Гепатит у вагітних; вірусний гепатит при вагітності. Вірусний гепатит С у вагітних: сучасна проблема акушерства Лікування гепатиту з вагітністю
Що таке Гепатит С у вагітних
Інфікованість населення вірусом гепатиту С (HCV), виділеного в 1989 р., висока в усьому світі, і нині відзначається подальше зростання захворюваності. Гепатит С характеризується тенденцією до розвитку хронічного процесу, обмеженими клінічними симптомами та поганою реакцією на противірусну терапію. Більшість випадків гепатоцелюлярної карциноми пов'язані саме з цим вірусом.
Що провокує Гепатит С у вагітних
Збудник гепатиту С- РНК-вірус. Особливістю його є існування більшої кількості різних генотипів та субтипів (близько 30), що відрізняються один від одного різною послідовністю нуклеотидів. У Росії її найбільш поширені субтипи 1b, 3а, 1а, 2а. Саме субтип 1b корелює з максимальною частотою розвитку гепатоцелюлярної карциноми, а субтип За найчастіше виявляється у наркоманів.
HCV здатний до персистенції. Найбільш популярним поясненням цього є сьогодні феномен "імунологічної пастки", при цьому вірус зазнає змін у геномі. Швидка перебудова заважає імунній системі впливати на вірус за допомогою антитіл, що нейтралізують. Є припущення, такі зміни можуть бути спровоковані впливом імунної системи господаря. Крім того, так само як і для інших РНК-вірусів, для HCV характерні помилки в реплікації, що обумовлює велику кількість мутацій при синтезі поверхневих білків дочірніх віріонів.
У Європі частота носія HCV становить 0,4-2,6 на 1000 чоловік. Джерелами інфекції є хворі з хронічною та гострою формами гепатиту С, а також латентні носії вірусу. Шляхи передачі – парентеральний та вертикальний від матері до плода. У зв'язку з обов'язковим скринінгом на HCV донорів крові та знезараженням всіх препаратів крові трансфузійний шлях інфікування сьогодні практично не зустрічається, але все ж таки можливий у зв'язку з тривалим інкубаційним періодом інфекції, протягом якого анти-HCV у крові не виявляються, і можливий забір крові у інфікованого донора. Цей період ("вікно") у середньому становить 12 тижнів, але може тривати до 27 тижнів. У цей час можна підтвердити наявність вірусу за допомогою виявлення HCV антигену методом ПЛР. Контактно-побутовий та статевий шляхи зараження рідкісні. Статеві партнери HCV-інфікованих осіб рідко інфікуються навіть за тривалого контакту. Ризик інфікування при уколах зараженими голками становить трохи більше 3-10 %. Тому основним шляхом інфікування дітей залишається вертикальний шлях. Чинниками ризику HCV-інфікування серед вагітних жінок є:
- застосування внутрішньовенних препаратів та наркотиків в анамнезі;
- переливання крові в анамнезі;
- наявність статевого партнера, який вживав наркотики;
- ІПСШ в анамнезі;
- татуювання та пірсинг;
- діаліз;
- антитіла до гепатиту В або ВІЛ;
- наявність кількох статевих партнерів;
- виявлення HCV у матерів вагітних жінок.
Симптоми Гепатиту С у вагітних
Інкубаційний період триває від 2 до 27 тижнів, становлячи у середньому 7-8 тижнів. Захворювання ділиться на три фази - гостру, латентну та фазу реактивації. Гостра інфекція, зумовлена HCV, у 80% випадків протікає без клінічних проявів і приблизно у 60-85% випадків переходить у хронічну форму гепатиту з ризиком розвитку цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми.
Найчастіше гостра фаза залишається нерозпізнаною. Жовтяниця розвивається у 20% хворих. Інші симптоми слабо виражені та характерні для всіх вірусних гепатитів. Через 1 тиж після інфікування можливе виявлення HCV за допомогою ПЛР. Антитіла з'являються кілька тижнів після інфікування. У 10-20% випадків можливий розвиток транзиторної інфекції з елімінацією вірусу, при якій пацієнт не набуває імунітету і залишається схильним до реінфекції тим же або іншим штамом HCV. Гострий гепатит С як латентний, так і клінічно маніфестний у 30-50% випадків може закінчитись одужанням із повною елімінацією HCV. Однак у більшості випадків він змінюється латентною фазою з багаторічним персистуванням вірусу. Латентна фаза скорочується за наявності фонового захворювання печінки та інших інтеркурентних захворювань. У період латентної фази інфіковані особи вважають себе здоровими та жодних скарг не пред'являють.
