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Recomendaciones para el tratamiento del ictus. Guías clínicas para el ictus Guías clínicas para el tratamiento del ictus en niños

Un derrame cerebral (su sinónimo es el término "apoplejía") es un trastorno agudo de la circulación cerebral y, como consecuencia, una alteración de las funciones cerebrales. La enfermedad se divide en dos grandes grupos: hemorrágica e isquémica.

Un accidente cerebrovascular hemorrágico es una hemorragia en el cerebro como resultado de la rotura de un vaso sanguíneo. La causa más común de tal ruptura es la presión arterial alta (leer más).

Accidente cerebrovascular isquémico. Básicamente, un infarto cerebral es el resultado de un flujo sanguíneo insuficiente a áreas del cerebro. La causa puede ser un estrechamiento o espasmo de un vaso sanguíneo, o su bloqueo completo. En algunos casos, se produce una combinación de estos dos tipos de accidente cerebrovascular.

La mayoría de las veces, la apoplejía ocurre en personas de mediana edad y ancianas. Cabe señalar que, según las estadísticas, la mortalidad por enfermedades vasculares del cerebro ocupa el segundo lugar, después de las enfermedades del sistema circulatorio después de la enfermedad coronaria.

Dependiendo de la ubicación de la lesión, un accidente cerebrovascular puede manifestarse como síntomas neurológicos focales y cerebrales generales. Los síntomas cerebrales generales incluyen síntomas como: alteración de la conciencia, aturdimiento, pérdida de orientación en el tiempo, etc. (leer más). Los síntomas focales dependen de la función del área afectada del cerebro. Por ejemplo, si el área proporciona la función de movimiento, entonces se puede desarrollar debilidad en la extremidad, incluso hasta el punto de parálisis (lea más).

El accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre repentinamente, a menudo después de un esfuerzo físico excesivo, ansiedad intensa o estrés. Los presagios de este tipo de enfermedad pueden incluir dolor de cabeza y enrojecimiento de la cara. El accidente cerebrovascular isquémico se desarrolla durante varias horas, más a menudo por la noche. Los síntomas crecientes de la apoplejía dependen de la localización del proceso (leer más).

Si se produce un derrame cerebral, el paciente necesita hospitalización urgente. Hay que tener en cuenta que la terapia es más eficaz en los primeros minutos y horas de la enfermedad. Una contraindicación para la hospitalización es un estado inconsciente con deterioro de funciones vitales importantes. En este caso, se aplica una terapia farmacológica intensiva (leer más). Una vez que la condición mejora, el paciente es hospitalizado. El tratamiento del accidente cerebrovascular se basa en un curso de terapia vascular, reconstituyente y de rehabilitación (leer más).

El resultado de la apoplejía, así como la probabilidad de recaída (repetición), depende de su tipo, ubicación y naturaleza de la lesión. Los pacientes mueren directamente a causa del accidente cerebrovascular en sí relativamente raramente, más a menudo por enfermedades asociadas, como la neumonía congestiva. Resulta obvio que un paciente con este diagnóstico necesita una atención más cercana y constante. El cuidado debe incluir actividades tales como: alimentar al paciente, combatir las escaras, limpiar los intestinos y hacer vibrar el pecho. Al cuidar a un paciente con un accidente cerebrovascular, es necesario tener en cuenta muchas pequeñas cosas que en la vida cotidiana se ignoran, se dan por sentado (leer más).

El accidente cerebrovascular y la aterosclerosis son enfermedades interrelacionadas que requieren hospitalización urgente y una terapia farmacológica adecuada.

Lea sobre la aterosclerosis aquí.

De la mejor manera posible tratamiento de lesiones de grandes vasos- la porción cervical de la arteria carótida, malformaciones accesibles y aneurismas rotos - es quirúrgico. Sin embargo, los ABA grandes a menudo se manifiestan como insuficiencia cardíaca persistente en la infancia y no están sujetos a corrección quirúrgica. En tales casos, primero se recurre a la embolización de las arterias nutricias para reducir el volumen de la anomalía.

Aneurismas en niños son mucho menos comunes que en los adultos. La cuestión de cuándo es mejor realizar una cirugía en caso de rotura de aneurisma, tarde o temprano, no está claramente resuelta. Actualmente se estudia el tratamiento conservador en pacientes adultos para mejorar el cuadro clínico y prevenir nuevas hemorragias y vasoespasmos.

Para evaluar la efectividad enfoques similares en niños. Se necesitan estudios controlados que aún no se han realizado. En algunas instituciones, los pacientes adultos reciben agentes antifibrinolíticos como el ácido epizilon aminocaproico (amicar). La probabilidad de un nuevo sangrado puede reducirse, pero se observan todo tipo de consecuencias de la hipercoagulación, incluida la embolia.

Aceptado en nuestra clínica. tácticas contra los niños con un aneurisma roto o ABA incluye: monitorización cuidadosa del equilibrio de líquidos y electrolitos para evitar complicaciones asociadas con la secreción inadecuada de ADH; administración de cortirosteroides si el hematoma se acompaña de un efecto volumétrico y existe amenaza de hernia; reposo en cama e intervención quirúrgica lo antes posible si el estado clínico del paciente es estable.

Pacientes con telangiectasias según tipo enfermedad de nishimoto. y también para aquellos en quienes la reconstrucción directa de la arteria carótida no es factible (por ejemplo, después de la irradiación de la cabeza y el cuello con una gran dosis de rayos X), es posible crear anastomosis entre las arterias carótidas externa e interna ( ECA-ICA). A principios de los años 60, comenzó a desarrollarse la microcirugía, dotando a los neurocirujanos de instrumentos de aumento estereoscópicos e iluminación coaxial, que les permiten operar a través de pequeños orificios, evitar una retracción extensa y minimizar así el traumatismo de los tejidos y vasos sanguíneos.

La nueva tecnología mejora los resultados corrección quirúrgica de aneurismas y malformaciones vasculares y revascularización cerebral. La creación de anastomosis microvasculares entre las arterias carótidas externa e interna mejora el suministro de sangre a las áreas isquémicas. Está indicado en presencia de hipoperfusión e insuficiencia de circulación colateral en trastornos neurológicos isquémicos reversibles, es decir, en ataques transitorios de isquemia, pero es inútil en casos de ictus completado. La cuestión de si una lesión es accesible al tratamiento quirúrgico se resuelve mediante arteriografía.

El positrónico cada vez más extendido tomografía de emisión(PET) permite medir el flujo sanguíneo cerebral y ayuda a seleccionar aquellos pacientes para los que están indicadas las anastomosis ECA-ICA. Generalmente se realiza una anastomosis entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media. La arteria temporal se moviliza y se pasa a través de un pequeño orificio hasta el lóbulo temporal, sutura a una de las ramas corticales de la arteria cerebral media.

En los niños pequeños, los vasos son delgados y la operación es técnicamente más difícil. En la clinica Mayonesa. realiza este tipo de anastomosis desde 1975. El 90% de los pacientes operados tienen todavía más de 2 años. Se observó mejoría clínica en el 75% de los casos. Entre los 56 pacientes a los que se les realizó anastomosis CNA-ICA mediante el método Yasergill en esta clínica, había 2 niños. Una de ellas es una niña de seis años con telangiectasias tipo enfermedad de Nishimoto; en el seguimiento, la anastomosis permaneció funcional y su condición clínica se estabilizó y mejoró.

A otros había un niño de 5 años con un aneurisma gigante de la arteria carótida interna, que se manifiesta por proptosis y cefalea. Se ligó la ICA y se realizó una anastomosis ECA-ICA; el resultado es excelente. Se ha propuesto otra técnica más sencilla: el trasplante de la arteria del cuero cabelludo junto con la tira adyacente de aponeurosis en una estrecha abertura lineal de la duramadre. Con tal encefaloduroarteriosinangiosis, los extremos proximal y distal de la arteria del cuero cabelludo permanecen intactos. Las indicaciones de cirugía para crear un bypass incluyen oclusión progresiva, presencia de estenosis que no es accesible a la intervención directa, aneurismas gigantes y enfermedad fibromuscular.

Recomendaciones para la prevención del ictus en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular

Se presentan las principales disposiciones de las nuevas recomendaciones estadounidenses para la prevención del ictus recurrente. Cubren el control de los factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, etc.), el uso de enfoques intervencionistas en pacientes con aterosclerosis de grandes arterias, principios de tratamiento de la embolia cardiogénica, terapia antitrombótica para el accidente cerebrovascular no cardioembólico y tratamiento del accidente cerebrovascular. para una serie de condiciones específicas (disección arterial, agujero oval abierto, síndromes de hipercoagulación, etc.). Se considera el problema del uso de anticoagulantes después de una hemorragia cerebral.

La revista Stroke ha publicado nuevas recomendaciones del Consejo de la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares sobre Accidentes Cerebrovasculares para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico (IS) en supervivientes de IS o accidente cerebrovascular transitorio (TSI). A continuación se muestra un resumen de estas recomendaciones basadas en evidencia. La definición del grado y los niveles de evidencia utilizados en las recomendaciones se dan en la tabla.

Se requiere control de factores de riesgo para todos los pacientes con IS o SCI

Hipertensión arterial

Se recomienda el tratamiento antihipertensivo para prevenir el ictus recurrente y prevenir otras complicaciones vasculares en todos los pacientes no hipertensos que hayan sufrido un ictus o un ictus (Clase I, Nivel de evidencia A). Dado que tanto los pacientes con como sin antecedentes de hipertensión arterial (HTA) se benefician del tratamiento antihipertensivo, esta recomendación se aplica a todos los pacientes con IS y SCI, independientemente de la presencia de antecedentes de hipertensión (Clase I, Nivel de evidencia B). El nivel absoluto de presión arterial (PA) objetivo y el alcance de su reducción no están claros y deben individualizarse, pero el beneficio se asocia con una reducción promedio de la PA de aproximadamente 10/5 mmHg. Arte. y el nivel normal de presión arterial, según las recomendaciones del JNC-7, es< 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).

Varias modificaciones del estilo de vida se han asociado con la reducción de la PA y deben usarse como parte del tratamiento antihipertensivo general (Clase IIb, Nivel de evidencia C). El régimen farmacológico óptimo aún no está claro, pero la evidencia disponible respalda el uso de diuréticos y combinaciones de diuréticos e inhibidores de la ECA (Clase I, Nivel de evidencia A). La elección de fármacos y objetivos específicos debe individualizarse según el análisis de los datos y las características específicas del paciente: por ejemplo, enfermedad oclusiva cerebrovascular extracraneal, insuficiencia renal, enfermedad cardíaca y diabetes (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Diabetes

Los pacientes con diabetes mellitus (DM) deben recibir un control más estricto de la presión arterial y los lípidos (Clase IIa, Nivel de evidencia B). Aunque todas las clases principales de fármacos antihipertensivos son adecuados para el control de la PA, la mayoría de los pacientes necesitan más de un fármaco. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II son más eficaces para retardar la progresión de la enfermedad renal y se recomiendan en pacientes con diabetes como fármacos de primera línea (Clase I, Nivel de evidencia A).

Para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares (clase I, nivel de evidencia A) y posiblemente macrovasculares (clase IIb, nivel de evidencia B) en pacientes con IS o TEL y diabetes, se recomienda el control de la glucemia a un nivel cercano al normoglucémico. Objetivo de hemoglobina A 1c ≤ 7% (clase IIa, nivel de evidencia B).

Los pacientes con IS o LME con niveles elevados de colesterol, enfermedad arterial coronaria concomitante o síntomas de origen aterosclerótico deben ser tratados de acuerdo con las recomendaciones del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol III - NCEP III (Clase I, Nivel de evidencia A). Se recomienda que se les receten estatinas. El nivel objetivo de reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad para personas con enfermedad coronaria o enfermedad aterosclerótica sintomática es inferior a 100 mg/dL, y para pacientes con múltiples factores de riesgo es inferior a 70 mg/dL (Clase I, Nivel de evidencia A ).

En pacientes con IS o LME con sospecha de origen aterosclerótico, pero sin indicaciones previas de uso de estatinas (niveles de colesterol normales, sin enfermedad coronaria concomitante ni signos de aterosclerosis), es aconsejable prescribir estatinas para reducir el riesgo de complicaciones vasculares. (Clase IIa, Nivel de Evidencia B).

Los pacientes con IS o TRBC con niveles bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad pueden tratarse con niacina o gemfibrozilo (Clase IIb, Nivel de evidencia B).

Todos los proveedores de atención médica deben alentar activamente a los pacientes con IS o LME que fuman a que dejen de fumar (Clase I, Nivel de evidencia A). Se recomienda evitar el humo de tabaco ambiental (Clase IIa, Nivel de evidencia C). Para ayudar al paciente a dejar de fumar se debe recurrir al asesoramiento y al uso de nicotina y medicamentos para dejar de fumar (Clase IIa, Nivel de evidencia B).

Consumo de alcohol

Los pacientes que abusan del alcohol deben suspender por completo o reducir su consumo (Clase IIb, Nivel de evidencia C). Se puede considerar un consumo de alcohol de ligero a moderado: no más de dos tragos por día para hombres y un trago por día para mujeres no embarazadas (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Obesidad

En todos los pacientes con IS y LME que tienen sobrepeso, se debe considerar la pérdida de peso para mantener un índice de masa corporal entre 18,5 y 24,9 kg/m2 (Clase IIb, Nivel de evidencia C). Los médicos deben alentar a los pacientes a mantener el peso mediante un equilibrio calórico adecuado, actividad física y asesoramiento conductual.

Actividad física

Para los pacientes con accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular que pueden estar involucrados en actividad física, se debe considerar al menos 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada durante al menos 30 minutos para reducir los factores de riesgo y las comorbilidades que aumentan la probabilidad de recurrencia del accidente cerebrovascular (Clase IIb). , nivel de evidencia C). Para los pacientes discapacitados por un accidente cerebrovascular, se recomienda un régimen terapéutico de ejercicio supervisado.

Enfoques intervencionistas para pacientes con aterosclerosis de grandes arterias.

Enfermedad de la arteria carótida extracraneal

La endarterectomía carotídea (CE) quirúrgica se recomienda para pacientes que se sometieron a TNM o IS hace no más de 6 meses con estenosis grave (70-90%) de la arteria carótida ipsilateral. La morbilidad y mortalidad perioperatoria por CE es inferior al 6% (Clase I, Nivel de evidencia A). En pacientes con LME o IS reciente y estenosis moderada (50-69%) de la arteria carótida ipsilateral, se puede recomendar CE en función de factores específicos del paciente, como edad, sexo, comorbilidades y gravedad de los síntomas iniciales (Clase I, Nivel de evidencia). A). Cuando la estenosis de la arteria carótida es inferior al 50%, no hay indicaciones para la CE.

Para pacientes con LME o IS en quienes está indicada la CE, se recomienda realizarla durante 2 semanas (Clase IIa, Nivel de evidencia B).

En pacientes con estenosis severa sintomática (>70%), en quienes el acceso quirúrgico al sitio de estenosis es difícil, en pacientes con condiciones médicas que aumentan significativamente el riesgo de cirugía, o en presencia de otras circunstancias específicas, como radiación- estenosis inducida después de la CE, se puede considerar la angioplastia con balón y la colocación de stent en la arteria carótida (CAS), que son tan eficaces como la CE (Clase IIb, Nivel de evidencia B). La ELA es razonable cuando la realizan cirujanos con una morbilidad y mortalidad periprocedimiento estimada de 4 a 6%, similar a las observadas en ensayos clínicos de CE y ELA (Clase IIa, Nivel de evidencia B).

En pacientes con oclusión carotídea sintomática, no se recomienda la cirugía de bypass extracraneal-intracraneal de rutina (Clase III, Nivel de evidencia A).

Enfermedad vertebrobasilar extracraneal

Se puede considerar el tratamiento endovascular de pacientes con estenosis vertebral sintomática extracraneal cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento con antitrombóticos, estatinas y otros tratamientos para los factores de riesgo (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Aterosclerosis intracraneal

El beneficio de la terapia endovascular (angioplastia y/o colocación de stent) para pacientes con estenosis intracraneal hemodinámicamente significativa en quienes los síntomas persisten a pesar del tratamiento (antitrombóticos, estatinas y otros tratamientos para los factores de riesgo) no está claro y se considera en investigación (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Tratamiento farmacológico de pacientes con embolia cardiogénica.

Fibrilación auricular

En pacientes con IS o LME con fibrilación auricular (FA) persistente o paroxística, se recomienda la anticoagulación con una dosis ajustada de warfarina con un índice internacional normalizado (INR) objetivo de 2,5 (2,0-3,0) (Clase I, Nivel de evidencia A). .

Para pacientes que no pueden tomar anticoagulantes orales, se recomienda aspirina 325 mg/día (Clase I, Nivel de evidencia A).

Infarto agudo de miocardio y trombosis ventricular izquierda

Para pacientes con IS o LME asociados con infarto agudo de miocardio, en quienes se identifica un trombo intramural del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía u otros métodos, es aconsejable tomar anticoagulantes orales durante 3 meses a 1 año para mantener el INR en un nivel de 2,0 a 3,0 (clase IIa, nivel de evidencia B). Durante la terapia anticoagulante para la enfermedad de las arterias coronarias, se debe administrar terapia concomitante con aspirina a una dosis de 162 mg/día (Clase IIa, Nivel de evidencia A).

Miocardiopatía

En pacientes con IS o LME con miocardiopatía dilatada, se puede considerar el tratamiento con warfarina (INR 2,0 a 3,0) o el tratamiento antiplaquetario (Clase IIb, nivel de evidencia C) para prevenir las recaídas.

Enfermedad cardíaca valvular

Enfermedad reumática de la válvula mitral. En pacientes con IS o SVM y enfermedad de la válvula mitral reumática, independientemente de la presencia de FA, el tratamiento con warfarina a largo plazo está indicado con un INR objetivo de 2,5 (2,0-3,0) (clase IIa, nivel de evidencia C). Para evitar un riesgo adicional de hemorragia, no se deben agregar de forma rutinaria agentes antiplaquetarios a la warfarina (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

En pacientes con IS o TNM y enfermedad de la válvula mitral reumática que han experimentado embolia recurrente mientras tomaban warfarina, independientemente de la presencia de FA, se recomienda agregar aspirina: 81 mg / día (clase IIa, nivel de evidencia C).

Prolapso de la válvula mitral. En pacientes con IS o SVM y prolapso de la válvula mitral, la terapia antiplaquetaria es apropiada (Clase IIa, Nivel de evidencia C).

Calcificación del anillo mitral. En pacientes con IS o LME y calcificación del anillo mitral, se puede considerar la terapia antiplaquetaria o warfarina (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Enfermedad de la válvula aórtica. En pacientes con IS o SVM y valvulopatía aórtica sin FA, se puede considerar el tratamiento antiplaquetario (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Prótesis valvulares cardíacas. Para los pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas modernas que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico o TMV, se recomienda la terapia de anticoagulación oral con un INR objetivo de 3,0 (2,5-3,5) (Clase I, Nivel de evidencia B).

Para pacientes con válvulas cardíacas artificiales mecánicas que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico o una embolia sistémica, a pesar de una terapia adecuada con anticoagulantes orales, es aconsejable agregar aspirina a los anticoagulantes orales en una dosis de 75-100 mg/día y mantener el INR en el nivel objetivo. de 3,0 (2,5-3,5) (Clase I, Nivel de Evidencia B).

En pacientes con IS o LME con válvulas cardíacas bioprotésicas y sin otras fuentes de tromboembolismo, se puede considerar la anticoagulación con warfarina (INR 2,0 a 3,0) (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Terapia antitrombótica para el ictus no cardioembólico o TNM (aterosclerosis, infarto lacunar o criptogénico)

En pacientes con IS o LME no cardioembólica, se recomiendan agentes antiplaquetarios en lugar de anticoagulantes orales para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos cardiovasculares (Clase I, Nivel de evidencia A). Las opciones aceptables para el tratamiento inicial son aspirina (50 a 325 mg/día), una combinación de aspirina de liberación prolongada y dipiridamol, y clopidogrel (Clase IIa, nivel de evidencia A).

