно видати у вигляді методичних рекомендацій для подальшого негайного широкого поширення як серед неврологів, так і лікарів терапевтичних відділень, які займаються пацієнтами з ОНМК.

Завідувач кафедри неврології

Навчально-наукового медичного центру

Управління справами Президента РФ

доктор медичних наук, професор

В.І.ШМИРЬОВ

Методичні рекомендації підготовлені Науково – дослідницьким інститутом неврології РАМН (академік РАМН професор Н.В.Верещагін, професора З.А.Сусліна, М.А.Пірадов, кандидат медичних наук Л.А.Гераскіна), членом – кореспондентом РАМН професором М.М. .Яхно, кандидатом медичних наук В.А.Валенкової, за участю кафедр Російського державного медичного Університету (професора В.І.Скворцова, А.І.Федін), Московського державного медико - стоматологічного університету МОЗ Росії (професор І.Д.Стулін) Московського НДІ швидкої допомоги ім.Н.В.Скліфосовського (професор В.В.Крилов)

Рецензенти: член - кореспондент РАМН професор А.А.Скоромець -

Завідувач кафедри неврології та нейрохірургії

Санкт - Петербурзького державного

Медичного університету ім.І.П.Павлова;

Доктор медичних наук професор В.І.Шмирьов -

Завідувач кафедри неврології Навчально-наукового

Медичного центру Управління справами Президента

РФ.

Гострі порушення мозкового кровообігу (ОНМК) є найважливішою медико – соціальною проблемою. Захворюваність на інсульт становить 2,5 - 3 випадки на 1000 населення на рік, смертність - 1 випадок на 1000 населення на рік. Летальність у гострому періоді інсульту у Росії сягає 35%, збільшуючись на 12-15% до кінця першого року після перенесеного інсульту. Постінсультна інвалідизація посідає перше місце серед усіх причин інвалідизації та становить 3,2 на 10000 населення. До праці повертається 20% осіб, які перенесли інсульт, при тому, що одна третина хворих на інсульт - люди працездатного віку. Таким чином, у Росії інсульт щорічно розвивається у 400 - 450 тисяч осіб, приблизно 200 тисяч із них гинуть. У країні проживає понад 1 мільйон людей, які перенесли інсульт, причому 80% з них є інвалідами.

Незважаючи на те, що вирішальне значення у зниженні смертності та інвалідизації внаслідок інсульту належить первинній профілактиці, суттєвий ефект у цьому відношенні дає оптимізація системи допомоги хворим на ОНМК, введення лікувальних та діагностичних стандартів для цих хворих, включаючи реабілітаційні заходи та профілактику повторних інсультів.

Європейське регіонарне бюро Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) вважає, що створення сучасної системи допомоги хворим на інсульт дозволить знизити летальність протягом першого місяця захворювання до рівня 20% і забезпечити незалежність у повсякденному житті через 3 місяці після початку захворювання не менше 70% пацієнтів, що вижили.

Розробка та впровадження єдиних принципів ведення хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу мають допомогти оптимізувати діагностичний підхід та вибір лікувальних заходів для забезпечення найкращого результату захворювання.

I. КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ОКРЕМИХ ФОРМ ОНМК

До інсульту відносяться гострі порушення мозкового кровообігу, що характеризуються раптовою (протягом хвилин, рідше – годин) появою вогнищевої неврологічної симптоматики (рухових, мовних, чутливих, координаторних, зорових та ін. порушень) та/або загальномозкових порушень (зміни свідомості, головний біль, блювота та ін.), які зберігаються понад 24 години або призводять до смерті хворого в більш короткий проміжок часу внаслідок причини цереброваскулярного походження.

Інсульт ділиться на геморагічний та ішемічний (інфаркт мозку). Виділяється малий інсульт, у якому порушені функції повністю відновлюються протягом 3 тижнів захворювання. Однак такі відносно легкі випадки спостерігаються лише у 10-15% хворих на інсульт.

Минущі порушення мозкового кровообігу (ПНМК) характеризуються раптовим виникненням вогнищевих неврологічних симптомів, які розвиваються у хворого з судинним захворюванням (артеріальна гіпертонія, ІХС, ревматизм та ін.) і тривають кілька хвилин, рідше - годин, але не більше доби і закінчуються повним відновленням функцій. Минущі неврологічні порушення з осередковою симптоматикою, що розвинулися внаслідок короткочасної локальної ішемії мозку, позначаються також як транзиторні ішемічні атаки (ТІА). Особливою формою ПНМК є гостра гіпертонічна енцефалопатія. Найчастіше гостра гіпертонічна енцефалопатія розвивається у хворих на злоякісну артеріальну гіпертонію і клінічно проявляється різким головним болем, нудотою, блюванням, порушенням свідомості, судомним синдромом, у ряді випадків супроводжується осередковою неврологічною симптоматикою.

Поява ТІА або малого інсульту вказує на високий ризик повторних і, як правило, більш важких ОНМК (оскільки патогенетичні механізми цих станів багато в чому подібні) і потребує профілактики повторних ОНМК.

ІІ. ЕТАПНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З ОНМК

Основні засади організації медичної допомоги при інсульті.

I. Діагностика інсульту на догоспітальному етапі.

ІІ. Максимально рання госпіталізація всіх хворих на ГНМК.

ІІІ. Діагностика характеру інсульту.

IV. Уточнення патогенетичного підтипу ВНМК.

V. Вибір раціональної лікувальної тактики.

VI. Реабілітація та заходи щодо вторинної профілактики інсульту.

ІІІ. ЗАХОДИ НА ДОГОСПІЛЬНОМУ ЕТАПІ

Основні завдання:

1. Діагностика інсульту.

2. Проведення комплексу невідкладних лікувальних заходів.

3. Здійснення екстреної госпіталізації хворого.

Допомога надається лінійними чи спеціалізованими неврологічними бригадами швидкої медичної допомоги.

1. ОНМК діагностується при раптовій появі вогнищевої та/або загальномозкової неврологічної симптоматики у хворого із загальним судинним захворюванням та за відсутності інших причин (травма, інфекція та ін.)

2. Невідкладні лікувальні заходи визначаються необхідністю забезпечення достатньої вентиляції легень та оксигенації, підтримки стабільності системної гемодинаміки, усунення судомного синдрому.

Оцінка: число та ритмічність дихальних рухів, стан видимих слизових та нігтьових лож, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, набухання шийних вен.

Заходи: за необхідності - очищення верхніх дихальних шляхів, постановка повітроводу, а при показаннях (тахіпное 35-40 за 1 хв., наростаючий ціаноз, артеріальна дистонія) - переведення хворого на штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Використовуються дихальні апарати ручні (АДР-2, типу Амбу), апарати з автоматичним приводом.

2.2. Підтримка оптимального рівня системного артеріального тиску.

Від екстреного парентерального введення антигіпертензивних препаратів слід утриматися, якщо систолічний артеріальний тиск не перевищує 200 мм рт.ст., діастолічний артеріальний тиск не перевищує 120 мм рт.ст., а розрахований середній АТ не перевищує 130 мм рт.ст. (Середній АТ = (систолічний АТ - діастолічний АТ): 3 + діастолічний АТ). Знижувати артеріальний тиск не слід більш ніж на 15-20% від вихідних величин. Переважно використовувати препарати, що не впливають на ауторегуляцію церебральних судин – альфа – бета – адреноблокатори, бета – адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ).

При артеріальній гіпотензії рекомендується застосування препаратів, які мають вазопресорну дію (альфа-адреноміметики), препаратів, що покращують скоротливість міокарда (серцеві глікозиди), об'ємозамінних засобів (декстрани, плазма, сольові розчини).

2.3. Купірування судомного синдрому (протисудомні препарати – транквілізатори, нейролептики; за необхідності – міорелаксанти, інгаляційний наркоз).

3. Інсульт – невідкладний медичний стан, тому всі пацієнти з ОНМК мають бути госпіталізовані.

Час госпіталізації має бути мінімальним від початку розвитку осередкової неврологічної симптоматики, бажано протягом перших 3 годин від початку захворювання.

Протипоказанням для госпіталізації хворого на ВНМК є лише агональний стан.

IV. ЗАХОДИ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

IV.1. Організаційні заходи

Госпіталізація хворих з ОНМК здійснюється в багатопрофільний стаціонар, що має необхідне рентгено-радіологічне (включаючи комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ), ангіографію) та ультразвукове обладнання, а також:

а) відділення для хворих із порушеннями мозкового кровообігу з палатою інтенсивної терапії;

б) відділення нейрореанімації або відділення реанімації зі спеціально виділеними ліжками та підготовленим персоналом для ведення хворих з ОНМК;

в) відділення нейрохірургії.

У відділення нейрореанімації або відділення реанімації зі спеціально виділеними ліжками для хворих з ОНМК госпіталізуються пацієнти, які мають:

Змінений рівень неспання (від легкого сопору до коми);

Порушення дихання та ковтання;

Тяжкі порушення гомеостазу;

Декомпенсацію серцевих, ниркових, печінкових, ендокринних та інших функцій на фоні ОНМК.

Хворі з ОНМК, які потребують невідкладної реанімаційної та нейрохірургічної допомоги, госпіталізуються до відділення для хворих з порушеннями мозкового кровообігу. При цьому до палати інтенсивної терапії надходять пацієнти:

З нестабільною (прогресуючою) неврологічною симптоматикою ("інсульт у розвитку");

З вираженим неврологічним дефіцитом, що потребують інтенсивного індивідуального догляду;

З додатковими соматичними розладами.

IV.2. Діагностичні заходи

IV.2.1. ЕТАП ГОСПІТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ

Мета - підтвердження діагнозу інсульту та визначення його характеру (ішемічний, геморагічний).

Вимоги:

1. Допомога хворим з ОНМК надається неврологом, реаніматологом, терапевтом та нейрохірургом.

2. Хворі з ОНМК повинні мати право першочергового інструментального та лабораторного обстеження для того, щоб діагностичний процес був максимально повним та швидким (в межах години від моменту госпіталізації).

3. Пацієнтам з ТІА діагностичні обстеження також проводяться в стаціонарі і в тому ж обсязі, що і хворим на інсульт.

Усім хворим із ймовірним діагнозом інсульту показано проведення комп'ютерної томографії (КТ) голови, що дозволяє в більшості випадків відрізнити геморагічний інсульт від ішемічного та виключити інші захворювання (пухлини, запальні захворювання, травми ЦНС). Магнітно – резонансна томографія (МРТ) голови – більш чутливий метод діагностики інфаркту мозку на ранній стадії. Однак вона поступається КТ у виявленні гострих крововиливів, тому менш придатна для екстреної діагностики.

У разі, коли КТ або МРТ недоступні, обов'язковим є проведення ехоенцефалоскопії (М-ВІДЛУ), за відсутності протипоказань - люмбальної пункції та дослідження ліквору.

Люмбальна пункція протипоказана при запальних змінах у ділянці нирок і при підозрі на внутрішньочерепний об'ємний процес (небезпека дислокаційних порушень).

ОСНОВНІ ДІАГНОСТИЧНІ ЗАХОДИ ДЛЯ ХВОРИХ ОНМК

(незалежно від характеру інсульту)

1. Аналіз клінічний крові з підрахунком кількості тромбоцитів, гематокрит.

2. Група крові, резус – фактор.

3. Аналіз крові на ВІЛ.

4. Аналіз крові на HBs-антиген.

5. Реакція Вассермана.

6. Біохімічний аналіз крові: цукор, сечовина, креатинін, білірубін, ACT, АЛТ, холестерин, тригліцериди, ліпопротеїди високої та низької щільності.

7. Електроліти (калій, натрій), осмоляльність плазми.

8. Газовий склад крові, КЩС.

9. Скринінг – дослідження системи гемостазу: фібриноген, фібринолітична активність (лізис еуглобулінів), тромбіновий час, активований частковий тромбіновий час (АЧТВ), протромбіновий тест з розрахунком міжнародного нормалізованого відношення (MHO), час згортання крові, час кровотечі, агрегабельність тромбоцитів (адреналін-, АДФ-, колаген - індукована), в'язкість крові.

10. Аналіз сечі клінічний.

11. ЕКГ.

12. Рентгенографія органів грудної клітки.

13. Рентгенографія черепа.

14. Консультація терапевта.

15. Консультація офтальмолога.

Додаткові діагностичні заходи (за показаннями)

1. Глікемічний профіль.

2. Глюкозуричний профіль.

3. Консультація ендокринолога.

4. ЕЕГ (за наявності судомного синдрому).

5. Дослідження маркерів внутрішньосудинної активації системи гемостазу: фрагменти протромбіну I+II, комплекс тромбін – антитромбін (ТАТ) та система протеїну С, фібрин – пептид А, розчинні комплекси фібрин – мономеру, Д-димер, комплекс плазмін – антиплазмін (ПАП).

6. Оцінка внутрішньосудинної агрегації тромбоцитів: 4 тромбоцитарний фактор, тромбоксан В2, бета – тромбомодулін.

Результат: верифікація діагнозу ВНМК та характеру інсульту (ішемічний, геморагічний).

IV.2.2. ЕТАП "ПОГЛУБЛЕНОЇ" ГОСПІТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ є безпосереднім продовженням попереднього етапу.

МЕТА: уточнення патогенетичного підтипу інсульту:

А. Ішемічний інсульт:

Атеротромботичний (включає ОНМК внаслідок артеріо – артеріальної емболії);

Кардіоемболічний;

Гемодинамічний;

лакунарний;

Інсульт на кшталт гемореологічної мікрооклюзії.

Б. Геморагічний інсульт:

Нетравматичний субарахноїдальний крововилив (гіпертензійний, розрив аневризми);

Паренхіматозний крововилив;

Крововиливи в мозок;

Субарахноїдально – паренхіматозне;

Вентрикулярний крововилив;

Парнхіматозно – вентрикулярне.

А. ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ.

Обов'язкові дослідження (проводяться протягом години від моменту госпіталізації):

1. Ультразвукове дослідження екстра- та інтракраніальних судин, включаючи дуплексне сканування.

2. Екстрена церебральна ангіографія – проводиться лише у випадках, коли це необхідно для ухвалення рішення про медикаментозний тромболіз.

3. Ехокардіографія.

Додаткові дослідження (проводяться протягом перших 1 – 3 днів):

1. Планова церебральна ангіографія:

Проводиться для уточнення причини ішемічного інсульту,

Обсяг дослідження включає ангіографію гілок дуги аорти, магістральних артерій голови, інтракраніальних судин.

2. Холтерівське моніторування ЕКГ.

3. Добове моніторування АТ.

Спеціальні дослідження проводяться за наявності показань протягом гострого періоду захворювання, види та обсяг їх визначаються консиліумом за участю відповідних фахівців – гематолога, кардіолога – ревматолога та ін.

Результат: уточнення провідного механізму розвитку ОНМК та патогенетичного підтипу ішемічного інсульту, вибір тактики ведення хворого, у тому числі вирішення питання необхідності хірургічної корекції.

Б. ГЕМОРАГІЧНИЙ ІНСУЛЬТ.

Мета: уточнення патогенетичної основи крововиливу (гіпертонічне, внаслідок розриву аневризми або артеріо-венозної мальформації)

Діагностичні заходи:

1. Церебральна ангіографія:

1.1 Показання:

Субарахноїдальний крововилив;

Нетипова локалізація внутрішньомозкової гематоми (за даними КТ, МРТ);

Вентрикулярний крововилив.

1.2 Обсяг дослідження: двостороння каротидна та вертебральна англографія.

2. Транскраніальна доплерографія – для виявлення та оцінки ступеня вираженості церебрального вазоспазму, динаміки його на фоні лікування.

Екстрена консультація нейрохірурга показана:

1. Геморагічний інсульт:

а) супра- та субтенторіальна гематома;

б) субарахноїдальний крововилив.

2. Інфаркт мозочка.

3. Наявність гострої обструктивної гідроцефалії.

Планова консультація нейрохірурга та/або судинного хірурга показана при ішемічному інсульті, ПНМК за наявності гемодинамічно значущих стенозів, оклюзії магістральних артерій голови, звивистості артерій шиї, стенозах/оклюзіях церебральних артерій.

Показання до хірургічного лікування хворих на ГНМК.

А. Геморагічний інсульт.

1. Внутрішньомозкові напівкульові крововиливи об'ємом понад 40 мл (за даними КТ голови).

2. Крововиливи в мозок.

3. Обструктивна гідроцефалія.

Б. Аневризми, артеріо-венозні мальформації, артеріо-синусні сполучення, що супроводжуються різними формами внутрішньочерепного крововиливу та/або ішемії мозку.

В. Ішемічний інсульт.

1. Інфаркт мозочка з вираженим вторинним стовбуровим синдромом, деформацією стовбура мозку (за даними КТ/МРТ голови), обструктивною гідроцефалією.

IV.3. Ведення хворих із різними формами ОНМК (див. Додаток III)

Загальні принципи лікування хворих з інсультом включають проведення заходів базисної терапії (незалежно від характеру ОНМК) та диференційовану терапію з урахуванням характеру та патогенетичного підтипу інсульту.