Фаза реактивації відповідає початку клінічно маніфестної стадії гепатиту С з подальшим розвитком хронічного гепатиту, цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми. У цьому періоді чітко виражена вірусемія з високим вмістом у крові HCV-PHK та анти-HCV.
Цироз розвивається у 20-30% хронічних носіїв протягом 10-20 років. Гепатоцелюлярна карцинома виникає у 04-25% пацієнтів з хронічною формою HCV-інфекції, особливо у хворих з цирозом. Позапечінкові прояви HCV-інфекції включають артралгії, хворобу Рейно та тромбоцитопенічну пурпуру.
У хворих із хронічним гепатитом С анти-HCV виявляються у крові у вільному вигляді, а й у складі циркулюючих імунних комплексів. Анти-HCV-IgG визначається при скринінгових дослідженнях, для підтвердження сероконверсії та моніторингу при лікуванні інтерферонами. Тільки 60-70% анти-HCV-позитивних пацієнтів є HCV-РНК-позитивними. Виявлення HCV у крові підтверджує вірусемію, що свідчить про активну реплікацію вірусу.
При підтвердженні реплікативної активності лікування поза вагітністю проводять α-інтерфероном, що інгібує впровадження вірусу в гепатоцити, його "роздягання" та синтез мРНК та протеїнів. Вакцини від гепатиту С на сьогоднішній день не існує у зв'язку з швидкою мутагенністю вірусу та недостатніми знаннями про взаємодію HCV та імунної системи.
Діагностика Гепатиту С у вагітних
Частота виявлення HCV-PHK у вагітних становить 12-45%. Вагітність не надає жодного негативного впливу протягом вірусного гепатиту С. Усім жінкам проводиться скринінгове обстеження на HCV тричі за вагітність. Дуже трохи відомо про вплив HCV-інфекції протягом вагітності. У більшості жінок інфекція тече безсимптомно і приблизно у 10% відзначається підвищення рівня амінотрансфераз. За деякими даними, HCV-інфекція не корелює з підвищеною частотою несприятливих ускладнень та наслідків вагітності та пологів.
Хоча можлива вертикальна передача вірусу плоду, гепатит не є протипоказанням до вагітності. Ризик внутрішньоутробного зараження гепатитом С не залежить від часу зараження матері і становить приблизно 6%. Але вирішальним є те, що вертикальна передача інфекції у новонародженого спостерігається за високого ступеня реплікації вірусу в організмі матері. Можлива і антенатальна та інтранатальна передача вірусу. Останні дослідження показали, що внутрішньоутробне інфікування схильні тільки до тих плодів, у матерів яких спостерігається HCV-інфікованість лімфоцитів. Поєднання гепатиту С з ВІЛ-інфекцією посилює ризик вертикальної передачі HCV, оскільки на фоні імуносупресії відбувається велика активація вірусу (ризик становить 10-20%). Найменший ризик внутрішньоутробного інфікування має місце при HCV-сероконверсії під час вагітності.
Проводиться скринінг на HCV, у багатьох країнах такі дослідження вважають недоцільними через відсутність заходів для ведення та профілактики у вагітних жінок. За наявності маркерів гепатиту С вагітні жінки мають спостерігатися у гепатолога. Після додаткового обстеження гепатолог дає висновок про можливість розродження у звичайному пологовому будинку за відсутності ознак активації інфекції.
Немає єдиної думки про оптимальний спосіб розродження вагітних з HCV-інфекцією. Деякі фахівці вважають, що кесарів розтин знижує ризик інфікування плода, тоді як інші заперечують це. Передчасний розрив плодового міхура та тривалий безводний проміжок збільшують ризик передачі інфекції.