En comparación con la aspirina sola, la combinación de aspirina de liberación prolongada y dipiridamol y clopidogrel es segura. Se ha sugerido la combinación de aspirina con dipiridamol de acción prolongada en lugar de aspirina sola basándose en datos de ensayos clínicos comparativos (Clase IIa, Nivel de evidencia A), y también se puede considerar clopidogrel en lugar de aspirina en monoterapia (Clase IIb). , Nivel de evidencia B). Los datos disponibles actualmente son insuficientes para formular recomendaciones basadas en evidencia sobre la elección entre fármacos antiplaquetarios distintos de la aspirina. La elección del agente antiplaquetario debe individualizarse según el perfil de factores de riesgo, la tolerabilidad y otras características clínicas del paciente.

La adición de aspirina al clopidogrel aumenta el riesgo de hemorragia y no se recomienda su uso rutinario en IS o LME (Clase III, Nivel de evidencia A).

En pacientes alérgicos a la aspirina se aconseja prescribir clopidogrel (Clase IIa, Nivel de Evidencia B).

No hay evidencia de que aumentar la dosis de aspirina en pacientes que se han sometido a IS mientras la toman proporcione un beneficio adicional. Aunque a menudo se ofrecen agentes antiplaquetarios alternativos a pacientes sin cardioembolismo, ninguno de ellos, como monoterapia o en combinación, se ha estudiado en pacientes que desarrollaron una complicación mientras tomaban aspirina.

Tratamiento del ictus en pacientes con otras condiciones específicas

disección arterial

Para pacientes con IS y disección arterial extracraneal, es recomendable prescribir warfarina durante 3-6 meses o fármacos antiplaquetarios (clase IIa, nivel de evidencia B). La mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular o TNMC requieren terapia antiplaquetaria a largo plazo, más de 3 a 6 meses. Se puede considerar el tratamiento anticoagulante que dure más de 3 a 6 meses en pacientes con eventos isquémicos recurrentes (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

En pacientes con eventos isquémicos recurrentes bien establecidos a pesar de una terapia antitrombótica adecuada, se puede considerar la terapia endovascular (stent) (Clase IIb, Nivel de evidencia C). En pacientes que no son candidatos o que han fracasado en la terapia endovascular, se puede considerar la cirugía (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Foramen oval permeable

En pacientes con IS o LME y un agujero oval permeable, la terapia antiplaquetaria es apropiada para prevenir la recurrencia (clase IIa, nivel de evidencia B). En pacientes de alto riesgo que tienen otras indicaciones de anticoagulantes orales, como hipercoagulabilidad o evidencia de trombosis venosa, la warfarina es apropiada (Clase IIa, Nivel de evidencia C).

No hay datos suficientes sobre la necesidad de cerrar el agujero oval en pacientes con un primer ictus. Se puede considerar el cierre en pacientes que experimentan un accidente cerebrovascular criptogénico recurrente a pesar del tratamiento óptimo (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Hiperhomocisteinemia

En pacientes con IS o LME e hiperhomocisteinemia (niveles > 10 µmol/l), para reducir los niveles de homocisteína, teniendo en cuenta su seguridad y bajo coste, se aconseja tomar diariamente preparados multivitamínicos estándar con un contenido adecuado de vitamina B 6. (1,7 mg/día), B 12 (2,4 mcg/día) y folato (400 mcg/día) (Clase IIa, Nivel de Evidencia B). Sin embargo, no se ha demostrado que reducir los niveles de homocisteína reduzca las recurrencias de accidentes cerebrovasculares.

Estados de hipercoagulabilidad

Trombofilia hereditaria. Los pacientes con IS o LME y trombofilia hereditaria establecida deben ser evaluados para detectar trombosis venosa profunda, que es una indicación para terapia anticoagulante a corto o largo plazo, dependiendo de los parámetros clínicos y hematológicos (Clase I, Nivel de evidencia A). También se debe evaluar cuidadosamente la probabilidad de que existan mecanismos alternativos de accidente cerebrovascular. En ausencia de trombosis venosa, es apropiado el uso prolongado de anticoagulantes o tratamiento antiplaquetario (Clase IIa, Nivel de evidencia C). En pacientes con antecedentes de complicaciones trombóticas recurrentes, se puede considerar el tratamiento anticoagulante a largo plazo (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Anticuerpos antifosfolípidos. La terapia antiplaquetaria está indicada en pacientes con IS criptogénico o TNM y anticuerpos antifosfolípidos (clase IIa, nivel de evidencia B).

Los pacientes con IS o LME que cumplen los criterios de síndrome antifosfolípido con enfermedad venosa o arterial oclusiva en múltiples órganos, aborto espontáneo y livedo (“piel veteada”) están indicados con terapia anticoagulante oral con un INR objetivo de 2,0 a 3,0 (clase IIa, nivel de evidencia B).

Anemia falciforme

Para pacientes con anemia de células falciformes e IS o SCI, se aplican las recomendaciones generales de tratamiento anteriores, en combinación con el control de los factores de riesgo y el uso de agentes antiplaquetarios (Clase IIa, Nivel de evidencia B). En estos pacientes, también se puede considerar una terapia adicional, incluidas transfusiones de sangre periódicas para reducir los niveles de hemoglobina S a< 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).

Trombosis de los senos cerebrales.

En pacientes con trombosis de senos cerebrales, incluso en presencia de infarto hemorrágico, es razonable prescribir heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (Clase IIa, Nivel de evidencia B). La terapia anticoagulante debe realizarse durante 3 a 6 meses, seguido de la transición a la terapia antiplaquetaria (clase IIa, nivel de evidencia C).

Accidente cerebrovascular en mujeres

El embarazo

En mujeres embarazadas con IS o SVM y factores tromboembólicos de alto riesgo como coagulopatía o válvulas cardíacas mecánicas, se pueden considerar las siguientes opciones:

• uso de heparina no fraccionada en dosis adaptadas durante todo el embarazo, por ejemplo, por vía subcutánea cada 12 horas bajo el control del tiempo de tromboplastina parcial;
• uso de heparina de bajo peso molecular en dosis adaptadas durante todo el embarazo bajo el control del factor Xa;
• uso de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular hasta la semana 13, seguida de warfarina hasta mediados del tercer trimestre y luego volver a heparina no fraccionada o de bajo peso molecular hasta el parto (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

En mujeres embarazadas con menos factores de riesgo, se puede considerar iniciar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en el primer trimestre, seguida de aspirina en dosis bajas durante el resto del embarazo (Clase IIb, Nivel de evidencia C).

Terapia hormonal en la posmenopausia

La terapia de reemplazo hormonal no se recomienda para mujeres posmenopáusicas con IS o TEL (Clase III, Nivel de evidencia A).

Uso de anticoagulantes después de una hemorragia cerebral.

Los pacientes con hemorragia intracraneal y subaracnoidea o hematoma subdural deben suspender todos los anticoagulantes y agentes antiplaquetarios en el período agudo durante al menos 1 a 2 semanas después del sangrado y administrar los medicamentos necesarios para revertir el efecto anticoagulante, por ejemplo, vitamina K, plasma fresco congelado ( Clase III, nivel de evidencia).IN).

Para los pacientes que requieren hipocoagulación poco después de una hemorragia cerebral, la heparina intravenosa puede ser más segura que los anticoagulantes orales. El uso de anticoagulantes orales se puede retomar después de 3-4 semanas bajo estricta vigilancia y manteniendo el INR en el límite inferior del nivel terapéutico (Clase IIb, Nivel de Evidencia C).

Circunstancias especiales: La terapia anticoagulante no debe reiniciarse después de una hemorragia subaracnoidea hasta que las secuelas agudas del aneurisma roto estén completamente controladas (Clase III, Nivel de evidencia C). En pacientes con hemorragia o microhemorragia lobular intracraneal y con sospecha de angiopatía amiloide cerebral en la resonancia magnética, el riesgo de hemorragia intracraneal recurrente si es necesario reiniciar los anticoagulantes puede ser mayor (Clase IIb, Nivel de evidencia C). En pacientes con infarto hemorrágico, la posibilidad de continuar la terapia anticoagulante está determinada por el curso clínico y las indicaciones de uso de anticoagulantes (clase IIb, nivel de evidencia C).

"APROBADO"

Primer Viceministro

atención sanitaria rusa

Federación

A.I.VYALKOV

26/12/2000 N 2510/14162-34

"ACORDADO"

Jefe del departamento de

organizaciones de atención médica

población y prevención

enfermedades no transmisibles

A.A.KARPEEV

18/12/2000

"PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS AGUDOS

CIRCULACIÓN CEREBRAL"

Las recomendaciones metodológicas fueron elaboradas por un grupo de especialistas altamente calificados, neurólogos y neuroresucitadores de nuestro país, que llevan muchos años trabajando en el problema de los accidentes cerebrovasculares agudos. Se describen claramente las cuestiones organizativas relacionadas con las medidas diagnósticas y terapéuticas en las etapas prehospitalaria y hospitalaria. Se dan indicaciones para la hospitalización de pacientes en unidades de cuidados intensivos, salas de cuidados intensivos y departamentos de angioneurología. Se describe un algoritmo para las medidas de diagnóstico necesarias para el tratamiento adecuado de hemorragias e infartos cerebrales, incluidos los métodos de tratamiento neuroquirúrgico. Se pone especial énfasis en el diagnóstico y tratamiento específicos de varios subtipos de accidente cerebrovascular isquémico. Se presta mucha atención al tratamiento de formas graves de accidente cerebrovascular, incluidas complicaciones como el edema cerebral y la hidrocefalia obstructiva aguda. Se dedican secciones especiales a la rehabilitación de pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos y medidas de prevención secundaria de diversos tipos de accidentes cerebrovasculares. Se proporciona la clasificación de los accidentes cerebrovasculares agudos según la revisión de la CIE X y los principales fármacos utilizados en el tratamiento del ictus.

Las recomendaciones metodológicas están escritas en un lenguaje claro y comprensible para los médicos y se basan en las posiciones de la medicina basada en la evidencia. El texto está bien estructurado. Se puede recomendar la publicación de este documento sin realizar cambios ni adiciones.

y neurocirugía

Estado de San Petersburgo

Universidad Médica que lleva el nombre de Acad. IP Pavlova

Miembro - corresponsal RAMS, profesor

A.A.SKOROMETS

"PRINCIPIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON AGUDA

TRASTORNOS DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL"

Las recomendaciones "Principios de diagnóstico y tratamiento de pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos" fueron compiladas por empleados del Instituto de Investigación de Neurología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, destacados especialistas en problemas de angioneurología de emergencia.

Las recomendaciones contienen información completa sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular en todas las etapas del tratamiento y también consideran las principales direcciones de la prevención secundaria. El enfoque utilizado por los autores para presentar el material, que tiene en cuenta las características patogénicas de las diversas formas y subtipos de accidente cerebrovascular, nos permitió desarrollar tácticas óptimas para el proceso de tratamiento y diagnóstico, que cumplen con los estándares internacionales.

Las recomendaciones también presentan los principales criterios para determinar los subtipos patogénicos de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, cuyo diagnóstico oportuno es una condición indispensable no sólo para una terapia adecuada, sino también la base para una prevención exitosa del accidente cerebrovascular recurrente.

Es aconsejable publicar "Principios de diagnóstico y tratamiento de pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos" en forma de recomendaciones metodológicas para su posterior difusión inmediata y generalizada tanto entre los neurólogos como entre los médicos de los departamentos terapéuticos que supervisan a los pacientes con ictus.

Jefe del Departamento de Neurología

Centro Médico Educativo y Científico

Administración del Presidente de la Federación de Rusia

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor

V.I.SHMYREV

Las recomendaciones metodológicas fueron preparadas por el Instituto de Investigación Científica de Neurología de la Academia de Ciencias Médicas de Rusia (académico de la Academia de Ciencias Médicas de Rusia, Profesor N.V. Vereshchagin, Profesores Z.A. Suslina, M.A. Piradov, Candidato de Ciencias Médicas L.A. Geraskina), miembro correspondiente de la Profesor de la Academia Rusa de Ciencias Médicas N.N. Yakhno, Candidato de Ciencias Médicas V.A. Valenkova, con la participación de los departamentos de la Universidad Médica Estatal de Rusia (Profesor V.I. Skvortsov, A.I. Fedin), Universidad Médica y Dental Estatal de Moscú del Ministerio de Salud de Rusia (Profesor I.D. Stulin) , Instituto de Investigación de Medicina de Emergencia de Moscú que lleva el nombre de N.V. Sklifosovsky (Profesor V.V. Krylov).

Revisores: Miembro correspondiente de la Academia Rusa de Ciencias Médicas Profesor A.A. Skoromets -

Jefe del Departamento de Neurología y Neurocirugía

Estado de San Petersburgo

Universidad Médica IP Pavlov;

Doctor en Ciencias Médicas Profesor VI Shmyrev -

Jefe del Departamento de Neurología, Investigación Educativa y Científica

Centro Médico de la Administración Presidencial

RF.

Los accidentes cerebrovasculares agudos (ACI) son el problema médico y social más importante. La incidencia de accidente cerebrovascular es de 2,5 a 3 casos por 1000 habitantes por año, la mortalidad es de 1 caso por 1000 habitantes por año. La mortalidad en el período agudo del ictus en Rusia alcanza el 35% y aumenta entre un 12 y un 15% al ​​final del primer año después del ictus. La discapacidad post-ictus ocupa el primer lugar entre todas las causas de discapacidad y es de 3,2 por 10.000 habitantes. El 20% de las personas que han sufrido un ictus vuelven a trabajar, a pesar de que un tercio de las personas que han sufrido un ictus son personas en edad laboral. Así, en Rusia entre 400 y 450 mil personas al año desarrollan un accidente cerebrovascular y aproximadamente 200 mil de ellas mueren. Hay más de 1 millón de personas en el país que han sufrido un derrame cerebral y el 80% de ellas están discapacitadas.

A pesar de que la prevención primaria juega un papel decisivo en la reducción de la mortalidad y la discapacidad por accidente cerebrovascular, un efecto significativo a este respecto se logra optimizando el sistema de atención a los pacientes con accidente cerebrovascular, introduciendo estándares de tratamiento y diagnóstico para estos pacientes, incluidas medidas de rehabilitación. y la prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes.

La Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cree que la creación de un sistema moderno de atención a los pacientes con accidente cerebrovascular reducirá la mortalidad durante el primer mes de la enfermedad al 20% y garantizará la independencia en la vida cotidiana 3 meses después de su aparición. de la enfermedad en al menos el 70% de los pacientes supervivientes.

El desarrollo y la implementación de principios uniformes para el tratamiento de pacientes con accidentes cerebrovasculares agudos deberían ayudar a optimizar el enfoque diagnóstico y la elección de medidas de tratamiento para garantizar el mejor resultado de la enfermedad.

I. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE FORMAS INDIVIDUALES de accidente cerebrovascular

El accidente cerebrovascular incluye trastornos agudos de la circulación cerebral, caracterizados por la aparición repentina (en cuestión de minutos, con menos frecuencia en horas) de síntomas neurológicos focales (trastornos motores, del habla, sensoriales, de coordinación, visuales y de otro tipo) y/o trastornos cerebrales generales (cambios en la conciencia). , dolor de cabeza, vómitos, etc.), que persisten durante más de 24 horas o provocan la muerte del paciente en un período de tiempo más corto por una causa de origen cerebrovascular.

El accidente cerebrovascular se divide en hemorrágico e isquémico (infarto cerebral). Se distingue un accidente cerebrovascular menor, en el que las funciones deterioradas se restablecen por completo durante las primeras 3 semanas de la enfermedad. Sin embargo, estos casos relativamente leves ocurren sólo en el 10-15% de los pacientes con accidente cerebrovascular.

Los accidentes cerebrovasculares transitorios (TCI) se caracterizan por la aparición repentina de síntomas neurológicos focales que se desarrollan en un paciente con enfermedad vascular (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, reumatismo, etc.) y duran varios minutos, con menos frecuencia horas, pero no más. de un día y terminar con la restauración completa de las funciones deterioradas. Los trastornos neurológicos transitorios con síntomas focales que se desarrollan como resultado de una isquemia cerebral local de corta duración también se denominan ataques isquémicos transitorios (AIT). Una forma especial de PNMK es la encefalopatía hipertensiva aguda. Más a menudo, la encefalopatía hipertensiva aguda se desarrolla en pacientes con hipertensión arterial maligna y se manifiesta clínicamente por dolor de cabeza intenso, náuseas, vómitos, alteración de la conciencia, síndrome convulsivo y, en algunos casos, se acompaña de síntomas neurológicos focales.

La aparición de un AIT o un accidente cerebrovascular menor indica un alto riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares repetidos y, por regla general, más graves (ya que los mecanismos patogénicos de estas afecciones son en gran medida similares) y requiere la prevención de accidentes cerebrovasculares repetidos.

II. MANEJO ESCALONADO DE PACIENTES CON accidente cerebrovascular

Principios básicos de la organización de la atención médica en caso de accidente cerebrovascular.

I. Diagnóstico del ictus en la etapa prehospitalaria.

II. La hospitalización más temprana posible de todos los pacientes con accidente cerebrovascular.

III. Diagnóstico de la naturaleza del ictus.

IV. Aclaración del subtipo patogénico de ictus.

V. Selección de tácticas de tratamiento óptimas.

VI. Rehabilitación y medidas de prevención secundaria del ictus.

III. EVENTOS EN LA ETAPA PREHOSPITALARIA

Objetivos principales:

1. Diagnóstico del ictus.

2. Realización de un conjunto de medidas de tratamiento de urgencia.

3. Realización de la hospitalización urgente del paciente.

La asistencia es brindada por equipos médicos de emergencia neurológica lineales o especializados.

1. ACVA se diagnostica por la aparición repentina de síntomas neurológicos focales y/o cerebrales en un paciente con enfermedad vascular general y en ausencia de otras causas (trauma, infección, etc.)

2. Las medidas de tratamiento de emergencia están determinadas por la necesidad de garantizar ventilación y oxigenación suficientes, mantener la estabilidad de la hemodinámica sistémica y aliviar el síndrome convulsivo.

Valoración: número y ritmo de los movimientos respiratorios, estado de las mucosas visibles y del lecho ungueal, participación de los músculos auxiliares en el acto de respirar, hinchazón de las venas del cuello.

Medidas: si es necesario - limpiar el tracto respiratorio superior, colocar un conducto de aire y, si está indicado (taquipnea 35-40 por minuto, aumento de la cianosis, distonía arterial), transferir al paciente a ventilación artificial (ALV). Se utilizan dispositivos de respiración manual (ADR-2, tipo Ambu) y dispositivos automáticos.

2.2. Mantener un nivel óptimo de presión arterial sistémica.

Se debe evitar la administración parenteral de emergencia de fármacos antihipertensivos si la presión arterial sistólica no excede los 200 mmHg, la presión arterial diastólica no excede los 120 mmHg y la presión arterial media calculada no excede los 130 mmHg. (PA media = (PA sistólica - PA diastólica): 3 + PA diastólica). La presión arterial no debe reducirse más del 15-20% de los valores iniciales. Es preferible utilizar medicamentos que no afecten la autorregulación de los vasos cerebrales: alfa - betabloqueantes, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

Para la hipotensión arterial, se recomienda utilizar fármacos que tengan efecto vasopresor (agonistas alfa adrenérgicos), fármacos que mejoren la contractilidad del miocardio (glucósidos cardíacos) y agentes de reemplazo de volumen (dextranos, plasma, soluciones salinas).

2.3. Alivio del síndrome convulsivo (anticonvulsivos - tranquilizantes, antipsicóticos; si es necesario - relajantes musculares, anestesia por inhalación).

3. El accidente cerebrovascular es una emergencia médica, por lo que todos los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular deben ser hospitalizados.

El tiempo de hospitalización debe ser mínimo desde el inicio de los síntomas neurológicos focales, preferiblemente dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de la enfermedad.

Una contraindicación para la hospitalización de un paciente con accidente cerebrovascular es solo un estado agónico.

