≡× MENÜ

• Sağlık
• Gebelik
• Çocuklar
• ilişkiler
• doğum

Trofoblast istilasının ihlali. Trofoblastik hastalık ve gebelik

Ana sebepler

Gebeliğin ilk üç ayında spontan kürtajın en yaygın nedeni, embriyonun (fetüs) ve plasentanın eşzamanlı gelişiminin ihlalidir.

Üzerinde erken aşamalar gebelik (döllenme, implantasyon öncesi dönem, plasentasyon, embriyogenez) fetal yumurtanın koruyucu mekanizmaları yoktur. Belirleyici faktör, implantasyon yerinden bağımsız olarak sadece daha fazla gelişmeyi amaçlayan kök hücrenin genetik programıdır. Hamilelik sadece rahimde değil aynı zamanda fallop tüpünde, yumurtalıkta, ayrı rahim boynuzunda da gelişebilir, karın boşluğu.

Erken histo- ve organogenez aşamasında, embriyonik hücrelerin ve ekstraembriyonik yapıların farklılaşması, uzmanlaşması ve göçünün etkisi altında uzamsal morfogenezin gen düzenleyicileri aktive edilir. Gebeliğin erken evrelerde gelişiminin bozulmasının ana nedeni genetik ve kromozomal anormalliklerdir.

Spontan kürtajın meydana geldiği gebelik yaşı ne kadar kısaysa, düşüklerde genetik bozukluklar o kadar sık ​​görülür. İlk trimesterde elimine edilen embriyoların %95'inden fazlasının gelişimsel patoloji belirtileri olduğu kanıtlanmıştır. Kromozomal anormallikleri olan embriyoların sadece %2-3'ü perinatal döneme kadar hayatta kalır ve %1.5'ten fazlası bu bozukluklarla canlı doğmaz. Biraz sonra (3-6 hafta) hamileliğin sona ermesinin nedenleri daha çeşitli hale gelir. Her şeyden önce, bunlar, fetal yumurtaya yetersiz kan akışı nedeniyle embriyogenez ve plasentasyon senkronizasyonunun ihlalidir. Embriyogenezin başlangıcı, desidual membranın damarlarına ilk sitotrofoblast istilası dalgasının başlangıcı ile çakışır. Aynı zamanda, stromal hücreler desidual hücrelere dönüştürülür. Tüm bu süreçlerin uyarıcısı embriyodur (bundan sonra embriyo olarak anılacaktır). Villöz koryonun (üçüncül villus) gelişimindeki ihlal, çoğunlukla embriyonun patolojisinden kaynaklanır.

Hormonal bozukluklar Fetal yumurtanın kan akışındaki azalmanın ana nedenleri hormonal bozukluklar olabilir: döngünün luteal fazının yetersizliği (progesteron, hCG, PL üretiminde azalma).

Endometriumun yetersiz desidual transformasyonu. Blastosistin implantasyonundan sonra başlar ve endometrium boyunca eşmerkezli dairelerde ayrılır. Koryonun oluşumunun ilk saatlerinden itibaren, sinsityotrofoblastta progesteron ve östrojen sentezini uyaran hCG üretir.

6 haftaya kadar gebelik için hormonal destek yumurtalık fonksiyonu ile sağlanır. 6-8 haftalık hamilelikten itibaren tüm hormonların sentezi yumurtalıklardan plasentaya geçer.

Fetal yumurtaya kan temini eksikliği(birincil plasental yetmezlik). Primer plasental yetmezliğin nedenleri çeşitlidir, klinik tipiktir: bir hamilelik tehdidi veya sonlandırılması.

Histolojik inceleme, koryonik villusun gelişiminin, plasentanın hipoplazisinin, fetal yumurtanın yüzeysel implantasyonunun, desidua damarlarında uygun gebelik dönüşümlerinin yokluğunun, yani. trofoblast istilasının ilk dalgasının yetersizliğinin belirtileri.

Bu sürecin histolojik belirtileri 3 haftadan sonuna kadar teşhis edilir. üç aylık dönem gebelik, yani tüm embriyogenez ve plasentasyon dönemi.

Trofoblast istilasının ilk dalgasının bozulmasının nedenleri şunlardır:

rahimde inflamatuar değişiklikler (kronik bazal endometrit);

genetik ve kromozomal hasarın bir sonucu olarak embriyodan (fetüs) yetersiz stimülasyon;

zararlı faktörlere maruz kalma (annede akut enfeksiyonlar, stres, şiddetli fiziksel egzersiz, alkol, sigara, madde bağımlılığı);

miyometriyum patolojisi geç yaş kadınlar, rahim fibroidleri, adenomyozis). 35 yaş ve üstü nullipar kadınlarda “yaşlanma” süreçleri meydana gelir, miyositler daha sert hale gelir, zayıf gerilir ve büzülür;

şiddetli somatik ve nöroendokrin hastalıklar, bağışıklık patolojisi (kalp kusurları, dolaşım bozuklukları, kalp yetmezliği, CGN, nöroendokrin değişim sendromu, APS, vb.).

Hiperandrojenizm. Spontan kürtajın nedeni giderek artan bir şekilde hiperandrojenizm haline geliyor.

Bu patoloji, anamnez, fizik muayene, yüksek 17-KS, DHEA (dehidroepiandrosteron) ve testosteron düzeylerinin tespiti temelinde tanımlanabilir. Adrenal, over ve mikst oluşumun hiperandrojenizmi vardır.

Anamnez alırken şunlara dikkat etmelisiniz:

menarşın geç başlangıcı;

oligo-, hipo-, amenore tipine göre adet döngüsünün ihlali;

kısırlık;

spontan düşükler ve gelişmeyen gebelikler.

Bir hastayı muayene ederken, varlığı:

hirsutizm ve virilizasyon belirtileri;

morfometri, akne, stria atrofisi, cilt hiperpigmentasyonu özellikleri;

polikistik yumurtalıklar;

fonksiyonel ICI (serviksin uzunluğunun kademeli olarak kısalması, iç işletim sisteminin açılması).

Muayene sırasında adrenal ve mikst hiperandrojenizm için tipik olan 17-KS, DHEA düzeyinde artış ve testosteron düzeylerinde artış (hiperandrojenizmin yumurtalık formu) vardır.

Karışık bir hiperandrojenizm formuyla, klinik semptomları hafif olabilir ve 17-CS, DHEA ve testosteron seviyesindeki artış farklıdır: normalin üst sınırında, normal değerlerin biraz veya önemli ölçüde üzerinde.

Plasental belirteçlerin (CH, E3, AFP, PAPP-A) içeriği değerlendirilmelidir. Hiperandrojenizm genini fetüse aktarma riski göz önüne alındığında, koryonik biyopsi (9-10 hafta), amniyosentez (16 hafta) yapılması tavsiye edilir. Kız fetüste hiperandrojenizm geni tespit edilirse yenidoğanın virilizasyonunu önlemek için gebeliğin sonuna kadar deksametazon tedavisi yapılır. Erkek bir fetüs için hiperandrojenizm gelişimini bozmayabilir, bu nedenle tedavi sadece 16. gebelik haftasına kadar gerçekleştirilir.

"Trofoblastik hastalık" terimi, ilgili formları ifade eder. patolojik durum trofoblast: basit köstebek, invaziv mol, koryokarsinom, plasental yatak tümörü ve epiteloid trofoblastik tümör. İnvaziv mol, koryokarsinom, plasental yatak tümörü ve epiteloid tümör malign trofoblastik tümörlerdir.

Malign trofoblastik tümörler veya trofoblastik neoplaziler, biyolojik davranışları ve klinik belirtileri bakımından benzersiz olan, yüksek malignite, hızlı uzak metastaz ve uzak metastazlarda bile tek başına kemoterapi ile yüksek kür oranı ile karakterize edilen tümörlerdir.

epidemiyoloji
Rusya'da, tespit sıklığına ilişkin veriler çeşitli formlar Trofoblastik hastalık yoktur Avrupa'da TN, 0.6-1.1:1000 gebelikte, ABD'de - 1:1500 gebelikte, Asya ve Latin Amerika'da - 1:200 gebelikte, Japonya'da - 2:1000 gebelikte görülmektedir.

En büyük trofoblastik merkezlerden birine göre (İngiltere, Sheffield'deki bölgeler arası Merkez) çeşitli TB formlarının insidansı: tam mol - %72.2, kısmi mol - %5, koryokarsinom - %17.5, diğer formlar - %5.3.

Trofoblastik neoplazilerin histolojik sınıflandırması:
Kabarcık kızağı (9100/0):
- tam köstebek (9100/0);
- kısmi hidatidiform mol (9103/0);
- metastatik hidatidiform mol (9103/1).

İnvaziv hidatidiform mol (9100/1).
Koryokarsinom 9100/3).
Plasental yatağın trofoblastik tümörü 9104/1).
Epiteloid trofoblastik tümör (9105/3).

Etiyoloji ve patogenez
Trofoblastik hastalık her zaman, eksik veya inaktive edilmiş yumurta çekirdeğinin iki spermatozoa ile (46XX, 46XY kromozomlarının oluşumu ile) döllenmesine veya babaya ait genetik materyalin duplikasyonuna maruz kaldığı genetik gebelik bozukluklarının bir sonucudur.

Sonuç olarak, embriyonun mezoderminden kistik bir ben gelişir. Tam bir hidatidiform mol tamamen baba genomundan kaynaklanır; fetal eritrositler yoktur. Buna karşılık, kısmi bir hidatidiform köstebek hem baba hem de anne materyali içerir. Genellikle, iki baba haploid kromozom seti, tam bir triploidi oluşturmak için bir anne seti ile birleşir. En yaygın karyotip 69XXX'dir, ancak bazı kısmi hidatidiform mollerin 69XXY karyotipi vardır, bu da iki spermatozoa ile döllenmeyi gösterir. Kısmi hidatidiform molde bulunan tüm karyotipler, haploid bir maternal kromozom seti ve çoklu bir baba seti içerir. Kısmi hidatidiform mol, fetal eritrositler şeklinde fetal gelişimin makroskopik veya histolojik belirtileri ile karakterizedir. Parsiyel hidatidiform molün patolojik belirtileri belirsiz olabilir ve bu nedenle kötü teşhis edilebilir. Düz olmayan kenarları ve trofoblastik inklüzyonları olan villusta lokal veya değişen derecelerde hidropik distrofi vardır.

Tam hidatidiform molün aksine, lokal trofoblast proliferasyonu zayıf bir şekilde ifade edilir. Kısmi hidatidiform mol ile, villusun damarlarında fetal eritrositler vardır veya yaşı nadiren 20. gebelik haftasını aşan canlı olmayan bir fetüs bulunur.Aksine, villusun yaygın ödemi, genellikle tam hidatidiform molün karakteristiğidir. merkezi bir sarnıç oluşumu ile. Derecede değişen yaygın trofoblast proliferasyonu vardır. Fetal yumurtanın histolojik belirtileri yoktur. Tam mol hidatidiform mol olan hastalarda, başlangıç ​​β- koryonik gonadotropin serumda kısmi hidatidiform mol ile olduğundan daha yüksektir.

Trofoblastik hastalık iki farklı biyolojik süreç ile karakterize edilir: hamileliğin tamamlanmasından sonra annenin vücudunda trofoblastik hücrelerin kalıcılığı (en sık olarak kısmi veya tam mol hidatiform molünden sonra görülen bir fenomen) ve trofoblastik malignite (invaziv mol hidatidiform mol, koryokarsinom, plasental yatak tümörü, epiteloid tümör).

Trofoblast elementlerinin (sito-, sinsityotrofoblast, ara hücreler) malign transformasyonu hem hamilelik sırasında (normal ve ektopik) hem de tamamlandıktan (doğum, kürtaj) sonra ortaya çıkabilir, ancak çoğu zaman bu tam bir molten sonra ortaya çıkar.

Trofoblastik hastalık onkojinekolojik tümörlerin %1'ini oluşturur ve esas olarak üreme çağındaki kadınları etkiler. Tedaviden sonra genç kadınların büyük çoğunluğunun üreme işlevi korunur.

önleme
Önleme henüz geliştirilmemiştir.

Trofoblastik tümörün histolojik formu önemli bir prognostik değere sahiptir. İnvaziv mol, koryokarsinom, plasental yatak tümörü ve epiteloid tümör malign trofoblastik tümörlerdir.

kabarcıklı kızak
Veziküler mol, trofoblast tümörler arasında en yaygın olanıdır (1:1000 gebelik). Kistik sürüklenme rahimde lokalizedir (daha az sıklıkla - fallop tüpünde), daha sık genç ve yaşlı hamile kadınlarda, düşük sosyo-ekonomik ortamda görülür. Protein eksikliğinin, gıdalardaki A vitamininin, mol hidatidiform sıklığındaki artış üzerindeki etkisine dair kanıtlar vardır. Kistik kızak invaziv büyüme göstermez, metastaz yapmaz. Tedavi oranı %100'dür.

Ben hidatiform mol öyküsüne sahip olmak, daha önce mol hidatidiform tanısı almamış kadınlara kıyasla gelecekte ortaya çıkma riskini 10 kat artırır. Tekrarlayan hidatidiform mol malign trofoblastik tümör riskini artırır.

İki tür kistik kayma vardır: tam ve kısmi. Hidatidiform molün en yaygın şekli tam hidatidiform moldür.

Tam bir hidatidiform köstebek 11-25. gebelik haftalarında tespit edilir, daha sıklıkla diploiddir, 46XX kromozom seti içerir, her iki kromozom da babadır. %3-13'ünde 46XY baba kromozomu kombinasyonu vardır. 46XY ile vakaların% 6.8 - 20'sinde malign dönüşüm meydana gelir - metastatik bir tümör daha sık gelişir.

Kısmi hidatidiform mol, tüm hidatidiform mollerin %25-74'ünü oluşturur. 9 ila 34 haftalık gebelikler açısından tespit etmek mümkündür. Önceden, kısmi hidatidiform molün malign olmadığına inanılıyordu. Halihazırda malign transformasyon olasılığı (%2.5-5) kanıtlanmıştır.

Köstebeğin ana klinik semptomları genellikle hamileliğin 18. haftasından önce teşhis edilir:
- vajinal kanama (%90'dan fazla);
- rahmin boyutunun gebelik yaşından büyük olması (%50);
- Bilateral tekalutein kistleri 8 cm veya daha fazla (%20-40).

Kistik sürüklenme ile çeşitli komplikasyonların gelişmesi mümkündür:
- hamile kadınların inatçı kusması (%20-30);
- arteriyel hipertansiyon, preeklampsi (%10-30);
- hipertiroidizm fenomeni: sıcak cilt, taşikardi, titreme, tiroid bezinin büyümesi (%2-7);
- yumurtalık kistlerinin yırtılması, kanama, bulaşıcı komplikasyonlar;
- trofoblastik embolizasyon, uterus boyutu 20 veya daha fazla hafta olan akut solunum bozuklukları (öksürük, takipne, siyanoz) olan hastaların %2-3'ünde görülür; genellikle kistik kaymanın tahliyesinden 4 saat sonra gelişir;
- yaygın damar içi pıhtılaşma anemisi

En sık tanımlanan komplikasyonlar tam hidatidiform mol ile ortaya çıkar. Şu anda, ultrason teşhisinin (ultrason) gelişmesi nedeniyle, mol hidatidiform oldukça erken tespit edilir ve yukarıdaki komplikasyonlar çok daha az sıklıkla ortaya çıkar.

Hidatidiform mol tanısı aşağıdaki kriterlere dayanmaktadır:
- hamilelik sırasında klinik semptomların değerlendirilmesi;
- pelvik organların ultrason bilgisayarlı tomografisi;
- β-koryonik gonadotropinin serum seviyesinin belirlenmesi (normal hamilelik sırasında, insan kronik gonadotropinin zirvesi 9-10 haftada, 150.000 mIU / ml'den yüksek değil, ardından seviyede bir düşüş).

Köstebek hidatidiform olan doktorun taktikleri:
- kontrol akut kürtaj ile mol hidatidiform vakum tahliyesi;
- materyalin histolojik incelemesi;
- Rh-negatif kanı ve kısmi mol hidatidiform mol olan hastalara anti-Rh immünoglobulin verilmelidir;
- daha sonra - 1 yıl boyunca dikkatli izleme.

