≡× MENY

• Hälsa
• Graviditet
• Barn
• Relation
• Förlossning

Rekommendationer för behandling av stroke. Kliniska riktlinjer för stroke Kliniska riktlinjer för behandling av stroke hos barn

En stroke (dess synonym är termen "apoplexi") är en akut störning av hjärncirkulationen, och som en följd av detta en störning av hjärnans funktioner. Sjukdomen är uppdelad i två stora grupper: hemorragisk och ischemisk.

En hemorragisk stroke är en blödning i hjärnan som ett resultat av ett brustet blodkärl. Den vanligaste orsaken till en sådan bristning är högt blodtryck (läs mer).

Ischemisk stroke. I huvudsak är en hjärninfarkt resultatet av otillräckligt blodflöde till områden i hjärnan. Orsaken kan vara en förträngning eller spasm i ett blodkärl, eller dess fullständiga blockering. I vissa fall uppstår en kombination av dessa två typer av stroke.

Oftast förekommer apopleksi hos medelålders och äldre personer. Det bör noteras att, enligt statistik, är dödligheten från kärlsjukdomar i hjärnan på andra plats, näst efter sjukdomar i cirkulationssystemet efter kranskärlssjukdom.

Beroende på platsen för lesionen kan en stroke manifestera sig som allmänna cerebrala och fokala neurologiska symtom. Allmänna cerebrala symtom inkluderar symtom som: nedsatt medvetande, bedövadhet, förlust av orientering i tid, etc. (Läs mer). Fokala symtom beror på funktionen hos det drabbade området i hjärnan. Till exempel, om området ger rörelsefunktionen, kan svaghet i extremiteten utvecklas, till och med förlamning (läs mer).

Hemorragisk stroke uppstår plötsligt, ofta efter fysisk överansträngning, svår ångest eller stress. Förbud för denna typ av sjukdom kan vara huvudvärk och rodnad i ansiktet. Ischemisk stroke utvecklas under flera timmar, oftare på natten. De ökande symtomen på apopleksi beror på lokaliseringen av processen (läs mer).

Om en stroke inträffar behöver patienten akut sjukhusvård. Man bör komma ihåg att terapi är mest effektiv under de första minuterna och timmarna av sjukdomen. En kontraindikation för sjukhusvistelse är ett omedvetet tillstånd med försämring av viktiga vitala funktioner. I det här fallet är intensiv läkemedelsbehandling på plats (läs mer). Efter att tillståndet förbättrats läggs patienten in på sjukhus. Behandling av stroke baseras på en kur av vaskulär, restaurerande och rehabiliterande terapi (läs mer).

Resultatet av apoplexi, liksom sannolikheten för återfall (upprepning), beror på dess typ, plats och karaktär av lesionen. Patienter dör direkt av själva stroken relativt sällan, oftare av associerade sjukdomar, såsom kongestiv lunginflammation. Det blir uppenbart att en patient med denna diagnos behöver den närmaste, konstanta vård. Vården bör inkludera aktiviteter som att mata patienten, bekämpa liggsår, rengöra tarmarna och vibrera bröstkorgen. När man tar hand om en strokepatient är det nödvändigt att ta hänsyn till många små saker som ignoreras i vardagen, som tas för givet (läs mer).

Stroke och åderförkalkning är relaterade sjukdomar som kräver akut sjukhusvistelse och lämplig läkemedelsbehandling.

Läs om åderförkalkning här.

På bästa möjliga sätt behandling av stora kärlskador- den cervikala delen av halspulsådern, tillgängliga missbildningar och brustna aneurysmer - är kirurgisk. Men stora ABA manifesteras ofta som ihållande hjärtsvikt i spädbarnsåldern och är inte föremål för kirurgisk korrigering. I sådana fall tillgriper de först embolisering av matartärerna för att minska volymen av anomin.

Aneurysm hos barnär mycket mindre vanliga än hos vuxna. Frågan om när det är bättre att operera för ett brustet aneurysm - förr eller senare - är inte klart löst. För närvarande studeras konservativ behandling hos vuxna patienter för att förbättra det kliniska tillståndet och förhindra återblödning och vasospasm.

För att utvärdera effektiviteten liknande tillvägagångssätt hos barn. Kontrollerade studier behövs och har ännu inte genomförts. På vissa institutioner ges vuxna patienter antifibrinolytiska medel som epizilon aminokapronsyra (amicar). Sannolikheten för återblödning kan minska, men alla möjliga konsekvenser av hyperkoagulation, inklusive emboli, noteras.

Godkänd i vår klinik taktik mot barn med ett brustet aneurysm eller ABA inkluderar: noggrann övervakning av vätske- och elektrolytbalansen för att undvika komplikationer i samband med olämplig ADH-utsöndring; administrering av kortyrosteroider om hematomet åtföljs av en volymetrisk effekt och det finns ett hot om herniation; sängläge och kirurgiskt ingrepp så tidigt som möjligt om patientens kliniska tillstånd är stabilt.

Patienter med telangiektasier enligt typ Nishimotos sjukdom. och även för dem där direkt rekonstruktion av halspulsådern inte är möjlig (till exempel efter bestrålning av huvud och nacke med en stor dos röntgenstrålar), är det möjligt att skapa anastomoser mellan de yttre och inre halspulsåderna ( ECA-ICA). I början av 60-talet började mikrokirurgin utvecklas, vilket gav neurokirurger stereoskopiska förstoringsinstrument och koaxial belysning, som gör att de kan operera genom små hål, undvika omfattande retraktion och därigenom minimera trauma på vävnader och blodkärl.

Ny teknik förbättrar resultaten kirurgisk korrigering av aneurysm och vaskulära missbildningar och hjärnrevaskularisering. Skapandet av mikrovaskulära anastomoser mellan de yttre och inre halsartärerna förbättrar blodtillförseln till ischemiska områden. Det är indicerat i närvaro av hypoperfusion och otillräcklig kollateral cirkulation med reversibla ischemiska neurologiska störningar, d.v.s. med övergående attacker av ischemi, men är värdelöst i fall av fullbordad stroke. Frågan om en lesion är tillgänglig för kirurgisk behandling löses med arteriografi.

Den allt mer utbredda positroniska emissionstomografi(PET) möjliggör mätning av cerebralt blodflöde och hjälper till att välja de patienter för vilka ECA-ICA anastomoser är indicerade. En anastomos görs vanligtvis mellan den ytliga temporalartären och den mellersta cerebrala artären. Den temporala artären mobiliseras och passerar genom ett litet borrhål in i tinningloben, suturerad till en av de kortikala grenarna av den mellersta cerebrala artären.

Hos små barn är kärlen tunna och operationen är tekniskt svårare. På kliniken Mayo. har utfört sådana anastomoser sedan 1975. 90 % av opererade patienter är fortfarande äldre än 2 år. Klinisk förbättring noterades i 75 % av fallen. Bland de 56 patienter som genomgick CNA-ICA anastomos med Yasergill-metoden på denna klinik fanns det 2 barn. En av dem är en sexårig flicka med telangiektasier av typen Nishimoto-sjukdom; vid uppföljning förblev anastomosen fungerande och hennes kliniska tillstånd stabiliserades och förbättrades.

Till andra det var en 5-årig pojke med ett gigantiskt aneurysm i den inre halspulsådern, manifesterad av proptos och huvudvärk. ICA ligerades och en ECA-ICA anastomos utfördes; resultatet är utmärkt. En annan, enklare teknik har föreslagits: transplantation av hårbottenartären tillsammans med den intilliggande remsan av aponeuros till en smal linjär öppning av dura mater. Med sådan encefaloduroarteriosynangiosis förblir de proximala och distala ändarna av hårbottenartären intakta. Indikationer för kirurgi för att skapa en bypass inkluderar progressiv ocklusion, förekomst av stenos som inte är tillgänglig för direkt ingrepp, gigantiska aneurysm och fibromuskulär sjukdom.

Rekommendationer för förebyggande av stroke hos patienter som har drabbats av en cerebrovaskulär olycka

De viktigaste bestämmelserna i de nya amerikanska rekommendationerna för förebyggande av återkommande stroke presenteras. De täcker kontroll av riskfaktorer (arteriell hypertoni, diabetes mellitus, dyslipidemi, etc.), användning av interventionella metoder hos patienter med ateroskleros i stora artärer, principer för behandling av kardiogen emboli, antitrombotisk terapi för icke-kardioembolisk stroke och strokebehandling för ett antal specifika tillstånd (artärdissektion, öppna foramen ovale, hyperkoagulationssyndrom, etc.). Problemet med att använda antikoagulantia efter hjärnblödning övervägs.

Tidskriften Stroke har publicerat nya rekommendationer från American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke för förebyggande av ischemisk stroke (IS) hos överlevande av IS eller transient cerebrovascular accident (TSI). Nedan följer en sammanfattning av dessa evidensbaserade rekommendationer. Definitionen av betyg och evidensnivåer som används i rekommendationerna ges i tabellen.

Riskfaktorkontroll krävs för alla patienter med IS eller SCI

Arteriell hypertoni

Antihypertensiv behandling rekommenderas för att förhindra återkommande stroke och förhindra andra vaskulära komplikationer hos alla icke-hyperakuta patienter som har haft stroke eller stroke (Klass I, Evidensnivå A). Eftersom både patienter med och utan en historia av arteriell hypertoni (HTN) drar nytta av antihypertensiv behandling, gäller denna rekommendation alla patienter med IS och SCI, oavsett förekomsten av en historia av hypertoni (Klass I, Evidensnivå B). Den absoluta nivån av målblodtryck (BP) och omfattningen av dess sänkning är oklara och måste individualiseras, men fördelen är förknippad med en genomsnittlig minskning av blodtrycket på cirka 10/5 mmHg. Konst. och den normala blodtrycksnivån, enligt JNC-7 rekommendationer, är< 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).

Flera livsstilsförändringar har associerats med blodtryckssänkning och bör användas som en del av allmän blodtryckssänkande behandling (Klass IIb, Evidensnivå C). Den optimala läkemedelsregimen är fortfarande oklar, men tillgängliga bevis stöder användningen av diuretika och kombinationer av diuretika och ACE-hämmare (Klass I, Evidensnivå A). Valet av specifika läkemedel och mål bör individualiseras baserat på dataanalys och specifika patientegenskaper: t.ex. extrakraniell cerebrovaskulär ocklusiv sjukdom, nedsatt njurfunktion, hjärtsjukdom och diabetes (Klass IIb, Evidensnivå C).

Diabetes

Patienter med diabetes mellitus (DM) bör få strängare kontroll av blodtryck och lipider (Klass IIa, Evidensnivå B). Även om alla större klasser av antihypertensiva läkemedel är lämpliga för blodtryckskontroll, kräver de flesta patienter mer än ett läkemedel. ACE-hämmare och angiotensin II-receptorantagonister är mest effektiva för att bromsa utvecklingen av njursjukdom och rekommenderas till patienter med diabetes som förstahandsläkemedel (Klass I, Evidensnivå A).

För att minska risken för mikrovaskulära (klass I, evidensnivå A) och eventuellt makrovaskulära (klass IIb, evidensnivå B) komplikationer hos patienter med IS eller SLI och diabetes rekommenderas glykemisk kontroll på en nivå nära normoglykemisk. Målhemoglobin A 1c ≤ 7 % (klass IIa, bevisnivå B).

Patienter med IS eller SCI med förhöjda kolesterolnivåer, samtidig kranskärlssjukdom eller symtom av aterosklerotiskt ursprung bör hanteras i enlighet med rekommendationerna från National Cholesterol Education Program III - NCEP III (Klass I, Evidensnivå A). De rekommenderas att ordineras statiner. Målnivån för lågdensiteför personer med kranskärlssjukdom eller symtomatisk aterosklerotisk sjukdom är mindre än 100 mg/dL, och för patienter med flera riskfaktorer är mindre än 70 mg/dL (klass I, bevisnivå A ).

Hos patienter med IS eller SCI som misstänks vara av aterosklerotiskt ursprung, men utan tidigare indikationer för statinanvändning (normala kolesterolnivåer, ingen samtidig kranskärlssjukdom eller tecken på ateroskleros), är det tillrådligt att förskriva statiner för att minska risken för vaskulära komplikationer (Klass IIa, Bevisnivå B).

Patienter med IS eller TRBC med låga högdensitetslipoproteinkolesterolnivåer kan behandlas med niacin eller gemfibrozil (Klass IIb, Evidensnivå B).

Alla vårdgivare bör aktivt uppmuntra patienter med IS eller SCI som röker att sluta röka (Klass I, Evidensnivå A). Undvikande av miljötobaksrök rekommenderas (Klass IIa, Evidensnivå C). För att hjälpa patienten att sluta röka bör rådgivning och användning av nikotin och rökavvänjningsmedicin användas (Klass IIa, Evidensnivå B).

Alkoholkonsumtion

Patienter som missbrukar alkohol bör helt sluta eller minska sin konsumtion (Klass IIb, Evidensnivå C). Lätt till måttlig alkoholkonsumtion kan övervägas - högst två drinkar per dag för män och en drink per dag för icke-gravida kvinnor (Klass IIb, Evidensnivå C).

Fetma

Hos alla patienter med IS och SCI som är överviktiga bör viktminskning övervägas för att upprätthålla ett kroppsmassaindex mellan 18,5 och 24,9 kg/m2 (Klass IIb, Evidensnivå C). Läkare bör uppmuntra patienter att behålla vikten genom adekvat kaloribalans, fysisk aktivitet och beteenderådgivning.

Fysisk aktivitet

För patienter med stroke eller stroke som kan vara inblandade i fysisk aktivitet bör minst 30 minuters träning med måttlig intensitet under minst 30 minuter övervägas för att minska riskfaktorer och komorbiditeter som ökar sannolikheten för återfall av stroke (Klass IIb). , bevisnivå C). För patienter invalidiserade av stroke rekommenderas en terapeutisk regim med övervakad träning.

Interventionella metoder för patienter med ateroskleros i stora artärer

Extrakraniell halspulsådersjukdom

Kirurgisk karotisendarterektomi (CE) rekommenderas för patienter som genomgick TNM eller IS för högst 6 månader sedan med svår (70-90 %) stenos i den ipsilaterala halspulsådern. Perioperativ sjuklighet och mortalitet för CE är mindre än 6 % (Klass I, Evidensnivå A). Hos patienter med nyligen SCI eller IS och måttlig (50-69 %) ipsilateral halsartärstenos, kan CE rekommenderas baserat på patientspecifika faktorer som ålder, kön, samsjukligheter och svårighetsgraden av initiala symtom (Klass I, Evidensnivå A). När halsartärstenosen är mindre än 50 % finns det inga indikationer för CE.

För patienter med SCI eller IS hos vilka CE är indicerat, rekommenderas att det utförs i 2 veckor (Klass IIa, Evidensnivå B).

Hos patienter med symtomatisk svår stenos (>70 %), hos vilka kirurgisk tillgång till stenosplatsen är svår, hos patienter med medicinska tillstånd som avsevärt ökar risken för operation, eller i närvaro av andra specifika omständigheter, såsom strålning- inducerad stenos efter CE, ballongangioplastik och halsartärstenting (CAS), som är lika effektiva som CE, kan övervägas (Klass IIb, Evidensnivå B). ALS är rimligt när det utförs av kirurger med en uppskattad periprocedurell sjuklighet och mortalitet på 4–6 %, liknande de som observerats i kliniska prövningar av CE och ALS (Klass IIa, Evidensnivå B).

Hos patienter med symtomatisk karotisocklusion rekommenderas inte rutinmässig extrakraniell-intrakraniell bypassoperation (Klass III, Evidensnivå A).

Extrakraniell vertebrobasilär sjukdom

Endovaskulär behandling av patienter med extrakraniell symptomatisk vertebral stenos kan övervägas när symtomen kvarstår trots terapi med antitrombotika, statiner och andra behandlingar för riskfaktorer (Klass IIb, Evidensnivå C).

Intrakraniell ateroskleros

Fördelarna med endovaskulär terapi (angioplastik och/eller stentplacering) för patienter med hemodynamiskt signifikant intrakraniell stenos hos vilka symtom kvarstår trots behandling (antitrombotika, statiner och andra behandlingar för riskfaktorer) är oklar och anses vara undersökande (klass IIb, nivå av bevis C).

Läkemedelsbehandling av patienter med kardiogen emboli

Förmaksflimmer

Hos patienter med IS eller SCI med ihållande eller paroxysmalt förmaksflimmer (AF) rekommenderas antikoagulering med ett dosjusterat warfarin med ett mål internationellt normaliserat förhållande (INR) på 2,5 (2,0-3,0) (Klass I, Evidensnivå A) .

För patienter som inte kan ta orala antikoagulantia rekommenderas aspirin 325 mg/dag (Klass I, Evidensnivå A).

Akut hjärtinfarkt och vänsterkammartrombos

För patienter med IS eller SCI associerade med akut hjärtinfarkt, hos vilka en intramural tromb i vänster kammare identifieras med hjälp av ekokardiografi eller andra metoder, är det tillrådligt att ta orala antikoagulantia i 3 månader till 1 år för att bibehålla INR på en nivå av 2,0 till 3,0 (klass IIa, bevisnivå B). Under antikoagulantiabehandling för kranskärlssjukdom bör samtidig behandling med acetylsalicylsyra i en dos på 162 mg/dag ges (Klass IIa, Evidensnivå A).

Kardiomyopati

Hos patienter med IS eller SCI med dilaterad kardiomyopati kan warfarinterapi (INR 2,0–3,0) eller trombocytdämpande behandling (Klass IIb, Evidensnivå C) övervägas för att förhindra återfall.

Valvulär hjärtsjukdom

Reumatisk mitralisklaffsjukdom. Hos patienter med IS eller SVM och reumatisk mitralisklaffsjukdom, oavsett närvaron av AF, är långtidsbehandling med warfarin indicerad med ett mål-INR på 2,5 (2,0-3,0) (klass IIa, evidensnivå C). För att undvika ytterligare blödningsrisk bör inte trombocythämmande medel rutinmässigt tillsättas warfarin (Klass IIb, Evidensnivå C).

Hos patienter med IS eller TNM och reumatisk mitralisklaffsjukdom som har upplevt återkommande emboli när de tagit warfarin, oavsett närvaron av AF, rekommenderas att lägga till acetylsalicylsyra - 81 mg/dag (klass IIa, bevisnivå C).

Mitralklaffframfall. Hos patienter med IS eller SVM och mitralisklaffframfall är trombocytdämpande terapi lämplig (Klass IIa, Evidensnivå C).

Mitral annulus förkalkning. Hos patienter med IS eller SCI och mitralisannulusförkalkning kan trombocytdämpande behandling eller warfarin övervägas (Klass IIb, Evidensnivå C).

Aortaklaffsjukdom. Hos patienter med IS eller SVM och aortaklaffsjukdom utan AF kan behandling mot trombocyter övervägas (Klass IIb, Evidensnivå C).

Hjärtklaffproteser. För patienter med moderna mekaniska hjärtklaffproteser som har genomgått ischemisk stroke eller TMV rekommenderas oral antikoagulationsbehandling med ett mål INR på 3,0 (2,5-3,5) (Klass I, Evidensnivå B).

För patienter med mekaniska konstgjorda hjärtklaffar som har drabbats av ischemisk stroke eller systemisk emboli, trots adekvat behandling med orala antikoagulantia, är det lämpligt att lägga till acetylsalicylsyra till orala antikoagulantia i en dos på 75-100 mg/dag och bibehålla INR på målnivån av 3,0 (2,5-3, 5) (Klass I, Evidensnivå B).

Hos patienter med IS eller SCI med bioprotetiska hjärtklaffar och inga andra källor till tromboembolism, kan antikoagulering med warfarin (INR 2,0–3,0) övervägas (Klass IIb, Evidensnivå C).

