Ev > Sağlık > İnme tedavisi için öneriler. İnme için klinik kılavuzlar Çocuklarda felç tedavisi için klinik kılavuzlar

İnme tedavisi için öneriler. İnme için klinik kılavuzlar Çocuklarda felç tedavisi için klinik kılavuzlar

İnme (onun eşanlamlısı "apopleksi" terimidir) akut bir beyin dolaşımı bozukluğudur ve bunun sonucunda beyin fonksiyonlarında bir bozulma meydana gelir. Hastalık iki büyük gruba ayrılır: hemorajik ve iskemik.

Hemorajik felç, kan damarının yırtılması sonucu beyinde meydana gelen kanamadır. Böyle bir yırtılmanın en yaygın nedeni yüksek tansiyondur (daha fazlasını okuyun).

İskemik felç. Temel olarak beyin enfarktüsü, beynin bölgelerine yetersiz kan akışının sonucudur. Bunun nedeni bir kan damarının daralması veya spazmı ya da tamamen tıkanması olabilir. Bazı durumlarda bu iki felç tipinin birleşimi meydana gelir.

Çoğu zaman, apopleksi orta yaşlı ve yaşlı insanlarda görülür. İstatistiklere göre beyindeki damar hastalıklarından ölüm oranının, koroner kalp hastalığından sonra dolaşım sistemi hastalıklarından sonra ikinci sırada yer aldığını belirtmekte fayda var.

Lezyonun konumuna bağlı olarak felç, genel serebral ve fokal nörolojik semptomlar olarak kendini gösterebilir. Genel serebral semptomlar şu gibi semptomları içerir: bilinç bozukluğu, sersemlik, zaman içinde yönelim kaybı vb. (devamını oku). Fokal semptomlar beynin etkilenen bölgesinin fonksiyonuna bağlıdır. Örneğin, eğer bölge hareket fonksiyonunu sağlıyorsa, o zaman uzuvda felç noktasına kadar zayıflık gelişebilir (daha fazlasını okuyun).

Hemorajik inme, genellikle aşırı fiziksel efor, şiddetli kaygı veya stres sonrasında aniden ortaya çıkar. Bu tür hastalıkların habercisi baş ağrısı ve yüzde kızarma olabilir. İskemik inme birkaç saat içinde, daha sıklıkla geceleri gelişir. Artan apopleksi semptomları, sürecin lokalizasyonuna bağlıdır (daha fazlasını okuyun).

Felç meydana gelirse, hastanın acilen hastaneye yatırılması gerekir. Terapinin hastalığın ilk dakikalarında ve saatlerinde en etkili olduğu unutulmamalıdır. Hastaneye yatmanın kontrendikasyonu, önemli hayati fonksiyonların bozulduğu bilinçsiz bir durumdur. Bu durumda yoğun ilaç tedavisi uygulanır (daha fazlasını okuyun). Durumu düzeldikten sonra hasta hastaneye kaldırılır. Felç tedavisi, vasküler, onarıcı ve rehabilitasyon tedavisine dayanmaktadır (daha fazlasını okuyun).

Apopleksinin sonucu ve nüksetme (tekrarlama) olasılığı lezyonun tipine, konumuna ve doğasına bağlıdır. Hastalar doğrudan felçten, nispeten nadiren, daha sıklıkla konjestif pnömoni gibi ilişkili hastalıklardan ölürler. Bu tanıya sahip bir hastanın en yakın ve sürekli bakıma ihtiyacı olduğu açıkça ortaya çıkıyor. Bakım, hastayı beslemek, yatak yaralarıyla savaşmak, bağırsakları temizlemek ve göğsü titreştirmek gibi aktiviteleri içermelidir. Felçli bir hastayla ilgilenirken, günlük yaşamda göz ardı edilen, hafife alınan birçok küçük şeyi hesaba katmak gerekir (daha fazlasını okuyun).

İnme ve ateroskleroz, acil hastaneye yatış ve uygun ilaç tedavisi gerektiren birbiriyle ilişkili hastalıklardır.

Ateroskleroz hakkında buradan bilgi edinin.

Mümkün olan en iyi şekilde büyük damar lezyonlarının tedavisi- şah damarının servikal kısmı, erişilebilir malformasyonlar ve rüptüre anevrizmalar - cerrahidir. Bununla birlikte, büyük ABA'lar genellikle bebeklik döneminde kalıcı kalp yetmezliği olarak ortaya çıkar ve cerrahi düzeltmeye tabi değildir. Bu gibi durumlarda anomalinin hacmini azaltmak için öncelikle besleyici arterlerin embolizasyonuna başvurulur.

Çocuklarda anevrizmalar yetişkinlere göre çok daha az yaygındır. Rüptüre bir anevrizma için ameliyatın ne zaman yapılmasının daha iyi olacağı sorusu - er ya da geç - net bir şekilde çözülmemiştir. Günümüzde yetişkin hastalarda klinik durumu iyileştirmek ve yeniden kanamayı ve vazospazmı önlemek için konservatif tedavi üzerinde çalışılmaktadır.

Etkinliği değerlendirmek için çocuklarda benzer yaklaşımlar. Kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır ve henüz yapılmamıştır. Bazı kurumlarda yetişkin hastalara epizilon aminokaproik asit (amikar) gibi antifibrinolitik ajanlar verilmektedir. Tekrar kanama olasılığı azaltılabilir, ancak emboli de dahil olmak üzere hiper pıhtılaşmanın her türlü sonucu not edilir.

Kliniğimize kabul edildi çocuklara karşı taktikler Rüptüre anevrizma veya ABA'da şunları içerir: uygunsuz ADH salgılanmasıyla ilişkili komplikasyonları önlemek için sıvı ve elektrolit dengesinin dikkatle izlenmesi; hematomun hacimsel bir etkisi varsa ve fıtıklaşma tehlikesi varsa kortirosteroidlerin uygulanması; Hastanın klinik durumu stabil ise mümkün olan en kısa sürede yatak istirahati ve cerrahi müdahale.

Tiplerine göre telanjiektazili hastalar Nishimoto hastalığı. ve ayrıca karotid arterin doğrudan rekonstrüksiyonunun mümkün olmadığı kişiler için (örneğin, baş ve boynun yüksek dozda X-ışını ile ışınlanmasından sonra), dış ve iç karotid arterler arasında anastomozlar oluşturmak mümkündür ( ECA-ICA). 60'lı yılların başında, beyin cerrahlarına stereoskopik büyütme aletleri ve koaksiyel aydınlatma sağlayan mikrocerrahi gelişmeye başladı; bu onların küçük deliklerden çalışmasına, aşırı geri çekilmeyi önlemesine ve böylece doku ve kan damarlarına yönelik travmayı en aza indirmesine olanak tanıyor.

Yeni teknoloji sonuçları iyileştiriyor anevrizmaların cerrahi olarak düzeltilmesi ve vasküler malformasyonlar ve beyin revaskülarizasyonu. Dış ve iç karotid arterler arasında mikrovasküler anastomozların oluşturulması iskemik bölgelere kan akışını iyileştirir. Geri dönüşümlü iskemik nörolojik bozukluklarla, yani geçici iskemi ataklarıyla birlikte hipoperfüzyon ve kollateral dolaşımın yetersizliği durumunda endikedir, ancak tamamlanmış felç vakalarında işe yaramaz. Bir lezyonun cerrahi tedaviye uygun olup olmadığı sorusu arteriyografi kullanılarak çözülür.

Giderek yaygınlaşan pozitronik emisyon tomografisi(PET), serebral kan akışının ölçülmesine olanak tanır ve ECA-ICA anastomozlarının endike olduğu hastaların seçilmesine yardımcı olur. Genellikle yüzeysel temporal arter ile orta serebral arter arasında bir anastomoz yapılır. Temporal arter mobilize edilir ve küçük bir delik içinden temporal loba geçirilir ve orta serebral arterin kortikal dallarından birine dikilir.

Küçük çocuklarda damarlar ince olduğundan ameliyatı teknik olarak daha zordur. Klinikte Mayıs. 1975 yılından bu yana bu tür anastomozları gerçekleştirmektedir. Ameliyat edilen hastaların %90'ı halen 2 yaşın üzerindedir. Vakaların %75'inde klinik iyileşme kaydedildi. Bu klinikte Yasergill yöntemiyle CNA-ICA anastomozu yapılan 56 hastanın 2'si çocuktu. Bunlardan biri, Nishimoto hastalığı tipinde telanjiektazi hastası olan altı yaşında bir kız çocuğu; takipte anastomoz fonksiyonel kaldı ve klinik durumu stabilleşti ve iyileşti.

Diğerlerine 5 yaşında bir çocuk vardı propitozis ve baş ağrısı ile kendini gösteren, iç karotid arterin dev anevrizması ile. ICA bağlandı ve ECA-ICA anastomozu yapıldı; sonuç mükemmel. Başka, daha basit bir teknik önerilmiştir: kafa derisi arterinin bitişik aponevroz şeridi ile birlikte dura mater'in dar bir doğrusal açıklığına transplantasyonu. Bu tür ensefaloduroarteriyosinanjiyoz ile kafa derisi arterinin proksimal ve distal uçları sağlam kalır. Bypass oluşturmak için yapılan cerrahi endikasyonlar arasında ilerleyici tıkanma, doğrudan müdahaleye erişilemeyen stenoz varlığı, dev anevrizmalar ve fibromüsküler hastalık yer alır.

Serebrovasküler olay geçiren hastalarda felçten korunmaya yönelik öneriler

Tekrarlayan felçlerin önlenmesine yönelik yeni Amerikan tavsiyelerinin ana hükümleri sunulmaktadır. Risk faktörlerinin (arteriyel hipertansiyon, diyabet, dislipidemi vb.) kontrolünü, büyük arter aterosklerozu olan hastalarda girişimsel yaklaşımların kullanımını, kardiyojenik emboli tedavisinin ilkelerini, kardiyoembolik olmayan inme için antitrombotik tedaviyi ve felç tedavisini kapsar. bir dizi spesifik durum için (arteriyel diseksiyon, açık foramen ovale, hiper pıhtılaşma sendromları, vb.). Beyin kanamasından sonra antikoagülan kullanma sorunu düşünülmektedir.

Stroke dergisi, IS veya geçici serebrovasküler kazadan (TSI) kurtulanlarda iskemik inmenin (IS) önlenmesi için Amerikan Kalp Derneği/Amerikan İnme Derneği İnme Konseyi'nin yeni önerilerini yayınladı. Aşağıda bu kanıta dayalı önerilerin bir özeti bulunmaktadır. Önerilerde kullanılan kanıtların derecesi ve düzeylerinin tanımı tabloda verilmiştir.

IS veya SCI'li tüm hastalar için risk faktörü kontrolü gereklidir

Arteriyel hipertansiyon

İnme veya inme geçirmiş hiperakut olmayan tüm hastalarda tekrarlayan inmeyi önlemek ve diğer vasküler komplikasyonları önlemek için antihipertansif tedavi önerilmektedir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). Arteriyel hipertansiyon (HTN) öyküsü olan ve olmayan hastaların her ikisi de antihipertansif tedaviden yararlandığından, bu öneri, hipertansiyon öyküsü olup olmadığına bakılmaksızın IS ve SCI'li tüm hastalar için geçerlidir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B). Hedef kan basıncının (KB) mutlak düzeyi ve azalmanın boyutu belirsizdir ve bireyselleştirilmelidir, ancak fayda, KB'de yaklaşık 10/5 mmHg'lik ortalama bir azalma ile ilişkilidir. Sanat. ve JNC-7 tavsiyelerine göre normal kan basıncı seviyesi< 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).

Çeşitli yaşam tarzı değişiklikleri kan basıncının düşürülmesiyle ilişkilendirilmiştir ve genel antihipertansif tedavinin bir parçası olarak kullanılmalıdır (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). Optimal ilaç rejimi belirsizliğini koruyor, ancak mevcut kanıtlar diüretiklerin ve diüretikler ile ACE inhibitörlerinin kombinasyonlarının kullanımını desteklemektedir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). Spesifik ilaçların ve hedeflerin seçimi, veri analizine ve spesifik hasta özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir: örneğin, ekstrakraniyal serebrovasküler tıkayıcı hastalık, böbrek yetmezliği, kalp hastalığı ve diyabet (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Diyabet

Diabetes Mellitus (DM) hastalarında kan basıncı ve lipidler daha sıkı kontrol altına alınmalıdır (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). Antihipertansif ilaçların tüm ana sınıfları KB kontrolü için uygun olsa da çoğu hasta birden fazla ilaca ihtiyaç duyar. ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör antagonistleri, böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatmada en etkili olanlardır ve diyabetli hastalarda birinci basamak ilaçlar olarak tavsiye edilirler (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A).

IS veya SLI ve diyabet hastalarında mikrovasküler (sınıf I, kanıt düzeyi A) ve muhtemelen makrovasküler (sınıf IIb, kanıt düzeyi B) komplikasyon riskini azaltmak için, normoglisemik seviyeye yakın bir düzeyde glisemik kontrol önerilir. Hedef hemoglobin A 1c ≤ %7 (sınıf IIa, kanıt düzeyi B).

Yüksek kolesterol düzeyleri, eşlik eden koroner arter hastalığı veya aterosklerotik kökenli semptomları olan IS veya SCI hastaları, Ulusal Kolesterol Eğitim Programı III - NCEP III (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A) tavsiyelerine uygun olarak tedavi edilmelidir. Statin reçetesi verilmesi tavsiye edilir. Koroner kalp hastalığı veya semptomatik aterosklerotik hastalığı olan kişiler için düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol azaltımının hedef seviyesi 100 mg/dL'den azdır ve çoklu risk faktörü olan hastalar için 70 mg/dL'den azdır (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). ).

Aterosklerotik kökenli olduğundan şüphelenilen IS veya SCI'li ancak daha önce statin kullanımı endikasyonu olmayan (normal kolesterol düzeyleri, eşlik eden koroner kalp hastalığı veya ateroskleroz belirtileri olmayan) hastalarda, vasküler komplikasyon riskini azaltmak için statinlerin reçetelenmesi önerilir. (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B).

HDL kolesterol düzeyleri düşük olan IS veya TRBC'li hastalar, niasin veya gemfibrozil ile tedavi edilebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B).

Tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları, sigara içen IS veya SCI hastalarını sigarayı bırakmaya aktif olarak teşvik etmelidir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). Çevresel tütün dumanından kaçınılması tavsiye edilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C). Hastanın sigarayı bırakmasına yardımcı olmak için danışmanlık, nikotin ve sigarayı bırakma ilaçlarının kullanımı kullanılmalıdır (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B).

Alkol tüketimi

Alkol kötüye kullanan hastalar alkol tüketimini tamamen bırakmalı veya azaltmalıdır (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). Hafif ila orta derecede alkol tüketimi düşünülebilir; erkekler için günde iki içkiyi, hamile olmayan kadınlar için ise günde bir içkiyi geçmeyin (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Obezite

Aşırı kilolu tüm IS ve SCI hastalarında, vücut kitle indeksini 18,5 ila 24,9 kg/m2 arasında tutacak şekilde kilo kaybı düşünülmelidir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). Klinisyenler hastaları yeterli kalori dengesi, fiziksel aktivite ve davranış danışmanlığı yoluyla kilolarını korumaya teşvik etmelidir.

Fiziksel aktivite

İnme veya inme geçiren ve fiziksel aktiviteye dahil olabilecek hastalar için, inmenin tekrarlama olasılığını artıran risk faktörlerini ve komorbiditeleri azaltmak için en az 30 dakika boyunca en az 30 dakika orta yoğunlukta egzersiz yapılması düşünülmelidir (Sınıf IIb). , kanıt düzeyi C). İnme nedeniyle sakat kalan hastalar için denetimli egzersizden oluşan terapötik bir rejim önerilir.

Büyük arter aterosklerozu olan hastalara girişimsel yaklaşımlar

Ekstrakraniyal karotis arter hastalığı

Cerrahi karotis endarterektomisi (KE), aynı taraftaki karotid arterde şiddetli (%70-90) stenozu olan ve en fazla 6 ay önce TNM veya IS uygulanan hastalara önerilmektedir. CE için perioperatif morbidite ve mortalite %6'dan azdır (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). Yakın zamanda SCI veya IS geçirmiş ve orta derecede (%50-69) ipsilateral karotid arter stenozu olan hastalarda, yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıklar ve başlangıç ​​semptomlarının şiddeti gibi hastaya özgü faktörlere dayalı olarak KE önerilebilir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi). A). Şah damarı darlığı %50'nin altında olduğunda KE endikasyonu yoktur.

CE endike olan SCI veya IS hastalarında 2 hafta süreyle yapılması önerilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B).

Darlık bölgesine cerrahi erişimin zor olduğu semptomatik şiddetli darlığı (>%70) olan hastalarda, ameliyat riskini önemli ölçüde artıran tıbbi durumları olan hastalarda veya radyasyon gibi diğer spesifik durumların varlığında- CE kadar etkili olan balon anjiyoplasti ve karotid arter stentleme (CAS) gibi KE sonrası oluşan darlık da düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi B). ALS, CE ve ALS klinik çalışmalarında gözlemlenenlere benzer şekilde, işlem sırasında tahmini morbidite ve mortalitesi %4-6 olan cerrahlar tarafından uygulandığında makuldür (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B).

Semptomatik karotis tıkanıklığı olan hastalarda rutin ekstrakraniyal-intrakranyal bypass ameliyatı önerilmemektedir (Sınıf III, Kanıt Düzeyi A).

Ekstrakraniyal vertebrobaziler hastalık

Ekstrakraniyal semptomatik vertebral stenozu olan hastaların endovasküler tedavisi, antitrombotikler, statinler ve risk faktörlerine yönelik diğer tedavilere rağmen semptomlar devam ettiğinde düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

İntrakranyal ateroskleroz

Tedaviye (antitrombotikler, statinler ve risk faktörlerine yönelik diğer tedaviler) rağmen semptomların devam ettiği, hemodinamik olarak anlamlı intrakraniyal stenozu olan hastalarda endovasküler tedavinin (anjiyoplasti ve/veya stent yerleştirme) faydası belirsizdir ve araştırma aşamasında olduğu kabul edilir (Sınıf IIb, Düzey kanıt C).

Kardiyojenik emboli hastalarının ilaç tedavisi

Atriyal fibrilasyon

Kalıcı veya paroksismal atriyal fibrilasyonu (AF) olan IS veya SCI hastalarında, hedef uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) 2,5 (2,0-3,0) olacak şekilde dozu ayarlanmış varfarin ile antikoagülasyon önerilir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A) .

Oral antikoagülan alamayan hastalara 325 mg/gün aspirin önerilir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A).

Akut miyokard enfarktüsü ve sol ventriküler tromboz

Akut miyokard enfarktüsü ile ilişkili IS veya SCI hastalarında, ekokardiyografi veya başka yöntemler kullanılarak sol ventrikülde intramural trombüs tespit edilen hastalarda, INR'yi 3 ay ila 1 yıl süreyle oral antikoagülanların alınması tavsiye edilir. 2,0 ila 3,0 (sınıf IIa, kanıt düzeyi B). Koroner arter hastalığı için antikoagülan tedavi sırasında, 162 mg/gün dozunda aspirin ile eş zamanlı tedavi uygulanmalıdır (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi A).

Kardiyomiyopati

Dilate kardiyomiyopatili IS veya SCI hastalarında, nüksetmeleri önlemek için varfarin tedavisi (INR 2,0-3,0) veya antiplatelet tedavi (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C) düşünülebilir.

Kalp kapak HASTALIĞI

Romatizmal mitral kapak hastalığı. IS veya SVM ve romatizmal mitral kapak hastalığı olan hastalarda, AF varlığından bağımsız olarak, uzun süreli varfarin tedavisi, 2,5 (2,0-3,0) hedef INR ile endikedir (sınıf IIa, kanıt düzeyi C). İlave kanama riskinden kaçınmak için varfarine rutin olarak antiplatelet ajanlar eklenmemelidir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Varfarin alırken tekrarlayan emboli yaşayan IS veya TNM ve romatizmal mitral kapak hastalığı olan hastalarda, AF varlığına bakılmaksızın, aspirin - 81 mg/gün eklenmesi önerilir (sınıf IIa, kanıt düzeyi C).

Mitral kapak prolapsusu. IS veya SVM ve mitral kapak prolapsusu olan hastalarda antitrombosit tedavi uygundur (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C).

Mitral halka kalsifikasyonu. IS veya SCI ve mitral anulus kalsifikasyonu olan hastalarda antiplatelet tedavi veya varfarin düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Aort kapak hastalığı. IS veya SVM'li ve AF'siz aort kapak hastalığı olan hastalarda antiplatelet tedavi düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Protez kalp kapakçıkları.İskemik felç veya TMV geçirmiş, modern mekanik protez kalp kapakçıkları olan hastalar için, hedef INR 3,0 (2,5-3,5) olacak şekilde oral antikoagülasyon tedavisi önerilmektedir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B).

Oral antikoagülanlarla yeterli tedaviye rağmen iskemik inme veya sistemik emboli geçiren mekanik yapay kalp kapaklı hastalarda, oral antikoagülanlara 75-100 mg/gün dozunda aspirin eklenmesi ve INR'nin hedef seviyede tutulması önerilir. 3,0 (2,5-3,5) (Sınıf I, Kanıt Düzeyi B).

Biyoprostetik kalp kapakçıkları olan ve başka tromboembolizm kaynağı olmayan IS veya SCI hastalarında, varfarin (INR 2,0–3,0) ile antikoagülasyon düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Kardiyoembolik olmayan inme veya TNM (ateroskleroz, laküner veya kriptojenik enfarktüs) için antitrombotik tedavi

Kardiyoembolik olmayan IS veya SCI hastalarında tekrarlayan inme ve diğer kardiyovasküler olay riskini azaltmak için oral antikoagülanlar yerine antitrombosit ajanların kullanılması önerilir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). Başlangıç ​​tedavisi için kabul edilebilir seçenekler aspirin (50 ila 325 mg/gün), uzatılmış salınımlı aspirin ve dipiridamol kombinasyonu ve klopidogreldir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi A).