Oksitosin veya prostaglandinler ile tıbbi doğum indüksiyonu ve bir köstebek tahliyesi için histerotomi yapılmamalıdır. Bu taktik, önemli kan kaybı ve artan trofoblastik malignite riski ile karakterizedir.

Köstebek hidatik için histerektomi, gelecekte kötü huylu bir tromboplastik tümör gelişimi için bir profilaksi değildir!

Bir fetüsün hidatidiform kayma ile kombinasyonu oldukça nadirdir: 22,000,100,000 gebelikte 1 vaka. Gebelikte fetüs ve mol hidatiform mol varlığında malign tromboplastik tümör riskinin daha yüksek olduğu, komplike ve 12 haftadan önce tamamlandığı bilinmektedir. Gebeliği ikinci trimesterden sonra uzayan benzer hastalarda malign tromboplastik tümör riski daha düşüktür.

Kistik bir ben ile aynı zamanda hamilelik sırasında bir kadının isteği üzerine hamileliğin uzatılması mümkündür! Hamilelik sırasında, fetal malformasyonları dışlamak için tekrarlanan ultrason taramaları yapılır. Fetal karyotipin belirlenmesi, metastazları dışlamak için göğüs radyografisi ve insan kronik gonadotropin seviyesinin dinamik kontrolü gösterilmektedir. Normal bir fetal karyotip ile, gelişiminin ana malformasyonlarının dışlanması ve metastaz olmaması, erken doğum ihtiyacını belirleyen komplikasyonlar ortaya çıkmazsa hamileliğin uzamasına izin verilebilir. Doğumdan sonra, plasentanın histolojik bir incelemesini ve insan koryonik gonadotropin seviyesinin dinamik bir çalışmasını (bir köstebek çıkarıldıktan sonra olduğu gibi) yapmak gerekir.

Köstebek çıkarılmasından sonra izleme:
- 3 ardışık negatif sonuç elde edilene kadar β-hCG serum seviyesinin haftalık çalışması, daha sonra aylık - 6 aya kadar, daha sonra 2 ayda 1 kez - sonraki 6 ay;
- Pelvik organların USCT'si - köstebek tahliyesinden 2 hafta sonra, daha sonra koryonik gonadotropin seviyesi normalleşene kadar aylık;
- Köstebek tahliyesinden sonra akciğerlerin röntgeni, daha sonra 4 ve 8 hafta sonra x'te dinamik bir azalma ile;
- Köstebek hidatidiformdan sonra en az 3 yıl süreyle hasta tarafından menogramın zorunlu olarak sürdürülmesi;
- tekalutein kistinin burulması veya yırtılması ile komplike olmayanlar ultrason kontrolüne tabi tutulur.

Hidatidiform molün çıkarılmasından sonra insan koryonik gonadotropin seviyesinin izlenmesinin özellikleri. Normalde, β-hCG seviyesi, benin boşaltılmasından 4-8 hafta sonra normale döner. 8 hafta sonra yüksek bir insan koryonik gonadotropin seviyesi, hastanın zorunlu olarak yeniden muayene edilmesini gerektiren malign bir trombositopenik tümörün gelişimini gösterebilir (jinekolojik muayene, pelvik organların ultrasonu ve akciğerlerin radyografileri).

Koryonik gonadotropin seviyesinde normal bir değere dinamik bir düşüşle hidatidiform kaymasının çıkarılmasından sonra profilaktik kemoterapi yapılmaz. Bunun istisnası, hidatidiform molün çıkarılmasından sonra izlemenin mümkün olmadığı hastalardır. Profilaktik amaçlar için standart metotreksat, lökovorin rejiminde 3 kür kemoterapi yapmaları önerilir. Tedavi bir onkolog tarafından gerçekleştirilir. Kontrasepsiyon ve prognoz. İnsan koryonik gonadotropin seviyesinin, tercihen oral kontraseptiflerin normalleşmesinden sonraki 1 yıl boyunca kontrasepsiyon zorunludur. Köstebek hidatiformunun çıkarılmasından hemen sonra iyileşme% 80'dir,% 20'sinde malign trombositopenik tümör gelişimi mümkündür.

Malign trofoblastik tümörler %50'sinde mol hidatiform, %25'inde normal gebelik ve doğumdan sonra, %25'inde düşük ve dış gebelik sonrası gelişir. Gebelik sayısı arttıkça OST gelişme riski artar.

İnvaziv hidatidiform mol, basit (abdominal) hidatidiform mol ile aynı anda ortaya çıkabilir. İnvaziv molün morfolojik doğrulaması sadece uzak uterusta veya metastatik odakta mümkündür (miyometriyum ve diğer dokulara villus istilasının belirtileri). İnvaziv mol hidatidiform mol, ödematöz koryonik villus varlığı, embriyonik damarların yokluğu ve çoğalan sito- ve sinsityotrofoblast elemanlarının myometriuma invazyonu ile karakterizedir. Tümör, miyometriyumu hızla ve derinden istila etme yeteneğine sahiptir ve ciddi intraperitoneal kanamaya neden olabilir.

İnvaziv benin klinik özellikleri:
- tümör genellikle lokal, invazivdir ve %20-40 oranında esas olarak vajina, vulva, akciğerlere metastaz yapar;
- basit bir mol hidatidiform köstebek ile olduğundan çok daha sık, koryokarsinoma dönüşür;
- Tümörün spontan gerilemesi mümkündür;
- ana klinik belirteç - β-hCG;
- tümör görselleştirmesinin ana yöntemi USCT'dir;

- prognoz: tedavi - %100.

Trofoblastik koryokarsinom
Trofoblastik koryokarsinom, sito-, sinsityotrofoblast ve ara hücrelerin elemanları ile karışık bir trofoblast epitel yapısı ile temsil edilir, villus yoktur. Tümör, çevre dokulara ve damar duvarlarına hızlı ve derin invazyon ile karakterizedir. Tümörün hızlı büyümesine, çevre boyunca canlı hücrelerin korunmasıyla birlikte geniş merkezi nekroz eşlik eder.

Trofoblastik koryokarsinomun klinik özellikleri:
- 1:20.000 gebelik meydana gelir (1:160.000 normal doğum, 1:15.380 düşük, 1:5.330 ektopik gebelik, 1:40 hidatidiform kayma);
- birincil tümörün hızlı büyümesi, ikincisinin yok edilmesiyle uterus duvarına derin invazyon; kanama;
- uzak organlara yüksek metastaz sıklığı (akciğerler - %80, vajina - %30, pelvik organlar - %20, karaciğer, beyin - %10, dalak, mide, böbrekler - %5);
- ilk klinik semptomlar - kanama veya uzak metastazların tespiti;
- kemoterapiye yüksek duyarlılık;
- prognoz: Vakaların %90'ında zamanında ve yeterli kemoterapi ile tedavi.

Plasental yatağın trofoblastik tümörü
Plasental yatağın trofoblastik tümörü, trofoblastın plasental kısmında, esas olarak sinsityotrofoblast hücrelerinden oluşan, nadir görülen nonvillöz bir tümördür. Kan damarlarının duvarına nüfuz eden sızan büyüme ve düz kas elemanlarının hiyalin materyali ile değiştirilmesi ile karakterizedir. Genellikle uterusun seröz zarının tahrip olması ve büyük kanama ile ortaya çıkar. Plasental yatağın tromboplastik bir tümörü, insan koryonik gonadotropin seviyesinde hafif bir artış ile karakterize edilir, daha bilgilendirici, kan serumunda plasental laktojenin belirlenmesi ve plasental laktojen ile çıkarılan dokuların immünohistokimyasal çalışmasıdır.

Plasental yatağın trofoblastik tümörünün klinik özellikleri:
- vakaların% 95'inde doğumdan sonra ortaya çıkar;
- daha sık - uterus boşluğunun lümeninde büyüyen, miyometriyumu ve uterusun seröz zarını ve ayrıca bitişik organları işgal eden katı bir tümör;
- öngörülemeyen klinik seyir: %90'ında ya geriler ya da tedavi edilebilir, vakaların %10'unda metastaz yapar, standart kemoterapiye az duyarlıdır;
- primer tümörün optimal tedavisi - histerektomi; metastatik lezyonlarla - kemoterapi.

Epiteloid trofoblastik tümör
Epiteloid trofoblastik tümör, villus yokluğu, atipik mononükleer trofoblastik hücreler ve sinsityotrofoblast elementlerinin birikimi ile karakterize, trofoblast ara hücrelerinden gelişen, en nadir görülen tromboplastik tümördür. görünüm epitel hücrelerine benzer. Mikroskopi, geniş nekrozla çevrili ve hiyaline benzer yapılarla birbirine bağlanan trofoblastik hücrelerin "adalarını" görselleştirerek bir "coğrafi harita" deseni oluşturur. İmmünhistokimyasal çalışma, ETO'nun α-inhibin, sitokeratin, epidermal büyüme faktörü için pozitif olduğunu ve plasental laktojen ve insan koryonik gonadotropini için tümörün sadece merkezi kısmının pozitif olduğunu gösterdi. Tümör, nekroz ve kanama odakları olmaksızın miyometriyuma invazyonu olan nodüler bir büyüme formu ile karakterizedir.

Epiteloid trofoblastik tümörün klinik özellikleri:
- tümör daha sık rahim, servikal kanalın isthmus veya mukoza zarının fundusunda lokalizedir (ikinci lokalizasyon servikal kanal kanseri resmini simüle edebilir);
- klinik belirtiler genellikle üreme çağında gelişir, ancak bu mümkündür - daha sonraki bir yaş döneminde, son hamilelikten yıllar sonra;
- hastalığın uzak metastazlar şeklinde olası tezahürü (uterusta birincil hasar belirtileri olmadan);
- farklı bir tanı için, koryonik hormonun serum seviyesini, çıkarılan dokuların histolojik ve immünohistokimyasal incelemesini incelemek gerekir;
- optimal tedavi: primer tümörün cerrahi olarak çıkarılması ve kemoterapi;
- prognoz: tahmin edilmesi zor.

Klinik tablo
Trombositopeninin klinik tablosu, tümörün morfolojik formundan kaynaklanmaktadır.

teşhis
Şu anda, malign trofoblastik tümörlerin teşhisi bir dizi kritere dayanmaktadır. Bunlar arasında tanının inşasında en önemlileri vardır.

anamnez
Ektopik dahil olmak üzere doğum, kürtaj (yapay veya spontan) ile sonuçlanan gebelik öyküsü. Tümör, gelişmekte olan bir hamilelik sırasında da ortaya çıkabilir. Ancak daha sık olarak, OST hidatidiform bir köstebek sonrasında gelişir.

şikayetler
Üreme çağındaki kadınların büyük çoğunluğunda adet düzensizlikleri (amenore, asiklik kanama, oligomenore, değişen yoğunluk ve süredeki rahim kanaması) şikayetleri vardır. Hastanın hamileliğin sona ermesinden sonraki menogram verileri, hastalığın zamanında teşhisi için faydalı bilgiler sağlayabilir.

Daha nadir olarak, alt karın bölgesinde, göğüste ağrı şikayetleri, öksürük, hemoptizi, baş ağrısı, hamile kadınların toksikozunun çeşitli belirtileri, tirotoksikoz mümkündür. Fallop tüpünde mol hidatiform mol veya OST lokalizasyonu ile hemorajik şok gelişimi ile rüptüre olabilir ve acil cerrahi müdahale gerektirir. Rahim duvarının bir tümör tarafından delinmesine ayrıca hemodinamik bozukluklar, akut ağrı sendromu eşlik eder ve acil cerrahi müdahale gerektirir. Bazen hastalar, ön karın duvarından palpe edilen küçük pelviste vajinal metastazları veya bir tümörü bağımsız olarak tespit eder.

Denetim verileri
saat jinekolojik muayene rahim boyutunda bir artış, gebelik yaşları arasında bir tutarsızlık, doğumdan sonraki gün tespit edebilirsiniz. İki elle jinekolojik muayene ile rahim duvarında, küçük pelviste, vajinada tümör oluşumlarını palpe etmek mümkündür (genellikle aynalara bakıldığında tespit edilirler). Trombositopeninin patognomonik bir işareti, bir hastada genellikle çok büyük olan tekalutein yumurtalık kistlerinin saptanmasıdır. Bu bağlamda, bir "akut karın" kliniğinin gelişmesiyle kist bacağının burulma riski vardır.

Hastalığın dış belirtileri ancak tümörün önemli ölçüde yayılması ve hastalığın uzun bir seyri ile ortaya çıkabilir. Kural olarak, tümörün önemli bir yayılımı olan hastalarda (akciğerlerde, beyinde, karaciğerde ve diğer organlarda büyük hasar) nadir görülen gözlemler dışında, hastanın genel durumu rahatsız edilmez.

Enstrümantal Araştırma
Morfolojik çalışma. Trombositopeninin erken tespiti için üreme çağındaki kadınlardan çıkarılan dokuların (rahim boşluğunun küretajı, vajinal duvardaki oluşumların çıkarılması vb. sırasında) kapsamlı bir morfolojik incelemesi gereklidir. Morfolojik materyal, gerekirse tanıyı netleştirmek için ek (immünohistokimyasal) çalışmaların yapılmasına izin verecek şekilde parafin blokları şeklinde korunmalıdır. Koryonik gonadotropinin β-alt biriminin serum seviyesinin incelenmesi. Gelişmekte olan bir hamilelikle ilişkili olmayan insan koryonik gonadotropin seviyesindeki herhangi bir artış, trombositopeni oluşumunu gösterir. İnsan koryonik gonadotropinin trombositopenide tanısal duyarlılığı %100'e yakındır.

Gebelikte trombositopeni tanısının konulmasında bazı zorluklar vardır. Tanı kriterlerinden biri, hamileliğin 12. haftasından sonra kan serumunda koryonik hormon seviyesinde bir azalma olmaması olabilir. α-fetoproteinin büyümesinin dinamiklerini, seviyesi normal olarak 11. haftadan itibaren kademeli olarak artmaya başlayan insan koryonik gonadotropininin artan seviyesi ile değerlendirmek tavsiye edilir. Gebeliğin 11. haftasından sonra koryonik hormon seviyesi yükselirse ve AFP seviyesinde bir düşüş olursa trombositopeni meydana geldiği düşünülebilir. Aynı zamanda, kan serumundaki insan koryonik gonadotropin konsantrasyonu, bu döneme karşılık gelen normdan birkaç kat daha yüksek olabilir.

Serumdaki plasental laktojen çalışması, şüpheli TOPL veya ETO - yaygın bir süreç ve önemli ekspresyonla bile düşük seviyede insan koryonik gonadotropin ile karakterize nadir trofoblastik neoplaziler vakalarında faydalıdır. Bu ilişkiler ayırıcı tanının temelini oluşturur. Ancak bu durumda en bilgilendirici bir immünohistokimyasal çalışmadır.

İnsan koryonik gonadotropin seviyesinin belirlenmesi ile birlikte uterusun primer tümörünün tanısında ultrason bilgisayarlı tomografi, zorunlu, oldukça bilgilendirici ve kesinlikle erişilebilir bir araştırma yöntemidir.

Yüksek frekanslı transvajinal sensörlerin kullanımı, hastanın muayenesinin ilk aşamasında bir trofoblast tümörü (minimum 4 mm çapında) tespit etmeyi mümkün kılar ve invaziv araştırma yöntemlerine olan ihtiyacı tamamen ortadan kaldırır: tekrarlanan kürtaj, laparoskopi, histeroskopi , pelvik anjiyografi. USCT, küçük pelvis, karın boşluğu ve retroperitoneal boşluk organlarındaki metastazları hızlı ve etkili bir şekilde teşhis etmenizi sağlar.Şu anda, OST'nin erken teşhisinin ana direkleri, serum β-hCG ve USCT seviyesinin belirlenmesidir.

FIGO ve WHO, OST metastazlarının teşhisi için aşağıdaki yöntemleri önermektedir:
Akciğer metastazlarının teşhisi ve hastalığın evrelemesi için - Göğüs boşluğunun röntgeni. Akciğerlerin röntgen bilgisayarlı tomografisi de kullanılabilir.
Karaciğerdeki (ve karın boşluğunun ve retroperitoneal boşluğun diğer organlarındaki) metastazlar, BT veya USCT kullanılarak teşhis edilir.
Serebral metastazların teşhisi, manyetik rezonans görüntüleme veya kontrastlı BT kullanılarak gerçekleştirilir.