IV.3.1. Заходи базисної терапії при ОНМК

1. Заходи, спрямовані на нормалізацію функції зовнішнього дихання та оксигенації (санація дихальних шляхів, встановлення повітроводу, інтубація трахеї, при необхідності – проведення ШВЛ).

2. Регуляція функції серцево-судинної системи:

а) підтримання АТ на 10% вище цифр, до яких адаптований хворий (при проведенні антигіпертензивної терапії переважні бета - адреноблокатори, інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів, при артеріальній гіпотензії - засоби, що мають вазопресорний ефект (допамін, альфа - адреном) (Декстрани, одногрупна свіжозаморожена плазма);

б) антиаритмічна терапія при порушеннях ритму серця;

в) при ІХС (постинфарктний кардіосклероз, стенокардія) – антиангінальні препарати (нітрати);

г) препарати, що покращують насосну функцію міокарда – серцеві глікозиди, антиоксиданти, оптимізатори тканинного енергетичного метаболізму.

3. Контроль та регуляція гомеостазу, включаючи біохімічні константи (цукор, сечовина, креатинін та ін), водно-сольовий та кислотно-лужний баланс.

4. Нейропротекція – комплекс універсальних методів захисту мозку від структурних ушкоджень – починається на догоспітальному етапі (може мати деякі особливості при різних підтипах ВНМК).

5. Заходи, створені задля зменшення набряку мозку (мають особливості залежно від характеру інсульту).

6. Заходи щодо профілактики та лікування соматичних ускладнень: пневмонії, пролежнів, уроінфекції, ДВС-синдрому, флеботромбозів та тромбоемболії легеневої артерії, контрактур та ін.

7. Симптоматична терапія, у тому числі протисудомна, психотропна (при психомоторному збудженні), міорелаксанти, анальгетики та ін.

IV.3.2. Загальні принципи патогенетичного лікування при ішемічному інсульті

Сучасна стратегія лікування хворих з ішемічними інсультами ґрунтується на ранній діагностиці патогенетичного підтипу інсульту.

Основні принципи патогенетичного лікування ішемічних ВНМК включають:

1) відновлення кровотоку у зоні ішемії (рециркуляція, реперфузія).

2) підтримання метаболізму мозкової тканини та захист її від структурних ушкоджень (нейропротекція).

Основні методи рециркуляції

1. Відновлення та підтримання системної гемодинаміки.

2. Медикаментозний тромболізис (рекомбінантний тканинний активатор плазміногену, альтеплазу, урокіназу).

3. Гемангіокорекція - нормалізація реологічних властивостей крові та функціональних можливостей судинної стінки:

а) антиагреганти, антикоагулянти, вазоактивні засоби, ангіопротектори;

б) екстракорпоральні методи (гемосорбція, ультрагемофільтрація, лазерне опромінення крові);

в) гравітаційні методи (цит-, плазмаферез).

4. Хірургічні методи рециркуляції: накладення екстраінтракраніального мікроанастомозу, тромбектомія, реконструктивні операції на артеріях.

Основні методи нейропротекції

1. Відновлення та підтримання гомеостазу.

2. Медикаментозна захист мозку.

3. Немедикаментозні методи: гіпербарична оксигенація, церебральна гіпотермія.

Протинабрякова терапія при ішемічних ВНМК

1. Осмотичні діуретики (під контролем осмоляльності плазми).

2. Гіпервентиляція.

3. Додаткова протинабрякова дія надає застосування нейропротекторів, підтримка гомеостазу.

4. При розвитку оклюзійної гідроцефалії при інфаркті мозочка - за показаннями проводиться хірургічне лікування (декомпресія задньої черепної ямки, вентрикулярне дренування).

IV.3.2.1. Особливості лікування різних патогенетичних ішемічних підтипів ОНМК

При верифікації інсульту внаслідок обтурації артерії, що призводить (атеротромботичний, у тому числі внаслідок артеріо - артеріальної емболії, кардіоемболічний інфаркт) при надходженні хворого в перші 3-6 годин від початку захворювання та відсутності змін при КТ-дослідженні голови (геморагічні зміни, мас - ефект) при стабільному АТ не вище 185/100 мм рт.ст. можливе проведення медикаментозного тромболізису: рекомбінантний тканинний активатор плазміногену (rt-PA) у дозі 0,9-1,1 мг/кг ваги пацієнта; - В/в краплинно протягом 60 хв.). Однак необхідність високо спеціалізованого попереднього обстеження можливого реципієнта, включаючи КТ голови, ангіографію, значний ризик геморагічних ускладнень тромболітичної терапії в даний час не дозволяють рекомендувати цей метод лікування для широкого використання і змушують його обмежити рамками спеціалізованих ангіоневрологічних центрів.

1. КАРДІОЕМБОЛІЧНИЙ ІНСУЛЬТ:

а) антикоагулянти - прямої дії в найгострішому періоді з подальшим переходом на тривалу підтримуючу терапію непрямими антикоагулянтами;

б) антиагреганти;

в) нейропротектори;

г) вазоактивні препарати;

д) адекватне лікування кардіальної патології (антиаритмічні препарати, антиангінальні препарати, серцеві глікозиди та ін.).

2. АТЕРОТРОМБОТИЧНИЙ ІНСУЛЬТ:

а) антиагреганти (тромбоцитарні, еритроцитарні);

б) при прогресуючому перебігу захворювання (наростаючий тромбоз) показані антикоагулянти прямої дії з переходом на непрямі;

в) гемодилюція (низькомолекулярні декстрани, одногрупна свіжозаморожена плазма);

г) ангіопротектори;

д) нейропротектори.

3. ГЕМОДИНАМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ:

а) відновлення та підтримання системної гемодинаміки:

Препарати вазопресорної дії, а також – що покращують насосну функцію міокарда;

Об'ємозамінні засоби, переважно - біореологічні препарати (плазма), низькомолекулярні декстрани;

При ішемії міокарда – антиангінальні препарати (нітрати);

При дизритмії – антиаритміки, при порушеннях провідності (брадіаритмії) – імплантація електрокардіостимулятора (тимчасового чи постійного);

б) антиагреганти;

в) вазоактивні препарати (з урахуванням стану системної гемодинаміки, артеріального тиску, хвилинного об'єму серця, наявності дизритмій);

г) нейропротектори.

4. ЛАКУНАРНИЙ ІНСУЛЬТ:

а) основа – оптимізація АТ (інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, бета – адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів);

б) антиагреганти (тромбоцитарні, еритроцитарні);

в) вазоактивні засоби;

г) антиоксиданти.

5. ІНСУЛЬТ ЗА ТИПОМ ГЕМОРЕОЛОГІЧНОЇ МІКРООККЛЮЗІЇ:

а) гемангіокоректори різних груп (антиагреганти, ангіопротектори, вазоактивні препарати, низькомолекулярні декстрани);

б) при недостатній ефективності, розвитку ДВС-синдрому - застосування антикоагулянтів прямої, а потім - і непрямої дії;

в) вазоактивні препарати;

г) антиоксиданти.

6. ГОСТРА ГІПЕРТОНІЧНА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ:

а) поступове зниження артеріального тиску на 10-15% від вихідного рівня (переважно застосування легко дозованих інгібіторів АПФ, альфа-бета-адреноблокаторів, бета-адреноблокаторів, протипоказане використання препаратів вазодилатуючої дії);

б) дегідратуюча терапія (салуретики, осмотичні діуретики);

в) гіпервентиляція;

г) нейропротектори;

д) ангіопротектори;

е) гемангіокоректори (переважно біореологічні препарати - плазма, низькомолекулярні декстрани);

ж) симптоматичне лікування (протисудомні, протиблювотні препарати, анальгетики та ін.).

IV.3.3. Загальні принципи лікування геморагічного інсульту

Основи базисної терапії при геморагічних ВНМК мають деякі особливості.

1. Регуляція функції серцево-судинної системи:

а) при гіпертонічних крововиливах оптимізація артеріального тиску має патогенетичне значення;

б) у ряді випадків хворі потребують проведення тривалої керованої гіпотензії. Засобом вибору даного методу лікування є нітропрусид натрію, який вводиться через інфузомат при безперервному моніторингу АТ.

2. Заходи, спрямовані на зменшення набряку головного мозку:

а) застосування мембраностабілізаторів (дексазон по 4-8 мг/м 4 рази на добу);

б) гіпервентиляція;

в) застосування нейропротекторів;

г) відновлення та підтримання гомеостазу;

д) хірургічні методи – видалення гематоми, вентрикулярне дренування, декомпресія.

3. Нейропротекція (див. Ішемічний інсульт).

4. Заходи щодо профілактики та лікування соматичних ускладнень: ДВЗ – синдром, флеботромбози та тромбоемболії легеневої артерії (використання гемангіокоректорів – антиагреганти, антикоагулянти, низькомолекулярні декстрани). Рішення про їхнє призначення має бути прийняте консиліумом за участю терапевта - гематолога.

Патогенетичне лікування геморагічного інсульту (консервативне)

1. Застосування засобів ангіопротекторної дії, що сприяють зміцненню судинної стінки.

2. При субарахноїдальному крововиливі та інтрацеребральних гематомах з проривом крові в лікворну систему - профілактика судинного спазму (вазоселективні блокатори кальцієвих каналів - німодипін до 25 мг/добу внутрішньовенно краплинно або по 0,3-0,6а/ка; препарати).

3. Для покращення мікроциркуляції та профілактики вторинних ішемічних уражень тканини мозку використовуються низькомолекулярні декстрани, антиагреганти в умовах безперервного моніторингу АТ, параметрів системи гемостазу.

V. Реабілітація хворих на ГНМК

V.1. Основні завдання реабілітації.

1. Відновлення (удосконалення) порушених функцій.

2. Психічна та соціальна реадаптація.

3. Профілактика постінсультних ускладнень (спастичність, контрактури та ін.).

V.2. Показання та протипоказання до реабілітації.

Проведення реабілітаційних заходів потребують усі хворі з ОНМК.

Протипоказаннями до активної реабілітації є:

1. важка соматична патологія у стадії декомпенсації;

2. психічні порушення.

V.3. Основні засади реабілітації.

Основними принципами реабілітації є: ранній початок, тривалість та систематичність, етапність, комплексність, активна участь хворого.

Тривалість реабілітації визначається термінами відновлення порушених функцій: максимальне покращення рухових функцій відзначається у перші 6 місяців, побутових навичок та працездатності – протягом 1 року, мовних функцій – протягом 2-3 років з моменту розвитку ВНМК.

V.4. Організація етапної допомоги хворим, які перенесли ОНМК.

1. Ангіоневрологічне відділення багатопрофільного стаціонару.

2. Відділення ранньої реабілітації багатопрофільної лікарні:

Пацієнти переводяться, як правило, через 1 місяць з моменту розвитку інсульту,

Проводиться повний курс відновного лікування,

Тривалість курсу складає 1 місяць.

3. Подальше лікування визначається виразністю неврологічного дефекту:

A) за наявності рухових, мовних та ін. порушень хворий направляється до реабілітаційного центру або реабілітаційного санаторію;

Б) за відсутності виражених неврологічних порушень хворий прямує до місцевого санаторію неврологічного або серцево-судинного профілю;

B) хворі з тяжкими залишковими неврологічними порушеннями або які мають протипоказання до проведення активної реабілітації виписуються додому або переводять до спеціалізованої лікарні з догляду.

4. Хворі з помірною вираженістю залишкових неврологічних порушень продовжують реабілітацію в амбулаторних умовах (відновлювальні відділення або кабінети поліклінік).

5. Повторні курси стаціонарної реабілітації показані при відновленні порушених функцій і перспективі відновлення працездатності.

VI. Профілактика повторних ВНМК

Ризик розвитку інсульту при оборотних формах цереброваскулярної патології (ТІА, малий інсульт) високий і не менше 5% на рік. Профілактика повторних ВНМК має проводитись з урахуванням патогенетичних механізмів їх розвитку.

Якщо причиною ТІА або малого інсульту виявилася кардіогенна емболія, крім корекції (медикаментозної, хірургічної) серцевої патології показаний прийом антикоагулянтів непрямої дії або антиагрегантів. У разі виявлення малого глибинного (лакунарного) інфаркту, патогенетично пов'язаного з артеріальною гіпертензією, основним напрямом попередження повторних ОНМК стає проведення адекватної антигіпертензивної терапії.

Складніша профілактика інсульту у хворих з атеросклеротичними змінами сонних артерій (атеротромботичний, гемодинамічний інсульт, а також внаслідок артеріально-артеріальної емболії). Значимість патології сонної артерії для конкретного хворого визначається індивідуальними особливостями будови судинної системи мозку, вираженістю та поширеністю її ураження, а також структурою атеросклеротичних бляшок.

В даний час у хворих з ТІА та малим інсультом при патології сонних артерій загальновизнаними є два напрями попередження інсульту:

1. застосування антиагрегантів;

2. Проведення ангіохірургічної операції: ліквідація стенозу сонної артерії, за наявності протипоказань до неї може виконуватися краніо - церебральне шунтування.

Призначення антиагрегантів хворим, які перенесли ТІА або малий інсульт, знижує ризик розвитку повторного інсульту на 20-25%. У разі значного стенозу сонної артерії (більше 70% просвіту судини) на стороні ураженої півкулі мозку каротидна ендартеректомія як попередження повторного ОНМК значно ефективніше застосування антиагрегантів. Обов'язковою умовою є проведення операції у спеціалізованій клініці, де рівень ускладнень, пов'язаних з операцією, не перевищує 3-5%. При стенозі сонної артерії до 30% віддається перевага медикаментозній профілактиці. Операція може стати необхідною, якщо ускладнена бляшка середнього розміру стає джерелом повторної церебральної емболії.

Попередження повторних ОНМК у пацієнтів, які пережили геморагічний інсульт, полягає у:

1. у хворих з артеріальною гіпертонією – у проведенні адекватної антигіпертензивної терапії;

2. у хворих з крововиливом внаслідок розриву артеріальної аневризми або артеріо – венозної мальформації – у проведенні ангіохірургічної операції.

ДОДАТКИ

ДОДАТОК I. Класифікація ВНМК з МКБ-10

G45 ПЕРЕХОДНІ ТРАНЗИТОРНІ ЦЕРОБРАЛЬНІ ІШЕМІЧНІ

ПРИСТУПИ (АТАКИ) І СПОРІДНЕНІ СИНДРОМИ

G45.0 Синдром вертебробазилярної артеріальної системи

G45.1 Синдром сонної артерії (напівкульний)

G45.2 Множинні та двосторонні синдроми церебральних

Артерій

G45.3 Минуща сліпота

G45.4 Транзиторна глобальна амнезія

G45.8 Інші транзиторні церебральні ішемічні атаки та

Пов'язані з ними синдроми

G45.9 Транзиторна церебральна ішемічна атака

Неуточнена

G46<*>СУДИННІ МОЗКОВІ СИНДРОМИ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНИХ

ХВОРОБ (I60 - I67+)

G46.0<*>Синдром середньої мозкової артерії (I66.0+)

G46.1<*>Синдром передньої мозкової артерії (I66.1+)

G46.2<*>Синдром задньої мозкової артерії (I66.2+)

G46.3 Синдром інсульту у стовбурі головного мозку (I60 - I67+)

Синдром:

Бенедикта

Клода

Фовілля

Мійяра - Жюблі

Валленберга

Вебера

G46.4<*>Синдром мозочкового інсульту (I60 - I67+)

G46.5<*>Суто руховий лакунарний синдром (I60 - I67+)

G46.6<*>Чисто чутливий лакунарний синдром (I60 – I67+)

G46.7<*>Інші лакунарні синдроми (I60 – I67+)

G46.8<*>Інші судинні синдроми головного мозку при

Цереброваскулярні хвороби (I60 - I67+)

ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНІ ХВОРОБИ (I60-I69)

I60 Субарахноїдальний крововилив

I60.0 Субарахноїдальний крововилив з каротидного синуса та

Біфуркації внутрішньої сонної артерії

I60.1 Субарахноїдальний крововилив із середньої мозкової

Артерії

I60.2 Субарахноїдальний крововилив із передньої

Сполучної артерії

I60.3 Субарахноїдальний крововилив із задньої

Сполучної артерії

I60.4 Субарахноїдальний крововилив із базилярної артерії

I60.5 Субарахноїдальний крововилив із хребетної артерії

I60.6 Субарахноїдальний крововилив з інших

внутрішньочерепних артерій

I60.7 Субарахноїдальний крововилив із внутрішньочерепної

Артерії неуточненої

I60.8 Інший субарахноїдальний крововилив

I60.9 Субарахноїдальний крововилив неуточнений

I61 Внутрішньомозковий крововилив

I61.0 Внутрішньомозковий крововилив у півкулю

Субкортикальне

I61.1 Внутрішньомозковий крововилив у півкулю кортикальну

I61.2 Внутрішньомозковий крововилив у півкулю неуточнений

I61.3 Внутрішньомозковий крововилив у стовбур мозку

I61.4 Внутрішньомозковий крововилив у мозок

I61.5 Внутрішньомозковий крововилив внутрішньошлуночковий

I61.6 Внутрішньомозковий крововилив множинної локалізації

I61.8 Інший внутрішньомозковий крововилив

I61.9 Внутрішньомозковий крововилив неуточнений

I62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крововилив

I62.0 Субдуральний крововилив (гострий) (нетравматичний)

I62.1 Нетравматичний екстрадуральний крововилив

I62.2 Внутрішньочерепний крововилив (нетравматичний)

Неуточнене

I63 Інфаркт мозку

I63.0 Інфаркт мозку, викликаний прецеребральним тромбозом

Артерій

I63.1 Інфаркт мозку, викликаний емболією прецеребральних

Артерій

I63.2 Інфаркт мозку, викликаний неуточненою закупоркою або

Стенозом прецеребральних артерій

I63.3 Інфаркт мозку, спричинений тромбозом мозкових артерій

I63.4 Інфаркт мозку, спричинений емболією мозкових артерій

I63.5 Інфаркт мозку, викликаний неуточненою закупоркою або

Стеноз мозкових артерій

I63.6 Інфаркт мозку, спричинений тромбозом вен мозку,

Непіогенний

I63.8 Інший інфаркт мозку

I63.9 Інфаркт мозку неуточнений

I64 Інсульт, не уточнений як крововилив або інфаркт

ДОДАТОК II. Ключові критерії діагностики основних патогенетичних підтипів ішемічного інсульту

I. АТЕРОТРОМБОТИЧНИЙ ІНСУЛЬТ (включаючи артеріо-артеріальну емболію)

1. Початок - частіше уривчастий, ступінчастий, з поступовим наростанням симптоматики протягом годин або доби. Часто дебютує під час сну.

