≡× PONUKA

• zdravie
• Tehotenstvo
• deti
• Vzťahy
• pôrodu

Index plodovej vody 8 cm Rýchlosť odtoku plodovej vody počas tehotenstva

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2017

Iné poruchy plodovej vody a membrán (O41), Polyhydramnios (O40)

pôrodníctvo a gynekológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotníckych služieb
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
zo dňa 27.12.2017
Protokol č.36

Polyhydramnios je nadmerná akumulácia plodovej vody.

oligohydramnión- pokles plodovej vody menej ako 0,5 litra. .

ÚVOD

Kód(y) ICD-10:

Dátum revízie protokolu: 2017

Skratky použité v protokole:

BPP	biofyzikálny profil plodu
WDM	výška fundusu
GSD	gestačný diabetes mellitus
IAH	index plodovej vody
IPD	invazívna prenatálna diagnostika
KTG	kardiotokografia
MGVP	malý na gestačný vek plodu
HvA1s	glykozylovaný hemoglobín
NST	nezáťažový test
OV	plodová voda
HVAC	jediné hlboké vertikálne vrecko
PGTT	orálny glukózový tolerančný test
RDS	respiračný respiračný syndróm
SD	cukrovka
SZRP	syndróm retardácie rastu plodu
TVUI	transvaginálne ultrazvuková procedúra
ultrazvuk	ultrazvuková procedúra
FFTS	feto-fetálny transfúzny syndróm
CMV	cytomegalovírus

Používatelia protokolu: všeobecných lekárov, lekárov prenatálna diagnostika, pôrodník-gynekológovia, pôrodné asistentky.

Stupnica úrovne dôkazov:

ALE	Kvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
IN	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu
OD	Kohorta alebo prípad-kontrola alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++) alebo (+), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
D	Opis série prípadov alebo nekontrolovanej štúdie alebo znaleckého posudku.
GPP	Najlepšia klinická prax.

Klasifikácia

Polyhydramnión:

akútne (závažné);
chronická (stredná a mierna).

Málo vody:
primárne (18-25 týždňov);
sekundárne (po 26 týždňoch).
Fyziologický objem tekutiny sa zvyšuje so zvyšujúcim sa gestačným vekom až do 36-37 týždňov. Plodová voda plní množstvo funkcií, vrátane ochrany plodu pred poranením a infekciou, podporuje vývoj pľúc a uľahčuje vývoj a pohyb končatín a iných častí kostry.
Mechanizmy ovplyvňujúce objem plodovej vody zahŕňajú:
požitie plodu. V termíne plod prehltne denne 210 – 760 ml plodovej vody. Stavy, ktoré spôsobujú problémy s prehĺtaním, sú častou príčinou polyhydramniónu – napríklad atrézia hornej časti gastrointestinálneho traktu, hypoxia plodu, neuromuskulárne poruchy alebo abnormality mozgu;
Fetálne močenie. Je hlavným zdrojom plodovej vody v druhej polovici tehotenstva, pri renálnej agenéze alebo obštrukcii močových ciest plodu plodová voda takmer chýba. Plod na zmeny reaguje reguláciou množstva močenia, čím prispieva k regulácii objemu plodovej vody. Pri donosenom tehotenstve je objem moču asi 700 – 900 ml denne. V ťažkom stave plodu - s anémiou vedie k následnému zvýšeniu srdcového výdaja, čo vedie k zvýšeniu objemu plodovej vody;
sekrécia fetálnej pľúcnej tekutiny a ústnej dutiny;
absorpcie plodová voda prebieha cez intramuskulárne a transmembránové cesty. To zahŕňa pohyb tekutiny medzi fetálnou krvou a placentou cez vnútromaternicové membrány, ako je amnion a chorion;
Stavy, ktoré ovplyvňujú ktorýkoľvek z týchto mechanizmov, môžu viesť k abnormálnemu množstvu plodovej vody, buď polyhydramnión (príliš veľa) alebo oligohydramnión (príliš málo).

Diagnostika

METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY

Diagnostické kritériá

Sťažnosti a anamnéza
Sťažnosti:
Zmeny v povahe pohybu plodu (sťažnosti na slabý pohyb plodu s oligohydramniónom), bolesť brucha je možná;
Výskyt dýchavičnosti, poruchy spánku pri ležaní na chrbte, rýchly nárast brucha (s polyhydramniom).
Anamnéza:
prítomnosť dekompenzovaného diabetu a gestačného diabetu u matky; Rh imunizácia alebo imunizácia inej krvnej skupiny vedúca k fetálnej anémii a voľnej vodnatosti; viacpočetné tehotenstvo;
Embryonálne faktory - porušenie alebo absencia hlavného mechanizmu, ktorý reguluje množstvo plodovej vody - požitie plodovej vody plodom, častejšie sa to stáva pri vrodených malformáciách (tracheoezofageálna fistula, atrézia pažeráka, ancefália, mikrocefália, malformácie pľúc, srdca embryonálne nádory); vrodené chyby obličky; s genetickými chorobami (trizómia 21, 18 a 13) (UD-A);
oligohydramnios sa kombinuje s takými malformáciami, ako je bilaterálna agenéza obličiek, bilaterálna polycystická dysplázia obličiek, Potterov syndróm 1. a 2. typu;
oligohydramnión možno pozorovať počas tehotenstva;
Dysfunkcia amniónu - pozoruje sa nadmerná alebo nedostatočná tvorba plodovej vody amniovým epitelom v dôsledku infekčných a vírusových ochorení (cytomegalovírus, toxoplazmóza, parvovírus B 19, rubeola, chrípka).