Akciğerlerin röntgen muayenesi, trombositopeni gelişen hastaların ilk muayenesinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Trofoblast tümörlerinin akciğerlere metastazı en yaygın olanıdır, %80'e varan oranlarda. Yayılma derecesine göre, akciğerlerdeki metastazlar soliter odaklar, odak gölgeleri veya akciğer dokusunun toplam lezyonuna kadar çoklu metastazlar şeklinde belirlenebilir.

Röntgen bilgisayarlı tomografi akciğer metastazlarının, parankimal organlardaki OST metastazlarının, mediasten ve retroperitoneal boşlukların yanı sıra beyindeki OST metastazlarının teşhisi için oldukça bilgilendirici bir yöntemdir.

Dünyanın trofoblastik merkezlerinin klinisyenleri tarafından kabul edilen fikir birliği uyarınca, akciğerlerde ve diğer organlarda metastaz bulunan TO'ya direnç riski yüksek tüm hastalarda beyin BT'si zorunludur.

Manyetik rezonans görüntüleme çoğunlukla beyindeki OST metastazlarını teşhis etmek için kullanılır. Manyetik rezonans görüntülemenin tanı değeri, özellikle kontrastla yapıldığında BT'den çok daha üstündür. Pozitron emisyon tomografi - yeni yöntem Trofoblastik tümörlü hastalarda yapılan çalışmalar. Pozitron emisyon tomografisi, bireysel gözlemlerde standart araştırma yöntemleri ile tespit edilmeyen tümör odaklarını tespit etmeyi mümkün kılar.

"Trofoblastik neoplazi" tanısı için kriterler:
- 2 hafta içinde (çalışmadan sonraki 1, 7, 14 gün) ardışık 3 çalışmada hidatidiform molün çıkarılmasından sonra kan serumunda β-hCG seviyesinde plato veya artış;
- Köstebek hidatidiformun çıkarılmasından 6 ay sonra veya daha fazla insan koryonik gonadotropin seviyeleri;
- tümörün histolojik doğrulaması Bir trofoblastik tümör gelişiminin en erken belirtisi, gebelik öyküsü olan hastalarda dinamik kontrol sırasında serum β-hCG seviyesindeki artıştır.

Çeşitli adet bozuklukları ve gebelik öyküsü olan tüm kadınlar, insan koryonik gonadotropinin serum seviyesini belirlemelidir!

Ayırıcı tanı
Trombositopeninin ayırıcı tanısı aşağıdaki durumlarda yapılmalıdır:
- normal hamilelik;
- ektopik gebelik;
- tehdit edici ve yeni başlayan spontan kürtaj;
- suni kürtajdan sonra cenin yumurtasının kalıntıları;
- doğum sonrası endometrit;
- rahim gövdesinin tümörü;
- vajinanın şişmesi;
- yumurtalıkların tümörü;
- yumurtalık disfonksiyonu;
- Zatürre;
- birincil akciğer kanseri;
- tüberküloz;
- birincil böbrek kanseri, karaciğer;
- beyin tümörü;
- hemorajik inme.

Ultrason BT ve dinamik bir serum koryonik gonadotropin çalışması, trombositopeni gelişiminden zamanında şüphelenmeyi mümkün kılar (ilk işaret, koryonik gonadotropin seviyesi ile gebelik yaşı arasındaki tutarsızlıktır).

Gebelik öyküsü olan üreme çağındaki kadınlarda, akciğerlerde, beyin, karaciğer, böbrek ve diğer organlardaki tümörlerde fokal gölgeler bulunursa, insan koryonik gonadotropin serum düzeyini belirleyerek her zaman trofoblast tümörlerini dışlamak gerekir. .

Diğer uzmanlara danışmak için endikasyonlar
Diğer uzmanların konsültasyon endikasyonları, ekstragenital tümör lokalizasyonunun (merkezi sinir sisteminde, böbrekte, mide duvarında, karaciğerde vb. Metastazlar) karakteristik semptomlarının varlığıdır. Danışma gerekli

Tedavinin bitiminden sonra hastaların daha fazla yönetimi, aşağıdaki göstergelerin zorunlu olarak izlenmesini içerir:
- serum insan koryonik gonadotropin seviyesi 2 haftada 1 kez - ilk 3 ay, aylık - 6 aya kadar, 2 ayda 1 kez - bir yıla kadar; ikinci yıl - 2-3 ayda bir; üçüncü yıl - 6 ayda 1 kez;
- hastanın menogramını sürdürmek (adet düzensizlikleri durumunda - koryonik gonadotropin çalışması);
- UZKT kontrolü - 2 ayda 1 kez - ultrason resminin normalleşmesine kadar, daha sonra - endikasyonlara göre;
- akciğerlerin röntgen muayenesi - yılda 1 kez;
- beynin manyetik rezonans görüntülemesi (serebral metastazlı hastalar için) - 6 ayda 1 kez - 2 yıl boyunca.

Tedavinin bitiminden 1 yıl sonra hamileliğe izin verilir - hastalığın evreleri olan hastalar için; 2 yıl sonra - evre IV olan hastalar.

Hastalar için bilgiler
Uzman bir kurumda uygun ve zamanında tedavi ile, evreden bağımsız olarak vakaların büyük çoğunluğunda TB'nin tedavi edilebileceğini bilmek gerekir. Aynı zamanda genç hastalarda doğurganlık fonksiyonunu korumak mümkündür.

Tahmin etmek
Trombositopeni direnci riski düşük olan hastalar için prognoz, merkezi sinir sistemi ve karaciğerde metastaz olmaksızın direnç riski yüksek olan hastalar için vakaların %100'ünde bir tedavidir - vakaların% 90'ında bir tedavi, karaciğer ve beyin - hastaların %50 ila %80'inde bir tedavi. Tekrarlayan OST'li hastalarda kür oranı %75'tir.

8203 0

Trofoblastik hastalık (TB), trofoblast elementlerinden gelişen bir tümördür.

epidemiyoloji

TB, dünyanın farklı bölgelerinde değişen sıklıkta ortaya çıkar. ABD'de 1200 gebelikten 1'inde, Güneydoğu Asya ve Latin Amerika'da - 200 gebelikten 1'inde görülür.

Rus Kanser Merkezi'ne göre, tüberküloz hastalarının ortalama yaşı 30'dur.

Farklı TB biçimlerinin sıklığı:

■ tam mol hidatidiform mol (PZ) - vakaların %72.2'si;

■ koryokarsinom - %17.5;

■ kısmi PZ - %5;

■ diğer formlar - %5,3. TB için risk faktörleri:

■ annenin yaşının 40'ın üzerinde olması;

■ yakın akrabalar arasındaki evlilikler;

■ Gıdalardan A vitamini ve hayvansal yağların yetersiz alımı.

sınıflandırma

Trofoblastik hastalık kavramı altında, aşağıdaki tümörler birleştirilir:

■ tam ve kısmi PP;

■ istilacı (yıkıcı) PP;

■ plasental yatak bölgesinde trofoblastik tümör;

■ koryokarsinom.

FIGO kriterlerine göre malign trofoblastik tümörlerin genel olarak kabul edilen evrelemesi Tablo 56.9'da sunulmaktadır.

Etiyoloji ve patogenez

Trofoblastın dejenerasyonu hem hamilelik sırasında hem de sonrasında mümkündür. TB oluşumu ya koryonik epitel patolojisi ya da kadın vücudunun bağışıklık ve hormonal durumunun ihlali ile ilişkilidir.

Kistik kızak hamilelik sırasında gelişir, koryonda villusun boyutunda keskin bir artış şeklinde tuhaf patolojik değişiklikler ile karakterizedir. Tam PV ile bu değişiklikler koryonun tamamını, kısmi PV ile sadece bir kısmını yakalar.

İnvaziv (yıkıcı) PZ, sürüklenme kabarcıklarının uterus duvarının kalınlığına nüfuz etmesi ve diğer organlara metastaz yapması ile karakterize edilir:

■ vajina;

■ akciğerler;

■ beyin;

■ parametrik lif.

Plasental bölge trofoblastik tümörü genellikle normal hamilelikten sonra, vakaların% 5'inde - PZ'den sonra ortaya çıkar. Çok nadiren oluşur. Çoğu durumda, iyi huylu bir seyir vardır, ancak %10-15'inde olur. malign neoplazm. Tümör kemoterapiye dirençlidir. Ana tedavi yöntemi cerrahidir.

Koryokarsinom, koryonik villusun epitelinden gelişen kötü huylu bir tümördür.

Çoğu durumda, koryokarsinom hidatidiform mol hücrelerinden, daha az sıklıkla kürtaj veya doğumdan sonra uterusta kalan trofoblast hücrelerinden gelişir.

Çoğu zaman, koryokarsinom uterusun vücudunda, daha az sıklıkla patolojik implantasyon alanında lokalizedir - fallop tüpünde, yumurtalık veya karın boşluğunda (ektopik koryokarsinom). Kural olarak, koryokarsinom, fetal yumurtanın nidasyon alanında lokalizedir, mavimsi-mor renkli, çeşitli boyutlarda bir tümör görünümündedir.

Tablo 56.9. FIGO kriterlerine göre malign trofoblastik tümörün geleneksel evrelemesi

Tümör büyümesi ekzo veya endofitik olabilir. Ekzofitik büyüme ile koryokarsinom, uterus boşluğuna doğru çıkıntı yapar.

Endofitik büyüme, bir tümörün miyometriyumun kalınlığına uterusun seröz zarına kadar girmesi ile karakterize edilir.

Nadiren, tümör en başından itibaren uterus duvarının kalınlığında bulunur, bazen birkaç koryokarsinom odağı oluşur.

Trofoblastik hücreler, kan damarlarını yok etme ve lümenlerine nüfuz etme, bir kadının vücuduna yayılma yeteneğine sahiptir (akciğerlere, vajinaya, karaciğere, beyne hematojen metastazlar). Lenfojenik metastaz çok daha az yaygındır. Tümörün karakteristik bir özelliği erken enfeksiyon ve nekrozudur.

Klinik belirtiler ve semptomlar

PZ'nin en karakteristik klinik belirtileri:

■ normal hamilelikten daha hızlı, rahim boyutunda artış (menstrüasyondaki gecikmeye tekabül etmez);

■ alt karında kramp ağrıları;

■ rahim kanaması (kanda koryon vezikül şeklindeki villus bulunabilir).

Oldukça sık hamile kadınların toksikozları geliştirir.

Klinik olarak, uterusun koryokarsinomu, doğumdan sonra daha az sıklıkla (bazen birkaç yıl sonra) bir PZ veya kürtajdan sonra ortaya çıkan genital sistemden kanlı akıntı ile kendini gösterir; rahim büyümesi.

Tümör uterusun seröz zarına doğru büyüdüğünde, karın içi kanama mümkündür.

Fallop tüpünde koryokarsinomun lokalizasyonu ile, alt karında şiddetli ağrılar vardır, muhtemelen fallop tüpünün seröz kapağının tahrip olması nedeniyle aşırı karın içi kanama.

Metastazlar ile ilgili organlarda hasar belirtileri ortaya çıkar:

■ Vajinal spekulum ile muayenede vajinal metastazlar (koyu kırmızı düğümler) bulunur; kan damarlarının tahrip olması ile vajinadan kan akıntısı görülür;

■ akciğer metastazları nefes darlığına, göğüs ağrısına, kanlı balgamlı öksürüğe neden olur;

■ beyin metastazları olan - baş ağrısı, kusma, parezi ve diğer nörolojik semptomlar.

Şüpheli TB için minimum tanı değeri şunları içerir:

■ fizik muayene;

■ kan ve idrarda koryonik gonadotropinin (R-CG) P-alt biriminin seviyesinin belirlenmesi;

■ kan serumunda trofoblastik P-globulin (TBG) seviyesinin belirlenmesi;

■ Küçük pelvis dahil abdominal organların ultrasonu;

■ Akciğerlerin röntgeni;

■ Karın ve beynin BT ve MRG'si;

■ rahim boşluğundan bir kazımanın histolojik incelemesi.

Makroskopik olarak, kistik sürüklenme ile, şeffaf içerikli, keskin bir şekilde genişlemiş ödemli koryonik villuslar belirlenir. Mikroskobik inceleme, koryon villusun stromasının ödemini ve mukusunu ortaya çıkarır, onları kaplayan epitel daha sık keskin bir çoğalma durumundadır, daha az sıklıkla - dejenerasyon.

Bir diğeri Karakteristik özellik PZ kayması, koryonik villusun stromasında kan damarlarının sayısında veya hatta tamamen yokluğunda keskin bir azalmadır.

Koryokarsinom, bazı epitelyal elemanlardan (Langhans hücreleri, sinsityal elemanlar) oluşur. Langhans hücreleri, poligonal bir şekle, hafif sitoplazmaya ve mitotik figürlerin sıklıkla bulunduğu kabarcık benzeri çekirdeklere sahiptir. Sinsityal elementler, içinde çekirdek bulunan bir sitoplazma kütlesidir.

Ayırıcı tanı

PZ ve koryokarsinomdan şüpheleniliyorsa, aşağıdaki durumlarda ayırıcı tanı yapılmalıdır:

■ tamamlanmamış düşük;

■ kürtajdan sonra fetüsün parçalarının rahimde kalması;

■ plasental polip.

Fallop tüpü koryokarsinomunda hasar olması durumunda, ektopik gebelik ile ayırıcı tanı yapılması gerekir.

Kabarcık kızağı (tam ve kısmi)

Kistik sürüklenme rahimden derhal çıkarılmalıdır.

Yöntem seçimi büyük ölçüde gebelik yaşı/uterus boyutuna bağlıdır.

Uygulamak:

■ kazıma;

■ rahim boşluğunun içeriğinin vakumla aspirasyonunu takiben dijital olarak çıkarılması;

■ hazır genital sistemle doğum eyleminin tıbbi indüksiyonu;

■ sezaryen(PZ'yi tıbbi yöntemlerle çıkarma girişimlerinin etkisiz olması durumunda, uterusun büyük olması ve kapalı bir serviks ile kanama olması durumunda).

İnvaziv hidatidiform mol

İnvaziv PZ, ancak çıkarılan uterusun histolojik incelemesi ile teşhis edilebilir. Tedavisi, uterus koryokarsinoması olan hastalardakine benzer şemalara göre gerçekleştirilir.

koryokarsinom

Koryokarsinomun önlenmesi, endikasyonlara göre adjuvan kemoterapi kullanımıyla PZ'nin rasyonel tedavisinden oluşur:

■ 1 ay içinde üç çalışmanın herhangi birinde saptanan c-CG ve TBG düzeyinde bir artış;

■ TB progresyonunun klinik belirtileri (adet döngüsü geri yüklenmez, uterusun boyutu artar).

Koryokarsinomlu hastaların tedavisi şunları içerebilir:

■ cerrahi tedavi (uterusun uzantılarla veya uzantılar olmadan çıkarılması);

■ radyasyon tedavisi;

■ kemoterapi.

Cerrahi tedavi

Cerrahi tedavi endikasyonları:

■ hasta için hayati tehlike oluşturan rahim kanaması;

■ rahim duvarının bir tümör tarafından tahrip edilmesi tehdidi;

■ kemoterapinin verimsizliği.

Radyasyon tedavisi

Kemoterapi ile kombinasyon halinde radyasyon tedavisi, parametrik doku ve beyindeki (uzaktan ışınlama) ve vajinadaki (intrakaviter ışınlama) metastazlar için ek bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.

Kemoterapi

Kemoterapi, hem monoterapi hem de kombine tedavinin unsurlarından biri olarak kullanılan koryokarsinom tedavisinde en yaygın yöntemlerden biridir.

Trofoblastik tümörler için kemoterapi, tüm klinik belirtilerin kaybolmasına, kan serumundaki β-CHG seviyesinin normalleşmesine, tümör kalıntılarının veya metastazlarının yokluğunda (ultrason ve X-ışını çalışmalarına göre) gerçekleştirilir. Bu kriterlere ulaştıktan sonra kemoterapi durmaz, aynı şemalara göre ve aynı aralıklarla 3 profilaktik kurs daha verilir.