2. Наявність атеросклеротичного ураження екстра- та/або інтракраніальних артерій (виражений стенозуючий, оклюзуючий процес, атеросклеротична бляшка з нерівною поверхнею, з прилеглим тромбом) відповідно до вогнищевого ураження головного мозку.

3. Часто передують іпсилатеральні транзиторні ішемічні атаки.

4. Розмір вогнища ураження може варіювати від малого до великого.

ІІ. КАРДІОЕМБОЛІЧНИЙ ІНСУЛЬТ

1. Початок - як правило, раптова поява неврологічної симптоматики у спати, активного пацієнта. Неврологічний дефіцит максимально виражений у дебюті захворювання.

2. Локалізація – переважно зона васкуляризації середньої мозкової артерії. Інфаркт – частіше середній чи великий, корково – підкірковий. Характерна наявність геморагічного компонента (за даними КТ голови).

3. Анамнестичні вказівки та КТ ознаки множинного осередкового ураження мозку (у тому числі "німі" кортикальні інфаркти) у різних басейнах, що не є зонами суміжного кровопостачання.

4. Наявність кардіальної патології – джерела емболії.

5. Відсутність грубого атеросклеротичного ураження судини проксимально стосовно закупорки інтракраніальної артерії. Симптом "зникаючої оклюзії" при динамічному ангіографічному обстеженні.

6. В анамнезі – тромбоемболії інших органів.

ІІІ. ГЕМОДИНАМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ

1. Початок - раптове або ступенеподібне, як у пацієнта, що активно діє, так і перебуває в спокої.

2. Локалізація вогнища – зона суміжного кровопостачання, у тому числі кіркові інфаркти, осередки в перивентрикулярній та білій речовині семіовальних центрів. Розмір інфаркту – від малого до великого.

3. Наявність патології екстра- та/або інтракраніальних артерій:

а) атеросклеротичний ураження (множинний, комбінований, ешелонований стеноз);

б) деформації артерій (кутові вигини, петлеутворення);

в) аномалії судинної системи мозку (роз'єднання Віллізієвого кола, гіпоплазії артерій).

4. Гемодинамічний фактор:

а) зниження АТ (фізіологічний – під час сну, а також ортостатична, ятрогенна артеріальна гіпотензія, гіповолемія);

б) падіння хвилинного об'єму серця (зменшення ударного об'єму серця внаслідок ішемії міокарда, значне зменшення частоти серцевих скорочень).

IV. ЛАКУНАРНИЙ ІНСУЛЬТ

1. Попередня артеріальна гіпертонія.

2. Початок – частіше інтермітує, симптоматика наростає протягом годин чи дня. АТ зазвичай підвищено.

3. Локалізація інфаркту – підкіркові ядра, прилегла біла речовина семіовального центру, внутрішня капсула, основа моста мозку. Розмір вогнища – малий, до 1 – 1,5 см у діаметрі, може не візуалізуватися при КТ голови.

4. Наявність характерних неврологічних синдромів (чисто руховий, суто чутливий лакунарний синдром, атактичний геміпарез, дизартрія та монопарез; ізольований монопарез руки, ноги, лицевий та ін. синдроми). Відсутність загальномозкових та менінгеальних сиптомів, а також порушень вищих коркових функцій при локалізації у домінантній півкулі. Течія - часто на кшталт "малого інсульту".

V. ІНСУЛЬТ ЗА ТИПОМ ГЕМОРЕОЛОГІЧНОЇ МІКРООККЛЮЗІЇ

1. Відсутність будь-якого судинного захворювання встановленої етіології (атеросклероз, артеріальна гіпертонія, васкуліти, васкулопатії, кардіальна, коронарна патологія).

2. Відсутність гематологічної патології встановленої етіології (еритремія, вторинні еритроцитоз, коагулопатія, антифосфоліпідний синдром).

3. Наявність виражених гемореологічних змін, порушень у системі гемостазу та фібринолізу.

4. Виражена дисоціація між клінічною картиною (помірний неврологічний дефіцит, невеликий розмір вогнища) та значними гемореологічними порушеннями.

5. Перебіг захворювання - на кшталт "малого інсульту".

VI. ГОСТРА ГІПЕРТОНІЧНА ЕНЦЕФАЛОПАТІЯ

1. Найчастіше розвивається у хворих на злоякісну артеріальну гіпертонію.

2. Клінічні прояви: різкий біль голови, нудота, блювання, порушення свідомості, судомний синдром.

3. При офтальмоскопії виявляють набряк диска зорового нерва, ангіоретинопатію.

4. При КТ голови – розширення шлуночкової системи, зниження щільності білої речовини.

5. Наявність підвищеного лікворного тиску при люмбальній пункції та ознак внутрішньочерепної лікворної гіпертензії за даними ехоенцефалоскопії.

ДОДАТОК III. Основні препарати, що використовуються в лікуванні хворих на ОНМК

ІІІ.1. Препарати гемангіокоректорної дії

1. Антиагреганти (під контролем агрегації тромбоцитів):

Аспірин 1мг/кг х добу;

Дипіридамол по 25-50 мг 3 рази на день;

Аспірин 1 мг/кг + дипіридамол 25-50 мг двічі на добу;

Тиклід (тіклопідін) по 250 мг 2 рази на добу;

Пентоксифілін по 200 мг внутрішньовенно крапельно 2 рази на день або 1200 мг на добу.

2. Антикоагулянти:

а) прямої дії (під контролем кількості тромбоцитів, рівня антитромбіну III, часу зсідання крові та АЧТВ, клінічного аналізу сечі для виключення мікрогематурії):

Фраксипарин по 7500 п/к живота двічі на добу;

Гепарин по 5-10 тис. ОД 4 рази на добу підшкірно живота або внутрішньовенно;

б) непрямої дії (під контролем протромбінового тесту та MHO):

Фенілін по 0,015-0,03 на добу;

Варфарин по 5-6 мг на добу.

3. Вазоактивні препарати:

Вінпоцетин/кавінтон по 10-20 мг внутрішньовенно крапельно 2 рази на добу або по 5-10 мг 3 рази всередину;

Ніцерголін по 4 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно 2 рази на день або по 10 мг 3 рази всередину;

Інстенон по 2 мл внутрішньовенно крапельно або внутрішньом'язово;

Еуфілін 2,4% по 10 мл внутрішньовенно струминно або краплинно на 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію 2 рази на день;

Цинаризин 0,025 по 2 табл. 3 рази на день;

Ксантинолу нікотинат 15% по 2 мл внутрішньом'язово або по 0,15 3 рази на день.

3. Ангіопротектори:

Ангінін (пармідін, продектин) 0,25 по 1 табл. 3 рази на день,

Аскорутин 2 табл. 3 рази на день,

Троксевазин 0,3 до 1 капс. 2 рази на день або по 5 мл внутрішньовенно,

Етамзилат 12,5% по 2 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно,

Добезилат 0,25 1 табл. 3 рази на день,

Убензим по 1 табл. 3 рази на день.

5. Біореологічні препарати:

а) плазма, альбумін,

б) низькомолекулярні декстрани:

Реополіглюкін (реомакродекс) по 400 мл внутрішньовенно крапельно 1 - 2 рази на день.

ІІІ.2. Препарати нейропротекторної дії.

1. Блокатори кальцієвих каналів:

Німодипін (німотоп) внутрішньовенно крапельно до 25 мг на добу. через інфузомат або внутрішньо по 0,3 – 0,6 кожні 4 години – при безперервному моніторингу АТ, ЧСС.

2. Антиоксиданти:

Емоксипін по 25-50 мг на добу внутрішньовенно крапельно на 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію 2 рази на добу,

Мілдронат 10% по 5-10 мл внутрішньовенно струминно або крапельно на ізотонічному розчині хлориду натрію,

Вітамін Е по 200 мг 2 рази на добу,

Аскорбінова кислота 5% по 6-8 мл внутрішньовенно крапельно або 0,5-0,8 внутрішньо.

3. Препарати переважно нейротрофічної дії:

Пірацетам по 12 г на добу внутрішньовенно крапельно або всередину,

Церебролізин по 15 - 20 мл внутрішньовенно крапельно,

Семакс 1% по 2 краплі в кожну ніздрю 4-6 разів на день,

Гліцин 0,7 - 1,0 г на добу сублінгвально,

Пікамілон 10% по 2 мл 2 рази на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно або по 0,05 3 рази на день всередину.

4. Препарати, що покращують енергетичний тканинний метаболізм:

Цитохром по 5 мл в/м,

Цито - мак по 15 мг внутрішньовенно,

Актовегін 10% або 20% по 250 мл внутрішньовенно крапельно або по 5 мл внутрішньовенно,

Рибоксин 2% по 10 мл внутрішньовенно струминно або краплинно або по 0,4 3 рази на день,

АТФ 1% по 2 мл в/м,

Аплегін по 10 мл на 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно.

Для досягнення найкращого ефекту доцільно одночасне комбіноване використання різних груп засобів нейропротективної, гемангіокоректорної дії. Вибір конкретних препаратів провадиться з урахуванням провідного патогенетичного механізму ішемічного інсульту.

ДОДАТОК IV. Реабілітаційні заходи

IV.А. Основні методи реабілітації.

А.1. При рухових порушеннях:

1. Кінезотерапія, включаючи навчання ходьбі.

2. Побутова реабілітація, включаючи навчання навичкам самообслуговування (може бути включена до курсу занять кінезотерапією).

3. Електростимуляція нервово-м'язового апарату.

4. Боротьба зі спастичності, включаючи прийом міорелаксантів (сирдалуд, баклофен, мідокалм), теплові процедури (аплікації парафіну, озокериту), вибірковий або точковий масаж.

5. Профілактика контрактур, що виникають на тлі постінсультних трофічних змін суглобів (артропатії), включаючи теплолікування (аплікації парафіну, озокериту), знеболювальні електрофізіопроцедури (СМТ, ДД-токи, ЧЕНС, електро- або фонофорез лікарських речовин).

6. Ортопедичні заходи: використання лонгеток, спеціальних пристроїв для ходьби, ортопедичного взуття.

А.2. При мовленнєвих порушеннях - заняття з логопедом - афазіологом з відновлення мови, читання, письма, рахунки.

А.3. При центральному постінсультному больовому синдромі – призначення антидепресантів (амітриптилін) та карбамазепіну (тегретол, фінлепсин) в індивідуальному дозуванні.

А.4. Нейротрофічна медикаментозна терапія. Особливо показана при порушеннях мови, когнітивних розладах, зниженій психічній та руховій активності:

Церебролізин 5 мл внутрішньом'язово або по 10-15 мл внутрішньовенно крапельно на 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію N 20-30 щодня 2-3 рази протягом першого року,

Пірацетам 2,4 - 4,8 г на добу протягом кількох місяців,

Семакс 0,1% по 2 краплі в кожну ніздрю 3-6 разів на день протягом 2 місяців.

А.5. Психотерапія (елементи психотерапії включаються до занять кінезотерапією, у практику логопеда - афазіолога, невролога - реабілітолога).

IV.Б. Додаткові способи реабілітації.

Б.1. Біоуправління із зворотним зв'язком по електрокімограмі при геміпарезах.

Б.2. Біоуправління із зворотним зв'язком по стабілограмі при порушеннях рівноваги та ходьби.

Б.3. Голкорефлексотерапія та/або електроакупунктура при м'язовій спастичності та больових синдромах.

Б.4. Працетерапія у спеціально обладнаних майстернях.

Б.5. Психотерапія, що проводиться фахівцем – психотерапевтом.

Деякі додаткові методи реабілітації можуть застосовуватися лише у спеціалізованих центрах реабілітації через їхню складність, дорожнечу та відсутність необхідних кваліфікованих фахівців.

Асоціація сприяє у наданні послуги з продажу лісоматеріалів: за вигідними цінами на постійній основі. Лісопродукція відмінної якості.

Американська кардіологічна асоціація та Американська асоціація з лікування інсульту (AHA/ASA) оновили свої рекомендації щодо ендоваскулярної терапії при гострому ішемічному інсульті і тепер наполегливо рекомендують її у певних пацієнтів. Приводом для цього рішення стала нова інформація з п'яти опублікованих за останні місяці досліджень MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME та REVASCAT. "Спеціальне оновлення від 2015 р. Рекомендацій AHA/ASA щодо ведення пацієнтів з гострим ішемічним інсультом у ранньому періоді від 2013 р., присвячене ендоваскулярній терапії" було опубліковано онлайн 29 червня 2015р. у журналі Stroke.

Ендоваскулярне лікування у певних пацієнтів з інсультом отримало найвищий із можливих - I клас рекомендацій з рівнем доказовості A – і це перший випадок, коли подібна терапія настійно рекомендується при інсульті. Також у документі міститься рекомендація використовувати для ендоваскулярного втручання стент-ретрівери у всіх випадках, де це можливо, оскільки в нових дослідженнях з позитивними результатами використовувалися саме вони, і оскільки вони, мабуть, швидше забезпечують хорошу реперфузію. Що стосується візуалізуючих методів, документ рекомендує використовувати просту стратегію, при якій досить просто підтвердити наявність тромбу у великій артерії та оцінити, чи є потенційно життєздатна мозкова тканина за допомогою неінвазивної комп'ютерної томографії (оцінка >6 балів за шкалою КТ-ознаків інсульту, програми боротьби з інсультом у канадській провінції Альберта [шкалою ASPECT]). Відбір пацієнтів за цим показником ґрунтується на тому, що у більшості позитивних досліджень критерієм включення була оцінка >6 балів за шкалою ASPECT. Пацієнти з нижчими оцінками включалися лише в одне дослідження (MR CLEAN), при цьому в цій підгрупі втручання не було особливо ефективним. Автори рекомендацій коментують, що у різних дослідженнях практикувалися різні досить складні алгоритми візуалізації, створені задля виявлення тих пацієнтів, які мають найбільш ймовірне отримання найбільшої користі. Проте, оскільки у всіх дослідженнях підходи до цього були різними, на даний момент експерти не мають впевненості, що більш складні алгоритми мають якусь перевагу порівняно з тією найпростішою стратегією, яка в результаті увійшла до документа.

Загалом основні положення нового документа можна резюмувати наступним чином:

Жоден з цих нових результатів не змінює того факту, що пацієнти, у яких підозрюється наявність інсульту, повинні швидко доставлятися до спеціалізованих центрів, де вони зможуть отримати лікування тканинним активатором плазміногену (ТАП). Він все ще є першою лінією лікування гострого ішемічного інсульту.
У всіх пацієнтів, які відповідають критеріям придатності для ендоваскулярної терапії, цей вид лікування слід розглядати як додаток до ТАП. Якщо пацієнт має показання для ендоваскулярного лікування, він повинен бути доставлений до спеціалізованого центру з лікування інсультів, де можливе проведення даного втручання.
Для забезпечення швидкого транспортування пацієнтів, які потребують ендоваскулярного лікування, у спеціалізовані центри необхідно впровадження певних логістичних схем (наприклад, віялової структури).