Antitrombotisk behandling för icke-kardioembolisk stroke eller TNM (ateroskleros, lakunär eller kryptogen infarkt)

Hos patienter med icke-kardioembolisk IS eller SCI rekommenderas trombocythämmande medel snarare än orala antikoagulantia för att minska risken för återkommande stroke och andra kardiovaskulära händelser (Klass I, Evidensnivå A). Godtagbara alternativ för initial behandling är aspirin (50 till 325 mg/dag), en kombination av acetylsalicylsyra och dipyridamol med förlängd frisättning och klopidogrel (klass IIa, bevisnivå A).

Jämfört med enbart acetylsalicylsyra är kombinationen av aspirin med förlängd frisättning och dipyridamol och klopidogrel säker. Kombinationen av aspirin med långverkande dipyridamol har föreslagits istället för enbart acetylsalicylsyra baserat på data från head-to-head kliniska prövningar (klass IIa, bevisnivå A), och klopidogrel kan också övervägas istället för monoterapi med acetylsalicylsyra (klass IIb). , Bevisnivå B). För närvarande tillgängliga data är otillräckliga för att formulera evidensbaserade rekommendationer om valet mellan andra trombocythämmande läkemedel än aspirin. Valet av trombocythämmande medel bör individualiseras baserat på patientens riskfaktorprofil, tolerabilitet och andra kliniska egenskaper.

Tillägg av acetylsalicylsyra till klopidogrel ökar risken för blödning och rekommenderas inte för rutinmässig användning vid IS eller SCI (Klass III, Evidensnivå A).

Hos patienter som är allergiska mot acetylsalicylsyra är det lämpligt att förskriva klopidogrel (klass IIa, bevisnivå B).

Det finns inga bevis för att en ökning av dosen av acetylsalicylsyra hos patienter som har genomgått IS medan de tar det ger ytterligare fördelar. Även om alternativa trombocythämmande medel ofta erbjuds patienter utan kardioemboli, har ingen av dem, som monoterapi eller i kombination, studerats hos patienter som utvecklade en komplikation när de tog aspirin.

Behandling av stroke hos patienter med andra specifika tillstånd

Arteriell dissektion

För patienter med IS och extrakraniell arteriell dissektion är det lämpligt att förskriva warfarin i 3-6 månader eller trombocythämmande läkemedel (klass IIa, evidensnivå B). De flesta patienter med stroke eller TNMC kräver långtidsbehandling mot trombocyter - mer än 3-6 månader. Antikoagulantbehandling som varar mer än 3–6 månader kan övervägas hos patienter med återkommande ischemiska händelser (Klass IIb, Evidensnivå C).

Hos patienter med väletablerade återkommande ischemiska händelser trots adekvat antitrombotisk behandling kan endovaskulär terapi (stenting) övervägas (Klass IIb, Evidensnivå C). Hos patienter som inte är kandidater för eller har misslyckats med endovaskulär behandling kan operation övervägas (Klass IIb, Evidensnivå C).

Patent foramen ovale

Hos patienter med IS eller SCI och ett patent på foramen ovale är trombocytdämpande terapi lämplig för att förhindra återfall (klass IIa, evidensnivå B). Hos högriskpatienter som har andra indikationer för orala antikoagulantia, såsom hyperkoagulabilitet eller tecken på venös trombos, är warfarin lämpligt (Klass IIa, Evidensnivå C).

Det finns otillräckliga data om behovet av foramen oval stängning hos patienter med en första stroke. Tillslutning kan övervägas hos patienter som upplever återkommande kryptogen stroke trots optimal behandling (Klass IIb, Evidensnivå C).

Hyperhomocysteinemi

Hos patienter med IS eller SCI och hyperhomocysteinemi (nivåer > 10 µmol/l), för att minska homocysteinnivåerna, med hänsyn till deras säkerhet och låga kostnad, är det tillrådligt att ta standard multivitaminpreparat dagligen med ett adekvat innehåll av vitamin B 6 (1,7 mg/dag), B12 (2,4 mcg/dag) och folat (400 mcg/dag) (klass IIa, bevisnivå B). Det har dock inte visat sig att sänka homocysteinnivåerna minskar återfall av stroke.

Hyperkoagulerbara tillstånd

Ärftlig trombofili. Patienter med IS eller SCI och etablerad ärftlig trombofili bör utvärderas för djup ventrombos, vilket är en indikation för kort- eller långtidsbehandling med antikoagulantia, beroende på kliniska och hematologiska parametrar (Klass I, Evidensnivå A). Sannolikheten för alternativa mekanismer för stroke bör också noggrant bedömas. I frånvaro av venös trombos är långtidsanvändning av antikoagulantia eller trombocythämmande behandling lämplig (Klass IIa, Evidensnivå C). Hos patienter med en historia av återkommande trombotiska komplikationer kan långtidsbehandling med antikoagulantia övervägas (Klass IIb, Evidensnivå C).

Antifosfolipidantikroppar. Antitrombocytbehandling är indicerat för patienter med kryptogen IS eller TNM och antifosfolipidantikroppar (klass IIa, evidensnivå B).

Patienter med IS eller SCI som uppfyller kriterierna för antifosfolipidsyndrom med ocklusiv venös eller arteriell sjukdom i flera organ, missfall och livedo ("marmorerad hud") indikeras med oral antikoagulantbehandling med ett mål-INR på 2,0 till 3,0 (klass IIa, nivå bevis B).

Sicklecellanemi

För patienter med sicklecellssjukdom och IS eller SCI gäller de allmänna behandlingsrekommendationerna ovan, i kombination med riskfaktorkontroll och användning av trombocythämmande medel (Klass IIa, Evidensnivå B). Hos dessa patienter kan ytterligare behandling övervägas, inklusive regelbundna blodtransfusioner för att minska hemoglobin S-nivåerna till< 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).

Trombos i hjärnans bihålor

Hos patienter med cerebral sinustrombos, även i närvaro av hemorragisk infarkt, är det rimligt att förskriva ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin (klass IIa, Evidensnivå B). Antikoagulantbehandling bör utföras i 3-6 månader följt av övergång till trombocytdämpande behandling (klass IIa, evidensnivå C).

Stroke hos kvinnor

Graviditet

Hos gravida kvinnor med IS eller SVM och högrisktromboemboliska faktorer som koagulopati eller mekaniska hjärtklaffar kan följande alternativ övervägas:

• användning av ofraktionerat heparin i anpassade doser under hela graviditeten - till exempel subkutant var 12:e timme under kontroll av partiell tromboplastintid;
• användning av lågmolekylärt heparin i anpassade doser under hela graviditeten under kontroll av faktor Xa;
• användning av ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin fram till vecka 13, följt av warfarin till mitten av tredje trimestern och sedan byte tillbaka till ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin fram till förlossningen (Klass IIb, Evidensnivå C).

Hos gravida kvinnor med mindre riskfaktorer kan man överväga att börja med ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin under första trimestern följt av lågdos aspirin under resten av graviditeten (Klass IIb, Evidensnivå C).

Hormonbehandling efter klimakteriet

Hormonersättningsterapi rekommenderas inte för postmenopausala kvinnor med IS eller SLI (Klass III, Evidensnivå A).

Användning av antikoagulantia efter hjärnblödning

Patienter med intrakraniell och subaraknoidal blödning eller subduralt hematom bör avbryta alla antikoagulantia och trombocythämmande medel i den akuta perioden i minst 1-2 veckor efter blödning och ge nödvändiga läkemedel för att vända den antikoagulerande effekten - till exempel vitamin K, färskfrusen plasma ( Klass III, bevisnivå) IN).

För patienter som behöver hypokoagulation strax efter hjärnblödning kan intravenöst heparin vara säkrare än orala antikoagulantia. Användningen av orala antikoagulantia kan återupptas efter 3-4 veckor under strikt övervakning och bibehållande av INR vid den nedre gränsen för den terapeutiska nivån (Klass IIb, Evidensnivå C).

Särskilda omständigheter: Antikoagulantbehandling ska inte återupptas efter subaraknoidal blödning förrän de akuta följderna av det brustna aneurysmet är helt kontrollerade (Klass III, Evidensnivå C). Hos patienter med intrakraniell lobar blödning eller mikroblödning och som misstänks ha cerebral amyloidangiopati vid magnetisk resonanstomografi, kan risken för återkommande intrakraniell blödning om antikoagulantia behöver återupptas vara högre (Klass IIb, Evidensnivå C). Hos patienter med hemorragisk infarkt bestäms möjligheten att fortsätta antikoagulantiabehandlingen av det kliniska förloppet och indikationerna för användning av antikoagulantia (klass IIb, evidensnivå C).

"GODKÄND"

Förste vice minister

rysk sjukvård

Federation

A.I.VYALKOV

2000-12-26 N 2510/14162-34

"GICK MED PÅ"

Avdelningschef

sjukvårdsorganisationer

befolkning och förebyggande

icke smittsamma sjukdomar

A.A.KARPEEV

2000-12-18

"PRINCIPPER FÖR DIAGNOS OCH BEHANDLING AV AKUTA STÖDNINGAR

CEREBRAL CIRKULATION"

De metodologiska rekommendationerna har utarbetats av en grupp högt kvalificerade specialister - neurologer och neuroresuscitatorer i vårt land, som har arbetat med problemet med akuta cerebrovaskulära olyckor i många år. Organisatoriska frågor relaterade till diagnostiska och terapeutiska åtgärder på prehospitala och sjukhusstadier är tydligt beskrivna. Indikationer för inläggning av patienter på intensivvårdsavdelningar, intensivvårdsavdelningar och angioneurologiska avdelningar ges. En algoritm för diagnostiska åtgärder som är nödvändiga för adekvat behandling av blödningar och hjärninfarkter, inklusive neurokirurgiska behandlingsmetoder, beskrivs. Särskild vikt läggs vid riktad diagnos och behandling av olika subtyper av ischemisk stroke. Mycket uppmärksamhet ägnas åt behandling av allvarliga former av stroke, inklusive sådana komplikationer som hjärnödem och akut obstruktiv hydrocefalus. Särskilda avsnitt ägnas åt rehabilitering av patienter med akuta cerebrovaskulära olyckor och åtgärder för sekundärt förebyggande av olika typer av stroke. Klassificeringen av akuta cerebrovaskulära olyckor enligt ICD X-revisionen och de huvudsakliga läkemedlen som används vid behandling av stroke ges.

De metodologiska rekommendationerna är skrivna på ett språk som är tydligt och begripligt för läkare och bygger på evidensbaserad medicins ståndpunkter. Texten är välstrukturerad. Detta dokument kan rekommenderas för publicering utan att göra några ändringar eller tillägg.

och neurokirurgi

St Petersburg delstaten

Medical University uppkallad efter Acad. I.P. Pavlova

Medlem - korrespondent RAMS, professor

A.A.SKOROMETS

"PRINCIPPER FÖR DIAGNOS OCH BEHANDLING AV PATIENTER MED AKUT

STÖDNINGAR AV CEREBRAL CIRKULATION"

Rekommendationerna "Principer för diagnos och behandling av patienter med akuta cerebrovaskulära olyckor" sammanställdes av anställda vid Research Institute of Neurology vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper - ledande specialister på problem med akut angioneurologi.

Rekommendationerna innehåller omfattande information om diagnos och hantering av patienter med stroke i alla stadier av behandlingen, och överväger också huvudinriktningarna för sekundär prevention. Det tillvägagångssätt som författarna använde för att presentera materialet, som tar hänsyn till de patogenetiska egenskaperna hos olika former och undertyper av stroke, gjorde det möjligt för oss att utveckla optimal taktik för behandlings- och diagnostikprocessen, som uppfyller internationella standarder.

Rekommendationerna presenterar också huvudkriterierna för att bestämma de patogenetiska subtyperna av ischemiska cerebrovaskulära olyckor, vars snabba diagnos är ett oumbärligt villkor, inte bara för adekvat terapi, utan också grunden för framgångsrik förebyggande av återkommande stroke.

Det är tillrådligt att publicera "Principer för diagnos och behandling av patienter med akuta cerebrovaskulära olyckor" i form av metodologiska rekommendationer för efterföljande omedelbar utbredd spridning både bland neurologer och läkare på terapeutiska avdelningar som övervakar patienter med stroke.

Chef för Neurologiska institutionen

Pedagogiskt och vetenskapligt medicinskt centrum

Administration av Ryska federationens president

doktor i medicinska vetenskaper, professor

V.I.SHMYREV

Metodologiska rekommendationer utarbetades av Scientific Research Institute of Neurology vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper (akademiker vid Ryska akademin för medicinska vetenskaper professor N.V. Vereshchagin, professorer Z.A. Suslina, M.A. Piradov, kandidat för medicinska vetenskaper L.A. Geraskina), motsvarande medlem av Russian Academy of Medical Sciences Professor N.N. Yakhno, kandidat för medicinska vetenskaper V.A. Valenkova, med deltagande av avdelningarna vid Russian State Medical University (professor V.I. Skvortsov, A.I. Fedin), Moscow State Medical and Dental University vid Rysslands hälsoministerium (Professor I.D. Stulin) , Moskvas forskningsinstitut för akutmedicin uppkallat efter N.V. Sklifosovsky (professor V.V. Krylov).

Granskare: Motsvarande medlem av den ryska akademin för medicinska vetenskaper professor A.A. Skoromets -

Chef för avdelningen för neurologi och neurokirurgi

St Petersburg delstaten

I.P. Pavlov Medical University;

Doktor i medicinska vetenskaper professor V.I. Shmyrev -

Chef för institutionen för neurologi, utbildning och vetenskaplig forskning

Presidentens vårdcentral

RF.

Akuta cerebrovaskulära olyckor (ACI) är det viktigaste medicinska och sociala problemet. Incidensen av stroke är 2,5 - 3 fall per 1000 invånare och år, dödlighet - 1 fall per 1000 invånare och år. Dödligheten i den akuta perioden av stroke i Ryssland når 35%, vilket ökar med 12-15% i slutet av det första året efter en stroke. Funktionshinder efter stroke rankas först bland alla orsaker till funktionshinder och är 3,2 per 10 000 invånare. 20 % av personer som har haft en stroke återgår till arbetet, trots att en tredjedel av personer med stroke är personer i arbetsför ålder. Således, i Ryssland, utvecklar 400 - 450 tusen människor stroke årligen, cirka 200 tusen av dem dör. Det finns mer än 1 miljon människor i landet som har drabbats av en stroke, och 80 % av dem är funktionshindrade.

Trots att primärprevention spelar en avgörande roll för att minska dödlighet och funktionshinder på grund av stroke, uppnås en betydande effekt i detta avseende genom att optimera vårdsystemet för patienter med stroke, införa behandlings- och diagnostiska standarder för dessa patienter, inklusive rehabiliteringsåtgärder och förebyggande av återkommande stroke.

Världshälsoorganisationens (WHO) europeiska regionkontor anser att skapandet av ett modernt vårdsystem för patienter med stroke kommer att minska dödligheten under den första månaden av sjukdomen till 20 % och säkerställa oberoende i vardagen 3 månader efter debuten av sjukdomen för minst 70 % av överlevande patienter.

Utvecklingen och implementeringen av enhetliga principer för hantering av patienter med akuta cerebrovaskulära olyckor bör bidra till att optimera det diagnostiska tillvägagångssättet och valet av behandlingsåtgärder för att säkerställa det bästa resultatet av sjukdomen.

I. KRITERIER FÖR DIAGNOSTIK AV ENSKILDA FORMER av stroke

Stroke inkluderar akuta störningar i hjärncirkulationen, kännetecknade av plötsligt (inom minuter, mer sällan - timmar) uppkomsten av fokala neurologiska symtom (motoriska, tal, sensoriska, koordinations-, syn- och andra störningar) och/eller allmänna cerebrala störningar (förändringar i medvetande). , huvudvärk, kräkningar, etc.), som kvarstår i mer än 24 timmar eller leder till att patienten dör under en kortare tidsperiod på grund av en orsak av cerebrovaskulärt ursprung.

Stroke delas in i hemorragisk och ischemisk (hjärninfarkt). En mindre stroke urskiljs, där försämrade funktioner är helt återställda under de första 3 veckorna av sjukdomen. Sådana relativt milda fall förekommer dock endast hos 10-15 % av strokepatienterna.

Övergående cerebrovaskulära olyckor (TCI) kännetecknas av plötslig uppkomst av fokala neurologiska symtom som utvecklas hos en patient med kärlsjukdom (arteriell hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, reumatism, etc.) och varar flera minuter, mer sällan - timmar, men inte mer än ett dygn och avslutas med fullständigt återställande av de nedsatta funktionerna. Övergående neurologiska störningar med fokala symtom som utvecklas till följd av kortvarig lokal cerebral ischemi kallas även transient ischemisk attack (TIA). En speciell form av PNMK är akut hypertensiv encefalopati. Oftare utvecklas akut hypertensiv encefalopati hos patienter med malign arteriell hypertoni och manifesteras kliniskt av svår huvudvärk, illamående, kräkningar, nedsatt medvetande, konvulsivt syndrom och i vissa fall åtföljs av fokala neurologiska symtom.

Uppkomsten av en TIA eller mindre stroke indikerar en hög risk för upprepade och, som regel, mer allvarliga stroke (eftersom de patogenetiska mekanismerna för dessa tillstånd är i stort sett lika) och kräver förebyggande av upprepade stroke.

II. ETAPPAD HANTERING AV PATIENTER MED cerebrovaskulär olycka

Grundläggande principer för att organisera sjukvården för stroke.

I. Diagnos av stroke på prehospitalt stadium.

II. Tidigast möjliga sjukhusinläggning av alla patienter med stroke.

III. Diagnos av strokens natur.

IV. Förtydligande av den patogenetiska undertypen av stroke.

V. Val av optimal behandlingstaktik.

VI. Rehabilitering och åtgärder för sekundärprevention av stroke.

III. HÄNDELSER PÅ DET PREHOSPITALA SCETET

Främsta mål:

1. Diagnos av stroke.

2. Genomföra en uppsättning akuta behandlingsåtgärder.

3. Genomföra akut sjukhusvistelse av patienten.

Assistans ges av linjära eller specialiserade neurologiska akutmedicinska team.

1. ACVA diagnostiseras med plötsligt uppträdande av fokala och/eller cerebrala neurologiska symtom hos en patient med allmän kärlsjukdom och i frånvaro av andra orsaker (trauma, infektion, etc.)

2. Akutbehandlingsåtgärder bestäms av behovet av att säkerställa tillräcklig ventilation och syresättning, upprätthålla stabiliteten hos systemisk hemodynamik och lindra konvulsivt syndrom.

Bedömning: antal och rytm av andningsrörelser, tillstånd av synliga slemhinnor och nagelbäddar, deltagande av hjälpmuskler i andningsakten, svullnad av halsvenerna.

Åtgärder: vid behov - rengöring av övre luftvägarna, placering av en luftkanal, och om indikerat (takypné 35-40 per minut, ökande cyanos, arteriell dystoni) - överföring av patienten till artificiell ventilation (ALV). Manuella andningsanordningar (ADR-2, Ambu-typ) och automatiska anordningar används.

2.2. Upprätthålla en optimal nivå av systemiskt blodtryck.

Akut parenteral administrering av antihypertensiva läkemedel bör undvikas om det systoliska blodtrycket inte överstiger 200 mmHg, det diastoliska blodtrycket inte överstiger 120 mmHg och det beräknade medelblodtrycket inte överstiger 130 mmHg. (medelvärde BP = (systoliskt BP - diastoliskt BP): 3 + diastoliskt BP). Blodtrycket bör inte sänkas med mer än 15-20% av de initiala värdena. Det är att föredra att använda läkemedel som inte påverkar autoregleringen av cerebrala kärl - alfa - beta - blockerare, beta - blockerare, angiotensin-omvandlande enzym (ACE)-hämmare.

För arteriell hypotension rekommenderas att använda läkemedel som har en vasopressoreffekt (alfa-adrenerga agonister), läkemedel som förbättrar myokardiell kontraktilitet (hjärtglykosider) och volymersättande medel (dextraner, plasma, saltlösningar).