Tek başına aspirinle karşılaştırıldığında uzatılmış salınımlı aspirin ile dipiridamol ve klopidogrel kombinasyonu güvenlidir. Karşılıklı klinik çalışmalardan elde edilen verilere dayanarak, tek başına aspirin yerine uzun etkili dipiridamol ile aspirin kombinasyonu önerilmiştir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi A) ve aspirin monoterapisi yerine klopidogrel de düşünülebilir (Sınıf IIb). , Kanıt Düzeyi B). Şu anda mevcut veriler, aspirin dışındaki antiplatelet ilaçlar arasındaki seçim konusunda kanıta dayalı öneriler oluşturmak için yetersizdir. Antiplatelet ajanın seçimi hastanın risk faktörü profiline, tolere edilebilirliğine ve diğer klinik özelliklerine göre bireyselleştirilmelidir.

Klopidogrel'e aspirin eklenmesi kanama riskini artırır ve IS veya SCI'de rutin kullanım için önerilmez (Sınıf III, Kanıt Düzeyi A).

Aspirin alerjisi olan hastalarda klopidogrel reçete edilmesi tavsiye edilir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B).

IS geçirmiş hastalarda aspirin alırken dozunun arttırılmasının ek fayda sağladığına dair hiçbir kanıt yoktur. Kardiyoembolisi olmayan hastalara sıklıkla alternatif antitrombosit ajanlar önerilmesine rağmen, bunların hiçbiri, aspirin alırken komplikasyon gelişen hastalarda monoterapi veya kombinasyon halinde araştırılmamıştır.

Diğer spesifik rahatsızlıkları olan hastalarda felç tedavisi

Arter diseksiyonu

IS ve ekstrakraniyal arter diseksiyonu olan hastalara 3-6 ay boyunca varfarin veya antiplatelet ilaçların (sınıf IIa, kanıt düzeyi B) reçete edilmesi önerilir. Felçli veya TNMC'li hastaların çoğu, 3-6 aydan uzun süreli antitrombosit tedaviye ihtiyaç duyar. Tekrarlayan iskemik olayları olan hastalarda 3-6 aydan uzun süren antikoagülan tedavi düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Yeterli antitrombotik tedaviye rağmen iyi bilinen tekrarlayan iskemik olayları olan hastalarda, endovasküler tedavi (stentleme) düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). Endovasküler tedaviye aday olmayan veya başarısız olan hastalarda cerrahi düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Patent foramen ovale

IS veya SCI ve patent foramen ovale hastalarında, antitrombosit tedavi nüksleri önlemek için uygundur (sınıf IIa, kanıt düzeyi B). Hiperkoagülabilite veya venöz tromboz kanıtı gibi oral antikoagülanlar için başka endikasyonları olan yüksek riskli hastalarda varfarin uygundur (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C).

İlk inme geçiren hastalarda foramen ovale kapatılmasının gerekliliği konusunda yeterli veri yoktur. Optimal tedaviye rağmen tekrarlayan kriptojenik inme yaşayan hastalarda kapatma düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Hiperhomosisteinemi

IS veya SCI ve hiperhomosisteinemisi (seviyeler > 10 µmol/l) olan hastalarda, homosistein düzeylerini azaltmak için, bunların güvenliği ve düşük maliyeti dikkate alınarak, yeterli miktarda B 6 vitamini içeren standart multivitamin preparatlarının günlük olarak alınması tavsiye edilir. (1,7 mg/gün), B 12 (2,4 mcg/gün) ve folat (400 mcg/gün) (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). Ancak homosistein düzeylerini düşürmenin felç tekrarlarını azalttığı kanıtlanmadı.

Hiper pıhtılaşabilir durumlar

Kalıtsal trombofili. IS veya SCI'li ve yerleşik kalıtsal trombofili hastaları, klinik ve hematolojik parametrelere bağlı olarak kısa veya uzun süreli antikoagülan tedavi endikasyonu olan derin ven trombozu açısından değerlendirilmelidir (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A). Alternatif felç mekanizmalarının olasılığı da dikkatle değerlendirilmelidir. Venöz trombozun yokluğunda antikoagülanların veya antitrombosit tedavinin uzun süreli kullanımı uygundur (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C). Tekrarlayan trombotik komplikasyon öyküsü olan hastalarda uzun süreli antikoagülan tedavi düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Antifosfolipid antikorları. Antitrombosit tedavi, kriptojenik IS veya TNM ve antifosfolipid antikorları (sınıf IIa, kanıt düzeyi B) olan hastalar için endikedir.

Çoklu organlarda tıkayıcı venöz veya arteriyel hastalık, düşük ve canlılık ("mermer cilt") ile birlikte antifosfolipid sendromu kriterlerini karşılayan IS veya SCI hastalarına, hedef INR 2,0 ila 3,0 olan oral antikoagülan tedavi endikedir (sınıf IIa, düzeyde kanıt B).

Orak hücre anemisi

Orak hücre hastalığı ve IS veya SCI hastaları için, risk faktörü kontrolü ve antiplatelet ajanların kullanımıyla birlikte yukarıdaki genel tedavi önerileri geçerlidir (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). Bu hastalarda, hemoglobin S düzeylerini normal kan düzeyine düşürmek için düzenli kan transfüzyonları da dahil olmak üzere ek tedavi de düşünülebilir.< 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).

Serebral sinüslerin trombozu

Serebral sinüs trombozu olan hastalarda, hemorajik enfarktüs varlığında bile fraksiyone olmayan veya düşük molekül ağırlıklı heparinin reçete edilmesi mantıklıdır (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi B). Antikoagülan tedavi 3-6 ay sürdürülmeli ve ardından antitrombosit tedaviye geçilmelidir (sınıf IIa, kanıt düzeyi C).

Kadınlarda felç

Gebelik

IS veya SVM'li ve koagülopati veya mekanik kalp kapakçıkları gibi yüksek riskli tromboembolik faktörleri olan hamile kadınlarda aşağıdaki seçenekler düşünülebilir:

  • fraksiyone olmayan heparinin hamilelik boyunca uyarlanmış dozlarda kullanılması - örneğin, kısmi tromboplastin zamanının kontrolü altında her 12 saatte bir deri altından;
  • faktör Xa'nın kontrolü altında hamilelik boyunca uyarlanmış dozlarda düşük molekül ağırlıklı heparinin kullanımı;
  • 13. haftaya kadar fraksiyone olmayan veya düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı, ardından üçüncü trimesterin ortalarına kadar varfarin kullanımı ve daha sonra doğuma kadar fraksiyone olmayan veya düşük molekül ağırlıklı heparine geri dönülmesi (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Daha az risk faktörü olan gebe kadınlarda, ilk trimesterde fraksiyone olmayan veya düşük molekül ağırlıklı heparine başlanması ve ardından gebeliğin geri kalanında düşük dozda aspirin kullanılması düşünülebilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C).

Menopoz sonrası hormonal tedavi

IS veya SLI'li postmenopozal kadınlar için hormon replasman tedavisi önerilmez (Sınıf III, Kanıt Düzeyi A).

Beyin kanaması sonrası antikoagülan kullanımı

İntrakraniyal ve subaraknoid kanama veya subdural hematomlu hastalar, kanamadan sonra en az 1-2 hafta boyunca akut dönemde tüm antikoagülanları ve antitrombosit ajanları kesmeli ve antikoagülan etkiyi tersine çevirecek gerekli ilaçları (örneğin K vitamini, taze donmuş plazma) vermelidir. Sınıf III, kanıt düzeyi).IN).

Beyin kanamasından hemen sonra hipoagülasyona ihtiyaç duyan hastalar için intravenöz heparin, oral antikoagülanlardan daha güvenli olabilir. Oral antikoagülanların kullanımına, sıkı takip altında ve INR'yi terapötik düzeyin alt sınırında (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C) tutarak 3-4 hafta sonra yeniden başlanabilir.

Özel durumlar: Rüptüre anevrizmanın akut sekeli tamamen kontrol altına alınana kadar subaraknoid kanamadan sonra antikoagülan tedaviye yeniden başlanmamalıdır (Sınıf III, Kanıt Düzeyi C). İntrakraniyal lober kanama veya mikro kanaması olan ve manyetik rezonans görüntülemede serebral amiloid anjiyopati şüphesi olan hastalarda, antikoagülanların yeniden başlatılması gerekiyorsa tekrarlayan intrakraniyal kanama riski daha yüksek olabilir (Sınıf IIb, Kanıt Düzeyi C). Hemorajik enfarktüslü hastalarda antikoagülan tedaviye devam etme olasılığı klinik gidişata ve antikoagülan kullanım endikasyonlarına göre belirlenir (sınıf IIb, kanıt düzeyi C).

"ONAYLI"

Birinci Bakan Yardımcısı

Rusya sağlık hizmetleri

Federasyon

A.İ.VYALKOV

26.12.2000 N 2510/14162-34

"KABUL"

Bölüm Başkanı

tıbbi bakım kuruluşları

nüfus ve önleme

bulaşıcı Olmayan Hastalıklar

A.A.KARPEV

12/18/2000

"AKUT HASTALIKLARIN TEŞHİS VE TEDAVİSİNİN İLKELERİ"

BEYİN DOLAŞIMI"

Metodolojik öneriler, ülkemizde akut serebrovasküler kazalar sorunu üzerinde uzun yıllardır çalışan bir grup yüksek nitelikli uzman - nörologlar ve nöroresüsitatörler tarafından hazırlanmıştır. Hastane öncesi ve hastane aşamalarındaki teşhis ve tedavi önlemlerine ilişkin organizasyonel konular açıkça belirtilmiştir. Yoğun bakım ünitelerinde, yoğun bakım servislerinde ve anjiyonöroloji bölümlerinde hastaların hastaneye yatırılması endikasyonları verilmektedir. Beyin cerrahisi tedavi yöntemleri de dahil olmak üzere kanamaların ve beyin enfarktüslerinin yeterli tedavisi için gerekli tanı önlemlerine yönelik bir algoritma açıklanmaktadır. İskemik inmenin çeşitli alt tiplerinin hedefe yönelik tanı ve tedavisine özel önem verilmektedir. Beyin ödemi ve akut obstrüktif hidrosefali gibi komplikasyonlar da dahil olmak üzere ciddi felç türlerinin tedavisine çok dikkat edilmektedir. Akut serebrovasküler kaza geçiren hastaların rehabilitasyonuna ve çeşitli felç türlerine karşı ikincil korunma önlemlerine özel bölümler ayrılmıştır. ICD X revizyonuna göre akut serebrovasküler kazaların sınıflandırılması ve inme tedavisinde kullanılan başlıca ilaçlar verilmektedir.

Metodolojik öneriler doktorlar için açık ve anlaşılır bir dille yazılmış olup kanıta dayalı tıbbın konumlarına dayanmaktadır. Metin iyi yapılandırılmıştır. Bu belgenin herhangi bir değişiklik veya ekleme yapılmadan yayınlanması önerilebilir.

ve beyin cerrahisi

St.Petersburg Eyaleti

Acad'ın adını taşıyan Tıp Üniversitesi. IP Pavlova

Üye - muhabir RAMS, profesör

A.A.SKOROMETLER

"AKUT HASTALARDA TEŞHİS VE TEDAVİ İLKELERİ

BEYİN DOLAŞIM BOZUKLUKLARI"

“Akut serebrovasküler kaza geçiren hastaların tanı ve tedavi ilkeleri” önerileri, acil anjiyonöroloji sorunlarında önde gelen uzmanlar olan Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Nöroloji Araştırma Enstitüsü çalışanları tarafından derlendi.

Öneriler, felçli hastaların tedavisinin tüm aşamalarında tanı ve tedavisine ilişkin kapsamlı bilgiler içerir ve ayrıca ikincil korunmanın ana yönlerini de dikkate alır. Yazarların, çeşitli felç formlarının ve alt tiplerinin patojenik özelliklerini dikkate alan materyali sunarken kullandıkları yaklaşım, uluslararası standartları karşılayan tedavi ve teşhis süreci için en uygun taktikleri geliştirmemize olanak sağladı.

Öneriler aynı zamanda iskemik serebrovasküler kazaların patojenik alt tiplerinin belirlenmesine yönelik ana kriterleri de sunmaktadır; bunların zamanında teşhisi sadece yeterli tedavi için vazgeçilmez bir koşul değil, aynı zamanda tekrarlayan felçlerin başarılı bir şekilde önlenmesinin temelidir.

Hem nörologlar hem de felçli hastaları denetleyen terapötik departman doktorları arasında daha sonra hızla yaygınlaştırılması için "Akut serebrovasküler kaza geçiren hastaların tanı ve tedavi ilkeleri" nin metodolojik öneriler şeklinde yayınlanması tavsiye edilir.

Nöroloji Anabilim Dalı Başkanı

Eğitimsel ve Bilimsel Tıp Merkezi

Rusya Federasyonu Başkanının İdaresi

Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör

V.I.SHMYREV

Metodolojik öneriler, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Nöroloji Bilimsel Araştırma Enstitüsü (Rusya Tıp Bilimleri Akademisi akademisyeni Profesör N.V. Vereshchagin, Profesörler Z.A. Suslina, M.A. Piradov, Tıp Bilimleri Adayı L.A. Geraskina), Rusya Tıp Bilimleri Akademisi'nin ilgili üyesi tarafından hazırlanmıştır. Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Profesörü N.N. Yakhno, Tıp Bilimleri Adayı V.A. Valenkova, Rusya Devlet Tıp Üniversitesi (Profesör V.I. Skvortsov, A.I. Fedin), Rusya Sağlık Bakanlığı Moskova Devlet Tıp ve Diş Üniversitesi bölümlerinin katılımıyla (Profesör I.D. Stulin) , Moskova Acil Tıp Araştırma Enstitüsü, N.V. Sklifosovsky'nin (Profesör V.V. Krylov) adını almıştır.

Hakemler: Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Sorumlu Üyesi Profesör A.A. Skoromets -

Nöroloji ve Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı

St.Petersburg Eyaleti

IP Pavlov Tıp Üniversitesi;

Tıp Bilimleri Doktoru Profesör V.I. Shmyrev -

Nöroloji, Eğitim ve Bilimsel Araştırmalar Anabilim Dalı Başkanı

Cumhurbaşkanlığı İdaresi Tıp Merkezi

RF.

Akut serebrovasküler kazalar (ACI) en önemli tıbbi ve sosyal sorundur. İnme insidansı yılda 1000 kişi başına 2,5 - 3 vaka, ölüm oranı - yılda 1000 kişi başına 1 vakadır. Rusya'da felçin akut döneminde ölüm oranı% 35'e ulaşıyor ve felçten sonraki ilk yılın sonunda% 12-15 artıyor. İnme sonrası sakatlık, tüm sakatlık nedenleri arasında ilk sırada yer alır ve 10.000 kişi başına 3,2'dir. Felç geçiren kişilerin üçte biri çalışma çağındaki kişiler olmasına rağmen, felç geçiren kişilerin %20'si işe geri dönüyor. Böylece Rusya'da yılda 400 - 450 bin kişi felç geçiriyor, yaklaşık 200 bini ise ölüyor. Ülkede felç geçiren 1 milyondan fazla insan var ve bunların yüzde 80'i engelli.

Birincil korumanın felç nedeniyle ölüm ve sakatlığı azaltmada belirleyici bir rol oynamasına rağmen, felçli hastalara yönelik bakım sisteminin optimize edilmesi, bu hastalar için rehabilitasyon önlemleri de dahil olmak üzere tedavi ve teşhis standartlarının getirilmesiyle bu bağlamda önemli bir etki elde edilir. ve tekrarlayan felçlerin önlenmesi.

Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Ofisi (WHO), felçli hastalar için modern bir bakım sisteminin oluşturulmasının, hastalığın ilk ayındaki ölüm oranını %20'ye düşüreceğine ve hastalığın başlangıcından 3 ay sonra günlük yaşamda bağımsızlığı sağlayacağına inanmaktadır. Hayatta kalan hastaların en az %70'i hastalığın

Akut serebrovasküler kaza geçiren hastaların tedavisine yönelik tek tip ilkelerin geliştirilmesi ve uygulanması, hastalıktan en iyi sonucun alınmasını sağlamak için tanısal yaklaşımın ve tedavi önlemlerinin seçiminin optimize edilmesine yardımcı olacaktır.

I. BİREYSEL İNME FORMLARININ TANISI İÇİN KRİTERLER

İnme, fokal nörolojik semptomların (motor, konuşma, duyu, koordinasyon, görsel ve diğer bozukluklar) ve/veya genel serebral bozuklukların (bilinç değişiklikleri) aniden (dakikalar içinde, daha az sıklıkla - saatler içinde) ortaya çıkmasıyla karakterize edilen akut serebral dolaşım bozukluklarını içerir. 24 saatten fazla süren veya serebrovasküler kökenli bir nedene bağlı olarak hastanın daha kısa sürede ölümüne yol açan baş ağrısı, kusma vb.)

İnme hemorajik ve iskemik (serebral enfarktüs) olarak ikiye ayrılır. Hastalığın ilk 3 haftasında bozulmuş fonksiyonların tamamen düzeldiği küçük bir felç ayırt edilir. Ancak bu tür nispeten hafif vakalar felç hastalarının yalnızca %10-15'inde görülür.

Geçici serebrovasküler kazalar (TCI), vasküler hastalığı (arteriyel hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, romatizma vb.) olan bir hastada gelişen ve birkaç dakika süren, daha az sıklıkla - saatler süren, ancak daha fazla olmayan fokal nörolojik semptomların ani başlangıcı ile karakterize edilir. bir günden fazla ve bozulmuş fonksiyonların tamamen restorasyonu ile sona erer. Kısa süreli lokal serebral iskemi sonucu gelişen fokal semptomlu geçici nörolojik bozukluklara geçici iskemik ataklar (TIA) da denir. PNMK'nin özel bir formu akut hipertansif ensefalopatidir. Daha sık olarak, malign arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda akut hipertansif ensefalopati gelişir ve klinik olarak şiddetli baş ağrısı, bulantı, kusma, bilinç bozukluğu, konvülsif sendrom ile kendini gösterir ve bazı durumlarda fokal nörolojik semptomlar eşlik eder.

Bir TIA'nın veya küçük felçlerin ortaya çıkması, tekrarlanan ve kural olarak daha şiddetli felç riskinin yüksek olduğunu gösterir (çünkü bu koşulların patogenetik mekanizmaları büyük ölçüde benzerdir) ve tekrarlanan felçlerin önlenmesini gerektirir.

II. Serebrovasküler Kazası Olan Hastaların Aşamalı Yönetimi

İnme için tıbbi bakımı organize etmenin temel ilkeleri.

I. Hastane öncesi aşamada felç tanısı.

II. Felçli tüm hastaların mümkün olan en erken hastaneye yatırılması.

III. İnmenin doğasının teşhisi.

IV. İnmenin patogenetik alt tipinin açıklığa kavuşturulması.

V. Optimum tedavi taktiklerinin seçimi.

VI. İnmenin ikincil önlenmesi için rehabilitasyon ve önlemler.

III. HASTANE ÖNCESİ AŞAMADAKİ OLAYLAR

Ana hedefler:

1. İnme tanısı.

2. Bir dizi acil tedavi önleminin uygulanması.

3. Hastanın acil hastaneye yatırılmasının yapılması.

Yardım, doğrusal veya uzmanlaşmış nörolojik acil tıbbi ekipler tarafından sağlanır.

1. ACVA tanısı genel damar hastalığı olan bir hastada fokal ve/veya serebral nörolojik semptomların aniden ortaya çıkması ve başka nedenlerin (travma, enfeksiyon vb.) yokluğunda konur.

2. Acil tedavi önlemleri, yeterli ventilasyon ve oksijenasyonun sağlanması, sistemik hemodinamiğin stabilitesinin korunması ve konvülsif sendromun hafifletilmesi ihtiyacına göre belirlenir.

Değerlendirme: Solunum hareketlerinin sayısı ve ritmi, görünür mukoza zarlarının ve tırnak yataklarının durumu, yardımcı kasların nefes alma eylemine katılımı, boyun damarlarının şişmesi.

Önlemler: gerekirse - üst solunum yolunun temizlenmesi, bir hava kanalı yerleştirilmesi ve gerekirse (dakikada 35-40 taşipne, artan siyanoz, arteriyel distoni) - hastanın yapay ventilasyona (ALV) aktarılması. Manuel solunum cihazları (ADR-2, Ambu tipi) ve otomatik cihazlar kullanılmaktadır.

2.2. Optimum düzeyde sistemik kan basıncının korunması.

Sistolik kan basıncı 200 mmHg'yi, diyastolik kan basıncı 120 mmHg'yi ve hesaplanan ortalama kan basıncı 130 mmHg'yi geçmiyorsa antihipertansif ilaçların acil parenteral uygulamasından kaçınılmalıdır. (ortalama KB = (sistolik KB - diyastolik KB): 3 + diyastolik KB). Kan basıncı başlangıç ​​değerlerinin %15-20'sinden fazla düşürülmemelidir. Serebral damarların otoregülasyonunu etkilemeyen ilaçların (alfa - beta blokerler, beta blokerler, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri) kullanılması tercih edilir.

Arteriyel hipotansiyon için vazopressör etkisi olan ilaçların (alfa adrenerjik agonistler), miyokard kontraktilitesini artıran ilaçların (kardiyak glikozitler) ve hacim değiştirici ajanların (dektranslar, plazma, salin solüsyonları) kullanılması önerilir.

2.3. Konvülsif sendromun hafifletilmesi (antikonvülsanlar - sakinleştiriciler, antipsikotikler; gerekirse - kas gevşeticiler, inhalasyon anestezisi).

3. İnme tıbbi bir acil durumdur, bu nedenle felç geçiren tüm hastaların hastaneye yatırılması gerekir.

Hastanede kalış süresi, fokal nörolojik semptomların başlangıcından itibaren minimum düzeyde, tercihen hastalığın başlangıcından sonraki ilk 3 saat içinde olmalıdır.

Felçli bir hastanın hastaneye yatırılması için kontrendikasyon yalnızca agonal bir durumdur.

IV. HASTANE SAHASINDAKİ OLAYLAR

IV.1. Organizasyonel etkinlikler

Felçli hastaların hastaneye yatırılması, gerekli röntgen ve radyolojik donanıma (bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI), anjiyografi) ve ultrason ekipmanının yanı sıra aşağıdakilere sahip olan multidisipliner bir hastanede gerçekleştirilir:

a) yoğun bakım ünitesi bulunan, serebrovasküler kaza geçiren hastalar için bir bölüm;

b) felçli hastaların tedavisi için özel olarak belirlenmiş yataklara ve eğitimli personele sahip bir nöroyoğun bakım ünitesi veya yoğun bakım ünitesi;

c) beyin cerrahisi bölümü.