IV. EVENTOS EN EL ESCENARIO HOSPITALARIO

IV.1. Eventos organizacionales

La hospitalización de pacientes con accidente cerebrovascular se lleva a cabo en un hospital multidisciplinario que cuenta con el equipo radiológico y de rayos X necesario (incluidos tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (IRM), angiografía) y equipo de ultrasonido, así como:

a) un departamento para pacientes con accidentes cerebrovasculares con unidad de cuidados intensivos;

b) una unidad de cuidados neurointensivos o unidad de cuidados intensivos con camas especialmente designadas y personal capacitado para el manejo de pacientes con accidente cerebrovascular;

c) departamento de neurocirugía.

Pacientes que tienen:

Nivel alterado de vigilia (desde estupor leve hasta coma);

Trastornos de la respiración y la deglución;

Graves alteraciones de la homeostasis;

Descompensación de funciones cardíacas, renales, hepáticas, endocrinas y otras en el contexto de un accidente cerebrovascular.

Los pacientes con accidente cerebrovascular agudo que no requieren reanimación de emergencia ni atención neuroquirúrgica son hospitalizados en el departamento de pacientes con accidente cerebrovascular. Al mismo tiempo, los pacientes ingresan en la sala de cuidados intensivos:

Con síntomas neurológicos inestables (progresivos) (“accidente cerebrovascular del desarrollo”);

Con déficits neurológicos severos, que requieren cuidados individuales intensivos;

Con trastornos somáticos adicionales.

IV.2. Medidas de diagnóstico

IV.2.1. ETAPA DE DIAGNÓSTICO HOSPITALARIO

El objetivo es confirmar el diagnóstico de ictus y determinar su naturaleza (isquémica, hemorrágica).

Requisitos:

1. La ayuda a los pacientes con accidente cerebrovascular la brindan un neurólogo, un reanimador, un terapeuta y un neurocirujano.

2. Los pacientes con ictus agudo deben tener derecho a exámenes instrumentales y de laboratorio prioritarios para que el proceso de diagnóstico sea lo más completo y rápido posible (dentro de una hora desde el momento de la hospitalización).

3. En el caso de los pacientes con AIT, los exámenes de diagnóstico también se realizan en el hospital y en la misma medida que en los pacientes con ictus.

Se recomienda a todos los pacientes con un diagnóstico presuntivo de accidente cerebrovascular que se sometan a una tomografía computarizada (TC) de la cabeza, que en la mayoría de los casos permite distinguir un accidente cerebrovascular hemorrágico de uno isquémico y excluir otras enfermedades (tumores, enfermedades inflamatorias, lesiones del sistema nervioso central). ). La resonancia magnética (MRI) de la cabeza es un método más sensible para diagnosticar un infarto cerebral en una etapa temprana. Sin embargo, es inferior a la TC para detectar hemorragias agudas y, por tanto, es menos adecuada para el diagnóstico de urgencia.

En los casos en los que no se dispone de TC o RM, es obligatoria la ecoencefaloscopia (M-ECHO); en ausencia de contraindicaciones, punción lumbar y examen del líquido cefalorraquídeo.

La punción lumbar está contraindicada en caso de cambios inflamatorios en la región lumbar y si se sospecha un proceso de ocupación de espacio intracraneal (peligro de trastornos de luxación).

MEDIDAS DIAGNÓSTICAS BÁSICAS PARA PACIENTES CON accidente cerebrovascular

(independientemente de la naturaleza del derrame cerebral)

1. Análisis de sangre clínico con recuento de plaquetas, hematocrito.

2. Tipo de sangre, factor Rh.

3. Análisis de sangre para VIH.

4. Análisis de sangre para detectar el antígeno HBs.

5. Reacción de Wasserman.

6. Análisis de sangre bioquímico: azúcar, urea, creatinina, bilirrubina, AST, ALT, colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de alta y baja densidad.

7. Electrolitos (potasio, sodio), osmolalidad plasmática.

8. Composición de los gases en sangre, equilibrio ácido-base.

9. Cribado: estudio del sistema hemostático: fibrinógeno, actividad fibrinolítica (lisis de euglobulinas), tiempo de trombina, tiempo de trombina parcial activada (TTPA), prueba de protrombina con cálculo del índice internacional normalizado (MHO), tiempo de coagulación sanguínea, tiempo de sangrado. , Dímero D, agregabilidad plaquetaria (inducida por adrenalina, ADP, colágeno), viscosidad de la sangre.

10. Análisis clínico de orina.

11. ECG.

12. Radiografía de los órganos del tórax.

13. Radiografía del cráneo.

14. Consulta con un terapeuta.

15. Consulta con un oftalmólogo.

Medidas de diagnóstico adicionales (según indicaciones)

1. Perfil glucémico.

2. Perfil glucosúrico.

3. Consulta con un endocrinólogo.

4. EEG (en presencia de síndrome convulsivo).

5. Estudio de marcadores de activación intravascular del sistema hemostático: fragmentos de protrombina I+II, complejo trombina-antitrombina (TAT) y sistema proteína C, fibrina-péptido A, complejos solubles de fibrina-monómero, dímero D, complejo plasmina-antiplasmina. (PAPILLA).

6. Evaluación de la agregación plaquetaria intravascular: factor plaquetario 4, tromboxano B2, beta trombomodulina.

Resultado: verificación del diagnóstico de ictus y de la naturaleza del ictus (isquémico, hemorrágico).

IV.2.2. LA ETAPA DE DIAGNÓSTICO DE HOSPITALIZACIÓN "EN PROFUNDIDAD" es una continuación directa de la etapa anterior.

OBJETIVO: aclarar el subtipo patogénico de ictus:

A. Accidente cerebrovascular isquémico:

Aterotrombótico (incluye accidente cerebrovascular debido a embolia arterioarterial);

Cardioembólico;

Hemodinámica;

lacunar;

Tipo de accidente cerebrovascular de microoclusión hemorreológica.

B. Accidente cerebrovascular hemorrágico:

Hemorragia subaracnoidea no traumática (hipertensiva, rotura de aneurisma);

hemorragia parenquimatosa;

Hemorragia en el cerebelo;

Subaracnoideo - parenquimatoso;

hemorragia ventricular;

Parenquimatoso - ventricular.

A. ACV ISQUÉMICO.

Estudios obligatorios (realizados dentro de una hora desde el momento de la hospitalización):

1. Examen ecográfico de vasos extra e intracraneales, incluida la exploración dúplex.

2. Angiografía cerebral de emergencia: se realiza únicamente en los casos en que es necesario tomar una decisión sobre la trombólisis farmacológica.

3. Ecocardiografía.

Estudios adicionales (realizados durante los primeros 1 a 3 días):

1. Angiografía cerebral planificada:

Realizado para aclarar la causa del accidente cerebrovascular isquémico,

El alcance del estudio incluye la angiografía de las ramas del arco aórtico, las arterias principales de la cabeza y los vasos intracraneales.

2. Monitorización Holter ECG.

3. Monitoreo diario de la presión arterial.

Se llevan a cabo estudios especiales si está indicado durante el período agudo de la enfermedad, sus tipos y volumen los determina un consejo con la participación de los especialistas pertinentes: hematólogo, cardiólogo, reumatólogo, etc.

Resultado: aclaración del mecanismo principal del desarrollo del accidente cerebrovascular y el subtipo patogénico del accidente cerebrovascular isquémico, elección de tácticas de tratamiento del paciente, incluida la resolución de la cuestión de la necesidad de corrección quirúrgica.

B. ACV HEMORRÁGICO.

Finalidad: aclarar la base patogénica de la hemorragia (hipertensiva, por rotura de un aneurisma o malformación arteriovenosa)

Medidas de diagnóstico:

1. Angiografía cerebral:

1.1 Indicaciones:

Hemorragia subaracnoidea;

Localización atípica del hematoma intracerebral (según CT, MRI);

Hemorragia ventricular.

1.2 Ámbito del estudio: Angografía carotídea y vertebral bilateral.

2. Dopplerografía transcraneal: para identificar y evaluar la gravedad del vasoespasmo cerebral y su dinámica durante el tratamiento.

Está indicada una consulta de urgencia con un neurocirujano:

1. Accidente cerebrovascular hemorrágico:

a) hematoma supra y subtentorial;

b) hemorragia subaracnoidea.

2. Infarto cerebeloso.

3. Presencia de hidrocefalia obstructiva aguda.

Una consulta planificada con un neurocirujano y/o cirujano vascular está indicada en caso de accidente cerebrovascular isquémico, PNMK en presencia de estenosis hemodinámicamente significativas, oclusión de las arterias principales de la cabeza, tortuosidad de las arterias del cuello, estenosis/oclusión de las arterias cerebrales.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de pacientes con ictus.

A. Accidente cerebrovascular hemorrágico.

1. Hemorragias hemisféricas intracerebrales con un volumen superior a 40 ml (según tomografía computarizada de la cabeza).

2. Hemorragia en el cerebelo.

3. Hidrocefalia obstructiva.

B. Aneurismas, malformaciones arteriovenosas, anastomosis arterio-sinusal, acompañadas de diversas formas de hemorragia intracraneal y/o isquemia cerebral.

B. Accidente cerebrovascular isquémico.

1. Infarto cerebeloso con síndrome secundario grave del tronco encefálico, deformación del tronco encefálico (según CT/MRI de la cabeza), hidrocefalia obstructiva.

IV.3. Manejo de pacientes con diferentes formas de accidente cerebrovascular (ver Apéndice III)

Los principios generales del tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular incluyen la terapia básica (independientemente de la naturaleza del accidente cerebrovascular) y la terapia diferenciada, teniendo en cuenta la naturaleza y el subtipo patogénico del accidente cerebrovascular.

IV.3.1. Medidas terapéuticas básicas para el accidente cerebrovascular.

1. Medidas encaminadas a normalizar la función de la respiración externa y la oxigenación (saneamiento de las vías respiratorias, instalación de un conducto de aire, intubación traqueal y, en su caso, ventilación mecánica).

2. Regulación de la función del sistema cardiovascular:

a) mantener la presión arterial un 10% por encima de las cifras a las que está adaptado el paciente (cuando se realiza la terapia antihipertensiva, se prefieren los betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio; para la hipotensión arterial, medicamentos que tienen un efecto vasopresor (dopamina, alfa agonistas adrenérgicos) y terapia de reemplazo de volumen (dextranos, plasma fresco congelado de un solo grupo);

b) terapia antiarrítmica para arritmias cardíacas;

c) con cardiopatía isquémica (cardiosclerosis postinfarto, angina de pecho) - fármacos antianginosos (nitratos);

d) medicamentos que mejoran la función de bombeo del miocardio: glucósidos cardíacos, antioxidantes, optimizadores del metabolismo energético de los tejidos.

3. Control y regulación de la homeostasis, incluidas las constantes bioquímicas (azúcar, urea, creatinina, etc.), el equilibrio agua-sal y ácido-base.

4. La neuroprotección, un conjunto de métodos universales para proteger el cerebro de daños estructurales, comienza en la etapa prehospitalaria (puede tener algunas características para diferentes subtipos de accidente cerebrovascular).

5. Medidas destinadas a reducir el edema cerebral (tienen características según la naturaleza del accidente cerebrovascular).

6. Medidas para la prevención y tratamiento de complicaciones somáticas: neumonía, escaras, infección urinaria, síndrome de coagulación intravascular diseminada, flebotrombosis y embolia pulmonar, contracturas, etc.

7. Terapia sintomática, incluidos anticonvulsivos, psicotrópicos (para la agitación psicomotora), relajantes musculares, analgésicos, etc.

IV.3.2. Principios generales del tratamiento patogénico del accidente cerebrovascular isquémico.

La estrategia moderna para el tratamiento de pacientes con ictus isquémicos se basa en el diagnóstico precoz del subtipo patogénico de ictus.

Los principios básicos del tratamiento patogénico del accidente cerebrovascular isquémico incluyen:

1) restauración del flujo sanguíneo en la zona isquémica (recirculación, reperfusión).

2) mantener el metabolismo del tejido cerebral y protegerlo del daño estructural (neuroprotección).

Métodos básicos de reciclaje.

1. Restauración y mantenimiento de la hemodinámica sistémica.

2. Trombólisis de fármacos (activador del plasminógeno tisular recombinante, alteplasa, uroquinasa).

3. Hemangiocorrección: normalización de las propiedades reológicas de la sangre y la funcionalidad de la pared vascular:

a) agentes antiplaquetarios, anticoagulantes, agentes vasoactivos, angioprotectores;

b) métodos extracorpóreos (hemosorción, ultrahemofiltración, irradiación de sangre con láser);

c) métodos gravitacionales (cyt-, plasmaféresis).

4. Métodos quirúrgicos de recirculación: microanastomosis extraintracraneal, trombectomía, cirugía reconstructiva de arterias.

Métodos básicos de neuroprotección.

1. Restauración y mantenimiento de la homeostasis.

2. Protección farmacológica del cerebro.

3. Métodos no farmacológicos: oxigenación hiperbárica, hipotermia cerebral.

Terapia descongestionante para el accidente cerebrovascular isquémico

1. Diuréticos osmóticos (bajo el control de la osmolalidad plasmática).

2. Hiperventilación.

3. El uso de neuroprotectores y el mantenimiento de la homeostasis proporcionan un efecto antiedematoso adicional.

4. Si se desarrolla hidrocefalia oclusiva debido a un infarto cerebeloso, se realiza tratamiento quirúrgico según las indicaciones (descompresión de la fosa craneal posterior, drenaje ventricular).

IV.3.2.1. Características del tratamiento de diversos subtipos patogénicos de accidente cerebrovascular isquémico.

Cuando se verifica un accidente cerebrovascular por obstrucción de la arteria aferente (aterotrombótica, incluso por embolia arterioarterial, infarto cardioembólico) al ingreso del paciente en las primeras 3 a 6 horas desde el inicio de la enfermedad y la ausencia de cambios en un Examen por TC de la cabeza (cambios hemorrágicos, efecto de masa), con presión arterial estable no superior a 185/100 mm Hg. es posible realizar la trombólisis del fármaco: activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) en una dosis de 0,9-1,1 mg/kg de peso del paciente, el 10% del fármaco se administra en forma de bolo intravenoso (con el catéter intraarterial en su lugar - IV), la dosis restante - goteo IV durante 60 minutos). Sin embargo, la necesidad de un examen preliminar altamente especializado de un posible receptor, incluida una tomografía computarizada de la cabeza, una angiografía y el riesgo significativo de complicaciones hemorrágicas de la terapia trombolítica actualmente no nos permiten recomendar este método de tratamiento para un uso generalizado y lo obligan. limitarse a centros angioneurológicos especializados.

1. ICTUS CARDIOEMBOLICO:

a) anticoagulantes: acción directa en el período agudo, seguida de una transición a una terapia de mantenimiento a largo plazo con anticoagulantes indirectos;

b) agentes antiplaquetarios;

c) neuroprotectores;

d) fármacos vasoactivos;

e) tratamiento adecuado de la patología cardíaca (antiarrítmicos, antianginosos, glucósidos cardíacos, etc.).

2. ICTUS ATEROTROMBÓTICO:

a) agentes antiplaquetarios (plaquetas, eritrocitos);

b) con un curso progresivo de la enfermedad (aumento de la trombosis), están indicados anticoagulantes de acción directa con una transición a indirectos;

c) hemodilución (dextranos de bajo peso molecular, plasma fresco congelado de un solo grupo);

d) angioprotectores;

e) neuroprotectores.

3. ICTUS HEMODINÁMICO:

a) restauración y mantenimiento de la hemodinámica sistémica:

Fármacos con acción vasopresora, así como aquellos que mejoran la función de bombeo del miocardio;

Agentes sustitutivos de volumen, principalmente preparados biorreológicos (plasma), dextranos de bajo peso molecular;

Para la isquemia miocárdica: fármacos antianginosos (nitratos);

Para arritmias - antiarrítmicos, para trastornos de la conducción (bradiarritmia) - implantación de un marcapasos eléctrico (temporal o permanente);

b) agentes antiplaquetarios;

c) fármacos vasoactivos (teniendo en cuenta el estado de la hemodinámica sistémica, la presión arterial, el gasto cardíaco, la presencia de arritmias);

d) neuroprotectores.

4. ICTUS LACUNARIO:

a) base: optimización de la presión arterial (inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de angiotensina II, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio);

b) agentes antiplaquetarios (plaquetas, eritrocitos);

c) agentes vasoactivos;

d) antioxidantes.

5. ICTUS POR TIPO DE MICROOCLUSIÓN HEMORHEOLÓGICA:

a) hemangiocorrectores de varios grupos (agentes antiplaquetarios, angioprotectores, fármacos vasoactivos, dextranos de bajo peso molecular);

b) en caso de eficacia insuficiente, desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada: el uso de anticoagulantes directos y luego indirectos;

c) fármacos vasoactivos;

d) antioxidantes.

6. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA AGUDA:

a) una disminución gradual de la presión arterial en un 10-15% desde el nivel inicial (es preferible el uso de inhibidores de la ECA, bloqueadores alfa-beta adrenérgicos, bloqueadores beta-adrenérgicos de dosificación fácil; el uso de fármacos vasodilatadores está contraindicado);

b) terapia de deshidratación (saluréticos, diuréticos osmóticos);

c) hiperventilación;

d) neuroprotectores;

e) angioprotectores;

f) hemangiocorrectores (principalmente preparaciones biorreológicas: plasma, dextranos de bajo peso molecular);

g) tratamiento sintomático (anticonvulsivos, antieméticos, analgésicos, etc.).

IV.3.3. Principios generales del tratamiento del accidente cerebrovascular hemorrágico.

Los conceptos básicos de la terapia básica para el accidente cerebrovascular hemorrágico tienen algunas características.

1. Regulación de la función del sistema cardiovascular:

a) en caso de hemorragias hipertensivas, la optimización de la presión arterial tiene importancia patogénica;

b) en algunos casos, los pacientes requieren hipotensión arterial controlada a largo plazo. El fármaco de elección para este método de tratamiento es el nitroprusiato de sodio, que se administra mediante una bomba de infusión con monitorización continua de la presión arterial.

2. Medidas encaminadas a reducir el edema cerebral:

a) el uso de estabilizadores de membrana (dexazona 4-8 mg IM 4 veces al día);

b) hiperventilación;

c) uso de neuroprotectores;

d) restauración y mantenimiento de la homeostasis;

e) métodos quirúrgicos: extirpación de hematomas, drenaje ventricular, descompresión.

3. Neuroprotección (ver Ictus isquémico).

4. Medidas para la prevención y tratamiento de complicaciones somáticas: CID - síndrome, flebotrombosis y embolia pulmonar (uso de hemangiocorrectores - antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, dextranos de bajo peso molecular). La decisión sobre su prescripción debe ser tomada por un consejo con la participación de un hematólogo.

Tratamiento patogenético del ictus hemorrágico (conservador)

1. El uso de agentes angioprotectores que ayuden a fortalecer la pared vascular.

2. Para hemorragia subaracnoidea y hematomas intracerebrales con penetración de sangre en el sistema del líquido cefalorraquídeo: prevención del espasmo vascular (bloqueadores vasoselectivos de los canales de calcio: nimodipino hasta 25 mg/día por goteo intravenoso o 0,3-0,6 cada 4 horas por vía oral; fármacos vasoactivos).

3. Para mejorar la microcirculación y prevenir lesiones isquémicas secundarias del tejido cerebral, se utilizan dextranos de bajo peso molecular y agentes antiplaquetarios en condiciones de monitorización continua de la presión arterial y los parámetros del sistema hemostático.

V. Rehabilitación de pacientes con ictus

V.1. Principales tareas de rehabilitación.

1. Restauración (mejora) de funciones deterioradas.

2. Readaptación mental y social.

3. Prevención de complicaciones post-ictus (espasticidad, contracturas, etc.).

V.2. Indicaciones y contraindicaciones para la rehabilitación.

Todos los pacientes con accidente cerebrovascular necesitan medidas de rehabilitación.

Las contraindicaciones para la rehabilitación activa son:

1. patología somática grave en etapa de descompensación;

2. trastornos mentales.

V.3. Principios básicos de la rehabilitación.