2.3. Lindring av konvulsivt syndrom (antikonvulsiva medel - lugnande medel, antipsykotika; vid behov - muskelavslappnande medel, inhalationsanestesi).

3. Stroke är en medicinsk nödsituation, så alla patienter med stroke måste läggas in på sjukhus.

Sjukhusinläggningstiden bör vara minimal från början av fokala neurologiska symtom, helst inom de första 3 timmarna från början av sjukdomen.

En kontraindikation för sjukhusvistelse av en patient med stroke är endast ett agonalt tillstånd.

IV. HÄNDELSER PÅ Sjukhuset

IV.1. Organisatoriska evenemang

Sjukhusinläggning av patienter med stroke utförs på ett multidisciplinärt sjukhus som har nödvändig röntgen- och radiologisk utrustning (inklusive datortomografi (CT), magnetisk resonanstomografi (MRT), angiografi) och ultraljudsutrustning, samt:

a) en avdelning för patienter med cerebrovaskulära olyckor med en intensivvårdsavdelning;

b) en neurointensiv vårdavdelning eller intensivvårdsavdelning med särskilt avsedda sängar och utbildad personal för hantering av patienter med stroke;

c) neurokirurgiska avdelningen.

Patienter som har:

Förändrad nivå av vakenhet (från mild dvala till koma);

Andnings- och sväljstörningar;

Allvarliga störningar av homeostas;

Dekompensation av hjärt-, njur-, lever-, endokrina och andra funktioner mot bakgrund av stroke.

Patienter med akut stroke som inte kräver akut återupplivning och neurokirurgisk vård är inlagda på avdelningen för patienter med cerebrovaskulära olyckor. Samtidigt läggs patienter in på intensivvårdsavdelningen:

Med instabila (progressiva) neurologiska symtom ("utvecklingsstroke");

Med allvarliga neurologiska brister, som kräver intensiv individuell vård;

Med ytterligare somatiska störningar.

IV.2. Diagnostiska åtgärder

IV.2.1. SJUKHUS DIAGNOSTIK STAD

Målet är att bekräfta diagnosen stroke och bestämma dess natur (ischemisk, hemorragisk).

Krav:

1. Hjälp till patienter med stroke ges av neurolog, återupplivningsläkare, terapeut och neurokirurg.

2. Patienter med akut stroke bör ha rätt till prioriterad instrumentell och laboratorieundersökning så att den diagnostiska processen är så komplett och snabb som möjligt (inom en timme från inläggningsögonblicket).

3. För patienter med TIA görs diagnostiska undersökningar även på sjukhus och i samma utsträckning som för patienter med stroke.

Alla patienter med en presumtiv diagnos av stroke rekommenderas att genomgå en datortomografi (CT) av huvudet, vilket i de flesta fall gör att man kan skilja en hemorragisk stroke från en ischemisk och utesluta andra sjukdomar (tumörer, inflammatoriska sjukdomar, CNS-skador ). Magnetisk resonanstomografi (MRT) av huvudet är en känsligare metod för att diagnostisera hjärninfarkt i ett tidigt skede. Det är dock sämre än CT när det gäller att upptäcka akuta blödningar och är därför mindre lämpligt för akut diagnos.

I de fall där CT eller MRI inte är tillgängligt är ekoencefaloskopi (M-ECHO) obligatoriskt, i avsaknad av kontraindikationer, lumbalpunktion och cerebrospinalvätskeundersökning.

Lumbalpunktion är kontraindicerat vid inflammatoriska förändringar i ländryggen och vid misstanke om en intrakraniell utrymmesupptagande process (risk för dislokationsrubbningar).

GRUNDLÄGGANDE DIAGNOSTISKA ÅTGÄRDER FÖR PATIENTER MED cerebrovaskulär olycka

(oavsett vilken typ av stroke)

1. Kliniskt blodprov med trombocytantal, hematokrit.

2. Blodgrupp, Rh-faktor.

3. Blodprov för HIV.

4. Blodprov för HBs-antigen.

5. Wasserman reaktion.

6. Biokemiskt blodprov: socker, urea, kreatinin, bilirubin, AST, ALT, kolesterol, triglycerider, lipoproteiner med hög och låg densitet.

7. Elektrolyter (kalium, natrium), plasmaosmolalitet.

8. Blodgassammansättning, syra-basbalans.

9. Screening - studie av hemostassystemet: fibrinogen, fibrinolytisk aktivitet (lys av euglobuliner), trombintid, aktiverad partiell trombintid (APTT), protrombintest med beräkning av det internationella normaliserade förhållandet (MHO), blodkoaguleringstid, blödningstid , D-dimer, trombocytaggregationsförmåga (adrenalin-, ADP-, kollageninducerad), blodviskositet.

10. Klinisk urinanalys.

11. EKG.

12. Röntgen av bröstorganen.

13. Röntgen av skallen.

14. Konsultation med terapeut.

15. Konsultation med ögonläkare.

Ytterligare diagnostiska åtgärder (enligt indikationer)

1. Glykemisk profil.

2. Glukosurisk profil.

3. Konsultation med endokrinolog.

4. EEG (i närvaro av konvulsivt syndrom).

5. Studie av markörer för intravaskulär aktivering av det hemostatiska systemet: protrombinfragment I+II, trombin-antitrombinkomplex (TAT) och protein C-system, fibrin - peptid A, lösliga fibrin-monomerkomplex, D-dimer, plasmin-antiplasminkomplex (PAP).

6. Bedömning av intravaskulär trombocytaggregation: trombocytfaktor 4, tromboxan B2, beta-trombomodulin.

Resultat: verifiering av diagnosen stroke och arten av stroke (ischemisk, hemorragisk).

IV.2.2. STADET FÖR "DJUPPLIGA" SJUKHUSDIAGNOTIKEN är en direkt fortsättning på föregående steg.

SYFTE: att klargöra den patogenetiska undertypen av stroke:

A. Ischemisk stroke:

Aterotrombotisk (inkluderar stroke på grund av arterio-arteriell emboli);

Kardioembolisk;

Hemodynamisk;

Lacunar;

Stroke typ av hemorheologisk mikroocklusion.

B. Hemorragisk stroke:

Icke-traumatisk subaraknoidal blödning (hypertensiv, aneurysm ruptur);

parenkymal blödning;

Blödning i lillhjärnan;

Subarachnoid - parenkymal;

Ventrikulär blödning;

Parenkymatös - ventrikulär.

A. ISCHEMISK STROKE.

Obligatoriska studier (som genomförs inom en timme från ögonblicket för sjukhusvistelse):

1. Ultraljudsundersökning av extra- och intrakraniella kärl, inklusive duplexskanning.

2. Emergency cerebral angiografi - utförs endast i de fall där det är nödvändigt att fatta beslut om trombolys av läkemedel.

3. Ekokardiografi.

Ytterligare studier (som genomfördes under de första 1-3 dagarna):

1. Planerad cerebral angiografi:

Utfördes för att klargöra orsaken till ischemisk stroke,

Studiens omfattning inkluderar angiografi av aortabågens grenar, huvudets huvudartärer och intrakraniella kärl.

2. Holter EKG-övervakning.

3. Daglig blodtrycksövervakning.

Särskilda studier utförs om indikerat under sjukdomens akuta period, deras typer och volym bestäms av ett råd med deltagande av relevanta specialister - hematolog, kardiolog - reumatolog, etc.

Resultat: förtydligande av den ledande mekanismen för utveckling av stroke och den patogenetiska subtypen av ischemisk stroke, val av patienthanteringstaktik, inklusive att lösa frågan om behovet av kirurgisk korrigering.

B. HEMORRAGISK STROKE.

Syfte: att klargöra den patogenetiska grunden för blödning (hypertensiv, på grund av bristning av ett aneurysm eller arteriovenös missbildning)

Diagnostiska åtgärder:

1. Cerebral angiografi:

1.1 Indikationer:

subaraknoidal blödning;

Atypisk lokalisering av intracerebralt hematom (enligt CT, MRI);

Ventrikulär blödning.

1.2 Studiens omfattning: bilateral carotis och vertebral angiografi.

2. Transkraniell dopplerografi - för att identifiera och bedöma svårighetsgraden av cerebral vasospasm, dess dynamik under behandling.

En akut konsultation med en neurokirurg är indicerad:

1. Hemorragisk stroke:

a) supra- och subtentoriellt hematom;

b) subaraknoidal blödning.

2. Cerebellär infarkt.

3. Förekomst av akut obstruktiv hydrocefalus.

En planerad konsultation med neurokirurg och/eller kärlkirurg är indicerad vid ischemisk stroke, PNMK vid hemodynamiskt signifikanta stenoser, ocklusion av huvudets huvudartärer, tortuositet i halsartärerna, stenos/ocklusion av cerebrala artärer.

Indikationer för kirurgisk behandling av patienter med stroke.

A. Hemorragisk stroke.

1. Intracerebrala hemisfäriska blödningar med en volym på mer än 40 ml (enligt CT-skanning av huvudet).

2. Blödning i lillhjärnan.

3. Obstruktiv hydrocefalus.

B. Aneurysm, arterio-venösa missbildningar, arterio-sinus anastomos, åtföljd av olika former av intrakraniell blödning och/eller cerebral ischemi.

B. Ischemisk stroke.

1. Cerebellär infarkt med allvarligt sekundärt hjärnstammssyndrom, hjärnstammens deformation (enligt CT/MRI av huvudet), obstruktiv hydrocefalus.

IV.3. Hantering av patienter med olika former av stroke (se bilaga III)

Allmänna principer för behandling av patienter med stroke inkluderar grundläggande terapi (oavsett vilken typ av stroke) och differentierad terapi, med hänsyn till arten och den patogenetiska subtypen av stroke.

IV.3.1. Grundläggande terapiåtgärder för stroke

1. Åtgärder som syftar till att normalisera funktionen av extern andning och syresättning (sanering av andningsvägarna, installation av en luftkanal, trakeal intubation och vid behov mekanisk ventilation).

2. Reglering av det kardiovaskulära systemets funktion:

a) att upprätthålla blodtrycket 10 % högre än de siffror som patienten är anpassad till (när man utför antihypertensiv terapi är betablockerare, ACE-hämmare, kalciumkanalblockerare att föredra; för arteriell hypotoni, läkemedel som har en vasopressor effekt (dopamin, alfa) adrenerga agonister) och volymersättningsterapi (dextraner, färskfryst plasma i en grupp);

b) antiarytmisk terapi för hjärtarytmier;

c) för ischemisk hjärtsjukdom (post-infarkt kardioskleros, angina) - antianginala läkemedel (nitrater);

d) läkemedel som förbättrar myokardiets pumpfunktion - hjärtglykosider, antioxidanter, optimerare av vävnadsenergimetabolism.

3. Kontroll och reglering av homeostas, inklusive biokemiska konstanter (socker, urea, kreatinin, etc.), vatten-salt- och syra-basbalans.

4. Neuroskydd - en uppsättning universella metoder för att skydda hjärnan från strukturella skador - börjar i prehospitalt skede (kan ha vissa egenskaper för olika undertyper av stroke).

5. Åtgärder som syftar till att minska hjärnödem (har egenskaper beroende på slaganfallets karaktär).

6. Åtgärder för förebyggande och behandling av somatiska komplikationer: lunginflammation, liggsår, urinvägsinfektion, disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom, flebotrombos och lungemboli, kontrakturer m.m.

7. Symtomatisk terapi, inklusive antikonvulsiva, psykotropa (för psykomotorisk agitation), muskelavslappnande medel, analgetika, etc.

IV.3.2. Allmänna principer för patogenetisk behandling för ischemisk stroke

Den moderna strategin för behandling av patienter med ischemisk stroke är baserad på tidig diagnos av den patogenetiska undertypen av stroke.

De grundläggande principerna för patogenetisk behandling av ischemisk stroke inkluderar:

1) återställande av blodflödet i den ischemiska zonen (återcirkulation, reperfusion).

2) bibehålla metabolismen av hjärnvävnad och skydda den från strukturella skador (neuroprotection).

Grundläggande återvinningsmetoder

1. Återställande och underhåll av systemisk hemodynamik.

2. Läkemedelstrombolys (rekombinant vävnadsplasminogenaktivator, alteplas, urokinas).

3. Hemangiokorrigering - normalisering av blodets reologiska egenskaper och funktionaliteten hos kärlväggen:

a) antiblodplättsmedel, antikoagulanter, vasoaktiva medel, angioprotektorer;

b) extrakorporeala metoder (hemosorption, ultrahemofiltrering, laserbestrålning av blod);

c) gravitationsmetoder (cyt-, plasmaferes).

4. Kirurgiska metoder för återcirkulation: extra-intrakraniell mikroanastomos, trombektomi, rekonstruktiv kirurgi på artärer.

Grundläggande metoder för neuroskydd

1. Återställande och underhåll av homeostas.

2. Läkemedelsskydd av hjärnan.

3. Icke-läkemedelsmetoder: hyperbar syresättning, cerebral hypotermi.

Avsvällande terapi för ischemisk stroke

1. Osmotiska diuretika (under kontroll av plasmaosmolalitet).

2. Hyperventilation.

3. En ytterligare anti-ödematös effekt tillhandahålls genom användning av neuroprotektorer och upprätthållande av homeostas.

4. Om ocklusiv hydrocefalus utvecklas på grund av cerebellär infarkt, utförs kirurgisk behandling enligt indikationer (dekompression av bakre kraniala fossa, ventrikulär dränering).

IV.3.2.1. Funktioner för behandling av olika patogenetiska subtyper av ischemisk stroke

Vid verifiering av en stroke på grund av obstruktion av den afferenta artären (aterotrombotisk, inklusive på grund av arterio-arteriell emboli, kardioembolisk infarkt) när patienten är inlagd under de första 3-6 timmarna från sjukdomens början och det inte finns några förändringar i en CT-undersökning av huvudet (hemorragiska förändringar, masseffekt) , med stabilt blodtryck inte högre än 185/100 mm Hg. det är möjligt att utföra läkemedelstrombolys: rekombinant vävnadsplasminogenaktivator (rt-PA) i en dos av 0,9-1,1 mg/kg patientvikt, 10 % av läkemedlet administreras som en IV-bolus (med den intraarteriella katetern) på plats - IV), den återstående dosen - IV dropp i 60 minuter). Behovet av högspecialiserad preliminär undersökning av en möjlig mottagare, inklusive datortomografi av huvudet, angiografi och den betydande risken för hemorragiska komplikationer av trombolytisk terapi tillåter oss för närvarande inte att rekommendera denna behandlingsmetod för utbredd användning och tvinga fram den. begränsas till specialiserade angioneurologiska centra.

1. KARTIOMBOLISK STROKE:

a) antikoagulantia - direkt verkan i den akuta perioden, följt av övergång till långvarig underhållsbehandling med indirekta antikoagulantia;

b) antiblodplättsmedel;

c) neuroprotektorer;

d) vasoaktiva läkemedel;

e) adekvat behandling av hjärtpatologi (antiarytmika, antianginaläkemedel, hjärtglykosider, etc.).

2. ATEROTROMBOTISK STROKE:

a) trombocythämmande medel (blodplättar, erytrocyter);

b) med ett progressivt sjukdomsförlopp (ökande trombos) indikeras direktverkande antikoagulantia med en övergång till indirekta;

c) hemodilution (lågmolekylära dextraner, färskfryst plasma i en grupp);

d) angioprotektorer;

e) neuroprotektorer.

3. HEMODYNAMISK STROKE:

a) återställande och underhåll av systemisk hemodynamik:

Läkemedel med vasopressorverkan, såväl som de som förbättrar myokardiets pumpfunktion;

Volymersättningsmedel, främst bioreologiska preparat (plasma), lågmolekylära dextraner;

För myokardischemi - antianginala läkemedel (nitrater);

För dysrytmi - antiarytmika, för ledningsstörningar (bradyarytmi) - implantation av en elektrisk pacemaker (tillfällig eller permanent);

b) antiblodplättsmedel;

c) vasoaktiva läkemedel (med hänsyn till tillståndet för systemisk hemodynamik, blodtryck, hjärtminutvolym, förekomsten av dysrytmier);

d) neuroprotektorer.

4. LAKUNÄR STROKE:

a) grund - optimering av blodtryck (ACE-hämmare, angiotensin II-receptorantagonister, betablockerare, kalciumkanalblockerare);

b) antiblodplättsmedel (blodplättar, erytrocyter);

c) vasoaktiva medel;

d) antioxidanter.

5. STROKE PER TYP AV HEMORHEOLOGISK MIKROKLUSION:

a) hemangiokorrigerare av olika grupper (trombocythämmande medel, angioprotektorer, vasoaktiva läkemedel, lågmolekylära dextraner);

b) i händelse av otillräcklig effektivitet, utveckling av spritt intravaskulärt koagulationssyndrom - användning av direkta och sedan indirekta antikoagulantia;

c) vasoaktiva läkemedel;

d) antioxidanter.

6. AKUT HYPERTENSIV ENCEFALOPATI:

a) en gradvis minskning av blodtrycket med 10-15% från den initiala nivån (användningen av lättdoserade ACE-hämmare, alfa-beta-adrenerga blockerare, beta-adrenerga blockerare är att föredra; användningen av vasodilaterande läkemedel är kontraindicerad);

b) dehydreringsterapi (saluretika, osmotiska diuretika);

c) hyperventilering;

d) neuroprotektorer;

e) angioprotektorer;

f) hemangiokorrigerare (huvudsakligen bioreologiska preparat - plasma, lågmolekylära dextraner);

g) symtomatisk behandling (antikonvulsiva medel, antiemetika, analgetika, etc.).

IV.3.3. Allmänna principer för behandling av hemorragisk stroke

Grunderna i grundläggande terapi för hemorragisk stroke har vissa funktioner.

1. Reglering av det kardiovaskulära systemets funktion:

a) vid hypertensiva blödningar har optimering av blodtrycket patogenetisk betydelse;

b) i vissa fall kräver patienter långvarig kontrollerad arteriell hypotoni. Det valda läkemedlet för denna behandlingsmetod är natriumnitroprussid, som administreras genom en infusionspump med kontinuerlig blodtrycksövervakning.

2. Åtgärder som syftar till att minska hjärnödem:

a) användning av membranstabilisatorer (dexazon 4-8 mg IM 4 gånger om dagen);

b) hyperventilering;

c) användning av neuroprotektorer;

d) restaurering och underhåll av homeostas;

e) kirurgiska metoder - borttagning av hematom, ventrikulär dränering, dekompression.

3. Neuroprotektion (se ischemisk stroke).

4. Åtgärder för förebyggande och behandling av somatiska komplikationer: DIC - syndrom, flebotrombos och lungemboli (användning av hemangiokorrigerare - trombocythämmande medel, antikoagulantia, dextraner med låg molekylvikt). Beslutet att förskriva dem måste fattas av ett råd med deltagande av en hematolog.

Patogenetisk behandling av hemorragisk stroke (konservativ)

1. Användning av angioskyddande medel som hjälper till att stärka kärlväggen.

2. För subaraknoidal blödning och intracerebrala hematom med blodgenombrott i cerebrospinalvätskesystemet - förebyggande av vaskulär spasm (vasoselektiva kalciumkanalblockerare - nimodipin upp till 25 mg/dag IV dropp eller 0,3-0,6 var 4:e timme oralt; vasoaktiva läkemedel).

3. För att förbättra mikrocirkulationen och förhindra sekundära ischemiska lesioner i hjärnvävnad, används lågmolekylära dextraner och trombocythämmande medel under förhållanden med kontinuerlig övervakning av blodtryck och parametrar i det hemostatiska systemet.

V. Rehabilitering av patienter med stroke

V.1. Huvuduppgifter för rehabilitering.

1. Återställande (förbättring) av nedsatta funktioner.

2. Mental och social omanpassning.

3. Förebyggande av komplikationer efter stroke (spasticitet, kontrakturer etc.).

V.2. Indikationer och kontraindikationer för rehabilitering.

Alla patienter med stroke behöver rehabiliteringsåtgärder.