Tedavi rejimi seçimi, WHO ölçeğine göre kemoterapiye tümör direnci geliştirme riskinin belirlenmesine bağlı olarak yapılır (Tablo 56.10).

Tablo 56.10. Kemoterapiye karşı tümör direnci riskini belirlemek için WHO puanı

Toplam puan, her tahmin edici için puan toplanarak belirlenir:

■ 5 puandan az - kemoterapiye tümör direnci geliştirme riski düşüktür;

■ 5-7 puan - kemoterapiye karşı orta derecede tümör direnci geliştirme riski;

■ 8'den fazla puan - kemoterapiye karşı yüksek tümör direnci riski.

Düşük risk altında monokemoterapi yapılabilir:

ılımlı ve yüksek risk kemoterapiye karşı tümör direncinin gelişmesi veya monokemoterapinin etkisizliği, polikemoterapi aşağıdaki şemalara göre yapılmalıdır:

Dactinomisin IV damla 0,5 mg, 1. ve 2. günde

Metotreksat IV damla 100 mg/m2, ardından IV damla 12 saatlik infüzyon olarak 200 mg/m2, 1. günde

Vincristine IV damla 1 mg/m2, 8. günde

8. günde 30 dakikalık infüzyon 600 mg/m2 olarak siklofosfamid IV damla

Bleomisin IV damla veya IM 30 mg 1 r / hafta, 12 hafta

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

Kadın Hastalıkları ve Doğum Araştırma Enstitüsü. ÖNCE. Otta SZO RAMS, St. Petersburg, Rusya Federasyonu

Maternal bağışıklık sistemi hücreleri ve trofoblast hücreleri: ortak bir hedefe ulaşmak için "yapıcı işbirliği"

İnceleme, hamilelik sırasında trofoblastın morfofonksiyonel özelliklerindeki değişiklikler, mikro çevre hücreleri tarafından üretilen sitokinlerin etkisi, dahil olmak üzere güncel veriler sunmaktadır. trofoblastın fonksiyonel durumu üzerinde maternal lökositler; Fizyolojik gebelik sırasında ve preeklampsi ile komplike olan gebelik sırasında trofoblastın annenin bağışıklık sistemi hücreleriyle etkileşiminin özellikleri anlatılmaktadır. Bu çalışma, Rusya Federasyonu Başkanı NSh-131.2012.7 numaralı hibe, 13-04-00304A numaralı RFBR hibesi tarafından desteklenmiştir.

Anahtar kelimeler: trofoblast, sitokinler, lenfositler, NK hücreleri, makrofajlar, preeklampsi.

(RAMN Bülteni 2013; 11:12-21)

Tanıtım

Hamilelik, bir organizmada farklı genetik kökene sahip dokuların bir arada bulunmasının eşsiz bir örneğidir. Blastosist implantasyonu, trofoblast hücrelerinin uterusun endometriyumu ile hücreler arası etkileşimlerinin bir sonucudur. Anne vücudunun dokuları ile temas halinde olan fetal trofoblast hücreleri, farklı trofoblast hücre popülasyonlarına farklılaşır, plasentanın gelişimi sırasında çeşitli işlevleri yerine getirir ve hamilelik sırasında desidua ve plasentada aşırı miktarda bulunan bağışıklık sistemi hücrelerinden etkilenir.

Annenin bağışıklık sisteminin hücreleri oynuyor önemli rol anne-fetüs sisteminde immünolojik tolerans oluşumunda, blastosistin implantasyonu için endometriyumun hazırlanmasında, blastosist ile uterusun endometriyumu arasında temasın sağlanmasında, plasentanın oluşumunda ve ardından yeterli işleyişin sağlanmasında plasenta ve fetüsün patojenlerden korunması. İnsan plasentasının gelişiminin incelenmesi, malzemenin erişilemezliği, in vitro koşullarda in vivo meydana gelen süreçlerin çoğaltılmasının karmaşıklığı ile ilişkilidir. Şu anda, trofoblast hücrelerinin gelişim modelleri ve bağışıklık sistemi hücrelerinin plasenta oluşumuna katılımı ve etkileşimleri hakkında bazı bilgiler birikmiştir.

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

YAPMAK. Rusya Tıp Akademisi'ne bağlı Ott Kadın Hastalıkları ve Doğum Araştırma Enstitüsü Kuzey-Batı Şubesi

Bilimler, St. Petersburg, Rusya Federasyonu

Annenin Bağışıklık Sistemi Hücreleri a^ Trofoblast Hücreleri: Ortak Amaca Başarı Uğruna Yapıcı İşbirliği

Bu derlemede, hamilelik sırasında bir trofoblastın morfo-fonksiyonel özelliklerinin değişimi ve ayrıca annenin lökositleri de dahil olmak üzere bir mikro-ortam hücreleri tarafından üretilen sitokinlerin trofoblastın işlevsiz durumu üzerindeki etkisi hakkında modern verilerden bahsedilmiştir. Annenin trofoblast ve bağışıklık hücreleri arasındaki etkileşimin özellikleri, fizyolojik gebelikte ve preeklampsi ile komplike olan gebelikte tanımlanmaktadır. Anahtar kelimeler: trofoblast, sitokinler, lenfositler, doğal öldürücü hücreler, makrofajlar, preeklampsi.

(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Yıllıkları. 2013; 11:12-21)

GÜNCEL HASTALIK VE JİNEKOLOJİ KONULARI

trofoblast hücreleri ile Bazı hamilelik patolojilerinde, örneğin preeklampsi, trofoblast hücrelerinin ve bağışıklık sisteminin hücrelerinin işleyişinde yerel bir bozulma vardır, ancak bu bilgi alanı yeterince çalışılmamıştır.

Hamilelik sırasında trofoblastın morfofonksiyonel özelliklerindeki değişiklikler

Blastosistin endometriuma yapışmasından sonra, morfolojik ve fonksiyonel özelliklerde farklılık gösteren 2 tip trofoblast hücresine yol açan trofektoderm hücrelerinin farklılaşması başlar - sinsityo- ve sitotrofoblast (Şekil 1) (Tablo 1). Villöz ağaç, sitotrofoblastı anne kanıyla doğrudan temastan koruyan bir sinsityotrofoblast dış kılıfına sahiptir. Villöz sitotrofoblast, trofoblastın büyümesi ve yenilenmesi için gerekli olan bir trofoblast kök hücre kaynağı olarak kabul edilir, istilacı özelliklere sahip hücrelerin yenilenmesini sağlar. Sitotrofoblast hücreleri, hamileliğin ilk üç ayında oluşan plasentanın büyük kısmını oluşturur. Sinsitiyotrofoblast, fetal hücreleri kaplayan ve uterusa ilk giren çok çekirdekli tek bir yapıdır. sinsityotrofoblast

içerir Büyük sayı hidrolitik enzimlere sahip lizozomal granüller, proliferatif bir işleve sahip değildir ve blastosistin iç boşluğunda bulunan sitotrofoblast hücreleri pahasına büyür.

Sinsitiyotrofoblast hücreleri, meyve hücrelerinin hematotrofik beslenme tipi kurulana kadar trofik bir işlev görür ve ayrıca annenin vücudu ile fetüs arasında oksijen ve besin alışverişi, metabolitlerin atılımı, hormonların sentezi ve oluşumu gibi işlevleri de yerine getirir. immünolojik tolerans.

Gelişmekte olan plasentanın ana yapısal unsuru villuslardır. Villus gevşek ve uterusun desiduasına yapışık olabilir. Sabit villuslara ankraj villusları denir (bkz. Şekil) ve endometrium ile bağlantılarının tabanındaki yapılara trofoblastik kolonlar denir. Trofoblast hücrelerinin uzaysal konumu, farklılaşmalarının yönünü belirler: gevşek villuslarda, sitotrofoblast bir sinsityotrofoblasta farklılaşır ve ankor villuslarda invaziv özelliklere sahip ekstravillöz (ekstravilöz) bir sitotrofoblasta dönüşür (bkz. Şekil). Yapışkan yüzeyle temas, sitotrofoblast hücrelerinin çoğalmasını da uyarır. Trofoblastik kolonlardan yayılan ekstravillöz sitotrofik hücrelerin hücreleri.

intervillöz

Gebeliğin ilk üç aylık döneminin villusları

İlk üç aylık dönemin villusları

gebelik

Pirinç. A. Trofoblast türleri: I - sitotrofoblast; II - sinsityotrofoblast; III - endovasküler trofoblast; IV - interstisyel trofoblast (P. Kaufmann, 2003'e göre). B. Gebeliğin I ve III trimesterinde villusun yapısı (M. Mori ve ark., 2007'ye göre). Not. * - meyve kılcal damarları, STB - sinsityotrofoblast, CTB - sitotrofoblast.

Tablo 1. Trofoblast hücrelerinin çeşitli alt popülasyonları tarafından reseptör ekspresyonu ve sitokin salgılanması

Trofoblast hücrelerinin alt popülasyonu Sitokinler için reseptörlerin ifadesi Adezyon moleküllerinin ifadesi Sitokinlerin salgılanması

Sinsitiyotrofoblast VEGFR-1, IFN yR1, IFN yR2, LIFR Uygun veri yok IL 10, SDF-1 , IL 4, CSF-1, TNF a, IL 1p, VEGF, VEGF-C

Sitotrofoblast VEGFR-1, IFNyR1, LIFR, IL 10R, IL 4R, CXCR4, IGF1R E-cadherin, a6p4 IL 10, SDF-1 , IFNy, IL 1p, IL 4, III II, VEGF, GFVEGF-C

Sitotrofoblast kolonları IFN yR1, IFN yR2 avp6, PECAM-1 , a1P1, a5b1 ve a?b1 IGF II, VEGF

Endovasküler sitotrofoblast LIFR, bFGFR afc ^3 VCAM-1, PECAM-1 VEGF-C

İnterstisyel sitotrofoblast LIFR Veri mevcut değil VEGF-C

Ekstravillöz trofoblast CCR1 (MCP-1 reseptörü), VEG-FR-1, IFN yR1, LIFR, CXCR4 a5, a1P1, a5P1, vP3 ve VCAM-1 VEGF, SDF-1, TGFp2, RANTES, IGF-I, IGF- II

VESTNIK RAMN /2013/ Sayı 11

patlama, aralarında 2 tip hücre ayırt edilir: endometriyumun stromasına göç eden interstisyel trofoblast ve uterus damarlarının lümeni boyunca göç eden endovasküler trofoblast. Ekstravillöz invaziv trofoblast, yüksek seviyelerde matris metalloproteinazlar (MMP'ler) 2, 3, 9 ve katepsin ifade eder. İnterstisyel trofoblast ayrı yapılar oluşturabilir - uterus endometriyumunun stromasında, istilacı bir fenotipe sahip olan ve interstisyel trofoblast farklılaşmasının son aşamasını temsil eden dev hücreler (veya hücre grupları). İnterstisyel trofoblast, LIFR'yi (lösemi inhibitör faktör reseptörü) ifade ederek desiduaya göç etmesine izin verir. Endovasküler trofoblast, damarların endotel astarını değiştirerek uterus spiral arterlerinin yeniden şekillenmesinde rol oynar. Bu sürece, endovasküler sitotrofoblast hücreleri tarafından endotel hücrelerinin (EC) karakteristiği olan adhezyon moleküllerinin ekspresyonu (Tablo 1), Fas ve TRAIL aracılı EC apoptoz indüksiyonu nedeniyle vasküler EC'nin trofoblast hücreleri tarafından değiştirilmesi, Fas'ın indüklenmesi eşlik eder. ve uterus damarlarının vazodilatasyonuna ve trofoblasta artan maternal kan akışına katkıda bulunan TRAIL aracılı apoptoz vasküler düz kas hücreleri.

Gebeliğin üçüncü trimesterinde, terminal tipi trofoblast villus baskındır. Villusun sitotrofoblast tabakası incelir (bkz. Şek.), ancak villusun tüm hacmi boyunca sürekliliği bozulmaz. Sinsitiyotrofoblast hücre hacmi açısından sitotrofoblast üzerinde baskındır, anne kanıyla temas ederek vaskülo-sinsityal bir zar oluşturur. Aynı zamanda sito- ve daha az ölçüde sinsityo-trofoblast hücreleri apoptoza duyarlıdır.

Blastosistin yapışması ve implantasyonunda, trofoblastın endometriuma nüfuz etmesinde ve plasentanın gelişiminde önemli bir rol, yapışma molekülleri, integrinler, kaderinler, selektinler tarafından oynanır. E-cadherin ifade edilir epitel hücreleri ve blastosist hücreleri ve homofilik bağlanma yoluyla hücreler arası yapışmayı gerçekleştirir. E-cadherin molekülünün katılımı ile blastosistin endometriuma yapışması gerçekleşir. Bu molekül, plasentadaki sitotrofoblast hücrelerinin karakteristik bir belirtecidir. Sito- sinsityotrofoblasttan farklılaşma meydana geldikçe e-kadherin ekspresyonu azalır. Sitotrofoblasttan ekstravillöz trofoblastın istilacı hücrelerine farklılaşması sırasında, E-kadherin ayrıca trofoblast tarafından eksprese olmayı bırakır, buna sitotrofoblast hücreleri üzerinde a5 integrin ekspresyonunda bir artış ve sitotrofoblast hücrelerinin invazivliğinde bir artış eşlik eder. Ayrıca, trofektoderm tarafından ifade edilen a3, a5, P1, P35 integrinleri blastosist adezyonunda rol oynar. Endometriumdaki integrin ligandları, hücreler arası matrisin bileşenleridir. İntegrins aurs ve aur5 vitronektin reseptörleri, a4P1 ve a5P1 fibronektin reseptörleridir. İntegrinler a3P1, a1P1, a2P1 kollajene bağlanır. a6P4 integrini, laminin protein ailesi için bir afiniteye sahiptir. Trofoblast hücrelerinin farklılaşma aşamasına bağlı olarak, integrinlerin ekspresyonu (bkz. Tablo 1), hücre dışı matrisin bileşenlerine spesifik bağlanmadaki değişikliklerden dolayı invaziv aktivitelerinin modifikasyonunu karakterize eder. Böylece, sitotrofoblast hücreleri istilacı bir ekstravillöz sitotrofoblasta farklılaştıkça, yüzeylerindeki aktivite yoğunluğu azalır.

a1P1, a5P1 ekspresyon seviyesinde eşzamanlı bir artış ile integrin kompleksleri a6P4'ün ifadesi. a5P1 integrininin sitotrofoblastlar tarafından ekspresyonu, trofoblastın göç aktivitesi ile negatif olarak ilişkilidir. Kolonun tabanındaki sitotrofoblast hücreleri, aurb ve PECAM-1 ekspresyonu ile karakterize edilir. a1P1, a5P1 ve a2P1 integrinlerinin sütun hücreleri tarafından ifadesi hakkında da bilgi vardır. İn vitro koşullar altında, kolonların sitotrofoblastlarının a1, a5, P1 integrinlerini ifade ettiği gösterilmiştir. Laminin ve fibronektinin in vitro koşullar altında sitotrofoblast kolonlarının hücreleri tarafından salgılanması, uterus endometriyumu tarafından eksprese edilen integrinlere bağlanma üzerine yapışmayı destekleyen not edildi. Ekstravillöz sitotrofoblast, istilacılığı belirleyen aur3 ve VCAM-1 integrin moleküllerinin ekspresyonu ile karakterize edilir.

Trofoblast hücrelerinin çeşitli popülasyonları sitokinler üretir (bkz. Tablo 1): interlökinler (IL) 1, 4, 6, 8, 10, 11, granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (GM-CSF), interferon (IFN) y, tümör nekrozu faktör (TNF) a, dönüştürücü büyüme faktörü (TGF) p , vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve ayrıca trofoblast istilasının oto- ve parakrin düzenlemesini gerçekleştiren SDF-1, IGF, RANTES. Ayrıca trofoblast, invazyon sırasında hücre dışı matrisin yıkımını sağlayan plasentadaki MMP-2, -3, -9 enzimlerinin ve katepsinin ana kaynaklarından biridir. Gebeliğin gelişmesiyle birlikte sitotrofoblastın invazivliği azalır. Gebeliğin sonunda, ekstravillöz sitotrofoblast, azalmış MMP sekresyonu ile karakterize edilir.