Aşağıdakilere sahip hastalar:

Uyanıklık düzeyinde değişiklik (hafif sersemlikten komaya kadar);

Solunum ve yutma bozuklukları;

Ciddi homeostaz bozuklukları;

İnmenin arka planına karşı kalp, böbrek, karaciğer, endokrin ve diğer fonksiyonların dekompansasyonu.

Acil resüsitasyon ve beyin cerrahisi bakımı gerektirmeyen akut felçli hastalar, beyin damar hastalıkları bölümünde hastaneye yatırılmaktadır. Aynı zamanda hastalar yoğun bakım servisine kabul edilir:

Kararsız (ilerleyici) nörolojik semptomlarla (“gelişimsel felç”);

Yoğun bireysel bakım gerektiren ciddi nörolojik defisitleri olan;

Ek somatik bozukluklarla.

IV.2. Teşhis önlemleri

IV.2.1. HASTANE TEŞHİS AŞAMASI

Amaç inme tanısını doğrulamak ve doğasını (iskemik, hemorajik) belirlemektir.

Gereksinimler:

1. Felçli hastalara yardım, bir nörolog, resüsitatör, terapist ve beyin cerrahı tarafından sağlanır.

2. Akut inme geçiren hastalar, teşhis sürecinin mümkün olduğu kadar eksiksiz ve hızlı olması için (hastaneye yatış anından itibaren bir saat içinde) öncelikli aletli ve laboratuvar muayene hakkına sahip olmalıdır.

3. GİA hastalarında da tanı muayeneleri hastanede ve felçli hastalarla aynı kapsamda yapılmaktadır.

İnme olası tanısı olan tüm hastalara, çoğu durumda hemorajik inmeyi iskemik olandan ayırmaya ve diğer hastalıkları (tümörler, inflamatuar hastalıklar, CNS yaralanmaları) dışlamaya olanak tanıyan, kafanın bilgisayarlı tomografi (BT) taramasından geçmesi tavsiye edilir. ). Başın manyetik rezonans görüntülemesi (MRI), serebral enfarktüsü erken aşamada teşhis etmek için daha hassas bir yöntemdir. Ancak akut kanamaların tespitinde BT'den daha yetersizdir ve bu nedenle acil tanı için daha az uygundur.

BT veya MR'ın bulunmadığı durumlarda ekoensefaloskopi (M-ECHO), kontrendikasyon yoksa lomber ponksiyon ve beyin omurilik sıvısı muayenesi zorunludur.

Lomber bölgede inflamatuar değişiklikler olması durumunda ve kafa içi yer kaplayan bir süreçten şüpheleniliyorsa (çıkık bozuklukları tehlikesi) lomber ponksiyon kontrendikedir.

Serebrovasküler Kazası Olan Hastalarda Temel Tanısal Önlemler

(inmenin doğasından bağımsız olarak)

1. Trombosit sayımı ve hematokrit ile klinik kan testi.

2. Kan grubu, Rh faktörü.

3. HIV için kan testi.

4. HBs antijeni için kan testi.

5. Wasserman reaksiyonu.

6. Biyokimyasal kan testi: şeker, üre, kreatinin, bilirubin, AST, ALT, kolesterol, trigliseritler, yüksek ve düşük yoğunluklu lipoproteinler.

7. Elektrolitler (potasyum, sodyum), plazma ozmolalitesi.

8. Kan gazı bileşimi, asit-baz dengesi.

9. Tarama - hemostatik sistemin incelenmesi: fibrinojen, fibrinolitik aktivite (öglobülinlerin parçalanması), trombin zamanı, aktifleştirilmiş kısmi trombin zamanı (APTT), uluslararası normalleştirilmiş oranın (MHO) hesaplanmasıyla protrombin testi, kan pıhtılaşma zamanı, kanama zamanı , D - dimer, trombosit toplanabilirliği (adrenalin-, ADP-, kollajen kaynaklı), kan viskozitesi.

10. Klinik idrar analizi.

11. EKG.

12. Göğüs organlarının röntgeni.

13. Kafatasının röntgeni.

14. Bir terapistle istişare.

15. Bir göz doktoruna danışma.

Ek teşhis önlemleri (endikasyonlara göre)

1. Glisemik profil.

2. Glukozürik profil.

3. Bir endokrinologla istişare.

4. EEG (konvülsif sendromun varlığında).

5. Hemostatik sistemin intravasküler aktivasyonunun belirteçlerinin incelenmesi: protrombin fragmanları I+II, trombin-antitrombin kompleksi (TAT) ve protein C sistemi, fibrin - peptid A, çözünür fibrin-monomer kompleksleri, D-dimer, plazmin-antiplazmin kompleksi (PAP).

6. İntravasküler trombosit agregasyonunun değerlendirilmesi: trombosit faktörü 4, tromboksan B2, beta trombomodulin.

Sonuç: İnme tanısının ve inmenin doğasının (iskemik, hemorajik) doğrulanması.

IV.2.2. "DERİNLEMESİNE" HASTANEYE TEŞHİS AŞAMASI önceki aşamanın doğrudan devamıdır.

AMAÇ: İnmenin patogenetik alt tipini açıklığa kavuşturmak:

A. İskemik felç:

Aterotrombotik (arteriyo-arteriyel emboli nedeniyle felç içerir);

Kardiyoembolik;

Hemodinamik;

Lacunar;

İnme tipi hemoreolojik mikrooklüzyon.

B. Hemorajik felç:

Travmatik olmayan subaraknoid kanama (hipertansif, anevrizma rüptürü);

Parankim kanaması;

Beyincikte kanama;

Subaraknoid - parankimal;

Ventriküler kanama;

Parankimatöz - ventriküler.

A. İSKEMİ İNME.

Zorunlu çalışmalar (hastaneye yatış anından itibaren bir saat içinde gerçekleştirilir):

1. Dubleks tarama da dahil olmak üzere ekstra ve intrakranyal damarların ultrason muayenesi.

2. Acil serebral anjiyografi - yalnızca ilaç trombolizi konusunda karar verilmesinin gerekli olduğu durumlarda yapılır.

3. Ekokardiyografi.

Ek çalışmalar (ilk 1 - 3 gün boyunca gerçekleştirilir):

1. Planlanan serebral anjiyografi:

İskemik inmenin nedenini açıklığa kavuşturmak için yapılan,

Çalışmanın kapsamı aortik arkın dalları, başın ana arterleri ve intrakraniyal damarların anjiyografisini içermektedir.

2. Holter EKG izleme.

3. Günlük kan basıncı takibi.

Hastalığın akut döneminde endike olması halinde özel çalışmalar yapılır, türleri ve hacimleri ilgili uzmanların - hematolog, kardiyolog - romatolog vb. katılımıyla bir konsey tarafından belirlenir.

Sonuç: Felç gelişiminin önde gelen mekanizmasının ve iskemik inmenin patojenik alt tipinin açıklığa kavuşturulması, cerrahi düzeltme ihtiyacı sorununun çözülmesi de dahil olmak üzere hasta yönetimi taktiklerinin seçimi.

B. KANAMA İNME.

Amaç: Kanamanın patogenetik temelini açıklığa kavuşturmak (hipertansif, anevrizma yırtılması veya arteriovenöz malformasyona bağlı)

Teşhis önlemleri:

1. Serebral anjiyografi:

1.1 Endikasyonlar:

Subaraknoid hemoraji;

İntraserebral hematomun atipik lokalizasyonu (BT, MRI'ya göre);

Ventriküler kanama.

1.2 Çalışmanın kapsamı: Bilateral karotis ve vertebral anjiyografi.

2. Transkraniyal Dopplerografi - serebral vazospazmın ciddiyetini, tedavi sırasındaki dinamiklerini belirlemek ve değerlendirmek için.

Bir beyin cerrahıyla acil konsültasyon endikedir:

1. Hemorajik felç:

a) supra ve subtentorial hematom;

b) subaraknoid kanama.

2. Beyincik enfarktüsü.

3. Akut obstrüktif hidrosefali varlığı.

İskemik inme, hemodinamik olarak anlamlı darlıkların varlığında PNMK, başın ana arterlerinde tıkanıklık, boyun arterlerinde kıvrımlılık, serebral arterlerde darlık/tıkanıklık varlığında bir beyin cerrahı ve/veya damar cerrahı ile planlı konsültasyon endikedir.

Felçli hastaların cerrahi tedavisi için endikasyonlar.

A. Hemorajik felç.

1. Hacmi 40 ml'den fazla olan intraserebral hemisferik kanamalar (kafanın BT taramasına göre).

2. Beyincik içine kanama.

3. Obstrüktif hidrosefali.

B. Çeşitli intrakranyal kanama ve/veya serebral iskemi formlarının eşlik ettiği anevrizmalar, arterio-venöz malformasyonlar, arterio-sinüs anastomozu.

B. İskemik felç.

1. Şiddetli sekonder beyin sapı sendromuyla birlikte serebellar enfarktüs, beyin sapı deformasyonu (kafanın BT/MRG'sine göre), obstrüktif hidrosefali.

IV.3. Farklı inme türlerine sahip hastaların yönetimi (bkz. Ek III)

Felçli hastaların tedavisinin genel prensipleri, temel tedaviyi (inmenin doğasından bağımsız olarak) ve inmenin doğasını ve patojenetik alt tipini dikkate alarak farklılaştırılmış tedaviyi içerir.

IV.3.1. İnme için temel tedavi önlemleri

1. Dış solunum ve oksijenlenme fonksiyonunu normalleştirmeyi amaçlayan önlemler (solunum yollarının sanitasyonu, hava kanalı kurulumu, trakeal entübasyon ve gerekirse mekanik ventilasyon).

2. Kardiyovasküler sistemin fonksiyonunun düzenlenmesi:

a) kan basıncını hastanın adapte olduğu rakamlardan% 10 daha yüksek tutmak (antihipertansif tedavi uygulanırken beta blokerler, ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri tercih edilir; arteriyel hipotansiyon için vazopressör etkisi olan ilaçlar (dopamin, alfa) adrenerjik agonistler) ve hacim replasman tedavisi (dekstranlar, tek grup taze dondurulmuş plazma);

b) kardiyak aritmiler için antiaritmik tedavi;

c) iskemik kalp hastalığı için (enfarktüs sonrası kardiyoskleroz, anjina) - antianjinal ilaçlar (nitratlar);

d) miyokardın pompalama fonksiyonunu iyileştiren ilaçlar - kardiyak glikozitler, antioksidanlar, doku enerji metabolizmasının optimize edicileri.

3. Biyokimyasal sabitler (şeker, üre, kreatinin vb.), su-tuz ve asit-baz dengesi dahil olmak üzere homeostazın kontrolü ve düzenlenmesi.

4. Nöroproteksiyon - beyni yapısal hasarlardan korumaya yönelik bir dizi evrensel yöntem - hastane öncesi aşamada başlar (farklı felç alt tipleri için bazı özelliklere sahip olabilir).

5. Beyin ödemini azaltmaya yönelik önlemler (felcin niteliğine bağlı özelliklere sahiptir).

6. Somatik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisine yönelik önlemler: zatürre, yatak yaraları, idrar yolu enfeksiyonu, yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromu, flebotromboz ve pulmoner emboli, kontraktürler vb.

7. Antikonvülsan, psikotropik (psikomotor ajitasyon için), kas gevşeticiler, analjezikler vb. dahil semptomatik tedavi.

IV.3.2. İskemik inmede patogenetik tedavinin genel prensipleri

İskemik felçli hastaların tedavisine yönelik modern strateji, inmenin patojenik alt tipinin erken tanısına dayanmaktadır.

İskemik inmenin patogenetik tedavisinin temel prensipleri şunları içerir:

1) iskemik bölgedeki kan akışının restorasyonu (devridaim, reperfüzyon).

2) beyin dokusunun metabolizmasını sürdürmek ve onu yapısal hasarlardan korumak (nöro koruma).

Temel geri dönüşüm yöntemleri

1. Sistemik hemodinamiğin restorasyonu ve bakımı.

2. İlaç trombolizi (rekombinant doku plazminojen aktivatörü, alteplaz, ürokinaz).

3. Hemanjiyo düzeltme - kanın reolojik özelliklerinin ve damar duvarının işlevselliğinin normalleştirilmesi:

a) antiplatelet ajanlar, antikoagülanlar, vazoaktif ajanlar, anjiyo koruyucular;

b) ekstrakorporeal yöntemler (hemosorpsiyon, ultrahemofiltrasyon, kanın lazerle ışınlanması);

c) yerçekimi yöntemleri (cyt-, plazmaferez).

4. Cerrahi resirkülasyon yöntemleri: intrakraniyal mikroanastomoz, trombektomi, arterlerde rekonstrüktif cerrahi.

Nöroproteksiyonun temel yöntemleri

1. Homeostazinin restorasyonu ve sürdürülmesi.

2. Beynin ilaç koruması.

3. İlaç dışı yöntemler: hiperbarik oksijenasyon, serebral hipotermi.

İskemik inme için dekonjestan tedavisi

1. Ozmotik diüretikler (plazma ozmolalitesinin kontrolü altında).

2. Hiperventilasyon.

3. Nöroprotektörlerin kullanılması ve homeostazın sürdürülmesiyle ek bir ödem önleyici etki sağlanır.

4. Serebellar enfarktüse bağlı tıkayıcı hidrosefali gelişirse endikasyonlara göre (posterior kranyal fossa dekompresyonu, ventriküler drenaj) cerrahi tedavi yapılır.

IV.3.2.1. İskemik inmenin çeşitli patojenetik alt tiplerinin tedavisinin özellikleri

Afferent arterin tıkanması nedeniyle (arteriyo-arteriyel emboli, kardiyoembolik enfarktüs nedeniyle dahil olmak üzere aterotrombotik) hastalığın başlangıcından itibaren ilk 3-6 saat içinde hastanın kabulü ve değişiklikler olmaması nedeniyle felç doğrulanırken Kafanın BT muayenesi (hemorajik değişiklikler, kitle etkisi), stabil kan basıncı 185/100 mm Hg'den yüksek değil. ilaç trombolizi yapmak mümkündür: rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA), hasta ağırlığına göre 0,9-1,1 mg/kg dozunda, ilacın %10'u IV bolus olarak uygulanır (arter içi kateter ile). yerinde - IV), kalan doz - 60 dakika boyunca IV damlatılır). Bununla birlikte, kafanın BT taraması, anjiyografi dahil olmak üzere olası bir alıcının son derece uzmanlaşmış ön muayenesine duyulan ihtiyaç ve trombolitik tedavinin ciddi hemorajik komplikasyon riski, şu anda bu tedavi yöntemini yaygın kullanım için önermemize ve onu zorlamamıza izin vermiyor. uzmanlaşmış anjiyonörolojik merkezlerle sınırlı olacaktır.

1. KARDİYOEMBOLİK İNME:

a) antikoagülanlar - akut dönemde doğrudan etki, ardından dolaylı antikoagülanlarla uzun süreli bakım tedavisine geçiş;

b) antiplatelet ajanlar;

c) nöroprotektörler;

d) vazoaktif ilaçlar;

e) kardiyak patolojinin yeterli tedavisi (antiaritmik ilaçlar, antianjinal ilaçlar, kardiyak glikozitler vb.).

2. ATEROTROMBOTİK İNME:

a) antiplatelet ajanlar (trombosit, eritrosit);

b) hastalığın ilerleyici seyri ile (artan tromboz), doğrudan etkili antikoagülanlar dolaylı olanlara geçişle belirtilir;

c) hemodilüsyon (düşük moleküler dektranslar, tek gruplu taze dondurulmuş plazma);

d) anjiyo koruyucular;

e) nöroprotektörler.

3. HEMODİNAMİK İNME:

a) sistemik hemodinamiğin restorasyonu ve bakımı:

Vazopresör etkisi olan ilaçların yanı sıra miyokardın pompalama fonksiyonunu iyileştiren ilaçlar;

Hacim ikame edici maddeler, esas olarak biyoreolojik preparatlar (plazma), düşük moleküler dekstranlar;

Miyokardiyal iskemi için - antianjinal ilaçlar (nitratlar);

Disritmi için - antiaritmikler, iletim bozuklukları (bradiaritmi) için - elektrikli kalp pili implantasyonu (geçici veya kalıcı);

b) antiplatelet ajanlar;

c) vazoaktif ilaçlar (sistemik hemodinamik durum, kan basıncı, kalp debisi, disritmilerin varlığı dikkate alınarak);

d) nöroprotektörler.

4. LAKUNER VURUŞ:

a) temel - kan basıncının optimizasyonu (ACE inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör antagonistleri, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri);

b) antiplatelet ajanlar (trombosit, eritrosit);

c) vazoaktif ajanlar;

d) antioksidanlar.

5. HEMOROHEOLOJİK MİKROOKLUZYON TÜRÜNE GÖRE VURUŞ:

a) çeşitli grupların hemanjiyo-düzelticileri (antiplatelet ajanlar, anjiyoprotektörler, vazoaktif ilaçlar, düşük moleküler ağırlıklı dektranslar);

b) Yetersiz etkinlik durumunda, yaygın intravasküler pıhtılaşma sendromunun gelişimi - doğrudan ve daha sonra dolaylı antikoagülanların kullanımı;

c) vazoaktif ilaçlar;

d) antioksidanlar.

6. AKUT HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ:

a) kan basıncında başlangıç ​​seviyesinden %10-15 oranında kademeli bir azalma (kolay dozlanan ACE inhibitörleri, alfa-beta adrenerjik blokerler, beta-adrenerjik blokerlerin kullanımı tercih edilir; damar genişletici ilaçların kullanımı kontrendikedir);

b) dehidrasyon tedavisi (saluretikler, ozmotik diüretikler);

c) hiperventilasyon;

d) nöroprotektörler;

e) anjiyo koruyucular;

f) hemanjiyo-düzelticiler (esas olarak biyoreolojik preparatlar - plazma, düşük moleküler ağırlıklı dektranslar);

g) semptomatik tedavi (antikonvülsanlar, antiemetikler, analjezikler, vb.).

IV.3.3. Hemorajik inme tedavisinde genel prensipler

Hemorajik inme için temel tedavinin temelleri bazı özelliklere sahiptir.

1. Kardiyovasküler sistemin fonksiyonunun düzenlenmesi:

a) hipertansif kanamalarda kan basıncının optimizasyonunun patojenik önemi vardır;

b) bazı durumlarda hastaların uzun süreli kontrollü arteriyel hipotansiyona ihtiyacı vardır. Bu tedavi yöntemi için tercih edilen ilaç, sürekli kan basıncı takibiyle bir infüzyon pompası yoluyla uygulanan sodyum nitroprussiddir.

2. Beyin ödemini azaltmaya yönelik önlemler:

a) membran stabilizatörlerinin kullanımı (deksazon 4-8 mg IM günde 4 kez);

b) hiperventilasyon;

c) nöroprotektörlerin kullanımı;

d) homeostazinin restorasyonu ve sürdürülmesi;

e) cerrahi yöntemler - hematomun çıkarılması, ventriküler drenaj, dekompresyon.

3. Nöroproteksiyon (bkz. İskemik felç).

4. Somatik komplikasyonların önlenmesi ve tedavisine yönelik önlemler: DIC - sendromu, flebotromboz ve pulmoner emboli (hemanjiyo-düzelticilerin kullanımı - antiplatelet ajanlar, antikoagülanlar, düşük moleküler ağırlıklı dektranslar). Bunları reçete etme kararı hematoloğun katılımıyla bir konsey tarafından verilmelidir.

Hemorajik inmenin patogenetik tedavisi (konservatif)

1. Damar duvarını güçlendirmeye yardımcı olan anjiyo koruyucu ajanların kullanımı.

2. Beyin omurilik sıvısı sistemine kan geçişi ile birlikte subaraknoid kanama ve intraserebral hematomlar için - vasküler spazmın önlenmesi (vazoselektif kalsiyum kanal blokerleri - 25 mg/güne kadar IV damla veya oral olarak her 4 saatte bir 0,3-0,6 nimodipin; vazoaktif ilaçlar).

3. Mikrosirkülasyonu iyileştirmek ve beyin dokusunun sekonder iskemik lezyonlarını önlemek için, kan basıncının ve hemostatik sistem parametrelerinin sürekli izlenmesi koşulları altında düşük moleküler dektranslar ve antitrombosit ajanlar kullanılır.

V. Felçli hastaların rehabilitasyonu

V.1. Rehabilitasyonun ana görevleri.

1. Bozulmuş fonksiyonların restorasyonu (iyileştirilmesi).

2. Zihinsel ve sosyal yeniden uyum.

3. İnme sonrası komplikasyonların önlenmesi (spastisite, kontraktür vb.).

V.2. Rehabilitasyon için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar.

İnme geçiren tüm hastaların rehabilitasyon önlemlerine ihtiyacı vardır.

Aktif rehabilitasyona kontrendikasyonlar şunlardır:

1. dekompansasyon aşamasında ciddi somatik patoloji;

2. zihinsel bozukluklar.

V.3. Rehabilitasyonun temel prensipleri.

Rehabilitasyonun ana prensipleri şunlardır: erken başlangıç, süre ve sistematiklik, aşamalar, karmaşıklık, hastanın aktif katılımı.

Rehabilitasyonun süresi, bozulmuş fonksiyonların restorasyonunun zamanlamasına göre belirlenir: motor fonksiyonlarda maksimum iyileşme ilk 6 ayda, günlük becerilerde ve çalışma yeteneğinde - 1 yıl içinde, konuşma fonksiyonlarında - andan itibaren 2-3 yıl içinde gözlenir. felç gelişimi.

V.4. İnme geçiren hastalar için aşamalı bakımın organizasyonu.

1. Multidisipliner bir hastanenin anjiyonöroloji bölümü.

2. Multidisipliner bir hastanenin erken rehabilitasyon bölümü:

Hastalar genellikle felç başlangıcından 1 ay sonra transfer edilir.

Tam bir rehabilitasyon tedavisi süreci gerçekleştirilir,

Kursun süresi 1 aydır.

3. Daha ileri tedavi nörolojik kusurun ciddiyetine göre belirlenir:

a) motor, konuşma veya başka rahatsızlıklar varsa hasta bir rehabilitasyon merkezine veya rehabilitasyon sanatoryuma gönderilir;

B) belirgin nörolojik bozuklukların yokluğunda hasta, nörolojik veya kardiyovasküler profili olan yerel bir sanatoryuma gönderilir;

B) ciddi nörolojik bozukluğu olan veya aktif rehabilitasyona kontrendikasyonları olan hastalar eve taburcu edilir veya özel bir bakım hastanesine nakledilir.