Kontraindikationer för aktiv rehabilitering är:

1. allvarlig somatisk patologi i dekompensationsstadiet;

2. psykiska störningar.

V.3. Grundläggande principer för rehabilitering.

Huvudprinciperna för rehabilitering är: tidig start, varaktighet och systematik, stadier, komplexitet, patientens aktiva deltagande.

Rehabiliteringens varaktighet bestäms av tidpunkten för återställande av nedsatta funktioner: maximal förbättring av motoriska funktioner observeras under de första 6 månaderna, vardagliga färdigheter och förmåga att arbeta - inom 1 år, talfunktioner - inom 2-3 år från ögonblicket utveckling av stroke.

V.4. Organisation av stegvis vård för patienter som drabbats av stroke.

1. Angioneurologisk avdelning på ett multidisciplinärt sjukhus.

2. Tidig rehabiliteringsavdelning på ett multidisciplinärt sjukhus:

Patienter överförs, som regel, 1 månad efter början av stroke,

En fullständig rehabiliteringsbehandling genomförs,

Kursens längd är 1 månad.

3. Ytterligare behandling bestäms av hur allvarlig den neurologiska defekten är:

A) om det finns motoriska, tal- eller andra störningar, skickas patienten till ett rehabiliteringscenter eller rehabiliteringssanatorium;

B) i frånvaro av uttalade neurologiska störningar skickas patienten till ett lokalt sanatorium med en neurologisk eller kardiovaskulär profil;

B) patienter med grav kvarvarande neurologisk funktionsnedsättning eller som har kontraindikationer för aktiv rehabilitering skrivs hem eller överförs till ett specialiserat sjukhus.

4. Patienter med måttlig svårighetsgrad av kvarvarande neurologiska störningar fortsätter rehabiliteringen på poliklinisk basis (rehabiliteringsavdelningar eller kliniker).

5. Upprepade kurer av slutenvårdsrehabilitering är indicerade för fortsatt återställande av nedsatt funktion och utsikter till återställande av arbetsförmågan.

VI. Förebyggande av återkommande stroke

Risken för stroke vid reversibla former av cerebrovaskulär patologi (TIA, mindre stroke) är hög och är minst 5 % per år. Förebyggande av återkommande stroke bör utföras med hänsyn till de patogenetiska mekanismerna för deras utveckling.

Om orsaken till en TIA eller mindre stroke visar sig vara en kardiogen emboli, utöver korrigering (medicinsk, kirurgisk) av hjärtpatologi, indikeras användningen av indirekta antikoagulantia eller blodplättsmedel. Vid upptäckt av en liten djup (lakunar) infarkt, patogenetiskt associerad med hypertoni, blir huvudriktningen för att förhindra återkommande stroke adekvat antihypertensiv terapi.

Förebyggande av stroke är svårare hos patienter med aterosklerotiska förändringar i halspulsåderna (aterotrombotisk, hemodynamisk stroke och även på grund av arterio-arteriell emboli). Betydelsen av karotisartärens patologi för en viss patient bestäms av de individuella egenskaperna hos strukturen i hjärnans vaskulära system, svårighetsgraden och förekomsten av dess skada, såväl som strukturen av aterosklerotiska plack.

För närvarande, hos patienter med TIA och mindre stroke på grund av patologi i karotisartärerna, är två områden för strokeförebyggande allmänt erkända:

1. användning av trombocythämmande medel;

2. Genomförande av en angiokirurgisk operation: eliminering av stenos i halspulsådern, om det finns kontraindikationer för det, kan kranio-cerebral bypass utföras.

Att förskriva trombocythämmande läkemedel till patienter som har drabbats av en TIA eller mindre stroke minskar risken för att utveckla en återkommande stroke med 20-25 %. Vid signifikant stenos i halspulsådern (mer än 70 % av kärlets lumen) på sidan av den drabbade hjärnhalvan är karotisendarterektomi som ett medel för att förhindra återkommande stroke betydligt effektivare än användningen av trombocythämmande medel. . En förutsättning är att utföra operationen på en specialiserad klinik, där nivån av komplikationer i samband med operationen inte överstiger 3-5%. För halsartärstenos upp till 30 % föredras läkemedelsprevention. Kirurgi kan bli nödvändig om en medelstor komplicerad plack blir källan till återkommande cerebral emboli.

Förebyggande av återkommande stroke hos patienter som har upplevt hemorragisk stroke är:

1. hos patienter med arteriell hypertoni - vid utförande av adekvat antihypertensiv terapi;

2. hos patienter med blödning på grund av bristning av ett arteriellt aneurysm eller arteriovenös missbildning - under angiokirurgi.

ANSÖKNINGAR

BILAGA I. Klassificering av stroke enligt ICD-10

G45 TRANSIENT CEREBRAL ISKEMI

KAMP (Attacker) OCH RELATERADE SYNDROM

G45.0 Vertebrobasilärt arteriellt systemsyndrom

G45.1 Carotidartärsyndrom (hemisfäriskt)

G45.2 Multipla och bilaterala cerebrala syndrom

Artärer

G45.3 Övergående blindhet

G45.4 Övergående global amnesi

G45.8 Andra övergående cerebrala ischemiska attacker och

Associerade syndrom

G45.9 Övergående cerebral ischemisk attack

Ospecificerad

G46<*>VASKULÄR HJÄRNSYNDROM I CEREBROVASKULÄR

SJUKDOMAR (I60 - I67+)

G46.0<*>Middle cerebral artery syndrome (I66.0+)

G46.1<*>Anterior cerebral artery syndrome (I66.1+)

G46.2<*>Posterior cerebralt artärsyndrom (I66.2+)

G46.3 Hjärnstammens strokesyndrom (I60 - I67+)

Syndrom:

Benedicta

Claude

Fauville

Millard - Jublet

Wallenberg

Weber

G46.4<*>Cerebellärt strokesyndrom (I60 - I67+)

G46.5<*>Rent motoriskt lakunarsyndrom (I60 - I67+)

G46.6<*>Rent sensoriskt lakunarsyndrom (I60 - I67+)

G46.7<*>Andra lakunära syndrom (I60 - I67+)

G46.8<*>Andra vaskulära syndrom i hjärnan med

Cerebrovaskulära sjukdomar (I60 - I67+)

CEREBROVASKULÄRA SJUKDOMAR (I60-I69)

I60 Subaraknoidal blödning

I60.0 Subaraknoidal blödning från carotis sinus och

Bifurkationer av den inre halspulsådern

I60.1 Subaraknoidal blödning från den mellersta hjärnbarken

Artärer

I60.2 Subaraknoidal blödning från framsidan

Kommunikerande artär

I60.3 Subaraknoidal blödning från baksidan

Kommunikerande artär

I60.4 Subaraknoidal blödning från basilarisartären

I60.5 Subaraknoidal blödning från kotartären

I60.6 Subaraknoidal blödning från annan

Intrakraniella artärer

I60.7 Subaraknoidal blödning från intrakraniell

Artärer ospecificerade

I60.8 Annan subaraknoidal blödning

I60.9 Subaraknoidal blödning, ospecificerad

I61 Intracerebral blödning

I61.0 Intracerebral blödning i hemisfären

Subkortikal

I61.1 Intracerebral blödning i den kortikala hemisfären

I61.2 Intracerebral blödning i hemisfären, ospecificerad

I61.3 Intracerebral blödning i hjärnstammen

I61.4 Intracerebral blödning i lillhjärnan

I61.5 Intraventrikulär intracerebral blödning

I61.6 Intracerebral blödning av multipel lokalisering

I61.8 Annan intracerebral blödning

I61.9 Intracerebral blödning, ospecificerad

I62 Annan icke-traumatisk intrakraniell blödning

I62.0 Subdural blödning (akut) (icke-traumatisk)

I62.1 Icke-traumatisk extradural blödning

I62.2 Intrakraniell blödning (icke-traumatisk)

Ospecificerad

I63 Cerebral infarkt

I63.0 Cerebral infarkt orsakad av trombos av precerebral

Artärer

I63.1 Cerebral infarkt orsakad av precerebral emboli

Artärer

I63.2 Cerebral infarkt orsakad av ospecificerad obstruktion eller

Precerebral artärstenos

I63.3 Cerebral infarkt orsakad av trombos i cerebrala artärer

I63.4 Cerebral infarkt orsakad av cerebral artäremboli

I63.5 Cerebral infarkt orsakad av ospecificerad obstruktion eller

Stenos av cerebrala artärer

I63.6 Cerebral infarkt orsakad av cerebral ventrombos,

Icke-pyogent

I63.8 Annan hjärninfarkt

I63.9 Cerebral infarkt, ospecificerad

I64 Stroke inte specificerad som blödning eller infarkt

BILAGA II. Nyckelkriterier för att diagnostisera de huvudsakliga patogenetiska subtyperna av ischemisk stroke

I. ATEROTROMBOTISK STROKE (inklusive arterio-arteriell emboli)

1. Debuten är ofta intermittent, stegliknande, med en gradvis ökning av symtomen under loppet av timmar eller dagar. Debuterar ofta under sömnen.

2. Förekomst av aterosklerotiska lesioner av extra- och/eller intrakraniella artärer (svår stenotisk, ocklusiv process, aterosklerotisk plack med en ojämn yta, med en intilliggande tromb) motsvarande fokal skada på hjärnan.

3. Föregås ofta av ipsilaterala övergående ischemiska attacker.

4. Storleken på lesionen kan variera från liten till omfattande.

II. KARTIOMBOLISK STROKE

1. Debut - vanligtvis plötsligt uppträdande av neurologiska symtom hos en vaken, aktiv patient. Neurologiskt underskott är mest uttalat i början av sjukdomen.

2. Lokalisering - övervägande zonen för vaskularisering av den mellersta cerebrala artären. Infarkten är ofta medelstor eller stor, kortikal-subkortikal. Förekomsten av en hemorragisk komponent är karakteristisk (enligt CT-skanning av huvudet).

3. Anamnestiska indikationer och CT-tecken på flera fokala hjärnskador (inklusive "tysta" kortikala infarkter) i olika områden som inte är områden med intilliggande blodtillförsel.

4. Närvaron av hjärtpatologi - en källa till emboli.

5. Frånvaro av grov aterosklerotisk lesion i kärlet proximalt till blockeringen av den intrakraniella artären. Symtom på "försvinnande ocklusion" under dynamisk angiografisk undersökning.

6. Historik av tromboembolism i andra organ.

III. HEMODYNAMISK STROKE

1. Debut - plötslig eller stegliknande, både hos en aktiv patient och i vila.

2. Lokalisering av lesionen - zonen för intilliggande blodtillförsel, inklusive kortikala infarkter, lesioner i den periventrikulära och vita substansen i de semiovala centra. Storleken på hjärtinfarkten varierar från liten till stor.

3. Förekomst av patologi i extra- och/eller intrakraniella artärer:

a) aterosklerotiska lesioner (multipel, kombinerad, echeloned stenos);

b) arteriella deformationer (vinkelböjar, looping);

c) abnormiteter i hjärnans vaskulära system (separation av cirkeln av Willis, arteriell hypoplasi).

4. Hemodynamisk faktor:

a) minskning av blodtrycket (fysiologiskt - under sömn, såväl som ortostatisk, iatrogen arteriell hypotension, hypovolemi);

b) minskning av hjärtminutvolymen (minskning i slagvolym på grund av myokardischemi, signifikant minskning av hjärtfrekvensen).

IV. LACUNAR STROKE

1. Tidigare arteriell hypertoni.

2. Debuten är ofta intermittent, symtomen ökar under loppet av timmar eller ett dygn. Blodtrycket är vanligtvis förhöjt.

3. Lokalisering av infarkten - subkortikala kärnor, intilliggande vit substans i det semiovala centrumet, inre kapsel, basen av pons. Storleken på lesionen är liten, upp till 1 - 1,5 cm i diameter, och kanske inte visualiseras på en datortomografi av huvudet.

4. Förekomsten av karakteristiska neurologiska syndrom (rent motoriskt, rent sensoriskt lakunarsyndrom, ataxisk hemipares, dysartri och monopares; isolerad monopares av arm, ben, ansikts- och andra syndrom). Frånvaron av cerebrala och meningeala symtom, såväl som störningar av högre kortikala funktioner när de lokaliseras i den dominerande hemisfären. Banan är ofta av typen "small stroke".

V. STROKE PER TYP AV HEMORHEOLOGISK MIKROKLUSION

1. Frånvaro av någon vaskulär sjukdom av etablerad etiologi (ateroskleros, arteriell hypertoni, vaskulit, vaskulopati, hjärt-, koronarpatologi).

2. Frånvaro av hematologisk patologi av etablerad etiologi (erytremi, sekundär erytrocytos, koagulopati, antifosfolipidsyndrom).

3. Förekomsten av uttalade hemorheologiska förändringar, störningar i hemostas- och fibrinolyssystemet.

4. Markerad dissociation mellan den kliniska bilden (måttligt neurologiskt underskott, liten lesionsstorlek) och signifikanta hemorheologiska störningar.

5. Sjukdomsförloppet är av typen "mindre stroke".

VI. AKUT HYPERTENSIV ENCEFALOPATI

1. Utvecklas oftare hos patienter med malign arteriell hypertoni.

2. Kliniska manifestationer: svår huvudvärk, illamående, kräkningar, medvetandestörningar, konvulsivt syndrom.

3. Oftalmoskopi avslöjar papillödem och angioretinopati.

4. CT-skanning av huvudet visar expansion av det ventrikulära systemet, minskad densitet av den vita substansen.

5. Förekomst av ökat cerebrospinalvätsketryck vid lumbalpunktion och tecken på intrakraniell cerebrospinalvätskehypertoni enligt ekoencefaloskopi.

BILAGA III. De viktigaste läkemedlen som används vid behandling av patienter med stroke

III.1. Hemangiokorrigerande läkemedel

1. Trombocythämmande medel (under kontroll av trombocytaggregation):

Aspirin 1 mg/kg x dag;

Dipyridamol 25-50 mg 3 gånger om dagen;

Aspirin 1 mg/kg + dipyridamol 25-50 mg 2 gånger om dagen;

Ticlid (tiklopidin) 250 mg 2 gånger om dagen;

Pentoxifyllin 200 mg IV dropp 2 gånger om dagen eller 1200 mg/dag oralt.

2. Antikoagulanter:

a) direkt verkan (under kontroll av trombocytantal, antitrombin III-nivå, blodkoaguleringstid och APTT, klinisk urinanalys för att utesluta mikrohematuri):

Fraxiparin 7500 subkutant till buken 2 gånger om dagen;

Heparin 5-10 tusen enheter 4 gånger om dagen subkutant till buken eller intravenöst;

b) indirekt verkan (under kontroll av protrombintest och MHO):

fenilin 0,015-0,03 per dag;

Warfarin 5-6 mg/dag.

3. Vasoaktiva läkemedel:

Vinpocetine/Cavinton 10-20 mg IV dropp 2 gånger om dagen eller 5-10 mg 3 gånger oralt;

Nicergolin 4 mg IM eller IV dropp 2 gånger om dagen eller 10 mg 3 gånger oralt;

Instenon 2 ml IV dropp eller IM;

Eufillin 2,4 % 10 ml IV i en ström eller dropp per 250 ml isotonisk natriumkloridlösning 2 gånger om dagen;

Cinnarizin 0,025, 2 tabletter. 3 gånger om dagen;

Xanthinol nikotinat 15 % 2 ml im eller 0,15 3 gånger om dagen.

3. Angioprotektorer:

Anginin (parmidin, prodektin) 0,25, 1 tablett. 3 gånger om dagen,

Ascorutin 2 tabletter. 3 gånger om dagen,

Troxevasin 0,3, 1 kapsyl. 2 gånger om dagen eller 5 ml intravenöst,

Etamsylat 12,5% 2 ml im eller intravenöst,

Dobesilate 0,25, 1 tablett. 3 gånger om dagen,

Wobenzym 1 tablett. 3 gånger om dagen.

5. Bioreologiska preparat:

a) plasma, albumin,

b) dextraner med låg molekylvikt:

Reopoliglucin (reomacrodex) 400 ml intravenöst 1 - 2 gånger om dagen.

III.2. Neuroskyddande läkemedel.

1. Kalciumkanalblockerare:

Nimodipin (nimotop) IV dropp upp till 25 mg/dag. genom en infusionspump eller oralt vid 0,3 - 0,6 var 4:e timme - med kontinuerlig övervakning av blodtryck och hjärtfrekvens.

2. Antioxidanter:

Emoxipin 25-50 mg/dag intravenöst i 250 ml isotonisk natriumkloridlösning 2 gånger om dagen,

Mildronate 10% 5-10 ml IV i en stråle eller dropp i en isotonisk natriumkloridlösning,

Vitamin E 200 mg 2 gånger om dagen oralt,

Askorbinsyra 5% 6-8 ml IV dropp eller 0,5-0,8 oralt.

3. Läkemedel med övervägande neurotrofisk verkan:

Piracetam 12 g per dag intravenöst eller oralt,

Cerebrolysin 15 - 20 ml IV dropp,

Semax 1% 2 droppar i varje näsgång 4-6 gånger om dagen,

Glycin 0,7 - 1,0 g per dag sublingualt,

Picamilon 10% 2 ml 2 gånger om dagen IM eller IV eller 0,05 3 gånger om dagen oralt.

4. Läkemedel som förbättrar energivävnadsmetabolismen:

Cytokrom C 5 ml IM,

Cyto-mac 15 mg IV,

Actovegin 10 % eller 20 % 250 ml IV dropp eller 5 ml im,

Riboxin 2% 10 ml IV i en stråle eller dropp eller 0,4 3 gånger om dagen oralt,

ATP 1 % 2 ml im,

Aplegin 10 ml per 250 ml isoton natriumkloridlösning intravenöst.

För att uppnå bästa effekt är det lämpligt att samtidigt använda olika grupper av neuroprotektiva och hemangiokorrigerande medel. Valet av specifika läkemedel görs med hänsyn till den ledande patogenetiska mekanismen för ischemisk stroke.

BILAGA IV. Rehabiliteringsåtgärder

IV.A. Grundläggande metoder för rehabilitering.

A.1. För rörelsestörningar:

1. Kinesioterapi, inklusive att lära sig gå.

2. Hushållsrehabilitering, inklusive träning i egenvårdsfärdigheter (kan ingå i en kinesioterapikurs).

3. Elektrisk stimulering av det neuromuskulära systemet.

4. Bekämpa spasticitet, inklusive att ta muskelavslappnande medel (sirdalud, baklofen, mydocalm), termiska procedurer (paraffinapplicering, ozokerit), selektiv eller akupressur.

5. Förebyggande av kontrakturer som uppstår mot bakgrund av trofiska förändringar i lederna efter stroke (artropati), inklusive värmebehandling (paraffin, ozokeritapplikationer), analgetiska elektrofysiologiska procedurer (SMT, DD-strömmar, TENS, elektro- eller fonofores av medicinska substanser ).

6. Ortopediska åtgärder: användning av skenor, speciella gånganordningar, ortopediska skor.

A.2. Vid talstörningar - klasser med en logoped - afasiolog för att återställa tal, läsa, skriva, räkna.

A.3. För centralt smärtsyndrom efter stroke, ordinera antidepressiva medel (amitriptylin) och karbamazepin (Tegretol, Finlepsin) i individuella doser.

A.4. Neurotrofisk läkemedelsbehandling. Speciellt indicerat för talstörningar, kognitiva störningar, minskad mental och motorisk aktivitet:

Cerebrolysin 5 ml intramuskulärt eller 10-15 ml intravenöst i droppar per 200 ml isoton natriumkloridlösning N 20-30 dagligen 2-3 gånger under det första året,

Piracetam 2,4 - 4,8 g per dag i flera månader,

Semax 0,1% 2 droppar i varje näsgång 3-6 gånger om dagen i 2 månader.

A.5. Psykoterapi (inslag av psykoterapi ingår i kinesioterapiklasser, i praktiken av logoped - afasiolog, neurolog - rehabiliteringsspecialist).