Trofoblast hücreleri, plasenta ve desidua hücreleri tarafından plasentada salgılanan sitokinler, büyüme faktörleri ve enzimler, trofoblastın fonksiyonel aktivitesi ve mikro çevre hücreleri ile etkileşimleri üzerinde para- ve otokrin etkiye sahiptir. Bu etkileşimler, plasental gelişimin kontrolünün ve anne-fetüs sisteminde immünolojik toleransın sürdürülmesinin temelini oluşturur.

Sitokinlerin trofoblastın fonksiyonel durumu üzerindeki etkisi

Uteroplasental temas bölgesindeki mikro çevre hücreleri tarafından salgılanan sitokinler, trofoblast hücrelerinin fonksiyonel durumunu etkiler (Tablo 2). Endometriyal hücreler HGF, bFGF, GM-CSF, IL 1p, 6, 8 sitokinlerini salgılarlar. İmplantasyon sırasında endometrium tarafından IL 6 salgılanması artar. Desidual NK hücreleri (dNK) IFNy, IL 1p, 6, 8 üretir; IP-10, MIP-1a, GM-CSF, PlGF, CSF-1, TNF a, TGF p, lösemi inhibitör faktör (LIF), anjiyopoietins-1 ve -2 (Ang-1, Ang-2), VEGF-C . Desidual makrofajlar IFNy, IL 1, 6, 10, VEGF, PlGF, anjiyopoietinler, MMP salgılar. Plasental makrofajlar, makrofaj koloni uyarıcı faktör (M-CSF), VEGF, IL 1, 6, 8, 10, MCP-1, HGF salgılar. Desidual T-lenfositler, CSF-1, TNF a, IFN y, TGF p1, LIF üretir.

İmplantasyon süreci, büyük ölçüde, istila sırasında endometriyum ve blastosist etkileşiminde yer alan ilk sitokinlerden biri olan IL 1p'nin salgılanmasına bağlıdır. IL 1p, bu hücreler tarafından P3 integrin ekspresyonunu uyararak endometriumun yapışkanlığını arttırır. Ayrıca endometriumun implantasyonu, invazyonu ve desidualizasyonu aşamasında önemli bir sitokindir.

GÜNCEL HASTALIK VE JİNEKOLOJİ KONULARI

Tablo 2. Trofoblast hücrelerinin fonksiyonel aktivitesi üzerine bazı sitokinlerin etkisi

Sitokin Sitokin Kaynağı Sitokinin trofoblast hücrelerinin işlevleri üzerindeki etkisi

IL 1p Endometrium, sitotrofoblast, desidual makrofajlar, sinsityotrofoblast, sitotrofoblast, plasental makrofajlar, desidual CD8+ T hücreleri İnvazyonu, göçü uyarır

IL 6 Sitotrofoblast, endometriyum, desidual makrofajlar, plasental makrofajlar, desidual CD8+ T hücreleri Göçü uyarır

TNF a Makrofajlar, trofoblast, desidual CD8+ T hücreleri Canlılığı azaltır; göçü engeller

Desidual makrofajlarda, dNK hücrelerinde, desidual CD8+ T hücrelerinde IFN Göçü engeller

IL 12 Makrofajlar, dendritik hücreler, desidual CD8+ T hücreleri İnvazyonu inhibe eder, IFN üretimini uyarır.

TGF p dNK hücreleri, trofoblast Villusun sinsityotrofoblasta farklılaşmasını inhibe eder ve ankraj yapılarının oluşumunu uyarır, göçü inhibe eder

IL 11 Endometrium (implantasyondan sonra maksimum), sitotrofoblast Göçü engeller, göçü uyarır

IL 10 Desidual makrofajlar, plasental makrofajlar, trofoblast, desidual CD8+ T lenfositleri Canlılığı korur, MMP-9 üretiminin otokrin inhibitörü, istilayı engeller

IL 4 Trofoblast, fetal endotel hücreleri, T-lenfositler TNF a ile kombinasyon halinde, trofoblast proliferasyonunu ve istilasını uyaran timik stromal lenfopoietin üretimini uyarır

IL 13 Gebeliğin ilk trimesterinin sitotrofoblastı ve sinsityotrofoblastı, aktive edilmiş T-lenfositleri Veri yok

LIF Endometrium, trofoblast Proliferasyonu ve göçü uyarır

HGF Endometrium Anti-apoptotik etki, göçü, çoğalmayı, istilayı uyarır

EGF Trofoblast, desidua Sitotrofoblast hücreleri üzerinde anti-apoptotik etki, trofoblast hücre farklılaşmasını, göçünü, çoğalmasını, istilasını uyarır

IGF-I, IGF-II Fibroblastlar, ekstravillöz sitotrofoblast, invaziv sitotrofoblast Trofoblast hücrelerinin farklılaşmasını uyarır; proliferasyon, migrasyon ve invazyon, a5P ekspresyonunu azaltır, trofoblastoma

SDF Trofoblast Canlılığı destekler, çoğalmayı ve göçü uyarır

PDGF Endotel hücreleri, monositler Proliferasyonu uyarır

bFGF Trofoblast, endometrium, endotel hücreleri Farklılaşmayı ve proliferasyonu uyarır

PlGF Desidual makrofajlar, trofoblast, aktive edildiğinde endotel hücreleri Canlılığı, proliferasyonu destekler

VEGF-A Desidual makrofajlar, plasental makrofajlar, trofoblast, endotel hücreleri Proliferasyonu uyarır, aura integrinlerinin ekspresyonunu uyarır,

VEGF-C dNK hücreleri, trofoblast NK hücre sitotoksisitesine karşı direnci arttırır

GM-CSF Trofoblast, endometrial büyük granüler lenfositler Trofoblast hücrelerinin farklılaşmasını uyarır; çoğalma

M-CSF (CSF-1) Plasental ve desidual makrofajlar, sinsityotrofoblast, desidual NK hücreleri Trofoblast hücrelerinin sinsityotrofoblasta farklılaşmasını uyarır

MCP-1 Plasental ve desidual makrofajlar, trofoblast Veri yok

IP-10 Endometrial stromal hücreler, monositler Göçü uyarır

IL 8 Endometrium, plasental ve desidual makrofajlar, endotelyal hücreler, desidual CD8+ T hücreleri Migrasyon, canlılık, a1 ve p5 integrinlerinin ekspresyonunu, MMP üretimini ve istilasını uyarır

LIF'dir. LIF, implantasyon stimülasyonunda yer alır, dahil. blastosist yapışmasını ve daha fazla desidualizasyonu destekleyen prostaglandin E2'nin artan salgılanması yoluyla. Gebeliğin ilk üç ayında, tüm trofoblast hücreleri, LIF reseptörünü eksprese eder. LIF'nin kendisinin ifadesi endometriumda not edilir. Trofoblast hücre istilası, EGF, HGF tarafından desteklenir.

Trofoblast hücrelerinin canlılığının korunması, IL 10 ve PlGF, IL 1p - dolaylı olarak, IL 8'in endometriyum tarafından salgılanmasını uyararak ve ayrıca anti-apoptotik bir etki sağlayarak kolaylaştırılır. TNF a, birincil trofoblast hücre kültürünün büyümesini inhibe ederken, Jeg-3'ün koryokarsinom hücre kültürü üzerinde hiçbir etkisi olmadı. EGF apoptozu inhibe eder

VESTNIK RAMN /2013/ Sayı 11

sitotrofoblasttır ve sinsityotrofoblastın canlılığını etkilemez. HGF, trofoblast hücrelerinin apoptozisine müdahale eder.

Trofoblast hücrelerinin farklılaşması sitokinler EGF, GM-CSF, bFGF tarafından kontrol edilir. EGF, hCG, M-CSF, GM-CSF, IGF-I faktörlerinin sitotrofoblastın villöz sitotrofoblast yönünde farklılaşmasını uyardığı, TGF p'nin ise trofoblastın ankraj yapılarının oluşumunu teşvik ettiği bulundu. LIF, sitotrofoblasttan sinsityotrofoblast oluşumunu destekler.

HGF, EGF, IL 11, LIF, SDF, IL 1p, IL 6, IP-10 (CXCL10), IL 8 sitokinleri, trofoblast göçü üzerinde uyarıcı bir etkiye sahiptir. Aksine, IFNy, TGFp, TNF ve in vitro, IL 11, trofoblast göçü üzerinde engelleyici bir etkiye sahiptir. IGF-I, dahil olmak üzere trofoblast göçünü uyarır. a5P1 içselleştirmesinin uyarılması yoluyla. Trofoblast hücrelerinin çoğalması, EGF, HGF, VEGF, PlGF, LIF, GM-CSF, PDGF, bFGF, SDF tarafından uyarılır.

Sitokinler ayrıca trofoblast hücrelerinin salgılama aktivitesini de kontrol eder. IL6, MMP-2 ve -9, HGF üretimini uyarır; TNF, trofoblastlar tarafından kolajenazların üretimini arttırır; M-CSF ayrıca MMP-9 üretimini de uyarır. TNF a, hamileliğin ilk üç ayında trofoblast hücrelerinin canlılığını ve fonksiyonel aktivitesini korumaya yardımcı olan trofoblastlar tarafından VEGF salgılanmasını arttırır. IL 1p, trofoblastlar tarafından MMP-9 ve LIF salgılanmasını uyarır. Buna karşılık, LIF'nin trofoblast üzerindeki etkisi, trofoblast istilasını engelleyebilen bir doku matris metalloproteinaz (TIMP)-1 ve -2 inhibitörünün salgılanmasını uyarır. IFNy, trofoblastlar tarafından MMP-2 üretimini baskılar. In vitro koşullar, IL 12'nin koryokarsinom hücreleri tarafından MMP-2 ve -9'un salgılanması üzerinde baskılayıcı bir etkiye ve TIMP-1 üretimi üzerinde uyarıcı bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir, ancak bu etkinin mekanizması belirsizliğini korumaktadır. TGFβ ayrıca TIMP uyarımı ve MMP-9 aktivitesinde bir azalma nedeniyle trofoblast proliferasyonu ve istilasının inhibisyonunda rol oynayabilir. Yukarıda bahsedilen etki nedeniyle TGF p, preeklampside trofoblast invazyon bozukluklarının aracılarından biri olabilir.

Şu anda, integrinlerin farklılaştıkça trofoblast hücreleri tarafından ekspresyonunu değiştirme mekanizmaları yeterince çalışılmamıştır. a5, a1 ve HLA-G'nin ekspresyonunun, bu sitokinin trofoblast farklılaşmasına dahil olduğunu gösterebilen IL 1p'nin ekspresyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. TCL-1 ve Jeg-3 trofoblast hücrelerinde, trofoblast hücreleri tarafından avP3 integrinlerinin ekspresyon seviyesinin arttırılmasında TNF a ve VEGF'nin katılımı kanıtlanmıştır. VEGF'nin avP3 agregasyon aktivitesini uyardığı bulunmuştur. avP3 integrini genellikle EC'lerde eksprese edilir, ancak ekstravillöz sitotrofoblast kolonlarının endovasküler trofoblastlara farklılaşması sırasında, ekspresyonu spiral arterlerin yeniden şekillenmesinde, özellikle uterin spiral arterlerin EC'leri ve uterin spiral arterlerin EC'leri arasındaki bağlantıların oluşumunda önemli bir mekanizmadır. trofoblast istilası. LIF'nin, primer trofoblast hücre kültüründe P4 integrin mRNA'sının ekspresyonunu inhibe ettiği tespit edilmiştir; bu, LIF'nin invaziv sitotrofoblasta doğru trofoblast farklılaşması üzerinde uyarıcı bir etkisi olduğunu gösterebilir. TGF p'nin katılımı ile integral ifadesinde artış olmaktadır.

yeni a1, a5, ay, trofoblast göçü üzerindeki inhibitör etkisini belirleme.

Utero-plasental temas alanındaki ana sitokin üreticileri, hem annenin hem de fetüsün yanından bağışıklık sisteminin hücreleridir. Desidua hücrelerinin %40'ının maternal lökositler tarafından temsil edildiği tespit edilmiştir. Bunların %70'e kadarı NK hücreleri, %20-30'u makrofajlardır ve %10'a kadarı T hücreleridir. Bu hücreler endometriyal desidualizasyonu ve trofoblastın fonksiyonel aktivitesini sadece sitokin üretimi yoluyla değil aynı zamanda ligand-reseptör etkileşimleri yoluyla da kontrol eder.

Trofoblastın bağışıklık sistemi hücreleriyle etkileşimi

Maternal immün sistem hücreleri, trofoblast hücrelerinin maternal endometriuma farklılaşması ve istilasında önemli bir rol oynar. Desidual NK hücreleri ve makrofajlar, uterus spiral arterleri boyunca yer alır ve uterus desiduasındaki ana sitokin kaynaklarıdır. NK hücrelerinin, trofoblast istilasını engelleyen IFNy, TNFa ve TGF p sitokinlerini salgılama yeteneğine rağmen, desidual NK hücrelerinin salgı faktörlerinin, örneğin, ekstravillöz trofoblast göçünü uyarabildiği gösterilmiştir. IL 1p, 6, 8, IP-10, L.I.F. Ayrıca, yaprak döken NK hücreleri, trofoblastlar tarafından MMP-9 salgılanmasını uyarır ve trofoblast hücrelerinin apoptoz seviyesini azaltır. Bununla birlikte, trofoblast tarafından salgılanan diğer moleküller muhtemelen NK hücreleri tarafından sitokin salgılanmasının kontrolünde de rol oynarlar (hangileri bugüne kadar belirsiz kalmıştır). Böylece, periferik kan NK hücrelerinin trofoblast hücreleri ile temasının, NK hücreleri tarafından hücre içi TNF a ekspresyonunu azalttığı, ancak bu etkinin HLA-G lokus molekülünün ekspresyonundan bağımsız olduğu bulunmuştur. Desidual NK hücreleri, kan NK hücrelerine kıyasla IFNy salgılama kabiliyetinde artışa sahiptir. NK hücreleri ve makrofajlar tarafından IFNy'nin salgılanması, trofoblast göçünü engelleyerek endometriyuma penetrasyonunu sınırlar. Bu etki özellikle gebeliğin üçüncü trimesterinde önemlidir ve trofoblast istilasının inhibisyonuna katkıda bulunur. IFNy'nin desiduaya trofoblast istilası üzerindeki inhibitör etkisi, MMP-2 ve -9'un aktivitesindeki azalmadan kaynaklanmaktadır.

Desiduanın sitotoksik CD8+ T hücreleri IFNy, IL 1, 2, 6, 8, 10, 12 ve TNFa salgılar ve böylece trofoblast hücre istilasının düzenlenmesine katılır. Üzerinde sonraki tarihler Hamilelik IFNy ve CD8+ T hücreleri tarafından salgılanan TNF a, trofoblast istilasının sınırlandırılmasında rol oynar. CD8+ T hücrelerinin fetal hücreler üzerindeki sitotoksik etkileri, trofoblast göçünü ve istilasını sınırlamaya da katkıda bulunur.

Desiduadaki CD4+ T-lenfositleri, hamileliğin fizyolojik seyri sırasında immünolojik toleransı koruma işlevini yerine getirir. Dolaylı olarak (dendritik hücreler aracılığıyla), CD4+ T-lenfositleri, fizyolojik gebelik sırasında desiduada sitotoksik CD8+ T-lenfositlerin aktivitesini kontrol edebilir. Desiduadaki T düzenleyici hücrelerin içeriği, hamile olmayan kadınların endometriyumundan ve periferik kandan çok daha yüksektir, aksine: içerik

GÜNCEL HASTALIK VE JİNEKOLOJİ KONULARI

Hamile olmayan kadınlarda hamile kadınlara göre daha fazla T düzenleyici hücre vardır. Bu, hamilelik sırasında T düzenleyici hücrelerin desiduaya baskın göçünü gösterir. Trofoblast hücreleriyle in vitro temas üzerine, CD8+ T düzenleyici hücrelerin spesifik aktivasyonu gösterildi. Trofoblast ile etkileşimin bir sonucu olarak aktive olan CD8+ T-düzenleyici lenfositler, artan IL 10 sekresyonu, IFN y ve TGF β sekresyonu yokluğu, CD28'in yüksek ekspresyonu ve FasL ekspresyonu yokluğu özelliklerine sahiptir. Ayrıca sitotoksik aktiviteye sahip değillerdir. Eylemleri, hamilelik sırasında antikora bağlı bağışıklık tepkisini düzeltmeyi hedefleyebilir. T-düzenleyici hücreler (CD4+ ve CD8+) genel olarak, IL 10 ve TGF p sekresyonu yoluyla fetüse karşı maternal toleransın korunmasında önemli bir rol oynar, bu da CD8+ T-lenfositlerin ve NK hücrelerinin trofoblast hücrelerine karşı sitotoksisitesini azaltır. canlılık.. Bu hücrelerin aktivitesi, blastosistin uterusun endometriyumuna implantasyonu sırasında hamileliğin ilk üç ayında özellikle yüksektir.