Критерії придатності пацієнта для ендоваскулярного лікування за допомогою стент-ретрівера (клас I, рівень доказовості А) сформульовані в документі, що обговорюється наступним чином:

Оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна (мШР) до інсульту 0-1 бал;
Гострий ішемічний інсульт після того, як у межах 4,5 години від моменту першої появи симптомів внутрішньовенно був введений рекомбінантний ТАП;
Причина інсульту – оклюзія внутрішньої сонної або проксимального відділу (M1) середньої мозкової артерії (СМА);
Вік 18 років та старше;
Оцінка за шкалою інсульту Національного інституту здоров'я (NIHSS) 6 балів та вище;
Оцінка за шкалою ASPECT 6 балів та вище
Можливість початку лікування (пункції судини) у межах 6 годин від появи симптомів.

Реперфузія повинна бути досягнута якомога раніше, і на початку лікування пізніше 6 годин від появи симптоматики ефективність ендоваскулярного лікування сумнівна.
Ендоваскулярна терапія є розумною альтернативою за наявності протипоказань до ТАП у ретельно відібраних пацієнтів із оклюзією у басейні передньої циркуляції. Також у ретельно відібраних пацієнтів із протипоказаннями до внутрішньовенного введення ТАП на строки менше 6 годин від початку інсульту можна розглянути можливість інтраартеріального тромболізису, проте наслідки цього невідомі.
Проведення ендоваскулярної терапії "може бути розумним (хоча користь залишається неясною" у ретельно відібраних пацієнтів з оклюзіями СМА у сегментах M2 або M3, передніх мозкових артерій, хребетних артерій, базилярної артерії або задніх мозкових артерій; у деяких пацієнтів молодше; оцінкою за мШР до інсульту більше 1 бала, а також у осіб з оцінкою менше 6 балів за шкалою ASPECT або менше 6 балів за шкалою NIHSS.
Після введення ТАП перед переходом до ендоваскулярного лікування не потрібно та не рекомендується спостерігати пацієнтів з метою оцінки клінічної відповіді.
У поєднанні зі стент-ретрівером, мабуть, корисніше використовувати проксимальний балонний направляючий катетер або великопросвітний катетер дистального доступу, а не один тільки цервікальний направляючий катетер, крім того, для досягнення оптимальних ангіографічних результатів може бути корисним використання додаткових технік, наприклад, внутрішньоартеріального тротуару.
Можливо, для ендоваскулярної терапії гострого ішемічного інсульту кращою буде седація зі збереженням свідомості, а не загальна анестезія. Тим не менш, кінцевий вибір анестезіологічної техніки для ендоваскулярної терапії повинен робитися на індивідуальній основі з урахуванням факторів ризику у пацієнта, переносимості процедури та інших клінічних характеристик.

Прийняття рішення про лікувальну тактику (про проведення консервативного лікування, або про проведення хірургічного лікування та вибір терміну операції) ґрунтують на клінічній картині захворювання, даних інструментальних методів дослідження та оцінці динаміки неврологічних розладів.

3.1 Консервативне лікування.

Консервативне лікування зазвичай проводять пацієнтам з внутрішньомозковими гематомами невеликого об'єму, що не викликають вираженого мас-ефекту, грубих неврологічних розладів (пригнічення неспання до оглушення, геміплегії), дислокації мозку і не супроводжуються проривом крові в шлуночкову систему з розвитком оклюзій. Разом з тим, при гематомах великого об'єму (понад 80 см3 при супратенторіальних гематомах), при стовбурових гематомах та масивному руйнуванні головного мозку хірургічне лікування не показане через несприятливий прогноз і хворим проводять симптоматичну терапію.
Не рекомендується хірургічне лікування внутрішньомозкових гематом малого обсягу, які не викликають мас-ефект і грубий неврологічний дефіцит.
Рівень переконливості рекомендацій A (рівень достовірності доказів – 1 b).
Не рекомендується хірургічне лікування внутрішньомозкових гематом стовбура та внутрішньомозкових гематом, що спричинили масивне руйнування головного мозку.

3.2 Хірургічне лікування.

Хірургічне лікування спрямоване на усунення компресії та дислокації мозку, а також оклюзійної гідроцефалії, що призводить до достовірного зниження летальності, а у частини хворих, у яких консервативне лікування неефективне, та зменшення неврологічного дефіциту вже в гострому періоді захворювання.
Відносним протипоказанням до операції є наявність тяжкої соматичної патології (цукровий діабет, нирково-печінкова, серцево-судинна та легенева патологія в стадії суб- та декомпенсації, коагулопатії, сепсис), некерована артеріальна гіпертензія – систолічний тиск понад 200 мм.
Чинниками ризику несприятливого результату при хірургічному лікуванні є:
зниження неспання до сопору та нижче;
обсяг внутрішньомозкової гематоми понад 50 см3;
масивний вентрикулярний крововилив;
поперечна дислокація 10 мм та більше;
деформація цистерн стовбура мозку;
рецидив крововиливу.
Доцільність хірургічного видалення гіпертензивних гематом таламуса об'ємом більше 10 см3 і стовбура, що супроводжуються грубим неврологічним дефіцитом, обговорюється, і думки на цей рахунок серед нейрохірургів поки немає.
Вибір методу хірургічного втручання.
Хірургічне втручання проводять відразу після обстеження та визначення типу гематоми. При компенсованому стані пацієнта, нормальному неспанні або зниженні не глибше оглушення, відсутності ознак наростання компресії мозку, але високих цифрах артеріального тиску (систолічне більше 200 мм), щоб уникнути труднощів з інтраопераційним гемостазом і післяопераційного рецидиву гематоми. У ряді випадків протягом першої доби гематома може продовжувати формуватися та схильна до рецидивів, тому деякі нейрохірурги пропонують не проводити хірургічні втручання протягом 6–24 годин від початку захворювання.
Умови для хірургічного лікування геморагічного інсульту.
Для виконання хірургічних втручань в операційній необхідно мати мікроскоп та набір мікрохірургічних інструментів для проведення судинних нейрохірургічних операцій, нейроендоскопічне обладнання та інструменти, навігаційну установку.
Усі операції бажано проводити під загальним знеболенням.
Рекомендується видалення путаменальних та субкортикальних гематом об'ємом понад 30 см3, що викликають виражений неврологічний дефіцит та/або дислокацію мозку (зміщення серединних структур понад 5 мм або деформацію цистерн стовбура мозку).
Рівень переконливості рекомендацій B (рівень достовірності доказів – 2 b).
Рекомендується видалення гематоми мозочка об'ємом більше 10-15 см3, діаметром більше 3 см, що викликає компресію стовбура мозку та/або оклюзійну гідроцефалію. Не рекомендується виконувати тільки зовнішнє вентрикулярне дренування без видалення гематоми мозочка через можливе збільшення аксіальної дислокації мозку.
Рівень переконливості рекомендацій B (рівень достовірності доказів – 2 b).
Рекомендується хірургічне втручання при гематомі мозочка об'ємом менше 10-15 см3, що викликає гемотампонаду IV шлуночка та оклюзійну гідроцефалію.

Рекомендується хірургічне лікування при крововиливі в таламус, що супроводжується гемотампонадою шлуночків та/або оклюзійною гідроцефалією.
Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 3).
Не рекомендується хірургічне втручання при пригніченні неспання до коми (GCS – 7 балів та менше).
Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 3).
Не рекомендується проведення операції на фоні вираженої артеріальної гіпертензії (понад 200/мм) при компенсованому стані пацієнта.

Рекомендується мініінвазивне видалення путаменальних та мозочкових гематом у разі відсутності вираженого дислокаційного синдрому, життєзагрозливої дислокації головного мозку за даними КТ. Операцію можна доповнити локальним фібринолізом.

Рекомендується відкрите видалення субкортикальних гематом, а також гематом путаменальної та мозочкової локалізації з клінікою швидкого наростання дислокаційного синдрому.
Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 2 b).
Коментарі.При субкортикальних крововиливах необхідна мікрохірургічна ревізія порожнини гематоми для видалення можливої ангіографічно негативної мальформації, частота яких може досягати 30%. При путаменальному і мозочковому крововиливі відкрита операція має на меті швидке створення зовнішньої декомпресії мозку і попередження або усунення наростаючої компресії та дислокації мозку.
Рекомендується видалення субкортикальних гематом одним із мініінвазивних методів (з використанням методу стереотаксису, ендоскопії, локального фібринолізу), якщо у пацієнта є тяжка соматична патологія, але тільки після проведення церебральної ангіографії та виключення судинної мальформації.
Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 4).

За останні п'ять років накопичилося чимало фактичних даних, що спричинили суттєві зміни у підходах до лікування. Значна частина цих змін відображена в недавніх Рекомендаціях Американської асоціації серця/Американської асоціації інсульту (American Heart Association/American Stroke Association) щодо раннього догляду за пацієнтами з гострим ішемічним інсультом, опублікованих у журналі «Stroke» у березні 2018 р. цілісного комплексу з ведення дорослих пацієнтів із гострим ішемічним інсультом Дані рекомендації адресовані лікарям першого-другого рівня надання медичної допомоги, суміжним спеціалістам, адміністраторам лікарень та замінюють Рекомендації 2013 р. з усіма наступними оновленнями.

Догоспітальний етап медичної допомоги

1. Керівникам структурних підрозділів системи охорони здоров'я поряд із медичними працівниками рекомендується розробляти та впроваджувати програми санітарної освіти з питань інсульту. Програми повинні зберігати свою актуальність протягом тривалого часу та забезпечувати максимальне охоплення різних груп населення, враховуючи етнічні, вікові, статеві та інші відмінності. (I; B-R)

2. Пацієнтам, які виявили у себе ознаки інсульту або особам, які опинилися поблизу, настійно рекомендується якнайшвидше оповістити службу екстреної медичної допомоги, а диспетчерам цієї служби – забезпечити пріоритетність та швидкість доставки цих пацієнтів до клініки. (I; B-NR)

3. Підвищенню якості лікування у клініці сприяють освітні програми з інсульту для лікарів, медичного персоналу та бригад служби екстреної медичної допомоги. (I; B-NR)

Екстрена оцінка та допомога при інсульті

1. Постачальникам первинної медичної допомоги та диспетчерам служби екстреної медичної допомоги рекомендується використовувати шкалу оцінки тяжкості інсульту. (I; B-NR)

2. Оскільки початкове лікарське втручання під час інсульту проводить бригада екстреної медичної допомоги, настійно рекомендується впровадити відповідний протокол лікування. (I; B-NR)

3. Персоналу служби екстреної медичної допомоги рекомендується надавати лікарні, що приймає, догоспітальне повідомлення про те, що передбачуваний пацієнт з інсультом вже в дорозі. Таким чином, відповідні ресурси можуть бути мобілізовані до його прибуття. (I; B-NR)

Система екстреної медичної допомоги при інсульті

1. Керівникам служби екстреної медичної допомоги у координації з місцевими, регіональними та державними установами за консультаційної підтримки експертів охорони здоров'я рекомендується розробити алгоритми та протоколи медичного сортування для швидкого виявлення та оцінки пацієнтів з явним або підозрюваним інсультом з використанням перевірених, стандартизованих інструментів діагностики FAST, LAPSS, CPSS. (I; B-NR)

2. Рекомендується створювати регіональні структури лікування інсульту з установ, що надають первинну невідкладну допомогу (включаючи внутрішньовенне введення альтеплази) та центрів, на базі яких можна надавати комплексне перипроцедурне лікування. (I; A)

3. Пацієнтів з позитивними результатами скринінгу та/або передбачуваним інсультом рекомендується якнайшвидше транспортувати до клінік, персонал яких має досвід внутрішньовенного застосування альтеплази. (I; B-NR)

4. При виборі з кількох клінік, що надають можливість внутрішньовенного застосування альтеплази, питання пріоритетності закладу, що пропонує більш високий рівень медичного обслуговування, включаючи механічну тромбектомію, порівняно з близькими клініками, є спірним. (ІІb; B-NR)

Сертифікація спеціалізованих центрів

1. Рекомендується, щоб сертифікацію спеціалізованих центрів лікування інсульту здійснював незалежний зовнішній орган, такий як Center for Improvement in Healthcare Quality (США), Det Norske Veritas (Норвегія), Healthcare Facilities Accreditation Program або The Joint Commission, або органи місць. Медичні центри мають бути зацікавлені у сертифікації. (I; B-NR)

Командна взаємодія у клініці

1. Екстрену оцінку пацієнтів при підозрі на інсульт рекомендується проводити, дотримуючись організованого клінічного протоколу. (I; B-NR)

3. Доцільно ще більше скоротити цільове значення часу від дверей до голки до 45 хв для ≥50% пацієнтів з гострим ішемічним інсультом. (IIb; C-EO)

5. Мультидисциплінарним командам, навченим надання екстреної медичної допомоги, за умови доступу до експертної інформації з неврології рекомендується з обережністю збільшувати обсяги внутрішньовенної тромболітичної терапії при гострому ішемічному інсульті. (I; A)

1. Для місцевості, де немає власних можливостей візуальної експертизи та своєчасної інтерпретації, дані пацієнтів із передбачуваним гострим інсультом рекомендується передавати засобами телерадіології. (I; A)

2. Експертна оцінка даних телерадіології може бути ефективною для прийняття адекватного рішення щодо прийнятності призначення внутрішньовенного введення альтеплази. (IIa; B-R)

5. Підхід, що використовує призначення внутрішньовенного введення альтеплази, керуючись даними телерадіології, також може бути надійним та корисним для пацієнтів з ішемічним інсультом, що знаходяться у спеціалізованих лікувальних центрах. (IIb; B-NR)

6. Доцільно використовувати систему телерадіології при розгляді питання про міжлікарняне перевезення пацієнтів з гострим ішемічним інсультом для виконання механічної тромбектомії. (IIb; B-NR)

Організація та інтегрована взаємодія

1. Питання організації та інтегрованої взаємодії може бути актуальним для спеціалізованих лікувальних центрів та медичних закладів, які надають первинну екстрену допомогу при ішемічному інсульті, включаючи внутрішньовенне введення альтеплази. Його суть полягає у розвитку компетенцій виконання екстреної неінвазивної інтракраніальної судинної візуалізації, більш точного відбору пацієнтів для ендоваскулярного втручання та скорочення тривалості ендоваскулярної терапії. (IIb; C-LD)

2. Для виконання механічної тромбектомії рекомендується, щоб пацієнт перебував у спеціалізованому лікувальному центрі, де можливо забезпечити оперативне виконання церебральної ангіографії, де є кваліфіковані інтервенціоністи та багатопрофільна команда перипроцедурного догляду. При розробці, моніторингу та функціонуванні системи їхньої взаємодії рекомендується акцентувати увагу на оперативній оцінці та лікуванні, що потребує відстеження результатів. Установам пропонується визначити критерії акредитації фахівців, які виконують безпечні та своєчасні процедури внутрішньоартеріальної реваскуляризації. (I; C-EO)

3. Всім клінікам, які надають спеціалізовану допомогу пацієнтам при інсульті, рекомендується розробляти, приймати та дотримуватись відповідних норм законодавства протоколів лікування, що відображають поточні рекомендації національних та міжнародних професійних організацій, а також державних органів охорони здоров'я. (I; C-EO)

4. Рекомендується також прийняти протоколи та заздалегідь відпрацювати процедури переведення пацієнтів усередині та за межі лікарні в процесі безперервного лікування, що дозволить ефективно вирішувати ці завдання у будь-який час доби. (I; C-EO)

5. Урядовим установам та платникам третьої сторони рекомендується розробити та впровадити графіки реімбурсації витрат на пацієнтів при гострому інсульті відповідно до наявного досвіду досягнення оптимальних результатів лікування незалежно від того, чи отримують пацієнти конкретні лікарські засоби та процедури чи ні. (IIb; C-EO)

Клінічні бази даних

1. Рекомендується участь у наповненні бази даних по інсульту, оскільки це сприяє послідовному дотриманню поточних клінічних рекомендацій та процесу безперервного покращення якості та результатів лікування. (I; B-NR)

Підвищення якості спеціалізованої допомоги

1. Інституціям системи охорони здоров'я рекомендується створити багатопрофільний комітет з покращення якості, який займається розглядом та моніторингом контрольних показників, індикаторів та питань науково обґрунтованої клінічної практики та її результатів при інсульті. Формування робочої групи щодо покращення клінічної практики та створення відповідної бази даних допоможуть дотриманню встановлених стандартів якості. Крім того, база даних може бути використана для виявлення прогалин або відмінностей як надання медичних послуг та їх своєчасного усунення. (I; B-NR)

2. Безперервний процес поліпшення якості, здійснюваний як окремими елементами, і системою загалом, може позитивно відбиватися на комплексі проведеного лікування та її результатах. (IIa; B-NR)

3. Оцінка результату при інсульті має враховувати початковий рівень тяжкості пацієнта. (I; B-NR)