IV.B. Ytterligare rehabiliteringsmetoder.

B.1. Biofeedback med elektrokymogram feedback för hemipares.

B.2. Biofeedback med stabilogramfeedback för balans- och gångstörningar.

B.3. Akupunktur och/eller elektroakupunktur för muskelspasticitet och smärtsyndrom.

B.4. Arbetsterapi i specialutrustade verkstäder.

B.5. Psykoterapi utförs av en specialist psykoterapeut.

Vissa ytterligare rehabiliteringsmetoder kan endast användas på specialiserade rehabiliteringscenter på grund av deras komplexitet, höga kostnader och brist på nödvändiga kvalificerade specialister.

Föreningen bistår med att tillhandahålla tjänster vid försäljning av virke: till konkurrenskraftiga priser löpande. Skogsprodukter av utmärkt kvalitet.

American Heart Association och American Stroke Association (AHA/ASA) har uppdaterat sina rekommendationer angående endovaskulär terapi för akut ischemisk stroke och rekommenderar det nu starkt till vissa patienter. Anledningen till detta beslut var ny information från fem studier som publicerats de senaste månaderna: MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME och REVASCAT. "Särskild uppdatering av 2015 års AHA/ASA-riktlinjer för hantering av tidig akut ischemisk stroke på endovaskulär terapi" publicerades online den 29 juni 2015. i Stroke magazine.

Endovaskulär behandling hos vissa strokepatienter har fått högsta möjliga rekommendation - Klass I med Evidensnivå A - och det är första gången denna typ av terapi rekommenderas starkt för stroke. Dokumentet rekommenderar också att stentretrievers används för endovaskulära ingrepp när det är möjligt eftersom de har använts i nya studier med positiva resultat och eftersom de tycks ge god reperfusion snabbare. För avbildning rekommenderar dokumentet en enkel strategi som helt enkelt bekräftar förekomsten av en tromb i en huvudartär och bedömer om det finns potentiellt livsduglig hjärnvävnad med hjälp av icke-invasiv datortomografi (poäng >6 på CT Stroke Scale). Alberta Stroke Program. [ASPECT-skala]). Patienturval för denna indikator baserades på det faktum att inklusionskriteriet i de flesta positiva studier var en ASPECT-poäng på >6 poäng. Patienter med lägre poäng inkluderades endast i en studie (MR CLEAN), och interventionen var inte särskilt effektiv i denna undergrupp. Riktlinjeförfattarna kommenterar att olika studier har använt en mängd ganska komplexa avbildningsalgoritmer som syftar till att identifiera de patienter som är mest benägna att gynnas mest. Men eftersom tillvägagångssätten för detta var olika i alla studier, är experter för närvarande inte säkra på att mer komplexa algoritmer har någon fördel jämfört med den enklaste strategin som ingick i artikeln.

I allmänhet kan de viktigaste bestämmelserna i det nya dokumentet sammanfattas enligt följande:

1. Inget av dessa nya fynd förändrar det faktum att patienter som misstänks ha en stroke snabbt bör transporteras till specialiserade centra där de kan få behandling med vävnadsplasminogenaktivator (tPA). Det är fortfarande den första behandlingslinjen för akut ischemisk stroke.
2. Hos alla patienter som uppfyller kriterierna för endovaskulär terapi bör denna typ av behandling betraktas som ett komplement till tPA. Om patienten har indikation för endovaskulär behandling ska han föras till ett specialiserat strokecenter där denna intervention kan utföras.
3. För att säkerställa snabb transport av patienter i behov av endovaskulär behandling till specialiserade centra är det nödvändigt att implementera vissa logistiksystem (till exempel en fläktstruktur).

Patientkvalifikationskriterier för endovaskulär behandling med en stentretriever (Klass I, Evidensnivå A) är formulerade i dokumentet som diskuteras enligt följande:

• Modified Rankin Scale (MRS) poäng före slag 0-1 poäng;
• Akut ischemisk stroke efter att rekombinant tPA administrerades intravenöst inom 4,5 timmar efter första symptomdebut;
• Orsaken till stroke är ocklusion av den inre halspulsådern eller proximala delen (M1) av den mellersta cerebrala artären (MCA);
• Ålder 18 år eller äldre;
• National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) poäng på 6 eller högre;
• ASPECT poäng 6 poäng eller högre
• Möjlighet att påbörja behandling (vaskulär punktering) inom 6 timmar från symtomdebut.

• Reperfusion bör uppnås så tidigt som möjligt, och om behandlingen påbörjas senare än 6 timmar efter symtomdebut är effektiviteten av endovaskulär behandling tveksam.
• Endovaskulär terapi är ett rimligt alternativ när tPA är kontraindicerat hos noggrant utvalda patienter med främre cirkulationsocklusion. Intraarteriell trombolys kan även övervägas hos noggrant utvalda patienter med kontraindikationer mot intravenös tPA mindre än 6 timmar efter strokedebut, men konsekvenserna av detta är okända.
• Endovaskulär terapi "kan vara rimlig (även om fördelen förblir oklar" hos noggrant utvalda patienter med ocklusioner av M2 eller M3 MCA, främre cerebrala artärer, vertebrala artärer, basilarartärer eller bakre cerebrala artärer; vissa patienter yngre än 12 år; de med förslags mRS-poäng på mer än 1 poäng, samt hos personer med en poäng på mindre än 6 poäng på ASPECT-skalan eller mindre än 6 poäng på NIHSS-skalan.
• Efter administrering av tPA krävs inte övervakning av patienter för att bedöma kliniskt svar och rekommenderas inte innan man fortsätter till endovaskulär behandling.
• I kombination med en stentretriever verkar det vara mer fördelaktigt att använda en proximal ballongstyrkateter eller en distal åtkomstkateter med stor lumen i stället för enbart en cervikal guidekateter, och ytterligare tekniker som intraarteriell trombolys kan vara användbara för att uppnå optimala angiografiska resultat.
• Det kan vara så att för endovaskulär behandling av akut ischemisk stroke kommer medveten sedering att vara att föredra framför generell anestesi. Det slutliga valet av anestesiteknik för endovaskulär terapi måste dock göras på individuell basis, med hänsyn tagen till patientriskfaktorer, tolerans mot proceduren och andra kliniska egenskaper.

Beslutet om behandlingstaktik (konservativ behandling, eller kirurgisk behandling och val av tidpunkt för operation) baseras på den kliniska bilden av sjukdomen, data från instrumentella forskningsmetoder och bedömning av dynamiken i neurologiska störningar.

3.1 Konservativ behandling.

Konservativ behandling utförs vanligtvis för patienter med små volymer intracerebrala hematom som inte orsakar en uttalad masseffekt, allvarliga neurologiska störningar (depression av vakenhet till punkten av stupor, hemiplegi), hjärnluxation och inte åtföljs av ett genombrott av blod in i det ventrikulära systemet med utveckling av ocklusiv hydrocefalus. Men för hematom med stor volym (mer än 80 cm3 för supratentoriella hematom), för stamhematom och massiv förstörelse av hjärnan, är kirurgisk behandling inte indicerad på grund av den ogynnsamma prognosen och patienter behandlas med symtomatisk terapi.
Kirurgisk behandling av små volymer intracerebrala hematom som inte orsakar masseffekt och allvarligt neurologiskt underskott rekommenderas inte.
Rekommendationens styrka: A (bevisnivå: 1 b).
Kirurgisk behandling av intracerebrala hematom i hjärnstammen och intracerebrala hematom som har orsakat massiv förstörelse av hjärnan rekommenderas inte.

3.2 Kirurgisk behandling.

Kirurgisk behandling syftar till att eliminera kompression och luxation av hjärnan, såväl som ocklusiv hydrocefalus, vilket leder till en signifikant minskning av dödligheten, och hos vissa patienter där konservativ behandling är ineffektiv, till en minskning av neurologiskt underskott redan under den akuta perioden av sjukdomen.
En relativ kontraindikation för kirurgi är närvaron av svår somatisk patologi (diabetes mellitus, njur-hepatisk, kardiovaskulär och pulmonell patologi i stadiet av sub- och dekompensation, koagulopati, sepsis), okontrollerad arteriell hypertoni - systoliskt tryck mer än 200 mm.
Riskfaktorer för ogynnsamt resultat under kirurgisk behandling är:
minskad vakenhet till stupor och under;
volymen av intracerebralt hematom är mer än 50 cm3;
massiv ventrikulär blödning;
tvärgående dislokation 10 mm eller mer;
deformation av hjärnstammens cisterner;
återfall av blödning.
Lämpligheten av kirurgiskt avlägsnande av hypertensiva hematom i thalamus med en volym på mer än 10 cm3 och bålen, åtföljd av allvarliga neurologiska underskott, diskuteras, och det finns ingen etablerad åsikt om denna fråga bland neurokirurger ännu.
Val av kirurgisk behandlingsmetod.
Kirurgisk intervention utförs omedelbart efter undersökning och bestämning av typen av hematom. Om patienten är i ett kompenserat tillstånd, normal vakenhet eller reducerad till inte djupare än stupor, finns det inga tecken på ökad hjärnkompression, men högt blodtryck (systoliskt mer än 200 mm) för att undvika svårigheter med intraoperativ hemostas och postoperativt recidiv av hematom, är det lämpligt att skjuta upp operationen tills blodtrycket sjunker och stabiliseras. I vissa fall, under de första 24 timmarna, kan ett hematom fortsätta att bildas och är benäget att återfalla, så vissa neurokirurger föreslår att inte utföra kirurgiska ingrepp inom 6–24 timmar från början av sjukdomen.
Villkor för kirurgisk behandling av hemorragisk stroke.
För att utföra kirurgiska ingrepp i operationssalen är det nödvändigt att ha ett mikroskop och en uppsättning mikrokirurgiska instrument för att utföra vaskulära neurokirurgiska operationer, neuroendoskopisk utrustning och instrument samt en navigationsenhet.
Det är tillrådligt att utföra alla operationer under generell anestesi.
Det rekommenderas att ta bort putamenala och subkortikala hematom med en volym på mer än 30 cm3, som orsakar allvarliga neurologiska störningar och/eller hjärnluxation (förskjutning av mittlinjestrukturer på mer än 5 mm eller deformation av hjärnstammens cisterner).
Rekommendationens styrka: B (evidensnivå: 2 b).
Det rekommenderas att ta bort ett cerebellärt hematom med en volym på mer än 10-15 cm3, med en diameter på mer än 3 cm, vilket orsakar kompression av hjärnstammen och/eller ocklusiv hydrocefalus. Det rekommenderas inte att endast utföra extern ventrikulär dränering utan att ta bort det cerebellära hematomet på grund av den möjliga ökningen av axiell dislokation av hjärnan.
Rekommendationens styrka: B (evidensnivå: 2 b).
Kirurgi rekommenderas för cerebellärt hematom med en volym på mindre än 10-15 cm3, vilket orsakar hemotamponad i fjärde ventrikeln och ocklusiv hydrocefalus.

Kirurgisk behandling rekommenderas för blödning i thalamus, åtföljd av ventrikulär hemotamponade och/eller ocklusiv hydrocefalus.
Rekommendationens styrka: C (evidensnivå: 3).
Kirurgi rekommenderas inte för depression av vakenhet till koma (GCS – 7 poäng eller mindre).
Rekommendationens styrka: C (evidensnivå: 3).
Det rekommenderas inte att utföra operation mot bakgrund av svår arteriell hypertoni (mer än 200/mm) i ett kompenserat tillstånd hos patienten.

Minimalt invasivt avlägsnande av putamenala och cerebellära hematom rekommenderas i frånvaro av allvarligt dislokationssyndrom eller livshotande hjärnluxation enligt CT-data. Operationen kan kompletteras med lokal fibrinolys.

Det rekommenderas att öppet ta bort subkortikala hematom, såväl som hematom från putamenal och cerebellar lokalisering med den kliniska bilden av en snabb ökning av dislokationssyndrom.
Rekommendationens styrka: C (evidensnivå: 2 b).
Kommentarer. Vid subkortikala blödningar är mikrokirurgisk revision av hematomhålan nödvändig för att avlägsna en eventuell angiografiskt negativ missbildning, vars incidens kan nå 30%. Vid putamenal och cerebellär blödning syftar öppen kirurgi till att snabbt skapa extern dekompression av hjärnan och förhindra eller eliminera ökande kompression och luxation av hjärnan.
Det rekommenderas att ta bort subkortikala hematom med en av de minimalt invasiva metoderna (med stereotaxi, endoskopi, lokal fibrinolys) om patienten har svår somatisk patologi, men endast efter cerebral angiografi och uteslutning av vaskulär missbildning.
Rekommendationens styrka: C (evidensnivå: 4).

Under de senaste fem åren har en mängd bevis samlats som har lett till betydande förändringar i behandlingsmetoder. Många av dessa förändringar återspeglas i de senaste riktlinjerna från American Heart Association/American Stroke Association för tidig vård av patienter med akut ischemisk stroke, publicerad i Stroke i mars 2018. De syftar till att tillhandahålla ett omfattande komplex för hantering av vuxna patienter med akut ischemisk stroke. Dessa rekommendationer riktar sig till läkare på första och andra nivån, allierad sjukvårdspersonal och sjukhusadministratörer och ersätter 2013 års riktlinjer med alla efterföljande uppdateringar.

Prehospitalt stadium av sjukvård

1. Chefer för strukturella enheter inom hälso- och sjukvårdssystemet, tillsammans med medicinsk personal, rekommenderas att utveckla och genomföra hälsoutbildningsprogram om strokefrågor. Program måste förbli relevanta över tid och säkerställa maximal täckning av olika befolkningsgrupper, med hänsyn till etniska, ålder, kön och andra skillnader. (I; B-R)

2. Patienter som visar tecken på stroke eller de som är i närheten uppmuntras starkt att meddela akutsjukvården så snabbt som möjligt, och utsändare av denna service uppmanas att se till att dessa patienter prioriteras och snabbt transporteras till kliniken. (I;B-NR)

3. Utbildningsprogram om stroke för läkare, medicinsk personal och akutsjukvårdsteam bidrar till att förbättra kvaliteten på behandlingen på kliniken. (I;B-NR)

Akutbedömning och vård vid stroke

1. Det rekommenderas att primärvårdspersonal och akutmottagningar använder Stroke Severity Rating Scale. (I;B-NR)

2. Eftersom den initiala medicinska interventionen för stroke utförs av det akutmedicinska teamet, rekommenderas det starkt att ett lämpligt behandlingsprotokoll implementeras. (I;B-NR)

3. Akutsjukvårdspersonal uppmuntras att ge det mottagande sjukhuset prehospitalt meddelande om att en misstänkt strokepatient är på väg. På så sätt kan lämpliga resurser mobiliseras innan hans ankomst. (I;B-NR)

Emergency Stroke System

1. Chefer för akutsjukvård, i samordning med lokala, regionala och statliga myndigheter, med råd från hälso- och sjukvårdsexperter, uppmuntras att utveckla triagealgoritmer och protokoll för att snabbt identifiera och utvärdera patienter med definitiv eller misstänkt stroke med hjälp av validerad, standardiserad diagnostik verktyg, såsom FAST, LAPSS, CPSS. (I;B-NR)

2. Det rekommenderas att skapa regionala strukturer för behandling av stroke från institutioner som tillhandahåller primär akutvård (inklusive intravenös administrering av alteplas) och centra på grundval av vilka det är möjligt att tillhandahålla omfattande periprocedurbehandling. (I;A)

3. Patienter med positiva screeningresultat och/eller misstänkt stroke rekommenderas att transporteras så snabbt som möjligt till kliniker med personal som har erfarenhet av användning av intravenös alteplas. (I;B-NR)

4. När man väljer bland flera kliniker som erbjuder intravenös alteplas är det diskutabelt om den anläggning som erbjuder en högre vårdnivå, inklusive mekanisk trombektomi, ska prioriteras framför närliggande kliniker. (IIb; B-NR)

Certifiering av specialiserade centra

1. Det rekommenderas att certifiering av specialiserade strokecenter utförs av ett oberoende externt organ, såsom Center for Improvement in Healthcare Quality (USA), Det Norske Veritas (Norge), Healthcare Facilities Accreditation Program eller The Joint Commission, eller lokala hälsomyndigheter. Vårdcentraler bör vara intresserade av certifiering. (I;B-NR)

Teaminteraktion på kliniken

1. Akutbedömning av patienter med misstänkt stroke rekommenderas enligt ett organiserat kliniskt protokoll. (I;B-NR)

3. Det är rimligt att ytterligare reducera tidsmålet från dörr till nål till 45 minuter för ≥50 % av patienterna med akut ischemisk stroke. (IIb; C-EO)

5. Tvärvetenskapliga team utbildade i akutmedicin, med tillgång till neurologisk expertis, rekommenderas att försiktigt öka intravenös trombolytisk behandling för akut ischemisk stroke. (I;A)

1. För områden där det inte finns några interna möjligheter för visuell undersökning och tolkning i tid, rekommenderas att överföra data från patienter med misstänkt akut stroke via teleradiologi. (I;A)

2. Expertbedömning av teleradiologidata kan vara effektiv för att fatta ett adekvat beslut om acceptansen av att förskriva intravenös alteplas. (IIa; B-R)

5. Ett tillvägagångssätt med hjälp av teleradiologi-guidad intravenös alteplas kan också vara tillförlitlig och användbar för ischemiska strokepatienter på tertiära vårdcentraler. (IIb; B-NR)

6. Det är tillrådligt att använda ett teleradiologisystem när man överväger interhospital transport av patienter med akut ischemisk stroke för mekanisk trombektomi. (IIb; B-NR)

Organisation och integrerad kommunikation

1. Frågan om organisation och integrerad interaktion kan vara relevant för specialiserade behandlingscentra och medicinska institutioner som tillhandahåller primär akutvård för ischemisk stroke, inklusive intravenös administrering av alteplas. Dess kärna är att utveckla kompetensen för att utföra akut icke-invasiv intrakraniell vaskulär avbildning, mer exakt välja patienter för endovaskulär intervention och minska varaktigheten av endovaskulär terapi. (IIb; C-LD)

2. För att utföra mekanisk trombektomi rekommenderas att patienten befinner sig på ett specialiserat behandlingscenter som kan ge snabb cerebral angiografi, där det finns kvalificerade interventionister och ett multidisciplinärt periprocedurteam. När man utvecklar, övervakar och driver ett system för deras interaktion, rekommenderas det att fokusera på snabb bedömning och behandling, vilket kräver spårning av resultat. Institutioner uppmuntras att definiera kriterier för ackreditering av specialister som utför säkra och snabba intraarteriella revaskulariseringsprocedurer. (I;C-EO)

3. Alla kliniker som tillhandahåller specialiserad vård för strokepatienter uppmuntras att utveckla, anta och följa lagligt överensstämmande behandlingsprotokoll som återspeglar aktuella rekommendationer från nationella och internationella professionella organisationer, såväl som statliga hälsomyndigheter. (I;C-EO)

4. Det rekommenderas också att protokoll antas och förfaranden utvecklas i förväg för överföring av patienter inom och utanför sjukhuset under vårdkontinuumet, vilket gör att dessa uppgifter effektivt kan hanteras när som helst på dygnet. (I;C-EO)

5. Statliga myndigheter och tredjepartsbetalare uppmuntras att utveckla och implementera ersättningsscheman för patienter med akut stroke i överensstämmelse med befintlig erfarenhet av att uppnå optimala behandlingsresultat, oavsett om patienter får specifika läkemedel och procedurer eller inte. (IIb; C-EO)

Kliniska databaser

1. Deltagande i utvecklingen av strokedatabasen uppmuntras eftersom den främjar konsekvent efterlevnad av gällande kliniska riktlinjer och processen för kontinuerlig förbättring av vårdens kvalitet och resultat. (I;B-NR)