При виявленні інфекції у матері можна досліджувати пуповинну кров на наявність маркерів гепатиту С, хоча навіть при встановленому діагнозі вік дитини до двох років є протипоказанням для існуючої на сьогоднішній день противірусної терапії.
HCV виявляється у грудному молоці, і тому дискусії щодо безпеки грудного вигодовування ведуться досі. Концентрація вірусу в молоці залежить від рівня вірусної реплікації в крові, тому грудне вигодовування може бути збережене у випадках із відсутністю вірусемії.
Неонатальна HCV-інфекція.Всі діти, народжені від анти-HCV-позитивних матерів, будуть також анти-HCV-позитивними в середньому протягом перших 12 місяців життя внаслідок трансплацентарного перенесення материнських IgG. Якщо антитіла зберігаються більш ніж через 18 місяців після народження, то це є підтвердженням інфікованості дитини гепатитом С. Близько 90% вертикально інфікованих дітей є HCV-PHK-позитивними до 3 місяців життя, інші 10% стають позитивними до 12 місяців.
Лікування гепатиту С у вагітних
Штучне переривання вагітності протипоказано на гострій стадії всіх вірусних гепатитів, при загрозі переривання прикладають всі сили для збереження вагітності. Специфічне противірусне лікування гепатитів інтерфероном та рибавірином при вагітності суворо заборонено. Це зумовлено тим, що рибавірин має тератогенну властивість, а дія інтерферонів на розвиток плода не вивчалася. Зачаття рекомендується не раніше ніж через півроку після закінчення курсу лікування. Під час вагітності таким жінкам призначають безпечні гепатопротектори (есенціал, хофітол, карсил). Особлива увага приділяється спеціальній дієті.
Пологи у породіль з вірусними гепатитами проводять у спеціалізованих пологових будинках або спеціалізованих відділеннях пологових будинків із суворим дотриманням протиепідеміологічних заходів.
Імовірність інфікування дитини гепатитом дещо нижча за планового кесаревого розтину, ніж за природних пологів. Для профілактики інфікування дитини гепатитом В проводять вакцинацію в першу добу після народження, а також у пологовому залі вводять гамма-глобулін проти ВГВ. Ці заходи попереджають розвиток вірусного гепатиту У 90% випадків. На жаль, такі заходи проти гепатиту С не розроблені.
Дітей від матерів із вірусним гепатитом С спостерігають дитячі інфекціоністи. Остаточно встановити, чи відбулося зараження дитини під час вагітності та пологів можна лише до двох років.
Профілактика Гепатиту С у вагітних
Профілактика гепатиту Сзводиться до своєчасного обстеження жінок, які планують вагітність, на маркери гепатиту та запобіжних заходів при медичних заходах (ін'єкціях, операціях, переливанні крові). Звичайно, не можна забувати про високий ризик при вживанні ін'єкційних наркотиків і безладних статевих контактах.
До яких лікарів слід звертатись якщо у Вас Гепатит С у вагітних
Гінеколог Гепатолог Інфекціоніст
Існує високий ризик внутрішньоутробного зараження плода, а також влучення інфекції при тяжких пологах. Актуальність проблеми гепатиту С при вагітності зростає, оскільки за статистикою кількість інфікованих людей стає дедалі більшою.
Вірусні гепатити
У вагітної жінки захворювання на гепатит протікає набагато важче. Розрізняють такі вірусні гепатити: А, В, З, D та Е.
- Гепатит А. На гостру ентеровірусну інфекцію частіше хворіють дошкільнята та школярі. Шлях зараження – фекально-оральний.
- Гепатит В. Інфікування вірусом буває як гострим, так і хронічним. Інкубаційний період може тривати півроку. Ризик зараження малюка під час пологів становить 50%.
- Вірусне захворювання на гепатит С може протікати у 40-75% жінок безсимптомно. Хронічний гепатит розвивається у 50%, а 20% реєструють цироз печінки. Зараження відбувається через кров, слину, вагінальні виділення. Гепатит С вважається найтяжчою та найнебезпечнішою вірусною інфекцією.
- Гепатит D. При цьому вірусному захворюванні в крові можуть бути відсутні маркери гепатиту B. Хвороба розвивається стрімко і закінчується одужанням.