Fyzikálne vyšetrenie:
meranie obvodu brucha a výšky fundu maternice: s polyhydramniom - výška fundu maternice a obvod brucha výrazne presahujú gestačný vek;
Vonkajšie pôrodnícke vyšetrenie: maternica je napätá, tesne elastickej konzistencie, časti plodu sú ťažko hmatateľné, poloha plodu je často nesprávna, plod je pohyblivý, prítomná časť plodu je vysoká, príznak kolísanie môže byť zaznamenané pri palpácii. V dôsledku nadmerného naťahovania maternice môže dôjsť ku komplikáciám (predčasný pôrod, s odtokom plodovej vody, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, prolaps pupočných slučiek, popôrodné krvácanie, embólia);
auskultácia srdcovej frekvencie plodu - pri polyhydramnióne je to ťažké kvôli zvýšené množstvo plodová voda;
Meranie obvodu brucha a stojaceho dna maternice: pri oligoamnióne - kvôli zníženému množstvu plodovej vody pri meraní obvodu brucha a výšky fundu maternice - normatívne ukazovatele gravidogram nezodpovedá gestačnému veku (navyše IUGR plodu alebo MGVP sa často vyvíjajú s oligohydramniónom);
externé pôrodnícke vyšetrenie: pohyblivosť plodu je obmedzená - môže to spôsobiť nesprávnu polohu plodu, tvorbu zrastov medzi kožou plodu a amniom vo forme prameňov a nití, časti plodu sú jasne vymedzené;
Vaginálne vyšetrenie s polyhydramniónom výrazné skrátenie krčka maternice, napätý fetálny mechúr, s oligohydramniónom - plochý fetálny mechúr.

Inštrumentálne metódy výskumu:
Ultrazvukové vyšetrenie plodovej vody. Dve nadzvukové metódy - stanovenie IAF a OVK sú rovnako vypovedajúce pri diagnostike anomálií plodovej vody (UD-A).
Index plodovej vody:
· <5 см - маловодие;
>24 cm - polyhydramnión.
Maximálna hĺbka vertikálneho vrecka UD-A:
2-8 cm - norma;
2 cm - hranica;
· <2 см - маловодие;
· ≥8 cm - polyhydramnión.
Pri polyhydramnióne je maximálna hĺbka vertikálneho vrecka 8 cm alebo IAI ≥ 25 cm.
25-29,9 cm - mierny polyhydramnión;
30-34,9 cm - stredný polyhydramnión;
· ≥ 35,0 cm - výrazný UD-C;
HVAC≥8 cm;
8-11 cm - mierny polyhydramnión;
12 až 15 cm - stredný polyhydramnión;
Nad 16 cm - ťažké polyhydramnios.
Pri oligohydramnióne je maximálna hĺbka vertikálneho vrecka 2 cm alebo IAF je menšia ako 5 cm.
5-4 mierny stupeň;
3,9-2,1 cm mierny;
· 2-1 cm alebo menej – ťažké, s ťažkým oligohydramniónom, perinatálna mortalita sa zvyšuje 13-krát (UD-C).
NB! Meranie jedného hlbokého vertikálneho vrecka je metódou voľby pri viacpočetných tehotenstvách.
NB! Pri identifikácii polyhydramniónov a oligohydramniónov je potrebné identifikovať príčiny (UD-A). V 50-60% prípadov sa vyskytuje idiopatický polyhydramnión - nie je možné identifikovať príčinu polyhydramniónu.

fetálny ultrazvuk- zisťovanie anomálií vo vývoji plodu (malformácie, ktoré zhoršujú schopnosť plodu prehĺtať plodovú vodu - atrézia pažeráka, tracheoezofageálne fistuly, defekty srdcového septa, rázštepy podnebia, teratómy, nádory placenty, poruchy kostry obmedzujúce objem hrudník plodu). Pri ťažkom polyhydramnióne sa frekvencia CM zvyšuje na 11 % (UD-A).

TVUI - na posúdenie dĺžky krčka maternice na určenie rizika predčasného pôrodu;

Ultrazvuková biometria- vylúčiť IUGR plodu.

Biofyzikálny profil plodu- na určenie stavu plodu (sonografická štúdia správania plodu a/alebo objemu plodovej vody):
pohyb plodu
ozvy srdca plodu
fetálne dýchanie
objem plodovej vody
nezáťažový test.
NB! BPP je neinvazívna, ľahko osvojiteľná metóda, ktorá umožňuje prijať vhodný zásah, ktorý optimálne zabráni nepriaznivým účinkom na plod;
NB! NST – Existujú štyri hlavné parametre, ktoré sa musia systematicky kontrolovať, aby sa uľahčila správna interpretácia CTG:
fetálnej bazálnej srdcovej frekvencie
Variabilita bazálneho rytmu;
· zrýchlenie;
typy spomalení

Dopplerovská štúdia fetálneho placentárneho prietoku krvi, fetálnej hemodynamiky- posúdenie zhoršeného prekrvenia plodu a placenty (hodnotenie strednej cerebrálnej artérie, pupočnej žily a venózneho vývodu).
NB! Možno bude potrebné zvýšiť počet pozorovaní. Ak sa zastaví vývoj plodu, zníži sa index plodovej vody alebo sa znížia srdcové ozvy a aktivita plodu, je potrebné intenzívnejšie monitorovanie (napríklad: 2 až 3-krát týždenne) a/alebo hospitalizácia a plánovanie pôrodu.
Pokyny pre klinickú prax SOGC. Obmedzenie vnútromaternicového rastu: Skríning, diagnostika a manažment. č. 295 august 2013;

Dopplerometria strednej cerebrálnej artérie plodu- prietok krvi v strednej cerebrálnej artérii plodu (plod s maximálnou systolickou rýchlosťou > 1,5 mmol. majú silné riziko vzniku anémie) na vylúčenie hemolytického ochorenia plodu s Rh inkompatibilitou krvi matky a plodu;

Kordocentéza - invazívna prenatálna diagnostika na určenie karyotypu plodu, keď sa na druhom ultrazvukovom skríningu detegujú markery chromozomálnej patológie alebo CM plodu v kombinácii s patológiou plodovej vody;

Laboratórne metódy výskumu na určenie príčiny polyhydramniónu:
Orálny glukózový tolerančný test so 75 g glukózy na vylúčenie cukrovka ako príčiny polyhydramniónu počas tehotenstva;
· krvný test na infekcie imunofluorescenciou: ToRCH - CMV, toxoplazmóza, parvovírus, rubeola (UD-A).