Att förbättra kvaliteten på specialiserad vård

1. Vårdinstitutioner uppmuntras att inrätta en multidisciplinär kvalitetsförbättringskommitté för att granska och övervaka riktmärken, indikatorer och frågor om evidensbaserad klinisk praxis och resultat vid stroke. Bildandet av en arbetsgrupp för förbättring av klinisk praxis och skapandet av en lämplig databas kommer att bidra till att säkerställa överensstämmelse med etablerade kvalitetsstandarder. Dessutom kan databasen användas för att identifiera luckor eller skillnader i kvaliteten på tillhandahållna sjukvårdstjänster och åtgärda dem i tid. (I;B-NR)

2. Den kontinuerliga processen för kvalitetsförbättring, utförd både av enskilda delar och av systemet som helhet, kan ha en positiv effekt på komplexet av behandling som tillhandahålls och dess resultat. (IIa; B-NR)

3. Bedömning av strokeutfall bör ta hänsyn till patientens initiala svårighetsgrad. (I;B-NR)

Akutbedömning och behandling

Stroke Severity Rating Scale

Tabell 1. NIHSS Stroke Allvarlighetsgrad

Testa	Kriterier för utvärdering	Antal poäng
1A	Medvetandenivå	0 Reagerar
		1 Somnolens
		2 Stupor, letargi
		3 Koma/svarar inte
IB	Svar på frågor (2)	0 Rätt svar på båda frågorna
		1 Rätt svar på endast 1 fråga
		2 Fel svar
1C	Responsivt kommandoexekvering (2)	0 Korrekt utförande av båda kommandona
		1 Ett kommando utfört korrekt
		2 Inte gjort korrekt
2	Blicken (rörelse av ögongloberna i horisontell riktning)	0 Normala rörelser
		1 Partiell förlamning
		2 Fullständig förlamning
3	Synfältsundersökning	0 Normal
		1 Partiell hemianopsi
		2 Fullständig hemianopsi
		3 Bilateral hemianopsi
4	Funktioner av ansiktsnerven	0 Normal
		1 Måttlig svaghet i ansiktsmusklerna
		2 Partiell svaghet i ansiktsmusklerna
		3 Partiell ensidig förlamning
5	Motoriska funktioner i de övre extremiteterna, separat höger och vänster	0 Ingen drift
		1 Drift upp till 10 sekunders håll
		2 Oförmåga att behålla sin position
		3 Trotsar gravitationen
		4 Brist på rörelse
6	Motoriska funktioner i de nedre extremiteterna, separat höger och vänster	0 Ingen drift
		1 Drift upp till 5 sekunders håll
		2 Misslyckas att hålla i upp till 5 s
		3 Trotsar gravitationen
		4 Brist på rörelse
7	Koordinering av rörelser	0 Ingen ataxi
		1 Ataxi hos en lem
		2 Ataxi hos två lemmar
8	Känslighetsstudie	0 Inte förlorat
		1 Måttlig förlust
		2 Allvarlig sensorisk förlust
9	Funktioner av tal	0 Normal
		1 Måttlig afasi
		2 Svår afasi
		3 Mutism eller fullständig afasi
10	Artikulering av tal	0 Normal
		1 Måttlig dysartri
		2 Svår dysartri
11	Perception: bleknar eller ouppmärksamhet	0 Inga
		1 Förlust av en sensorisk modalitet
		2 Förlust av flera modaliteter

Avbildningsmetoder för att studera hjärnan

1. Alla patienter som är inlagda på sjukhus med en misstänkt akut stroke rekommenderas att genomgå hjärnavbildning och utvärdering omedelbart efter ankomsten till kliniken. I de flesta fall är det tillräckligt att bedöma resultaten av icke-kontrastdatortomografi för att fatta beslut om fortsatt behandling. (I;B-NR)

2. Det rekommenderas att kliniken organiseras så att hjärnavbildningsresultat kan erhållas inom 20 minuter efter förlossningen hos minst 50 % av patienterna som kan behöva intravenös alteplase eller mekanisk trombektomi. (I;B-NR)

3. För närvarande finns det otillräckligt bevis för att fastställa tröskelvärden för svårighetsgraden av hypoattenuation (permeabilitet) med datortomografi hos patienter med ischemisk stroke, så det kan inte betraktas som ett kriterium för att skjuta upp intravenös alteplasanvändning. (III: rekommenderas inte; B-R)

4. Tecken på hyperdensitet i de mellersta cerebrala artärerna enligt datortomografi är inte ett kriterium för tidig ordination av intravenös alteplas till patienter som uppfyller andra kriterier för detta recept. (III: rekommenderas inte; B-R)

5. Rutinmässig användning av magnetisk resonanstomografi för att utesluta cerebrala mikroeffusioner efter intravenös alteplas rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; B-NR)

6. Användning av avbildningskriterier för att välja patienter för behandling med intravenös alteplas för stroke med okänd debut (som inträffar under sömn) rekommenderas inte utanför forskningsmiljöer. (III: rekommenderas inte; B-NR)

7. Att utföra multimodal datortomografi och magnetisk resonanstomografi bör inte fördröja initieringen av intravenös alteplas. (III: skadligt; B-NR)

8. Hos patienter som är kvalificerade för endovaskulär terapi rekommenderas att icke-invasiv intrakraniell vaskulär testning utförs vid tidpunkten för den första bildutvärderingen, men intravenös alteplas bör inte skjutas upp. (I; A)

9. Datorangiografi för att upptäcka ocklusion av stora kärl rekommenderas för patienter som uppfyller kriterierna för endovaskulär terapi, utan att vänta på att serumkreatininnivåer ska fastställas, såvida det inte finns en historia av njursvikt. (IIa; B-NR)

10. Avbildningsstudier av extrakraniella interna halsartärer och vertebrala artärer, utöver den intrakraniella cirkulationen, rekommenderas för planering av mekanisk trombektomi och bedömning av patientens lämplighet. (IIa; C-EO)

11. Användning av andra avbildningsmetoder än datortomografi och angiografi eller magnetisk resonanstomografi och angiografi (såsom perfusionsstudier) för att välja kandidater för mekanisk trombektomi mindre än 6 timmar före ingreppet rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; B-R)

12. Vid akut ischemisk stroke med ocklusion av stora kärl i halspulsådern mellan den 6:e och 24:e timmen från symtomdebut, rekommenderas diffusionsvägd magnetisk resonanstomografi, datortomografisk perfusion eller magnetisk resonansperfusion att utföras uteslutande för hjälpändamål , för urval av patienter för mekanisk trombektomi, förutsatt att standardavbildning och andra urvalskriterier, vars effektivitet har bekräftats i randomiserade kliniska prövningar, strikt har observerats. (I;A)

13. Att bedöma tillståndet för kollateral cirkulation kan vara ett kriterium för patienters lämplighet att genomgå mekanisk trombektomi. (IIb; C-LD)

Andra typer av diagnostik

1. Förskrivning av alteplase hos alla patienter föregås endast av bestämning av blodsockernivåer. (I; B-R)

2. Initial utvärdering av elektrokardiografiska studier på patienter med akut ischemisk stroke rekommenderas men bör inte påverka initiering av intravenös alteplas. (I;B-NR)

3. Bedömning av baslinjenivåer av troponin i blodet vid akut ischemisk stroke rekommenderas men bör inte påverka initiering av intravenös alteplas. (I;B-NR)

4. Det praktiska värdet av resultaten av lungröntgenundersökning i den hyperakuta perioden av ischemisk stroke i avsaknad av tecken på akut lung-, hjärt- eller kärlsjukdom är oklart. Men om resultaten erhålls bör deras tolkning inte fördröja intravenös administrering av alteplas. (IIb; B-NR)

Grundläggande stöd- och intensivvård

Luftvägar, andning och syresättning

1. Luftvägshantering och assisterad ventilation rekommenderas för patienter med akut stroke med nedsatt medvetande eller bulbar dysfunktion som hotar luftvägsfunktionen.

2. Att bibehålla artärmättnad >94 % kan kräva extra syre. (I; C-LD)

1. För att upprätthålla nivån av systemisk perfusion krävs korrigering av hypotoni och hypovolemi. (I;C-EO)

2. Patienter som är berättigade till intravenös alteplas och som har förhöjt blodtryck bör försiktigt sänka sitt systoliska och diastoliska blodtryck till<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. Hos patienter som inte har fått trombolytisk behandling, om inte ytterligare data finns tillgängliga, rekommenderas att blodtrycket hålls vid ≤185/110 mmHg före planerad intraarteriell behandling. Konst. innan du utför proceduren. (IIa; B-R)

4. Användbarheten av läkemedelsinducerad hypertoni vid akut ischemisk stroke är oklar. (IIb; C-LD)

Tabell 2. Behandlingsalternativ för hypertoni hos patienter med akut ischemisk stroke som kräver reperfusionsbehandling

Rekommendationer IIb, C-EO
Patienter som uppfyller kriterierna för reperfusionsbehandling men som är uteslutna om deras blodtryck är >185/110 mmHg. Konst.:
Labetalol 10–20 mg intravenöst under 1–2 minuter; upprepas 1 gång; eller
Nikardipin 5 mg/timme intravenöst, ökning av dosen med 2,5 mg/timme var 5–15:e minut, maximalt 15 mg/timme; När målnivån för blodtrycket har uppnåtts, bestäm den dos som upprätthåller de lämpliga gränserna; eller
Clevidipin 1–2 mg/timme IV, dubbla dosen var 2–5 minut tills målblodtrycket uppnås, max 21 mg/timme
Andra terapeutiska medel som hydralazin och enalaprilat kan övervägas
Om det är omöjligt att hålla blodtrycket ≤185/110 mm Hg. Konst. intravenös alteplas förskrivs inte
Justera blodtrycksnivåerna under och efter intravenös alteplas eller annan reperfusionsbehandling för att bibehålla ett målvärde på ≤180/105 mmHg. Konst.:
Det rekommenderas att mäta blodtrycket var 15:e minut i 2 timmar efter påbörjad intravenös alteplas, sedan var 30:e minut i 6 timmar och sedan varje timme i 6 timmar.
När nivån av blodtryck, systoliskt >180–230 mm Hg. Konst. eller diastolisk >105–120 mm Hg. Konst.:
Labetalol 10 mg intravenöst, administrerat kontinuerligt i en bolus med en hastighet av 2–8 mg/min; eller
Nikardipin 5 mg/timme IV, öka dosen med 2,5 mg/timme var 5–15:e minut, max 15 mg/timme tills önskad målnivå uppnås; eller
Clevidipin 1–2 mg/timme intravenöst, dubbla dosen var 2–5 minut tills önskad blodtrycksnivå uppnås, max 21 mg/timme
Om ditt blodtryck är okontrollerat eller ditt diastoliska blodtryck är >140 mm Hg. Art., rekommenderas att överväga möjligheten till intravenös administrering av natriumnitroprussid

6. Tidig behandling av hypertoni hos patienter med akut ischemisk stroke kan vara nödvändig för komorbiditeter (akut kranskärlshändelse, akut hjärtsvikt, dissekerande aortaaneurysm, posttrombolytisk symptomatisk intracerebral blödning eller havandeskapsförgiftning/eklampsi). En sänkning av blodtrycket med 15 % anses vara säker. (I;C-EO)

7. För blodtryck<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Kroppstemperatur

2. Användbarheten av aktiv hypotermi vid behandling av patienter med ischemisk stroke har inte fastställts och kan endast övervägas i samband med kliniska prövningar. (IIb; B-R)

Blodsocker

1. Patientdata tyder på att ihållande hyperglykemi som observerats inom de första 24 timmarna av akut ischemisk stroke är associerad med sämre resultat jämfört med normoglykemi, så det rekommenderas att kontrollera glukosnivåer i intervallet 140-180 mg/dL för att förhindra eventuell hypoglykemi. (IIa; C-LD)

2. Hos patienter med akut ischemisk stroke, hypoglykemi (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. Efter akut ischemisk stroke är det klokt att screena alla patienter för fastande plasmaglukos, glykerat hemoglobin eller glukostoleranstest. Valet av screeningmetoder och tidpunkten för tester baseras på klinisk bedömning, som inser att det akuta tillståndet i sig kan orsaka förändringar i blodsockernivåerna. Ett relativt mer exakt test är att bestämma nivån av glykerat hemoglobin. (IIa; C-EO)

Intravenös administrering av alteplas

Tabell 3. Kriterier för förskrivning av intravenös alteplas (rekommendationsgrad; evidensnivå)