Екстрена оцінка та лікування

Шкала оцінки тяжкості інсульту

Таблиця 1. Шкала оцінки тяжкості інсульту NIHSS

Тест	Критерії оцінки	Кількість балів
1А	Рівень свідомості	0 Реагує
		1 Сомноленція
		2 Сопор, загальмованість
		3 Кома/не реагує
1В	Відповіді на запитання (2)	0 Правильна відповідь на обидва питання
		1 Правильна відповідь тільки на 1 запитання
		2 Неправильні відповіді
1С	Виконання команд (2)	0 Правильне виконання обох команд
		1 Правильно виконано одну команду
		2 Не виконані правильно
2	Погляд (рух очних яблук у горизонтальному напрямку)	0 Нормальні рухи
		1 Частковий параліч
		2 Повний параліч
3	Дослідження полів зору	0 Норма
		1 Часткова геміанопсія
		2 Повна геміанопсія
		3 Двостороння геміанопсія
4	Функції лицевого нерва	0 Норма
		1 Помірна слабкість м'язів обличчя
		2 Часткова слабкість м'язів обличчя
		3 Частковий односторонній параліч
5	Рухові функції верхніх кінцівок, окремо правої та лівої	0 Відсутність дрейфу
		1 Дрейф до 10 з утримання
		2 Нездатність утримувати положення
		3 Неподолання сили тяжіння
		4 Відсутність руху
6	Рухові функції нижніх кінцівок, окремо правої та лівої	0 Відсутність дрейфу
		1 Дрейф до 5 з утримання
		2 Нездатність утримання до 5 с
		3 Неподолання сили тяжіння
		4 Відсутність руху
7	Координація рухів	0 Відсутність атаксії
		1 Атаксія однієї кінцівки
		2 Атаксія двох кінцівок
8	Дослідження чутливості	0 Не втрачено
		1 Втрата середнього ступеня тяжкості
		2 Тяжка втрата чутливості
9	Функції мови	0 Норма
		1 Помірна афазія
		2 Афазія тяжкого ступеня
		3 Мутизм чи повна афазія
10	Артикуляція мови	0 Норма
		1 Дизартрія середнього ступеня
		2 Тяжка дизартрія
11	Сприйняття: згасання чи неуважність	0 Відсутні
		1 Втрата однієї сенсорної модальності
		2 Втрата кількох модальностей

Візуалізуючі методи дослідження головного мозку

1. Всім пацієнтам, госпіталізованим імовірно з гострим інсультом, одразу ж після доставки до клініки рекомендується виконати візуалізуюче дослідження головного мозку з оцінкою отриманих результатів. У більшості випадків для прийняття рішення щодо подальшого лікування достатньо оцінки результатів неконтрастної комп'ютерної томографії. (I; B-NR)

2. Роботу в клініці рекомендується організувати таким чином, щоб результати візуалізуючого дослідження головного мозку могли бути отримані протягом 20 хв після доставки принаймні у 50% пацієнтів, яким, можливо, знадобиться внутрішньовенне введення альтеплази або виконання механічної тромбектомії. (I; B-NR)

3. В даний час немає достатніх доказів для визначення порогових значень жорсткості гіпоаттенюації (проникності) комп'ютерно-томографічного дослідження у пацієнтів з ішемічним інсультом, тому вона не може розглядатися як критерій для відстрочення внутрішньовенного застосування альтеплази. (III: не рекомендується; B-R)

4. Ознаки гіперденсивності середніх мозкових артерій за даними комп'ютерної томографії не є критерієм несвоєчасного призначення внутрішньовенного введення альтеплази пацієнтам, які відповідають іншим критеріям цього призначення. (III: не рекомендується; B-R)

5. Рутинне використання магнітно-резонансної візуалізації для виключення мікровиливів у мозку після внутрішньовенного застосування альтеплази не рекомендується. (III: не рекомендується; B-NR)

6. Використання критеріїв візуалізуючих досліджень з метою відбору пацієнтів для лікування з внутрішньовенним введенням альтеплази при інсульті, час початку якого невідомий (настав уві сні), поза межами наукових досліджень не рекомендується. (III: не рекомендується; B-NR)

7. Виконання мультимодальної комп'ютерної томографії та магнітно-резонансного дослідження не повинно затримувати початок внутрішньовенного введення альтеплази. (III: шкідливо; B-NR)

8. Пацієнтам, які відповідають критеріям призначення ендоваскулярної терапії, рекомендується проводити неінвазивне внутрішньочерепне судинне дослідження під час первинної оцінки даних візуалізуючого дослідження, але при цьому не слід затримувати внутрішньовенне введення альтеплази. (І; А)

9. Комп'ютерну ангіографію для виявлення оклюзії великих судин рекомендовано проводити пацієнтам, які відповідають критеріям ендоваскулярної терапії, не чекаючи на визначення рівня креатиніну в сироватці крові, якщо в анамнезі відсутня ниркова недостатність. (IIа; B-NR)

10. Візуалізуюче дослідження екстракраніальних відділів внутрішніх сонних артерій та хребетних артерій, крім внутрішньочерепного кровообігу, рекомендовано для планування механічної тромбектомії та оцінки придатності пацієнтів. (IIa; C-EO)

11. Використання інших методів візуалізації, крім комп'ютерної томографії та ангіографії або магнітно-резонансної томографії та ангіографії (таких як перфузійне дослідження), для відбору претендентів для механічної тромбектомії менш ніж за 6 годин до проведення втручання не рекомендується. (III: не рекомендується; B-R)

12. При гострому ішемічному інсульті з оклюзією великих судин басейну сонної артерії між 6-ою та 24-ою годиною з початку розвитку симптомів дифузійно-зважену магнітно-резонансну томографію, комп'ютерну томографічну перфузію або магнітно-резонансну перфузію. відбору пацієнтів на виконання механічної тромбектомії за умови, що правила проведення стандартної візуалізації та інших критеріїв відбору, ефективність яких підтверджена у рандомізованих клінічних дослідженнях, були суворо дотримані. (I; A)

13. Оцінка стану колатерального кровообігу може бути критерієм придатності пацієнтів для виконання механічної тромбектомії. (IIb; C-LD)

Інші види діагностики

1. Призначення альтеплази у всіх пацієнтів передує лише визначення рівня глюкози в крові. (I; B-R)

2. Початкова оцінка електрокардіографічного дослідження у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом рекомендується, але не повинна впливати на початок внутрішньовенного застосування альтеплази. (I; B-NR)

3. Оцінка вихідного рівня тропоніну в крові при гострому ішемічному інсульті рекомендується, але не повинна впливати на початок внутрішньовенного застосування альтеплази. (I; B-NR)

4. Практична цінність результатів рентгенографічного дослідження органів грудної клітки у надгострий період ішемічного інсульту за відсутності ознак гострого легеневого, серцевого чи судинного захворювання незрозуміла. Але якщо результати отримані, їх інтерпретація має затримувати внутрішньовенне введення альтеплази. (IIb; B-NR)

Основна підтримуюча та інтенсивна терапія

Дихальні шляхи, дихання та оксигенація

1. Підтримка прохідності дихальних шляхів та допоміжна вентиляція рекомендуються для пацієнтів з гострим інсультом при ослабленій свідомості або бульбарній дисфункції, що загрожує функціональності дихальних шляхів.

2. Підтримка сатурації артеріальної крові на рівні >94% може вимагати застосування додаткового кисню. (I; C-LD)

1. Підтримка рівня системної перфузії потребує корекції стану гіпотонії та гіповолемії. (I; C-EO)

2. Пацієнти, що відповідають критеріям призначення внутрішньовенного введення альтеплази, при підвищеному значенні артеріального тиску потребують обережного зниження рівня систолічного та діастолічного артеріального тиску до<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. Пацієнтам, які не отримували тромболітичної терапії, якщо немає додаткових даних, перед запланованою інтраартеріальною терапією рекомендується підтримувати артеріальний тиск на рівні ≤185/110 мм рт. ст. до виконання процедури. (IIa; B-R)

4. Корисність лікарської гіпертензії при гострому ішемічному інсульті не з'ясована. (IIb; C-LD)

Таблиця 2. Варіанти лікування при артеріальній гіпертензії у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом, що потребує реперфузійної терапії

Рекомендації IIb, C-EO
Пацієнтам, які відповідають критеріям придатності для реперфузійної терапії, але виключеним при рівні артеріального тиску >185/110 мм рт. ст.:
Лабеталол 10-20 мг внутрішньовенно протягом 1-2 хв; повторно 1 раз; або
Нікардипін 5 мг/год внутрішньовенно, збільшуючи дозування на 2,5 мг/год кожні 5–15 хв, максимум – 15 мг/год; після досягнення цільового рівня артеріального тиску визначити дозування, що підтримує належні межі; або
Клевідипін 1–2 мг/год внутрішньовенно, подвоюючи дозування кожні 2–5 хв до досягнення цільового рівня артеріального тиску, максимум – 21 мг/год.
Інші терапевтичні агенти, такі як гідралазин та еналаприлат можуть бути розглянуті
У разі неможливості підтримання артеріального тиску на рівні ≤185/110 мм рт. ст. внутрішньовенне введення альтеплази не призначається
Корекція рівня артеріального тиску під час та після внутрішньовенного введення альтеплази або іншого виду реперфузійної терапії для підтримки цільового значення ≤180/105 мм рт. ст.:
Рекомендується вимірювати рівень артеріального тиску кожні 15 хв протягом 2 годин з початку внутрішньовенного введення альтеплази, потім кожні 30 хв протягом 6 годин, а потім кожну годину протягом 6 годин.
За рівня артеріального тиску, систолічного >180–230 мм рт. ст. або діастолічного >105-120 мм рт. ст.:
Лабеталол 10 мг внутрішньовенно, що вводиться безперервно, струминно зі швидкістю 2-8 мг/хв; або
Нікардипін 5 мг/год внутрішньовенно, підвищуючи дозу на 2,5 мг/год кожні 5–15 хв, максимум – 15 мг/год до досягнення бажаного цільового рівня; або
Клевідипін 1–2 мг/год внутрішньовенно, подвоюючи дозування кожні 2–5 хв до досягнення бажаного рівня артеріального тиску, максимум – 21 мг/год.
Якщо рівень артеріального тиску не піддається контролю, або діастолічний артеріальний тиск >140 мм рт. ст., рекомендується розглянути можливість внутрішньовенного введення нітропрусиду натрію

6. Раннє лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом може бути необхідним при супутніх захворюваннях (гостра коронарна подія, гостра серцева недостатність, розшарування аневризму аорти, посттромболітичний симптоматичний внутрішньомозковий крововилив або прееклампсія). Зниження рівня артеріального тиску на 15% вважається безпечним. (I; C-EO)

7. При артеріальному тиску<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Температура тіла

2. Корисність активної гіпотермії при лікуванні пацієнтів з ішемічним інсультом не встановлена і може розглядатись виключно у контексті клінічних випробувань. (IIb; B-R)

Глюкоза крові

1. Дані пацієнтів свідчать про те, що персистуюча гіперглікемія, що спостерігається протягом перших 24 годин з початку гострого ішемічного інсульту, пов'язана з гіршими наслідками порівняно з нормоглікемією, тому рекомендується контролювати рівень глюкози в діапазоні 140-180 мг/дл, . (IIa; C-LD)

2. У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом гіпоглікемія (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. Після гострого ішемічного інсульту має сенс проводити скринінг усіх пацієнтів шляхом визначення рівня глюкози в плазмі крові натщесерце, рівня глікованого гемоглобіну або глюкозотолерантного тесту. Вибір методів скринінгу та термінів виконання тестів базується на клінічних висновках з урахуванням того, що гострий стан сам собою може викликати зміну рівня глюкози в крові. Відносно точнішим тестом є визначення рівня глікованого гемоглобіну. (IIa; C-EO)

Внутрішньовенне введення альтеплази

Таблиця 3. Критерії призначення внутрішньовенного введення альтеплази (клас рекомендації; рівень доказовості)