Indikácie pre odborné poradenstvo:
konzultácie s genetikom - pri polyhydramniónoch a vrodených malformáciách plodu, najmä pri ťažkých polyhydramniónoch, aby sa vylúčila možnosť anomálií plodu,
· konzultácia genetika – pri oligohydramnióne a FGR/MGVP na vylúčenie chromozomálnych ochorení a potreby IPD;
konzultácia s neonatálnym chirurgom - v prípade zistenia vrodených vývojových chýb;
Konzultácia endokrinológa - v prípade diabetes mellitus.
NB! Na invazívnu prenatálnu diagnostiku je potrebný informovaný súhlas rodičov.

Diagnostický algoritmus
Schéma - 1. Algoritmus vyšetrenia pre polyhydramnióny a oligohydramnióny

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalších štúdií

Tabuľka - 1. Diferenciálna diagnostika medzi makrozómiou u DM a GDM, PONRP, viacpočetnou graviditou a polyhydramniónom.

Kritériá	Makrozómia pri DM	PONRP	viacpočetné tehotenstvo	Polyhydramnios
Sťažnosti	Smäd, polyúria	Pri lokálnych alebo vyklenutých bolestiach brucha, zhoršenej pohyblivosti plodu	Pre zvýšenie brucha, v 3. trimestri, opuchy na n / končatinách	Na dýchavičnosť, rýchle zväčšenie brucha, zlé vnímanie pohybu plodu
objektívne vyšetrenie	Zvýšená výživa, PS-norma, BP-norma, m.b. zdvihnutý	Bledosť koža, tachykardia, znížený krvný tlak	Priemerná postava, upozorňuje na veľké brucho, normálna hemodynamika, edém na n/a	Normálna stavba, dýchavičnosť, krvný tlak - normálny, PS - pri akútnom polyhydramnióne, m.b. mierna tachykardia
pôrodnícky výskum	WDM a chladivo výrazne presahujú gestačný vek, konzistencia maternice je normálna	Hypertonicita a bolestivosť maternice, časti plodu sa ťažko prehmatávajú. Fetálny srdcový tep je narušený	AMD a OB výrazne prevyšujú gestačný vek. Pri palpácii 2 alebo viac veľkých a veľa malých častí. 2 póly srdcového tepu	WDM a chladivo výrazne prevyšujú gestačný vek. Maternica má tesnú elastickú konzistenciu, časti plodu sú ťažko hmatateľné. Nesprávna poloha plodu Zvuk plodu je počuť s ťažkosťami.
Výtok z genitálneho traktu	svetlo	krvavý	svetlo	svetlo
ultrazvuková biometria	Hmotnosť plodu nad 10 percentilov	Zodpovedá gestačnému veku, existujú známky abrupcie placenty	Identifikujú sa dva alebo viac plodov	Zodpovedá gestačnému veku
IAH	norma	norma	Ak neexistuje FFTS, norma	nad 24 cm
Laboratórny výskum	Hyperglykémia teraz alebo v histórii	Pokles HB, Ht, zmeny koagulogramu	Normálny výkon, m.b. železničná anémia	M.b. PGTT +
Výsledok pôrodu - možné komplikácie. Spôsoby doručenia	Dystokia ramena plodu, tieseň plodu	Chirurgický pôrod, krvácanie	Slabý druh činnosti, operatívne dodanie	Predčasný pôrod, prasknutie vody, prolaps pupočnej slučky, PORN. Pri akútnom polyhydramnióne amniotómia. V prípade komplikácií - operačný pôrod

Tabuľka 2 Diferenciálna diagnostika medzi MGVP, FGR a oligohydramniónom

Kritériá	SZRP	MGVP	oligohydramnión
pôrodnícky výskum		Plod má normálnu pohyblivosť, poloha plodu je správna	Plod je neaktívny, častejšie je nesprávna poloha plodu
ultrazvuková biometria	Hmotnosť plodu pod 10 percentilom	Hmotnosť plodu pod 10. percentilom (pod 7. percentilom koreluje so zvýšenou novorodeneckou morbiditou a mortalitou)	Hmotnosť plodu je na alebo pod 10. percentilom pre tehotenstvo
Ultrazvuková biometria v dynamike	Žiadny rast plodu/rast plodu pod 5. percentilom	Dochádza k dynamickému nárastu hmotnosti plodu	Dochádza k dynamickému nárastu alebo pod 5. percentilom
IAH	oligohydramnión	Častejšie norma	IAI menej ako 5 cm
Porušenie fetálneho-placentárneho prietoku krvi	Dostupné	V rámci fyziologickej normy	Častejšie prítomný
Exodus	Koreluje s vysokou perinatálnou morbiditou a mortalitou. Často potreba skorého doručenia	Výhodné, termín dodania.	Koreluje s vysokou perinatálnou morbiditou a mortalitou.

Liečba (ambulantne)

TAKTIKA LIEČBY NA AMBULANTNEJ ÚROVNI

Nemedikamentózna liečba:
. Strava: tabuľka číslo 15.
. Režim: III.

Lekárske ošetrenie: nie

Chirurgická intervencia: nie

Ďalšie riadenie:
Pri stanovení diagnózy polyhydramnión/oligohydramnión:
. konzultovať s pacientom o možné riziká komplikácie s polyhydramniónom / oligohydramniónom a potreba ďalšieho vyšetrenia;
Určite príčinu:
. s polyhydramniónom - skríning na detekciu diabetes mellitus; s Rh-negatívnou krvou matky stanovte titer protilátok v krvi tehotnej ženy; preskúmať infekcie; preskúmať plod na vrodené malformácie;
. s oligohydramniónom - skúmať infekcie; preskúmať plod na vrodené malformácie;
. podľa príčiny (diabetes mellitus, Rh imunizácia, infekcie) vzniku anomálií plodovej vody je potrebné vykonať ďalšie vyšetrenie a prípadnú liečbu;
. v prípade detekcie malformácií plodu a ultrazvuku markerov chromozomálnej patológie - konzultácia s genetikom na vyriešenie otázky IPD;
. s anomáliami plodovej vody mierneho a stredného stupňa a uspokojivom stave vnútromaternicový plod sledovanie stavu plodu a predĺženie tehotenstva do úplného termínu;
. v prípade vývoja akútneho polyhydramnia / závažného oligohydramniónu a / alebo narušenia stavu plodu a / alebo pochybného stavu plodu; hrozby predčasného pôrodu hospitalizácia v nemocnici.