Los principios fundamentales de la rehabilitación son: inicio temprano, duración y sistematicidad, etapas, complejidad, participación activa del paciente.

La duración de la rehabilitación está determinada por el momento de restauración de las funciones deterioradas: la mejora máxima en las funciones motoras se observa en los primeros 6 meses, las habilidades cotidianas y la capacidad de trabajar, dentro de 1 año, las funciones del habla, dentro de 2-3 años desde el momento del desarrollo del accidente cerebrovascular.

V.4. Organización de la atención paso a paso de los pacientes que han sufrido un ictus.

1. Servicio de angioneurología de un hospital multidisciplinar.

2. Departamento de rehabilitación temprana de un hospital multidisciplinar:

Los pacientes son trasladados, por regla general, 1 mes después del inicio del accidente cerebrovascular,

Se lleva a cabo un curso completo de tratamiento de rehabilitación,

La duración del curso es de 1 mes.

3. El tratamiento adicional está determinado por la gravedad del defecto neurológico:

A) si existen trastornos motores, del habla u otros, el paciente es enviado a un centro de rehabilitación o sanatorio de rehabilitación;

B) en ausencia de trastornos neurológicos pronunciados, el paciente es enviado a un sanatorio local con perfil neurológico o cardiovascular;

B) los pacientes con deterioro neurológico residual grave o que tienen contraindicaciones para la rehabilitación activa son dados de alta a su domicilio o trasladados a un hospital de atención especializada.

4. Los pacientes con trastornos neurológicos residuales de gravedad moderada continúan la rehabilitación de forma ambulatoria (departamentos o clínicas de rehabilitación).

5. Los ciclos repetidos de rehabilitación hospitalaria están indicados para la restauración continua de las funciones deterioradas y la perspectiva de restablecer la capacidad de trabajo.

VI. Prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes.

El riesgo de sufrir un ictus en las formas reversibles de patología cerebrovascular (AIT, ictus menor) es elevado y asciende al menos al 5% anual. La prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes debe llevarse a cabo teniendo en cuenta los mecanismos patogénicos de su desarrollo.

Si la causa de un AIT o ictus menor resulta ser una embolia cardiogénica, además de la corrección (médica, quirúrgica) de la patología cardíaca, está indicado el uso de anticoagulantes indirectos o antiagregantes plaquetarios. En caso de detección de un pequeño infarto profundo (lagunar), patogenéticamente asociado con la hipertensión, la principal dirección para prevenir los accidentes cerebrovasculares recurrentes es una terapia antihipertensiva adecuada.

La prevención del accidente cerebrovascular es más difícil en pacientes con cambios ateroscleróticos en las arterias carótidas (accidente cerebrovascular aterotrombótico, hemodinámico y también debido a embolia arterioarterial). La importancia de la patología de la arteria carótida para un paciente en particular está determinada por las características individuales de la estructura del sistema vascular del cerebro, la gravedad y prevalencia de su daño, así como la estructura de las placas ateroscleróticas.

Actualmente, en pacientes con AIT y accidente cerebrovascular menor debido a patología de las arterias carótidas, generalmente se reconocen dos áreas de prevención del accidente cerebrovascular:

1. uso de agentes antiplaquetarios;

2. Angiocirugía: eliminación de la estenosis de la arteria carótida, si existen contraindicaciones se puede realizar bypass cráneo-cerebral.

La prescripción de fármacos antiplaquetarios a pacientes que han sufrido un AIT o un ictus menor reduce su riesgo de desarrollar un ictus recurrente en un 20-25%. En caso de estenosis significativa de la arteria carótida (más del 70% de la luz del vaso) en el lado del hemisferio cerebral afectado, la endarterectomía carotídea como medio para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente es significativamente más eficaz que el uso de agentes antiplaquetarios. . Un requisito previo es realizar la operación en una clínica especializada, en la que el nivel de complicaciones asociadas con la operación no supere el 3-5%. Con estenosis de la arteria carótida de hasta el 30%, se da preferencia a la prevención farmacológica. La cirugía puede ser necesaria si una placa complicada de tamaño mediano se convierte en la fuente de una embolia cerebral recurrente.

La prevención del accidente cerebrovascular recurrente en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular hemorrágico es:

1. en pacientes con hipertensión arterial - en la realización de una terapia antihipertensiva adecuada;

2. en pacientes con hemorragia por rotura de un aneurisma arterial o malformación arteriovenosa, durante la angiocirugía.

APLICACIONES

APÉNDICE I. Clasificación del ictus según la CIE-10

G45 ISQUÉMICA CEREBRAL TRANSITORIA

CONVULSIONES (ATAQUES) Y SÍNDROMES RELACIONADOS

G45.0 Síndrome del sistema arterial vertebrobasilar

G45.1 Síndrome de la arteria carótida (hemisférica)

G45.2 Síndromes cerebrales múltiples y bilaterales

Arterias

G45.3 Ceguera transitoria

G45.4 Amnesia global transitoria

G45.8 Otros ataques isquémicos cerebrales transitorios y

Síndromes asociados

G45.9 Ataque isquémico cerebral transitorio

No especificado

G46<*>SINDROME CEREBRAL VASCULAR EN CEREBROVASCULAR

ENFERMEDADES (I60 - I67+)

G46.0<*>Síndrome de la arteria cerebral media (I66.0+)

G46.1<*>Síndrome de la arteria cerebral anterior (I66.1+)

G46.2<*>Síndrome de la arteria cerebral posterior (I66.2+)

G46.3 Síndrome de accidente cerebrovascular del tronco encefálico (I60 - I67+)

Síndrome:

benedicta

claudio

Fauville

Millard - Jublet

Wallenberg

Weber

G46.4<*>Síndrome de accidente cerebrovascular cerebeloso (I60 - I67+)

G46.5<*>Síndrome lacunar motor puro (I60 - I67+)

G46.6<*>Síndrome lacunar sensorial puro (I60 - I67+)

G46.7<*>Otros síndromes lacunares (I60 - I67+)

G46.8<*>Otros síndromes vasculares del cerebro con

Enfermedades cerebrovasculares (I60 - I67+)

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES (I60-I69)

I60 Hemorragia subaracnoidea

I60.0 Hemorragia subaracnoidea del seno carotídeo y

Bifurcaciones de la arteria carótida interna.

I60.1 Hemorragia subaracnoidea de la corteza cerebral media

Arterias

I60.2 Hemorragia subaracnoidea de la región anterior

Arteria comunicante

I60.3 Hemorragia subaracnoidea desde la parte posterior

Arteria comunicante

I60.4 Hemorragia subaracnoidea de la arteria basilar

I60.5 Hemorragia subaracnoidea de la arteria vertebral

I60.6 Hemorragia subaracnoidea por otros

arterias intracraneales

I60.7 Hemorragia subaracnoidea por vía intracraneal

Arterias no especificadas

I60.8 Otras hemorragias subaracnoideas

I60.9 Hemorragia subaracnoidea, no especificada

I61 hemorragia intracerebral

I61.0 Hemorragia intracerebral en el hemisferio

subcortical

I61.1 Hemorragia intracerebral en el hemisferio cortical

I61.2 Hemorragia intracerebral en el hemisferio, no especificada

I61.3 Hemorragia intracerebral en el tronco del encéfalo

I61.4 Hemorragia intracerebral en el cerebelo

I61.5 Hemorragia intracerebral intraventricular

I61.6 Hemorragia intracerebral de localización múltiple

I61.8 Otra hemorragia intracerebral

I61.9 Hemorragia intracerebral, no especificada

I62 Otra hemorragia intracraneal no traumática

I62.0 Hemorragia subdural (aguda) (no traumática)

I62.1 Hemorragia extradural no traumática

I62.2 Hemorragia intracraneal (no traumática)

No especificado

I63 Infarto cerebral

I63.0 Infarto cerebral causado por trombosis del cerebro precerebral

Arterias

I63.1 Infarto cerebral causado por embolia precerebral

Arterias

I63.2 Infarto cerebral causado por obstrucción no especificada o

Estenosis de la arteria precerebral

I63.3 Infarto cerebral causado por trombosis de arterias cerebrales

I63.4 Infarto cerebral causado por embolia de la arteria cerebral

I63.5 Infarto cerebral causado por obstrucción no especificada o

Estenosis de arterias cerebrales.

I63.6 Infarto cerebral causado por trombosis de la vena cerebral,

No piógeno

I63.8 Otros infartos cerebrales

I63.9 Infarto cerebral, no especificado

I64 Ictus no especificado como hemorragia o infarto

APÉNDICE II. Criterios clave para el diagnóstico de los principales subtipos patogénicos de ictus isquémico

I. ICTUS ATEROTROMBÓTICO (incluida la embolia arterioarterial)

1. El inicio suele ser intermitente, escalonado, con un aumento gradual de los síntomas en el transcurso de horas o días. A menudo debuta durante el sueño.

2. La presencia de lesiones ateroscleróticas de arterias extra y/o intracraneales (proceso estenótico severo, oclusivo, placa aterosclerótica con una superficie irregular, con un trombo adyacente) correspondiente a daño focal al cerebro.

3. A menudo va precedido de ataques isquémicos transitorios ipsilaterales.

4. El tamaño de la lesión puede variar de pequeño a extenso.

II. ACV CARDIOEMBOLICO

1. Inicio: normalmente la aparición repentina de síntomas neurológicos en un paciente despierto y activo. El déficit neurológico es más pronunciado al inicio de la enfermedad.

2. Localización: predominantemente la zona de vascularización de la arteria cerebral media. El infarto suele ser mediano o grande, cortical-subcortical. Es característica la presencia de un componente hemorrágico (según la tomografía computarizada de la cabeza).

3. Indicaciones anamnésicas y signos de TC de múltiples lesiones cerebrales focales (incluidos infartos corticales "silenciosos") en diversas áreas que no son áreas de suministro de sangre adyacentes.

4. La presencia de patología cardíaca: fuente de embolia.

5. Ausencia de lesión aterosclerótica macroscópica del vaso proximal al bloqueo de la arteria intracraneal. Síntoma de “oclusión evanescente” durante el examen angiográfico dinámico.

6. Historia de tromboembolismo de otros órganos.

III. ACV HEMODINÁMICO

1. Inicio: repentino o escalonado, tanto en un paciente activo como en reposo.

2. Localización de la lesión: la zona de suministro de sangre adyacente, incluidos los infartos corticales, las lesiones en la sustancia periventricular y blanca de los centros semioval. El tamaño del ataque cardíaco varía de pequeño a grande.

3. Presencia de patología de arterias extra y/o intracraneales:

a) lesiones ateroscleróticas (estenosis múltiples, combinadas y escalonadas);

b) deformaciones arteriales (curvas angulares, bucles);

c) anomalías del sistema vascular del cerebro (separación del polígono de Willis, hipoplasia arterial).

4. Factor hemodinámico:

a) disminución de la presión arterial (fisiológica: durante el sueño, así como hipotensión arterial ortostática, iatrogénica, hipovolemia);

b) caída del gasto cardíaco (disminución del volumen sistólico debido a isquemia miocárdica, disminución significativa de la frecuencia cardíaca).

IV. ACV LACUNAR

1. Hipertensión arterial previa.

2. El inicio suele ser intermitente y los síntomas aumentan en el transcurso de unas horas o un día. La presión arterial suele estar elevada.

3. Localización del infarto: núcleos subcorticales, sustancia blanca adyacente del centro semioval, cápsula interna, base de la protuberancia. El tamaño de la lesión es pequeño, de hasta 1 a 1,5 cm de diámetro, y es posible que no se visualice en una tomografía computarizada de la cabeza.

4. La presencia de síndromes neurológicos característicos (síndrome lacunar puramente motor, puramente sensorial, hemiparesia atáxica, disartria y monoparesia; monoparesia aislada de brazo, pierna, síndromes faciales y otros). La ausencia de síntomas cerebrales y meníngeos, así como trastornos de las funciones corticales superiores cuando se localizan en el hemisferio dominante. El curso suele ser del tipo “pequeño trazo”.

V. ICTUS POR TIPO DE MICROOCLUSIÓN HEMORHEOLÓGICA

1. Ausencia de cualquier enfermedad vascular de etiología establecida (aterosclerosis, hipertensión arterial, vasculitis, vasculopatía, patología cardíaca, coronaria).

2. Ausencia de patología hematológica de etiología establecida (eritremia, eritrocitosis secundaria, coagulopatía, síndrome antifosfolípido).

3. La presencia de cambios hemorreológicos pronunciados, alteraciones en la hemostasia y el sistema de fibrinólisis.

4. Marcada disociación entre el cuadro clínico (déficit neurológico moderado, tamaño pequeño de la lesión) y trastornos hemorreológicos significativos.

5. El curso de la enfermedad es del tipo “accidente cerebrovascular menor”.

VI. ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA AGUDA

1. Se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con hipertensión arterial maligna.

2. Manifestaciones clínicas: dolor de cabeza intenso, náuseas, vómitos, alteraciones de la conciencia, síndrome convulsivo.

3. La oftalmoscopia revela papiledema y angiorretinopatía.

4. La tomografía computarizada de la cabeza muestra expansión del sistema ventricular y disminución de la densidad de la sustancia blanca.

5. La presencia de aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo durante la punción lumbar y signos de hipertensión intracraneal del líquido cefalorraquídeo según ecoencefaloscopia.

APÉNDICE III. Los principales fármacos utilizados en el tratamiento de pacientes con ictus.

III.1. Fármacos hemangiocorrectores

1. Agentes antiplaquetarios (bajo el control de la agregación plaquetaria):

Aspirina 1 mg/kg x día;

Dipiridamol 25-50 mg 3 veces al día;

Aspirina 1 mg/kg + dipiridamol 25-50 mg 2 veces al día;

Ticlid (ticlopidina) 250 mg 2 veces al día;

Pentoxifilina 200 mg por goteo intravenoso 2 veces al día o 1200 mg/día por vía oral.

2. Anticoagulantes:

a) acción directa (bajo el control del recuento de plaquetas, nivel de antitrombina III, tiempo de coagulación sanguínea y APTT, análisis clínico de orina para excluir microhematuria):

Fraxiparina 7500 por vía subcutánea en el abdomen 2 veces al día;

Heparina 5-10 mil unidades 4 veces al día por vía subcutánea en el abdomen o por vía intravenosa;

b) acción indirecta (bajo el control de la prueba de protrombina y MHO):

Fenilina 0,015-0,03 por día;

Warfarina 5-6 mg/día.

3. Fármacos vasoactivos:

Vinpocetina/Cavinton 10-20 mg por goteo intravenoso 2 veces al día o 5-10 mg 3 veces por vía oral;

Nicergolina 4 mg IM o IV por goteo 2 veces al día o 10 mg 3 veces por vía oral;

Instenon 2 ml por goteo intravenoso o IM;

Eufillin 2,4% 10 ml IV en chorro o goteo por 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio 2 veces al día;

Cinnarizina 0,025, 2 comprimidos. 3 veces al día;

Nicotinato de xantinol al 15% 2 ml IM o 0,15 3 veces al día.

3. Angioprotectores:

Anginina (parmidina, prodectina) 0,25, 1 comprimido. 3 veces al día,

Ascorutina 2 comprimidos. 3 veces al día,

Troxevasina 0,3, 1 cápsulas. 2 veces al día o 5 ml por vía intravenosa,

Etamsilato 12,5% ​​2 ml IM o por vía intravenosa,

Dobesilato 0,25, 1 comprimido. 3 veces al día,

Wobenzym 1 comprimido. 3 veces al día.

5. Preparaciones biorreológicas:

a) plasma, albúmina,

b) dextranos de bajo peso molecular:

Reopoliglucina (reomacrodex) 400 ml por vía intravenosa 1 - 2 veces al día.

III.2. Fármacos neuroprotectores.

1. Bloqueadores de los canales de calcio:

Nimodipina (nimotop) por goteo intravenoso hasta 25 mg/día. a través de una bomba de infusión o por vía oral a 0,3 - 0,6 cada 4 horas - con monitorización continua de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

2. Antioxidantes:

Emoxipina 25-50 mg/día por vía intravenosa en 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio 2 veces al día,

Mildronato 10% 5-10 ml IV en chorro o goteo en una solución isotónica de cloruro de sodio,

Vitamina E 200 mg 2 veces al día por vía oral,

Ácido ascórbico al 5% 6-8 ml por goteo intravenoso o 0,5-0,8 por vía oral.

3. Fármacos con acción predominantemente neurotrófica:

Piracetam 12 g por día por vía intravenosa u oral,

Cerebrolisina 15 - 20 ml por goteo intravenoso,

Semax 1% 2 gotas en cada conducto nasal 4-6 veces al día,

Glicina 0,7 - 1,0 g por día por vía sublingual,

Picamilon 10% 2 ml 2 veces al día IM o IV o 0,05 3 veces al día por vía oral.

4. Medicamentos que mejoran el metabolismo energético de los tejidos:

Citocromo C 5 ml IM,

Cyto-mac 15 mg IV,

Actovegin 10% o 20% 250 ml por goteo intravenoso o 5 ml IM,

Riboxin 2% 10 ml IV en chorro o goteo o 0,4 3 veces al día por vía oral,

ATP 1% 2 ml IM,

Aplegin 10 ml por 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio por vía intravenosa.

Para lograr el mejor efecto, es aconsejable utilizar simultáneamente varios grupos de agentes neuroprotectores y hemangiocorrectores. La elección de fármacos específicos se realiza teniendo en cuenta el principal mecanismo patogénico del accidente cerebrovascular isquémico.

APÉNDICE IV. Medidas de rehabilitación

IV.A. Métodos básicos de rehabilitación.

A.1. Para trastornos del movimiento:

1. Kinesioterapia, incluido aprender a caminar.

2. Rehabilitación doméstica, incluida la formación en habilidades de autocuidado (puede incluirse en un curso de kinesioterapia).

3. Estimulación eléctrica del sistema neuromuscular.

4. Combatir la espasticidad, incluida la toma de relajantes musculares (sirdalud, baclofeno, mydocalm), procedimientos térmicos (aplicaciones de parafina, ozoquerita), selectivos o acupresión.

5. Prevención de contracturas que surgen en el contexto de cambios tróficos en las articulaciones posteriores a un accidente cerebrovascular (artropatía), incluido el tratamiento térmico (aplicaciones de parafina, ozoquerita), procedimientos electrofisiológicos analgésicos (SMT, corrientes DD, TENS, electroforesis o fonoforesis de sustancias medicinales). ).

6. Medidas ortopédicas: uso de férulas, dispositivos especiales para caminar, calzado ortopédico.

A.2. En caso de trastornos del habla, clases con un logopeda, afasiólogo para restaurar el habla, la lectura, la escritura y el conteo.

A.3. Para el síndrome de dolor central posterior a un accidente cerebrovascular, se prescriben antidepresivos (amitriptilina) y carbamazepina (Tegretol, Finlepsin) en dosis individuales.

A.4. Terapia con medicamentos neurotróficos. Especialmente indicado para trastornos del habla, trastornos cognitivos, disminución de la actividad mental y motora:

Cerebrolisina 5 ml por vía intramuscular o 10-15 ml por vía intravenosa en gotas por 200 ml de solución isotónica de cloruro de sodio N 20-30 al día 2-3 veces durante el primer año.

Piracetam 2,4 - 4,8 g por día durante varios meses,

Semax 0,1% 2 gotas en cada conducto nasal 3-6 veces al día durante 2 meses.

A.5. Psicoterapia (los elementos de la psicoterapia se incluyen en las clases de kinesioterapia, en la práctica de un logopeda - afasiólogo, neurólogo - especialista en rehabilitación).

IV.B. Métodos de rehabilitación adicionales.

B.1. Biorretroalimentación con retroalimentación de electroquimograma para hemiparesia.

B.2. Biorretroalimentación con retroalimentación de estabilograma para trastornos del equilibrio y la marcha.

B.3. Acupuntura y/o electroacupuntura para espasticidad muscular y síndromes dolorosos.

B.4. Terapia ocupacional en talleres especialmente equipados.

B.5. Psicoterapia realizada por un psicoterapeuta especialista.