- Шлях передачі вірусної інфекції Е – водний та фекально-оральний. Інкубаційний період становить 35 днів.
Симптоми
Інкубаційний період при гепатиті С дорівнює в середньому 7-8 тижнів, але можливі інші інтервали - 2-27 тижнів. У вірусної інфекції 3 ступеня – гостра, латентна та фаза реактивації.
Жовтяниця розвивається лише у 20% інфікованих хворих. Антитіла з'являються за кілька тижнів після зараження. Гостра інфекція може закінчитися повним одужанням, але найчастіше ця форма перетворюється на латентну фазу. Хворі при цьому навіть не здогадуються про своє захворювання.
Фаза реактивації характеризується хронічним гепатитом. Хвороба, яка триває у цій формі протягом 10-20 років, переходить у цироз печінки та злоякісну пухлину (гепатоцелюлярну карциному).
Діагностика
Діагноз зараження небезпечним вірусом можна лише за результатами аналізу крові. При виявленні антитіл до вірусу гепатиту С виникає підозра захворювання, але це означає лише те, що вірус був у людини. Після цього потрібно провести аналіз крові на РНК вірусу. Якщо в результаті він таки виявлений, слід провести дослідження крові на кількість вірусу та генотип. Для того, щоб був обраний правильний метод лікування, проводять біохімічний аналіз крові.
Особливості перебігу інфекції
Коли у вагітної жінки виявляють РНК-вірус гепатиту С, дивляться, якою є його поширеність. Якщо виявлено понад 2 мільйони копій, ймовірність внутрішньоутробного зараження наближається до 30%. Якщо кількість вірусів менше 1 мільйона, ймовірність інфікування плода мінімальна.
Хронічний вірусний гепатит З вагітних протікає без ускладнень.Інфікування плоду може статися під час пологів, якщо кров матері потрапляє на травмовані ділянки тіла дитини.
Імовірність зараження немовляти дорівнює нулю, якщо вагітна є антитіла до вірусу гепатиту С, а РНК вірусу не виявлені. При цьому лікарі констатують, що плід не буде заражений. Антитіла матері зберігаються в крові дитини до 2-ох років. Дослідження крові на наявність вірусу у дитини проводять не раніше цього віку. Якщо в аналізі крові матері виявлено і антитіла, і РНК вірусу, слід обстежити дитину. Лікарі рекомендують зробити це, коли малюкові виповниться 2 роки.
Аналіз крові на гепатит роблять до вагітності. Після успішно проведеної вірусної терапії за півроку можна планувати вагітність.
Методи лікування вагітних жінок
Якщо вагітна жінка інфікована вірусом, необхідно здійснити загальну оцінку її здоров'я. Виявляють наявність ознак хронічного захворювання печінки. Більше повне обстеження матері проводять після пологів.
Якщо мати – вірусоносій, вона має знати про можливість передачі інфекції побутовим шляхом. Такі засоби, як зубна щітка та бритва, мають бути індивідуальними. Попадання вірусу через рани, зараження статевим шляхом - про це вона повинна бути обізнана. Вірусну терапію (як під час вагітності, так і після пологів) проводять за призначенням лікаря. Імовірність зараження гепатитом З підвищується при ВІЛ-інфікуванні.
У першому та третьому триместрі слід вимірювати вірусне навантаження вагітної. Проведені дослідження допоможуть скласти точніший прогноз зараження плода. Не рекомендується використовувати деякі методи перинатальної діагностики через можливість внутрішньоутробного зараження.
Лікарські засоби
Тривалість лікування вірусу гепатиту С при вагітності становить 24-48 тижнів. До 90-х років застосовували лише один препарат, який належить до групи лінійних інтерферонів. У цих ліків низька ефективність.
Медичний препарат "Рібавірин" був синтезований наприкінці 90-х років. Його стали використовувати у комплексі з інтерфероном, що збільшило відсоток одужання. Найбільш високих результатів досягли при використанні пегільованих інтерферонів. За рахунок збільшення дії інтерферонів підвищується та стійкість вірусологічної відповіді.