Tabuľka sledovania pacienta, smerovanie pacienta (schémy, algoritmy):
Schéma - 2. Algoritmus pre manažment tehotných žien v závislosti od závažnosti polyhydramniónu


Ukazovatele účinnosť liečby:
. zníženie perinatálnej morbidity a úmrtnosti včasným odhalením porúch stavu vnútromaternicového plodu a stanovením optimálnej taktiky na zvládnutie tehotenstva a termínov pôrodu.

Liečba (nemocnica)

NEMOCNIČNÁ LIEČBA: Liečba závisí od gestačného veku, závažnosti polyhydramniónu alebo oligohydramniónu, neonatálnych a materských indikácií (LE-C). Vyvolanie pôrodu amniotómiou pri akútnom (závažnom) polyhydramnióne by mal starostlivo vykonať skúsený pôrodník-gynekológ (ak neexistujú indikácie na operačný pôrod a stav plodu umožňuje pôrod prirodzenými cestami). Výber spôsobu vyvolania pôrodu podľa CP „Vyvolanie pôrodu“. Pri amniotómii: plodová voda musí byť odvádzaná pomaly (pozdĺž ihly), plodové membrány by sa nemali otvárať v strede, ale na boku, nad vnútorným hltanom, aby sa zabránilo prolapsu pupočnej šnúry alebo rukoväte plodu, aby vyhnúť sa odtrhnutiu placenty; vykonávať prísnu kontrolu nad stavom matky a plodu, s objavením sa indikácií pre núdzový pôrod s informovaným súhlasom, pristúpiť k cisárskemu rezu.

Nedrogová liečba:
Strava: tabuľka číslo 15.
Režim: III.

Lekárske ošetrenie: nie

Chirurgická intervencia:
cisársky rez (pozri KP „Cisársky rez“).
Indikácie:
ohrozujúci stav plodu;
predčasné oddelenie normálne umiestnenej placenty;
prolaps slučiek pupočnej šnúry.

Ďalšie riadenie: pred plánovaním ďalšieho tehotenstva predkoncepčná príprava (vyšetrenie a liečba diabetes mellitus; vyšetrenie a liečba infekčných chorôb; zdravý životný štýl; vylúčenie zlých návykov; genetická konzultácia).

Ukazovatele účinnosti liečby:
narodenie živého novorodenca;
žiadne komplikácie u matky.

Hospitalizácia

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU S OZNAČENÍM TYPU HOSPITALIZÁCIE

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu: Nie.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
akútny polyhydramnión;
Polyhydramnios akéhokoľvek stupňa a porušenie stavu plodu;
výrazný oligohydramnión;
oligohydramnión a FGR/MGVP;
oligohydramnión a porušenie stavu vnútromaternicového plodu.

Informácie

Pramene a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
   1. 1) Posúdenie stavu plodu počas tehotenstva Regionálny úrad WHO pre Európu. Školiaci balíček pre efektívnu perinatálnu starostlivosť. Druhé vydanie 2015 2) Polyhydramnión u jednoplodových tehotenstiev: perinatálne výsledky a manažment Pallavi Karkhanis MBBS MS MRCOG,a,* ShaliniPatni MRCOG, MDb, 2014 Magann EF, Chauhan SP, Doherty DA, Lutgendorf MA, Magann JC MI, Morrison Prehľad o idiopatickom hydramnióne a výsledkoch tehotenstva. ObstetGynecolSurv 2007;62:795–802. 3) Hamza1, D. Herr1, E. F. Solomayer2, G. Meyberg-Solomayer1 Das Polyhydramnion: Ursachen, Diagnostik und Therapie, 2013. 4) Idris N, Wong SF, Thomae M et al. Vplyv polyhydramniónu na perinatálny výsledok u pregestačných diabetických tehotenstiev. Ultrazvuk ObstetGynecol 2010; 36: 338. 5) Touboul C, Boileau P, Picone O a kol. Výsledok detí narodených z tehotenstiev komplikovaných nevysvetliteľným polyhydramniónom. BJOG2007; 114: 489. 6) Touboul C, Picone O, Levaillant JM a kol. Klinická aplikácia rýchlosti produkcie moču plodu pri nevysvetliteľnom polyhydramnióne. Ultrasound ObstetGynecol 2009; 34: 521. 7) Americká vysoká škola pôrodníkov a gynekológov. (2009). Cvičný bulletin ACOG č. 101: Ultrasonografia v tehotenstve // ​​ObstetGynecol, 113, 451-461. 8) Polyhydramnios u jednoplodových tehotenstievDSOG (Dánska pôrodnícka a gynekologická spoločnosť). 9) Schválené dňa 21. januára 2016 účastníkmi na stretnutí Národných smerníc DSOG. 10) Perinatálny výsledok spojený s oligohydramniónom u nekomplikovaných termínových tehotenstiev. 11) Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Oligoamnios a Perinatal Outcome. 12) Panda S1, Jayalakshmi M1, ShashiKumari G1, Mahalakshmi G1, Srujan Y1, Anusha V1.2017. 13) Perinatálny výsledok spojený s oligohydramniónom u nekomplikovaných termínových tehotenstiev.Locatelli A1, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A.2004 ujlOligoamnios a perinatálny výsledok.. 14) Korelácia indexu plodovej vody s perinatálnym výsledkom.

Informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU

Zoznam vývojárov protokolov:
1) Seydullaeva Layla Altynbekovna - docentka Katedry pôrodníctva a gynekológie a stáže na JSC "Astana Medical University", kandidátka lekárskych vied.
2) Sholpan Kuanyshbekovna Sarmuldaeva - vedúca oddelenia pôrodníctva a gynekológie Republikánskeho štátneho podniku na REM "Kazašská lekárska univerzita ďalšieho vzdelávania", kandidát lekárskych vied.
3) Tanysheva Guliyash Altyngazinovna - vedúca oddelenia pôrodníctva a gynekológie, RSE na REM "Štátna lekárska univerzita v Semey".
4) Shikanova Svetlana Yuryevna - vedúca oddelenia pôrodníctva a gynekológie číslo 1 Západokazašskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po I.I. M. Ospanova“, kandidátka lekárskych vied, docentka.
5) Sholpan Sabataevna Kalieva – docentka, vedúca oddelenia klinickej farmakológie a medicíny založenej na dôkazoch Republikánskeho štátneho podniku na REM „Karaganda State Medical University“, kandidátka lekárskych vied.

Indikácia, že neexistuje konflikt záujmov:č.

Recenzenti:
Yesenamanova Svetlana Mendigalievna - zástupkyňa vedúceho pôrodníctva a detstva, Štátna inštitúcia "Zdravotné oddelenie regiónu Aktobe", kandidátka lekárskych vied.

Uvedenie podmienok na revíziu protokolu: Revízia protokolu 5 rokov po jeho zverejnení a odo dňa nadobudnutia jeho platnosti, alebo ak existujú nové metódy s úrovňou dôkazov.

Priložené súbory

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement a v mobilných aplikáciách „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Ak máte nejaké ochorenia alebo príznaky, ktoré vás trápia, určite kontaktujte zdravotnícke zariadenia.
• Výber liekov a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie s prihliadnutím na chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement a mobilné aplikácie „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Choroby: Príručka terapeuta“ sú výlučne informačné a referenčné zdroje. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na svojvoľnú zmenu lekárskych predpisov.
• Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.

Tehotenstvo je čas, keď žena, viac ako kedykoľvek predtým, potrebuje neustále pozorne sledovať svoje zdravie. V tomto období je potrebné včas absolvovať všetky potrebné vyšetrenia, vrátane merania indexu plodovej vody. AFI je priemerný požadovaný objem plodovej vody vo vnútri maternice, ktorý by sa mal rovnať norme zodpovedajúcej priemeru za konkrétny týždeň tehotenstva. Bežne množstvo plodovej vody zabezpečuje zdravý vývoj nenarodeného dieťaťa a uľahčuje prenos procesu pôrodu. Norma má pomerne rozsiahle ukazovatele, pretože do značnej miery závisí od individuálnych charakteristík matky a dieťaťa, existuje však štandardizovaný týždenný index plodovej vody, ktorý umožňuje lekárom určiť, či tehotenstvo prebieha dobre a či je potrebné predpisovať dodatočná liečba.

Funkcie amniotických vôd

Počas celého tehotenstva je dieťa v špeciálnom mechúre, ktorý je naplnený plodovou vodou. Je to dôležité ochranné prostredie, ktoré obklopuje plod počas celého jeho vývoja vo vnútri matky, a preto je také dôležité sledovať index tekutín týždeň po týždni počas celého obdobia tehotenstva.

Funkcie plodovej vody:

• Ochrana plodu pred infekčnými chorobami (obsahuje určité množstvo imunoglobulínových frakcií, ktoré poskytujú ochranu pred prenikaním vírusov a infekcií do neho);
• Ochrana pred vonkajšími vplyvmi a mechanickým poškodením (plodová voda tvorí priemernú úroveň tlaku a teploty potrebnú pre úplný vývoj dieťaťa);
• Zabezpečenie práce dýchacích a tráviacich funkcií;
• Výživa dieťaťa (za normálnych okolností obsahuje plodová voda veľké množstvo užitočné látky, ktoré sa absorbujú cez kožu a neskôr ich prehltne plod);
• Ochrana embrya pred hlasnými zvukmi vyskytujúcimi sa vonku; Poskytuje dostatok priestoru na to, aby sa dieťa mohlo voľne pohybovať a učiť sa primárnej koordinácii pohybu;
• Počas pôrodu látky obsiahnuté v plodovej vode vyvolávajú otvorenie maternice.

Vývoj plodu je do značnej miery ovplyvnený nielen zložením tejto tekutiny, ale aj jej množstvom, preto by sa mala počas tehotenstva merať IAF v každej perióde v maternici. Plodová voda sa čiastočne vymení po troch hodinách a po dvoch dňoch sa úplne vymení. To poskytuje maximálnu ochranu dieťaťa.

Zloženie plodovej vody:

• vitamíny;
• hormóny;
• imunoglobulíny;
• Enzýmy;
• Užitočné stopové prvky;
• Protilátky.

Podrobný týždenný rozbor plodovej vody umožňuje nielen overiť kvalitné zásobenie plodu všetkými potrebnými látkami a zabezpečiť úplnú ochranu, ale aj s jeho pomocou dokáže lekár určiť pohlavie dieťaťa a dokonca aj krvnú skupinu. Napriek tomu, že priemerná IAI počas tehotenstva je výlučne normou objemu plodovej vody maternice v danom týždni termínu, je to veľmi dôležitý ukazovateľ, ktorý vám umožňuje identifikovať také poruchy počas tehotenstva, ako je oligohydramnión a polyhydramnión. Tieto patológie majú veľmi silný vplyv na vývoj dieťaťa a potom môžu spôsobiť vážne ochorenie a dokonca potrat, takže IAF by sa malo merať každé tri týždne tehotenstva.

Štúdium normy IAI po týždňoch

Aby sme včas zaznamenali negatívne zmeny v priebehu tehotenstva a následne zabránili vzniku komplikácií a ochorení plodu, mali by ženy často absolvovať rôzne vyšetrenia.

Jedným z nich je stanovenie indexu tekutín, pre ktorý je vo väčšine prípadov predpísaný ultrazvuk.

Vďaka AFI môžete zistiť nielen priemerný objem vody za týždne vo vnútri maternice, ale aj stupeň ich rovnomernosti. Táto diagnostická metóda je pomerne jednoduchá a nezaberie veľa času. Pri každom vyšetrení lekár vyšetrí veľkosť priestoru medzi stenou maternice a plodom, vďaka čomu určí plnosť plodového vaku.