IL 10'un kaynaklarından biri olan desidual makrofajlar ve ayrıca gebeliğin ilk trimesterinde artan CCL18, CD209, IGF-1 üretimi nedeniyle immünolojik tolerans oluşumuna katkıda bulunur. Plasental makrofajlar ayrıca trofoblastın büyümesini ve farklılaşmasını uyarır.

Plasenta, maternal hücrelerin yarı allojenik fetal dokulara karşı immünolojik toleransının eşsiz bir örneğidir. Fizyolojik ve patolojik gebelik sırasında immünolojik toleransın uygulanmasına yönelik mekanizmalar, bazı moleküllerin bu süreçlere katılımı gösterilmiş olmasına rağmen, şu anda yeterince çalışılmamıştır. Hamilelik sırasında immünolojik toleransın uyarılması için mekanizmalardan biri, HLA-G lokusunun klasik olmayan bir molekülünün trofoblastlar tarafından üretilmesidir. Alternatif ekleme sonucunda HLA-G lokus moleküllerinin 4 membran izoformu ve 3 çözünür izoformu oluşur. LIF etkisinin, HLA-G lokus molekülünün trofoblast hücreleri tarafından artan ekspresyonuna katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Moleküllerin çözünür formlarının önemli bir özelliği dimerizasyondur, çünkü dimerlerin molekülün monomerik formundan daha aktif olduğu gösterilmiştir. Tüm izoformlar aynı işlevsel amaca sahiptir. HLA-G'nin trofoblast üzerindeki ekspresyonu, progesteron, IL 10'un etkisi ile uyarılır. HLA-G lokus moleküllerinin reseptörleri, NK hücreleri, sitotoksik CD8+ T-lenfositleri ve CD4+ T-lenfositleri, monositler/makrofajlar üzerinde eksprese edilir, dentritik hücreler. HLA-G lokusu molekülü, NK hücrelerinin sitotoksik ve proliferatif aktivitesini, sitotoksik CD8+ T-lenfositlerini inhibe eder, T düzenleyici hücrelerin oluşumunu uyarır, antijen sunan hücrelerin olgunlaşmasını ve işlevini etkiler. HLA-G lokusunun molekülleri aracılığıyla trofoblastla etkileşime girdiğinde, dendritik hücreler, ortak uyarıcı moleküllerin ekspresyonunu azaltır, IL 6 ve 10'un salgılanmasını arttırır, IL 12 ve TNF a'nın salgılanmasını azaltır ve T- farklılaşmasını teşvik eder. düzenleyici hücreler Dendritik hücrelerin kendilerinde, fizyolojik hamilelik sırasında desidual makrofajlar tarafından üretimi artan IL 10'un etkisiyle artan HLA-G lokus moleküllerinin ekspresyonu da kaydedildi. Dendritik hücreler tarafından HLA-G lokus moleküllerinin artan ekspresyonu, immünolojik oluşumuna katkıda bulunur.

mantıksal tolerans HLA-G lokusu molekülünün, desidual NK hücreleri tarafından IFN y, G-CSF, IL 1, 6, 8 ve desidual makrofajlar tarafından IL 1, 6, 8 ve TNF a sitokinlerinin salgılanmasını uyarabildiği tespit edilmiştir, ve NK hücreleri tarafından TNF a salgılanmasını azaltır. İmplantasyon ve sonrasında yukarıda bahsedilen sitokinlerin salgılanmasından bu yana erken tarihler gebelik, trofoblastın endometriuma penetrasyonunu belirler ve plasenta, makrofajlar ve NK hücrelerinin gelişimi, HLA-G varlığında trofoblast istilasına katkıda bulunabilir. Trofoblast tarafından salgılanan HLA-G'nin çözünür formu, dNK proliferasyonunu uyarır. T-lenfositler üzerinde, HLA-G'nin çözünür formu, CD4+ hücrelerine kıyasla tercihen CD8+ hücrelerinin aktivitesini baskılayan ve böylece bir anti-inflamatuar sitokin spektrumunun salgılanmasını destekleyen bir inhibitör etkiye sahiptir.

Fetal hücrelere karşı immünolojik tolerans oluşumu için başka bir mekanizma, CD200 molekülünün trofoblast hücreleri tarafından ekspresyonudur. CD200R'nin bilinen 4 izoformunun tümü plasentada ifade edilir. CD200'ün eksprese edilen CD200R reseptörleri ile etkileşimi. dendritik hücreler üzerinde, ikincisinin farklılaşmasını teşvik ederek, bir T-düzenleyici hücre havuzunun oluşumu yoluyla toleransın indüklenmesine yol açar. Ayrıca, trofoblast üzerinde CD200'ün varlığı, gebeliğin fizyolojik gelişimine katkıda bulunan Th2 tipi lenfositlerin baskın aktivasyonunu belirler.

B7 reseptör ailesinin molekülleri, doku nakli sırasında ve ayrıca hamilelik sırasında adaptif bir bağışıklık tepkisinin oluşumunda ve immünolojik tolerans oluşumunda rol oynar. Plasentada, özellikle villöz ve ekstravillöz sitotrofoblastta ve ayrıca sinsityotrofoblastta, hamilelik boyunca B7-H1 molekülünün (PD-L1, CD274) yüksek bir ifadesi kaydedilir. B7-H1'in trofoblastlar tarafından ekspresyonu, I'e kıyasla gebeliğin II ve III trimesterlerinde daha yüksektir. B7-H1'in trofoblast hücreleri tarafından ekspresyonu, sitokinler EGF ve IFNy tarafından uyarılır. Ayrıca, büyük kısmı makrofajlar ve dendritik hücreler olan desiduanın stromal hücreleri, B7-H1'i eksprese eder. B7-H1 ligandı, desidual T hücreleri üzerinde bulunan PD-1 molekülüdür (CD279). B7-H1/PD-1 etkileşimi, T-lenfositler tarafından IFNy ve TNFa'nın salgılanma yoğunluğunun azalmasına neden olur. CD274/CD279 etkileşiminin bloke edilmesi, artan apoptoza, plasentadaki T düzenleyici hücrelerin içeriğinde bir azalmaya ve anne-fetüs sisteminde toleransı ihlal eden Th^-lenfositlerinin sayısında bir artışa yol açar.

Preeklampside trofoblast hücrelerinin fonksiyonel aktivitesinin ihlali

Bugüne kadar, preeklampsi gebeliğin en ciddi komplikasyonlarından biri olmaya devam etmektedir. Bu patolojide perinatal mortalite, sağlıklı kadınlardan 3-4 kat daha fazladır. Preeklampsi gelişimine eşlik eden hamile kadınların vücudundaki patolojik değişikliklerin yoğun çalışmasına rağmen, şu anda gelişimi için tetik mekanizmasını izole etmek mümkün değildir. Gestoz ile komplike olan gebelik sırasında, plasentadaki lenfositlerin popülasyon kompozisyonundaki değişiklikler, plasenta hücrelerinin salgı ve fonksiyonel aktivitesindeki değişiklikler ve fonksiyonel değişiklikler.

VESTNIK RAMN /2013/ Sayı 11

Trofoblast hücrelerinin aktivitesi. Hücreler arası etkileşimlerin mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır.

Plasentada anjiyogenez ihlali, geliştiriliyor vaskülatür ve trofoblastın bozulmuş istilası, plasentanın yetersiz oksijenlenmesine, fetal hipoksiye ve gecikmiş gelişime yol açar. Gestoz ile, MMP-2 EC'nin ara villusların fibroblastları tarafından ve plasentanın hücre dışı matrisinde ekspresyonunda bir azalma gösterilmiştir, bu, azalmış trofoblast aktivitesinin ve yetersiz istilasının bir sonucu olabilir. İn vitro koşullarda preeklampsili gebelerden alınan periferik kan serumu varlığında trofoblast invazyonunun bozulduğu kaydedilmiştir. Trofoblastın uterus endometriyumuna yetersiz invazyonunun, spiral arterlerin yeniden şekillenmesi sırasında endovasküler trofoblastlar tarafından adezyon moleküllerinin ekspresyonunun ihlali ile ilişkili olabileceğine inanılmaktadır. Preeklampsi ile a6P4 trofoblast hücrelerinin yüksek bir ifadesi ve sitotrofoblastın düşük farklılaşmasını gösteren zayıf bir a^ ifadesi vardır. Trofoblastın gestoz sırasında endometriuma sığ bir istilasına, desiduanın sitotrofoblastları tarafından artan bir E-kadherin ekspresyonu eşlik eder. Bu moleküllerin hamileliğin fizyolojik seyri sırasında ekspresyonu, sitotrofoblastı düşük invazivlikle karakterize eder. Fizyolojik gebelikle karşılaştırıldığında, preeklampsi sırasında plasental eksplantlar tarafından HGF'nin önemli ölçüde azaltılmış ekspresyonu ve salgılanması, preeklampsi ile komplike olan gebelik sırasında trofoblast istilasının bozulmasına da katkıda bulunabilir. Ek olarak, bu durumda, hamile kadınların serumunda IGF bağlayıcı proteinin (IGFBP-1) plasenta ve desiduasında artan bir ekspresyon ve bunun yanı sıra artan bir içeriği vardır. Bu patolojide IGFBP-1 üretimindeki bir artış, IGFBP-1 istilayı sınırladığı için trofoblast istilasını bozma mekanizmalarından biridir.

Preeklampsi sırasında trofoblast hücreleri üzerinde ICAM-1'in artan ekspresyonu, maternal lökositlerin plasentaya göçünü sağlar. Sonuç olarak, preeklampsinin gelişimi, plasentadaki mononükleer hücrelerin katılımıyla lokal inflamasyon ile karakterizedir. Makrofajların katılımı ve uterusun spiral arterleri etrafında birikmesiyle plasentada artan bir fibrin birikimi seviyesi vardır. In vitro koşullar altında, desidual makrofajların artan bir TNF a sekresyonuna sahip olduğu ve trofoblast istilasını baskıladığı gösterilmiştir. Ayrıca TNF a, fetoplasental temasın oluşumu için önemli olan koryonik gonadotropinin trofoblastlar tarafından üretimini engeller ve trofoblast sinsityalizasyonunun ihlaline katılır. Makrofaj aktivasyonunun bu olumsuz etkileri IL10 ile "iptal edilebilir", ancak gestoz ile hamile kadınların serumunda IL 10 içeriğinin azaldığı ve bunun trofoblast villuslarında azalmış ekspresyonu kaydedildi.

Gestoz ile, desidual NK hücreleri ve lenfositler, fizyolojik gebelikle karşılaştırıldığında artan miktarda IL 1, 2, IFN y salgılarken, IL 5 ve 10'un salgılanmasını azaltır. Pro-inflamatuar sitokinlerin baskınlığı, plasental ve desidual aktivasyona yol açar. makrofajlar. Preeklampsi sırasında plasentada artan IFN y ekspresyonu ve reseptörlerinin azalmış ekspresyonu, trofoblastın fonksiyonel aktivitesinin bozulmasına katkıda bulunabilir. IFNy, gebeliğin II ve III trimesterinde aşırı trofoblast invazyonunun sonlandırılmasında rol oynadığından, gebelik sırasında desidua içeriğinde bir artış olur.

preeklampsi, trofoblastın endometriyuma invazyonunu bozar. Ek olarak plasentada VEGF, bFGF sitokinlerinin ekspresyonunda azalma ve PDGF, TGFp, MMP-2'nin artmış ekspresyonu vardır. Bu tür değişiklikler, trofoblast proliferasyonunun ve göçünün aktivitesinin azalmasına yol açabilir.

Trofoblastomlar tarafından HLA-G lokus moleküllerinin ekspresyon yoğunluğunun azalması, buna plasental hücrelerin salgılama aktivitesinde bir değişiklik eşlik etmesi, hamilelik sırasında bozulmuş immünolojik tolerans mekanizmalarından biri olabilir. FasL molekülünün gestoz sırasında trofoblast hücreleri tarafından azalmış ekspresyonu, CD8+ T-lenfositlerin sitotoksik etkisinden korunma seviyelerinde bir azalmaya, trofoblastın annenin NK hücreleri ve CD8+ T-lenfositleri tarafından hasara duyarlılığına yol açar, trofoblastın invaziv yeteneğinde ve canlılığında ek bir azalma. Gestoz sırasında plasentada hipoksi koşulları altında, CD274 molekülünün trofoblastomlar tarafından ekspresyon seviyesindeki bir azalma, aynı zamanda, azalmış bir oksijen içeriğinin ekspresyonu üzerinde bir inhibitör etki gösterildiğinden, immünolojik toleransın ihlaline de katkıda bulunabilir.

Farklı yazarlara göre, gestoz sırasında plasentadaki apoptoz, onu kontrol eden faktörlerin ifadesindeki bir değişiklikle birlikte fizyolojik gebeliğe kıyasla artar veya değişmeden kalır. Preeklampside Fas plasentasındaki (CD95) ekspresyon azalır ve TRAIL artar. Fas/FasL moleküllerinin etkileşimi spiral arterlerin yeniden şekillenmesinde önemli bir rol oynar; bu nedenle, preeklampsi sırasında plasentadaki Fas ekspresyonundaki kayıtlı azalma, uterin arterlerin yeniden şekillenmesinde bozulma ve yetersiz invazyon mekanizmalarından biri olabilir. TRAIL esas olarak plasental hücrelerin lenfositlerin sitotoksik etkisinden korunmasında rol oynadığından, preeklampsi sırasında ekspresyon seviyesindeki bir artış, bu patolojide belirtilen lenfositlerin ve NK hücrelerinin artan sitotoksik aktivitesine karşı bir telafi edici mekanizma olabilir.

Çözüm

Rahim endometriyumuna trofoblast invazyonu, integrinler, kaderinler ve hücre adezyon molekülleri dahil olmak üzere çok çeşitli moleküller tarafından yönlendirilir. Trofoblastomlar tarafından sitokin üretimi ve yapışma moleküllerinin ifadesi, trofoblast tipine, desiduaya penetrasyonunun doğasına ve derinliğine bağlı olarak değişir. a5, a1, ay P3 integrinlerinin, HLA-G lokusunun moleküllerinin, sitokinlerin ve MMP'lerin salgılanmasının yanı sıra trofoblast hücrelerinin fonksiyonel özelliklerinin düzenlenmesi, aralarında mikro çevre hücrelerinin kontrolü altındadır. en yüksek değer desiduada lokalize annenin bağışıklık sistemi hücrelerine sahiptir. Aynı zamanda, trofoblast hücreleri, sitokinlerin salgılanması ve yüzey moleküllerinin ekspresyonu nedeniyle bağışıklık sistemi hücrelerinin fonksiyonlarını modüle eder. Anne-fetüs sisteminde immünolojik tolerans oluşumu büyük ölçüde HLA-G lokusunun klasik olmayan molekülleri, B7-H1, CD200 ve FasL moleküllerinin trofoblastlar tarafından ekspresyonu, NK hücrelerinin sitotoksik aktivitesinin baskılanması ve CD8+ ile belirlenir. Trofoblast hücreleri tarafından T-lenfositleri, trofoblastlar tarafından anti-inflamatuar sitokinlerin üretimi, T-düzenleyici hücrelerin farklılaşmasını çekme ve uyarma

GÜNCEL HASTALIK VE JİNEKOLOJİ KONULARI

akım. Trofoblast hücreleri ile annenin bağışıklık sisteminin hücreleri arasındaki denge etkileşiminin ihlali, dahil olmak üzere hamilelik patolojilerinin gelişmesine yol açar. gestoz için. Trofoblast hücreleri tarafından a6P4, a^, E-cadherin, ICAM-1 integrinlerinin ekspresyonunun ve ayrıca HLA-G lokusunun moleküllerinin ekspresyonunun ihlali, hem trofoblast hücreleri tarafından sitokin üretiminde değişiklikler (IL 10) ve annenin bağışıklık sistemine (TNF a, IFN y, IL 1p, 2, 10, 15) bozulmuş farklılaşma eşlik eder.

trofoblast hücreleri, anne-fetüs sisteminde bozulmuş immünolojik tolerans, trofoblast hücrelerinin maternal lenfositlerin sitotoksik etkisinden korunması ve utero-plasental temas alanında lokal bir inflamatuar reaksiyonun gelişmesi.