Indikationer för användning (I)
Inom 3 timmar	Intravenös alteplas (0,9 mg/kg kroppsvikt, maximal dos 90 mg under 60 minuter med en initial volym på 10 % av den totala dosen administrerad som en bolus under 1 minut) rekommenderas för berättigade patienter inom 3 timmar efter debut av symtom på ischemisk stroke, antingen tidigare eller i initialtillståndet. (I;A)
Ålder	Från 18 års ålder. (I;A)
Kliniskt tillstånd	För symtom på allvarlig stroke rekommenderas intravenös administrering av alteplaser inom 3 timmar från början av deras utveckling. Trots den ökade risken för hemorragisk transformation finns det bevis på fördelar med detta tillvägagångssätt för allvarliga strokesymtom. (I;A)
	För arbetsoförmögna patienter med måttliga strokesymtom ordineras intravenös alteplas på samma sätt - inom 3 timmar efter debuten. (I; B-R)
Mellan 3–4,5 timmar	Intravenös alteplas (0,9 mg/kg, maximal dos 90 mg under 60 minuter med en initial volym på 10 % av den totala dosen administrerad som en bolus under 1 minut) rekommenderas för utvalda patienter inom 3–4,5 timmar efter strokestart (om tidpunkten för dess början är välkänd) i enlighet med de givna kriterierna. (I; B-R)
Ålder Diabetes Svårighetsgraden av stroke Skick före slag Oral antikoagulantiabehandling Visualisering	Intravenös administrering av alteplas inom ett fönster på en timme på 3 till 4,5 timmar rekommenderas för alla patienter ≤80 L, utan diabetes mellitus, tidigare stroke, med en NIHSS-poäng ≤25 poäng, utan att ta några orala antikoagulantia, i avsaknad av tecken av ischemisk skada som involverar mer än ⅓ av territoriet för den mellersta cerebrala artärbassängen. (I; B-R)
Brådskande karaktär	Inom den angivna tidsramen bör trombolytisk behandling initieras så tidigt som möjligt, eftersom detta tillstånd är starkt korrelerat med behandlingsresultat. (I;A)
Artärtryck	Intravenös alteplas rekommenderas för patienter vars blodtryck säkert kan sänkas till<185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
Blodsocker	Intravenös alteplas rekommenderas för patienter som uppfyller andra alteplaskriterier med en utgångsnivå för blodsocker >50 mg/dL. (I;A)
datortomografi	Intravenös alteplas rekommenderas när tidiga symtom på milda till måttliga ischemiska förändringar detekteras på NCCT-skalan, om det inte finns några signifikanta tecken på hypodensitet. (I;A)
	Intravenös alteplas rekommenderas för patienter som får komplex antitrombocytbehandling före stroke (t.ex. acetylsalicylsyra eller klopidogrel) om den förväntade nyttan överväger den sannolika risken för symtomatisk intracerebral blödning. (I;B-NR)
Slutstadiet av njursvikt	Hos patienter med njursjukdom i slutstadiet och hemodialys med normal aktiverad partiell tromboplastintid rekommenderas intravenös administrering av alteplas. (I; C-LD) Patienter med förlängd aktiverad partiell tromboplastintid kan dock löpa ökad risk att utveckla blödningskomplikationer. (I; C-LD)
Kontraindikationer (III)
Starttid	Intravenös administrering av alteplase rekommenderas inte för ischemisk stroke om inte perioden då symtomen debuterar är känd eller det är känt att de inträffade för mer än 3 eller 4,5 timmar sedan. (III: rekommenderas inte; B-NR)
	Det rekommenderas inte heller att administrera alteplase till patienter som har väckts ur sömnen med en ischemisk stroke som är känd för att ha inträffat för mer än 3 eller 4,5 timmar sedan. (III: rekommenderas inte; B-NR)
datortomografi	Alteplase ska inte administreras till patienter med datortomografifynd av akut intrakraniell blödning. (III: farlig; C-EO)
	Det finns för närvarande otillräckliga bevis för att fastställa tröskelvärdena för svårighetsgraden av hypoattenuation (relativ minskning av permeabiliteten) på datortomografistudier hos patienter med ischemisk stroke för att besluta om intravenös alteplas ska förskrivas, men detta bör inte göras om det är stort, väl -definierade områden med hypoattenuation identifieras i hjärnavbildning. Dessa patienter har en dålig prognos trots alteplasadministrering, och allvarlig hypoattenuation, ofta manifesterad som hypodensitet, indikerar irreversibel skada. (III: rekommenderas inte; A)
Ischemisk stroke under de senaste 3 månaderna	Användning av alteplase hos patienter med återkommande akut ischemisk stroke under de senaste 3 månaderna kan ha negativa konsekvenser. (III: farligt; B-NR)
Allvarlig huvudskada under de senaste 3 månaderna	Hos patienter med akut ischemisk stroke som har drabbats av allvarligt huvudtrauma under de senaste 3 månaderna är intravenös alteplas kontraindicerad. (III: farligt; S-EO)
	Patienter som är inlagda på sjukhus på grund av allvarligt huvudtrauma, med tanke på sannolikheten för komplikationer såsom blödning, bör inte ordineras intravenös alteplas för posttraumatisk hjärninfarkt. (III: farligt; S-EO)
Intrakraniell/intraspinal kirurgi inom de senaste 3 månaderna	För patienter med akut ischemisk stroke och intrakraniell/intraspinal kirurgi under de senaste 3 månaderna, utgör intravenös alteplas en potentiell risk. (III: farligt; S-EO)
Historik av intrakraniell blödning	Intravenös administrering av alteplase till patienter med en historia av intrakraniell blödning utgör en potentiell fara. (III: skadligt; S-EO)
Subaraknoidal blödning	Hos patienter med symtom som mest överensstämmer med de på subaraknoidal blödning är intravenös alteplas kontraindicerat. (III: farligt; S-EO)
Mag-tarmcancer eller blödning 21 dagar före stroke	Hos patienter med gastrointestinal malignitet eller blödning som identifierats under 21-dagarsperioden före ischemisk stroke, utgör intravenös alteplas en potentiell risk. (III: skadligt; S-EO)
Koagulopati	Det finns ingen erfarenhet i praktiken av säker och effektiv intravenös administrering av alteplas till patienter med akut ischemisk stroke med blodplättsnivåer<100 000/мм 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1,7, partiell tromboplastinaktiveringstid (aPTT) >40 s och protrombintid >15 s, därför är i en sådan situation användningen av alteplas utesluten. (III: farlig; C-EO) (Hos patienter utan trombocytopeni i anamnesen är administrering av alteplas möjlig tills trombocytantalet minskar<100 000/мм 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1,7 eller en ökning av protrombintiden i enlighet med accepterade standarder.)
Heparin med låg molekylvikt	Alteplase ska inte administreras till patienter som har fått lågmolekylärt heparin under de senaste 24 timmarna (III: farligt; B-NR)
Trombin och koagulationsfaktor Xa-hämmare	Användning av intravenös alteplas under användning av trombinhämmare eller direkta faktor Xa-hämmare har inte fastställts, men kan skada patienter. (III: farlig; C-EO) (Intravenös alteplas ska inte administreras till patienter som tar hämmare av trombin eller direkt faktor Xa förrän laboratorietester har bekräftat normala värden för INR, aPTT, trombocytantal, ekarinkoagulationstid, trombintid och aktivitet direkt koagulationsfaktor Xa.)
Glykoprotein IIb/IIIa-receptorhämmare	Trombocythämmare som är glykoprotein IIb/IIIa-receptorhämmare bör inte administreras samtidigt med alteplas utanför kliniska prövningar. (III: farligt; B-R)
Infektiös endokardit	Intravenös alteplas ska inte påbörjas vid akut ischemisk stroke hos patienter med infektiös endokardit på grund av risken för intrakraniell blödning. (III: skadligt; C-LD)
Dissekera aortaaneurysm	Vid akut ischemisk stroke är intravenös alteplas potentiellt farlig för patienter med (misstänks ha) dissekerande aortaaneurysm. (III: farlig; C-EO)
Intraaxiell intrakraniell neoplasm	Intravenös administrering av alteplas till patienter med akut stroke med intraaxiell intrakraniell neoplasm är potentiellt farlig. (III: farlig; C-EO)
Ytterligare rekommendationer för användning av alteplas vid akut ischemisk stroke (II)
Förlängt 3–4,5 timmars fönster	Hos patienter över 80 år är användningen av alteplase för akut ischemisk stroke inom ett fönster på en timme på 3 till 4,5 timmar lika säker och effektiv som hos yngre patienter. (ІІа; B-NR)
	För patienter som tar warfarin, med en INR ≤1,7 i ett 3–4,5 timmars fönster av akut ischemisk stroke, verkar intravenös alteplas säker och kan vara effektiv. (IIb; B-NR)
	För akut ischemisk stroke inom 3-4,5 timmarsfönstret för patienter med tidigare stroke och diabetes mellitus kan intravenös alteplas vara lika effektiv som behandling som ges inom 0-3 timmarsfönstret och är därför lämplig. (IIb; B-NR)
Allvarlighet i en timmes fönster från 0 till 3 timmar	Inom 3 timmar efter de första tecknen kan möjligheten att behandla patienter med milda (icke-inkapaciterande) symtom på ischemisk stroke övervägas. Riskerna med detta måste dock vägas mot de möjliga fördelarna, för vilka det för närvarande inte finns tillräckligt med relevant forskning. (IIb; C-LD)
Allvarlighet i en timmes fönster på 3 till 4,5 timmar	För andra kategorier av patienter med måttlig ischemisk stroke inom ett timmes fönster på 3–4,5 timmar, kan intravenös administrering av alteplase vara lika effektiv som behandling som utförs inom ett fönster på 0–3 timmar, så användningen är tillrådlig. Riskerna måste vägas mot de möjliga fördelarna. (IIb; B-NR)
	Fördelarna med intravenös alteplas inom 3–4,5 timmars fönstret från början av mycket allvarliga ischemiska strokesymtom (NIHSS >25) är fortfarande oklar. (IIb; C-LD)
Tidigare funktionshinder	Redan existerande funktionsnedsättning verkar inte öka risken för intracerebral blödning efter intravenös alteplas men kan vara förknippad med mindre neurologisk förbättring och högre dödlighet. Trombolytisk behandling med alteplase för patienter med akut stroke och redan existerande funktionsnedsättning (Modified Rankin Scale score ≥2) kan vara lämplig, men beslutet att administrera det kräver övervägande av associerade faktorer, inklusive livskvalitet, socialt stöd, bostadsort, behov av stöd, vård, familjeönskningar och behandlingsmål. (IIb; B-NR)
	Hos patienter med demens på grund av ischemisk stroke kan administrering av alteplas vara lämplig. Individuella omständigheter, såsom förväntad livslängd och premorbid funktionalitet, hjälper till att bedöma den kliniska nyttan av trombolytisk terapi i sådana fall. (IIb; B-NR)
Tidiga förbättringar	Intravenös alteplas är mest lämplig för patienter med måttlig till svår ischemisk stroke vars symtom visar tidig förbättring men som förblir sköra och oförmögna genom testning. (IIa;A)
Attack i början av en stroke	Intravenös alteplas är lämpligt för patienter med en attack vid början av akut ischemisk stroke om bevis tyder på att den kvarvarande försämringen är sekundär till stroken och inte är en postiktal störning. (IIa; C-LD)
Blodsocker	Behandling med intravenös alteplas hos patienter med akut ischemisk stroke vid baseline glukosnivåer<50 или >400 mg/dL, som därefter normaliseras och om förskrivningskriterierna är uppfyllda, kan vara lämpligt. (IIb; C-LD)
Koagulopati	Säkerheten och effektiviteten av intravenös alteplas hos patienter med akut ischemisk stroke med risk för eller historia av blödningsdiates eller koagulopati har inte fastställts. Därför måste möjligheten att använda alteplase övervägas separat i varje specifikt fall. (IIb; C-EO)
	Intravenös alteplas kan vara lämpligt för patienter på warfarin om deras INR är ≤1,7 och/eller trombintid<15 с. (IIb; B-NR)
Spinal tap	Intravenös alteplas övervägs för akut ischemisk stroke även hos patienter som har haft en lumbal spinalpunktion under de senaste 7 dagarna. (IIb; C-EO)
Arteriell punktering	Säkerheten och effektiviteten av intravenös alteplas för akut ischemisk stroke hos patienter som har genomgått arteriell punktering i en zon otillgänglig för lokal kompression under de senaste 7 dagarna är fortfarande osäker. (IIb; C-LD)
Nyligen stort trauma	När man överväger användning av alteplase hos patienter som nyligen (inom de senaste 14 dagarna) har drabbats av allvarliga trauman (andra än huvudet), måste riskerna förknippade med den potentiella blödningen i samband med skadan och den potentiella funktionsnedsättningen från ischemisk stroke vägas. (IIb; C-LD)
Nyligen stor operation	Användning av alteplase hos noggrant utvalda patienter med ischemisk stroke som har genomgått större operationer inom de senaste 14 dagarna kan vara lämplig, men risken för blödning på operationsstället måste vägas mot de förväntade fördelarna med minskade neurologiska underskott från trombolytisk behandling. (IIb; C-LD)
Gastrointestinal och urogenital blödning	Studiedata tyder på en låg risk för blödning från intravenös alteplas hos patienter med en historia av gastrointestinal eller urogenital blödning. Alteplase kan vara lämpligt för dessa patienter. (IIb; C-LD)
Menstruation	Intravenös användning av alteplas under menstruation vid akut ischemisk stroke är acceptabel om det inte finns någon historia av menorragi. Patienter bör varnas för att användning av alteplase kan förlänga menstruationscykeln. (IIa; C-EO)
	Intravenös alteplas bör övervägas hos patienter med nyligen genomförd menorragi utan kliniskt signifikant anemi eller hypotoni, eftersom de potentiella fördelarna med denna behandling vid akut ischemisk stroke överväger risken för allvarlig blödning. (IIb; C-LD)
	Om det finns nyligen eller aktiv vaginal blödning som leder till kliniskt signifikant anemi, är en akut konsultation med en gynekolog nödvändig innan man bestämmer sig för att använda alteplase. (IIa; C-EO)
Dissektion av extrakraniella cervikala artärer	Intravenös administrering av alteplase för akut ischemisk stroke associerad med dissektion av extrakraniella cervikala artärer inom 4,5 timmar från början av stroke är motiverad. (IIa; C-LD)
Dissektion av intrakraniella artärer	Lämpligheten av intravenös alteplas vid akut ischemisk stroke i samband med intrakraniell artärdissektion, liksom risken för blödning vid detta tillstånd, är fortfarande oklar, osäker och otillräckligt underbyggd. (IIb; C-LD)
Obrutet intrakraniellt aneurysm	Vid akut ischemisk stroke, patienter med identifierade små eller små (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
	Lämpligheten och möjliga risker med intravenös alteplas för akut ischemisk stroke hos patienter med gigantiska, obrutna, oskyddade intrakraniella aneurysm har inte fastställts. (IIb; C-LD)
Intrakraniella vaskulära missbildningar	Lämpligheten och möjliga risker med intravenös alteplas för akut ischemisk stroke hos patienter med obehandlade och obrutna intrakraniella vaskulära missbildningar har inte fastställts. (IIb;C-LD)
	Med tanke på den ökade risken för intrakraniell blödning hos denna patientgrupp, kan intravenös alteplas övervägas när allvarliga neurologiska störningar, hög sjuklighet och mortalitet överstiger den förväntade risken för trombolytisk behandling. (IIb; C-LD)
Cerebrala mikroblödningar	Hos patienter som uppfyller andra kriterier för att förskriva alteplas, med ett litet antal mikroblödningar som tidigare upptäckts genom magnetisk resonanstomografi, rekommenderas intravenös administrering av alteplas. (IIa; B-NR)
	Hos patienter som uppfyller andra kriterier för alteplas och har ett betydande antal (>10) mikroblödningar som tidigare upptäckts med magnetisk resonanstomografi, kan intravenös alteplas vara förknippat med risk för intrakraniell blödning, och nyttan av behandlingen kan vara osäker. Trombolytisk behandling kan vara lämplig för dessa patienter med potential för betydande terapeutisk nytta. (IIb; B-NR)
Extra-axiell intrakraniell malignitet	Behandling med alteplase för akut ischemisk stroke hos patienter med extraaxiell intrakraniell malignitet rekommenderas i de flesta fall. (IIa; C-EO)
Akut hjärtinfarkt	För patienter med akut ischemisk stroke i kombination med hjärtinfarkt rekommenderas att förskriva intravenös alteplas följt av kranskärlsangioplastik och stentning (enligt indikation). (IIa; C-EO)
Nyligen genomförd hjärtinfarkt	Vid akut ischemisk stroke hos patienter med nyligen (inom de senaste 3 månaderna) hjärtinfarkt, rekommenderas att förskriva intravenös alteplas, utom i fall av hjärtinfarkt förhöjd ST. (IIa; C-LD)
	Vid akut ischemisk stroke hos patienter med nyligen (inom de senaste 3 månaderna) hjärtinfarkt med segmentförhöjning ST bestäms inom den högra eller nedåtgående kransartärens territorium, är det lämpligt att ordinera intravenös administrering av alteplas. (IIa; C-LD)
	Vid akut ischemisk stroke hos patienter med nyligen (inom de senaste 3 månaderna) främre hjärtinfarkt med förhöjning av segmentet ST Det är tillrådligt att förskriva intravenös alteplas. (IIa; C-LD)
Andra hjärtsjukdomar	I fall av omfattande akut ischemisk stroke, som kan leda till allvarlig funktionsnedsättning i kombination med akut perikardit, är det lämpligt att förskriva intravenös alteplas. (IIb; C-EO) I denna situation rekommenderas en akut konsultation med en kardiolog. (IIb; C-EO)
	För patienter med akut perikardit med måttlig ischemisk stroke som kan leda till måttlig förlust av kapacitet, har det inte fastställts om det är lämpligt att använda alteplase. (IIb; C-EO)
	Vid omfattande akut ischemisk stroke, som kan leda till allvarlig funktionsnedsättning, i kombination med identifierad trombos i vänster förmak eller vänster kammare i hjärtat, rekommenderas användning av alteplas. (IIb; C-LD)
	För patienter med akut ischemisk stroke av måttlig svårighetsgrad, vilket kan leda till måttlig kapacitetsförlust, och identifierad trombos i vänster förmak eller vänster kammare i hjärtat, har inte tillrådligheten av alteplase fastställts. (IIb; C-LD)
	Det är lämpligt att förskriva behandling med alteplase för patienter med hjärtmyxom och större akut ischemisk stroke som kan leda till allvarlig funktionsnedsättning. (IIb; C-LD
	Det är tillrådligt att förskriva behandling med alteplase för patienter med papillärt fibroelastom och större akut ischemisk stroke som kan leda till allvarlig funktionsnedsättning. (IIb; C-LD)
	Administreringen av alteplas för komplikationer av akut ischemisk stroke efter cerebrala eller hjärtangiografiska procedurer följer konventionella kriterier. (IIa;A)
Systemiska maligna sjukdomar	Säkerheten och effektiviteten av alteplase hos patienter med aktiv cancer har inte fastställts. (IIb; C-LD) Fördelen med trombolytisk behandling i närvaro av systemisk malignitet övervägs när den förväntade livslängden är >6 månader och det inte finns några andra kontraindikationer såsom koagulopati, nyligen genomförd operation eller systemisk blödning.
Graviditet	Användning av alteplase under graviditet kan övervägas förutsatt att de förväntade fördelarna med behandling för måttlig eller måttlig ischemisk stroke uppväger den förväntade ökningen av risken för uterin blödning. (IIb; C-LD)
	Säkerhet och effektivitet av intravenös alteplas i den tidiga postpartumperioden (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
Synorgan	Användningen av alteplase för akut ischemisk stroke hos patienter med diabetisk hemorragisk retinopati eller andra hemorragiska oftalmiska tillstånd är rimlig, men den potentiella ökade risken för synförlust måste vägas mot de förväntade fördelarna med att minska neurologiska underskott. (IIa; B-NR)
Sicklecellanemi	För sicklecellssjukdom hos patienter med akut ischemisk stroke har intravenös alteplas klinisk nytta. (IIa; B-NR)
Okontrollerad användning av olika medel	Kliniker bör vara medvetna om att okontrollerad användning av olika farmakologiska medel (inklusive förbjudna) kan vara en faktor som bidrar till utvecklingen av stroke. Intravenös administrering av alteplas i sådana fall rekommenderas i avsaknad av andra kontraindikationer. (IIa; C-LD)
Simulerad stroke	På befolkningsnivå är risken att utveckla symtomatisk intrakraniell blödning som härmar ischemisk stroke ganska låg. Därför är det fortfarande en prioritet att förskriva alteplase innan ytterligare diagnostik utförs. (IIa; B-NR)

2. Abciximab ska inte administreras samtidigt med intravenös alteplas. (ІІа; B-NR)

3. Med tanke på den extremt låga förekomsten av oväntade onormala trombocytantal eller koagulationsfunktion i befolkningen är det klokt att inte hålla inne intravenös alteplas tills resultaten från lämpliga studier är tillgängliga. (ІІа; B-NR)

4. Kliniker bör vara medvetna om att hypo- och hyperglykemi kan efterlikna symtom på akut stroke, så blodsockernivåer bör bestämmas innan intravenös alteplas påbörjas, vilket inte är lämpligt för kliniska tillstånd av extravaskulärt ursprung. (III: rekommenderas inte; B-NR)

5. Läkare bör vara uppmärksamma på biverkningar av fibrinolytisk behandling, inklusive blödning och angioödem, som kan orsaka partiell luftvägsobstruktion. (I; B-NR) (Om svår huvudvärk, akut hypertoni, illamående, kräkningar eller förvärrade neurologiska symtom uppstår, rekommenderas att alteplase avbryts och en akut datortomografi av huvudet görs).

Symtomatisk intrakraniell blödning inom 24 timmar efter intravenös alteplas vid akut ischemisk stroke (IIb, C-EO)

1. Stoppa administreringen av alteplas.

2. Utför ett fullständigt blodprov, bestäm INR, aktiverad partiell tromboplastintid, fibrinogennivå, blodgrupp och kompatibilitet.

3. Utför omedelbart en datortomografiundersökning av huvudet utan intravenös kontrastförstärkning.

4. Förskriv intravenös infusion av kryoprecipitat (inklusive blodkoagulationsfaktor VIII): 10 enheter. i 10–30 minuter; föreskrivs för fibrinogennivåer<200 мг/дл.

5. Förskriv intravenös infusion av tranexamsyra 1000 mg under 10 minuter eller ε-aminokapronsyra 4–5 g under 1 timme, följt av 1 g tills blödningen upphör.

6. Konsultera en hematolog och neurokirurg.

7. Underhållsbehandling bör säkerställa kontroll av arteriellt, intrakraniellt, cerebralt perfusionstryck, medelartärtryck, kroppstemperatur och blodsockernivåer.

Orolingualt angioödem (IIb; C-EO)

1. Det är nödvändigt att upprätthålla funktionaliteten i luftvägarna:

1) Om svullnaden är begränsad till den främre delen av tungan och läpparna, finns det inget behov av endotrakeal intubation.

2) En hög risk för att behöva intubation indikeras av snabbt fortskridande (inom 30 minuter) svullnad av struphuvudet, gommen, munhålan eller orofarynx.

3) För patienter vid medvetande är fiberoptisk intubation det bästa alternativet. Nasotrakeal intubation kan vara nödvändig men ökar risken för näsblod efter intravenös administrering av alteplas.

2. Stoppa intravenös alteplas och sluta ta angiotensinomvandlande enzymhämmare.

3. Förskriv metylprednisilon (125 mg).

4. Förskriv difenhydramin (50 mg).

5. Förskriv ranitidin (50 mg) eller famotidin (20 mg) intravenöst.

6. Vid ytterligare ökning av angioödem ordineras adrenalin (0,1%) 0,3 ml subkutant eller inhalerat 0,5 ml.

7. Förskriv icatibant, en selektiv antagonist av B2-bradykininreceptorer, 3 ml (30 mg) subkutant i bukområdet; en ytterligare injektion (30 mg) kan ges med 6 timmars intervall, men inte mer än 3 injektioner inom 24 timmar; plasma C1-esterashämmare (20 IE/kg) har framgångsrikt använts för ärftligt och angiotensinomvandlande enzymberoende angioödem.

8. Utför underhållsbehandling.

Andra trombolytika och sonotrombolys

1. Fördelarna med intravenös administrering av andra defibrogena och fibrinolytiska medel än alteplase och tenecteplase har inte bevisats, och därför rekommenderas inte användning av dem utanför kliniska prövningar. (III: rekommenderas inte; B-R)

2. Eftersom det inte finns några bevis för överlägsenhet eller ekvivalens av intravenös bolusadministrering av 0,4 mg/kg tenecteplas jämfört med alteplas, kan detta alternativ övervägas som ett alternativ för patienter med mindre neurologisk funktionsnedsättning utan signifikant intrakraniell ocklusion. (IIb; B-R)

3. Användning av sonotrombolys som adjuvant terapi med intravenös trombolys rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; B-R)

Mekanisk trombektomi

1. Patienter som uppfyller kriterierna för alteplase rekommenderas att få alteplase även om mekanisk trombektomi övervägs. (I;A)

2. När man överväger mekanisk trombektomi behöver patienter som behandlas med alteplas inte utvärderas för kliniskt svar på alteplas. (III: skada; B-R)

3. Mekanisk trombektomi med hjälp av en stentretriever är indicerat för patienter som uppfyller alla följande kriterier: 1) en modifierad Rankin-skala från 0 till 1 före stroke; 2) patologisk ocklusion av den inre halsartären eller M1-segmentet av den mellersta cerebrala artären; 3) ålder ≥18 år; 4) NIHSS-poäng ≥6; 5) resultat av datortomografibedömning ASPEKTER ≥6; 6) behandling kan påbörjas (punktion av lårbensartären) inom 6 timmar från symtomdebut. (I;A)

4. Mekanisk trombektomi med hjälp av en stentretriever kan också användas för patienter med patologisk ocklusion av M2- eller M3-segmentet i den mellersta cerebrala artären, förutsatt att de uppfyller andra kriterier, men fördelarna med detta tillvägagångssätt har inte fastställts. (IIb; B-R)

5. Mekanisk trombektomi med hjälp av en stentretriever kan också användas för patienter med patologisk ocklusion av främre cerebrala, vertebrala, basilära eller bakre cerebrala artärerna om de uppfyller andra kriterier, men fördelarna med detta tillvägagångssätt har inte fastställts. (IIb; C-EO)

6. Mekanisk trombektomi med hjälp av en stentretriever kan också vara lämplig för patienter med en modifierad Rankin-skala-poäng för stroke >1, datortomografi ASPECTS-poäng.<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Mekanisk trombektomi rekommenderas för utvalda patienter med akut ischemisk stroke inom 6 till 16 timmar från den senast kända tidpunkten före uppkomsten av symtom för storkärlsocklusion av halspulsådern, förutsatt att de uppfyller andra kriterier (DAWN eller DEFUSE 3). (I;A)

8. Det tekniska målet med mekanisk trombektomi enligt den modifierade ischemiska strokeperfusionsåtervinningsscore (mTICI) är att uppnå ett 2b/3 angiografiskt resultat för att maximera ett gynnsamt kliniskt resultat. (Ib; B-R)

10. Användning av andra enheter än stentretrievers är tillåten, men valet av det senare är prioriterat. (IIb; B-R)

11. Användningen av en proximal ballongstyrkateter eller en stor perifer åtkomstkateter snarare än en enda cervikal guidekateter i kombination med stentretrievers är att föredra. (IIa; C-LD)