4. Orta şiddette rezidüel nörolojik bozuklukları olan hastalar ayaktan tedavi bazında (rehabilitasyon bölümleri veya klinikleri) rehabilitasyona devam ederler.

5. Bozulmuş fonksiyonların sürekli restorasyonu ve çalışma kapasitesinin restorasyonu olasılığı için tekrarlanan yatarak rehabilitasyon kursları endikedir.

VI. Tekrarlayan felçlerin önlenmesi

Serebrovasküler patolojinin geri dönüşümlü formlarında (TIA, minör felç) felç riski yüksektir ve yılda en az %5'tir. Tekrarlayan felçlerin önlenmesi, gelişimlerinin patogenetik mekanizmaları dikkate alınarak yapılmalıdır.

Bir TIA veya küçük felç nedeninin kardiyojenik emboli olduğu ortaya çıkarsa, kalp patolojisinin düzeltilmesine (tıbbi, cerrahi) ek olarak, dolaylı antikoagülanların veya antiplatelet ajanların kullanımı endikedir. Patogenetik olarak hipertansiyonla ilişkili küçük bir derin (laküner) enfarktüsün saptanması durumunda, tekrarlayan felçlerin önlenmesinin ana yönü yeterli antihipertansif tedavi haline gelir.

Karotid arterlerde aterosklerotik değişiklikler (aterotrombotik, hemodinamik felç ve ayrıca arteriyo-arteriyel emboli nedeniyle) olan hastalarda felcin önlenmesi daha zordur. Belirli bir hasta için karotid arter patolojisinin önemi, beynin vasküler sisteminin yapısının bireysel özellikleri, hasarının ciddiyeti ve prevalansının yanı sıra aterosklerotik plakların yapısı ile belirlenir.

Şu anda, karotid arterlerin patolojisine bağlı olarak GİA ve minör felç geçiren hastalarda, genel olarak iki alanda felç önleme alanı tanınmaktadır:

1. antiplatelet ajanların kullanımı;

2. Anjiyocerrahi: Şah damarı darlığının giderilmesi, kontrendikasyon varsa kranio-serebral bypass yapılabilir.

GİA veya hafif felç geçiren hastalara antitrombosit ilaçların reçete edilmesi, tekrarlayan felç geçirme riskini %20-25 oranında azaltır. Etkilenen serebral hemisfer tarafında karotid arterde ciddi darlık olması durumunda (damar lümeninin %70'inden fazlası), tekrarlayan felci önlemenin bir yolu olarak karotis endarterektomisi, antiplatelet ajanların kullanımından önemli ölçüde daha etkilidir. . Önkoşul, operasyonun, operasyonla ilişkili komplikasyon seviyesinin% 3-5'i aşmadığı özel bir klinikte gerçekleştirilmesidir. % 30'a kadar şah damarı darlığı için ilaçla korunma tercih edilir. Orta büyüklükteki karmaşık bir plak tekrarlayan serebral emboli kaynağı haline gelirse ameliyat gerekli olabilir.

Hemorajik felç geçiren hastalarda tekrarlayan felçlerin önlenmesi:

1. Arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda - yeterli antihipertansif tedavinin uygulanmasında;

2. Anjiyocerrahi sırasında arteriyel anevrizma yırtılması veya arteriyovenöz malformasyon nedeniyle kanaması olan hastalarda.

UYGULAMALAR

EK I. ICD-10'a göre felç sınıflandırması

G45 GEÇİCİ BEYİN İSKEMİ

NÖBETLER (SALDIRILAR) VE İLGİLİ SENDROMLAR

G45.0 Vertebrobaziler arteriyel sistem sendromu

G45.1 Karotid arter sendromu (hemisferik)

G45.2 Çoklu ve iki taraflı serebral sendromlar

Arterler

G45.3 Geçici körlük

G45.4 Geçici küresel amnezi

G45.8 Diğer geçici serebral iskemik ataklar ve

İlişkili sendromlar

G45.9 Geçici serebral iskemik atak

belirtilmemiş

G46<*>SEREBROVASKÜLERDE VASKÜLER BEYİN SENDROMLARI

HASTALIKLAR (I60 - I67+)

G46.0<*>Orta serebral arter sendromu (I66.0+)

G46.1<*>Ön serebral arter sendromu (I66.1+)

G46.2<*>Posterior serebral arter sendromu (I66.2+)

G46.3 Beyin sapı felç sendromu (I60 - I67+)

Sendrom:

Benedicta

Claude

Fauville

Millard - Jublet

Wallenberg

Weber

G46.4<*>Serebellar felç sendromu (I60 - I67+)

G46.5<*>Saf motor laküner sendromu (I60 - I67+)

G46.6<*>Saf duyusal laküner sendrom (I60 - I67+)

G46.7<*>Diğer laküner sendromlar (I60 - I67+)

G46.8<*>Beynin diğer vasküler sendromları ile birlikte

Beyin damar hastalıkları (I60 - I67+)

BEYİN DAMAR HASTALIKLARI (I60-I69)

I60 Subaraknoid kanama

I60.0 Karotid sinüsten subaraknoid kanama ve

İç karotid arterin çatallanması

I60.1 Orta serebral korteksten subaraknoid kanama

Arterler

I60.2 Önden subaraknoid kanama

Bağlantılı arter

I60.3 Arkadan subaraknoid kanama

Bağlantılı arter

I60.4 Baziler arterden subaraknoid kanama

I60.5 Vertebral arterden subaraknoid kanama

I60.6 Subaraknoid kanama, diğer

Kafa içi arterler

I60.7 Kafa içi subaraknoid kanama

Arterler belirtilmemiş

I60.8 Subaraknoid kanama diğer

I60.9 Subaraknoid kanama, tanımlanmamış

I61 İntraserebral kanama

I61.0 Yarım kürede intraserebral kanama

Subkortikal

I61.1 Kortikal hemisferde intraserebral kanama

I61.2 Yarım kürede intraserebral kanama, tanımlanmamış

I61.3 Beyin sapında intraserebral kanama

I61.4 Beyincikte intraserebral kanama

I61.5 İntraventriküler intraserebral kanama

I61.6 Çoklu lokalizasyonlu intraserebral kanama

I61.8 İntraserebral kanama diğer

I61.9 İntraserebral kanama, tanımlanmamış

I62 Travmatik olmayan diğer kafa içi kanamalar

I62.0 Subdural kanama (akut) (travmatik olmayan)

I62.1 Travmatik olmayan ekstradural kanama

I62.2 Kafa içi kanama (travmatik olmayan)

belirtilmemiş

I63 Serebral enfarktüs

I63.0 Serebral enfarktüs, preserebral trombozun neden olduğu

Arterler

I63.1 Preserebral embolinin neden olduğu serebral enfarktüs

Arterler

I63.2 Belirtilmemiş tıkanıklık veya tıkanmanın neden olduğu serebral enfarktüs

Preserebral arter stenozu

I63.3 Serebral arterlerin trombozunun neden olduğu serebral enfarktüs

I63.4 Serebral arter embolizminin neden olduğu serebral enfarktüs

I63.5 Belirtilmemiş tıkanıklık veya tıkanmanın neden olduğu serebral enfarktüs

Serebral arterlerin stenozu

I63.6 Serebral ven trombozunun neden olduğu serebral enfarktüs,

Piyojenik olmayan

I63.8 Serebral enfarktüs, diğer

I63.9 Serebral enfarktüs, tanımlanmamış

I64 İnme, kanama veya enfarktüs olarak tanımlanmamış

EK II. İskemik inmenin ana patojenik alt tiplerinin teşhisi için temel kriterler

I. ATERETOROMBOTİK İNME (arteriyo-arteriyel emboli dahil)

1. Başlangıç ​​genellikle aralıklı, adım adım olur ve semptomlar saatler veya günler içinde kademeli olarak artar. Genellikle uyku sırasında ortaya çıkar.

2. Beyinde fokal hasara karşılık gelen ekstra ve/veya intrakraniyal arterlerin aterosklerotik lezyonlarının varlığı (şiddetli stenotik, tıkayıcı süreç, düzensiz yüzeye sahip aterosklerotik plak, bitişik trombüs ile).

3. Çoğunlukla aynı taraftaki geçici iskemik ataklardan önce gelir.

4. Lezyonun boyutu küçükten büyüğe kadar değişebilir.

II. KARDİYOEMBOLİK İNME

1. Başlangıç ​​– uyanık, aktif bir hastada nörolojik semptomların genellikle ani başlangıcı. Nörolojik eksiklik hastalığın başlangıcında en belirgindir.

2. Lokalizasyon - ağırlıklı olarak orta serebral arterin vaskülarizasyon bölgesi. Enfarktüs genellikle orta veya büyük, kortikal-subkortikaldir. Hemorajik bir bileşenin varlığı karakteristiktir (kafanın BT taramasına göre).

3. Bitişik kan desteğinin olmadığı çeşitli alanlarda birden fazla fokal beyin lezyonunun ("sessiz" kortikal enfarktüsler dahil) anamnestik belirtileri ve BT bulguları.

4. Kardiyak patolojinin varlığı - bir emboli kaynağı.

5. İntrakraniyal arter tıkanıklığının proksimalindeki damarda büyük aterosklerotik lezyonun olmaması. Dinamik anjiyografik muayene sırasında “tıkanıklığın kaybolması” belirtisi.

6. Diğer organların tromboembolizminin tarihçesi.

III. HEMODİNAMİK İNME

1. Başlangıç ​​- hem aktif bir hastada hem de istirahatte ani veya adım adım.

2. Lezyonun lokalizasyonu - kortikal enfarktüsler, periventriküler lezyonlar ve semioval merkezlerin beyaz maddesi dahil olmak üzere bitişik kan besleme bölgesi. Kalp krizinin boyutu küçükten büyüğe doğru değişir.

3. Ekstra ve/veya intrakranyal arterlerin patolojisinin varlığı:

a) aterosklerotik lezyonlar (multipl, kombine, kademeli stenoz);

b) arteriyel deformasyonlar (açısal kıvrımlar, ilmek);

c) beynin damar sistemindeki anormallikler (Willis çemberinin ayrılması, arteriyel hipoplazi).

4. Hemodinamik faktör:

a) kan basıncında azalma (fizyolojik - uyku sırasında, ayrıca ortostatik, iatrojenik arteriyel hipotansiyon, hipovolemi);

b) kalp debisinde azalma (miyokardiyal iskemi nedeniyle atım hacminde azalma, kalp hızında belirgin azalma).

IV. LAKUNAR İNME

1. Önceki arteriyel hipertansiyon.

2. Başlangıç ​​genellikle aralıklıdır, semptomlar saatler veya gün içinde artar. Kan basıncı genellikle yükselir.

3. Enfarktüsün lokalizasyonu - subkortikal çekirdekler, semioval merkezin bitişik beyaz maddesi, iç kapsül, ponsun tabanı. Lezyonun boyutu küçüktür, çapı 1 - 1,5 cm kadardır ve kafanın BT taramasında görüntülenemeyebilir.

4. Karakteristik nörolojik sendromların varlığı (tamamen motor, tamamen duyusal laküner sendrom, ataksik hemiparezi, dizartri ve monoparezi; kol, bacak, yüz ve diğer sendromların izole monoparezi). Baskın yarımkürede lokalize olduğunda serebral ve meningeal semptomların yanı sıra daha yüksek kortikal fonksiyon bozukluklarının olmaması. Rota genellikle “küçük vuruş” tipindedir.

V. HEMOROHEOLOJİK MİKROOKLUZYON TÜRÜNE GÖRE VURUŞ

1. Etiolojisi belirlenmiş herhangi bir vasküler hastalığın bulunmaması (ateroskleroz, arteriyel hipertansiyon, vaskülit, vaskülopati, kardiyak, koroner patoloji).

2. Belirlenen etiyolojinin hematolojik patolojisinin olmaması (eritremi, sekonder eritrositoz, koagülopati, antifosfolipid sendromu).

3. Belirgin hemoreolojik değişikliklerin varlığı, hemostaz ve fibrinoliz sistemindeki bozukluklar.

4. Klinik tablo (orta derecede nörolojik defisit, küçük lezyon boyutu) ile önemli hemoreolojik bozukluklar arasında belirgin ayrışma.

5. Hastalığın seyri “küçük felç” tipindedir.

VI. AKUT HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ

1. Malign arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda daha sık gelişir.

2. Klinik belirtiler: şiddetli baş ağrısı, bulantı, kusma, bilinç bozuklukları, konvülsif sendrom.

3. Oftalmoskopide papilödem ve anjiyoretinopati ortaya çıkar.

4. Kafanın BT taraması, ventriküler sistemin genişlediğini, beyaz maddenin yoğunluğunun azaldığını gösteriyor.

5. Lomber ponksiyon sırasında artmış beyin omurilik sıvısı basıncının varlığı ve ekoensefaloskopiye göre intrakranyal beyin omurilik sıvısı hipertansiyonu belirtileri.

EK III. Felçli hastaların tedavisinde kullanılan başlıca ilaçlar

III.1. Hemanjiodüzeltici ilaçlar

1. Antiplatelet ajanlar (trombosit agregasyonunun kontrolü altında):

Aspirin 1 mg/kg x gün;

Dipiridamol 25-50 mg günde 3 defa;

Aspirin 1 mg/kg + dipiridamol 25-50 mg günde 2 kez;

Ticlid (tiklopidin) günde 2 kez 250 mg;

Pentoksifilin 200 mg IV damla günde 2 kez veya 1200 mg/gün ağızdan.

2. Antikoagülanlar:

a) doğrudan etki (trombosit sayımı, antitrombin III düzeyi, kan pıhtılaşma süresi ve APTT kontrolü altında, mikrohematüriyi dışlamak için klinik idrar analizi):

Fraxiparine 7500 günde 2 kez karın bölgesine deri altından;

Heparin günde 4 defa 5-10 bin ünite karına deri altı veya damardan;

b) dolaylı etki (protrombin testi ve MHO'nun kontrolü altında):

Fenilin günde 0,015-0,03;

Varfarin 5-6 mg/gün.

3. Vazoaktif ilaçlar:

Vinpocetine/Cavinton 10-20 mg IV damla günde 2 kez veya 5-10 mg 3 kez ağızdan;

Nicergolin 4 mg IM veya IV günde 2 kez damlatılır veya ağızdan 3 kez 10 mg;

Instenon 2 ml IV damla veya IM;

Günde 2 kez 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi başına Eufillin% 2.4 10 ml IV bir akış veya damlama halinde;

Sinarizin 0.025, 2 tablet. Günde 3 defa;

Ksantinol nikotinat %15 2 ml IM veya günde 3 kez 0,15.

3. Anjiyo koruyucular:

Anginin (parmidin, prodektin) 0.25, 1 tablet. günde 3 defa,

Askorutin 2 tablet. günde 3 defa,

Troxevasin 0.3, 1 kapak. Günde 2 defa veya damardan 5 ml,

Etamsilat %12,5 2 ml IM veya intravenöz olarak,

Dobesilat 0.25, 1 tablet. günde 3 defa,

Wobenzym 1 tablet. Günde 3 kez.

5. Biyoreolojik preparatlar:

a) plazma, albümin,

b) düşük molekül ağırlıklı dektranslar:

Reopoliglucin (reomacrodex) günde 1-2 kez intravenöz 400 ml.

III.2. Nöroprotektif ilaçlar.

1. Kalsiyum kanal blokerleri:

Nimodipin (nimotop) IV damla 25 mg/gün'e kadar. bir infüzyon pompası yoluyla veya her 4 saatte bir 0,3 - 0,6 oranında ağızdan - kan basıncı ve kalp atış hızının sürekli izlenmesiyle.

2. Antioksidanlar:

Emoksipin 25-50 mg/gün intravenöz olarak 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde günde 2 kez,

Mildronat %10 5-10 ml IV bir akış halinde veya izotonik bir sodyum klorür çözeltisine damlatılır,

E Vitamini 200 mg günde 2 defa ağızdan,

Askorbik asit %5 6-8 ml IV damla veya 0,5-0,8 ağızdan.

3. Ağırlıklı olarak nörotrofik etkiye sahip ilaçlar:

Piracetam günde 12 g intravenöz veya oral olarak,

Cerebrolysin 15 - 20 ml IV damla,

Semax günde 4-6 defa her burun geçişine %1 2 damla,

Glisin dil altı olarak günde 0,7 - 1,0 g,

Picamilon %10 2 ml günde 2 defa IM veya IV veya günde 3 defa 0,05 ağızdan.

4. Enerji dokusu metabolizmasını geliştiren ilaçlar:

Sitokrom C 5 ml IM,

Cyto-mac 15 mg IV,

Actovegin %10 veya %20 250 ml IV damla veya 5 ml IM,

Riboksin %2 10 ml IV damla veya damla şeklinde veya günde 0,4 3 defa ağızdan,

ATP %1 2 ml IM,

Aplegin intravenöz olarak 250 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi başına 10 ml.

En iyi etkiyi elde etmek için, çeşitli nöroprotektif ve hemanjiyo-düzeltici ajan gruplarının aynı anda kullanılması tavsiye edilir. Spesifik ilaçların seçimi, iskemik inmenin önde gelen patojenik mekanizması dikkate alınarak yapılır.

EK IV. Rehabilitasyon önlemleri

IV.A. Temel rehabilitasyon yöntemleri.

A.1. Hareket bozuklukları için:

1. Yürümeyi öğrenmeyi de içeren kinezyoterapi.

2. Kişisel bakım becerileri eğitimi de dahil olmak üzere ev rehabilitasyonu (kinezyoterapi kursuna dahil edilebilir).

3. Nöromüsküler sistemin elektriksel uyarımı.

4. Kas gevşeticiler (sirdalud, baklofen, midokalm), termal prosedürler (parafin uygulamaları, ozokerit), seçici veya akupunktur dahil olmak üzere spastisiteyle mücadele etmek.

5. Isıl işlem (parafin, ozokerit uygulamaları), analjezik elektrofizyolojik prosedürler (SMT, DD akımları, TENS, tıbbi maddelerin elektro veya fonoforezi) dahil olmak üzere eklemlerde (artropati) felç sonrası trofik değişikliklerin arka planında meydana gelen kontraktürlerin önlenmesi ).

6. Ortopedik önlemler: atellerin, özel yürüme cihazlarının, ortopedik ayakkabıların kullanılması.

A.2. Konuşma bozuklukları durumunda - konuşma terapisti ile dersler - konuşmayı, okumayı, yazmayı, saymayı yeniden sağlamak için afaziolog.

A.3. Merkezi inme sonrası ağrı sendromu için, bireysel dozajlarda antidepresanlar (amitriptilin) ​​ve karbamazepin (Tegretol, Finlepsin) reçete edin.

A.4. Nörotrofik ilaç tedavisi. Özellikle konuşma bozuklukları, bilişsel bozukluklar, azalmış zihinsel ve motor aktivite için endikedir:

İlk yıl boyunca günde 2-3 kez 200 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi N 20-30 başına 5 ml intramüsküler veya 10-15 ml intravenöz damla şeklinde serebrolizin,

Pirasetam birkaç ay boyunca günde 2,4 - 4,8 g,

Semax %0,1 2 ay boyunca günde 3-6 defa her burun geçişine 2 damla.

A.5. Psikoterapi (psikoterapinin unsurları kinesioterapi derslerine, konuşma terapisti - afaziolog, nörolog - rehabilitasyon uzmanının pratiğine dahil edilir).

IV.B. Ek rehabilitasyon yöntemleri.

B.1. Hemiparezi için elektrokimogram geri bildirimi ile biyolojik geri bildirim.

B.2. Denge ve yürüme bozuklukları için stabilogram geribildirimli biofeedback.

B.3. Kas spastisitesi ve ağrı sendromları için akupunktur ve/veya elektroakupunktur.

B.4. Özel donanımlı atölyelerde mesleki terapi.

B.5. Uzman psikoterapist tarafından yürütülen psikoterapi.

Bazı ek rehabilitasyon yöntemleri karmaşıklıkları, yüksek maliyetleri ve gerekli kalifiye uzmanların bulunmaması nedeniyle yalnızca uzmanlaşmış rehabilitasyon merkezlerinde uygulanabilmektedir.

Dernek, sürekli olarak rekabetçi fiyatlarla kereste satışı konusunda hizmet sağlanmasına yardımcı olmaktadır. Mükemmel kalitede orman ürünleri.

Amerikan Kalp Derneği ve Amerikan İnme Derneği (AHA/ASA), akut iskemik inme için endovasküler tedaviye ilişkin önerilerini güncelledi ve artık bazı hastalarda bunu şiddetle tavsiye ediyor. Bu kararın nedeni son aylarda yayınlanan beş çalışmadan elde edilen yeni bilgilerdi: MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME ve REVASCAT. "Endovasküler Tedavide Erken Akut İskemik İnmenin Yönetimine İlişkin 2015 AHA/ASA Kılavuzlarına Özel Güncelleme" 29 Haziran 2015'te çevrimiçi olarak yayımlandı. Stroke dergisinde.

Bazı felç hastalarında endovasküler tedavi mümkün olan en yüksek öneriyi almıştır - Kanıt Düzeyi A ile Sınıf I - ve bu tür bir tedavinin felç için şiddetle önerildiği ilk seferdir. Belge ayrıca, olumlu sonuçlar veren yeni çalışmalarda kullanıldığından ve daha hızlı iyi reperfüzyon sağladığı görüldüğünden, mümkün olduğunca endovasküler girişimler için stent toplayıcıların kullanılmasını önermektedir. Belge, görüntüleme için, büyük bir arterde trombüs varlığını basitçe doğrulayan ve invazif olmayan bilgisayarlı tomografi kullanarak potansiyel olarak yaşayabilir beyin dokusu olup olmadığını değerlendiren basit bir strateji önermektedir (CT İnme Ölçeğinde puan >6). [ORAN ölçeği]). Bu gösterge için hasta seçimi, çoğu olumlu çalışmada dahil edilme kriterinin ASPECT puanının >6 puan olduğu gerçeğine dayanıyordu. Daha düşük puanlara sahip hastalar yalnızca bir çalışmaya (MR CLEAN) dahil edildi ve müdahale bu alt grupta özellikle etkili olmadı. Kılavuzun yazarları, farklı çalışmaların, en çok fayda görmesi muhtemel hastaları belirlemeyi amaçlayan oldukça karmaşık çeşitli görüntüleme algoritmaları kullandığını belirtiyor. Ancak tüm çalışmalarda buna yaklaşımlar farklı olduğundan uzmanlar şu anda daha karmaşık algoritmaların makalede yer alan en basit stratejiye göre herhangi bir avantajı olduğundan emin değiller.