Çalışma, Rusya Federasyonu Başkanı NSh-131.2012.7 numaralı hibe, 13-04-00304A numaralı RFBR hibesi tarafından desteklenmiştir.

EDEBİYAT

1. Huppertz B. Normal plasentanın anatomisi. J Clin Pathol. 2008; 61(12): 1296-302.

2. James J.L., Carter A.M., Chamley L.W. Nidasyondan 5 haftalık gebeliğe kadar insan yerleşimi. Kısım I: İmplantasyonu takiben biçimlendirici plasental gelişim hakkında ne biliyoruz? Plasenta. 2012; 33(5): 327-34.

3. Dolzhikov A.A., Zabolotnaya S.V. Öğrenciler ve doktorlar için uygulamalı morfoloji: insan plasentasının morfolojisi. Belgorod. 2005. C. 41.

4. Fitzgerald J.S., Poehlmann T.G., Schleussner E., Markert U.R. Trofoblast istilası: sinyal dönüştürücü ve transkripsiyon 3 (STAT3) aktivatörü aracılığıyla hücre içi sitokin sinyallemesinin rolü. Hum Reprod Güncellemesi. 2008; 14(4): 335-44.

5. Cartwright J.E., Fraser R., Leslie K., Wallace A.E., James J.L. Maternal-fetal arayüzde yeniden yapılanma: insan gebelik bozukluklarıyla alaka düzeyi. üreme. 2010; 140(6): 803-13.

6. Tapia A., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Dimitriadis E. Lösemi inhibitör faktörü, hücre dışı matrise insan ilk trimester ekstravillöz trofoblast yapışmasını ve metalloproteinazlar-1 ve -2 doku inhibitörünün salgılanmasını destekler. Hum üreme. 2008; 23(8): 1724-32.

7. Kaufmann P, Black S., Huppertz B. Endovasküler trofoblast istilası: intrauterin büyüme geriliği ve preeklampsinin patogenezi için çıkarımlar. Biol Reprod. 2003; 69(1): 1-7.

8. Mori M., Ishikawa G., Luo S.S., Mishima T., Goto T., Robinson J.M. ve diğerleri İnsan koryonik villusun sitotrofoblast tabakası incelir ancak gebelik sırasında yapısal bütünlüğünü korur. Biol Reprod. 2007; 76(1): 164-72.

9. Longtine M.S., Chen B., Odibo A.O., Zhong Y., Nelson D.M. Term insan plasental villuslarında trofoblastların kaspaz aracılı apoptozu sitotrofoblastlarla sınırlıdır ve çok çekirdekli sinsityotrofoblastta yoktur. üreme. 2012; 143(1): 107-21.

10. Achache H., Revel A. Endometrial alıcılık belirteçleri, başarılı embriyo implantasyonuna yolculuk. Hum Reprod Güncellemesi. 2006; 12(6): 731-46.

11. Staun-Ram E., Shalev E. İmplantasyon sürecinde insan trofoblast fonksiyonu. Reprod Biol Endokrinol. 2005; 3:56.

12. Al-Nasiry S., Spitz B., Hanssens M., Luyten C., Pijnenborg R. Sinsitiyalizasyon ve apoptoz indükleyicilerinin BeWo ve JEG-3 koryokarsinom hücreleri üzerindeki farklı etkileri. Hum üreme. 2006; 21(1): 193-201.

13. Silva R., D'Amico G., Hodivala-Dilke K.M., Reynolds L.E. İntegrinler: anjiyogenezin kilidini açmanın anahtarları. Arterioscler Tromb Vasc Biol. 2008; 28 (10): 1703-13.

14. Ferretti C., Bruni L., Dangles-Marie V, Pecking A.P., Bellet D. Plasental ve kanser hücreleri tarafından paylaşılan moleküler devreler ve bunların trofoblastların proliferatif, istilacı ve göç kapasitelerindeki etkileri. Hum Reprod Güncellemesi. 2007; 13(2):121-41.

15. Kabir-Salmani M., Shiokawa S., Akimoto Y., Sakai K., Iwashita M. Alfa(5)beta(1)-integrin'in, ekstravillöz trofoblast hücrelerinin IGF-I ile indüklenen göçündeki rolü implantasyon süreci. Mol Hum Reprod. 2004; 10(2):91-7.

16. Wallace A.E., Fraser R., Cartwright J.E. Ekstravillöz trofoblast ve yaprak döken doğal öldürücü hücreler: yeniden yapılanma ortaklığı. Hum Reprod Güncellemesi. 2012; 18(4):458-71.

17. Wu X., Jin L.P, Yuan M.M., Zhu Y., Wang M.Y., Li D.J. İnsan birinci trimester trofoblast hücreleri, CXCL12/stromal hücre kaynaklı faktör 1'in ekspresyonu ve salgılanması yoluyla CD56bright CD16-NK hücrelerini desiduaya alır. J Immunol. 2005; 175(1):61-8.

18. Lash G.E., Schiessl B., Kirkley M., Innes B.A., Cooper A., ​​​​Searle R.F. ve diğerleri Erken gebelik sırasında uterus doğal öldürücü hücreler tarafından anjiyojenik büyüme faktörlerinin ekspresyonu. J Leukoc Biol. 2006; 80(3): 572-80.

19. van Gils J.M., Zwaginga J.J., Hordijk PL. Monositler, trombositler ve endotel hücreleri arasındaki moleküler ve fonksiyonel etkileşimler ve bunların kardiyovasküler hastalıklarla ilgisi. J Leukoc Biol. 2009;

85 (2): 195-204.

20. Gomez-Lopez N., Guilbert L.J., Olson D.M. Hamilelik sırasında lökositlerin fetal-maternal arayüze istilası. J Leukoc Biol. 2010; 88(4): 625-33.

21. Cao G., Savani R.C., Fehrenbach M., Lyons C., Zhang L., Coukos G. ve diğerleri. İn vivo anjiyogenez sırasında endotelyal CD44'ün katılımı. J Pathol'um. 2006; 169(1): 325-36.

22. Horita H., Kuroda E., Hachisuga T., Kashimura M., Yamashita U. Lösemi önleyici faktör tarafından prostaglandin E2 üretiminin uyarılması, birinci trimester ekstravillöz trofoblast hücre hattı, HTR-8/SVneo'nun göçünü destekler. Hum üreme. 2007; 22(7): 1801-9.

23. Straszewski-Chavez S.L., Abrahams V.M., Mor G. Hamilelik sırasında trofoblast sağkalımının ve farklılaşmasının düzenlenmesinde apoptozun rolü. Endokr Rev. 2005; 26(7): 877-97.

24. Hirota Y., Osuga Y., Hasegawa A., Kodama A., Tajima T., Hamasaki K. ve diğerleri. İnterlökin (IL)-1beta, endometriyal epitel hücre kaynaklı IL-8 yoluyla birinci trimester villöz sitotrofoblast hücrelerinin göçünü ve hayatta kalmasını uyarır. endokrinoloji. 2009; 150(1): 350-6.

25. Jaleel M.A., Tsai A.C., Sarkar S., Freedman P.V., Rubin L.P Stromal hücre kaynaklı faktör-1 (SDF-1) sinyali, insan plasental trofoblast hücresinin hayatta kalmasını düzenler. Mol Hum Reprod. 2004; 10(12): 901-9.

26. Fukushima K., Miyamoto S., Tsukimori K., Kobayashi H., Seki H., Takeda S. et al. Tümör nekroz faktörü ve vasküler endotelyal büyüme faktörü, bir insan ekstravillöz trofoblast hücre hattında endovasküler farklılaşmayı ve apoptozu düzenleyen endotelyal integrin repertuarlarını indükler. Biol Reprod. 2005; 73(1):172-9.

27. Forbes K., Westwood M. İnsan plasental gelişimi ve fetal büyümenin anne büyüme faktörü düzenlemesi. J Endokrinol. 2010; 207(1): 1-16.

28. Handwerger S., Aronow B. İnsan trofoblast farklılaşması sırasında gen ekspresyonundaki dinamik değişiklikler. Son Prog Horm Arş. 2003; 58:263-81.

29. Leduc K., Bourassa V, Asselin E., Leclerc P., Lafond J., Reyes-Moreno C. Lösemi inhibitör faktörü, JAK/STAT ve MAPK3/1 MAP kinaz sinyalinin aktivasyonu yoluyla trofoblast benzeri BeWo hücrelerinin farklılaşmasını düzenler. yollar. Biol Reprod. 2012;

30. Zhou W.H., Du M.R., Dong L., Yu J., Li D.J. Chemokine CXCL12, trofoblastlar ve desidual stromal arasındaki çapraz konuşmayı teşvik eder

VESTNIK RAMN /2013/ Sayı 11

insan ilk üç aylık gebelikte hücreler. Hum üreme. 2008;

23 (12): 2669-79.

31. Prutsch N., Fock V, Haslinger P., Haider S., Fiala C., Pollheimer J. ve diğerleri. İnsan trofoblast hareketliliğinde interlökin-1beta'nın rolü. Plasenta. 2012; 33(9): 696-703.

32. Dominguez F., Martinez S., Quinonero A., Loro F., Horcajadas J.A., Pellicer A. ve diğerleri. CXCL10 ve IL-6, insan trofoblast hücre dizilerinde kemotaksiyi indükler. Mol Hum Reprod. 2008; 14(7):423-30.

33. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Kirkley M., De Oliveira L., Searle R.F. ve diğerleri İnterferon-gama, hem apoptoz hem de proteaz seviyelerindeki değişiklikleri içeren bir mekanizma ile ekstravillöz trofoblast hücre istilasını inhibe eder. FASEB J. 2006; 20(14):2512-8.

34. Paiva P., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Walker C., Tapia A., Wallace E.M. ve diğerleri Interlökin-11, insan trofoblast hücrelerinin çoğalmasını değil, göçünü teşvik eder, bu da plasentasyonda bir rol anlamına gelir. endokrinoloji. 2007; 148(11): 5566-72.

35. Nagamatsu T., Schust D.J. Maternal-fetal arayüzde makrofajların immünomodülatör rolleri. Reprod Sci. 2010; 17(3):209-18.

36. van Mourik M.S., Macklon N.S., Heijnen C.J. Embriyonik implantasyon: Bir implantasyon ortamının oluşturulmasında sitokinler, adezyon molekülleri ve bağışıklık hücreleri. J Leukoc Biol. 2009; 85(1):4-19.

37. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Percival K., Searle R.F., Robson S.C. ve diğerleri Uterus doğal öldürücü hücreler tarafından ekstravillöz trofoblast istilasının düzenlenmesi, gebelik yaşına bağlıdır. Hum üreme. 2010; 25(5): 1137-45.

38. Murphy S.P., Tayade C., Ashkar A.A., Hatta K., Zhang J., Croy B.A. Başarılı gebeliklerde interferon gama. Biol Reprod. 2009; 80(5): 848-59.

39. Laresgoiti-Servitje E., Gomez-Lopez N., Olson D.M. Preeklampsinin kökenlerine dair immünolojik bir içgörü. Hum Reprod Güncellemesi. 2010; 16(5): 510-24.

40. Sakaguchi S., Wing K., Onishi Y., Prieto-Martin P., Yamaguchi T. Düzenleyici T hücreleri: Bağışıklık tepkilerini nasıl bastırırlar? IntImmunol. 2009; 21 (10): 1105-11.

41. Guerin L.R., Prins J.R., Robertson S.A. Hamilelikte düzenleyici T-hücreleri ve bağışıklık toleransı: kısırlık tedavisi için yeni bir hedef mi? Hum Reprod Güncellemesi. 2009; 15(5): 517-35.

42. Carosella E.D., Gregori S., LeMaoult J. HLA-G, miyeloid APC'ler ve düzenleyici hücreler arasındaki tolerojenik etkileşim(ler). Kan. 2011; 118(25): 6499-505.

43. Li C., Houser B.L., Nicotra M.L., Strominger J.L. İnsan yaprak döken makrofajları ve doğal öldürücü hücreler üzerindeki HLA-G reseptörleri aracılığıyla HLA-G homodimer kaynaklı sitokin salgılanması. Proc Natl Acad Sci ABD. 2009; 106(14): 5767-72.

44. Salamone G., Fraccaroli L., Gori S., Grasso E., Paparini D., Geffner J. ve diğerleri. Trofoblast hücreleri, dendritik hücrelerde tolerojenik bir profil indükler. Hum üreme. 2012; 27(9): 2598-606.

45. Gorczynski R.M., Lee L., Boudakov I. CD200R'ye monoklonal antikorlar kullanılarak CD4+CD25+ Treg'in Artırılmış İndüksiyonu. Transplantasyon. 2005; 79(9): 1180-3.

46. ​​​​Nagamatsu T., Schust D.J., Sugimoto J., Bariyer B.F. İnsan desidual stromal hücreleri, PD-1 ligand etkileşimleri yoluyla allojenik CD4+ T hücreleri tarafından sitokin salgılanmasını baskılar. Hum üreme. 2009;

24 (12): 3160-71.

47. Taglauer E.S., Trikhacheva A.S., Slusser J.G., Petroff M.G. İnsan maternal-fetal arayüzünde PDCD1'in ifadesi ve işlevi. Biol Reprod. 2008; 79(3): 562-9.

48. D'Addio E, Riella L.V., Mfarrej B.G., Chabtini L., Adams L.T., Yeung M. et al. Fetomaternal toleransta PDL1 kostimülatör yolu ile Th17 arasındaki bağlantı. J İmmünol. 2011; 187(9): 4530-41.

49. Sokolov D.I., Selkov S.A. Plasenta damar sisteminin oluşumunun immünolojik kontrolü. SPb. Yayınevi N-L. 2012. C. 206.

50. Harris L.K., Clancy O.H., Myers J.E., Baker P.N. Preeklampsili kadınlardan alınan plazma, trofoblast istilasını engeller. Reprod Sci. 2009; 16(11): 1082-90.

51. Irwin J.C., Suen L.F., Martina N.A., Mark S.P., Giudice L.C. Trofoblast invazyonu ve preeklampside IGF sisteminin rolü. Hum üreme. 1999; 14 (Ek 2): 90-6.

52. Renaud S.J., Macdonald-Goodfellow S.K., Graham C.H. Makrofajlar ve interlökin tarafından insan trofoblast istilasının koordineli düzenlenmesi 10. Biol Reprod. 2007; 76(3):448-54.

53. Germain S.J., Sacks G.P., Sooranna S.R., Sargent I.L., Redman C.W.

Normal gebelikte ve preeklampside sistemik inflamatuar hazırlama: dolaşımdaki sinsityotrofoblastın rolü

mikropartiküller. J İmmünol. 2007; 178(9): 5949-56.

54. Serov V.N. Gestoz bir adaptasyon hastalığıdır. Novosibirsk: RIPEL artı. 2001. C. 208.

55. Spierings D.C., de Vries E.G., Vellenga E., van den Heuvel F.A., Koornstra J.J., Wesseling J. ve diğerleri. Ölüm ligandı TRAIL ve reseptörlerinin doku dağılımı. J Histochem Cytochem. 2004; 52(6): 821-31.