Американська фармацевтична корпорація створила новий лікарський засіб – «Боцепревір». Його успішно використовують для лікування хронічного гепатиту, але препарат заборонений під час вагітності, оскільки це може викликати дефекти плода.
Ще один медичний препарат «Телапревір» – випущений іншою американською фармацевтичною корпорацією. Ліки має пряму противірусну дію і підвищує рівень вірусологічної відповіді. Вагітним жінкам для терапії гепатиту З призначення повинен робити лікар після обстеження.
Як проводять пологи у інфікованих жінок?
У лікарів немає спільної думки щодо оптимального способу пологів для заражених жінок. Італійські вчені стверджують, що ризик передачі гепатиту від матері до дитини знижується при кесаревому розтині. За їхніми даними, під час операції ризик зараження новонародженого становить лише 6 %, а за природних пологах – 32 %.
Вчені говорять лише про те, що жінка має бути поінформована, але рішення вона ухвалює сама. Важливо визначити вірусне навантаження матері. Необхідно вжити всіх заходів і по можливості не допустити зараження плода.
Годування груддю
Не існує наукових підтверджень того, що через молоко немовля може заразитися гепатитом С. Німецькі та японські вчені проводили дослідження, які дали негативний результат. При цьому потрібно знати, що через молоко матері передаються інші інфекції, наприклад, вірус імунодефіциту.
Дитина народжена від інфікованої мами
Якщо мати заражена вірусом гепатиту, то дитину слід постійно спостерігати. Тестування проводять у різному віці – 1, 3, 6 місяців та, коли дитині виповниться рік. Якщо у всіх аналізах не буде РНК вірус, це свідчить, що малюк не інфікований. Слід також виключити хронічну форму інфекції.
Профілактика гепатиту С
Вчені проводять дослідження технологій для вакцини проти гепатиту С, але поки що її існує. Наразі клінічними випробуваннями такого препарату займаються американці.
- не користуватись чужими приладами для особистої гігієни;
- не допускати порізи під час медичних обстежень;
- робити татуювання, перманентний макіяж, педикюр, манікюр та пірсинг з дотриманням усіх правил безпеки та гігієни. Також спостерігати за використанням одноразових голок та стерильних інструментів;
- стежити за стерильністю стоматологічного та іншого медичного обладнання;
- користуватися презервативами та зробити щеплення від гепатиту В, якщо партнер інфікований.
Групи ризику
Існують З групи ризику. До найвищої групи (1) відносяться:
- наркомани;
- люди, яким переливали фактори згортання крові до 1987 року.
Вірусний гепатит С (HCV) є однією з найактуальніших і невирішених проблем, що визначається особливою тяжкістю перебігу та широкою поширеністю захворювання. Актуальність проблеми стає ще більш значущою в акушерстві та педіатрії у зв'язку з неухильним наростанням питомої ваги захворювання, високим ризиком внутрішньоутробного зараження та можливістю інфікування новонародженого під час пологів та післяпологового періоду.
Збудник гепатиту С є однонитковим РНК-вірусом, що належить до окремого роду сімейства флавівірусів. Різна послідовність нуклеотидів утворює щонайменше шість генотипів. Хоча вірус гепатиту С зустрічається у всіх країнах світу, його поширеність, а також структура генотипів варіює. Наприклад, у Європі та США наявність антитіл до вірусу гепатиту С виявлено у 1-2% населення, тоді як у Єгипті приблизно 15% мають позитивну реакцію на ці антитіла. Крім сексуальних контактів та вертикальної передачі (від інфікованої матері до її дитини), гепатит передається також через кров. Раніше його головним джерелом були донорська кров та препарати крові, але тепер він практично ліквідований завдяки введенню перевірок донорської крові. Більшість нових інфікувань відбувається у наркоманів, які використовують нестерильні шприци. При сексуальних контактах можлива передача вірусу варіює, наприклад, у індивідуумів, що підтримують стабільні моногамні відносини з інфікованим партнером, ризик зараження менше, ніж у осіб із кількома сексуальними партнерами. Дослідження, проведене в Іспанії, показало, що факторами ризику позитивної реакції на антитіла до вірусу гепатиту С є незахищені позашлюбні статеві контакти. Вважається, що ризик придбання інфекції гепатиту С зростає зі зростанням кількості сексуальних партнерів. Прояви гострого інфекційного гепатиту С є клінічно яскраво вираженими, і лише в незначної кількості пацієнтів виникає жовтяниця. Однак інфекція набуває хронічного характеру приблизно в 85% випадків, і тоді практично у всіх пацієнтів розвиваються гістологічні ознаки хронічного гепатиту. Крім цього, приблизно у 20% хворих через 10-20 років після первинного інфікування розвивається цироз печінки. До ускладнень цього захворювання також відносяться злоякісна гепатома та екстрагепатичні симптоми.