Pre podrobnejšiu a kvalitatívnejšiu štúdiu lekár podmienečne rozdelí maternicovú dutinu na štyri sektory (vrecká) pomocou kolmých línií, potom každý z nich vyšetrí samostatne, po čom spočíta výsledky získané z každého vrecka a určí priemernú IAI.

Zároveň treba pripomenúť, že IAI nie je konkrétne číslo, ale celý rad hodnôt, ktorý má dosť nepresné hranice. Je to spôsobené individuálnymi charakteristikami každej tehotnej ženy, ktoré je dosť ťažké prispôsobiť konkrétnym normám. Existuje však špeciálna tabuľka. Podobná tabuľka obsahuje údaje pre každý týždeň tehotenstva. Takéto indikátory AFI výrazne pomáhajú pri odhaľovaní možných patológií a rizík s nimi spojených. Maximálne množstvo vody sa pozoruje v piatom mesiaci tehotenstva, po ktorom priemerná IAI normálne postupne klesá na približne jeden liter do doby pôrodu. Tento objem sa tiež nemusí výrazne zmeniť v priebehu týždňa alebo dokonca niekoľkých dní. Toto sa začína diať, keď sa dieťa naučí prehĺtať a pravidelne absorbovať trochu vody a potom sa vylučuje späť.

Priemerná IAI má skôr rozmazané hranice normy, čo znamená, že vysokokvalifikovaný lekár, ktorý zohľadní individuálne vlastnosti tela tehotnej ženy a podmienky vývoja embrya, by mal určiť prítomnosť patológií a predpokladov. pre choroby. priemer:

• Do desiatich týždňov - normálne by malo byť asi 30 ml;
• Do štrnástich týždňov - asi 100 ml;
• Do osemnástich týždňov - asi 400 ml;
• Do tridsiateho šiesteho týždňa - asi 1 liter 200 ml;
• Do konca tehotenstva sa množstvo vody bežne zníži na 1 liter.

Ak je IAI veľa menej ako normálne, lekár určí diagnózu oligohydramnion, ale ak sú ukazovatele oveľa vyššie ako normálne množstvo vody, potom ide o polyhydramnios. Každá patológia má negatívny vplyv na vývoj plodu až po narušenie dôležitých funkcií, preto je nevyhnutné neustále monitorovať IAF, aby sa v prípade abnormalít začala liečba včas. Ak sú merania počas celého tehotenstva správne, uľahčuje to ľahký spontánny pôrod a zaisťuje, že nenastanú žiadne možné komplikácie.

oligohydramnión

Diagnóza oligohydramniónu počas tehotenstva sa robí, keď objem vody nedosahuje spodnú hranicu IAI a nepresahuje 500 ml. Výrazný nedostatočný výkon môže byť spôsobený nasledujúcimi dôvodmi:

• Genetická predispozícia ženy;
• Vysoký krvný tlak;
• Porušenie funkcie genitourinárneho systému matky;
• Exacerbácia chronických ochorení počas tehotenstva;
• Prítomnosť dvoch alebo viacerých embryí;
• Infekčné choroby;
• Anomálie plodu (genetické ochorenia, zlý vývoj);
• cukrovka;
• Porušenie metabolickej funkcie;
• Odtrhnutie placenty;
• Preťaženie.

Lekár môže predbežne určiť oligohydramnión podľa nasledujúcich príznakov:

• Bolesť v bruchu;
• Nevoľnosť a slabosť, depresívny stav sú určené;
• Ťažkosti s pohybom plodu vo vnútri maternice a silná bolesť počas jeho činnosti;
• Malé zaoblenie brucha.

Ak je žene počas tehotenstva diagnostikovaný oligohydramnión, musí absolvovať všetku potrebnú liečbu a byť pod neustálym dohľadom lekára počas celého tehotenstva až do pôrodu, ako aj dodržiavať šetriaci režim a špeciálnu diétu.

Pri nadmernom nosení sa stáva nevyhnutnosťou privolať umelý pôrod.

Oligohydramnión môže spôsobiť, že steny maternice s nízkou IAI vyvíjajú tlak na dieťa, čo spôsobuje veľké množstvo patológií vo vývoji a môže dokonca viesť k potratu. Dôsledky oligohydramniónu počas tehotenstva:

• Nesprávna tvorba muskuloskeletálneho systému, dislokácie, deformácia kostí;
• Nedostatočná hmotnosť plodu;
• Vývoj nedostatku kyslíka;
• Fúzia kože plodu a stien maternice;
• Nesprávna tvorba dýchacieho systému;
• Porušenie funkcie genitourinárneho systému;
• Silné krvácanie po pôrode;
• Ťažký pôrod a vysoká pravdepodobnosť, že bude potrebný cisársky rez.

Polyhydramnios

Zvýšená IAI je tiež signálom, že v tele ženy prebiehajú negatívne zmeny. Polyhydramnión je priveľa tekutín, čo môže, podobne ako oligohydramnión, viesť k rozvoju porúch v procese formovania dieťaťa. Množstvo plodovej vody pri takomto ochorení môže niekoľkonásobne prekročiť priemernú hodnotu AFI a dosiahnuť šesť litrov.

Príčiny polyhydramniónu:

• genetická predispozícia;
• Anomálie vo vývoji embrya;
• nekompatibilita Rh faktora;
• infekcia;
• Diabetes a nadváha;
• Metabolické poruchy a podvýživa;
• Porušenie funkcií práce imunitný systémženy;
• Porušenie funkcie prehĺtania dieťaťa;
• Edém placenty.

Príznaky oligohydramniónu:

• Bolesť v bruchu;
• Slabosť ženy, depresívny stav;
• Tvorba strií;
• Bublavý zvuk pri pohybe;
• Výrazné zväčšenie maternice;
• Opuch nôh;
• Prekročenie prípustnej veľkosti maternice;
• Výrazné zvýšenie srdcovej frekvencie pri ľahkej námahe.