Algunos métodos de rehabilitación adicionales solo pueden utilizarse en centros de rehabilitación especializados debido a su complejidad, alto costo y falta de los especialistas calificados necesarios.

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La American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA) han actualizado sus recomendaciones sobre la terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico agudo y ahora la recomiendan firmemente en ciertos pacientes. El motivo de esta decisión fue nueva información de cinco estudios publicados en los últimos meses: MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME y REVASCAT. La "Actualización especial de las directrices de la AHA/ASA de 2015 para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo temprano mediante terapia endovascular" se publicó en línea el 29 de junio de 2015. en la revista Stroke.

El tratamiento endovascular en ciertos pacientes con accidente cerebrovascular ha recibido la recomendación más alta posible (Clase I con nivel de evidencia A) y esta es la primera vez que este tipo de terapia se recomienda firmemente para el accidente cerebrovascular. El documento también recomienda utilizar stent retrievers para intervenciones endovasculares siempre que sea posible porque se han utilizado en nuevos estudios con resultados positivos y porque parecen proporcionar una buena reperfusión más rápidamente. Para las imágenes, el documento recomienda una estrategia simple que simplemente confirma la presencia de un trombo en una arteria principal y evalúa si hay tejido cerebral potencialmente viable mediante tomografía computarizada no invasiva (puntuación >6 en la escala de ictus por TC). [escala de ASPECTO]). La selección de pacientes para este indicador se basó en el hecho de que en la mayoría de los estudios positivos, el criterio de inclusión fue una puntuación ASPECT de >6 puntos. Los pacientes con puntuaciones más bajas se incluyeron sólo en un ensayo (MR CLEAN) y la intervención no fue particularmente efectiva en este subgrupo. Los autores de la guía comentan que diferentes estudios han utilizado una variedad de algoritmos de imagen bastante complejos destinados a identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse. Sin embargo, dado que los enfoques fueron diferentes en todos los estudios, por el momento los expertos no están seguros de que algoritmos más complejos tengan alguna ventaja sobre la estrategia más simple incluida en el artículo.

En general, las principales disposiciones del nuevo documento se pueden resumir de la siguiente manera:

1. Ninguno de estos nuevos hallazgos cambia el hecho de que los pacientes sospechosos de sufrir un accidente cerebrovascular deben ser transportados rápidamente a centros especializados donde puedan recibir tratamiento con activador tisular del plasminógeno (tPA). Sigue siendo la primera línea de tratamiento para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
2. En todos los pacientes que cumplan los criterios de elegibilidad para la terapia endovascular, este tipo de tratamiento debe considerarse como complemento del tPA. Si el paciente tiene indicación de tratamiento endovascular, se debe llevar a un centro especializado en ictus donde se pueda realizar esta intervención.
3. Para garantizar el transporte rápido de pacientes que necesitan tratamiento endovascular a centros especializados, es necesario implementar ciertos esquemas logísticos (por ejemplo, una estructura de ventilador).

Los criterios de elegibilidad de los pacientes para el tratamiento endovascular con un stent retriever (Clase I, Nivel de evidencia A) se formulan en el documento que se analiza a continuación:

• Puntuación de la Escala de Rankin Modificada (MRS) antes del accidente cerebrovascular 0-1 punto;
• Accidente cerebrovascular isquémico agudo después de que se administrara tPA recombinante por vía intravenosa dentro de las 4,5 horas posteriores a la primera aparición de los síntomas;
• La causa del accidente cerebrovascular es la oclusión de la carótida interna o parte proximal (M1) de la arteria cerebral media (MCA);
• 18 años o más;
• Puntuación de 6 o más en la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS);
• ASPECTO puntuación de 6 puntos o más
• Posibilidad de iniciar el tratamiento (punción vascular) dentro de las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas.

• La reperfusión debe lograrse lo antes posible y si el tratamiento se inicia después de 6 horas desde el inicio de los síntomas, la eficacia del tratamiento endovascular es cuestionable.
• La terapia endovascular es una alternativa razonable cuando el tPA está contraindicado en pacientes cuidadosamente seleccionados con oclusión de la circulación anterior. La trombólisis intraarterial también se puede considerar en pacientes cuidadosamente seleccionados con contraindicaciones para el tPA intravenoso menos de 6 horas después del inicio del accidente cerebrovascular, pero se desconocen las consecuencias de esto.
• La terapia endovascular "puede ser razonable (aunque el beneficio aún no está claro" en pacientes cuidadosamente seleccionados con oclusiones de la ACM M2 o M3, arterias cerebrales anteriores, arterias vertebrales, arteria basilar o arterias cerebrales posteriores; algunos pacientes menores de 12 años; aquellos con una puntuación mRS previa al ictus superior a 1 punto, así como en personas con una puntuación inferior a 6 puntos en la escala ASPECT o inferior a 6 puntos en la escala NIHSS.
• Después de la administración de tPA, no es necesario monitorear a los pacientes para evaluar la respuesta clínica y no se recomienda antes de proceder al tratamiento endovascular.
• En combinación con un stent retriever, parece ser más beneficioso utilizar un catéter guía con balón proximal o un catéter de acceso distal de luz grande en lugar de un catéter guía cervical solo, y técnicas adicionales como la trombólisis intraarterial pueden ser útiles para lograrlo. resultados angiográficos óptimos.
• Puede ser que para el tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular isquémico agudo, sea preferible la sedación consciente a la anestesia general. Sin embargo, la elección final de la técnica anestésica para la terapia endovascular debe hacerse de forma individual, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente, la tolerancia al procedimiento y otras características clínicas.

La decisión sobre las tácticas de tratamiento (tratamiento conservador o tratamiento quirúrgico y elección del momento de la cirugía) se basa en el cuadro clínico de la enfermedad, los datos de los métodos de investigación instrumental y la evaluación de la dinámica de los trastornos neurológicos.

3.1 Tratamiento conservador.

El tratamiento conservador generalmente se lleva a cabo en pacientes con hematomas intracerebral de pequeño volumen que no causan un efecto de masa pronunciado, trastornos neurológicos graves (depresión de la vigilia hasta el estupor, hemiplejía), dislocación cerebral y que no se acompañan de un avance de la sangre. en el sistema ventricular con el desarrollo de hidrocefalia oclusiva. Sin embargo, para los hematomas de gran volumen (más de 80 cm3 para los hematomas supratentoriales), para los hematomas del tallo y la destrucción masiva del cerebro, el tratamiento quirúrgico no está indicado debido al pronóstico desfavorable y los pacientes se tratan con terapia sintomática.
No se recomienda el tratamiento quirúrgico de hematomas intracerebrales de pequeño volumen que no causan efecto de masa y déficit neurológico severo.
Fuerza de recomendación: A (nivel de evidencia: 1 b).
No se recomienda el tratamiento quirúrgico de los hematomas intracerebrales del tronco del encéfalo ni de los hematomas intracerebrales que hayan provocado una destrucción masiva del cerebro.

3.2 Tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo eliminar la compresión y dislocación del cerebro, así como la hidrocefalia oclusiva, lo que conduce a una disminución significativa de la mortalidad y, en algunos pacientes en los que el tratamiento conservador es ineficaz, a una disminución del déficit neurológico ya en el período agudo. de la enfermedad.
Una contraindicación relativa para la cirugía es la presencia de patología somática grave (diabetes mellitus, patología renal-hepática, cardiovascular y pulmonar en la etapa de subcompensación y descompensación, coagulopatía, sepsis), hipertensión arterial no controlada - presión sistólica superior a 200 mm.
Los factores de riesgo de resultados desfavorables durante el tratamiento quirúrgico son:
disminución de la vigilia hasta el estupor y más abajo;
el volumen del hematoma intracerebral es más de 50 cm3;
hemorragia ventricular masiva;
dislocación transversal de 10 mm o más;
deformación de las cisternas del tronco del encéfalo;
recurrencia de la hemorragia.
Se está discutiendo la conveniencia de la extirpación quirúrgica de los hematomas hipertensivos del tálamo con un volumen superior a 10 cm3 y del tronco, acompañados de déficits neurológicos graves, y aún no existe una opinión establecida al respecto entre los neurocirujanos.
Elección del método de tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica se realiza inmediatamente después del examen y determinación del tipo de hematoma. Si el paciente se encuentra en un estado compensado, en vigilia normal o reducido a un nivel no más profundo que el estupor, no hay signos de compresión cerebral creciente, pero sí presión arterial alta (sistólica superior a 200 mm) para evitar dificultades con la hemostasia intraoperatoria y recurrencia postoperatoria. de hematoma, es aconsejable posponer la operación hasta que la presión arterial disminuya y se estabilice. En algunos casos, durante las primeras 24 horas, el hematoma puede continuar formándose y es propenso a recaer, por lo que algunos neurocirujanos sugieren no realizar intervenciones quirúrgicas dentro de las 6 a 24 horas posteriores al inicio de la enfermedad.
Condiciones para el tratamiento quirúrgico del ictus hemorrágico.
Para realizar intervenciones quirúrgicas en quirófano es necesario contar con un microscopio y un conjunto de instrumentos microquirúrgicos para la realización de operaciones neuroquirúrgicas vasculares, equipos e instrumentos neuroendoscópicos y una unidad de navegación.
Es recomendable realizar todas las operaciones bajo anestesia general.
Se recomienda extirpar hematomas putamenales y subcorticales con un volumen superior a 30 cm3, que provocan déficits neurológicos graves y/o luxación cerebral (desplazamiento de estructuras de la línea media superior a 5 mm o deformación de las cisternas del tronco encefálico).
Fuerza de recomendación: B (nivel de evidencia: 2 b).
Se recomienda extirpar un hematoma cerebeloso con un volumen superior a 10-15 cm3, con un diámetro superior a 3 cm, que provoca compresión del tronco encefálico y/o hidrocefalia oclusiva. No se recomienda realizar únicamente drenaje ventricular externo sin extirpar el hematoma cerebeloso debido al posible aumento de la dislocación axial del cerebro.
Fuerza de recomendación: B (nivel de evidencia: 2 b).
Se recomienda la cirugía para el hematoma cerebeloso con un volumen inferior a 10-15 cm3, que provoca hemotaponamiento del cuarto ventrículo e hidrocefalia oclusiva.

Se recomienda tratamiento quirúrgico en caso de hemorragia en el tálamo, acompañada de hemotaponamiento ventricular y/o hidrocefalia oclusiva.
Fuerza de recomendación: C (nivel de evidencia: 3).
No se recomienda la cirugía para la depresión de la vigilia hasta el punto de coma (GCS – 7 puntos o menos).
Fuerza de recomendación: C (nivel de evidencia: 3).
No se recomienda realizar la cirugía en el contexto de hipertensión arterial grave (más de 200/mm) en un estado compensado del paciente.

Se recomienda la extirpación mínimamente invasiva de los hematomas putamenal y cerebeloso en ausencia de síndrome de dislocación grave o dislocación cerebral potencialmente mortal según los datos de la TC. La operación se puede complementar con fibrinólisis local.

Se recomienda extirpar abiertamente los hematomas subcorticales, así como los hematomas de localización putamenal y cerebelosa con el cuadro clínico de un rápido aumento del síndrome de dislocación.
Fuerza de recomendación: C (nivel de evidencia: 2 b).
Comentarios. En caso de hemorragias subcorticales, es necesaria una revisión microquirúrgica de la cavidad del hematoma para eliminar una posible malformación angiográficamente negativa, cuya incidencia puede alcanzar el 30%. En caso de hemorragia putamenal y cerebelosa, la cirugía abierta tiene como objetivo crear rápidamente una descompresión externa del cerebro y prevenir o eliminar el aumento de la compresión y dislocación del cerebro.
Se recomienda extirpar los hematomas subcorticales mediante uno de los métodos mínimamente invasivos (mediante estereotaxis, endoscopia, fibrinólisis local) si el paciente tiene patología somática grave, pero solo después de una angiografía cerebral y la exclusión de malformaciones vasculares.
Fuerza de recomendación: C (nivel de evidencia: 4).

En los últimos cinco años, se ha acumulado una gran cantidad de evidencia que ha llevado a cambios significativos en los enfoques de tratamiento. Gran parte de estos cambios se reflejan en las recientes Directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares para la atención temprana de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, publicadas en Stroke en marzo de 2018. Su objetivo es proporcionar un complejo integral para el tratamiento de pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico agudo. accidente cerebrovascular isquémico. Estas recomendaciones están dirigidas a médicos de primer y segundo nivel, profesionales de la salud afines y administradores de hospitales y reemplazan las Guías de 2013 con todas las actualizaciones posteriores.

Etapa prehospitalaria de atención médica.

1. Se recomienda a los jefes de las unidades estructurales del sistema de salud, junto con el personal médico, desarrollar e implementar programas de educación sanitaria sobre temas relacionados con los accidentes cerebrovasculares. Los programas deben seguir siendo pertinentes a lo largo del tiempo y garantizar la máxima cobertura de diversos grupos de población, teniendo en cuenta las diferencias étnicas, de edad, de género y de otro tipo. (yo; B-R)

2. Se recomienda encarecidamente a los pacientes que muestren signos de accidente cerebrovascular o a quienes se encuentren en las proximidades que notifiquen a los servicios médicos de emergencia lo más rápido posible, y se recomienda a los despachadores de este servicio que se aseguren de que estos pacientes tengan prioridad y sean transportados rápidamente a la clínica. (I;B-NR)

3. Los programas educativos sobre ictus para médicos, personal médico y equipos de servicios médicos de urgencia contribuyen a mejorar la calidad del tratamiento en la clínica. (I;B-NR)

Evaluación y atención de emergencia en caso de accidente cerebrovascular.

1. Se recomienda que los proveedores de atención primaria y los operadores de emergencia utilicen la Escala de calificación de gravedad del accidente cerebrovascular. (I;B-NR)

2. Dado que la intervención médica inicial para el accidente cerebrovascular la realiza el equipo médico de emergencia, se recomienda encarecidamente que se implemente un protocolo de tratamiento adecuado. (I;B-NR)

3. Se alienta al personal de los servicios médicos de emergencia a que proporcionen al hospital receptor una notificación prehospitalaria de que un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular está en camino. De esta manera se podrán movilizar los recursos adecuados antes de su llegada. (I;B-NR)

Sistema de accidente cerebrovascular de emergencia

1. Se alienta a los gerentes de servicios médicos de emergencia, en coordinación con agencias locales, regionales y estatales, con el asesoramiento de expertos en atención médica, a desarrollar algoritmos y protocolos de clasificación para identificar y evaluar rápidamente a los pacientes con accidente cerebrovascular definitivo o sospechado utilizando diagnósticos validados y estandarizados. herramientas, como FAST, LAPSS, CPSS. (I;B-NR)

2. Se recomienda crear estructuras regionales para el tratamiento del accidente cerebrovascular a partir de instituciones que brinden atención primaria de emergencia (incluida la administración intravenosa de alteplasa) y centros a partir de los cuales sea posible brindar un tratamiento periprocedimiento integral. (I A)

3. Se recomienda que los pacientes con resultados de detección positivos y/o sospecha de accidente cerebrovascular sean transportados lo más rápido posible a clínicas con personal experimentado en el uso de alteplasa intravenosa. (I;B-NR)

4. Al elegir entre varias clínicas que ofrecen alteplasa intravenosa, es discutible si el centro que ofrece un mayor nivel de atención, incluida la trombectomía mecánica, debe tener prioridad sobre las clínicas cercanas. (IIb; B-NR)

Certificación de centros especializados

1. Se recomienda que la certificación de los centros especializados en accidentes cerebrovasculares la lleve a cabo un organismo externo independiente, como el Centro para la Mejora de la Calidad de la Atención Médica (EE. UU.), Det Norske Veritas (Noruega), el Programa de Acreditación de Instalaciones Sanitarias o la Comisión Conjunta, o autoridades sanitarias locales. Los centros médicos deberían estar interesados ​​en la certificación. (I;B-NR)

Interacción del equipo en la clínica.

1. Se recomienda la evaluación urgente de pacientes con sospecha de ictus siguiendo un protocolo clínico organizado. (I;B-NR)

3. Es razonable reducir aún más el objetivo de tiempo puerta-aguja a 45 minutos para ≥50% de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. (IIb; Director Ejecutivo)

5. Se recomienda a los equipos multidisciplinarios capacitados en medicina de emergencia, con acceso a experiencia neurológica, que aumenten con cautela la terapia trombolítica intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. (I A)

1. Para áreas donde no hay capacidades internas para el examen visual y la interpretación oportuna, se recomienda transmitir datos de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo a través de telerradiología. (I A)

2. La evaluación de expertos de los datos de telerradiología puede ser eficaz para tomar una decisión adecuada sobre la aceptabilidad de prescribir alteplasa intravenosa. (IIa; B-R)

5. Un enfoque que utilice alteplasa intravenosa guiada por telerradiología también puede ser confiable y útil para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico en centros de atención terciaria. (IIb; B-NR)

6. Es aconsejable utilizar un sistema de telerradiología cuando se considere el transporte interhospitalario de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo para trombectomía mecánica. (IIb; B-NR)

Organización y comunicación integrada.

1. La cuestión de la organización y la interacción integrada puede ser relevante para los centros de tratamiento especializados y las instituciones médicas que brindan atención primaria de emergencia para el accidente cerebrovascular isquémico, incluida la administración intravenosa de alteplasa. Su esencia es desarrollar las competencias para realizar imágenes vasculares intracraneales no invasivas de emergencia, seleccionar con mayor precisión a los pacientes para la intervención endovascular y reducir la duración de la terapia endovascular. (IIb; C-LD)

2. Para realizar la trombectomía mecánica, se recomienda que el paciente esté en un centro de tratamiento especializado que pueda proporcionar una angiografía cerebral inmediata, donde existan intervencionistas calificados y un equipo multidisciplinario de atención periprocedimiento. Al desarrollar, monitorear y operar un sistema de interacción, se recomienda centrarse en una evaluación y tratamiento rápidos, lo que requiere un seguimiento de los resultados. Se alienta a las instituciones a definir criterios para la acreditación de especialistas que realicen procedimientos de revascularización intraarterial seguros y oportunos. (I;CEO)

3. Se alienta a todas las clínicas que brindan atención especializada a pacientes con accidente cerebrovascular a desarrollar, adoptar y adherirse a protocolos de tratamiento que cumplan con la ley y que reflejen las recomendaciones actuales de organizaciones profesionales nacionales e internacionales, así como de las autoridades sanitarias gubernamentales. (I;CEO)

4. También se recomienda adoptar protocolos y desarrollar procedimientos con antelación para el traslado de pacientes dentro y fuera del hospital durante el continuo asistencial, que permitan abordar eficazmente estas tareas en cualquier momento del día. (I;CEO)

5. Se alienta a las agencias gubernamentales y a terceros pagadores a desarrollar e implementar programas de reembolso para pacientes con accidente cerebrovascular agudo consistentes con la experiencia existente en el logro de resultados óptimos del tratamiento, ya sea que los pacientes reciban o no medicamentos y procedimientos específicos. (IIb; Director Ejecutivo)

Bases de datos clínicas

1. Se fomenta la participación en el desarrollo de la base de datos sobre accidentes cerebrovasculares, ya que promueve el cumplimiento constante de las directrices clínicas actuales y el proceso de mejora continua en la calidad y los resultados de la atención. (I;B-NR)

Mejorar la calidad de la atención especializada

1. Se alienta a las instituciones de atención médica a establecer un comité multidisciplinario de mejora de la calidad para revisar y monitorear los puntos de referencia, los indicadores y las cuestiones de la práctica clínica basada en evidencia y los resultados en accidentes cerebrovasculares. La formación de un grupo de trabajo para la mejora de la práctica clínica y la creación de una base de datos adecuada ayudarán a garantizar el cumplimiento de los estándares de calidad establecidos. Además, la base de datos se puede utilizar para identificar brechas o diferencias en la calidad de los servicios de atención médica brindados y abordarlas de manera oportuna. (I;B-NR)

2. El proceso continuo de mejora de la calidad, llevado a cabo tanto por los elementos individuales como por el sistema en su conjunto, puede tener un efecto positivo en el complejo de tratamiento realizado y sus resultados. (IIa; B-NR)

3. La evaluación del resultado del accidente cerebrovascular debe tener en cuenta el nivel de gravedad inicial del paciente. (I;B-NR)

Evaluación y tratamiento de emergencia.