12. Användning av adjuvans, inklusive intraarteriell trombolys, kan vara lämplig för att uppnå ett mTICI 2b/3 angiografiskt resultat. (IIb; C-LD)

13. Endovaskulär terapi för tandemocklusion (både extrakraniell och intrakraniell under trombektomi) är lämplig. (IIb; B-R)

14. När du väljer en anestesimetod under endovaskulär terapi är det tillrådligt att vägledas av resultaten av en individuell riskbedömning, tekniska och andra egenskaper hos proceduren. (IIa; B-R)

15. Under mekanisk trombektomi är det tillrådligt att hålla blodtrycket på ≤180/105 mmHg. Konst. och håll den i ytterligare 24 timmar (IIa; B-R)

16. Under mekanisk trombektomi med framgångsrik reperfusion är det tillrådligt att hålla blodtrycket på nivån<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Andra typer av endovaskulär terapi

1. Om alteplas är kontraindicerat kan intraarteriell trombolys övervägas hos noggrant utvalda patienter med början inom 6 timmar efter strokedebut, men konsekvenserna är okända. (IIb; C-EO)

Trombocytdämpande terapi

1. Vid akut ischemisk stroke rekommenderas administrering av acetylsalicylsyra inom 24–48 timmar från dess debut. För patienter som får intravenös alteplas är administreringen av acetylsalicylsyra vanligtvis fördröjd i upp till 24 timmar, men användningen kan övervägas baserat på de underliggande omständigheterna som avgör betydande fördelar. Detta alternativ är dock en källa till betydande risk. (I;A)

2. Det rekommenderas inte att överväga användningen av acetylsalicylsyra som alternativ behandling för patienter med akut ischemisk stroke om de uppfyller kriterierna för intravenös alteplas eller mekanisk trombektomi. (III: rekommenderas inte; B-R)

3. Ytterligare studier behövs för att fastställa effektiviteten av tirofiban och eptifibatid. (IIb; B-R)

4. Användningen av glykoprotein IIb/IIIa-receptorantagonister vid akut ischemisk stroke är potentiellt farlig och bör inte användas. (III: farligt; B-R)

5. För att förhindra tidig sekundär stroke i upp till 90 dagar hos patienter med mild ischemisk stroke, rekommenderas att ordinera dubbel trombocythämmande behandling (acetylsalicylsyra och klopidogrel), med början 24 timmar efter symtomdebut. (IIa; B-R)

Antikoagulanter

1. Vid behandling av patienter med akut ischemisk stroke rekommenderas inte räddningsantikoagulationsterapi för att förhindra tidig återkommande stroke, stoppa försämringen av neurologiska symtom eller förbättra resultatet efter behandling. (III: rekommenderas inte; A)

2. Lämpligheten av akut antikoagulationsbehandling hos patienter med svår ipsilateral inre halsartärstenos som leder till ischemisk stroke har inte fastställts. (IIb; B-NR)

3. Säkerheten och fördelen med korttidsbehandling med antikoagulantia för icke-ocklusiv, extrakraniell intraluminal trombos hos patienter med stroke har inte fastställts. (IIb; C-LD)

4. För närvarande kräver möjligheten att använda argatroban, dabigatran eller andra trombinhämmare som behandling för patienter med akut ischemisk stroke ytterligare kliniska studier. (IIb; B-R)

5. Säkerheten och nyttan av koagulationsfaktor Xa-hämmare vid ischemisk stroke har inte fastställts, och ytterligare forskning krävs. (IIb; C-LD)

Hemodilution, vasodilatorer och hemodynamisk förstärkning

1. Expansion av cirkulerande blodvolym på grund av hemodilution vid behandling av patienter med akut ischemisk stroke rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; A)

2. Administrering av albumin i höga doser vid behandling av patienter med akut ischemisk stroke rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; A)

3. Användning av vasodilatorer såsom pentoxifyllin vid behandling av patienter med akut ischemisk stroke rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; A)

4. För närvarande kan utrustning för ökning av cerebralt blodflöde vid behandling av patienter med akut ischemisk stroke endast användas inom ramen för kliniska prövningar. (IIb; B-R)

Neuroprotektiva effekter

1. Aktuella farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingar med påstådda neuroprotektiva egenskaper har inte visat sig vara effektiva för att förbättra resultaten efter ischemisk stroke, och andra neuroprotektiva medel rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; A)

Akut karotisendarterektomi/karotisangioplastik och stenting

1. Berättigandet för att utföra akut eller akut karotisendarterektomi i närvaro av en liten infarkt med ett stort riskområde (till exempel upptäckt av penumbra i bildstudier och associerade kliniska tecken), på grund av kritisk stenos eller ocklusion av halspulsådrorna , eller akut neurologisk underskott till följd av trombos efter karotisendarterektomi, ej fastställt. (IIb; B-NR)

2. För patienter med instabil neurologisk status (till exempel stroke) har effektiviteten av akut eller akut karotisendarterektomi inte fastställts. (IIb; B-NR)

Andra typer av terapi

1. Användning av transkraniell kortvågig infraröd laserterapi vid behandling av akut ischemisk stroke rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; B-R)

Dysfagi

1. Före utfodring är det klokt att identifiera patienter med ökad risk för aspiration. (IIa; C-LD)

3. Instrumentell bedömning med hög sannolikhet för aspiration är tillrådligt för att kontrollera dess närvaro eller frånvaro och klargöra de fysiologiska orsakerna till dysfagi vid val av behandlingsmetod. (IIa; B-NR)

4. Valet av metod för instrumentell bedömning av sväljfunktionen (fiberoptisk endoskopi, videofluoroskopi etc.) beror endast på tillgänglighet och andra faktorer i den individuella situationen. (IIb; C-LD)

Näring

1. Enteral nutrition vid akut ischemisk stroke bör påbörjas inom 7 dagar. (I; B-R)

2. För dysfagi i de tidiga stadierna av stroke (inom de första 7 dagarna) är det lämpligt att installera nasogastriska sondar för matning, och hos patienter med förväntad långvarig dysfagi (>2–3 veckor), perkutan gastrostomirör. (IIa; C-EO)

3. Införandet av kosttillskott i kosten är tillrådligt om det finns en hög risk för undernäring. (IIa; B-R)

4. För att minska risken att utveckla lunginflammation efter en stroke är det lämpligt att implementera ett munhygienprotokoll. (IIb; B-NR)

Förebyggande av djup ventrombos

1. Hos immobiliserade patienter, för att minska risken i frånvaro av kontraindikationer, rekommenderas att använda intermittent pneumatisk kompression utöver standardterapi (acetylsalicylsyra och hydrering). (I; B-R)

2. Fördelarna med profylaktiskt subkutant heparin (ofraktionerat eller lågmolekylärt) hos immobiliserade patienter med akut ischemisk stroke har inte fastställts. (IIb; A)

3. Under antikoagulering har fördelarna med profylaktisk användning av ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin inte fastställts. (IIb; B-R)

4. Elastiska kompressionsstrumpor ska inte användas vid ischemisk stroke. (III: skadligt; B-R)

Övervakning av depression

1. En detaljerad studie för att identifiera post-stroke rekommenderas, men den optimala timingen har inte fastställts. (I;B-NR)

2. I avsaknad av kontraindikationer för depression efter stroke, ordineras antidepressiva medel och behandlingens effektivitet övervakas. (I; B-R)

Andra behandlingar

1. Profylaktisk användning av antibiotika för ischemisk stroke rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; B-R)

2. Placering av kvarvarande urinblåskatetrar medför risk för att utveckla urinvägsinfektioner. (III: skadligt; C-LD)

4. Det rekommenderas att minimera eller eliminera hudfriktion, minska trycket på dess yta genom att ge tillräckligt stöd, undvika överdriven fukt och torrhet och bibehålla en adekvat nivå av hudnäring. Regelbunden rengöring, hög hygien och användning av speciella madrasser och kuddar för rullstolar och säten rekommenderas också tills patienterna återfår rörligheten. (I; C-LD)

5. Det är lämpligt för patienter och deras familjer att använda palliativ vård vid behov. Vårdgivare kan behöva hjälp med att fatta patientcentrerade beslut för att överväga omfattningen av medicinska ingrepp eller begränsningar i vården baserat på sjukdomens prognos. (IIa; C-EO)

Rehabilitering

3. Mobilisering av patienter för tidigt (24 timmar) från början av stroke kan minska sannolikheten för ett gynnsamt resultat efter 3 månader. (III: skadligt; B-R)

4. Det rekommenderas att alla strokepatienter får en formell bedömning av sina dagliga aktiviteter och egenvårdsaktiviteter, kommunikationsförmåga och funktionell rörlighet. Resultaten av bedömningen bör beaktas vid planeringen av omfattningen av den fortsatta vården. (I;B-NR)

6. Effektiviteten av fluoxetin eller andra selektiva serotoninåterupptagshämmare för att förbättra motorisk respons har inte fastställts tillförlitligt. (IIb; C-LD)

Behandling för svåra komplikationer

Ödem i lillhjärnan och hjärnan

1. Ventrikulostomi rekommenderas för obstruktiv hydrocefalus efter hjärninfarkt. Behovet av tillfällig eller efterföljande dekompressiv kraniotomi beror på infarktens storlek, neurologiskt tillstånd, graden av hjärnkompression och behandlingens effektivitet. (I; C-LD)

2. Dekompressiv suboccipital kraniotomi med öppning av dura mater rekommenderas för cerebellär infarkt, vilket leder till försämring av neurologiska symtom, trots maximal medicinsk intervention. Om indicerat och om det inte finns någon ytterligare risk, rekommenderas behandling för obstruktiv hydrocefalus samtidigt med ventrikulostomi. (I;B-NR)

3. Det rekommenderas att informera familjemedlemmar till en patient med cerebellär infarkt om sannolikheten för ett positivt resultat på grund av suboccipital kraniotomi, vilket kommer att underlätta beslutet att utföra den. (IIb; C-LD)

4. Patienter med stor supratentoriell infarkt löper hög risk för komplikationer som cerebralt ödem och ökat intrakraniellt tryck. Därför rekommenderas omedelbar diskussion om behandlingsalternativ och möjliga resultat med patienter eller deras vårdgivare. Ett patientcentrerat tillvägagångssätt rekommenderas för att fatta konsensusbeslut om sjukdomsprognos och begränsningar i valet av insatser. (I;C-EO)

5. Under de första dagarna efter stroke bör patienter med stora hjärninfarkter behandlas för att minska risken för svullnad och noggrant övervakas med avseende på tecken på neurologisk försämring. Om risken för malignt cerebralt ödem är hög bör snabb förflyttning av dessa patienter till neurokirurgisk klinik övervägas. (I; C-LD)

6. För patienter över 60 år med unilateral mellersta cerebral artärinfarkt med försämrade neurologiska symtom inom 48 timmar, trots läkemedelsbehandling, rekommenderas att utföra dekompressionskraniotomi med öppning av dura mater, eftersom detta kan minska dödligheten med nästan 50 % och förbättra resultaten av efterföljande rehabilitering. (IIa;A)

7. Som ett kriterium för att välja patienter för dekompressionskraniotomi, rekommenderas för närvarande att överväga syndromet med minskad medvetandenivå orsakad av cerebralt ödem. (IIa;A)

8. Osmotisk behandling hos patienter med post-infarkt cerebralt ödem rekommenderas om den kliniska bilden försämras. (IIa; C-LD)

9. Kortvarig, mild hyperventilering (målpCO 2 = 30–34 mm Hg) hos patienter med akut allvarlig neurologisk funktionsnedsättning på grund av hjärnödem rekommenderas som bryggbehandling. (IIa; C-EO)

10. Vid ischemiskt ödem i hjärnan eller lillhjärnan rekommenderas inte användning av hypotermi eller barbitursyraderivat. (III: rekommenderas inte; B-R)

11. På grund av bristen på bevis på effektivitet och den ökade potentiella risken för infektionskomplikationer, rekommenderas inte användning av kortikosteroider (vanligtvis förskrivna i höga doser) vid behandling av patienter med cerebralt ödem och ökat intrakraniellt tryck som observerats vid ischemisk stroke. (III: skada; A)

Konvulsivt syndrom

1. För återkommande anfall efter stroke är den rekommenderade behandlingen densamma som för anfall på grund av andra neurologiska orsaker, och antikonvulsiva medel rekommenderas att väljas individuellt. (I; C-LD)

2. Profylaktisk användning av antikonvulsiva medel rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; BR)

Förebyggande av sekundära konsekvenser av stroke

Hjärnavbildning

1. Rutinmässig användning av magnetisk resonanstomografi hos alla patienter med akut ischemisk stroke är inte kostnadseffektiv och rekommenderas inte för initial diagnos eller behandlingsplanering. (III: rekommenderas inte; B-NR)

2. Magnetisk resonanstomografi kan vara användbar i utvalda fall för att ge ytterligare information, men dess effekt på resultaten är osäker. (IIb; C-EO)

Vaskulär avbildning

1. För icke-inkapaciterade patienter (Modifierad Rankin Skala 0–2) med akut ischemisk stroke i halsen där karotisendarterektomi eller stentning är indicerad, bör icke-invasiv avbildning av livmoderhalskärlen utföras inom 24 timmar efter inläggningen. (I;B-NR)

2. Hos patienter med akut ischemisk stroke rekommenderas inte att planera förebyggande behandling baserat på resultaten av standarddatortomografisk angiografi och magnetisk resonansangiografi utförd för att upptäcka stenos eller ocklusion av intrakraniella artärer. (III: rekommenderas inte; A)

3. För utvalda patienter med akut ischemisk stroke kan profylaktisk behandlingsplanering baserad på resultaten av standarddatortomografisk angiografi och magnetisk resonansangiografi vara användbar, men dess effektivitet är osäker. (IIb; C-EO)

Hjärtfunktionstest

1. Övervakning av hjärtfunktionen kan upptäcka flimmer och andra allvarliga arytmier som kräver akut intervention. Det rekommenderas att övervaka hjärtaktiviteten under åtminstone de första 24 timmarna från det att patienten kommer in på kliniken. (I;B-NR)

2. Den kliniska nyttan av långtidsövervakning av hjärtfunktionen efter akut ischemisk stroke är osäker. (IIb; B-R)

3. För utvalda patienter kan långtidsövervakning av hjärtfunktionen efter akut ischemisk stroke vara användbar för att ge ytterligare information vid planering av efterföljande förebyggande behandling, men dess effekt på resultatet är osäker. (IIb; C-EO)

4. Rutinekokardiografi för alla patienter med akut ischemisk stroke under planering av efterföljande förebyggande behandling är inte praktiskt och rekommenderas inte. (III: rekommenderas inte; B-NR)

5. Standardekokardiografi kan vara lämpligt för utvalda patienter med akut ischemisk stroke under planering av efterföljande förebyggande behandling. (IIb; B-R)

1. För patienter som inte går på intensiv statinbehandling med ischemisk stroke, förmodligen av aterosklerotiskt ursprung, rekommenderas inte regelbunden bestämning av kolesterolnivåerna. (III: rekommenderas inte; B-R)

2. Mätning av kolesterolnivåer i blodet hos patienter med ischemisk stroke som antas vara av aterosklerotiskt ursprung, förutsatt att de överensstämmer med en optimal statinregim, kan vara användbart vid förskrivning av proproteinkonvertas subtilisin-kexin typ 9-hämmare för att minska dödligheten i hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär sjukdomar. (IIb; B-R)

Andra bedömningsmetoder för att förebygga sekundära konsekvenser av stroke

1. Standardscreening för hyperhomocysteinemi vid nyligen genomförd ischemisk stroke är inte tillämplig. (III: rekommenderas inte; C-EO)

2. Rutinmässig screening för antifosfolipidantikroppar hos patienter med ischemisk stroke rekommenderas inte om det inte finns andra manifestationer av antifosfolipidsyndrom och det finns en alternativ förklaring till den ischemiska händelsen, såsom ateroskleros, karotisstenos eller förmaksflimmer. (III: rekommenderas inte; C-LD)

Antitrombolytisk terapi

1. För patienter med icke-kardioembolisk akut ischemisk stroke rekommenderas att trombocythämmande medel används istället för oral antikoagulantia för att minska risken för återkommande stroke och andra kardiovaskulära händelser. (I; A)

2. För patienter med icke-kardioembolisk akut ischemisk stroke, har ytterligare fördelar av att öka mängden acetylsalicylsyra som tas eller att välja ett annat trombocythämmande medel inte fastställts. (IIb; B-R)

3. För patienter med icke-kardioembolisk akut ischemisk stroke är det inte kliniskt fördelaktigt att byta från trombocythämmande behandling till warfarin för att förebygga sekundär stroke. (III: rekommenderas inte; B-R)

4. Valet av trombocythämmande medel för att tidigt förebygga sekundära konsekvenser hos patienter med icke-kardioembolisk akut ischemisk stroke bör optimeras baserat på individuell risk, kostnad, tolerabilitet, relativ effektivitet och andra kliniska egenskaper. (I; C-EO)

5. För patienter med ischemisk stroke, förmaksflimmer och kranskärlssjukdom har användningen av ytterligare trombocythämmande medel med orala antikoagulantia för att minska risken för ischemiska kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser ingen klar klinisk fördel. Instabil angina och kranskärlsstenting representerar speciella omständigheter där dubbel antitrombocythämmande/oral antikoagulantterapi kan förskrivas. (IIb; C-LD)

6. För de flesta patienter med akut ischemisk stroke, efter att förmaksflimmer har försvunnit, är det tillrådligt att administrera oral antikoagulantbehandling i 4 till 14 dagar efter debut av neurologiska symtom. (IIa; B-NR)

7. För patienter med akut ischemisk stroke och hemorragisk transformation övervägs initiering eller återupptagande av blodplätts- eller antikoagulantiabehandling beroende på det specifika kliniska förloppet och ledande symtom. (IIb; B-NR)

8. För patienter med akut ischemisk stroke och dissektion av halspulsåder eller vertebrala artärer för etablerade återkommande cerebrala ischemiska händelser som är behandlingsrefraktära är värdet av stenting osäkert. (IIb; C-LD)

Statinbehandling

1. Det är lämpligt att förskriva statiner till patienter med akut ischemisk stroke som tidigare har tagit statiner. (IIa; B-R)

3. Om det finns kontraindikationer för användning av högintensiv statinbehandling, om tillåtet, ordineras patienter med aterosklerotisk kardiovaskulär patologi måttlig intensitet statinbehandling. (I; A)

4. För patienter med aterosklerotisk kardiovaskulär patologi i åldern >75 år är det tillrådligt att bedöma fördelarna och eventuella riskerna med biverkningar, interaktioner med andra läkemedel och patienternas önskemål innan statinbehandling förskrivs. Det är tillrådligt att fortsätta statinbehandlingen hos patienter med känd tolerabilitet. (IIb; C-EO)

Carotid artär revaskularisering

1. I fall där revaskularisering är indicerad för att förhindra sekundära händelser hos patienter med mindre stroke utan kapacitetsförlust (modifierad Rankin-skala poäng 0–2), är den optimala tiden för dess implementering 48 timmar–7 dagar från händelsens början. (IIa; B-NR)

Sluta röka

1. Alla rökarpatienter som har drabbats av akut ischemisk stroke rekommenderas starkt att sluta röka. (I;C-EO)

2. stödrådgivning, nikotinersättningsprodukter och mediciner. (I; A)

3. För patienter med akut ischemisk stroke som röker rekommenderas att intensiv beteendeterapi inleds på kliniken. (IIa; B-R)

4. För rökande patienter med akut ischemisk stroke kan vareniklin förskrivas. (IIb; B-R)

5. Insatser för rökande patienter med akut ischemisk stroke kan innefatta farmakologiska och beteendemässiga metoder som syftar till att sluta röka. (IIb; B-R)

6. Patienter som har drabbats av en akut ischemisk stroke rekommenderas att undvika kollateral (passiv) rökning. (Ila; B-R).

Prenumerera på vår