Genel olarak yeni belgenin ana hükümleri şu şekilde özetlenebilir:

  1. Bu yeni bulguların hiçbiri, felç geçirdiğinden şüphelenilen hastaların, doku plazminojen aktivatörü (tPA) tedavisi alabilecekleri uzmanlaşmış merkezlere hızla nakledilmesi gerektiği gerçeğini değiştirmiyor. Akut iskemik inme için hala ilk tedavi yöntemidir.
  2. Endovasküler tedavi için uygunluk kriterlerini karşılayan tüm hastalarda bu tip tedavi tPA'ya ek olarak düşünülmelidir. Hastanın endovasküler tedavi endikasyonu varsa bu müdahalenin yapılabileceği uzmanlaşmış bir inme merkezine götürülmesi gerekir.
  3. Endovasküler tedaviye ihtiyaç duyan hastaların uzman merkezlere hızlı ulaşımını sağlamak için belirli lojistik şemaların (örneğin fan yapısı) uygulanması gerekmektedir.

Stent toplayıcıyla endovasküler tedavi için hasta uygunluk kriterleri (Sınıf I, Kanıt Düzeyi A), aşağıda tartışılan belgede formüle edilmiştir:

  • İnme öncesi Modifiye Rankin Skalası (MRS) skoru 0-1 puan;
  • Rekombinant tPA'nın ardından akut iskemik inme, semptomların ilk başlangıcından sonraki 4.5 saat içinde intravenöz olarak uygulandı;
  • İnmenin nedeni orta serebral arterin (MCA) iç karotid veya proksimal kısmının (M1) tıkanmasıdır;
  • 18 yaş ve üzeri;
  • Ulusal Sağlık İnme Ölçeği Enstitüleri (NIHSS) puanı 6 veya daha yüksek;
  • ASPECT puanı 6 veya daha yüksek
  • Semptomların başlangıcından itibaren 6 saat içinde tedaviye (damar ponksiyonu) başlama olasılığı.
  • Reperfüzyon mümkün olduğu kadar erken sağlanmalıdır ve semptomların başlangıcından itibaren 6 saatten sonra tedaviye başlanırsa endovasküler tedavinin etkinliği sorgulanabilir.
  • Ön dolaşım tıkanıklığı olan dikkatle seçilmiş hastalarda tPA'nın kontrendike olduğu durumlarda endovasküler tedavi makul bir alternatiftir. İnme başlangıcından sonraki 6 saatten daha kısa süre içinde intravenöz tPA kontrendikasyonu olan dikkatle seçilmiş hastalarda intraarteriyel tromboliz de düşünülebilir, ancak bunun sonuçları bilinmemektedir.
  • M2 veya M3 MCA, anterior serebral arterler, vertebral arterler, baziler arter veya posterior serebral arterlerde oklüzyon bulunan dikkatle seçilmiş hastalarda endovasküler tedavi "makul olabilir (faydası belirsiz kalsa da"); bazı hastalar 12 yaşından küçüktür; inme öncesi mRS puanı 1 puanın üzerinde olanların yanı sıra ASPECT ölçeğinde puanı 6'nın altında veya NIHSS ölçeğinde puanı 6'nın altında olan kişiler.
  • tPA uygulamasını takiben hastaların klinik yanıtı değerlendirmek için izlenmesi gerekli değildir ve endovasküler tedaviye geçmeden önce önerilmez.
  • Stent toplayıcı ile kombinasyon halinde, tek başına servikal kılavuz kateter yerine proksimal balon kılavuz kateter veya geniş lümenli distal erişim kateteri kullanmak daha faydalı gibi görünmektedir ve intra-arteriyel tromboliz gibi ek teknikler bu hedefe ulaşmak için faydalı olabilir. Optimum anjiyografik sonuçlar.
  • Akut iskemik inmenin endovasküler tedavisi için bilinçli sedasyon genel anesteziye tercih edilebilir. Bununla birlikte, endovasküler tedavi için nihai anestezi tekniği seçimi, hastanın risk faktörleri, işleme toleransı ve diğer klinik özellikler dikkate alınarak bireysel olarak yapılmalıdır.

Tedavi taktiklerine (konservatif tedavi veya cerrahi tedavi ve ameliyat zamanlamasının seçimi) ilişkin karar, hastalığın klinik tablosuna, enstrümantal araştırma yöntemlerinden elde edilen verilere ve nörolojik bozuklukların dinamiklerinin değerlendirilmesine dayanmaktadır.

3.1 Konservatif tedavi.

Konservatif tedavi genellikle belirgin bir kitle etkisine neden olmayan küçük hacimli intraserebral hematomları, ciddi nörolojik bozuklukları (uyuşukluk noktasına kadar uyanıklığın depresyonu, hemipleji), beyin çıkığı olan ve kan atılımının eşlik etmediği hastalar için yapılır. Tıkayıcı hidrosefali gelişimi ile ventriküler sisteme. Ancak büyük hacimli hematomlarda (supratentoryal hematomlarda 80 cm3'ten fazla), kök hematomlarda ve beyinde masif destrüksiyonda prognozun kötü olması nedeniyle cerrahi tedavi endike değildir ve hastalar semptomatik tedavi ile tedavi edilir.
Kitle etkisi yapmayan ve ciddi nörolojik defisite neden olmayan küçük hacimli intraserebral hematomların cerrahi tedavisi önerilmemektedir.
Önerinin gücü: A (kanıt düzeyi: 1 b).
Beyin sapı intraserebral hematomlarının ve beyinde büyük tahribata yol açan intraserebral hematomların cerrahi tedavisi önerilmemektedir.

3.2 Cerrahi tedavi.

Cerrahi tedavi, beynin kompresyon ve çıkıklarının yanı sıra mortalitede önemli bir azalmaya yol açan tıkayıcı hidrosefali ve konservatif tedavinin etkisiz olduğu bazı hastalarda akut dönemde zaten nörolojik defisitte bir azalmaya yol açmayı amaçlamaktadır. hastalığın.
Cerrahiye göreceli bir kontrendikasyon, şiddetli somatik patolojinin (sub- ve dekompansasyon aşamasında diyabet, renal-hepatik, kardiyovasküler ve pulmoner patoloji, koagülopati, sepsis), kontrolsüz arteriyel hipertansiyonun - 200 mm'den fazla sistolik basıncın varlığıdır.
Cerrahi tedavi sırasında olumsuz sonuçlara yol açan risk faktörleri şunlardır:
sersemlik ve altına kadar uyanıklığın azalması;
intraserebral hematomun hacmi 50 cm3'ten fazladır;
masif ventriküler kanama;
enine çıkık 10 mm veya daha fazla;
beyin sapı sarnıçlarının deformasyonu;
kanamanın tekrarlaması.
Ağır nörolojik defisitlerin eşlik ettiği talamus ve gövdedeki hacmi 10 cm3'ten fazla olan hipertansif hematomların cerrahi olarak çıkarılmasının önerilebilirliği tartışılmakta olup, beyin cerrahları arasında bu konuda henüz yerleşik bir görüş bulunmamaktadır.
Cerrahi tedavi yöntemi seçimi.
Hematom tipinin muayenesi ve belirlenmesinden hemen sonra cerrahi müdahale yapılır. Hasta kompanse bir durumdaysa, normal uyanıksa veya stupordan daha derine inmemişse, intraoperatif hemostaz ve postoperatif nüksetme ile ilgili zorlukları önlemek için beyin kompresyonunda artış belirtisi yoktur, ancak yüksek kan basıncı (sistolik 200 mm'den fazla) vardır. Hematom oluşması halinde, kan basıncı düşüp stabil hale gelinceye kadar operasyonun ertelenmesi tavsiye edilir. Bazı durumlarda, ilk 24 saat içinde hematom oluşmaya devam edebilir ve tekrarlama eğilimi gösterebilir, bu nedenle bazı beyin cerrahları, hastalığın başlangıcından itibaren 6-24 saat içinde cerrahi müdahale yapılmamasını önermektedir.
Hemorajik inmenin cerrahi tedavisi için koşullar.
Ameliyathanede cerrahi müdahalelerin yapılabilmesi için mikroskop ve vasküler nöroşirürji operasyonlarının gerçekleştirilmesine yönelik mikrocerrahi alet takımı, nöroendoskopik ekipman ve aletler ile navigasyon ünitesinin bulunması gerekmektedir.
Tüm operasyonların genel anestezi altında yapılması tavsiye edilir.
Ağır nörolojik defisitlere ve/veya beyin dislokasyonuna (orta hat yapılarının 5 mm'den fazla yer değiştirmesi veya beyin sapı sarnıçlarının deformasyonu) neden olan hacmi 30 cm3'ün üzerinde olan putamenal ve subkortikal hematomların çıkarılması önerilir.
Önerinin gücü: B (kanıt düzeyi: 2 b).
Hacmi 10-15 cm3'ün üzerinde, çapı 3 cm'den büyük, beyin sapına bası yapan ve/veya hidrosefali tıkayan beyincik hematomunun çıkarılması önerilir. Beynin aksiyel dislokasyonunun olası artışı nedeniyle serebellar hematomu çıkarmadan sadece eksternal ventriküler drenaj yapılması önerilmez.
Önerinin gücü: B (kanıt düzeyi: 2 b).
Dördüncü ventrikülde hemotamponata ve tıkayıcı hidrosefaliye neden olan hacmi 10-15 cm3'ün altında olan serebellar hematomda cerrahi önerilmektedir.

Ventriküler hemotamponad ve/veya tıkayıcı hidrosefalinin eşlik ettiği talamustaki kanamalarda cerrahi tedavi önerilmektedir.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 3).
Uyanıklığın koma noktasına kadar depresyonu (GCS – 7 puan veya daha az) için ameliyat önerilmez.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 3).
Hastanın telafi edilmiş bir durumunda şiddetli arteriyel hipertansiyonun (200 / mm'den fazla) arka planına karşı ameliyat yapılması önerilmez.

BT verilerine göre ciddi dislokasyon sendromu veya yaşamı tehdit eden beyin çıkığı olmadığında putamenal ve serebellar hematomların minimal invaziv olarak çıkarılması önerilir. Operasyon lokal fibrinoliz ile desteklenebilir.

Dislokasyon sendromunda hızlı bir artışın klinik tablosu ile subkortikal hematomların yanı sıra putamenal ve serebellar lokalizasyondaki hematomların açıkça çıkarılması önerilir.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 2 b).
Yorumlar. Subkortikal kanama durumunda, görülme sıklığı %30'a ulaşabilen olası anjiyografik negatif malformasyonu ortadan kaldırmak için hematom boşluğunun mikrocerrahi revizyonu gereklidir. Putamenal ve serebellar kanama durumunda açık cerrahi, beyinde hızlı bir şekilde dış dekompresyon oluşturmayı ve beynin artan kompresyon ve çıkıklarını önlemeyi veya ortadan kaldırmayı amaçlar.
Hastanın ciddi somatik patolojisi varsa, ancak yalnızca serebral anjiyografi ve vasküler malformasyonun dışlanmasından sonra, minimal invazif yöntemlerden birini (stereotaksi, endoskopi, lokal fibrinoliz kullanarak) kullanarak subkortikal hematomların çıkarılması önerilir.
Önerinin gücü: C (kanıt düzeyi: 4).

Geçtiğimiz beş yılda tedavi yaklaşımlarında önemli değişikliklere yol açan çok sayıda kanıt birikti. Bu değişikliklerin çoğu, Mart 2018'de Stroke dergisinde yayınlanan Amerikan Kalp Derneği/Amerikan İnme Derneği Akut İskemik İnmeli Hastaların Erken Bakımına ilişkin güncel Kılavuzlarda yansıtılmıştır. Bu kılavuzlar, akut iskemik felçli yetişkin hastaların yönetimi için kapsamlı bir kompleks sağlamayı amaçlamaktadır. iskemik felç. Bu öneriler birinci ve ikinci düzey doktorlara, yardımcı sağlık profesyonellerine ve hastane yöneticilerine yöneliktir ve sonraki tüm güncellemelerle 2013 Kılavuzunun yerini almaktadır.

Tıbbi bakımın hastane öncesi aşaması

1. Sağlık sisteminin yapısal birimlerinin başkanlarına, sağlık çalışanları ile birlikte, felç sorunlarına ilişkin sağlık eğitimi programları geliştirmeleri ve uygulamaları tavsiye edilmektedir. Programlar zaman içinde güncel kalmalı ve etnik, yaş, cinsiyet ve diğer farklılıklar dikkate alınarak çeşitli nüfus gruplarının maksimum düzeyde kapsanmasını sağlamalıdır. (Ben; B-R)

2. Felç belirtileri gösteren hastaların veya yakın çevredekilerin, acil sağlık hizmetlerine mümkün olan en kısa sürede haber vermeleri önemle tavsiye edilir ve bu hizmetin görevlilerinin bu hastalara öncelik verilmesini ve hızla kliniğe nakledilmelerini sağlamaları tavsiye edilir. (I;B-NR)

3. Doktorlara, tıbbi personele ve acil sağlık hizmeti ekiplerine yönelik inme konusunda eğitim programları, klinikteki tedavi kalitesinin artırılmasına katkıda bulunur. (I;B-NR)

İnme için acil değerlendirme ve bakım

1. Birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarının ve acil durum görevlilerinin İnme Şiddeti Derecelendirme Ölçeği'ni kullanması önerilir. (I;B-NR)

2. İnmeye yönelik ilk tıbbi müdahale acil sağlık ekibi tarafından gerçekleştirildiğinden uygun bir tedavi protokolünün uygulanması önemle tavsiye edilir. (I;B-NR)

3. Acil tıbbi hizmet personelinin, inme şüphesi olan bir hastanın yolda olduğuna dair hastane öncesi bildirimi alıcı hastaneye sağlaması teşvik edilmektedir. Bu şekilde uygun kaynaklar onun gelişinden önce harekete geçirilebilir. (I;B-NR)

Acil Strok Sistemi

1. Acil tıbbi hizmet yöneticileri, yerel, bölgesel ve devlet kurumlarıyla koordineli olarak, sağlık uzmanlarının tavsiyeleri doğrultusunda, kesin veya şüpheli inme geçiren hastaları doğrulanmış, standartlaştırılmış teşhis kullanarak hızlı bir şekilde tanımlamak ve değerlendirmek için triyaj algoritmaları ve protokolleri geliştirmeye teşvik edilir. FAST, LAPSS, CPSS gibi araçlar. (I;B-NR)

2. Birincil acil bakım sağlayan kurumlardan (intravenöz alteplaz uygulaması dahil) ve kapsamlı periprosedürel tedavi sağlamanın mümkün olduğu merkezlerden felç tedavisi için bölgesel yapılar oluşturulması tavsiye edilir. (I;A)

3. Tarama sonucu pozitif olan ve/veya felç şüphesi olan hastaların, intravenöz alteplaz kullanımında deneyimli personelin bulunduğu kliniklere mümkün olan en kısa sürede nakledilmeleri önerilir. (I;B-NR)

4. İntravenöz alteplaz sunan çeşitli klinikler arasından seçim yaparken, mekanik trombektomi de dahil olmak üzere daha yüksek düzeyde bakım sunan tesisin yakındaki kliniklere göre önceliklendirilmesinin gerekip gerekmediği tartışmalıdır. (IIb; B-NR)

Uzmanlaşmış merkezlerin sertifikasyonu

1. Uzmanlaşmış inme merkezlerinin sertifikasyonunun, Sağlık Hizmetleri Kalitesini İyileştirme Merkezi (ABD), Det Norske Veritas (Norveç), Sağlık Tesisleri Akreditasyon Programı veya Ortak Komisyon gibi bağımsız bir dış kuruluş tarafından gerçekleştirilmesi tavsiye edilir veya yerel sağlık otoriteleri. Tıp merkezleri sertifikasyon konusuna ilgi duymalıdır. (I;B-NR)

Klinikte ekip etkileşimi

1. İnme şüphesi olan hastaların acil değerlendirmesinin organize bir klinik protokole göre yapılması tavsiye edilir. (I;B-NR)

3. Akut iskemik inmeli hastaların ≥%50'si için kapıdan iğneye kadar olan süre hedefinin 45 dakikaya düşürülmesi mantıklıdır. (IIb; C-EO)

5. Acil tıp konusunda eğitim almış, nörolojik uzmanlığa erişimi olan multidisipliner ekiplerin, akut iskemik inme için intravenöz trombolitik tedaviyi dikkatli bir şekilde artırmaları tavsiye edilir. (I;A)

1. Kurum içi görsel muayene ve zamanında yorumlama imkanlarının bulunmadığı alanlar için, akut felç şüphesi olan hastalardan verilerin teleradyoloji yoluyla iletilmesi tavsiye edilir. (I;A)

2. Teleradyoloji verilerinin uzman değerlendirmesi, intravenöz alteplaz reçetelenmesinin kabul edilebilirliği konusunda yeterli kararın verilmesinde etkili olabilir. (IIa; B-R)

5. Teleradyoloji rehberliğinde intravenöz alteplazın kullanıldığı bir yaklaşım, üçüncü basamak merkezlerdeki iskemik inme hastaları için de güvenilir ve yararlı olabilir. (IIb; B-NR)

6. Akut iskemik inmeli hastaların mekanik trombektomi için hastaneler arası nakli düşünülürken teleradyoloji sisteminin kullanılması tavsiye edilir. (IIb; B-NR)

Organizasyon ve entegre iletişim

1. Organizasyon ve entegre etkileşim konusu, intravenöz alteplaz uygulaması da dahil olmak üzere iskemik inme için birincil acil bakım sağlayan uzmanlaşmış tedavi merkezleri ve tıbbi kurumlar için geçerli olabilir. Bunun özü, acil noninvazif intrakraniyal vasküler görüntülemeyi gerçekleştirmek, endovasküler müdahale için hastaları daha doğru seçmek ve endovasküler tedavi süresini kısaltmak için yeterlilikleri geliştirmektir. (IIb; C-LD)

2. Mekanik trombektomi gerçekleştirmek için hastanın, kalifiye müdahalecilerin ve multidisipliner periprosedür bakım ekibinin bulunduğu, anında serebral anjiyografi sağlayabilecek özel bir tedavi merkezinde olması önerilir. Etkileşimlerini içeren bir sistem geliştirirken, izlerken ve çalıştırırken, sonuçların izlenmesini gerektiren hızlı değerlendirme ve tedaviye odaklanılması önerilir. Kurumların, güvenli ve zamanında intraarteriyel revaskülarizasyon prosedürlerini gerçekleştiren uzmanların akreditasyonuna ilişkin kriterleri tanımlamaları teşvik edilmektedir. (I;C-EO)

3. İnme hastalarına özel bakım sağlayan tüm kliniklerin, ulusal ve uluslararası profesyonel kuruluşların yanı sıra hükümet sağlık otoritelerinin güncel önerilerini yansıtan, yasal olarak uyumlu tedavi protokolleri geliştirmesi, benimsemesi ve bunlara uyması teşvik edilmektedir. (I;C-EO)

4. Ayrıca, bakımın devamı sırasında hastaların hastane içinde ve dışında transferi için protokollerin benimsenmesi ve prosedürlerin önceden geliştirilmesi tavsiye edilir; bu, bu görevlerin günün herhangi bir saatinde etkili bir şekilde yerine getirilmesine olanak tanır. (I;C-EO)

5. Devlet kurumları ve üçüncü taraf ödeme yapanlar, hastalar belirli ilaç ve prosedürleri alıp almasalar da, en iyi tedavi sonuçlarına ulaşma konusunda mevcut deneyimlerle tutarlı olarak akut felç hastaları için geri ödeme programları geliştirmeye ve uygulamaya teşvik edilmektedir. (IIb; C-EO)

Klinik veritabanları

1. İnme veri tabanının geliştirilmesine katılım, mevcut klinik kılavuzlara tutarlı uyumu ve bakımın kalitesi ve sonuçlarında sürekli iyileştirme sürecini desteklediği için teşvik edilmektedir. (I;B-NR)

Uzman bakımın kalitesinin artırılması

1. Sağlık kurumlarının, inmedeki kanıta dayalı klinik uygulama ve sonuçların karşılaştırmalı değerlendirmelerini, göstergelerini ve sorunlarını gözden geçirmek ve izlemek için çok disiplinli bir kalite iyileştirme komitesi kurmaları teşvik edilmektedir. Klinik uygulamayı iyileştirme çalışma grubunun oluşturulması ve uygun bir veri tabanının oluşturulması, belirlenen kalite standartlarına uygunluğun sağlanmasına yardımcı olacaktır. Ayrıca veri tabanı, sağlanan sağlık hizmetlerinin kalitesindeki boşlukları veya farklılıkları tespit etmek ve bunlara zamanında müdahale etmek için de kullanılabilir. (I;B-NR)

2. Hem bireysel unsurlar hem de bir bütün olarak sistem tarafından gerçekleştirilen sürekli kalite iyileştirme süreci, sağlanan tedavi kompleksi ve sonuçları üzerinde olumlu bir etkiye sahip olabilir. (IIa; B-NR)

3. İnme sonucunun değerlendirilmesinde hastanın başlangıçtaki şiddet düzeyi dikkate alınmalıdır. (I;B-NR)