Escala de calificación de gravedad del accidente cerebrovascular

Tabla 1. Puntuación de gravedad del accidente cerebrovascular NIHSS

Prueba	Criterios de evaluación	Número de puntos
1A	Nivel de consciencia	0 reacciona
		1 somnolencia
		2 estupor, letargo
		3 coma/no responde
1B	Respuestas a preguntas (2)	0 Respuesta correcta a ambas preguntas
		1 respuesta correcta a solo 1 pregunta
		2 respuestas incorrectas
1C	Ejecución de comando responsivo (2)	0 Ejecución correcta de ambos comandos.
		1 Un comando ejecutado correctamente
		2 No hecho correctamente
2	Mirada (movimiento de los globos oculares en dirección horizontal)	0 movimientos normales
		1 parálisis parcial
		2 parálisis completa
3	Examen del campo visual	0Normal
		1 hemianopsia parcial
		2 Hemianopsia completa
		3 hemianopsia bilateral
4	Funciones del nervio facial	0Normal
		1 Debilidad moderada de los músculos faciales.
		2 Debilidad parcial de los músculos faciales.
		3 Parálisis unilateral parcial
5	Funciones motoras de los miembros superiores, por separado derecho e izquierdo.	0 Sin deriva
		1 deriva hasta 10 segundos de espera
		2 Incapacidad para mantener la posición
		3 Desafiando la gravedad
		4 Falta de movimiento
6	Funciones motoras de las extremidades inferiores, por separado derecha e izquierda.	0 Sin deriva
		1 Deriva hasta 5 segundos de espera
		2 No mantener presionado por hasta 5 s
		3 Desafiando la gravedad
		4 Falta de movimiento
7	Coordinación de movimientos.	0 Sin ataxia
		1 Ataxia de una extremidad
		2 Ataxia de dos extremidades
8	Estudio de sensibilidad	0 No perdido
		1 pérdida moderada
		2 Pérdida sensorial severa
9	Funciones del habla	0Normal
		1 afasia moderada
		2 afasia severa
		3 Mutismo o afasia completa
10	Articulación del habla.	0Normal
		1 disartria moderada
		2 disartria grave
11	Percepción: desvanecimiento o falta de atención.	0 Ninguno
		1 Pérdida de una modalidad sensorial
		2 Pérdida de múltiples modalidades

Métodos de imagen para estudiar el cerebro.

1. Se recomienda a todos los pacientes hospitalizados con sospecha de accidente cerebrovascular agudo que se sometan a imágenes y evaluación cerebral inmediatamente después de llegar a la clínica. En la mayoría de los casos, evaluar los resultados de la tomografía computarizada sin contraste es suficiente para tomar una decisión sobre el tratamiento adicional. (I;B-NR)

2. Se recomienda que la clínica se organice de manera que los resultados de las imágenes cerebrales se puedan obtener dentro de los 20 minutos posteriores al parto en al menos el 50% de los pacientes que puedan requerir alteplasa intravenosa o trombectomía mecánica. (I;B-NR)

3. En la actualidad, no hay evidencia suficiente para determinar valores umbral para la gravedad de la hipoatenuación (permeabilidad) de la tomografía computarizada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, por lo que no puede considerarse como un criterio para diferir el uso de alteplasa intravenosa. (III: no recomendado; B-R)

4. Los signos de hiperdensidad de las arterias cerebrales medias según la tomografía computarizada no son un criterio para la prescripción inoportuna de alteplasa intravenosa a pacientes que cumplen otros criterios para esta prescripción. (III: no recomendado; B-R)

5. No se recomienda el uso rutinario de resonancia magnética para descartar microderrames cerebrales después de la alteplasa intravenosa. (III: no recomendado; B-NR)

6. No se recomienda el uso de criterios de imagen para seleccionar pacientes para el tratamiento con alteplasa intravenosa para un accidente cerebrovascular de inicio desconocido (que ocurre durante el sueño) fuera de los entornos de investigación. (III: no recomendado; B-NR)

7. La realización de tomografía computarizada multimodal y resonancia magnética no debe retrasar el inicio de la alteplasa intravenosa. (III: nocivo; B-NR)

8. En pacientes elegibles para terapia endovascular, se recomienda realizar pruebas vasculares intracraneales no invasivas en el momento de la evaluación por imágenes inicial, pero no se debe retrasar la administración de alteplasa intravenosa. (I A)

9. Se recomienda la angiografía computarizada para detectar la oclusión de grandes vasos en pacientes que cumplen los criterios para la terapia endovascular, sin esperar a que se determinen los niveles de creatinina sérica, a menos que existan antecedentes de insuficiencia renal. (IIa; B-NR)

10. Se recomiendan estudios de imagen de las arterias carótidas internas extracraneales y de las arterias vertebrales, además de la circulación intracraneal, para planificar la trombectomía mecánica y evaluar la idoneidad del paciente. (IIa; Director Ejecutivo)

11. No se recomienda el uso de modalidades de imágenes distintas de la tomografía computarizada y la angiografía o la resonancia magnética y la angiografía (como estudios de perfusión) para seleccionar candidatos para trombectomía mecánica menos de 6 horas antes del procedimiento. (III: no recomendado; B-R)

12. En el ictus isquémico agudo con oclusión de grandes vasos de la arteria carótida entre las 6 y 24 horas desde el inicio de los síntomas, se recomienda realizar resonancia magnética ponderada por difusión, perfusión por tomografía computarizada o perfusión por resonancia magnética exclusivamente con fines auxiliares. , para la selección de pacientes para trombectomía mecánica, siempre que se hayan observado estrictamente los criterios de imagen estándar y otros criterios de selección, cuya eficacia haya sido confirmada en ensayos clínicos aleatorizados. (I A)

13. La evaluación del estado de la circulación colateral puede ser un criterio para determinar la idoneidad de los pacientes para someterse a una trombectomía mecánica. (IIb; C-LD)

Otros tipos de diagnóstico.

1. La prescripción de alteplasa en todos los pacientes va precedida únicamente de la determinación de los niveles de glucosa en sangre. (yo; B-R)

2. Se recomienda la evaluación inicial de los estudios electrocardiográficos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, pero no debería influir en el inicio de la alteplasa intravenosa. (I;B-NR)

3. Se recomienda la evaluación de los niveles basales de troponina en sangre en el accidente cerebrovascular isquémico agudo, pero no debería influir en el inicio de alteplasa intravenosa. (I;B-NR)

4. No está claro el valor práctico de los resultados de la radiografía de tórax en el período hiperagudo del accidente cerebrovascular isquémico en ausencia de signos de enfermedad pulmonar, cardíaca o vascular aguda. Pero si se obtienen los resultados, su interpretación no debería retrasar la administración intravenosa de alteplasa. (IIb; B-NR)

Cuidados básicos de apoyo e intensivos.

Vía aérea, respiración y oxigenación.

1. Se recomienda el manejo de las vías respiratorias y la ventilación asistida para pacientes con accidente cerebrovascular agudo con alteración de la conciencia o disfunción bulbar que amenaza la función de las vías respiratorias.

2. Mantener una saturación arterial >94% puede requerir oxígeno suplementario. (I; C-LD)

1. Mantener el nivel de perfusión sistémica requiere la corrección de la hipotensión y la hipovolemia. (I;CEO)

2. Los pacientes elegibles para recibir alteplasa intravenosa que tienen presión arterial elevada deben reducir cuidadosamente su presión arterial sistólica y diastólica a<185 и <110 мм рт. ст. соответственно перед началом фибринолитической терапии. (I; B-NR)

3. En pacientes que no han recibido terapia trombolítica, a menos que haya más datos disponibles, se recomienda mantener la presión arterial en ≤185/110 mmHg antes de la terapia intraarterial planificada. Arte. antes de realizar el procedimiento. (IIa; B-R)

4. La utilidad de la hipertensión inducida por fármacos en el accidente cerebrovascular isquémico agudo no está clara. (IIb; C-LD)

Tabla 2. Opciones de tratamiento para la hipertensión en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que requieren terapia de reperfusión

Recomendaciones IIb, C-EO
Pacientes que cumplen con los criterios de elegibilidad para la terapia de reperfusión pero están excluidos si su presión arterial es >185/110 mmHg. Arte.:
Labetalol, 10 a 20 mg por vía intravenosa durante 1 a 2 minutos; repetido 1 vez; o
Nicardipino 5 mg/hora por vía intravenosa, aumentando la dosis en 2,5 mg/hora cada 5 a 15 minutos, máximo 15 mg/hora; Una vez que se alcance el nivel objetivo de presión arterial, determine la dosis que mantenga los límites apropiados; o
Clevidipino 1 a 2 mg/hora IV, duplicando la dosis cada 2 a 5 minutos hasta alcanzar la presión arterial objetivo, máximo 21 mg/hora
Se pueden considerar otros agentes terapéuticos como hidralazina y enalaprilato.
Si es imposible mantener la presión arterial en ≤185/110 mmHg. Arte. no se prescribe alteplasa intravenosa
Ajuste los niveles de presión arterial durante y después de la alteplasa intravenosa u otra terapia de reperfusión para mantener un valor objetivo de ≤180/105 mmHg. Arte.:
Se recomienda medir la presión arterial cada 15 minutos durante 2 horas después de iniciar alteplasa intravenosa, luego cada 30 minutos durante 6 horas y luego cada hora durante 6 horas.
Cuando el nivel de presión arterial sistólica >180-230 mm Hg. Arte. o diastólica >105 a 120 mm Hg. Arte.:
Labetalol 10 mg por vía intravenosa, administrado continuamente en bolo a una velocidad de 2 a 8 mg/min; o
Nicardipina 5 mg/hora IV, aumentando la dosis en 2,5 mg/hora cada 5 a 15 minutos, máximo 15 mg/hora hasta alcanzar el nivel objetivo deseado; o
Clevidipino 1 a 2 mg/hora por vía intravenosa, duplicando la dosis cada 2 a 5 minutos hasta alcanzar el nivel de presión arterial deseado, máximo 21 mg/hora
Si su presión arterial no está controlada o su presión arterial diastólica es >140 mm Hg. Art., se recomienda considerar la posibilidad de la administración intravenosa de nitroprusiato de sodio.

6. El tratamiento temprano de la hipertensión en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo puede ser necesario para las comorbilidades (evento coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda, aneurisma aórtico disecante, hemorragia intracerebral sintomática postrombolítica o preeclampsia/eclampsia). Una reducción del 15% de la presión arterial se considera segura. (I;CEO)

7. Para la presión arterial<220/120 мм рт. ст. у пациентов, не получавших альтеплазу или эндоваскулярную терапию при отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих интенсивной антигипертензивной терапии, начало и возобновление лечения при артериальной гипертензии в течение первых 48–72 ч после наступления инсульта не снижает уровень смертности. (III: не рекомендуется; А)

Temperatura corporal

2. La utilidad de la hipotermia activa en el tratamiento de pacientes con ictus isquémico no ha sido establecida y sólo puede considerarse en el contexto de ensayos clínicos. (IIb; B-R)

glucosa en sangre

1. Los datos de los pacientes sugieren que la hiperglucemia persistente observada dentro de las primeras 24 horas de un accidente cerebrovascular isquémico agudo se asocia con peores resultados en comparación con la normoglucemia, por lo que se recomienda controlar los niveles de glucosa en el rango de 140-180 mg/dL, previniendo una posible hipoglucemia. (IIa; C-LD)

2. En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, hipoglucemia (<60 мг/дл) требует лечения. (I; A)

3. Después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo, es prudente realizar pruebas de detección de glucosa en plasma en ayunas, hemoglobina glucosilada o pruebas de tolerancia a la glucosa en todos los pacientes. La elección de los métodos de detección y el momento de las pruebas se basa en el juicio clínico, reconociendo que la afección aguda en sí misma puede causar cambios en los niveles de glucosa en sangre. Una prueba relativamente más precisa es determinar el nivel de hemoglobina glucosilada. (IIa; Director Ejecutivo)

Administración intravenosa de alteplasa.

Tabla 3. Criterios de prescripción de alteplasa intravenosa (grado de recomendación; nivel de evidencia)