Оскільки в тканинній культурі розмноження вірусу відбувається повільно і немає систем виявлення антигену, клінічна діагностика зводиться або до визначення серологічної реакції на гепатит (антитіла до вірусу гепатиту С (анти-HCV)), або до виявлення вірусного геному (РНК вірусу гепатиту С). Перше покоління серологічних спроб тестувалося на антитіла з використанням неструктурного білка С100. Хоча ці аналізи були досить чутливі і специфічні, завдяки їм під час перевірки донорської крові було значно знижено поширеність посттрансфузійного гепатиту ні-А і ні-В. Включення у друге та наступні покоління аналізів різних видів антигенів (структурних та неструктурних) покращило їх чутливість та специфічність. Незважаючи на це, як і раніше, значною проблемою залишається отримання хибнопозитивних результатів, особливо у населення групи невисокого ризику зараження, наприклад у донорів крові. Специфічність серологічної реактивності імуноферментного аналізу (точніше, імуносорбентного аналізу з ферментною міткою) зазвичай підтверджується додатковими аналізами, наприклад дослідженнями методом рекомбінантного імуноблоту. Виявлення анти-HCV застосовується для діагностики інфекції у пацієнтів із хронічним гепатитом, цирозом печінки, злоякісною гепатомою, а також для перевірки донорської крові та органів. Однак розвиток антитіл, достатній для їх виявлення, іноді відбувається через кілька місяців після гострої інфекції гепатиту С, тому одним з недоліків серологічних аналізів є їх нездатність виявити гостру інфекцію гепатиту цього типу.
Гострий гепатит діагностується шляхом виявлення вірусного геному з використанням полімеразної ланцюгової реакції. РНК вірусу гепатиту С можна виявити у сироватці крові пацієнта до початку сероконверсії. Оскільки гепатит С викликається РНК-вірусом, вірусний геном має бути транскриптований в ДНК (зворотна транскрипція - реакція полімеризації), доки він не розмножиться шляхом одиничної або подвійної ланцюгової реакції полімеризації. Зовсім недавно було розроблено аналізи визначення кількості вірусних геномів. Обчислення вірусних геномів має значення для спостереження за реакцією на антивірусну терапію та оцінки інфективності індивіда. Останнє безпосередньо пов'язане з передачею вірусу гепатиту З від матері до дитини.
Скринінг на антитіла до вірусу гепатиту під час вагітності.В даний час широко застосовуються антенатальні програми скринінгу на гепатит В та ВІЛ-інфекції. Впровадження аналогічної програми для гепатиту С заслуговує на додаткове обговорення. Тут необхідно враховувати поширеність цієї інфекції та профілактичні заходи, спрямовані на охорону здоров'я новонароджених. У США та Європі поширеність у населення антитіл до вірусу гепатиту С у сироватці крові становить 1%. Якщо інтенсивність вертикальної передачі приблизно дорівнює 5% (хоча вона різна залежно від клінічних умов), потрібно скринінг 2000 вагітних жінок для виявлення одного випадку вертикальної передачі вірусу. Витрати на тестування на гепатит С також означають, що використання універсальних програм скринінгу у вагітних накладе значний фінансовий тягар на клініки. Як альтернативну стратегію можна запропонувати обстеження жінок із групи високого ризику зараження цим вірусом (наприклад, наркоманок, які користуються шприцем; інфікованих вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) або вірусом гепатиту В, і тих, кому зробили переливання крові до введення перевірок донорської крові) та їх тестування на антитіла до вірусу гепатиту під час вагітності. Виробляти клінічний анамнез нападів гострого гепатиту у разі не потрібно, оскільки в більшості інфікованих нічого очікувати жодних симптомів. На підтримку таких адресних програм скринінгу виступає той факт, що наркомани, які користуються шприцем, нині становлять більшу частину нових інфікованих у США. Однак цей підхід критикується з тієї точки зору, що 50% хворих у регіоні не буде виявлено, тому що до групи, схильної до факторів ризику зараження, входить приблизно половина всіх інфікованих. Незважаючи на це, на наш погляд програми скринінгу повинні проводитися як мінімум серед вагітних жінок, припускаючи їх поширення в майбутньому на більш широкі верстви населення.