Acil durum değerlendirmesi ve tedavisi

İnme Şiddeti Derecelendirme Ölçeği

Tablo 1. NIHSS İnme Şiddet Skoru

ÖlçekDeğerlendirme kriterleriPuan sayısı
1 ABilinç seviyesi0 tepki veriyor
1 Uyuklama
2 Uyuşukluk, uyuşukluk
3 Koma/tepkisiz
1BSoruların yanıtları (2)0 Her iki soruya da doğru cevap
Yalnızca 1 soruya 1 doğru cevap
2 Yanlış cevaplar
1CDuyarlı komut yürütme (2)0 Her iki komutun da doğru yürütülmesi
1 Bir komut doğru şekilde yürütüldü
2 Doğru şekilde yapılmadı
2 Bakış (gözbebeklerinin yatay yönde hareketi)0 Normal hareketler
1 Kısmi felç
2 Tam felç
3 Görme alanı muayenesi0 Normal
1 Kısmi hemianopsi
2 Tam hemianopsi
3 İki taraflı hemianopsi
4 Fasiyal sinirin fonksiyonları0 Normal
1 Yüz kaslarında orta derecede zayıflık
2 Yüz kaslarının kısmi zayıflığı
3 Kısmi tek taraflı felç
5 Üst ekstremitelerin motor fonksiyonları, ayrı ayrı sağ ve sol0 Sürüklenme yok
1 Drift'te 10 saniyeye kadar bekleme
2 Pozisyonu koruyamama
3 Yer çekimine meydan okumak
4 Hareket eksikliği
6 Alt ekstremitelerin motor fonksiyonları, ayrı ayrı sağ ve sol0 Sürüklenme yok
1 Drift 5 saniyeye kadar bekleme
2 5 saniyeye kadar tutma hatası
3 Yer çekimine meydan okumak
4 Hareket eksikliği
7 Hareketlerin koordinasyonu0 Ataksi yok
1 Bir ekstremitenin ataksisi
2 İki ekstremitenin ataksisi
8 Hassasiyet çalışması0 Kayıp değil
1 Orta kayıp
2 Ciddi duyu kaybı
9 Konuşmanın işlevleri0 Normal
1 Orta derecede afazi
2 Şiddetli afazi
3 Mutizm veya tam afazi
10 Konuşmanın artikülasyonu0 Normal
1 Orta derecede dizartri
2 Şiddetli dizartri
11 Algı: solma veya dikkatsizlik0 Yok
1 Bir duyusal modalitenin kaybı
2 Çoklu modalitelerin kaybı

Beyni incelemek için görüntüleme yöntemleri

1. Akut inme şüphesiyle hastaneye yatırılan tüm hastalara, kliniğe varır varmaz beyin görüntüleme ve değerlendirmeden geçmeleri tavsiye edilir. Çoğu durumda kontrastsız bilgisayarlı tomografi sonuçlarının değerlendirilmesi ileri tedaviye karar vermek için yeterlidir. (I;B-NR)

2. İntravenöz alteplaz veya mekanik trombektomi gerekebilecek hastaların en az %50'sinde kliniğin, beyin görüntüleme sonuçlarının doğumdan sonraki 20 dakika içinde alınabilecek şekilde düzenlenmesi önerilir. (I;B-NR)

3. Şu anda iskemik felçli hastalarda bilgisayarlı tomografi hipoattenüasyonunun (geçirgenlik) ciddiyetine ilişkin eşik değerleri belirlemek için yeterli kanıt bulunmadığından intravenöz alteplaz kullanımının ertelenmesi için bir kriter olarak kabul edilemez. (III: önerilmez; B-R)

4. Bilgisayarlı tomografiye göre orta serebral arterlerin hiperdansitesi belirtileri, bu reçete için diğer kriterleri karşılayan hastalara intravenöz alteplazın zamansız reçete edilmesi için bir kriter değildir. (III: önerilmez; B-R)

5. İntravenöz alteplaz sonrası serebral mikroefüzyonları dışlamak için manyetik rezonans görüntülemenin rutin kullanımı önerilmez. (III: önerilmez; B-NR)

6. Başlangıç ​​noktası bilinmeyen (uyku sırasında meydana gelen) inme için intravenöz alteplaz tedavisine yönelik hastaların seçiminde görüntüleme kriterlerinin kullanılması, araştırma ortamları dışında önerilmez. (III: önerilmez; B-NR)

7. Multimodal bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemenin yapılması intravenöz alteplazın başlatılmasını geciktirmemelidir. (III: zararlı; B-NR)

8. Endovasküler tedaviye uygun hastalarda, ilk görüntüleme değerlendirmesi sırasında invazif olmayan intrakraniyal vasküler testlerin yapılması önerilir, ancak intravenöz alteplazın geciktirilmemesi gerekir. (ben; bir)

9. Endovasküler tedavi kriterlerini karşılayan hastalarda, böbrek yetmezliği öyküsü olmadığı sürece serum kreatinin düzeylerinin belirlenmesini beklemeden, büyük damar tıkanıklığını tespit etmek için bilgisayarlı anjiyografi yapılması önerilir. (IIa; B-NR)

10. Mekanik trombektominin planlanması ve hasta uygunluğunun değerlendirilmesi için intrakraniyal dolaşımın yanı sıra ekstrakraniyal internal karotid arterlerin ve vertebral arterlerin görüntülenmesi önerilir. (IIa; CEO)

11. İşleme 6 saatten az süre kala mekanik trombektomi adaylarının seçiminde bilgisayarlı tomografi ve anjiyografi veya manyetik rezonans görüntüleme ve anjiyografi (perfüzyon çalışmaları gibi) dışındaki görüntüleme yöntemlerinin kullanılması önerilmez. (III: önerilmez; B-R)

12. Semptomların başlangıcından itibaren 6. ve 24. saatler arasında karotid arterin büyük damarlarının tıkanmasıyla ortaya çıkan akut iskemik inmede, difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografik perfüzyon veya manyetik rezonans perfüzyonun yalnızca yardımcı amaçlarla yapılması önerilir. Etkinliği randomize klinik araştırmalarla doğrulanan standart görüntüleme ve diğer seçim kriterlerine sıkı bir şekilde uyulması koşuluyla, mekanik trombektomi için hasta seçimi. (I;A)

13. Kollateral dolaşımın durumunun değerlendirilmesi, hastaların mekanik trombektomiye uygunluğu için bir kriter olabilir. (IIb; C-LD)

Diğer teşhis türleri

1. Tüm hastalara alteplase reçetesinden önce yalnızca kan şekeri düzeylerinin belirlenmesi yapılır. (Ben; B-R)

2. Akut iskemik inme hastalarında elektrokardiyografik çalışmaların ilk değerlendirmesi önerilir ancak intravenöz alteplazın başlatılmasını etkilememelidir. (I;B-NR)

3. Akut iskemik inmede başlangıçtaki kan troponin düzeylerinin değerlendirilmesi önerilir ancak intravenöz alteplazın başlatılmasını etkilememelidir. (I;B-NR)

4. Akut akciğer, kalp veya damar hastalığı belirtilerinin yokluğunda iskemik inmenin hiperakut döneminde göğüs röntgeni muayenesinin sonuçlarının pratik değeri belirsizdir. Ancak sonuçlar elde edilirse, bunların yorumlanması alteplazın intravenöz uygulanmasını geciktirmemelidir. (IIb; B-NR)

Temel destekleyici ve yoğun bakım

Hava yolu, solunum ve oksijenasyon

1. Bilinç bozukluğu olan veya solunum yolu fonksiyonunu tehdit eden ampuler fonksiyon bozukluğu olan akut inmeli hastalar için hava yolu yönetimi ve destekli ventilasyon önerilir.

2. Arteriyel saturasyonun %94'ün üzerinde tutulması oksijen takviyesi gerektirebilir. (I; C-LD)

1. Sistemik perfüzyon seviyesinin korunması, hipotansiyon ve hipovoleminin düzeltilmesini gerektirir. (I;C-EO)

2. İntravenöz alteplaz tedavisine uygun olup kan basıncı yüksek olan hastalar sistolik ve diyastolik kan basınçlarını dikkatli bir şekilde<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. Trombolitik tedavi almamış hastalarda, daha fazla veri mevcut olmadığı sürece, intraarteriyel tedavi planlanmadan önce kan basıncının ≤185/110 mmHg düzeyinde tutulması önerilir. Sanat. Prosedürü gerçekleştirmeden önce. (IIa; B-R)

4. Akut iskemik inmede ilaca bağlı hipertansiyonun faydası belirsizdir. (IIb; C-LD)

Tablo 2. Reperfüzyon tedavisi gerektiren akut iskemik inme hastalarında hipertansiyon için tedavi seçenekleri

Öneriler IIb, C-EO
Reperfüzyon tedavisi için uygunluk kriterlerini karşılayan ancak kan basıncının >185/110 mmHg olması durumunda çalışma dışı bırakılan hastalar. Sanat.:
Labetalol 10-20 mg intravenöz olarak 1-2 dakika süreyle; 1 kez tekrarlandı; veya
Nikardipin intravenöz olarak 5 mg/saat, dozaj her 5-15 dakikada bir 2,5 mg/saat artırılarak, maksimum 15 mg/saat; Hedef kan basıncı düzeyine ulaşıldığında uygun sınırları koruyan dozajı belirleyin; veya
Klevidipin 1-2 mg/saat IV, hedef kan basıncına ulaşılıncaya kadar dozaj her 2-5 dakikada bir iki katına çıkarılır, maksimum 21 mg/saat
Hidralazin ve enalaprilat gibi diğer terapötik ajanlar da düşünülebilir.
Kan basıncını ≤185/110 mmHg düzeyinde tutmak mümkün değilse. Sanat. intravenöz alteplase reçete edilmez
İntravenöz alteplaz veya diğer reperfüzyon tedavisi sırasında ve sonrasında kan basıncı düzeylerini ≤180/105 mmHg hedef değerini koruyacak şekilde ayarlayın. Sanat.:
İntravenöz alteplase başlandıktan sonra 2 saat boyunca her 15 dakikada bir, daha sonra 6 saat boyunca her 30 dakikada bir, daha sonra 6 saat boyunca her saat başı kan basıncının ölçülmesi önerilir.
Kan basıncı düzeyi sistolik >180–230 mm Hg olduğunda. Sanat. veya diyastolik >105–120 mm Hg. Sanat.:
Labetalol 10 mg intravenöz olarak, bolus halinde 2-8 mg/dakika hızında sürekli olarak uygulanır; veya
Nikardipin 5 mg/saat IV, dozaj her 5-15 dakikada bir 2,5 mg/saat artırılır, istenen hedef seviyeye ulaşılana kadar maksimum 15 mg/saat; veya
Klevidipin intravenöz olarak 1-2 mg/saat, istenen kan basıncı düzeyine ulaşılıncaya kadar dozaj her 2-5 dakikada bir iki katına çıkarılır, maksimum 21 mg/saat
Kan basıncınız kontrol edilemiyorsa veya diyastolik kan basıncınız >140 mm Hg ise. Art., Sodyum nitroprussidin intravenöz uygulama olasılığının dikkate alınması tavsiye edilir.

6. Akut iskemik inmeli hastalarda hipertansiyonun erken tedavisi, eşlik eden hastalıklar (akut koroner olay, akut kalp yetmezliği, disekan aort anevrizması, posttrombolitik semptomatik intraserebral kanama veya preeklampsi/eklampsi) nedeniyle gerekli olabilir. Kan basıncında %15'lik bir azalma güvenli kabul edilir. (I;C-EO)

7. Kan basıncı için<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Vücut ısısı

2. İskemik felçli hastaların tedavisinde aktif hipoterminin yararlılığı henüz belirlenmemiştir ve yalnızca klinik çalışmalar bağlamında değerlendirilebilir. (IIb; B-R)

Kan şekeri

1. Hasta verileri, akut iskemik inmenin ilk 24 saati içinde gözlenen kalıcı hipergliseminin, normoglisemi ile karşılaştırıldığında daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermektedir, bu nedenle olası hipoglisemiyi önlemek için glukoz seviyelerinin 140-180 mg/dL aralığında kontrol edilmesi önerilir. (IIa; C-LD)

2. Akut iskemik inme hastalarında hipoglisemi (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. Akut iskemik inmeden sonra tüm hastaların açlık plazma glukozu, glikozillenmiş hemoglobin veya glukoz tolerans testi açısından taranması akıllıca olacaktır. Tarama yöntemlerinin seçimi ve testlerin zamanlaması, akut durumun kendisinin kan şekeri seviyelerinde değişikliklere neden olabileceği kabul edilerek klinik karara dayanmaktadır. Nispeten daha doğru bir test, glikolize hemoglobin düzeyini belirlemektir. (IIa; CEO)

Alteplazın intravenöz uygulanması

Tablo 3. İntravenöz alteplaz reçetelenmesine ilişkin kriterler (öneri derecesi; kanıt düzeyi)

Kullanım endikasyonları (I)
3 saat içindeUygun hastalara, semptomların başlamasından sonraki 3 saat içinde intravenöz alteplaz (0.9 mg/kg vücut ağırlığı, 60 dakika boyunca maksimum doz 90 mg, toplam dozun %10'u kadar bir başlangıç ​​hacmi 1 dakika boyunca bolus olarak uygulanır) önerilir. iskemik inme, daha erken veya başlangıç ​​​​durumunda. (I;A)
Yaş18 yaşından itibaren. (I;A)
Klinik durumŞiddetli inme belirtileri için, alteplazın intravenöz olarak uygulanmasının, gelişmenin başlangıcından itibaren 3 saat içinde yapılması önerilir. Hemorajik dönüşüm riskinin artmasına rağmen, bu yaklaşımın şiddetli inme semptomları için faydası olduğuna dair kanıtlar vardır. (I;A)
Orta derecede felç semptomları olan, aciz hastalar için, intravenöz alteplaz aynı şekilde - başlangıcından sonraki 3 saat içinde - reçete edilir. (Ben; B-R)
3–4,5 saat arasıİnme başlangıcından sonraki 3-4.5 saat içinde seçilmiş hastalara intravenöz alteplaz (0.9 mg/kg, maksimum doz 60 dakikada 90 mg, başlangıç ​​hacmi toplam dozun %10'u 1 dakikada bolus olarak uygulanır) önerilir. başlangıç ​​zamanı iyi bilinmektedir) verilen kriterlere göre. (Ben; B-R)
Yaş