Indicaciones de uso (I)
dentro de 3 horas	Se recomienda la administración de alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg de peso corporal, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con un volumen inicial del 10 % de la dosis total administrada en forma de bolo durante 1 minuto) para pacientes elegibles dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico, ya sea antes o en el estado inicial. (I A)
Edad	A partir de los 18 años. (I A)
Condición clínica	Para los síntomas de un accidente cerebrovascular grave, se recomienda la administración intravenosa de alteplasa dentro de las 3 horas posteriores al inicio de su desarrollo. A pesar del mayor riesgo de transformación hemorrágica, existe evidencia del beneficio de este enfoque para los síntomas graves del accidente cerebrovascular. (I A)
	Para los pacientes incapacitados con síntomas moderados de accidente cerebrovascular, la alteplasa intravenosa se prescribe de la misma manera, dentro de las 3 horas posteriores a su aparición. (yo; B-R)
Entre 3 y 4,5 horas	Se recomienda la administración de alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con un volumen inicial del 10 % de la dosis total administrada en forma de bolo durante 1 minuto) en pacientes seleccionados dentro de las 3 a 4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular (si el el momento de su aparición es bien conocido) de acuerdo con los criterios dados. (yo; B-R)
Edad Diabetes Gravedad del accidente cerebrovascular Condición previa al accidente cerebrovascular Terapia anticoagulante oral Visualización	Se recomienda la administración intravenosa de alteplasa en una ventana de una hora de 3 a 4,5 horas a todos los pacientes ≤80 L, sin diabetes mellitus, accidente cerebrovascular previo, con una puntuación NIHSS ≤25 puntos, que no estén tomando ningún anticoagulante oral, en ausencia de signos. de lesión isquémica que afecta a más de ⅓ del territorio de la cuenca de la arteria cerebral media. (yo; B-R)
Urgencia	Dentro del plazo especificado, la terapia trombolítica debe iniciarse lo antes posible, ya que esta condición está altamente correlacionada con el resultado del tratamiento. (I A)
Presion arterial	Se recomienda la alteplasa intravenosa en pacientes cuya presión arterial se puede reducir de forma segura a<185/110 мм рт. ст. при помощи антигипертензивных средств, для чего необходимо оценить стабильность артериального давления пациента до начала тромболитической терапии. (I; B-NR)
glucosa en sangre	Se recomienda la alteplasa intravenosa para pacientes que cumplen otros criterios de alteplasa con un nivel inicial de glucosa en sangre >50 mg/dL. (I A)
tomografía computarizada	Se recomienda la alteplasa intravenosa cuando se detectan síntomas tempranos de cambios isquémicos leves a moderados en la escala NCCT, si no hay signos significativos de hipodensidad. (I A)
	Se recomienda la alteplasa intravenosa para pacientes que reciben terapia antiplaquetaria compleja antes de un accidente cerebrovascular (p. ej., ácido acetilsalicílico o clopidogrel) si el beneficio esperado supera el riesgo probable de hemorragia intracerebral sintomática. (I;B-NR)
Insuficiencia renal terminal	En pacientes con enfermedad renal terminal y hemodiálisis con un tiempo de tromboplastina parcial activada normal, se recomienda la administración intravenosa de alteplasa. (I; C-LD) Sin embargo, los pacientes con tiempo prolongado de tromboplastina parcial activada pueden tener un mayor riesgo de desarrollar complicaciones hemorrágicas. (I; C-LD)
Contraindicaciones (III)
Hora de inicio	No se recomienda la administración intravenosa de alteplasa para el accidente cerebrovascular isquémico a menos que se conozca el período de aparición de los síntomas o se sepa que ocurrieron hace más de 3 o 4,5 horas. (III: no recomendado; B-NR)
	Tampoco se recomienda administrar alteplasa a pacientes que se han despertado del sueño con un accidente cerebrovascular isquémico que se sabe que ocurrió hace más de 3 o 4,5 horas. (III: no recomendado; B-NR)
tomografía computarizada	Alteplasa no debe administrarse a pacientes con hallazgos de tomografía computarizada de hemorragia intracraneal aguda. (III: peligroso; C-EO)
	Actualmente no hay pruebas suficientes para determinar los valores umbral de gravedad de la hipoatenuación (disminución relativa de la permeabilidad) en estudios de tomografía computarizada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico para decidir si se debe prescribir alteplasa intravenosa, pero esto no debe hacerse si es grande, bien -En las imágenes cerebrales se identifican áreas definidas de hipoatenuación. Estos pacientes tienen un mal pronóstico a pesar de la administración de alteplasa, y la hipoatenuación grave, que a menudo se manifiesta como hipodensidad, indica daño irreversible. (III: no recomendado; A)
Accidente cerebrovascular isquémico en los últimos 3 meses.	El uso de alteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo recurrente en los últimos 3 meses puede tener consecuencias negativas. (III: peligroso; B-NR)
Lesión grave en la cabeza en los últimos 3 meses.	En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que han sufrido un traumatismo craneoencefálico grave en los últimos 3 meses, la alteplasa intravenosa está contraindicada. (III: peligroso; S-EO)
	A los pacientes hospitalizados debido a un traumatismo craneoencefálico grave, dada la probabilidad de complicaciones como hemorragia, no se les debe prescribir alteplasa intravenosa para el infarto cerebral postraumático. (III: peligroso; S-EO)
Cirugía intracraneal/intraespinal en los últimos 3 meses	Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y cirugía intracraneal/intraespinal en los últimos 3 meses, la alteplasa intravenosa representa un riesgo potencial. (III: peligroso; S-EO)
Historia de hemorragia intracraneal.	La administración intravenosa de alteplasa a pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal plantea un peligro potencial. (III: nocivo; S-EO)
Hemorragia subaracnoidea	En pacientes con signos más compatibles con los de hemorragia subaracnoidea, la alteplasa intravenosa está contraindicada. (III: peligroso; S-EO)
Cáncer gastrointestinal o sangrado 21 días antes del accidente cerebrovascular	En pacientes con neoplasia maligna gastrointestinal o hemorragia identificada en el período de 21 días antes del accidente cerebrovascular isquémico, la alteplasa intravenosa representa un riesgo potencial. (III: nocivo; S-EO)
Coagulopatía	No existe experiencia en la práctica sobre la administración intravenosa segura y eficaz de alteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con niveles de plaquetas.<100 000/мм 3 , значении международного нормализованного индекса (INR) >1.7, tiempo de activación parcial de la tromboplastina (aPTT) >40 s y tiempo de protrombina >15 s, por lo que en tal situación se excluye el uso de alteplasa. (III: peligroso; C-EO) (En pacientes sin antecedentes de trombocitopenia, es posible la administración de alteplasa hasta que disminuya el recuento de plaquetas<100 000/мм 3 . Лечение с введением альтеплазы возможно до исследования коагуляции крови у пациентов, не принимавших пероральную антикоагулянтную терапию или гепарин, но должно быть прекращено при снижении значения INR >1,7 o un aumento del tiempo de protrombina de acuerdo con los estándares aceptados).
Heparina de bajo peso molecular	Alteplasa no debe administrarse a pacientes que hayan recibido heparina de bajo peso molecular en las 24 horas anteriores (III: peligroso; B-NR)
Inhibidores de trombina y factor Xa de coagulación	No se ha establecido el uso de alteplasa intravenosa durante el uso de inhibidores de trombina o inhibidores directos del factor Xa, pero puede causar daño a los pacientes. (III: peligroso; C-EO) (La alteplasa intravenosa no debe administrarse a pacientes que toman inhibidores de trombina o factor Xa directo hasta que las pruebas de laboratorio hayan confirmado valores normales de INR, aPTT, recuento de plaquetas, tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina y actividad directa del factor de coagulación Xa.)
Inhibidores del receptor de glicoproteína IIb/IIIa	Los agentes antiplaquetarios que son inhibidores de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa no deben coadministrarse con alteplasa fuera de los ensayos clínicos. (III: peligroso; B-R)
Endocarditis infecciosa	No se debe iniciar alteplasa intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes con endocarditis infecciosa debido al riesgo de hemorragia intracraneal. (III: nocivo; C-LD)
Aneurisma aórtico disecante	En el accidente cerebrovascular isquémico agudo, la alteplasa intravenosa es potencialmente peligrosa para pacientes con (con sospecha de tener) aneurisma aórtico disecante. (III: peligroso; C-EO)
Neoplasia intracraneal intraaxial	La administración intravenosa de alteplasa en pacientes con accidente cerebrovascular agudo y neoplasia intracraneal intraaxial es potencialmente peligrosa. (III: peligroso; C-EO)
Recomendaciones adicionales para el uso de alteplasa en el ictus isquémico agudo (II)
Ventana extendida de 3 a 4,5 horas	En pacientes mayores de 80 años, el uso de alteplasa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en un período de una hora de 3 a 4,5 horas es tan seguro y eficaz como en pacientes más jóvenes. (ІІа; B-NR)
	Para los pacientes que toman warfarina, con un INR ≤1,7 en un período de 3 a 4,5 horas de accidente cerebrovascular isquémico agudo, la alteplasa intravenosa parece segura y puede ser eficaz. (IIb; B-NR)
	Para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en el período de 3 a 4,5 horas para pacientes con un accidente cerebrovascular previo y diabetes mellitus, la alteplasa intravenosa puede ser tan efectiva como el tratamiento administrado en el período de 0 a 3 horas y, por lo tanto, es apropiada. (IIb; B-NR)
Gravedad en una ventana horaria de 0 a 3 horas	Dentro de las 3 horas siguientes a la aparición de los primeros signos, se puede considerar la posibilidad de tratar a pacientes con síntomas leves (no incapacitantes) de ictus isquémico. Sin embargo, los riesgos asociados a esto deben sopesarse con los posibles beneficios, para los cuales actualmente no hay suficientes investigaciones relevantes. (IIb; C-LD)
Gravedad en una ventana horaria de 3 a 4,5 horas	Para otras categorías de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico moderado en un período de 3 a 4,5 horas, la administración intravenosa de alteplasa puede ser tan eficaz como el tratamiento realizado en un período de 0 a 3 horas, por lo que se recomienda su uso. Los riesgos involucrados deben sopesarse frente a los posibles beneficios. (IIb; B-NR)
	El beneficio de la alteplasa intravenosa en el período de 3 a 4,5 horas desde el inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico muy grave (NIHSS >25) aún no está claro. (IIb; C-LD)
Incapacidad previa	La discapacidad preexistente no parece aumentar el riesgo de hemorragia intracerebral después de la administración de alteplasa intravenosa, pero puede estar asociada con una menor mejoría neurológica y una mayor mortalidad. La terapia trombolítica con alteplasa para pacientes con accidente cerebrovascular agudo y discapacidad preexistente (puntuación en la escala de Rankin modificada ≥2) puede ser apropiada, pero la decisión de administrarla requiere la consideración de factores asociados, incluida la calidad de vida, el apoyo social, el lugar de residencia, necesidad de apoyo, atención, deseos familiares y objetivos del tratamiento. (IIb; B-NR)
	En pacientes con demencia debida a accidente cerebrovascular isquémico, la administración de alteplasa puede ser apropiada. Las circunstancias individuales, como la esperanza de vida y el nivel premórbido de funcionalidad, ayudan a evaluar el beneficio clínico del tratamiento trombolítico en tales casos. (IIb; B-NR)
Mejoras tempranas	La alteplasa intravenosa es más apropiada para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de moderado a grave cuyos síntomas muestran una mejoría temprana pero que permanecen frágiles e incapacitados según las pruebas. (IIa;A)
Ataque al inicio de un derrame cerebral	La alteplasa intravenosa es apropiada en pacientes con un ataque al inicio de un accidente cerebrovascular isquémico agudo si la evidencia sugiere que el deterioro residual es secundario al accidente cerebrovascular y no es un trastorno posictal. (IIa; C-LD)
glucosa en sangre	Tratamiento con alteplasa intravenosa en pacientes con ictus isquémico agudo en niveles basales de glucosa<50 или >400 mg/dL, que posteriormente se normaliza y si se cumplen los criterios de prescripción puede ser adecuado. (IIb; C-LD)
Coagulopatía	No se ha determinado la seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con potencial o antecedentes de diátesis hemorrágica o coagulopatía. Por tanto, la posibilidad de utilizar alteplasa debe considerarse por separado en cada caso concreto. (IIb; Director Ejecutivo)
	La alteplasa intravenosa puede ser apropiada para pacientes que toman warfarina si su INR es ≤1,7 y/o tiempo de trombina<15 с. (IIb; B-NR)
punción lumbar	La alteplasa intravenosa se considera para el accidente cerebrovascular isquémico agudo incluso en pacientes que han tenido una punción espinal lumbar en los últimos 7 días. (IIb; Director Ejecutivo)
punción arterial	La seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes sometidos a punción arterial en una zona inaccesible a la compresión local dentro de los 7 días anteriores siguen siendo inciertas. (IIb; C-LD)
Trauma importante reciente	Al considerar el uso de alteplasa en pacientes que recientemente (dentro de los 14 días anteriores) sufrieron un traumatismo importante (que no sea la cabeza), se deben sopesar los riesgos asociados con el posible sangrado asociado con la lesión y la posible discapacidad por accidente cerebrovascular isquémico. (IIb; C-LD)
Cirugía mayor reciente	El uso de alteplasa en pacientes cuidadosamente seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico que se han sometido a una cirugía mayor en los 14 días anteriores puede ser apropiado, pero el potencial de hemorragia en el sitio quirúrgico debe sopesarse frente a los beneficios esperados de la reducción de los déficits neurológicos gracias al tratamiento trombolítico. (IIb; C-LD)
Sangrado gastrointestinal y urogenital.	Los datos del estudio sugieren un riesgo bajo de hemorragia por alteplasa intravenosa en pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o urogenital. La alteplasa puede ser apropiada en estos pacientes. (IIb; C-LD)
Menstruación	El uso intravenoso de alteplasa durante la menstruación en el accidente cerebrovascular isquémico agudo es aceptable si no hay antecedentes de menorragia. Se debe advertir a las pacientes que el uso de alteplasa puede prolongar el ciclo menstrual. (IIa; Director Ejecutivo)
	Se debe considerar la administración de alteplasa intravenosa en pacientes con menorragia reciente sin anemia o hipotensión clínicamente significativas, ya que los beneficios potenciales de este tratamiento en el accidente cerebrovascular isquémico agudo superan el riesgo de hemorragia grave. (IIb; C-LD)
	Si hay un sangrado vaginal reciente o activo que provoca una anemia clínicamente significativa, es necesaria una consulta de emergencia con un ginecólogo antes de decidir usar alteplasa. (IIa; Director Ejecutivo)
Disección de arterias cervicales extracraneales.	Está justificada la administración intravenosa de alteplasa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo asociado con la disección de las arterias cervicales extracraneales dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. (IIa; C-LD)
Disección de arterias intracraneales.	La conveniencia de la alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo asociado con la disección de la arteria intracraneal, así como el riesgo de hemorragia en esta afección, sigue sin estar clara, es incierta y no está suficientemente fundamentada. (IIb; C-LD)
Aneurisma intracraneal no roto	En el accidente cerebrovascular isquémico agudo, los pacientes con identificados pequeños o pequeños (<10 мм) неразорвавшимися незащищенными интракраниальными аневризмами целесообразно и, вероятнее всего, рекомендуется назначать внутривенное введение альтеплазы. (IIa; C-LD)
	No se han establecido la conveniencia y los posibles riesgos de la alteplasa intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes con aneurismas intracraneales gigantes, no rotos y desprotegidos. (IIb; C-LD)
Malformaciones vasculares intracraneales	No se han establecido la conveniencia y los posibles riesgos de la alteplasa intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes con malformaciones vasculares intracraneales no tratadas y no rotas. (IIb;C-LD)
	Dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal en este grupo de pacientes, se puede considerar la alteplasa intravenosa cuando los déficits neurológicos graves y la alta morbilidad y mortalidad exceden el riesgo esperado de la terapia trombolítica. (IIb; C-LD)
Microsangrados cerebrales	En pacientes que cumplen otros criterios para prescribir alteplasa, con un pequeño número de microhemorragias detectadas previamente mediante resonancia magnética, se recomienda la administración intravenosa de alteplasa. (IIa; B-NR)
	En pacientes que cumplen otros criterios para alteplasa y tienen un número significativo (>10) de microhemorragias previamente identificadas en imágenes por resonancia magnética, la alteplasa intravenosa puede estar asociada con un riesgo de hemorragia intracraneal y el beneficio del tratamiento puede ser incierto. El tratamiento trombolítico puede ser apropiado en estos pacientes con el potencial de obtener un beneficio terapéutico significativo. (IIb; B-NR)
Neoplasia maligna intracraneal extraaxial	En la mayoría de los casos se recomienda el tratamiento con alteplasa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes con neoplasia maligna intracraneal extraaxial. (IIa; Director Ejecutivo)
Infarto agudo del miocardio	Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo combinado con infarto de miocardio, es aconsejable prescribir alteplasa intravenosa seguida de angioplastia coronaria y colocación de stent (según se indique). (IIa; Director Ejecutivo)
Infarto de miocardio reciente	En el ictus isquémico agudo en pacientes con un infarto de miocardio reciente (en los 3 meses anteriores), se recomienda prescribir alteplasa intravenosa, excepto en casos de infarto de miocardio de elevación. CALLE. (IIa; C-LD)
	En accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes con infarto de miocardio con elevación de segmento reciente (en los 3 meses anteriores) CALLE determinado en el territorio de la arteria coronaria derecha o descendente, es aconsejable prescribir la administración intravenosa de alteplasa. (IIa; C-LD)
	En accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes con infarto de miocardio anterior reciente (en los 3 meses anteriores) con elevación del segmento CALLE Es recomendable prescribir alteplasa intravenosa. (IIa; C-LD)
Otras enfermedades del corazón	En casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo extenso, que puede provocar una discapacidad grave en combinación con pericarditis aguda, es aconsejable prescribir alteplasa intravenosa. (IIb; C-EO) En esta situación se recomienda una consulta urgente con un cardiólogo. (IIb; Director Ejecutivo)
	Para pacientes con pericarditis aguda con accidente cerebrovascular isquémico moderado que puede llevar a una pérdida moderada de capacidad, no se ha determinado la conveniencia del uso de alteplasa. (IIb; Director Ejecutivo)
	En caso de accidente cerebrovascular isquémico agudo extenso, que puede provocar una discapacidad grave, en combinación con trombosis identificada de la aurícula izquierda o del ventrículo izquierdo del corazón, se recomienda el uso de alteplasa. (IIb; C-LD)
	Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo de gravedad moderada, que puede provocar una pérdida moderada de capacidad, y trombosis identificada de la aurícula izquierda o del ventrículo izquierdo del corazón, no se ha determinado la conveniencia de la alteplasa. (IIb; C-LD)
	Es aconsejable prescribir tratamiento con alteplasa en pacientes con mixoma cardíaco e ictus isquémico agudo mayor que puede provocar una discapacidad grave. (IIb; C-LD
	Es aconsejable prescribir tratamiento con alteplasa en pacientes con fibroelastoma papilar e ictus isquémico agudo mayor que puede provocar una discapacidad grave. (IIb; C-LD)
	La administración de alteplasa para las complicaciones del accidente cerebrovascular isquémico agudo después de procedimientos angiográficos cerebrales o cardíacos sigue criterios convencionales. (IIa;A)
Enfermedades malignas sistémicas.	No se ha determinado la seguridad y eficacia de la alteplasa en pacientes con cáncer activo. (IIb; C-LD) Se considera el beneficio del tratamiento trombolítico en presencia de neoplasia maligna sistémica cuando la esperanza de vida es >6 meses y no existen otras contraindicaciones como coagulopatías, cirugía reciente o hemorragia sistémica.
El embarazo	Se puede considerar el uso de alteplasa durante el embarazo siempre que los beneficios esperados del tratamiento para el accidente cerebrovascular isquémico moderado o moderado superen el aumento esperado en el riesgo de hemorragia uterina. (IIb; C-LD)
	Seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa en el período posparto temprano (<14 дней после родов) достоверно не определены. (IIb; C-LD)
órgano de la visión	El uso de alteplasa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes con retinopatía hemorrágica diabética u otras afecciones oftálmicas hemorrágicas es razonable, pero el posible aumento del riesgo de pérdida de visión debe sopesarse con los beneficios esperados de reducir los déficits neurológicos. (IIa; B-NR)
Anemia falciforme	Para la anemia de células falciformes en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, la alteplasa intravenosa tiene beneficios clínicos. (IIa; B-NR)
Uso incontrolado de diversos medios.	Los médicos deben ser conscientes de que el uso incontrolado de diversos agentes farmacológicos (incluidos los prohibidos) puede ser un factor que contribuya al desarrollo del accidente cerebrovascular. En tales casos, se recomienda la administración intravenosa de alteplasa en ausencia de otras contraindicaciones. (IIa; C-LD)
Accidente cerebrovascular simulado	A nivel poblacional, el riesgo de desarrollar hemorragia intracraneal sintomática que simula un accidente cerebrovascular isquémico es bastante bajo. Por lo tanto, la prescripción de alteplasa antes de realizar diagnósticos adicionales sigue siendo una prioridad. (IIa; B-NR)

2. Abciximab no debe administrarse simultáneamente con alteplasa intravenosa. (ІІа; B-NR)

3. Dada la incidencia extremadamente baja de recuentos de plaquetas o de la función de coagulación anormales inesperados en la población, es prudente no suspender la administración de alteplasa intravenosa hasta que estén disponibles los resultados de los estudios apropiados. (ІІа; B-NR)

4. Los médicos deben ser conscientes de que la hipoglucemia y la hiperglucemia pueden imitar los síntomas de un accidente cerebrovascular agudo, por lo que se deben determinar los niveles de glucosa en sangre antes de iniciar alteplasa intravenosa, que no es apropiada para condiciones clínicas de origen extravascular. (III: no recomendado; B-NR)

5. Los médicos deben estar atentos a los efectos secundarios del tratamiento fibrinolítico, incluidos sangrado y angioedema, que pueden causar obstrucción parcial de las vías respiratorias. (I; B-NR) (Si se produce dolor de cabeza intenso, hipertensión aguda, náuseas, vómitos o empeoramiento de los síntomas neurológicos, se recomienda suspender la alteplasa y realizar una tomografía computarizada de la cabeza de emergencia).

Sangrado intracraneal sintomático dentro de las 24 horas posteriores a la administración de alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo (IIb, C-EO)

1. Suspender la administración de alteplasa.

2. Realizar un análisis de sangre completo, determinar INR, tiempo de tromboplastina parcial activada, nivel de fibrinógeno, grupo sanguíneo y compatibilidad.

3. Realice inmediatamente un examen de tomografía computarizada de la cabeza sin realce de contraste intravenoso.

4. Prescribir infusión intravenosa de crioprecipitado (incluido el factor VIII de coagulación sanguínea): 10 unidades. durante 10 a 30 minutos; prescrito para los niveles de fibrinógeno<200 мг/дл.

5. Prescriba una infusión intravenosa de 1 000 mg de ácido tranexámico durante 10 minutos o de ácido ε-aminocaproico 4 a 5 g durante 1 hora, seguido de 1 g hasta que se detenga el sangrado.

6. Consultar a un hematólogo y neurocirujano.

7. La terapia de mantenimiento debe garantizar el control de la presión de perfusión arterial, intracraneal, cerebral, la presión arterial media, la temperatura corporal y los niveles de glucosa en sangre.

Angioedema orolingual (IIb; C-EO)

1. Para mantener la funcionalidad del tracto respiratorio es necesario:

1) Si la hinchazón se limita a la parte anterior de la lengua y los labios, entonces no es necesaria la intubación endotraqueal.

2) Un alto riesgo de necesitar intubación está indicado por una inflamación que progresa rápidamente (en 30 minutos) de la laringe, el paladar, la cavidad bucal o la orofaringe.

3) Para pacientes conscientes, la intubación con fibra óptica es la mejor opción. Puede ser necesaria la intubación nasotraqueal, pero aumenta el riesgo de epistaxis después de la administración intravenosa de alteplasa.

2. Suspenda la alteplasa intravenosa y deje de tomar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

3. Recetar metilprednisilona (125 mg).

4. Recetar difenhidramina (50 mg).

5. Recetar ranitidina (50 mg) o famotidina (20 mg) por vía intravenosa.

6. Con un aumento adicional del angioedema, se prescriben 0,3 ml de adrenalina (0,1%) por vía subcutánea o 0,5 ml por inhalación.

7. Prescribir icatibant, un antagonista selectivo de los receptores de bradicinina B2, 3 ml (30 mg) por vía subcutánea en la zona abdominal; se puede administrar una inyección adicional (30 mg) a intervalos de 6 horas, pero no más de 3 inyecciones en 24 horas; El inhibidor plasmático de la esterasa C1 (20 UI/kg) se ha utilizado con éxito para el angioedema hereditario y dependiente de la enzima convertidora de angiotensina.

8. Realizar terapia de mantenimiento.

Otros trombolíticos y sonotrombólisis.