Polyhydramnión môže spôsobiť nasledujúce poruchy:

• Porušenie vývoja dieťaťa v dôsledku nedostatočného kyslíka v plodovej vode;
• Riziko potratu;
• Komplikácia pôrodu v dôsledku nesprávne umiestnenie plod počas tehotenstva;
• Odtrhnutie placenty;
• rozvoj infekčných chorôb.

Rovnako ako pri oligohydramnióne, ak sa zistí výrazne zvýšená AAI, žena by mala okamžite začať liečbu predpísanú lekárom, aby sa eliminovali riziká a predišlo sa nevyhnutným zmenám vo vývoji dieťaťa. Vyžaduje si to aj neustále sledovanie počas tehotenstva lekárom, ktorý bude sledovať IAF v maternici.

Rozmerové limity najväčšie „vertikálne vrecko“ na definovanie oligohydramniónov je do istej miery ľubovoľné a líši sa z hľadiska prediktívnej hodnoty pozitívny výsledok test a citlivosť. Na základe našich klinických skúseností vyšetrenie viac ako 5500 pacientov zo súboru vysoké riziko 2 cm maximálna hranica prerušenia vodného vrecka sa javí ako najvhodnejšia a odporúča sa na použitie, keďže okolo tejto úrovne je najväčší nárast nepriaznivých perinatálnych výsledkov.

Výsledky skončili 145 000 vyšetrení s meraním objemu plodovej vody u viac ako 75 000 rizikových tehotenstiev, vrátane viac ako 10 000 pacientok s podozrením na IUGR, nám umožnilo objaviť určité klinické pravidlá.

1. Mať normálnu hlasitosť plodová voda úplne nevylučuje diagnózu žiadneho z etiologických typov IUGR, ale pravdepodobnosť tejto patológie v takýchto situáciách je výrazne znížená.

2. Robiť plod so známkami retardácie rastu podľa fetometrie, s potvrdenou prítomnosťou obličiek a ich fungovaním, ako aj s intaktnými membránami, oligohydramnión (s maximálnym „vreckom“ menším ako 2 cm) je znakom, ktorý s vysokou štatistickou silou indikuje IUGR v dôsledku k placentárnej nedostatočnosti. Identifikácia tohto znaku je dôležitá pre rozvoj optimálnej taktiky manažmentu, pretože predpokladá pôrod pre plod bez malformácií, pre ktoré je extrauterinné prežívanie prinajmenšom metódou voľby.

Podľa našich skúseností praktické pravidlože plod s oligohydramniónom je vždy zakrpatený, pokiaľ sa nepreukáže opak, je spoľahlivé a eminentne nápomocné.

3. Je dôležité rozlišovať medzi sekundárnym oligohydramnión, kvôli placentárna nedostatočnosť, čo sa môže vyskytnúť aj pri chromozomálnych abnormalitách, najmä pri trizómiách 13 a 18.

4. Vo všetkých prípadoch neodňateľné súčasťou echografického vyšetrenia zostáva potvrdenie prítomnosti obličiek a ich fungovania u plodu, keďže agenéza obličiek, ktorá je letálnou anomáliou, sa v klasických prípadoch prejavuje v druhej polovici tehotenstva vo forme ťažkého IUGR a oligohydramniónu.

Vyšetrenie plodu s dysfunkčný močový systém v dôsledku agenéza alebo primárna dysgenéza renálneho parenchýmu predstavuje značné ťažkosti. V takýchto situáciách, po 20 týždňoch tehotenstva, echografické vyšetrenie takmer vždy odhalí závažné IUGR a oligohydramnión, čo zhoršuje podmienky pre zobrazovanie a mimoriadne sťažuje diagnostiku patológie obličiek plodu. Diferenciálna diagnostika takýchto stavov od skutočne ťažkého IUGR má rozhodujúci klinický význam, pretože taktika zvládania gravidity pacientok bude radikálne odlišná. Prítomnosť moču v močovom mechúre plodu a zmena jeho objemu v priebehu času (na hodinovej báze) bude indikovať diagnózu IGU za predpokladu, že je potvrdená integrita membrán.

Takéto situácie bolo navrhnuté predpísať matke furosemid, ktorý podľa očakávania po preniknutí placentou bude mať diuretický účinok na plod. Napriek atraktívnosti tohto teoretického predpokladu sa nepotvrdil, keďže v experimente sa u plodov oviec nezistil transplacentárny prienik furosemidu. Podľa niektorých výskumníkov podávanie diuretík tehotným ženám s retardáciou rastu plodu a zavedenou funkciou močového systému nestimulovalo diurézu v prenatálnych stavoch. Detekcia výrazného poklesu pomeru obvodu hrudníka k obvodu brucha s vysokou pravdepodobnosťou naznačuje prítomnosť pľúcnej hypoplázie, ktorá sa takmer vždy vyskytuje u plodov s agenézou / dysgenézou obličiek.

Existujú opisy experimentálnych postupov, čo by mohlo pomôcť vyriešiť tento druh diferenciálnych diagnostických ťažkostí, napríklad pridaním fyziologického roztoku do amniotickej dutiny na zlepšenie vizualizácie umiestnenia obličiek v brušnej dutine plodu, ako aj intramuskulárnou a intravenóznou aplikáciou diuretík do plodu alebo intravenózne podanie iných infúznych roztokov, ktoré zlepšia glomerulárnu filtráciu.

AFI - index plodovej vody je dôležitým ukazovateľom vývoja plodu. Kontrolou týchto indikátorov je možné vopred zabrániť rôznym patológiám plodu.

Index plodovej vody sa určuje dvoma spôsobmi:
1. Subjektívne (vizuálna kontrola)
2. S pomocou ultrazvuku.

Ak sa medzi brušnou stenou a plodom určí veľké množstvo tekutiny, potom špecialista diagnostikuje polyhydramnion, ak nestačí - oligohydramnion.
Na rôzne výrazy Plodová voda v tehotenstve mení svoje chemické zloženie. Na začiatku tehotenstva (prvé trimestre) je priehľadná, ale časom, ku koncu tehotenstva, sa zakalí. Na základe zmeny farby možno zistiť mnohé patológie, ako je sepsa, hypoxia plodu a krvácanie.