56. Schiessl B., Innes B.A., Bulmer J.N., Otun H.A., Chadwick T.J., Robson S.C. ve diğerleri Normal insan hamileliği boyunca insan plasenta yatağında anjiyojenik büyüme faktörlerinin ve reseptörlerinin lokalizasyonu. Plasenta. 2009; 30(1): 79-87.

57. Lomunova M.A., Talaev V.Yu. İnsan plasental trofoblast hücreleri: olgunlaşma yolları ve bağışıklık sistemi ile etkileşimleri. İmmünoloji. 2007; 28(1):50-58.

58 Scaife P.J., Bulmer J.N., Robson S.C., Innes B.A., Searle R.F. Erken insan hamileliğinde desidual CD8 + T lenfositlerinin efektör aktivitesi. Biol Reprod. 2006; 75(4):562-7.

59. Chen L.M., Liu B., Zhao H.B., Stone P., Chen Q., Chamley L. IL-6, TNFalpha ve TGFbeta, apoptotik olmayan trofoblast sınır dışı edilmesini teşvik eder ve ardından endotelyal hücre aktivasyonuna neden olur. Plasenta. 2010; 31(1): 75-80.

60. Ketlinsky S.A. & Mbirtsev A.Ş. sitokinler. Petersburg: Foliant Publishing LLC. 2008. C. 522.

61. Hannan N.J., Paiva P., Dimitriadis E., Salamonsen L.A. İnsan embriyo implantasyonu çalışması için modeller: hücre hatları seçimi? Biol Reprod. 2010; 82(2): 235-45.

62. Piao H.L., Wang S.C., Tao Y., Zhu R., Sun C., Fu Q. et al. Siklosporin A, maternal ve fetal hücreler arasındaki etkileşimin yardımıyla erken insan hamileliğinde anne-fetal arayüzde Th2 yanlılığını arttırır. PLOS Bir. 2012; 7(9): e45275.

63. Wu H.X., Guo P.F., Jin L.P., Liang S.S., Li D.J. İnsan ilk trimester gebeliğinde trofoblastların proliferasyonu ve istilası üzerine timik stromal lenfopoietinin fonksiyonel düzenlenmesi. Hum üreme. 2010; 25(5): 1146-52.

Trofoblastik (gestasyonel) hastalık, trofoblasttan türetilen gebelikle ilişkili proliferatif anormalliklerin bir spektrumu için genel bir terimdir. Trofoblastik hastalığın önemli bir belirtisi, vakaların %50'sinde gözlenen luteal yumurtalık kistlerinin oluşumudur. Çoğu hastada, büyük boyutlara ulaşabilen ve tüm karın boşluğunu doldurabilen iki taraflı luteal kist vardır.

ICD-10 kodu

O01 Kabarcıklı kızak

epidemiyoloji

Trofoblastik hastalık sıklığı belirli bir coğrafi kalıba sahiptir - Asya'da %0,36'dan Avrupa ülkelerinde %0,008'e kadar (gebelik sayısına göre). Bu epidemiyoloji, çok sayıda hamileliği ve aralarında kısa bir aralığı olan kadınlarda bağışıklık durumunun ihlali ile ilişkilidir. Ancak bu gerçek için henüz kesin bir açıklama bulunamadı.

, , , , , , , , , , , ,

Trofoblastik hastalık belirtileri

Trofoblastik hastalığın önde gelen semptomu - amenoreden sonra, bazen şeffaf içerikli birçok baloncuğun salınmasıyla birlikte uterus kanaması meydana gelir.

Trofoblastik hastalığın diğer belirtileri:

• belirgin erken preeklampsi (bulantı, kusma), preeklampsi;
• uterusun boyutu beklenen gebelik yaşını aşıyor;
• vajinal muayene sırasında - rahim, beklenen hamilelikten daha uzun, sıkı bir elastik kıvama sahiptir;
• uterusun palpasyonu (büyük boyutlarda - fetüsün belirtisi yok);
• kalp atışı ve fetal hareket eksikliği;
• rahim boşluğunda fetüsün belirtilerinin olmaması (ultrasona göre);
• idrar ve kanda koryonik gonadotropinin kalitatif ve kantitatif tespiti (kistik kayma ile koryonik gonadotropin seviyesi normal hamilelik sırasındaki oranını 50-100 kat aşar).
• koryonkarsinom gelişimi ile alt karında ağrı;
• tümör metastazlarının baskın lokalizasyonundan kaynaklanan semptomlar (hemoptizi, nörolojik semptomlar, vb.).

Formlar

Trofoblastik hastalık şunları içerir:

• kabarma,
• istilacı (kötü huylu) sürüklenme,
• koryonkarsinom,
• plasental bölgenin trofoblastik tümörü.

, , , , , , , , , ,

kabarcıklı kızak

Kistik bir kayma, ödem ve trofoblastın her iki tabakasının hiperplazisi ile plasental villusta bir artış ile karakterizedir. İki çeşidi vardır - tam ve kısmi; ikincisi, sağlam villus ile birlikte fetüsün veya parçalarının varlığı ile ayırt edilir.

İnvaziv sürüklenme - myometriumun çimlenmesi, trofoblast hiperplazisi ve villusun plasental yapısının korunması ile kistik sürüklenme.

Kist hidatiform ben ile ilk 2 hafta içinde luteal kistler ortaya çıkabilir. Onların varlığı olumsuz bir prognostik işaret olarak hizmet eder. Luteal kistlerin ters gelişimi 3 ay içinde not edilir. hidatidiform molün çıkarılmasından sonra.

Plasental bölgenin trofoblastik tümörü

Plasenta bölgesindeki bir trofoblastik tümör, plasenta yatağının trofoblastından kaynaklanır ve esas olarak sitotrofoblast hücrelerinden oluşur, düşük ve yüksek derecede malignite olabilir.

koryonkarsinom

Gebelikle ilişkili koryonik karsinom sito ve sinsityotrofoblasttan, yani trofoblastın her iki katmanından kaynaklanır, en sık rahimde lokalizedir, normal veya patolojik bir gebeliğin (kürtaj, düşük, doğum, kistik) tamamlanması sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilir. sürüklenme, ektopik gebelik). Dış gebelik durumunda ise tüp veya yumurtalıkta lokalize olur ki bu son derece nadirdir. Yumurtalık koryokarsinomu germ hücrelerinden gelişebilir, gebelikle ilişkili değildir ve germ hücreli tümörlere aittir (yani trofoblastik değildir).

Makroskopik olarak koryokarsinom, rahim boşluğunun iç yüzeyinde yer alan nodüler bir tümör, kaslar arası, seröz örtünün altında veya yaygın büyümeler şeklinde olabilir. Tümör koyu mor renklidir, yumuşak bir dokuya sahiptir, kan damarı içermez, boyutu 0,5 ila 12 santimetre veya daha fazladır. Çoğu durumda, submukozal yerleşimlidir.

Mikroskopik olarak koryonik karsinomun 3 histotipi vardır: sinsityal, sitotrofoblastik ve mikst. Koryonik epitel invazyonu, geniş nekroz ve kanama alanları, izole Langhans hücre kümeleri ile karakterizedir.

, , , , , ,

Trofoblastik hastalık teşhisi

Trofoblastik hastalığın teşhisi verilere dayanmaktadır:

• Tarih;
• Klinik muayene;
• radyasyon, histolojik ve hormonal araştırma yöntemleri.

Klinik olarak önemli: ayrıntılı bir öykü, vajina ve serviksin mukoza zarlarının siyanozunun tespiti ile jinekolojik muayene, uterusun genişlemesi ve hassasiyeti, olası metastazlar.

Radyasyon teşhisi, ultrason, dopplerografi, anjiyografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve X-ray bilgisayarlı tomografiyi (CT) içerir.

Ultrason ve dopplerografi bilgilendirici, basit, güvenilirdir ve kistik ve invaziv mol ve koryonik karsinomun yanı sıra karaciğer, böbrek ve yumurtalık metastazlarını teşhis etmek için kullanılabilir. Non-invaziv ve zararsız olduklarından kemoterapinin etkinliğini izlemek için vazgeçilmezdirler. Kontrast anjiyografi, özellikle endometriyal kazımaların ve trofoblastik hormonların histolojik incelemesinden elde edilen negatif verilerle koryokarsinom tanısını netleştirmeyi mümkün kılar.

, , , ,

Trofoblastik hastalığın tedavisi

Trofoblastik hastalık, uzak metastazların varlığında bile kemoterapi ile yüksek kür oranı ile karakterize, malign hastalıkların nadir formlarından biridir.

Trofoblastik hastalığın ana tedavi yöntemi, hem bağımsız olarak hem de karmaşık tedavide kullanılan kemoterapidir. İÇİNDE karmaşık tedavi Trofoblastik hastalığın bazı formları cerrahi ve radyasyon tedavisi ile tedavi edilir.

Hidatidiform mol tedavisinin prensipleri

1. Vakum aspirasyonu veya hidatidiform molün uterusun küretajı ile uterusun kasılma ajanlarının (intravenöz oksitosin vb.) atanması ile çıkarılması.
2. Büyük boyutlarda mol hidatidiform mol ile histerektomi, önemli kanama, uterusu boşaltmak için koşulların olmaması; kadının gelecekte hamile kalmak istememesi. Tekoluteal kistleri olan yumurtalıklar alınmaz.
3. Kızağın çıkarılmasından sonra, iki yıl boyunca gözlem yapılır (idrarda ayda bir kez koryonik gonadotropin içeriğinin izlenmesi).
4. Profilaktik kemoterapi (metotreksat), hidatidiform köstebek vakum aspirasyonu kullanılarak boşaltıldıktan sonra, aşağıdaki durumlarda yapılır: 40 yaş üstü, beklenen gebelik için rahmin boyutları arasında uyumsuzluk, mol hidatidiform döneminde luteal kistlerin varlığı. 2-3 tahliyeden sonra veya invaziv molün cerrahi tedavisinden sonra 20.000 IU / ml'den daha yüksek koryonik gonadotropin seviyeleri, koryonik gonadotropin seviyesinin dinamik kontrolünün olmaması.

Koryokarsinom tedavisinin prensipleri

1. 1. sıra kemoterapi (metotreksat, aktinomisin D, klorambusil, 6-merkaptopurin, adriamisin, platin preparatları ve alkaloidler).
2. Ameliyat. Endikasyonları: aşırı uterus kanaması, tümörün perforasyon eğilimi, uterusun büyük boyutu, devam eden kemoterapiye tümör direnci. Operasyonun kapsamı: metastazsız tümörü olan genç kadınlarda - 40 yıl sonra uterusun uzantıları olmadan çıkarılması - uterusun uzantılarla çıkarılması.
3. Koryonik gonadotropin için 1 hafta ara ile yapılan 3 negatif testten sonra ekstrakt yapılır.
4. gözlem. 3 ay içinde koryonik gonadotropin titresinin belirlenmesi (2 haftada 1 kez), ardından 2 yıl 6 ayda 1 kez. Her 3 ayda bir göğüs röntgeni. (bir yıl boyunca). Bir yıl boyunca doğum kontrolü (KOK) önerilir.

Tedavi rejimi seçimi şu anda WHO ölçeğine göre kemoterapiye tümör direnci geliştirme riski dikkate alınarak gerçekleştirilmektedir.

WHO ölçeğine göre, 3 derece direnç geliştirme riski ayırt edilir: düşük (puanların toplamı 5'ten azdır), orta (5-7 puan) ve yüksek (8 veya daha fazla puan).

Kemoterapiye tümör direnci geliştirme riski düşük (metastaz eksikliği, küçük, 3 cm'ye kadar, rahim tümörü boyutu, kan serumunda düşük hCG seviyesi ve 4 aydan kısa hastalık süresi), monokemoterapi "birinci" satır, metotreksat veya daktinomisin kullanılarak gerçekleştirilir. Monokemoterapinin etkinliği %68.7 ile %100 arasında değişmektedir.

Kemoterapiye karşı tümör direncinin en erken belirtisi, 1 hafta arayla iki tekrarlanan analizde serum hCG'sinde azalma veya artış olmamasıdır.

Koryokarsinomun kemoterapiye direncini belirlemek için WHO ölçeği

risk faktörü	Puan sayısı
Yaşam yılları
Önceki hamileliğin sonucu	kabarcıklı kızak
Aralık*, ay
HCG seviyesi, IU/l
kan grubu
Rahim tümörü dahil en büyük tümör	3 cm'den az		5 cm'den fazla
Metastazların lokalizasyonu		Dalak, böbrek	Gastrointestinal sistem, karaciğer	Beyin
Metastaz sayısı
Önceki kemoterapi			1 ilaç	2 sitostatik veya daha fazla

• * Bir önceki gebeliğin sonu ile kemoterapinin başlangıcı arasındaki süre.
• ** Plasenta bölgesindeki trofoblastik tümörlerde düşük düzeyde insan koryonik gonadotropin olabilir.

Tümörün dirençli formları olan hastaların tedavisi için, uygulanan ilaçların dozunda ve ders sıklığında bir artışla çeşitli kemoterapi rejimleri (2. sıra) kullanılır.

Orta ve yüksek tümör direnci geliştirme riski ile (metastaz varlığı, 3 cm'den büyük bir tümör boyutu, yüksek düzeyde insan koryonik gonadotropin, semptomların süresi 4 aydan fazladır, doğumdan hemen sonra hastalığın başlangıcı ), kombine polikemoterapi çeşitli şemalara göre kullanılır: MAC (metotreksat, daktinomisin, klorambusin) ; EMA-SO (etoposid daktinomisin, metotreksat, vinkristin, siklofosfamid, lökovorin), CHAMOSA (hidroksiüre, daktinomisin, metotreksat, lökovorin, vinkristin, siklofosfamid, doksorubisin); PVB (sisplatin, vinblastin, bleomisin), ENMMAC (etoposid, hidroksiüre, daktinomisin, metotreksat, vinkristin). 2. sıra ilaçların en etkili ve daha az toksik kombinasyonu EMA-CO rejimidir.

Dirençli tümör odaklarının tedavisi için, bunların cerrahi olarak çıkarılması ve 2. satırın kemoterapisinin kombinasyonu önemlidir. Beyne uzak metastazlar ile, tüm beyin için radyasyon tedavisi ile kombinasyon halinde kombine polikemoterapi yapılır; radyasyon tedavisi parametreye metastaz ile mümkündür.

Bu nedenle cerrahi tedavi ve radyasyon tedavisi ek tedavi yöntemleridir.

önleme

Kistik drift sonrası hastaların klinik muayenesi 4 yıl boyunca yapılır. Olası koryonik karsinomun erken teşhisine yöneliktir ve şunları içerir: adet döngüsünün izlenmesi, 2 yıl doğum kontrolü, genel muayene ve jinekolojik muayene, 2 haftada bir kan serumu I hCG seviyesinin belirlenmesi. göstergelerin normalleşmesine kadar ve ardından her 6 haftada bir. ilk altı ayda, daha sonra her 8 haftada bir. önümüzdeki 6 ay içinde.

4 ayda 1 kez. - ikinci yılda ve üçüncü ve dördüncü yıllarda yılda bir kez; 2 hafta sonra pelvik organların ultrasonu ve akciğerlerin radyografisi. kistik driftin boşaltılmasından sonra ve daha sonra ilk iki yıl boyunca yılda 1 kez. Kist hidatiform mol sonrası profilaktik kemoterapi alan hastalara aşağıdaki takip periyotları önerilir: ilk 3 ay. - 2 haftada 1 kez, ardından 3 ay boyunca. - aylık, sonra - belirtilen şemaya göre.

Koryonik karsinomlu hastaların klinik muayenesi 5 yıl boyunca gerçekleştirilir ve ayrıca bir menogramın sürdürülmesini, 2 yıl boyunca kontrasepsiyon, meme bezlerinin incelenmesi ile genel bir muayene, jinekolojik muayene, hCG seviyesinin belirlenmesini içerir. kan serumu ilk yıl ayda bir, 3 ayda 1 kez. 2 yıl, 4 ayda 1 kez üçüncü yılda ve dördüncü ve beşinci yıllarda yılda 2 kez, ardından yılda 1 kez. 2 ayda 1 kez pelvik organların ultrasonu ve akciğerlerin radyografisi veya BT'si. ilk yıl ve daha sonra dispanser gözlem sırasında yılda 1 kez.

, , , , , , [