Показання для застосування (І)
Протягом 3 год	Внутрішньовенне введення альтеплази (0,9 мг/кг маси тіла, максимальна доза - 90 мг протягом 60 хв з початковим об'ємом 10% загальної дози, що вводиться струминно протягом 1 хв) рекомендовано для відібраних відповідно до критеріїв пацієнтів протягом 3 годин після появи симптомів ішемічного інсульту або раніше, або у вихідному стані. (I; A)
Вік	Із 18 років. (I; A)
Клінічний стан	При симптомах тяжкого інсульту рекомендується внутрішньовенне введення альтеплази протягом 3 годин з початку розвитку. Незважаючи на підвищений ризик геморагічної трансформації, є докази користі підходу при симптомах важкого інсульту. (I; A)
Клінічний стан	Для недієздатних пацієнтів із помірними симптомами інсульту внутрішньовенне введення альтеплази призначається так само – протягом 3 годин від початку їх появи. (I; B-R)
Між 3-4,5 год	Внутрішньовенне введення альтеплази (0,9 мг/кг, максимальна доза - 90 мг протягом 60 хв з початковим об'ємом 10% загальної дози, що струминно вводиться протягом 1 хв) рекомендовано для окремих пацієнтів протягом 3-4,5 год з моменту розвитку інсульту (якщо час його наступу добре відомий) відповідно до наведених критеріїв. (I; B-R)
Вік Цукровий діабет Тяжкість інсульту Передінсультний стан Пероральна антикоагулянтна терапія Візуалізація	Внутрішньовенне введення альтеплази у годинному вікні від 3 до 4,5 год рекомендовано всім пацієнтам ≤80 л, без наявності цукрового діабету, що передує інсульту, з оцінкою за шкалою NIHSS ≤25 балів, що не приймає жодних пероральних антикоагулянтів, за відсутності ознак більше ⅓ території басейну середньої мозкової артерії. (I; B-R)
Екстреність	У межах зазначених часових рамок тромболітична терапія має бути здійснена якомога раніше, оскільки ця умова сильно взаємопов'язана з результатами лікування. (I; A)
Артеріальний тиск	Внутрішньовенне введення альтеплази рекомендовано пацієнтам, у яких рівень артеріального тиску може бути безпечно знижений.<185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
Глюкоза крові	Внутрішньовенне введення альтеплази рекомендовано пацієнтам, які відповідають іншим критеріям альтеплази, з вихідним рівнем глюкози у крові >50 мг/дл. (I; A)
Комп'ютерна томографія	Внутрішньовенне введення альтеплази рекомендовано при виявленні ранніх симптомів ішемічних змін за шкалою NCCT від легкого до помірного ступеня, якщо немає виражених ознак гіподенсивності. (I; A)
Комп'ютерна томографія	Внутрішньовенне введення альтеплази рекомендується пацієнтам, які застосовували комплексну антитромбоцитарну терапію до інсульту (наприклад, ацетилсаліцилову кислоту або клопідогрел), якщо очікувана вигода перевищує ймовірний ризик симптоматичного внутрішньомозкового крововиливу. (I; B-NR)
Термінальна ниркова недостатність	Пацієнтам з термінальною стадією ниркової недостатності та гемодіалізом при нормальному активованому парціальному тромбопластиновому часі внутрішньовенне введення альтеплази рекомендовано. (I; C-LD) Однак у пацієнтів із збільшеним активованим парціальним тромбопластиновим часом може бути підвищений ризик розвитку геморагічних ускладнень. (I; C-LD)
Протипоказання (ІІІ)
Час початку	Внутрішньовенне введення альтеплази не рекомендовано при ішемічному інсульті, якщо не з'ясовано період настання симптомів або відомо, що вони настали понад 3 або 4,5 години тому. (ІІІ: не рекомендується; B-NR)
Час початку	Також не рекомендується вводити альтеплазу пацієнтам з ішемічним інсультом, що прокинулися від сну, що настали, як відомо, більше 3 або 4,5 год тому. (ІІІ: не рекомендується; B-NR)
Комп'ютерна томографія	Не слід вводити альтеплазу пацієнтам, у яких за результатами комп'ютерної томографії виявлено гострий внутрішньочерепний крововилив. (ІІІ: небезпечно; C-EO)
Комп'ютерна томографія	В даний час немає достатніх доказів для визначення порогових значень жорсткості гіпоаттенюації (відносного зниження проникності) при комп'ютерно-томографічному дослідженні у пацієнтів з ішемічним інсультом у прийнятті рішення про призначення внутрішньовенного введення альтеплази, проте не слід цього робити у разі виявлення великих, чітко виражених при візуалізації головного мозку У цих пацієнтів поганий прогноз, незважаючи на введення альтеплази, а важка гіпоаттенюація, що найчастіше виявляється як гіподенсивність, свідчить про незворотне ураження. (ІІІ: не рекомендується; А)
Ішемічний інсульт протягом останніх 3 місяців	Застосування альтеплази у пацієнтів з повторним гострим ішемічним інсультом протягом останніх 3 місяців може мати негативні наслідки. (ІІІ: небезпечно; B-NR)
Важка травма голови протягом останніх 3 місяців	Пацієнтам з гострим ішемічним інсультом, які перенесли тяжку травму голови протягом останніх 3 місяців, внутрішньовенне введення альтеплази протипоказане. (ІІІ: небезпечно; С-ЕО)
Важка травма голови протягом останніх 3 місяців	Пацієнтам, госпіталізованим через важку травму голови, враховуючи ймовірність таких ускладнень, як кровотечі, при посттравматичному інфаркті мозку не слід призначати внутрішньовенне введення альтеплази. (ІІІ: небезпечно; С-ЕО)
Внутрішньочерепні/інтраспінальні хірургічні втручання протягом останніх 3 місяців	Для пацієнтів з гострим ішемічним інсультом та внутрішньочерепними/інтраспінальними хірургічними втручаннями протягом останніх 3 місяців внутрішньовенне введення альтеплази становить потенційну небезпеку. (ІІІ: небезпечно; С-ЕО)
Внутрішньочерепний крововилив в анамнезі	Внутрішньовенне введення альтеплази пацієнтам із внутрішньочерепним крововиливом в анамнезі становить потенційну небезпеку. (ІІІ: шкідливо; С-ЕО)
Субарахноїдальний крововилив	Пацієнтам з ознаками, що найбільше відповідають симптомам субарахноїдального крововиливу, внутрішньовенне введення альтеплази протипоказане. (ІІІ: небезпечно; С-ЕО)
Рак або кровоточивість шлунково-кишкового тракту за 21 день до інсульту	Для пацієнтів з виявленим злоякісним новоутворенням або кровоточивістю у шлунково-кишковому тракті за 21-денний період до ішемічного інсульту внутрішньовенне введення альтеплази становить потенційну небезпеку. (ІІІ: шкідливо; С-ЕО)
Коагулопатія	У практиці відсутній досвід безпечного та ефективного внутрішньовенного введення альтеплази у пацієнтів з гострим ішемічним інсультом при рівні тромбоцитів.<100 000/мм 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1,7 часу часткової тромбопластинової активізації (aPTT) >40 с, а протромбінового часу >15 с, тому в подібній ситуації застосування альтеплази виключено. (ІІІ: небезпечно; С-ЕО) (У пацієнтів без тромбоцитопенії в анамнезі введення альтеплази можливе, поки кількість тромбоцитів не знизиться<100 000/мм 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1,7 або збільшення протромбінового часу відповідно до прийнятих стандартів.)
Низькомолекулярний гепарин	Не слід вводити альтеплазу пацієнтам, які отримували низькомолекулярний гепарин протягом попередніх 24 годин. (ІІІ: небезпечно; B-NR)
Інгібітори тромбіну та фактора згортання Xa	Можливість призначення внутрішньовенної альтеплази під час використання інгібіторів тромбіну або прямого фактора зсідання Xa достовірно не встановлена, але це може завдати шкоди пацієнтам. (III: небезпечно; C-EO) (Внутрішньовенне введення альтеплази не слід призначати пацієнтам, які приймають інгібітори тромбіну або прямого фактора згортання Xа, доки лабораторними тестами не підтверджені нормальні значення INR, aPTT, кількості тромбоцитів, екаринового часу згортання крові, прямого фактора згортання Xa.)
Інгібітори рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa	Антитромбоцитарні агенти, які є інгібіторами рецептора глікопротеїну IIb/IIIa, поза клінічними випробуваннями одночасно з альтеплазою вводити не слід. (ІІІ: небезпечно; B-R)
Інфекційний ендокардит	Не слід починати внутрішньовенне введення альтеплази при гострому ішемічному інсульті у пацієнтів з інфекційним ендокардитом, оскільки це пов'язано з ризиком внутрішньочерепного крововиливу. (III: шкідливо; C-LD)
Розшаровуюча аневризму аорти	При гострому ішемічному інсульті для пацієнтів, які мають (імовірно мають) розшаровуючу аневризму аорти, внутрішньовенне введення альтеплази потенційно небезпечне. (III: небезпечно; C-EO)
Інтрааксіальне внутрішньочерепне новоутворення	Внутрішньовенне введення альтеплази при гострому інсульті пацієнтам з інтрааксіальним внутрішньочерепним новоутворенням є потенційно небезпечним. (III: небезпечно; C-EO)
Додаткові рекомендації щодо застосування альтеплази при гострому ішемічному інсульті (ІІ)
Розширене 3-4,5-годинне вікно	У пацієнтів віком від 80 років застосування альтеплази при гострому ішемічному інсульті у годинному вікні від 3 до 4,5 год так само безпечно та ефективно, як і у пацієнтів молодшого віку. (ІІа; B-NR)
	Для пацієнтів, які приймають варфарин, при значенні INR ≤1,7 у годинному вікні 3-4,5 години перебігу гострого ішемічного інсульту внутрішньовенне введення альтеплази є безпечним і може бути результативним. (IIb; B-NR)
	При гострому ішемічному інсульті в 3–4,5-годинному вікні для пацієнтів із попереднім інсультом та цукровим діабетом внутрішньовенне введення альтеплази може мати таку саму ефективність, як і лікування, здійснене у вікні 0–3 години, тому його призначення є доцільним. (IIb; B-NR)
Ступінь тяжкості у годинному вікні від 0 до 3 год.	Протягом 3 годин з початку появи перших ознак може бути розглянута можливість лікування пацієнтів із слабкими (що не призводять до втрати дієздатності) симптомами ішемічного інсульту. Однак пов'язані з цим ризики слід зіставляти з можливими перевагами, для чого в даний час немає достатньої кількості відповідних досліджень. (IIb; C-LD)
Ступінь тяжкості у годинному вікні від 3 до 4,5 год.	Для інших категорій пацієнтів при помірному перебігу ішемічного інсульту у годинному вікні 3–4,5 години внутрішньовенне введення альтеплази може мати таку саму ефективність, як і лікування, здійснене у вікні 0–3 години, тому його призначення є доцільним. Пов'язані з цим ризики мають бути зіставлені з можливими перевагами. (IIb; B-NR)
Ступінь тяжкості у годинному вікні від 3 до 4,5 год.	Переваги внутрішньовенного введення альтеплази у годинному вікні 3–4,5 години від початку дуже тяжких симптомів ішемічного інсульту (NIHSS >25) залишаються нез'ясованими. (IIb; C-LD)
Попередня недієздатність	Попередня недієздатність, мабуть, не підвищує ризик внутрішньомозкового крововиливу після внутрішньовенного введення альтеплази, але може бути пов'язана з меншими неврологічними поліпшеннями та вищою смертністю. Тромболітична терапія з використанням альтеплази для пацієнтів з гострим інсультом та попередньою недієздатністю (оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна ≥2) може бути доцільною, але при рішенні про її призначення потрібно враховувати супутні фактори, включаючи якість життя, соціальну підтримку, місце житель допомоги, побажання сім'ї та цілі лікування. (IIb; B-NR)
Попередня недієздатність	Пацієнтам з деменцією при ішемічному інсульті введення альтеплази може бути доцільним. Індивідуальні обставини, такі як очікувана тривалість життя та преморбідний рівень функціональності, у таких випадках допомагає оцінити клінічну користь від тромболітичної терапії. (IIb; B-NR)
Ранні покращення	Призначення внутрішньовенного введення альтеплази найбільше доцільно для пацієнтів з ішемічним інсультом помірного або тяжкого ступеня, динаміка симптомів яких виявляє ранні поліпшення, але самі пацієнти при цьому залишаються ослабленими та недієздатними за результатами тестування. (IIa; A)
Напад на початку інсульту	Внутрішньовенне введення альтеплази є доцільним у пацієнтів з нападом на початку гострого ішемічного інсульту, якщо дані свідчать про те, що залишкові порушення вторинні по відношенню до інсульту та не є післяприпадковим розладом. (IIa; C-LD)
Глюкоза у крові	Лікування із застосуванням внутрішньовенного введення альтеплази у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом при початковому рівні глюкози.<50 или >400 мг/дл, який згодом нормалізовано, а також за відповідністю критеріям призначення може бути доцільним. (IIb; C-LD)
Коагулопатія	Безпека та ефективність внутрішньовенного введення альтеплази пацієнтам з гострим ішемічним інсультом при потенційній ймовірності або наявності в анамнезі геморагічного діатезу чи коагулопатії не визначено. Тому можливість застосування альтеплази необхідно розглядати окремо у кожному конкретному випадку. (IIb; C-EO)
Коагулопатія	Внутрішньовенне введення альтеплази може бути доцільним пацієнтам, які застосовували варфарин, якщо їх значення INR ≤1,7 та/або тромбіновий час<15 с. (IIb; B-NR)
Спинномозкова пункція	Внутрішньовенне введення альтеплази при гострому ішемічному інсульті розглядається навіть у тих випадках, коли пацієнтам протягом останніх 7 днів було виконано люмбальну спинномозкову пункцію. (IIb; C-EO)
Пункція артерії	Безпека та ефективність внутрішньовенного введення альтеплази при гострому ішемічному інсульті у пацієнтів, яким була виконана пункція артерії у недоступній для місцевої компресії зоні протягом 7 попередніх днів, залишаються невизначеними. (IIb; C-LD)
Недавня велика травма	При розгляді питання застосування альтеплази у пацієнтів, які нещодавно (протягом 14 попередніх днів) перенесли велику травму (крім області голови), необхідно зважити всі ризики, пов'язані з ймовірною кровотечею, асоційованою з травмою та потенційною інвалідністю внаслідок ішемічного інсульту. (IIb; C-LD)
Нещодавнє велике хірургічне втручання	Застосування альтеплази у ретельно відібраних пацієнтів з ішемічним інсультом, які перенесли великі хірургічні втручання в попередні 14 днів, може бути доцільно, але потенційна можливість кровотечі в місці оперативного втручання вимагає зваженого зіставлення з очікуваними перевагами за рахунок зниження невролога. (IIb; C-LD)
Шлунково-кишкова та урогенітальна кровотеча	Дані досліджень свідчать про низький ризик кровотечі внаслідок внутрішньовенного застосування альтеплази у пацієнтів із шлунково-кишковою та урогенітальною кровотечею в анамнезі. Призначення альтеплази цим пацієнтам може бути доцільним. (IIb; C-LD)
Менструація	Внутрішньовенне застосування альтеплази під час менструації при гострому ішемічному інсульті допустиме, якщо в анамнезі немає історії менорагії. Слід запобігати пацієнтам, що застосування альтеплази може збільшити період менструального циклу. (IIa; C-EO)
	Слід розглянути можливість внутрішньовенного застосування альтеплази у пацієнтів з недавньою менорагією без клінічно значущої анемії або гіпотонії, оскільки потенційні переваги цього лікування при гострому ішемічному інсульті переважують ризик серйозної кровотечі. (IIb; C-LD)
	При нещодавній або активній вагінальній кровотечі, що призводить до клінічно значущої анемії, до ухвалення рішення про застосування альтеплази необхідно провести екстрену консультацію з гінекологом. (IIa; C-EO)
Диссекція екстракраніальних шийних артерій	Внутрішньовенне введення альтеплази при гострому ішемічному інсульті, що асоціюється з диссекцією екстракраніальних шийних артерій, протягом 4,5 год з початку інсульту є обґрунтованим. (IIa; C-LD)
Диссекція інтракраніальних артерій	Доцільність внутрішньовенного введення альтеплази при гострому ішемічному інсульті, що асоціюється з диссекцією інтракраніальних артерій, а також ризик крововиливу при цій умові залишаються нез'ясованими, невизначеними та недостатньо обґрунтованими. (IIb; C-LD)
Інтракраніальна аневризму, що не вибухнула.	При гострому ішемічному інсульті пацієнтам з виявленими дрібними або невеликими (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
Інтракраніальна аневризму, що не вибухнула.	Доцільність і можливі ризики внутрішньовенного введення альтеплази при гострому ішемічному інсульті пацієнтам з гігантськими незахищеними інтракраніальними аневризмами, що не розірвалися, не встановлені. (IIb; C-LD)
Інтракраніальні судинні мальформації	Доцільність та можливі ризики внутрішньовенного введення альтеплази при гострому ішемічному інсульті пацієнтам з нелікованими та нерозірваними інтракраніальними судинними мальформаціями не встановлено. (IIb; C-LD)
Інтракраніальні судинні мальформації	Враховуючи підвищений ризик внутрішньочерепного крововиливу в цій групі пацієнтів, питання внутрішньовенного введення альтеплази може розглядатися при тяжкому неврологічному дефіциті, високій морбідності та смертності, що перевершують очікуваний ризик тромболітичної терапії. (IIb; C-LD)
Церебральні мікрокровотечі	Пацієнтам, які відповідають іншим критеріям призначення альтеплази, з невеликою кількістю попередньо виявлених при магнітно-резонансному дослідженні мікрокровотечі, внутрішньовенне введення альтеплази є доцільним. (IIa; B-NR)
Церебральні мікрокровотечі	У пацієнтів, які відповідають іншим критеріям призначення альтеплази, зі значною кількістю (>10) попередньо виявлених при магнітно-резонансному дослідженні мікрокровотечі, внутрішньовенне введення альтеплази може бути пов'язане з ризиком інтракраніальних крововиливів, а переваги лікування - невизначеними. Тромболітичне лікування цих пацієнтів може бути доцільним при потенційній наявності суттєвої терапевтичної переваги. (IIb; B-NR)
Екстрааксіальне внутрішньочерепне злоякісне новоутворення	Лікування із застосуванням альтеплази при гострому ішемічному інсульті у пацієнтів із екстрааксіальним внутрішньочерепним злоякісним новоутворенням у більшості випадків рекомендовано. (IIa; C-EO)
Гострий інфаркт міокарда	Пацієнтам із гострим ішемічним інсультом у поєднанні з інфарктом міокарда доцільно призначати внутрішньовенне введення альтеплази з подальшою коронарною ангіопластикою та стентуванням (за показаннями). (IIa; C-EO)
Нещодавно перенесений інфаркт міокарда	При гострому ішемічному інсульті у пацієнтів з нещодавно перенесеним (протягом попередніх 3 місяців) інфарктом міокарда доцільно призначати внутрішньовенне введення альтеплази, за винятком випадків інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST. (IIa; C-LD)
	При гострому ішемічному інсульті у пацієнтів з нещодавно перенесеним (протягом попередніх 3 місяців) інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST, що визначається у басейні правої або низхідної коронарної артерії, доцільно призначати внутрішньовенне введення альтеплази. (IIa; C-LD)
	При гострому ішемічному інсульті у пацієнтів з нещодавно перенесеним (протягом попередніх 3 місяців) переднім інфарктом міокарда з підйомом сегмента STдоцільно призначати внутрішньовенне введення альтеплази. (IIa; C-LD)
Інші серцеві захворювання	При великому гострому ішемічному інсульті, здатному призвести до тяжкої недієздатності у поєднанні з гострим перикардитом, доцільно призначати внутрішньовенне введення альтеплази. (IIb; C-EO) У цій ситуації рекомендовано екстрену консультацію кардіолога. (IIb; C-EO)
	Для пацієнтів із гострим перикардитом при ішемічному інсульті середньої тяжкості, здатному призвести до помірної втрати дієздатності, доцільність застосування альтеплази не визначена. (IIb; C-EO)
	При широкому гострому ішемічному інсульті, здатному призвести до тяжкої недієздатності, у поєднанні з виявленим тромбозом лівого передсердя або лівого шлуночка серця застосування альтеплази є доцільним. (IIb; C-LD)
	Для пацієнтів з гострим ішемічним інсультом середньої тяжкості, здатним призвести до помірної втрати дієздатності, та виявленим тромбозом лівого передсердя або лівого шлуночка серця, доцільність застосування альтеплази не визначена. (IIb; C-LD)
	Доцільно призначати лікування із застосуванням альтеплази для пацієнтів з міксомою серця та великим гострим ішемічним інсультом, здатним призвести до тяжкої втрати дієздатності. (IIb; C-LD
	Доцільно призначати лікування із застосуванням альтеплази для пацієнтів з папілярною фіброеластомою та великим гострим ішемічним інсультом, здатним призвести до тяжкої втрати дієздатності. (IIb; C-LD)
	Призначення альтеплази при ускладненнях гострого ішемічного інсульту внаслідок церебральних або серцевих ангіографічних процедур виконують відповідно до звичайних умов. (IIa; A)
Системні злоякісні захворювання	Безпека та ефективність застосування альтеплази у пацієнтів з активними онкозахворюваннями не визначено. (IIb; C-LD) Переваги тромболітичної терапії за наявності системного злоякісного захворювання розглядаються при очікуваній тривалості життя >6 міс та відсутності інших протипоказань, таких як коагулопатії, нещодавно перенесене хірургічне втручання або системна кровотеча.
Вагітність	Питання застосування альтеплази в період вагітності можна розглядати за умови, що очікувані переваги лікування при ішемічному інсульті середнього або помірного ступеня тяжкості перевищують очікуване підвищення ризику маткової кровотечі. (IIb; C-LD)
Вагітність	Безпека та ефективність внутрішньовенного введення альтеплази в ранній післяпологовий період (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
Орган зору	Застосування альтеплази при гострому ішемічному інсульті у пацієнтів з діабетичною геморагічною ретинопатією або іншими геморагічними офтальмологічними станами є доцільним, проте необхідно зіставляти потенційне підвищення ризику втрати зору з очікуваними перевагами зниження неврологічного дефіциту. (IIa; B-NR)
Серповидно-клітинна анемія	При серповидно-клітинній анемії у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом внутрішньовенне введення альтеплази має клінічну перевагу. (IIa; B-NR)
Неконтрольоване застосування різних засобів	Клініцисти повинні усвідомлювати, що неконтрольоване застосування різних фармакологічних засобів (зокрема заборонених) може бути фактором, що сприяє розвитку інсульту. Внутрішньовенне введення альтеплази у таких випадках рекомендовано за відсутності інших протипоказань. (IIa; C-LD)
Імітація інсульту	На рівні популяції ризик розвитку симптоматичного внутрішньочерепного крововиливу, що імітує ішемічний інсульт, є досить низьким. Тому призначення альтеплази перед виконанням додаткової діагностики зберігає пріоритетне становище. (IIa; B-NR)

2. Абциксимаб неприпустимо призначати одночасно із внутрішньовенним введенням альтеплази. (ІІа; B-NR)

3. Враховуючи вкрай низьку частоту непередбачених аномальних показників кількості тромбоцитів чи коагуляційної функції у населення, доцільно не затримувати внутрішньовенне введення альтеплази до отримання результатів відповідних досліджень. (ІІа; B-NR)

4. Клініцисти повинні враховувати, що гіпо- та гіперглікемія можуть імітувати симптоми гострого інсульту, тому слід визначити рівень глюкози в крові до початку внутрішньовенного введення альтеплази, призначення якої є неприпустимим при клінічних станах позасудинного походження. (ІІІ: не рекомендується; B-NR)

5. Клініцистам необхідно бути готовими до появи побічних ефектів фібринолітичної терапії, включаючи кровотечі та ангіоневротичний набряк, здатний спричинити часткову обструкцію дихальних шляхів. (І; B-NR) (При появі сильного головного болю, гострої артеріальної гіпертензії, нудоти, блювання або погіршення неврологічних симптомів рекомендується припинити введення альтеплази та провести екстрене комп'ютерно-томографічне дослідження голови).