Diyabet

Felç şiddeti

İnme öncesi durum

Oral antikoagülan tedavisi

Görselleştirme

≤80 L, diyabeti olmayan, daha önce inme geçirmiş, NIHSS skoru ≤25 puan olan, herhangi bir oral antikoagülan almayan ve herhangi bir belirti bulunmayan tüm hastalara 3 ila 4,5 saatlik bir saatlik pencerede intravenöz alteplaz uygulaması önerilir. orta serebral arter havzasının ⅓'ünden fazlasını kapsayan iskemik yaralanma. (Ben; B-R)
AciliyetBelirlenen zaman dilimi içinde trombolitik tedaviye mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır, çünkü bu durum tedavi sonucuyla yüksek oranda ilişkilidir. (I;A)
Atardamar basıncıKan basıncı güvenli bir şekilde düşürülebilen hastalara intravenöz alteplaz önerilir.<185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
Kan şekeriBaşlangıç ​​kan şekeri düzeyi >50 mg/dL olan diğer alteplaz kriterlerini karşılayan hastalar için intravenöz alteplaz önerilir. (I;A)
CT taramaNCCT ölçeğinde hafif ila orta dereceli iskemik değişikliklerin erken semptomları tespit edildiğinde, hipodansiteye dair önemli bir işaret yoksa intravenöz alteplaz önerilir. (I;A)
İnmeden önce kompleks antitrombosit tedavi (örn. asetilsalisilik asit veya klopidogrel) alan hastalara, beklenen faydanın olası semptomatik intraserebral kanama riskinden daha ağır basması durumunda intravenöz alteplaz önerilir. (I;B-NR)
Son dönem böbrek yetmezliğiSon dönem böbrek hastalığı olan ve aktive parsiyel tromboplastin süresi normal olan hemodiyaliz hastalarında alteplazın intravenöz uygulanması önerilir. (I; C-LD) Bununla birlikte, aktif parsiyel tromboplastin süresi uzamış olan hastalarda kanama komplikasyonları gelişme riski yüksek olabilir. (I; C-LD)
Kontrendikasyonlar (III)
Başlangıç ​​saatiSemptomların başlangıç ​​periyodu bilinmedikçe veya semptomların 3 veya 4,5 saatten daha önce ortaya çıktığı bilinmedikçe iskemik inme için intravenöz alteplaz uygulaması önerilmez. (III: önerilmez; B-NR)
Ayrıca, 3 veya 4,5 saatten daha önce meydana geldiği bilinen iskemik inme ile uykudan uyanan hastalara alteplaz uygulanması önerilmez. (III: önerilmez; B-NR)
CT taramaBilgisayarlı tomografide akut kafa içi kanama bulguları olan hastalara alteplaz uygulanmamalıdır. (III: tehlikeli; C-EO)
İskemik felçli hastalarda intravenöz alteplaz reçete edilip edilmeyeceğine karar vermede bilgisayarlı tomografi çalışmalarında hipoattenüasyonun ciddiyeti (geçirgenlikte göreceli azalma) için eşik değerleri belirlemek için şu anda yeterli kanıt yoktur, ancak bu büyükse yapılmamalıdır, iyi Beyin görüntülemede tanımlanmış hipoattenüasyon alanları tanımlanır. Bu hastaların alteplaz uygulamasına rağmen prognozu kötüdür ve sıklıkla hipodansite olarak ortaya çıkan ciddi hipoattenüasyon, geri dönüşü olmayan hasarı gösterir. (III: tavsiye edilmez; A)
Son 3 ay içinde iskemik inmeSon 3 ay içinde tekrarlayan akut iskemik inme geçiren hastalarda alteplaz kullanımı olumsuz sonuçlar doğurabilir. (III: tehlikeli; B-NR)
Son 3 ay içinde ciddi kafa travmasıSon 3 ay içinde şiddetli kafa travması geçirmiş olan akut iskemik inme hastalarında intravenöz alteplaz kontrendikedir. (III: tehlikeli; S-EO)
Şiddetli kafa travması nedeniyle hastaneye kaldırılan hastalara, kanama gibi komplikasyon olasılığı göz önüne alındığında, travma sonrası beyin enfarktüsü için intravenöz alteplaz reçete edilmemelidir. (III: tehlikeli; S-EO)
Son 3 ay içinde intrakranial/intraspinal cerrahiSon 3 ay içinde akut iskemik inme geçiren ve intrakranyal/intraspinal cerrahi geçiren hastalar için intravenöz alteplaz potansiyel bir risk oluşturmaktadır. (III: tehlikeli; S-EO)
Kafa içi kanama öyküsüİntrakranyal kanama öyküsü olan hastalara alteplazın intravenöz uygulanması potansiyel bir tehlike oluşturur. (III: zararlı; S-EO)
Subaraknoid hemorajiSubaraknoid kanamayla en uyumlu belirtileri olan hastalarda intravenöz alteplaz kontrendikedir. (III: tehlikeli; S-EO)
İnmeden 21 gün önce mide-bağırsak kanseri veya kanamaİskemik inmeden önceki 21 günlük dönemde gastrointestinal malignite veya kanama tespit edilen hastalarda intravenöz alteplaz potansiyel bir risk oluşturmaktadır. (III: zararlı; S-EO)
Pıhtılaşma bozukluğuAkut iskemik inme hastalarında trombosit düzeylerinin yüksek olduğu hastalarda alteplazın güvenli ve etkili intravenöz uygulanmasına ilişkin pratikte deneyim yoktur.<100 000/мм 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1.7, kısmi tromboplastin aktivasyon süresi (aPTT) >40 sn ve protrombin süresinin >15 sn olması nedeniyle böyle bir durumda alteplaz kullanımı hariç tutulur. (III: tehlikeli; C-EO) (Trombositopeni öyküsü olmayan hastalarda trombosit sayısı azalana kadar alteplaz uygulanması mümkündür.<100 000/мм 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1.7 veya kabul edilen standartlara uygun olarak protrombin zamanında bir artış.)
Düşük molekül ağırlıklı heparinSon 24 saat içinde düşük molekül ağırlıklı heparin almış olan hastalara alteplase uygulanmamalıdır (III: tehlikeli; B-NR)
Trombin ve pıhtılaşma faktörü Xa inhibitörleriTrombin inhibitörleri veya direkt faktör Xa inhibitörlerinin kullanımı sırasında intravenöz alteplaz kullanımı belirlenmemiştir ancak hastalara zarar verebilir. (III: tehlikeli; C-EO) (Trombin inhibitörleri veya direkt faktör Xa kullanan hastalara, laboratuvar testleri INR, aPTT, trombosit sayısı, ekarin pıhtılaşma zamanı, trombin zamanı ve trombin zamanı için normal değerleri doğrulayana kadar intravenöz alteplaz uygulanmamalıdır. aktivite doğrudan pıhtılaşma faktörü Xa.)
Glikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörleriGlikoprotein IIb/IIIa reseptör inhibitörleri olan antitrombosit ajanlar, klinik çalışmalar dışında alteplaz ile birlikte uygulanmamalıdır. (III: tehlikeli; B-R)
Enfektif endokarditEnfektif endokarditli hastalarda intrakranyal kanama riski nedeniyle akut iskemik inme için intravenöz alteplaz başlanmamalıdır. (III: zararlı; C-LD)
Aort anevrizmasının diseksiyonuAkut iskemik felçte, intravenöz alteplaz, disekan aort anevrizması olan (olduğundan şüphelenilen) hastalar için potansiyel olarak tehlikelidir. (III: tehlikeli; C-EO)
Aksiyel intrakranyal neoplazmİntraaksiyel intrakranial neoplazmı olan akut inme hastalarında alteplazın intravenöz uygulanması potansiyel olarak tehlikelidir. (III: tehlikeli; C-EO)
Akut iskemik felçte alteplaz kullanımına ilişkin ek öneriler (II)
3-4,5 saatlik uzatılmış pencere80 yaşın üzerindeki hastalarda, akut iskemik inme için alteplazın 3 ila 4,5 saatlik bir saatlik pencerede kullanımı, genç hastalarda olduğu kadar güvenli ve etkilidir. (ІІа; B-NR)
Akut iskemik inmenin 3-4,5 saatlik penceresinde INR değeri ≤1,7 olan ve varfarin alan hastalar için intravenöz alteplaz güvenli görünmektedir ve etkili olabilir. (IIb; B-NR)
Daha önce inme geçirmiş ve diyabeti olan hastalarda 3-4,5 saatlik pencerede akut iskemik inme için intravenöz alteplaz 0-3 saatlik pencerede verilen tedavi kadar etkili olabilir ve bu nedenle uygundur. (IIb; B-NR)
Bir saatlik pencerede şiddet 0'dan 3 saate kadarİlk belirtilerin başlamasından sonraki 3 saat içinde, hafif (yetersiz olmayan) iskemik inme semptomları olan hastaların tedavi edilmesi olasılığı düşünülebilir. Bununla birlikte, bununla ilgili riskler, şu anda yeterli sayıda araştırma bulunmadığından, olası faydalara karşı tartılmalıdır. (IIb; C-LD)
3 ila 4,5 saatlik bir saatlik pencerede şiddet derecesiOrta derecede iskemik inme geçiren diğer hasta kategorileri için 3-4,5 saatlik bir saatlik pencerede alteplazın intravenöz uygulanması, 0-3 saatlik bir pencerede yapılan tedavi kadar etkili olabilir, bu nedenle kullanılması tavsiye edilir. İlgili riskler olası faydalara karşı tartılmalıdır. (IIb; B-NR)
Çok şiddetli iskemik inme semptomlarının (NIHSS >25) başlangıcından itibaren 3-4,5 saatlik pencerede intravenöz alteplazın faydası belirsizliğini koruyor. (IIb; C-LD)
Önceki sakatlıkÖnceden var olan sakatlık, intravenöz alteplaz sonrası intraserebral kanama riskini arttırmıyor gibi görünmektedir ancak daha az nörolojik iyileşme ve daha yüksek mortalite ile ilişkili olabilir. Akut felçli ve önceden sakatlığı olan (Modifiye Rankin Ölçeği skoru ≥2) hastalar için alteplaz ile trombolitik tedavi uygun olabilir, ancak bunu uygulama kararı, yaşam kalitesi, sosyal destek, ikamet yeri, Desteğe duyulan ihtiyaç, bakım, aile istekleri ve tedavi hedefleri. (IIb; B-NR)
İskemik inmeye bağlı demans hastalarında alteplaz uygulanması uygun olabilir. Yaşam beklentisi ve hastalık öncesi işlevsellik düzeyi gibi bireysel koşullar, bu gibi durumlarda trombolitik tedavinin klinik faydasının değerlendirilmesine yardımcı olur. (IIb; B-NR)
Erken iyileştirmelerİntravenöz alteplaz, semptomları erken iyileşme gösteren ancak zayıf kalan ve testlerle yetersiz kalan orta ila şiddetli iskemik inme hastaları için en uygunudur. (IIa;A)
Felç başlangıcında saldırıAkut iskemik inme başlangıcında atak geçiren hastalarda, eğer kanıt, kalan bozukluğun felce ikincil olduğunu ve postiktal bir bozukluk olmadığını gösteriyorsa intravenöz alteplaz uygundur. (IIa; C-LD)
Kan şekeriAkut iskemik inme geçiren hastalarda başlangıçtaki glikoz seviyelerinde intravenöz alteplaz tedavisi<50 или >Daha sonra normalize edilen ve reçeteleme kriterleri karşılanıyorsa 400 mg/dL uygun olabilir. (IIb; C-LD)
Pıhtılaşma bozukluğuKanama diyatezi veya koagülopati potansiyeli veya geçmişi olan akut iskemik inme hastalarında intravenöz alteplazın güvenliği ve etkinliği belirlenmemiştir. Bu nedenle alteplase kullanma olasılığı her özel durumda ayrı ayrı değerlendirilmelidir. (IIb; C-EO)
INR'si ≤1,7 ve/veya trombin zamanı olan warfarin kullanan hastalar için intravenöz alteplaz uygun olabilir<15 с. (IIb; B-NR)
Omurilikten su almakSon 7 gün içinde lomber omurga ponksiyonu geçirmiş olan hastalarda bile akut iskemik inme için intravenöz alteplaz düşünülür. (IIb; C-EO)
Arteriyel delinmeSon 7 gün içinde lokal kompresyona erişilemeyen bir bölgede arteriyel ponksiyon geçiren hastalarda akut iskemik inme için intravenöz alteplazın güvenliği ve etkinliği belirsizliğini koruyor. (IIb; C-LD)
Yakın zamanda yaşanan büyük travmaYakın zamanda (son 14 gün içinde) (kafa dışında) majör travma geçirmiş hastalarda alteplase kullanımı düşünülürken, yaralanmayla ilişkili potansiyel kanama ve iskemik felçten kaynaklanan potansiyel sakatlık ile ilişkili riskler tartılmalıdır. (IIb; C-LD)
Son zamanlarda yapılan büyük ameliyatSon 14 gün içinde majör cerrahi geçirmiş olan iskemik inmeli, dikkatle seçilmiş hastalarda alteplazın kullanılması uygun olabilir, ancak cerrahi alan kanaması potansiyeli, trombolitik tedaviden nörolojik defisitlerin azaltılmasının beklenen faydalarına karşı tartılmalıdır. (IIb; C-LD)
Gastrointestinal ve ürogenital kanamaÇalışma verileri, gastrointestinal veya ürogenital kanama öyküsü olan hastalarda intravenöz alteplaz nedeniyle kanama riskinin düşük olduğunu göstermektedir. Bu hastalarda alteplaz uygun olabilir. (IIb; C-LD)
AdetAkut iskemik inmede menstrüasyon sırasında alteplazın intravenöz kullanımı, menoraji öyküsü yoksa kabul edilebilir. Hastalar, alteplase kullanımının adet döngüsünü uzatabileceği konusunda uyarılmalıdır. (IIa; CEO)
Akut iskemik inmede bu tedavinin potansiyel faydaları ciddi kanama riskinden daha ağır bastığından, klinik olarak anlamlı anemi veya hipotansiyonu olmayan yeni menorajisi olan hastalarda intravenöz alteplaz düşünülmelidir. (IIb; C-LD)
Klinik olarak anlamlı anemiye yol açan yeni veya aktif vajinal kanama varsa, alteplaz kullanmaya karar vermeden önce acil olarak bir jinekoloğa danışılması gerekir. (IIa; CEO)
Ekstrakraniyal servikal arterlerin diseksiyonuİnmenin başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde ekstrakranyal servikal arterlerin diseksiyonu ile ilişkili akut iskemik inme için alteplazın intravenöz uygulanması doğrulanır. (IIa; C-LD)
İntrakranyal arterlerin diseksiyonuİntrakraniyal arter diseksiyonu ile ilişkili akut iskemik inmede intravenöz alteplazın tavsiye edilebilirliği ve bu durumdaki kanama riski belirsizliğini koruyor, belirsiz ve yeterince kanıtlanamıyor. (IIb; C-LD)
Rüptüre olmamış intrakraniyal anevrizmaAkut iskemik inmede küçük veya küçük olarak tanımlanan hastalar (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
Dev, yırtılmamış, korunmasız intrakraniyal anevrizmaları olan hastalarda akut iskemik inme için intravenöz alteplazın tavsiye edilebilirliği ve olası riskleri belirlenmemiştir. (IIb; C-LD)
İntrakranial vasküler malformasyonlarTedavi edilmemiş ve yırtılmamış intrakraniyal vasküler malformasyonları olan hastalarda akut iskemik inme için intravenöz alteplazın tavsiye edilebilirliği ve olası riskleri belirlenmemiştir. (IIb;C-LD)
Bu hasta grubunda intrakranyal kanama riskinin arttığı göz önüne alındığında, ciddi nörolojik defisit, yüksek morbidite ve mortalitenin trombolitik tedavinin beklenen riskini aştığı durumlarda intravenöz alteplaz düşünülebilir. (IIb; C-LD)
Serebral mikro kanamalarAlteplaz reçete etmek için diğer kriterleri karşılayan ve daha önce manyetik rezonans görüntüleme ile az sayıda mikro kanama tespit edilen hastalarda, alteplazın intravenöz uygulanması tavsiye edilir. (IIa; B-NR)
Alteplaz için diğer kriterleri karşılayan ve manyetik rezonans görüntülemede önceden belirlenmiş önemli sayıda (>10) mikro kanaması olan hastalarda, intravenöz alteplaz intrakraniyal kanama riskiyle ilişkilendirilebilir ve tedavinin faydası belirsiz olabilir. Önemli terapötik fayda potansiyeli olan bu hastalarda trombolitik tedavi uygun olabilir. (IIb; B-NR)
Ekstra eksenel intrakranial maligniteEkstraaksiyel intrakranyal malignansisi olan hastalarda akut iskemik inme için alteplaz tedavisi çoğu durumda önerilmektedir. (IIa; CEO)
Akut miyokard infarktüsüMiyokard enfarktüsü ile birlikte akut iskemik inme geçiren hastalar için, intravenöz alteplazın ardından koroner anjiyoplasti ve stent takılmasının (endikasyona göre) reçete edilmesi tavsiye edilir. (IIa; CEO)
Yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsüYakın zamanda (son 3 ay içinde) miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda akut iskemik inmede, miyokard enfarktüsünün yükseldiği durumlar dışında intravenöz alteplaz verilmesi tavsiye edilir. ST. (IIa; C-LD)
Yakın zamanda (son 3 ay içinde) segment yükselmeli miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalardaki akut iskemik inmede ST Sağ veya inen koroner arter bölgesinde belirlenirse, intravenöz alteplaz uygulamasının reçete edilmesi tavsiye edilir. (IIa; C-LD)
Yakın zamanda (son 3 ay içinde) segment yükselmesiyle birlikte anterior miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalardaki akut iskemik inmede STİntravenöz alteplase reçete edilmesi tavsiye edilir. (IIa; C-LD)
Diğer kalp hastalıklarıAkut perikardit ile birlikte ciddi sakatlığa yol açabilen yaygın akut iskemik inme vakalarında intravenöz alteplaz verilmesi tavsiye edilir. (IIb; C-EO) Bu durumda acil olarak bir kardiyoloğa danışılması önerilir. (IIb; C-EO)
Orta derecede kapasite kaybına yol açabilen orta dereceli iskemik inmeli akut perikardit hastalarında alteplaz kullanımının tavsiye edilebilirliği belirlenmemiştir. (IIb; C-EO)
Şiddetli sakatlığa yol açabilen yaygın akut iskemik felç durumunda, kalbin sol atriyum veya sol ventrikülünün tanımlanmış trombozu ile birlikte alteplaz kullanılması tavsiye edilir. (IIb; C-LD)
Orta derecede kapasite kaybına yol açabilen ve kalbin sol atriyum veya sol ventrikülünde tanımlanmış trombozlu, orta şiddette akut iskemik inme hastaları için alteplazın tavsiye edilebilirliği belirlenmemiştir. (IIb; C-LD)
Ciddi sakatlığa neden olabilecek kardiyak miksoma ve majör akut iskemik inme hastalarına alteplaz tedavisinin reçete edilmesi önerilir. (IIb; C-LD
Papiller fibroelastoma ve ciddi sakatlığa neden olabilecek majör akut iskemik inme hastalarına alteplaz tedavisinin reçete edilmesi önerilir. (IIb; C-LD)
Serebral veya kardiyak anjiyografik prosedürlerin ardından akut iskemik inme komplikasyonları için alteplazın uygulanması geleneksel kriterleri takip eder. (IIa;A)
Sistemik malign hastalıklarAktif kanserli hastalarda alteplazın güvenliği ve etkinliği belirlenmemiştir. (IIb; C-LD) Sistemik malignite varlığında trombolitik tedavinin faydası, yaşam beklentisi >6 ay olduğunda ve koagülopati, yakın zamanda geçirilmiş cerrahi veya sistemik kanama gibi başka kontrendikasyonların olmadığı durumlarda değerlendirilir.
GebelikOrta veya orta dereceli iskemik inme tedavisinden beklenen yararların, uterus kanaması riskinde beklenen artıştan daha ağır basması koşuluyla, gebelik sırasında alteplaz kullanımı düşünülebilir. (IIb; C-LD)
Doğum sonrası erken dönemde intravenöz alteplazın güvenliği ve etkinliği (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
Görme organıDiyabetik hemorajik retinopati veya diğer hemorajik oftalmik rahatsızlıkları olan hastalarda akut iskemik inme için alteplaz kullanımı makuldür, ancak potansiyel artan görme kaybı riski, nörolojik defisitlerin azaltılmasının beklenen faydalarına karşı tartılmalıdır. (IIa; B-NR)
Orak hücre anemisiAkut iskemik inme hastalarında orak hücre hastalığı için intravenöz alteplazın klinik faydası vardır. (IIa; B-NR)
Çeşitli araçların kontrolsüz kullanımıKlinisyenler çeşitli farmakolojik ajanların (yasaklanmış olanlar dahil) kontrolsüz kullanımının felç gelişimine katkıda bulunan bir faktör olabileceğinin farkında olmalıdır. Bu gibi durumlarda, başka kontrendikasyonların olmadığı durumlarda alteplazın intravenöz uygulanması önerilir. (IIa; C-LD)
Simüle edilmiş vuruşToplum düzeyinde iskemik inmeyi taklit eden semptomatik intrakranyal kanama gelişme riski oldukça düşüktür. Bu nedenle, ek teşhisler yapılmadan önce alteplase reçetelenmesi bir öncelik olmaya devam etmektedir. (IIa; B-NR)

2. Abciximab intravenöz alteplaz ile aynı anda uygulanmamalıdır. (ІІа; B-NR)

3. Popülasyonda beklenmeyen anormal trombosit sayısı veya pıhtılaşma fonksiyonunun son derece düşük insidansı göz önüne alındığında, uygun çalışmaların sonuçları elde edilene kadar intravenöz alteplazın durdurulmaması akıllıca olacaktır. (ІІа; B-NR)

4. Klinisyenler, hipo ve hipergliseminin akut inme semptomlarını taklit edebileceğinin farkında olmalıdır, bu nedenle intravenöz alteplaz tedavisine başlamadan önce kan şekeri düzeyleri belirlenmelidir; bu, ekstravasküler kökenli klinik durumlar için uygun değildir. (III: önerilmez; B-NR)

5. Klinisyenler fibrinolitik tedavinin kanama ve anjiyoödem gibi kısmi hava yolu tıkanıklığına neden olabilecek yan etkileri konusunda dikkatli olmalıdır. (I; B-NR) (Şiddetli baş ağrısı, akut hipertansiyon, bulantı, kusma veya nörolojik semptomların kötüleşmesi durumunda alteplase tedavisinin durdurulması ve acil kafa tomografisi çekilmesi önerilir).

Akut iskemik inmede intravenöz alteplaz uygulamasından sonraki 24 saat içinde semptomatik intrakraniyal kanama (IIb, C-EO)

1. Alteplaz uygulamasını durdurun.

2. Tam kan testi yapın, INR'yi, aktif kısmi tromboplastin süresini, fibrinojen seviyesini, kan grubunu ve uyumluluğunu belirleyin.

3. İntravenöz kontrast takviyesi olmadan derhal kafanın bilgisayarlı tomografi incelemesini yapın.

4. Kriyopresipitatın (kan pıhtılaşma faktörü VIII dahil) intravenöz infüzyonunu reçete edin: 10 ünite. 10–30 dakika; fibrinojen seviyeleri için reçete edilir<200 мг/дл.

5. 1000 mg traneksamik asitin 10 dakikada intravenöz infüzyonunu veya 4-5 g ε-aminokaproik asidin 1 saatte intravenöz infüzyonunu, ardından kanama durana kadar 1 g'ı reçete edin.

6. Bir hematoloğa ve beyin cerrahına danışın.

7. İdame tedavisi arteriyel, intrakraniyal, serebral perfüzyon basıncı, ortalama arteriyel basınç, vücut ısısı ve kan şekeri düzeylerinin kontrolünü sağlamalıdır.

Orolingual anjiyoödem (IIb; C-EO)

1. Solunum yollarının işlevselliğini korumak gereklidir:

1) Şişlik dilin ön kısmı ve dudaklarla sınırlıysa endotrakeal entübasyona gerek yoktur.

2) Larinks, damak, ağız boşluğu veya orofarinkste hızla ilerleyen (30 dakika içinde) şişlik, entübasyona ihtiyaç duyma riskinin yüksek olduğunu gösterir.

3) Bilinci yerinde olan hastalar için fiberoptik entübasyon en iyi seçenektir. Nazotrakeal entübasyon gerekli olabilir ancak intravenöz alteplaz uygulamasını takiben burun kanaması riskini artırır.

2. İntravenöz alteplaz tedavisini durdurun ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerini almayı bırakın.

3. Metilprednisilonu (125 mg) reçete edin.

4. Difenhidramin (50 mg) reçete edin.

5. İntravenöz olarak ranitidin (50 mg) veya famotidin (20 mg) reçete edin.

6. Anjiyoödemin daha da artmasıyla birlikte, adrenalin (% 0,1) 0,3 ml deri altından reçete edilir veya 0,5 ml solunur.

7. B2-bradikinin reseptörlerinin seçici bir antagonisti olan icatibant'ı karın bölgesine deri altından 3 ml (30 mg) reçete edin; 6 saatlik aralıklarla ek bir enjeksiyon (30 mg) yapılabilir, ancak 24 saat içinde 3 enjeksiyondan fazla olamaz; Plazma C1-esteraz inhibitörü (20 IU/kg), kalıtsal ve anjiyotensin dönüştürücü enzime bağımlı anjiyoödemde başarıyla kullanılmıştır.

8. Bakım tedavisini gerçekleştirin.

Diğer trombolitikler ve sonotromboliz

1. Alteplaz ve tenekteplaz dışındaki defibrojenik ve fibrinolitik ajanların intravenöz uygulanmasının faydaları kanıtlanmamıştır ve bu nedenle bunların klinik araştırmalar dışında kullanılması önerilmez. (III: önerilmez; B-R)

2. 0,4 mg/kg tenekteplazın intravenöz bolus uygulamasının alteplaz ile karşılaştırıldığında üstünlüğü veya eşdeğerliğine dair bir kanıt bulunmadığından, bu seçenek anlamlı intrakranyal tıkanıklığın olmadığı hafif nörolojik bozukluğu olan hastalar için alternatif bir seçenek olarak düşünülebilir. (IIb; B-R)

3. Sonotrombolizin intravenöz trombolizle birlikte adjuvan tedavi olarak kullanılması önerilmez. (III: önerilmez; B-R)

Mekanik trombektomi

1. Alteplaz kriterlerini karşılayan hastaların, mekanik trombektomi düşünülse bile alteplaz almaları önerilir. (I;A)

2. Mekanik trombektomi düşünülürken, alteplaz ile tedavi edilen hastaların alteplaza klinik yanıtı açısından değerlendirilmesine gerek yoktur. (III: zarar; B-R)

3. Aşağıdaki kriterlerin tümünü karşılayan hastalar için stent toplayıcı kullanılarak mekanik trombektomi endikedir: 1) inme öncesi modifiye edilmiş Rankin skalası skorunun 0 ila 1 olması; 2) iç karotid arterin veya orta serebral arterin M1 segmentinin patolojik tıkanması; 3) yaş ≥18; 4) NIHSS puanı ≥6; 5) bilgisayarlı tomografi değerlendirmesinin sonucu ASPECTS ≥6; 6) semptomların başlangıcından itibaren 6 saat içinde tedaviye (femoral arter ponksiyonu) başlanabilir. (I;A)

4. Orta serebral arterin M2 veya M3 segmentinde patolojik tıkanıklığı olan hastalarda, diğer kriterleri karşılamaları koşuluyla, stent toplayıcı kullanılarak mekanik trombektomi de kullanılabilir, ancak bu yaklaşımın faydaları belirlenmemiştir. (IIb; B-R)

5. Anterior serebral, vertebral, baziler veya posterior serebral arterlerde patolojik oklüzyonu olan hastalarda, diğer kriterleri karşılıyorsa, stent toplayıcı kullanılarak mekanik trombektomi de kullanılabilir, ancak bu yaklaşımın faydaları belirlenmemiştir. (IIb; C-EO)

6. İnme öncesi Modifiye Rankin Skalası skoru >1, bilgisayarlı tomografi ASPECTS skoru olan hastalar için stent toplayıcı kullanılarak mekanik trombektomi de uygun olabilir.<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Akut iskemik inmeli seçilmiş hastalara, diğer kriterleri (DAWN veya DEFUSE 3) karşılamaları koşuluyla, karotid arterdeki büyük damar tıkanıklığına ilişkin semptomların başlangıcından önceki bilinen son süreden itibaren 6 ila 16 saat içinde mekanik trombektomi önerilir. (I;A)

8. Modifiye İskemik İnme Perfüzyon İyileşme Skoruna (mTICI) göre mekanik trombektominin teknik hedefi, olumlu klinik sonucu en üst düzeye çıkarmak için 2b/3 anjiyografik sonuç elde etmektir. (Ib; B-R)

10. Stent toplayıcılar dışındaki cihazların kullanımına izin verilmektedir, ancak ikincisinin seçimi bir önceliktir. (IIb; B-R)

11. Stent alıcılarla kombinasyon halinde tek bir servikal kılavuz kateter yerine proksimal balon kılavuz kateterin veya büyük bir periferik erişim kateterinin kullanılması tercih edilir. (IIa; C-LD)

12. İntraarteriyel tromboliz dahil adjuvan ajanların kullanımı mTICI 2b/3 anjiyografik sonuç elde etmek için uygun olabilir. (IIb; C-LD)

13. Tandem oklüzyon için endovasküler tedavi (trombektomi sırasında hem ekstrakraniyal hem de intrakranyal) uygundur. (IIb; B-R)

14. Endovasküler tedavi sırasında bir anestezi yöntemi seçerken, bireysel risk değerlendirmesinin sonuçlarına, işlemin teknik ve diğer özelliklerine göre yönlendirilmeniz tavsiye edilir. (IIa; B-R)

15. Mekanik trombektomi sırasında kan basıncının ≤180/105 mm Hg düzeyinde tutulması tavsiye edilir. Sanat. ve 24 saat daha tutun (IIa; B-R)

16. Başarılı reperfüzyonlu mekanik trombektomi sırasında kan basıncının aynı seviyede tutulması tavsiye edilir.<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Diğer endovasküler tedavi türleri

1. Alteplaz kontrendike ise, dikkatle seçilmiş hastalarda inmenin başlangıcından sonraki 6 saat içinde başlayarak intra-arteriyel tromboliz düşünülebilir, ancak sonuçları bilinmemektedir. (IIb; C-EO)

Antiplatelet tedavi

1. Akut iskemik inmede asetilsalisilik asitin başlangıcından itibaren 24-48 saat içinde uygulanması önerilir. İntravenöz alteplaz alan hastalar için asetilsalisilik asit uygulaması genellikle 24 saate kadar ertelenir, ancak önemli faydayı belirleyen altta yatan koşullara göre kullanımı düşünülebilir. Ancak bu seçenek önemli bir risk kaynağıdır. (I;A)

2. İntravenöz alteplaz veya mekanik trombektomi kriterlerini karşılayan akut iskemik inme hastalarında asetilsalisilik asit kullanımının alternatif tedavi olarak değerlendirilmesi önerilmez. (III: önerilmez; B-R)

3. Tirofiban ve eptifibatidin etkinliğinin belirlenmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. (IIb; B-R)

4. Akut iskemik felçte glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistlerinin kullanımı potansiyel olarak tehlikelidir ve kullanılmamalıdır. (III: tehlikeli; B-R)

5. Hafif iskemik inme hastalarında 90 güne kadar erken sekonder inmeyi önlemek için, semptomların başlamasından 24 saat sonra başlayarak ikili antitrombosit tedavinin (asetilsalisilik asit ve klopidogrel) reçete edilmesi önerilir. (IIa; B-R)