1. No se han demostrado los beneficios de la administración intravenosa de agentes desfibrogénicos y fibrinolíticos distintos de alteplasa y tenecteplasa, por lo que no se recomienda su uso fuera de ensayos clínicos. (III: no recomendado; B-R)

2. Dado que no hay evidencia de superioridad o equivalencia de la administración en bolo intravenoso de 0,4 mg/kg de tenecteplasa en comparación con alteplasa, esta opción puede considerarse como una opción alternativa para pacientes con deterioro neurológico menor sin oclusión intracraneal significativa. (IIb; B-R)

3. No se recomienda el uso de sonotrombólisis como terapia adyuvante con trombólisis intravenosa. (III: no recomendado; B-R)

Trombectomía mecánica

1. Se recomienda que los pacientes que cumplan con los criterios de alteplasa reciban alteplasa incluso si se está considerando la trombectomía mecánica. (I A)

2. Al considerar la trombectomía mecánica, no es necesario evaluar la respuesta clínica a la alteplasa en los pacientes tratados con alteplasa. (III: daño; B-R)

3. La trombectomía mecánica con un stent retriever está indicada para pacientes que cumplen con todos los criterios siguientes: 1) una puntuación en la escala de Rankin modificada antes del accidente cerebrovascular de 0 a 1; 2) oclusión patológica de la arteria carótida interna o del segmento M1 de la arteria cerebral media; 3) edad ≥18 años; 4) puntuación NIHSS ≥6; 5) resultado de la evaluación de tomografía computarizada ASPECTOS ≥6; 6) se puede iniciar el tratamiento (punción de la arteria femoral) dentro de las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas. (I A)

4. La trombectomía mecánica con stent retriever también se puede utilizar en pacientes con oclusión patológica del segmento M2 o M3 de la arteria cerebral media, siempre que cumplan otros criterios, pero no se han determinado los beneficios de este enfoque. (IIb; B-R)

5. La trombectomía mecánica con un stent retriever también se puede utilizar en pacientes con oclusión patológica de las arterias cerebral anterior, vertebral, basilar o cerebral posterior si cumplen con otros criterios, pero no se han determinado los beneficios de este enfoque. (IIb; Director Ejecutivo)

6. La trombectomía mecánica utilizando un stent retriever también puede ser apropiada para pacientes con una puntuación en la escala de Rankin modificada >1 antes del accidente cerebrovascular, puntuación ASPECTS de la tomografía computarizada.<6 или значением оценки по шкале NIHSS <6 и патологической окклюзией внутренней сонной артерии или проксимального М1-сегмента средней мозговой артерии при условии, что они соответствуют прочим критериям, но преимущества этого подхода не определены. (IIb; B-R)

7. Se recomienda la trombectomía mecánica para pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de las 6 a 16 horas posteriores al último momento conocido de aparición de los síntomas de oclusión del vaso mayor carotídeo, siempre que cumplan con otros criterios (DAWN o DEFUSE 3). (I A)

8. El objetivo técnico de la trombectomía mecánica según la puntuación de recuperación de perfusión de accidente cerebrovascular isquémico modificada (mTICI) es lograr un resultado angiográfico de 2b/3 para maximizar un resultado clínico favorable. (Ib; BR)

10. Se permite el uso de dispositivos distintos de los stent retrievers, pero la elección de estos últimos es prioritaria. (IIb; B-R)

11. Se prefiere el uso de un catéter guía con balón proximal o un catéter de acceso periférico grande en lugar de un catéter guía cervical único en combinación con recuperadores de stent. (IIa; C-LD)

12. El uso de agentes adyuvantes, incluida la trombólisis intraarterial, puede ser apropiado para lograr un resultado angiográfico mTICI 2b/3. (IIb; C-LD)

13. Es apropiada la terapia endovascular para la oclusión en tándem (tanto extracraneal como intracraneal durante la trombectomía). (IIb; B-R)

14. Al elegir un método de anestesia durante la terapia endovascular, es aconsejable guiarse por los resultados de una evaluación de riesgos individual, las características técnicas y de otro tipo del procedimiento. (IIa; B-R)

15. Durante la trombectomía mecánica, es aconsejable mantener la presión arterial en ≤180/105 mmHg. Arte. y mantenerlo por otras 24 horas (IIa; B-R)

16. Durante la trombectomía mecánica con reperfusión exitosa, es aconsejable mantener la presión arterial al nivel<180/105 мм рт. ст. (IIb; B-R)

Otros tipos de terapia endovascular

1. Si la alteplasa está contraindicada, se puede considerar la trombólisis intraarterial en pacientes cuidadosamente seleccionados comenzando dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, pero se desconocen las consecuencias. (IIb; Director Ejecutivo)

Terapia antiplaquetaria

1. En el ictus isquémico agudo se recomienda la administración de ácido acetilsalicílico en las 24-48 horas siguientes a su inicio. Para los pacientes que reciben alteplasa intravenosa, la administración de ácido acetilsalicílico generalmente se retrasa hasta 24 horas, pero se puede considerar su uso según las circunstancias subyacentes que determinan un beneficio significativo. Sin embargo, esta opción es una fuente de riesgo importante. (I A)

2. No se recomienda considerar el uso de ácido acetilsalicílico como tratamiento alternativo para pacientes con ictus isquémico agudo si cumplen los criterios de alteplasa intravenosa o trombectomía mecánica. (III: no recomendado; B-R)

3. Se necesitan más estudios para determinar la eficacia de tirofiban y eptifibatida. (IIb; B-R)

4. El uso de antagonistas de los receptores de la glicoproteína IIb/IIIa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo es potencialmente peligroso y no debe usarse. (III: peligroso; B-R)

5. Para prevenir el ictus secundario precoz hasta por 90 días en pacientes con ictus isquémico leve, se recomienda prescribir doble antiagregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico y clopidogrel), comenzando 24 horas después del inicio de los síntomas. (IIa; B-R)

Anticoagulantes

1. Cuando se trata a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, no se recomienda la terapia de anticoagulación de rescate para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente temprano, detener el empeoramiento de los síntomas neurológicos o mejorar el resultado después del tratamiento. (III: no recomendado; A)

2. No se ha determinado la idoneidad de la terapia anticoagulante de emergencia en pacientes con estenosis grave de la arteria carótida interna ipsilateral que conduce a un accidente cerebrovascular isquémico. (IIb; B-NR)

3. No se ha determinado la seguridad y el beneficio del tratamiento anticoagulante a corto plazo para la trombosis intraluminal extracraneal no oclusiva en pacientes con accidente cerebrovascular. (IIb; C-LD)

4. Actualmente, la posibilidad de utilizar argatroban, dabigatran u otros inhibidores de la trombina como tratamiento para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo requiere más estudios clínicos. (IIb; B-R)

5. No se han determinado la seguridad y el beneficio de los inhibidores del factor Xa de la coagulación en el accidente cerebrovascular isquémico y se requieren más investigaciones. (IIb; C-LD)

Hemodilución, vasodilatadores y aumento hemodinámico.

1. No se recomienda la expansión del volumen sanguíneo circulante debido a la hemodilución en el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. (III: no recomendado; A)

2. No se recomienda la administración de albúmina en dosis elevadas en el tratamiento de pacientes con ictus isquémico agudo. (III: no recomendado; A)

3. No se recomienda el uso de vasodilatadores como la pentoxifilina en el tratamiento de pacientes con ictus isquémico agudo. (III: no recomendado; A)

4. Actualmente, los equipos para aumentar el flujo sanguíneo cerebral en el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo sólo pueden utilizarse en el marco de ensayos clínicos. (IIb; B-R)

Efectos neuroprotectores

1. No se ha demostrado que los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos actuales con supuestas propiedades neuroprotectoras sean eficaces para mejorar los resultados después de un accidente cerebrovascular isquémico, y no se recomiendan otros agentes neuroprotectores. (III: no recomendado; A)

Endarterectomía carotídea de emergencia/angioplastia carotídea y colocación de stent

1. La justificación para realizar endarterectomía carotídea urgente o de emergencia ante la presencia de un pequeño infarto con gran área de riesgo (por ejemplo, detección de penumbra en estudios de imagen y signos clínicos asociados), por estenosis crítica u oclusión de las arterias carótidas. , o déficit neurológico agudo como resultado de trombosis después de endarterectomía carotídea, no establecido. (IIb; B-NR)

2. Para pacientes con estado neurológico inestable (por ejemplo, accidente cerebrovascular), no se ha establecido la efectividad de la endarterectomía carotídea urgente o de emergencia. (IIb; B-NR)

Otros tipos de terapia

1. No se recomienda el uso de terapia con láser infrarrojo transcraneal de onda corta en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. (III: no recomendado; B-R)

disfagia

1. Antes de alimentar, es prudente identificar a los pacientes con mayor riesgo de aspiración. (IIa; C-LD)

3. Es recomendable la evaluación instrumental con alta probabilidad de aspiración para comprobar su presencia o ausencia y aclarar las causas fisiológicas de la disfagia a la hora de elegir el abordaje terapéutico. (IIa; B-NR)

4. La elección del método para la evaluación instrumental de la función de deglución (endoscopia de fibra óptica, videofluoroscopia, etc.) depende únicamente de la disponibilidad y de otros factores de la situación individual. (IIb; C-LD)

Nutrición

1. La nutrición enteral en el accidente cerebrovascular isquémico agudo debe iniciarse dentro de los 7 días. (yo; B-R)

2. Para la disfagia en las primeras etapas del accidente cerebrovascular (dentro de los primeros 7 días), se recomienda instalar sondas nasogástricas para alimentación y, en pacientes con disfagia esperada a largo plazo (>2 a 3 semanas), sondas de gastrostomía percutánea. (IIa; Director Ejecutivo)

3. Es aconsejable la introducción de complementos nutricionales en la dieta si existe un alto riesgo de desnutrición. (IIa; B-R)

4. Para reducir el riesgo de desarrollar neumonía tras un ictus, es recomendable implementar un protocolo de higiene bucal. (IIb; B-NR)

Prevención de la trombosis venosa profunda.

1. En pacientes inmovilizados, para reducir el riesgo en ausencia de contraindicaciones, se recomienda utilizar compresión neumática intermitente además de la terapia estándar (ácido acetilsalicílico e hidratación). (yo; B-R)

2. No se han determinado los beneficios de la heparina subcutánea profiláctica (no fraccionada o de bajo peso molecular) en pacientes inmovilizados con accidente cerebrovascular isquémico agudo. (IIb; A)

3. Durante la anticoagulación, no se han establecido los beneficios del uso profiláctico de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. (IIb; B-R)

4. No se deben utilizar medias de compresión elástica en caso de accidente cerebrovascular isquémico. (III: perjudicial; B-R)

Monitoreo de la depresión

1. Se recomienda un estudio detallado para identificar el post-ictus, pero no se ha determinado el momento óptimo. (I;B-NR)

2. En ausencia de contraindicaciones para la depresión post-ictus, se prescriben antidepresivos y se controla la eficacia del tratamiento. (yo; B-R)

Otros tratamientos

1. No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en el accidente cerebrovascular isquémico. (III: no recomendado; B-R)

2. La colocación de sondas vesicales permanentes conlleva el riesgo de desarrollar infecciones del tracto urinario. (III: nocivo; C-LD)

4. Se recomienda minimizar o eliminar la fricción de la piel, reducir la presión sobre su superficie brindando un soporte adecuado, evitar el exceso de humedad y sequedad y mantener un nivel adecuado de nutrición de la piel. También se recomienda una limpieza periódica, un alto nivel de higiene y el uso de colchones y cojines especiales para sillas de ruedas y asientos hasta que los pacientes recuperen la movilidad. (I; C-LD)

5. Es apropiado que los pacientes y sus familias utilicen recursos de cuidados paliativos según sea necesario. Los cuidadores pueden necesitar ayuda para tomar decisiones centradas en el paciente al considerar el alcance de las intervenciones médicas o las restricciones en la atención en función del pronóstico de la enfermedad. (IIa; Director Ejecutivo)

Rehabilitación

3. Movilizar a los pacientes demasiado pronto (24 horas) desde el inicio del accidente cerebrovascular puede reducir la probabilidad de un resultado favorable después de 3 meses. (III: perjudicial; B-R)

4. Se recomienda que todos los pacientes con accidente cerebrovascular reciban una evaluación formal de sus actividades de la vida diaria y de autocuidado, habilidades de comunicación y movilidad funcional. Los resultados de la evaluación deben tenerse en cuenta al planificar el alcance de la atención adicional. (I;B-NR)

6. No se ha establecido de forma fiable la eficacia de la fluoxetina u otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para mejorar la respuesta motora. (IIb; C-LD)

Tratamiento para complicaciones graves.

Edema del cerebelo y del cerebro.

1. Se recomienda la ventriculostomía para la hidrocefalia obstructiva después de un infarto cerebral. La necesidad de una craneotomía descompresiva incidental o posterior depende del tamaño del infarto, el estado neurológico, el grado de compresión cerebral y la efectividad del tratamiento. (I; C-LD)

2. En el infarto cerebeloso se recomienda la craneotomía descompresiva suboccipital con apertura de la duramadre, que conduce a un empeoramiento de los síntomas neurológicos, a pesar de la máxima intervención médica. Si está indicado y no existe ningún riesgo adicional, se recomienda el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva simultáneamente con la ventriculostomía. (I;B-NR)

3. Se recomienda informar a los familiares de un paciente con infarto cerebeloso sobre la probabilidad de un resultado positivo debido a la craneotomía suboccipital, lo que facilitará la decisión de realizarla. (IIb; C-LD)

4. Los pacientes con infarto supratentorial grande tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones como edema cerebral y aumento de la presión intracraneal. Por lo tanto, se recomienda discutir rápidamente las opciones de tratamiento y los posibles resultados con los pacientes o sus cuidadores. Se recomienda un enfoque centrado en el paciente para tomar decisiones consensuadas sobre el pronóstico de la enfermedad y las limitaciones en la elección de intervenciones. (I;CEO)

5. En los primeros días después del accidente cerebrovascular, los pacientes con grandes infartos cerebrales deben recibir tratamiento para reducir el riesgo de inflamación y vigilarse estrechamente para detectar signos de deterioro neurológico. Si el riesgo de edema cerebral maligno es alto, se debe considerar el traslado rápido de estos pacientes a una clínica neuroquirúrgica. (I; C-LD)

6. Para pacientes mayores de 60 años con infarto unilateral de la arteria cerebral media con empeoramiento de los síntomas neurológicos dentro de las 48 horas, a pesar del tratamiento farmacológico, se recomienda realizar una craneotomía descompresiva con apertura de la duramadre, ya que esto puede reducir la mortalidad en casi un 50 % y mejorar los resultados de la rehabilitación posterior. (IIa;A)

7. Como criterio de selección de pacientes para craneotomía descompresiva, actualmente se recomienda considerar el síndrome de disminución del nivel de conciencia provocado por edema cerebral. (IIa;A)

8. Se recomienda la terapia osmótica en pacientes con edema cerebral postinfarto si el cuadro clínico empeora. (IIa; C-LD)

9. Se recomienda como terapia puente una hiperventilación leve y breve (pCO 2 objetivo = 30–34 mm Hg) en pacientes con deterioro neurológico agudo grave debido a edema cerebral. (IIa; Director Ejecutivo)

10. En caso de edema isquémico del cerebro o cerebelo, no se recomienda el uso de hipotermia o derivados del ácido barbitúrico. (III: no recomendado; B-R)

11. Debido a la falta de evidencia de eficacia y al mayor riesgo potencial de complicaciones infecciosas, no se recomienda el uso de corticosteroides (generalmente prescritos en dosis altas) en el tratamiento de pacientes con edema cerebral y aumento de la presión intracraneal observado en el accidente cerebrovascular isquémico. (III: daño; A)

síndrome convulsivo

1. Para las convulsiones recurrentes después de un accidente cerebrovascular, el tratamiento recomendado es el mismo que para las convulsiones debidas a otras causas neurológicas, y se recomienda seleccionar los anticonvulsivos individualmente. (I; C-LD)

2. No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivos. (III: no recomendado; BR)

Prevención de las consecuencias secundarias del ictus.

Imagen mental

1. El uso rutinario de imágenes por resonancia magnética en todos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo no es rentable y no se recomienda para el diagnóstico inicial o la planificación del tratamiento. (III: no recomendado; B-NR)

2. La resonancia magnética puede ser útil en casos seleccionados para proporcionar información adicional, pero su efecto sobre los resultados es incierto. (IIb; Director Ejecutivo)

Imágenes vasculares

1. Para pacientes no incapacitados (escala de Rankin modificada 0-2) con accidente cerebrovascular isquémico carotídeo agudo en quienes está indicada endarterectomía carotídea o colocación de stent, se deben realizar imágenes no invasivas de los vasos cervicales dentro de las 24 horas posteriores al ingreso a la clínica. (I;B-NR)

2. En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, no se recomienda planificar un tratamiento preventivo basado en los resultados de la angiografía por tomografía computarizada estándar y la angiografía por resonancia magnética realizadas para detectar estenosis u oclusión de las arterias intracraneales. (III: no recomendado; A)

3. Para pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo, la planificación del tratamiento profiláctico basada en los resultados de la angiografía por tomografía computarizada estándar y la angiografía por resonancia magnética puede ser útil, pero su efectividad es incierta. (IIb; Director Ejecutivo)

Prueba de función cardíaca

1. La monitorización de la función cardíaca puede detectar fibrilación y otras arritmias graves que requieren una intervención de emergencia. Se recomienda monitorear la actividad cardíaca durante al menos las primeras 24 horas desde el momento en que el paciente ingresa a la clínica. (I;B-NR)

2. El beneficio clínico de la monitorización de la función cardíaca a largo plazo después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo es incierto. (IIb; B-R)

3. Para pacientes seleccionados, la monitorización a largo plazo de la función cardíaca después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo puede ser útil para proporcionar información adicional al planificar el tratamiento preventivo posterior, pero su efecto sobre el resultado es incierto. (IIb; Director Ejecutivo)

4. La ecocardiografía de rutina para todos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo durante la planificación del tratamiento preventivo posterior no es práctica y no se recomienda. (III: no recomendado; B-NR)

5. La ecocardiografía estándar puede ser apropiada para pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo durante la planificación del tratamiento preventivo posterior. (IIb; B-R)

1. Para los pacientes que no reciben tratamiento intensivo con estatinas y tienen un accidente cerebrovascular isquémico, presumiblemente de origen aterosclerótico, no se recomienda la determinación regular de los niveles de colesterol. (III: no recomendado; B-R)

2. La medición de los niveles de colesterol en sangre en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que se presume es de origen aterosclerótico, siempre que cumplan con un régimen óptimo de estatinas, puede ser útil para prescribir inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 para reducir la mortalidad por infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedades cardiovasculares. enfermedades. (IIb; B-R)

Otros métodos de evaluación para la prevención de consecuencias secundarias del ictus

1. No se aplica el cribado estándar de hiperhomocisteinemia en accidentes cerebrovasculares isquémicos recientes. (III: no recomendado; C-EO)

2. No se recomienda la detección sistemática de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico a menos que existan otras manifestaciones del síndrome antifosfolípido y exista una explicación alternativa para el evento isquémico, como aterosclerosis, estenosis carotídea o fibrilación auricular. (III: no recomendado; C-LD)

Terapia antitrombolítica

1. Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo no cardioembólico, se recomienda el uso de agentes antiplaquetarios en lugar de terapia anticoagulante oral para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos cardiovasculares. (I A)

2. Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo no cardioembólico, no se han establecido beneficios adicionales al aumentar la cantidad de ácido acetilsalicílico tomado o elegir un agente antiplaquetario diferente. (IIb; B-R)

3. Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo no cardioembólico, cambiar del tratamiento antiplaquetario a warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular secundario no es clínicamente beneficioso. (III: no recomendado; B-R)

4. La elección del agente antiplaquetario para la prevención temprana de consecuencias secundarias en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo no cardioembólico debe optimizarse en función del riesgo individual, el costo, la tolerabilidad, la efectividad relativa y otras características clínicas. (yo; director ejecutivo)

5. Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, fibrilación auricular y enfermedad de las arterias coronarias, el uso de agentes antiplaquetarios adicionales con anticoagulantes orales para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares isquémicos no tiene ningún beneficio clínico definido. La angina inestable y la colocación de stent en las arterias coronarias representan circunstancias especiales en las que se puede prescribir una terapia dual antiplaquetaria/anticoagulante oral. (IIb; C-LD)

6. Para la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, una vez resuelta la fibrilación auricular, es aconsejable administrar terapia anticoagulante oral durante 4 a 14 días después del inicio de los síntomas neurológicos. (IIa; B-NR)

7. Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y transformación hemorrágica, se considera el inicio o reanudación de la terapia antiplaquetaria o anticoagulante dependiendo del curso clínico específico y los síntomas principales. (IIb; B-NR)

8. Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y disección de las arterias carótidas o vertebrales por eventos isquémicos cerebrales recurrentes establecidos que son refractarios al tratamiento, el valor de la colocación de stent es incierto. (IIb; C-LD)

Terapia con estatinas

1. Es apropiado prescribir estatinas a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que hayan tomado estatinas previamente. (IIa; B-R)

3. Si existen contraindicaciones para el uso de la terapia con estatinas de alta intensidad, si está permitido, a los pacientes con patología cardiovascular aterosclerótica se les prescribe una terapia con estatinas de intensidad moderada. (I A)

4. Para pacientes con patología cardiovascular aterosclerótica mayores de 75 años, es aconsejable evaluar los beneficios y posibles riesgos de efectos adversos, interacciones con otros fármacos y los deseos de los pacientes antes de prescribir el tratamiento con estatinas. Es aconsejable continuar el tratamiento con estatinas en pacientes con tolerabilidad conocida. (IIb; Director Ejecutivo)

Revascularización de la arteria carótida

1. En los casos en que la revascularización esté indicada para prevenir eventos secundarios en pacientes con ictus menor sin pérdida de capacidad (escala de Rankin modificada 0-2), el tiempo óptimo para su implementación es de 48 horas a 7 días desde el inicio del evento. (IIa; B-NR)

Deja de fumar

1. Se recomienda encarecidamente que todos los pacientes fumadores que hayan sufrido un ictus isquémico agudo dejen de fumar. (I;CEO)

2. asesoramiento de apoyo, productos y medicamentos sustitutivos de la nicotina. (I A)

3. Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que fuman, se recomienda iniciar una terapia conductual intensiva en la clínica. (IIa; B-R)

4. A los pacientes fumadores con accidente cerebrovascular isquémico agudo se les puede recetar vareniclina. (IIb; B-R)

5. Las intervenciones para pacientes fumadores con accidente cerebrovascular isquémico agudo pueden incluir métodos farmacológicos y conductuales destinados a dejar de fumar. (IIb; B-R)

6. Se recomienda a los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico agudo que eviten el tabaquismo colateral (pasivo). (IIa; B-R).

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