Симптоматична внутрішньочерепна кровотеча протягом 24 годин внутрішньовенного введення альтеплази при гострому ішемічному інсульті (IIb, C-EO)

1. Припинити введення альтеплази.

2. Виконати розгорнутий аналіз крові, визначити INR, активований парціальний тромбопластиновий час, рівень фібриногену, групу та сумісність крові.

3. Негайно виконати комп'ютерно-томографічне дослідження голови без контрастного внутрішньовенного посилення.

4. Призначити внутрішньовенне інфузійне введення кріопреципітату (включаючи фактор зсідання крові VIII): 10 од. протягом 10-30 хв; призначається при рівні фібриногену<200 мг/дл.

5. Призначити внутрішньовенне інфузійне введення транексамової кислоти в кількості 1000 мг протягом 10 хв або ε-амінокапронової кислоти 4-5 г протягом 1 години з наступним введенням 1 г доти, доки кровотеча не буде зупинена.

6. Провести консультування гематолога та нейрохірурга.

7. Підтримуюча терапія повинна забезпечувати контроль артеріального, внутрішньочерепного, церебрального перфузійного тиску, середнього артеріального тиску, температури тіла та рівня глюкози у крові.

Оролінгвальна ангіоедема (IIb; C-EO)

1. Необхідно підтримувати функціональність дихальних шляхів:

1) Якщо набряк обмежений передньою частиною язика і губами, то немає необхідності в ендотрахеальній інтубації.

2) Про високий ризик необхідності інтубації свідчить набряк гортані, піднебіння, порожнини рота або ротоглотки, що швидко прогресує (протягом 30 хв).

3) Для пацієнтів у свідомості фіброоптична інтубація є оптимальним варіантом. Назотрахеальна інтубація може бути необхідною, але при цьому підвищується ризик носової кровотечі після внутрішньовенного введення альтеплази.

2. Перервати внутрішньовенне введення альтеплази та скасувати прийом інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту.

3. Призначити метилпреднізилону (125 мг).

4. Призначити дифенгідрамін (50 мг).

5. Призначити ранітидин (50 мг) або фамотидин (20 мг) внутрішньовенно.

6. При подальшому збільшенні ангіоедеми призначають адреналін (0,1%) 0,3 мл підшкірно або інгаляторно 0,5 мл.

7. Призначити ікатибант, селективний антагоніст 2-рецепторів брадикініну, 3 мл (30 мг) підшкірно в ділянку живота; додаткова ін'єкція (30 мг) може бути виконана з інтервалом 6 год, але не більше 3 ін'єкцій протягом 24 год; плазмовий інгібітор С1-естерази (20 МО/кг) успішно застосовується при спадковій та ангіотензинперетворюючій ферментзалежній ангіоедемі.

8. Проводити підтримуючу терапію.

Інші тромболітики та сонотромболізис

1. Переваги внутрішньовенного введення дефіброгенезуючих та фібринолітичних агентів, крім альтеплази та тенектеплази, не доведені, і тому їх використання поза клінічними випробуваннями не рекомендується. (III: не рекомендується; B-R)

2. Оскільки немає доказів переваги або рівноцінності ефекту внутрішньовенного струминного введення 0,4 мг/кг тенектеплази порівняно з альтеплазою, цей варіант може розглядатися як альтернативний для пацієнтів з незначними неврологічними порушеннями без значної внутрішньочерепної оклюзії. (IIb; B-R)

3. Використання сонотромболізису як ад'ювантної терапії з проведенням внутрішньовенного тромболізису не рекомендується. (III: не рекомендується; B-R)

Механічна тромбектомія

1. Пацієнтам, які відповідають критеріям застосування альтеплази, рекомендується проводити її введення, навіть якщо розглядається питання про виконання механічної тромбектомії. (I; A)

2. У процесі розгляду питання про виконання механічної тромбектомії пацієнти, які отримували альтеплазу, не потребують оцінки клінічної відповіді на її введення. (III: шкода; B-R)

3. Механічна тромбектомія з використанням стент-ретрівера показана пацієнтам, що відповідають усім нижчепереліченим критеріям: 1) значенням передінсультної оцінки за модифікованою шкалою Ренкіна від 0 до 1; 2) патологічна оклюзія внутрішньої сонної артерії або М1-сегменту середньої мозкової артерії; 3) вік ≥18 років; 4) значення оцінки за шкалою NIHSS ≥6; 5) результат комп'ютерно-томографічної оцінки ASPECTS ≥6; 6) лікування може бути розпочато (пункція стегнової артерії) протягом 6 годин з початку симптомів. (I; A)

4. Механічна тромбектомія з використанням стент-ретрівера також може бути застосована для пацієнтів з патологічною оклюзією М2- або М3-сегменту середньої мозкової артерії за умови, що вони відповідають іншим критеріям, але переваги цього підходу не визначені. (IIb; B-R)

5. Механічна тромбектомія з використанням стент-ретривера також може бути застосована для пацієнтів з патологічною оклюзією передніх мозкових, хребетних, базилярних або задніх мозкових артерій за умови, що вони відповідають іншим критеріям, але переваги цього підходу не визначені. (IIb; C-EO)

6. Механічна тромбектомія з використанням стент-ретрівера також може бути доцільною для пацієнтів зі значенням передінсультної оцінки за модифікованою шкалою Ренкіна >1, результатом комп'ютерно-томографічної оцінки ASPECTS<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Для відібраних пацієнтів з гострим ішемічним інсультом протягом 6-16 годин з останнього відомого моменту до настання симптомів, при оклюзії великої судини басейну сонної артерії за умови, що вони відповідають іншим критеріям (DAWN або DEFUSE 3), рекомендується проводити. (I; A)

8. Технічним завданням механічної тромбектомії відповідно до модифікованої шкали відновлення перфузії при ішемічному інсульті (mTICI) є досягнення 2b/3 результату ангіографічного дослідження для максимізації сприятливого клінічного результату. (Ib; B-R)

10. Допускається використання інших пристроїв, крім стент-ретриверів, але вибір останніх є пріоритетним. (IIb; B-R)

11. Використання направляючого катетера для проксимального балона або великого катетера з периферичним доступом, ніж одного провідникового шийного катетера в поєднанні зі стент-ретріверами, є кращим. (IIa; C-LD)

12. Використання допоміжних засобів, включаючи внутрішньоартеріальний тромболізис, може бути доцільним для досягнення mTICI 2b/3 ангіографічного результату. (IIb; C-LD)

13. Ендоваскулярна терапія при тандемній оклюзії (як екстракраніальних, так і внутрішньочерепних під час тромбоектомії) є доцільною. (IIb; B-R)

14. При виборі методу анестезії під час ендоваскулярної терапії доцільно керуватися результатами індивідуальної оцінки ризику, технічними та іншими характеристиками процедури. (IIа; B-R)

15. Під час механічної тромбектомії доцільно підтримувати артеріальний тиск на рівні ≤180/105 мм рт. ст. і утримувати його ще 24 год. (IIа; B-R)

16. При механічній тромбектомії з успішною реперфузією доцільно підтримувати артеріальний тиск на рівні<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Інші види ендоваскулярної терапії

1. За наявності протипоказань до застосування альтеплази може бути розглянуто питання проведення внутрішньоартеріального тромболізису у ретельно відібраних пацієнтів, починаючи протягом 6 годин після початку інсульту, проте наслідки невідомі. (IIb; C-ЕО)

Антитромбоцитарна терапія

1. При гострому ішемічному інсульті призначення ацетилсаліцилової кислоти рекомендується протягом 24-48 годин з початку. Для пацієнтів, які отримували альтеплазу внутрішньовенно, призначення ацетилсаліцилової кислоти зазвичай відстрочується до 24 годин, але рішення про його застосування може бути розглянуте з огляду на супутні обставини, що визначають суттєву вигоду. Однак такий варіант є джерелом суттєвого ризику. (I; A)

2. Не рекомендується розглядати застосування ацетилсаліцилової кислоти як альтернативного лікування пацієнтів з гострим ішемічним інсультом, якщо вони відповідають критеріям внутрішньовенного введення альтеплази або виконання механічної тромбектомії. (III: не рекомендується; B-R)

3. Для визначення ефективності застосування тирофібану та ептифібатиду необхідні подальші дослідження. (IIb; B-R)

4. Застосування антагоністів глікопротеїнових рецепторів IIb/IIIa при гострому ішемічному інсульті є потенційно небезпечним і не повинно використовуватися. (III: небезпечно; B-R)

5. Для профілактики раннього вторинного інсульту на період до 90 днів у пацієнтів з ішемічним інсультом легкого ступеня тяжкості рекомендується призначати подвійну антитромбоцитарну терапію (ацетилсаліцилову кислоту та клопідогрел), починаючи через 24 години після появи. (IIа; B-R)

Антикоагулянти

1. При лікуванні пацієнтів з гострим ішемічним інсультом екстрена антикоагуляційна терапія з метою запобігання ранньому рецидивному інсульту, зупинки погіршення неврологічних симптомів або поліпшення результатів після лікування не рекомендується. (III: не рекомендується; А)

2. Прийнятність екстреної антикоагуляційної терапії у пацієнтів з тяжким іпсилатеральним стенозом внутрішньої сонної артерії, що спричинив ішемічний інсульт, не визначено. (IIb; B-NR)

3. Безпека та користь короткочасної антикоагулянтної терапії при неоклюзійному, екстракраніальному внутрішньопросвітному тромбозі у пацієнтів з інсультом не визначено. (IIb; C-LD)

4. В даний час можливість застосування аргатробану, дабігатрану або інших інгібіторів тромбіну як лікування пацієнтів з гострим ішемічним інсультом потребує подальших клінічних досліджень. (IIb; B-R)

5. Безпека та користь застосування інгібіторів фактора згортання Xa при ішемічному інсульті не визначені, потрібні подальші дослідження. (IIb; C-LD)

Гемодилюція, вазодилататори та гемодинамічна аугментація

1. Розширення об'єму циркулюючої крові за рахунок гемодилюції при лікуванні пацієнтів із гострим ішемічним інсультом не рекомендується. (III: не рекомендується; А)

2. Призначення введення альбуміну у високих дозах при лікуванні пацієнтів із гострим ішемічним інсультом не рекомендується. (III: не рекомендується; А)

3. Призначення судинорозширювальних засобів, таких як пентоксифілін, при лікуванні пацієнтів з гострим ішемічним інсультом не рекомендується. (III: не рекомендується; А)

4. В даний час обладнання для аугментації мозкового кровотоку при лікуванні пацієнтів з гострим ішемічним інсультом може бути використане виключно в рамках клінічних досліджень. (IIb; B-R)

Нейропротекторна дія

1. Фармакологічне та нефармакологічне лікування з передбачуваними нейропротекторними властивостями не підтвердило свою ефективність у покращенні результатів після ішемічного інсульту, тому інші нейропротекторні агенти не рекомендуються. (III: не рекомендується; А)

Екстрена каротидна ендартеректомія/каротидна ангіопластика та стентування

1. Виправданість виконання невідкладної або екстреної каротидної ендартеректомії при наявності невеликого вогнища інфаркту з великою територією, схильною до ризику (наприклад виявлення напівтіні при візуалізувальному дослідженні та відповідних клінічних ознаках), що обумовлено критичним стенозом або оккмозією. оза після каротидної ендартеректомії, не встановлено. (IIb; B-NR)

2. Для пацієнтів з нестабільним неврологічним статусом (наприклад, при інсульті) ефективність невідкладної або екстреної каротидної ендартеректомії не встановлена. (IIb; B-NR)

Інші види терапії

1. Застосування траскраніальної короткохвильової інфрачервоної лазерної терапії при лікуванні гострого ішемічного інсульту не рекомендується. (III: не рекомендується; B-R)

Дисфагія

1. Перед годуванням доцільно ідентифікувати пацієнтів із підвищеним ризиком аспірації. (IIa; C-LD)

3. Інструментальна оцінка за високої ймовірності аспірації є доцільною для перевірки її наявності або відсутності та уточнення фізіологічних причин дисфагії при виборі лікувального підходу. (IIa; B-NR)

4. Вибір методу інструментальної оцінки функції ковтання (оптоволоконна ендоскопія, відеофлюороскопія тощо) залежить лише від доступності та іншого в індивідуальній ситуації. (IIb; C-LD)

живлення

1. Ентеральне харчування при гострому ішемічному інсульті слід розпочинати протягом 7 днів. (I; B-R)

2. При дисфагії на ранніх стадіях інсульту (протягом перших 7 днів) для годування доцільно встановлювати назогастральні трубки, а у пацієнтів із очікуваною тривалою дисфагією (>2–3 тижні) – черезшкірні гастростоми. (IIa; C-EO)

3. Введення до раціону харчових добавок доцільно при високому ризику недоїдання. (IIa; B-R)

4. Для зниження ризику розвитку пневмонії після інсульту доцільно запровадити протокол гігієни ротової порожнини. (IIb; B-NR)

Профілактика тромбозу глибоких вен

1. У знерухомлених пацієнтів для зниження ризику за відсутності протипоказань рекомендується застосовувати переривчасту пневмокомпресію на додаток до стандартної терапії (ацетилсаліцилова кислота та гідратація). (I; B-R)

2. Переваги профілактичного підшкірного введення гепарину (нефракціонованого або низькомолекулярного) у знерухомлених пацієнтів з гострим ішемічним інсультом не визначено. (IIb; А)

3. Під час проведення антикоагуляції переваги профілактичного застосування нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину не встановлені. (IIb; B-R)

4. При ішемічному інсульті не слід застосовувати еластичні компресійні панчохи. (III: шкідливо; B-R)

Контроль стану депресії

1. Призначення докладного дослідження виявлення постінсультної рекомендовано, але оптимальні терміни не визначено. (I; B-NR)

2. За відсутності протипоказань при постінсультній депресії призначають антидепресанти та проводять контроль ефективності лікування. (I; B-R)

Інші види лікування

1. Профілактичне застосування антибіотиків при ішемічному інсульті не рекомендується. (III: не рекомендується; B-R)

2. Розміщення постійних катетерів сечового міхура пов'язане з ризиком розвитку інфекцій сечовивідних шляхів. (III: шкідливо; C-LD)

4. Рекомендується звести до мінімуму або усунути тертя шкіри, зменшити тиск на її поверхню, забезпечивши відповідну опору, уникати надмірного зволоження та сухості, підтримувати достатній рівень живлення шкіри. Також рекомендується регулярна обробка, високий рівень гігієни та використання спеціальних матраців та подушок для інвалідних візків та сидінь до відновлення мобільності пацієнтів. (I; C-LD)

5. У міру потреби пацієнтам та членам їх сімей доцільно задіяти ресурси паліативної допомоги. Опікунам може знадобитися допомога у прийнятті пацієнт-орієнтованого рішення у розгляді обсягу лікарських втручань або обмежень у догляді з урахуванням прогнозу захворювання. (IIa; C-EO)

Реабілітація

3. Занадто рання мобілізація пацієнтів (24 години) з початку інсульту може знизити ймовірність сприятливого результату через 3 місяці. (III: шкідливо; B-R)

4. Рекомендується, щоб усім пацієнтам з інсультом було надано формальну оцінку активності їх повсякденного життя та дій із самообслуговування, комунікаційних здібностей та функціональної мобільності. Результати оцінки мають бути враховані під час планування обсягу подальшого догляду. (I; B-NR)