Antikoagülanlar

1. Akut iskemik felçli hastaları tedavi ederken, erken tekrarlayan felçleri önlemek, nörolojik semptomların kötüleşmesini durdurmak veya tedaviden sonra sonuçları iyileştirmek için kurtarma antikoagülasyon tedavisi önerilmemektedir. (III: tavsiye edilmez; A)

2. İskemik felce yol açan şiddetli aynı taraflı internal karotid arter stenozu olan hastalarda acil antikoagülasyon tedavisinin uygunluğu belirlenmemiştir. (IIb; B-NR)

3. İnmeli hastalarda tıkayıcı olmayan, ekstrakraniyal intralüminal tromboz için kısa süreli antikoagülan tedavinin güvenliği ve faydası belirlenmemiştir. (IIb; C-LD)

4. Şu anda argatroban, dabigatran veya diğer trombin inhibitörlerinin akut iskemik inme hastalarında tedavi olarak kullanılma olasılığı daha ileri klinik çalışmalara ihtiyaç duymaktadır. (IIb; B-R)

5. İskemik felçte pıhtılaşma faktörü Xa inhibitörlerinin güvenliği ve faydası henüz belirlenmemiştir ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. (IIb; C-LD)

Hemodilüsyon, vazodilatörler ve hemodinamik güçlendirme

1. Akut iskemik inmeli hastaların tedavisinde hemodilüsyona bağlı olarak dolaşımdaki kan hacminin genişletilmesi önerilmez. (III: tavsiye edilmez; A)

2. Akut iskemik inme hastalarının tedavisinde albüminin yüksek dozda uygulanması önerilmemektedir. (III: tavsiye edilmez; A)

3. Akut iskemik inme hastalarının tedavisinde pentoksifilin gibi vazodilatörlerin kullanımı önerilmemektedir. (III: tavsiye edilmez; A)

4. Şu anda, akut iskemik felçli hastaların tedavisinde serebral kan akışını artırmaya yönelik ekipmanlar yalnızca klinik araştırmalar çerçevesinde kullanılabilir. (IIb; B-R)

Nöroprotektif etkiler

1. Nöroprotektif özellikleri olduğu iddia edilen mevcut farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavilerin, iskemik inme sonrası sonuçları iyileştirmede etkili olduğu gösterilmemiştir ve diğer nöroprotektif ajanlar önerilmemektedir. (III: tavsiye edilmez; A)

Acil karotis endarterektomi/karotis anjiyoplastisi ve stentleme

1. Şah damarlarında kritik darlık veya tıkanıklık nedeniyle geniş bir alanı risk altında olan küçük bir enfarktüs varlığında (örneğin, görüntüleme çalışmalarında yarı gölgenin tespiti ve ilgili klinik belirtiler) acil veya acil karotis endarterektomi yapılmasının gerekçesi veya karotis endarterektomi sonrası trombozun bir sonucu olarak akut nörolojik defisit belirlenmemiştir. (IIb; B-NR)

2. Nörolojik durumu stabil olmayan hastalar için (örneğin felç), acil veya acil karotis endarterektomisinin etkinliği belirlenmemiştir. (IIb; B-NR)

Diğer terapi türleri

1. Akut iskemik inme tedavisinde transkraniyal kısa dalga kızılötesi lazer tedavisinin kullanılması önerilmez. (III: önerilmez; B-R)

Disfaji

1. Beslenmeden önce, yüksek aspirasyon riski taşıyan hastaların belirlenmesi akıllıca olacaktır. (IIa; C-LD)

3. Bir tedavi yaklaşımı seçerken aspirasyonun varlığını veya yokluğunu kontrol etmek ve disfajinin fizyolojik nedenlerini açıklığa kavuşturmak için yüksek aspirasyon olasılığına sahip enstrümantal değerlendirme yapılması tavsiye edilir. (IIa; B-NR)

4. Yutma fonksiyonunun enstrümantal değerlendirmesine yönelik yöntemin seçimi (fiber optik endoskopi, videofloroskopi, vb.) yalnızca kullanılabilirliğe ve bireysel durumdaki diğer faktörlere bağlıdır. (IIb; C-LD)

Beslenme

1. Akut iskemik inmede enteral beslenmeye 7 gün içinde başlanmalıdır. (Ben; B-R)

2. İnmenin erken evrelerinde (ilk 7 gün içinde) disfaji için nazogastrik tüp takılması, uzun süreli disfajisi beklenen hastalarda (>2-3 hafta) perkütan gastrostomi tüplerinin takılması önerilir. (IIa; CEO)

3. Yetersiz beslenme riskinin yüksek olması durumunda diyete besin takviyelerinin eklenmesi tavsiye edilir. (IIa; B-R)

4. İnme sonrası zatürre gelişme riskini azaltmak için ağız hijyeni protokolünün uygulanması tavsiye edilir. (IIb; B-NR)

Derin ven trombozunun önlenmesi

1. Hareketsiz hastalarda, kontrendikasyon yokluğunda riski azaltmak için standart tedaviye (asetilsalisilik asit ve hidrasyon) ek olarak aralıklı pnömatik kompresyon kullanılması önerilir. (Ben; B-R)

2. Akut iskemik felçli immobilize hastalarda profilaktik subkutan heparinin (fraksiyone olmayan veya düşük molekül ağırlıklı) faydaları belirlenmemiştir. (IIb;A)

3. Antikoagülasyon sırasında, fraksiyone olmayan veya düşük molekül ağırlıklı heparinin profilaktik kullanımının yararları belirlenmemiştir. (IIb; B-R)

4. İskemik felçte elastik kompresyon çorapları kullanılmamalıdır. (III: zararlı; B-R)

Depresyonun izlenmesi

1. İnme sonrası tanıya yönelik ayrıntılı bir çalışma yapılması önerilir ancak en uygun zamanlama henüz belirlenmemiştir. (I;B-NR)

2. İnme sonrası depresyon için kontrendikasyonların yokluğunda antidepresanlar reçete edilir ve tedavinin etkinliği izlenir. (Ben; B-R)

Diğer tedaviler

1. İskemik inme için antibiyotiklerin profilaktik kullanımı önerilmez. (III: önerilmez; B-R)

2. Kalıcı mesane kateterinin yerleştirilmesi idrar yolu enfeksiyonu gelişme riski taşır. (III: zararlı; C-LD)

4. Cilt sürtünmesinin en aza indirilmesi veya ortadan kaldırılması, yeterli destek sağlanarak yüzeyindeki basıncın azaltılması, aşırı nem ve kuruluktan kaçınılması ve yeterli düzeyde cilt beslenmesinin sağlanması önerilir. Hastalar hareket kabiliyetine kavuşuncaya kadar düzenli temizlik, yüksek düzeyde hijyen ve tekerlekli sandalye ve koltuklar için özel şilte ve minderlerin kullanılması da önerilir. (I; C-LD)

5. Hasta ve ailesinin palyatif bakım olanaklarından gerektiği kadar faydalanması uygundur. Bakım verenler, hastalığın prognozuna dayalı olarak bakımdaki tıbbi müdahalelerin veya kısıtlamaların kapsamını değerlendirirken hasta merkezli kararlar alma konusunda yardıma ihtiyaç duyabilir. (IIa; CEO)

Rehabilitasyon

3. Hastaları inmenin başlangıcından itibaren çok erken (24 saat) harekete geçirmek, 3 ay sonra olumlu sonuç alma olasılığını azaltabilir. (III: zararlı; B-R)

4. Tüm felç hastalarına, günlük yaşam aktiviteleri ve kişisel bakım aktiviteleri, iletişim yetenekleri ve fonksiyonel mobiliteleri hakkında resmi bir değerlendirme yapılması önerilir. Daha ileri bakımın kapsamı planlanırken değerlendirmenin sonuçları dikkate alınmalıdır. (I;B-NR)

6. Fluoksetin veya diğer seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin motor tepkisini iyileştirmedeki etkinliği güvenilir bir şekilde belirlenmemiştir. (IIb; C-LD)

Ciddi komplikasyonların tedavisi

Beyincik ve beyin ödemi

1. Serebral enfarktüs sonrası obstrüktif hidrosefali için ventrikülostomi önerilir. Tesadüfi veya müteakip dekompresif kraniyotomi ihtiyacı, enfarktüsün boyutuna, nörolojik duruma, beyin kompresyonunun derecesine ve tedavinin etkinliğine bağlıdır. (I; C-LD)

2. Maksimum tıbbi müdahaleye rağmen nörolojik semptomların kötüleşmesine yol açan serebellar enfarktüs için duramaterin açıldığı dekompresif suboksipital kraniyotomi önerilir. Endikasyon varsa ve ek bir risk yoksa obstrüktif hidrosefali tedavisinin ventrikülostomi ile eş zamanlı yapılması önerilir. (I;B-NR)

3. Serebellar enfarktüslü hastanın aile üyelerinin, suboksipital kraniyotomi nedeniyle olumlu sonuç alma olasılığı konusunda bilgilendirilmesi önerilir; bu, uygulama kararını kolaylaştıracaktır. (IIb; C-LD)

4. Büyük supratentoryal enfarktüsü olan hastalar, beyin ödemi ve kafa içi basınç artışı gibi komplikasyonlar açısından yüksek risk altındadır. Bu nedenle tedavi seçeneklerinin ve olası sonuçların hastalarla veya onların bakıcılarıyla derhal tartışılması önerilir. Hastalığın prognozu ve müdahale seçiminde sınırlamalar konusunda fikir birliği kararlarının alınmasında hasta merkezli bir yaklaşım önerilmektedir. (I;C-EO)

5. İnmeden sonraki ilk günlerde, büyük beyin enfarktüsü geçiren hastalar, şişme riskini azaltmak için tedavi edilmeli ve nörolojik bozulma belirtileri açısından yakından izlenmelidir. Malign beyin ödemi riski yüksekse bu hastaların hızla beyin cerrahisi kliniğine nakli düşünülmelidir. (I; C-LD)

6. 60 yaş üstü, tek taraflı orta serebral arter enfarktüsü geçiren ve nörolojik semptomları ilaç tedavisine rağmen 48 saat içinde kötüleşen hastalarda, dura mater açılarak dekompresyon kraniyotomi yapılması önerilir, çünkü bu, mortaliteyi neredeyse 50 oranında azaltabilir. % ve sonraki rehabilitasyonun sonuçlarını iyileştirir. (IIa;A)

7. Dekompresyon kraniyotomi için hasta seçiminde bir kriter olarak, şu anda beyin ödeminin neden olduğu bilinç düzeyindeki azalma sendromunun dikkate alınması önerilmektedir. (IIa;A)

8. Enfarktüs sonrası serebral ödem gelişen hastalarda klinik tablonun kötüleşmesi durumunda ozmotik tedavi önerilmektedir. (IIa; C-LD)

9. Serebral ödeme bağlı akut ciddi nörolojik bozukluğu olan hastalarda köprü tedavisi olarak kısa, hafif hiperventilasyon (hedef pCO 2 = 30–34 mm Hg) önerilmektedir. (IIa; CEO)

10. Beyin veya beyincikte iskemik ödem olması durumunda hipotermi veya barbitürik asit türevlerinin kullanılması önerilmez. (III: önerilmez; B-R)

11. Etkinliğine dair kanıt bulunmaması ve potansiyel bulaşıcı komplikasyon riskinin artması nedeniyle, iskemik felçte gözlenen serebral ödem ve kafa içi basınç artışı olan hastaların tedavisinde kortikosteroidlerin (genellikle yüksek dozda reçete edilir) kullanımı önerilmemektedir. (III: zarar; A)

Konvülsif sendrom

1. İnme sonrası tekrarlayan nöbetler için önerilen tedavi diğer nörolojik nedenlere bağlı nöbetlerle aynıdır ve antikonvülsanların ayrı ayrı seçilmesi önerilir. (I; C-LD)

2. Antikonvülsanların profilaktik kullanımı önerilmez. (III: önerilmez; BR)

İnmenin ikincil sonuçlarının önlenmesi

Beyin görüntülemesi

1. Akut iskemik inmeli tüm hastalarda manyetik rezonans görüntülemenin rutin kullanımı maliyet etkin değildir ve ilk tanı veya tedavi planlaması için önerilmez. (III: önerilmez; B-NR)

2. Manyetik rezonans görüntüleme seçilmiş vakalarda ek bilgi sağlamak açısından yararlı olabilir, ancak sonuçlar üzerindeki etkisi belirsizdir. (IIb; C-EO)

Vasküler görüntüleme

1. Akut karotis iskemik inmesi olan ve karotis endarterektomisinin veya stentlemenin endike olduğu, iş göremez olmayan (Modifiye Rankin Ölçeği 0-2) hastalar için, servikal damarların noninvaziv görüntülemesi kliniğe başvurudan sonraki 24 saat içinde gerçekleştirilmelidir. (I;B-NR)

2. Akut iskemik inmeli hastalarda intrakranial arterlerdeki darlık veya tıkanıklıkları tespit etmek amacıyla yapılan standart bilgisayarlı tomografik anjiyografi ve manyetik rezonans anjiyografi sonuçlarına göre koruyucu tedavinin planlanması önerilmez. (III: tavsiye edilmez; A)

3. Akut iskemik inmeli seçilmiş hastalar için standart bilgisayarlı tomografik anjiyografi ve manyetik rezonans anjiyografi sonuçlarına dayalı profilaktik tedavi planlaması yararlı olabilir, ancak etkinliği belirsizdir. (IIb; C-EO)

Kalp fonksiyon testi

1. Kardiyak fonksiyonun izlenmesi, acil müdahale gerektiren fibrilasyonu ve diğer ciddi aritmileri tespit edebilir. Hastanın kliniğe girdiği andan itibaren en az ilk 24 saat boyunca kalp aktivitesinin izlenmesi önerilir. (I;B-NR)

2. Akut iskemik inme sonrası uzun süreli kardiyak fonksiyon izlemenin klinik faydası belirsizdir. (IIb; B-R)

3. Seçilmiş hastalar için, akut iskemik inme sonrası kalp fonksiyonunun uzun süreli izlenmesi, sonraki koruyucu tedaviyi planlarken ek bilgi sağlamak açısından faydalı olabilir, ancak bunun sonuç üzerindeki etkisi belirsizdir. (IIb; C-EO)

4. Akut iskemik inmeli tüm hastalarda daha sonraki koruyucu tedavinin planlanması sırasında rutin ekokardiyografi pratik değildir ve önerilmez. (III: önerilmez; B-NR)

5. Akut iskemik inmeli seçilmiş hastalarda sonraki koruyucu tedavinin planlanması sırasında standart ekokardiyografi uygun olabilir. (IIb; B-R)

1. Muhtemelen aterosklerotik kökenli iskemik inme nedeniyle yoğun statin tedavisi almayan hastalarda, kolesterol düzeylerinin düzenli olarak belirlenmesi önerilmez. (III: önerilmez; B-R)

2. Aterosklerotik kökenli olduğu varsayılan iskemik inme hastalarında, optimal statin rejimine uymaları koşuluyla kan kolesterol seviyelerinin ölçülmesi, miyokard enfarktüsü, felç ve kardiyovasküler mortaliteyi azaltmak için proprotein konvertaz subtilisin-keksin tip 9 inhibitörlerinin reçetelenmesinde yararlı olabilir. hastalıklar. (IIb; B-R)

İnmenin ikincil sonuçlarının önlenmesine yönelik diğer değerlendirme yöntemleri

1. Yakın zamanda geçirilmiş iskemik inmede hiperhomosisteinemi için standart tarama uygulanamaz. (III: tavsiye edilmez; C-EO)

2. Antifosfolipid sendromunun başka belirtileri olmadığı ve iskemik olay için ateroskleroz, karotis stenozu veya atriyal fibrilasyon gibi alternatif bir açıklama bulunmadığı sürece iskemik felçli hastalarda antifosfolipid antikorlarının rutin olarak taranması önerilmez. (III: önerilmez; C-LD)

Antitrombolitik tedavi

1. Kardiyoembolik olmayan akut iskemik inme hastalarında, tekrarlayan felç ve diğer kardiyovasküler olay riskini azaltmak için oral antikoagülan tedavi yerine antitrombosit ajanların kullanılması önerilir. (ben; bir)

2. Kardiyoembolik olmayan akut iskemik inme hastalarında, alınan asetilsalisilik asit miktarının artırılmasının veya farklı bir antiplatelet ajanın seçilmesinin ek faydaları belirlenmemiştir. (IIb; B-R)

3. Kardiyoembolik olmayan akut iskemik inme hastalarında, sekonder felcin önlenmesi amacıyla antiplatelet tedaviden varfarine geçiş klinik olarak faydalı değildir. (III: önerilmez; B-R)

4. Kardiyoembolik olmayan akut iskemik inme hastalarında ikincil sonuçların erken önlenmesi için antitrombosit ajan seçimi, bireysel risk, maliyet, tolere edilebilirlik, göreceli etkinlik ve diğer klinik özelliklere göre optimize edilmelidir. (Ben; CEO)

5. İskemik inme, atriyal fibrilasyon ve koroner arter hastalığı olan hastalarda, iskemik kardiyovasküler ve serebrovasküler olay riskini azaltmak için oral antikoagülanlarla birlikte ek antitrombosit ajanların kullanılmasının kesin bir klinik faydası yoktur. Kararsız angina ve koroner artere stent yerleştirilmesi, ikili antitrombosit/oral antikoagülan tedavinin reçete edilebileceği özel durumları temsil eder. (IIb; C-LD)

6. Akut iskemik inmeli çoğu hasta için, atriyal fibrilasyon çözüldükten sonra, nörolojik semptomların başlamasından sonraki 4 ila 14 gün boyunca oral antikoagülan tedavinin uygulanması tavsiye edilir. (IIa; B-NR)

7. Akut iskemik inme ve hemorajik transformasyonu olan hastalarda, spesifik klinik gidişata ve önde gelen semptomlara bağlı olarak antitrombosit veya antikoagülan tedavinin başlatılması veya yeniden başlatılması düşünülür. (IIb; B-NR)

8. Akut iskemik inme geçiren ve tedaviye dirençli tekrarlayan serebral iskemik olaylar nedeniyle karotis veya vertebral arterlerin diseksiyonu olan hastalarda stent uygulamasının değeri belirsizdir. (IIb; C-LD)

Statin tedavisi

1. Daha önce statin kullanmış olan akut iskemik inme hastalarına statin reçete edilmesi uygundur. (IIa; B-R)

3. Yüksek yoğunluklu statin tedavisinin kullanımına kontrendikasyonlar varsa, izin veriliyorsa, aterosklerotik kardiyovasküler patolojisi olan hastalara orta yoğunlukta statin tedavisi verilir. (ben; bir)

4. Aterosklerotik kardiyovasküler patolojisi olan 75 yaş üstü hastalar için, statin tedavisi reçetelenmeden önce yararların ve yan etkilerin olası risklerinin, diğer ilaçlarla etkileşimlerin ve hastaların isteklerinin değerlendirilmesi tavsiye edilir. Tolerabilitesi bilinen hastalarda statin tedavisine devam edilmesi önerilir. (IIb; C-EO)

Şah damarı revaskülarizasyonu

1. Hafif felçli hastalarda kapasite kaybı olmadan ikincil olayları önlemek için revaskülarizasyonun endike olduğu durumlarda (modifiye Rankin skalası skoru 0-2), uygulanması için en uygun süre olayın başlangıcından itibaren 48 saat-7 gündür. (IIa; B-NR)

Sigara içmeyi bırak

1. Akut iskemik inme geçirmiş, sigara içen tüm hastalara sigarayı bırakmaları şiddetle tavsiye edilir. (I;C-EO)

2. Danışmanlık, nikotin replasman ürünleri ve ilaçları destekleyin. (ben; bir)

3. Sigara içen akut iskemik inme hastalarına klinikte yoğun davranışsal terapinin başlatılması önerilmektedir. (IIa; B-R)

4. Akut iskemik inme geçiren sigara içen hastalara vareniklin reçete edilebilir. (IIb; B-R)

5. Akut iskemik inmeli, sigara içen hastalara yönelik müdahaleler, sigarayı bırakmayı amaçlayan farmakolojik ve davranışsal yöntemleri içerebilir. (IIb; B-R)

6. Akut iskemik inme geçirmiş hastaların ikincil (pasif) sigara içmekten kaçınmaları önerilir. (IIa; B-R).

Abone ol

 
Nesne İle başlık:
Psişik yetenek testi
Psişik yetenek testi
Her birimizin gizli bir armağanı olduğuna inanılıyor. Ancak bazılarının güçlü öngörü yetenekleri varken, bazılarının uykuda kalan ve yalnızca ara sıra kendini hissettiren altıncı hissi vardır. Egzersizimiz sezgiyi geliştirmeye yardımcı olacaktır. Resim testini geçmek için yalnızca belirli bir seviyeye ihtiyacınız var
Anaokuluna girerken ne gibi avantajlar bekleyebilirsiniz? Askeri personel için anaokulu için tercihli sıra
Anaokuluna girerken ne gibi avantajlar bekleyebilirsiniz? Askeri personel için anaokulu için tercihli sıra
Rusya'da belirli vatandaş kategorilerinin anaokuluna girerken avantajları vardır. 2019 yılında, önceki yıllarda olduğu gibi, çocukları okul öncesi bir kuruma girdiğinde imtiyaz haklarına sahip olan imtiyazlı vatandaş gruplarının bir listesi oluşturulmuştur.
İnme için klinik kılavuzlar Çocuklarda felç tedavisi için klinik kılavuzlar
İnme için klinik kılavuzlar Çocuklarda felç tedavisi için klinik kılavuzlar
İnme (onun eşanlamlısı "apopleksi" terimidir) akut bir beyin dolaşımı bozukluğudur ve bunun sonucunda beyin fonksiyonlarında bir bozulma meydana gelir. Hastalık iki büyük gruba ayrılır: hemorajik ve iskemik. kanamalı
Multipl sklerozdan muzdarip kadınlarda hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin seyrinin özellikleri
Multipl sklerozdan muzdarip kadınlarda hamilelik, doğum ve doğum sonrası dönemin seyrinin özellikleri
Multipl skleroz otoimmün bir hastalıktır. Hastalığın nedeni genetik yatkınlıktır (ailede patolojinin varlığı). Hastalığın viral etiyolojisi hakkında da veriler bulunmaktadır. Vücudun bağışıklık sistemi antikor üretir ve iltihaplanır