Na meranie indexu plodovej vody lekár rozdelí dutinu maternice na rovnaké štyri časti. V každej časti vymedzuje kapsu s maximálnym množstvom tekutiny. Všetky vykonané ukazovatele sú zhrnuté a získa sa rovnaký index plodovej vody.

Ak už máte ukazovatele, môžete zadať svoje údaje do kalkulačky a potom ich porovnať s normami v tabuľke.

Tabuľka noriem pre týždne počas tehotenstva

Amniotický index počas tehotenstva, jeho norma pre každý z týždňov tehotenstva sú uvedené v tabuľke.

týždni tehotenstva	Priemerná rýchlosť, mm	Možné výkyvy, mm
16 týždňov	121	73-201
17 týždňov	127	77-211
18 týždňov	133	80-220
19 týždňov	137	83-225
20 týždňov	141	86-230
21 týždňov	143	88-233
22 týždňov	145	89-235
23 týždňov	146	90-237
24 týždňov	147	90-238
25 týždňov	147	89-240
26 týždňov	147	89-242
27 týždňov	156	85-245
28 týždňov	146	86-249
29 týždňov	145	84-254
30 týždňov	145	82-258
31 týždňov	144	79-263
32 týždňov	144	77-269
33 týždňov	143	74-274
34 týždňov	142	72-278
35 týždňov	140	70-279
36 týždňov	138	68-279
37 týždňov	135	66-275
38 týždňov	132	65-269
39 týždňov	127	64-255
40 týždňov	123	63-240
41 týždňov	116	63-216
42 týždňov	110	63-192

Pre každú ženu je tehotenstvo sviatosťou, ktorú niekedy zatienia rôzne ukazovatele, ktoré sa vymykajú pojmu „norma“. Najčastejšie ide o dosť vágny pojem, ktorý má značnú medzeru, no niekedy sa stáva, že aj najmenšia odchýlka môže naznačovať zdravotné problémy. budúca matka alebo jej dieťa. Norma indexu plodovej vody má tiež rozmazané hranice, ale práve tieto údaje môžu naznačovať oligohydramnios alebo polyhydramnios.

Zadajte svoje údaje:

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 týždňov tehotenstva Hodnota IAI: mm

Čo je plodová voda, oligohydramnión a polyhydramnión

Ako viete, dieťa je počas tehotenstva matky v akomsi vaku - plodovom vaku, ktorý je naplnený tekutinou - amniotickou alebo plodovou vodou. Počas celého tehotenstva je plod v bezpečí, keďže tekutina a bublina ho spoľahlivo strážia a chránia. Keď príde čas pôrodu, plodový vak praskne a žene „praskne voda“ – to je tá istá plodová voda. Vývoj dieťaťa v maternici ide míľovými krokmi: sú obdobia, keď rastie veľmi intenzívne, a sú týždne, keď sa rast trochu spomalí.

Plodová voda plní tri hlavné funkcie:

1. Ochrana pred infekciou.
2. Ochrana pred vonkajším poškodením.
3. Pomáha pri vývoji dvoch dôležitých systémov: dýchacieho a tráviaceho.

Také ťažko pochopiteľné slovné spojenie, akým je index plodovej vody, znamená len množstvo plodovej vody v aktuálnom tehotenstve. Ak je index výrazne nižší ako normálna hodnota, potom gynekológ diagnostikuje "oligohydramnios" a ak je vyšší, potom "polyhydramnios".

Takáto odchýlka, ako je oligohydramnión, môže vyvolať rôzne ochorenia ženy a niektoré individuálne patológie vo vývoji dieťaťa. Príčiny polyhydramniónu môžu byť infekčné choroby matky, Rhesusov konflikt alebo abnormality plodu. Bez ohľadu na diagnózu by žena mala byť pozorovaná u lekára, podstúpiť rôzne dodatočný výskum a určite dodržujte vhodnú odporúčanú liečbu.

Miera ukazovateľa

Plodová voda je prvým biotopom dieťaťa, takže pre normálny vývoj vaše dieťa je dôležité ako počet a ich zloženie. Práve optimálne množstvo plodovej vody svedčí o tom, že plod sa vyvíja podľa noriem, nie je ohrozený jeho život.

Na zistenie objemu plodovej vody je potrebné, aby žena podstúpila ultrazvukové vyšetrenie. Pre každú fázu tehotenstva existuje vlastný index, podľa ktorého sa lekár pozerá na to, ako tehotenstvo prebieha. Tak ako sa doslova každý týždeň mení zloženie plodovej vody, mení sa aj jej množstvo. Okrem priemeru je pomerne veľký rozdiel v možných výkyvoch tohto indexu. Upozorňujeme, že možné výkyvy sú veľmi veľké, takže ak je váš ukazovateľ ďaleko od normy, vôbec to neznamená, že sa musíte obávať a byť nervózny.

tabuľky

týždni tehotenstva	Priemerná normy, mm	Možné výkyvy, mm
16 týždňov	121	73-201
17	127	77-211
18	133	80-220
19	137	83-225
20	141	86-230
21	143	88-233
22	145	89-235
23	146	90-237
24	147	90-238
25	147	89-240
26	147	89-242
27	156	85-245
28	146	86-249
29	145	84-254
30	145	82-258
31	144	79-263
32	144	77-269
33	143	74-274
34	142	72-278
35	140	70-279
36	138	68-279
37	135	66-275
38	132	65-269
39	127	64-255
40	123	63-240
41	116	63-216
42 týždňov	110	63-192

Prečo sa množstvo plodovej vody zvyšuje alebo znižuje doslova každý deň? Je to spôsobené tým, že dieťa rastie, začne prehĺtať tekutinu a potom ju odstrániť z tela - to znamená močiť. Nebojte sa však o stave omrviniek - plodová voda sa aktualizuje každé tri hodiny a úplne sa mení každé tri dni.