6. Ефективність флуоксетину або інших селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну для покращення рухової відповіді достовірно не встановлена. (IIb; C-LD)

Лікування при тяжких ускладненнях

Набряк мозочка та головного мозку

1. Вентрикулостомія рекомендована при обструктивній гідроцефалії після інфаркту мозку. Необхідність виконання попутної чи наступної декомпресійної краніотомії залежить від розміру інфаркту, неврологічного стану, ступеня компресії мозку та ефективності лікування. (I; C-LD)

2. Декомпресійна субокципітальна краніотомія з розтином твердої мозкової оболонки рекомендована при інфаркті мозочка, що призводить до погіршення неврологічних симптомів, незважаючи на максимальну медикаментозну дію. За наявності показань і у випадку, якщо це не пов'язано з додатковим ризиком, лікування при обструктивній гідроцефалії рекомендується проводити одночасно з вентрикулостомією. (I; B-NR)

3. Рекомендується інформувати членів сім'ї пацієнта з інфарктом мозочка про ймовірність позитивного результату завдяки субокципітальній краніотомії, що дозволить полегшити ухвалення рішення про її виконання. (IIb; C-LD)

4. Пацієнти з великим супратенторіальним інфарктом схильні до високого ризику таких ускладнень, як набряк мозку і підвищений внутрішньочерепний тиск. Тому обговорення варіантів лікування та можливих наслідків з пацієнтами або їх опікунами рекомендується проводити оперативно. У прийнятті консенсусних рішень щодо прогнозу захворювання та обмежень у виборі втручань рекомендовано пацієнт-орієнтований підхід. (I; C-EO)

5. У перші дні після інсульту у пацієнтів із великим інфарктом мозку необхідно проводити лікування, спрямоване на зниження ризику набряку, та здійснювати ретельний моніторинг ознак неврологічного погіршення. При високому ризику злоякісного набряку мозку слід розглянути доцільність швидкого переведення цих пацієнтів до нейрохірургічної клініки. (I; C-LD)

6. Пацієнтам у віці старше 60 років з одностороннім інфарктом басейну середньої мозкової артерії при погіршенні неврологічної симптоматики протягом 48 год, незважаючи на медикаментозну терапію, рекомендується виконати декомпресійну краніотомію з розкриттям твердої мозкової оболонки, оскільки результати подальшої реабілітації. (IIa; A)

7. Як критерій відбору пацієнтів для виконання декомпресійної краніотомії в даний час рекомендується розглядати синдром зниження рівня свідомості, зумовленого набряком мозку. (IIa; A)

8. Осмотична терапія у пацієнтів із постінфарктним набряком мозку рекомендована при погіршенні клінічної картини. (IIa; C-LD)

9. Короткочасна м'яка гіпервентиляція (цільовий рівень рСО 2 = 30–34 мм рт. ст.) у пацієнтів з гострим тяжким неврологічним порушенням внаслідок набряку мозку рекомендована як перехідна терапія. (IIa; C-EO)

10. При ішемічному набряку головного мозку або мозочка не рекомендується застосування гіпотермії або похідних барбітурової кислоти. (III: не рекомендується; B-R)

11. Через відсутність доказів ефективності та підвищення потенційного ризику інфекційних ускладнень не рекомендується застосовувати кортикостероїди (які зазвичай призначаються у високих дозах) при лікуванні пацієнтів з набряком головного мозку та підвищеним внутрішньочерепним тиском, що спостерігаються при ішемічному інсульті. (III: шкода; А)

Судомний синдром

1. При рекурентних судомах після інсульту лікування, що рекомендується, таке ж, як при судомах, зумовлених іншими неврологічними причинами, а протисудомні засоби рекомендується підбирати індивідуально. (I; C-LD)

2. Профілактичне застосування протисудомних засобів не рекомендується. (III: не рекомендується; BR)

Профілактика вторинних наслідків інсульту

Візуалізація мозку

1. Стандартне використання магнітно-резонансної томографії для всіх пацієнтів із гострим ішемічним інсультом економічно не доцільне та не рекомендується для початкової діагностики або планування лікування. (III: не рекомендується; B-NR)

2. Магнітно-резонансна томографія може бути корисною в окремих випадках для отримання додаткової інформації, однак її вплив на результати не визначено. (IIb; C-EO)

Візуалізація судин

1. Для пацієнтів без втрати дієздатності (оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна 0–2) з гострим ішемічним інсультом у басейні сонної артерії, при якому показано виконання каротидної ендартеректомії або стентування, неінвазивна візуалізація шийних судин має бути виконана протягом 2 клініку. (I; B-NR)

2. У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом не рекомендується планувати профілактичне лікування за результатами стандартної комп'ютерно-томографічної ангіографії та магнітно-резонансної ангіографії, які проводяться з метою виявлення стенозу або оклюзії внутрішньочерепних артерій. (III: не рекомендується; А)

3. Для окремих пацієнтів із гострим ішемічним інсультом планування профілактичного лікування за результатами стандартної комп'ютерно-томографічної ангіографії та магнітно-резонансної ангіографії може бути корисним, але його ефективність не визначена. (IIb; C-EO)

Дослідження функції серця

1. Моніторинг функції серця може виявити фібриляцію та інші серйозні аритмії, які потребують екстреного втручання. Рекомендується виконувати моніторинг серцевої діяльності принаймні протягом перших 24 годин з моменту надходження пацієнта до клініки. (I; B-NR)

2. Клінічна вигода тривалого моніторування функції серця після гострого ішемічного інсульту не визначена. (IIb; B-R)

3. Для окремих пацієнтів тривале моніторування функції серця після гострого ішемічного інсульту може бути корисним для отримання додаткової інформації при плануванні подальшого профілактичного лікування, проте його вплив на результати не визначено. (IIb; С-ЕО)

4. Стандартна ехокардіографія для всіх пацієнтів з гострим ішемічним інсультом у ході планування подальшого профілактичного лікування недоцільна та не рекомендується. (III: не рекомендується; B-NR)

5. Стандартна ехокардіографія може бути доцільною для окремих пацієнтів із гострим ішемічним інсультом у ході планування подальшого профілактичного лікування. (IIb; B-R)

1. Для пацієнтів, які не перебувають на інтенсивній статинотерапії, при ішемічному інсульті, який, ймовірно, має атеросклеротичне походження, регулярне визначення рівня холестерину не рекомендується. (III: не рекомендується; B-R)

2. Вимірювання рівня холестерину в крові у пацієнтів з ішемічним інсультом, які, ймовірно, мають атеросклеротичне походження, за умови, що вони дотримуються оптимального режиму статинотерапії, може бути корисним при призначенні інгібіторів пропротеінконвертази 9-го субтилізин-кексинового типу з метою зниження смертності. інсульту та серцево-судинних захворювань. (IIb; B-R)

Інші методи оцінки для профілактики вторинних наслідків інсульту

1. Стандартний скринінг на гіпергомоцистеїнемію при нещодавно перенесеному ішемічному інсульті не застосовується. (III: не рекомендується; С-ЕО)

2. Стандартний скринінг на наявність антифосфоліпідних антитіл у пацієнтів з ішемічним інсультом не рекомендується, якщо немає інших проявів антифосфоліпідного синдрому і є альтернативне пояснення ішемічної події, як атеросклероз, каротидний стеноз або фібриляція передсердь. (III: не рекомендується; С-LD)

Антитромболітична терапія

1. Для пацієнтів з некардіоемболічним гострим ішемічним інсультом рекомендується застосовувати антитромбоцитарні засоби замість пероральної антикоагулянтної терапії з метою зниження ризику повторного інсульту та інших серцево-судинних подій. (I; А)

2. Для пацієнтів з некардіоемболічним гострим ішемічним інсультом додаткових переваг від збільшення обсягу прийнятої ацетилсаліцилової кислоти або вибору на користь іншого антитромбоцитарного засобу не встановлено. (IIb; B-R)

3. Для пацієнтів з некардіоемболічним гострим ішемічним інсультом перехід від антитромбоцитарної терапії до застосування варфарину з метою профілактики вторинного інсульту клінічно не є вигідним. (III: не рекомендується; B-R)

4. Вибір антитромбоцитарного засобу при ранній профілактиці вторинних наслідків у пацієнтів з некардіоемболічним гострим ішемічним інсультом має бути оптимізований з урахуванням індивідуального ризику, вартості, переносимості, відносної ефективності та інших клінічних характеристик. (I; С-ЕО)

5. Для пацієнтів з ішемічним інсультом, фібриляцією передсердь та ішемічною хворобою серця застосування додаткових антитромбоцитарних засобів разом з пероральними антикоагулянтами з метою зниження ризику ішемічних серцево-судинних та цереброваскулярних подій не має певної клінічної користі. Нестабільна стенокардія та стентування коронарної артерії є особливими обставинами, за яких може бути призначена подвійна антитромбоцитарна/пероральна антикоагулянтна терапія. (IIb; С-LD)

6. Для більшості пацієнтів з гострим ішемічним інсультом після усунення фібриляції передсердь доцільно призначити пероральну антикоагулянтну терапію протягом 4-14 днів після появи неврологічних симптомів. (IIa; B-NR)

7. Для пацієнтів з гострим ішемічним інсультом та геморагічною трансформацією питання про початок або відновлення антитромбоцитарної або антикоагулянтної терапії розглядається залежно від конкретної клінічної течії та провідних симптомів. (IIb; B-NR)

8. Для пацієнтів з гострим ішемічним інсультом і диссекцією сонних або хребетних артерій при встановлених церебральних ішемічних подіях, що повторюються, не піддаються лікуванню, значення стентування не визначено. (IIb; C-LD)

Статинотерапія

1. Призначення статинів пацієнтам з гострим ішемічним інсультом, які раніше приймали статини, є доцільним. (IIa; B-R)

3. За наявності протипоказань до застосування високоінтенсивної статинотерапії, якщо це припустимо, пацієнтам із атеросклеротичною серцево-судинною патологією призначають статинотерапію середньої інтенсивності. (I; А)

4. Для пацієнтів з атеросклеротичною серцево-судинною патологією у віці >75 років доцільно перед призначенням статинотерапії оцінити переваги та можливі ризики несприятливих ефектів, взаємодію з іншими засобами та побажання самих пацієнтів. Доцільно продовжувати статинотерапію у пацієнтів із відомою переносимістю. (IIb; C-EO)

Реваскуляризація сонних артерій

1. У разі, коли реваскуляризація показана з метою профілактики вторинних явищ у пацієнтів з малим інсультом без втрати дієздатності (оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна 0–2), оптимальний час для її виконання – 48 год–7 днів від початку події. (IIa; B-NR)

Припинення куріння

1. Всім пацієнтам - курцям, які перенесли гострий ішемічний інсульт, рекомендується припинити куріння. (I; C-EO)

2. сприяють консультування, замісне застосування продуктів нікотину та лікарські засоби. (I; А)

3. Для пацієнтів, що палять з гострим ішемічним інсультом, рекомендується розпочати інтенсивну поведінкову терапію в клініці. (IIa; B-R)

4. Для курців з гострим ішемічним інсультом може бути призначений вареніклін. (IIb; B-R)

5. Втручання для пацієнтів з гострим ішемічним інсультом, що палять, можуть включати фармакологічні та поведінкові методи, спрямовані на припинення куріння. (IIb; B-R)

6. Пацієнтам, які перенесли гострий ішемічний інсульт, рекомендується уникати побічного (пасивного) куріння. (IIa; B-R).

Підписуйтесь на наш

Статті потемі:

Тест на екстрасенсорні здібності

Вважається, що у кожному з нас прихований якийсь дар. Але в одних здібності до передбачення сильні, а в інших шосте почуття спить, лише іноді даючи про себе знати. Розвинути інтуїцію допоможе наша вправа. Щоб пройти тест-картинку, вам потрібно тільки визначити

На які пільги можна розраховувати при вступі до дитячого садка Пільгова черга до дитячого садка для військовослужбовців

Пільги у Росії під час вступу до дитячого садка мають певні категорії громадян. У 2019 році, як і в попередні роки, встановлено перелік пільгових груп громадян, які мають переважні права під час вступу їхньої дитини до дошкільної установи.

Клінічні рекомендації інсульт Клінічні рекомендації щодо лікування онмк у дітей

Особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок, які страждають на розсіяний склероз

Розсіяний склероз є аутоімунним захворюванням. Причиною хвороби є генетична схильність (наявність патології у роді). Є дані також щодо вірусної етіології захворювання. Імунна система організму виробляє антитіла та запалився

Популярне

2023-11-30 03:51:48	Порядок оформлення документів на призначення пенсії
2023-11-30 03:51:48	Скільки отримують матері-одиначки: посібники та пільги
2023-11-30 03:51:48	Індіанські татуювання Індіанські татуювання захисники лісу
2023-11-29 03:44:06	Біографія жозеф марі жакар Автоматичний текстильний верстат рік винаходу
2023-11-29 03:44:06	Коли новонароджений починає бачити та фокусувати погляд?
2023-11-29 03:44:06	Баранови — значення та походження прізвища
2023-11-29 03:44:06	Список справ в очікуванні народження малюка
2023-11-29 03:44:06	Коли малюк «пинається»… Руху (ворушення) плода
2023-11-29 03:44:06	Калькулятор передбачуваної дати пологів У прикладі вище
2023-11-29 03:44:06	Пенсія: індексація працюючим пенсіонерам у Росії

Нове

2023-11-28 04:03:30	Світове Дерево, дерево життя - у слов'янській міфології світова вісь, центр миру та втілення світобудови в цілому
2023-11-28 04:03:30	Чи може дружина отримувати пенсію чоловіка після його смерті
2023-11-28 04:03:30	Відношення порядку Відношення часткового лінійного порядку
2023-11-28 04:03:30	Побажання ворогові на день народження
2023-11-28 04:03:30	Змови на розлуку: провокуємо догляд набридлого чоловіка Щоб чоловік не пішов із дому
2023-11-28 04:03:30	Загибель дітей у російських таборах: які трагедії сталися за останні дев'ять років У гроді помер хлопчик із табору
2023-11-30 03:51:48	Тест на екстрасенсорні здібності
2023-11-30 03:51:48	На які пільги можна розраховувати при вступі до дитячого садка Пільгова черга до дитячого садка для військовослужбовців
2023-11-30 03:51:48	Клінічні рекомендації інсульт Клінічні рекомендації щодо лікування онмк у дітей
2023-11-30 03:51:48	Особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок, які страждають на розсіяний склероз
2023-11-30 03:51:48	Порядок оформлення документів на призначення пенсії
2023-11-30 03:51:48	Скільки отримують матері-одиначки: посібники та пільги

Рекомендації щодо лікування інсульту. Клінічні рекомендації інсульт Клінічні рекомендації щодо лікування онмк у дітей

Рекомендації щодо профілактики інсульту у пацієнтів, які перенесли порушення мозкового кровообігу

"ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ПОРУШЕНЬ

МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ"

"ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГОСТРИМИ

ПОРУШЕННЯМИ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ"

ОСНОВНІ ДІАГНОСТИЧНІ ЗАХОДИ ДЛЯ ХВОРИХ ОНМК

(незалежно від характеру інсульту)

ДОДАТКИ

3.1 Консервативне лікування.

3.2 Хірургічне лікування.

Догоспітальний етап медичної допомоги

Екстрена оцінка та допомога при інсульті

Система екстреної медичної допомоги при інсульті

Сертифікація спеціалізованих центрів

Командна взаємодія у клініці

Організація та інтегрована взаємодія

Клінічні бази даних

Підвищення якості спеціалізованої допомоги

Екстрена оцінка та лікування

Шкала оцінки тяжкості інсульту

Візуалізуючі методи дослідження головного мозку

Інші види діагностики

Основна підтримуюча та інтенсивна терапія

Дихальні шляхи, дихання та оксигенація

Температура тіла

Глюкоза крові

Внутрішньовенне введення альтеплази

Симптоматична внутрішньочерепна кровотеча протягом 24 годин внутрішньовенного введення альтеплази при гострому ішемічному інсульті (IIb, C-EO)

Оролінгвальна ангіоедема (IIb; C-EO)

Інші тромболітики та сонотромболізис

Механічна тромбектомія

Інші види ендоваскулярної терапії

Антитромбоцитарна терапія

Антикоагулянти

Гемодилюція, вазодилататори та гемодинамічна аугментація

Нейропротекторна дія

Екстрена каротидна ендартеректомія/каротидна ангіопластика та стентування

Інші види терапії

Дисфагія

живлення

Профілактика тромбозу глибоких вен

Контроль стану депресії

Інші види лікування

Реабілітація

Лікування при тяжких ускладненнях

Набряк мозочка та головного мозку

Судомний синдром

Профілактика вторинних наслідків інсульту

Візуалізація мозку

Візуалізація судин

Дослідження функції серця

Інші методи оцінки для профілактики вторинних наслідків інсульту

Антитромболітична терапія

Статинотерапія

Реваскуляризація сонних артерій

Припинення куріння