Принципи лікування.З різними результатами для лікування гепатиту С застосовуються альфа-і рідше бета-інтерферон. Загалом у 15-20% пацієнтів, які отримували альфа-інтерферон протягом 6 місяців, розвивається довготривала реакція (у вигляді нормалізованої амінотрансферази сироватки крові та відсутності РНК вірусу гепатиту С у сироватці наприкінці та протягом 6 місяців після терапії). Лікування зазвичай призначають пацієнтам з постійно підвищеним рівнем вмісту амінотрансферази та гістологічним підтвердженням хронічного гепатиту. Слабку реакцію на терапію пов'язують з цирозом печінки, високим вмістом РНК вірусу гепатиту С у сироватці крові до початку лікування та генотипом 1 вірусу гепатиту С. Як додаткові лікувальні заходи використовувалися інші препарати — нині особливо широко застосовується рибавірин, аналог нуклеозидів. Вважається, що поєднання препаратів зможе значно покращити темпи одужання, що підтверджується результатами одного обстеження, де застосування одного інтерферону порівнювалося з комбінацією інтерферону та рибавірину та в результаті результати покращали з 18% до 36%.
Лікування жінок під час вагітності
Для лікування вагітних жінок, інфікованих вірусом гепатиту С, має проводитись загальна оцінка здоров'я матері. Насамперед необхідно обстежити жінку на наявність характерних ознак хронічних захворювань печінки. За відсутності печінкової недостатності після народження дитини проводиться більш докладне гепатологічне обстеження. Загальні рекомендації під час вагітності включають інформацію про незначний ризик зараження статевим шляхом і практичні поради щодо того, як уникнути побутової передачі вірусу через кров (наприклад, користуватися тільки своїми зубними щітками і бритвами, акуратно перев'язувати ранки і т. д.). Щодо можливості зараження статевим шляхом, то за наявності в сім'ї інфікованого хворого рекомендується протестувати родичів хоча б раз на анти-HCV. Хоча прийняття рішення про використання презервативу цілком залежить від подружжя, необхідно підкреслити, що передача вірусу гепатиту С при сексуальних контактах у стабільних сімейних парах малоймовірна і відбувається досить рідко.
Інфікована вагітна жінка повинна знати, як наявність захворювання вплине на вагітність та народження дитини, а також на можливість її інфікування. У дослідженнях повідомлялося про передачу вірусу гепатиту С від матері до дитини, при цьому вказувалася різна частота передачі (від 0% до 41%). Загалом вважається, що 5% інфікованих матерів, які не інфіковані ВІЛ, передають інфекцію новонародженим. Вірусна обтяженість матері є важливим фактором ризику при вертикальній передачі: відомо, що її ймовірність більша, якщо концентрація РНК вірусу гепатиту С у сироватці крові матері більше 106-107 copies/ml. Зіставлення ступеня передачі вірусу за матеріалами різних клінік показало, що тільки у 2 із 30 жінок, які передали інфекцію дитині, вірусне навантаження склало менше 106 copies/ml. Якщо пацієнтка одночасно ВІЛ-інфікована, це підвищує ступінь ймовірності передачі вірусу гепатиту С (від 3,7% серед пацієнток з гепатитом С до 15,5% серед жінок, інфікованих крім цього вірусом імунодефіциту людини), можливо, через зростання рівня РНК вірусу гепатиту С у матері. Тому протягом вагітності необхідно вимірювати вірусне навантаження матері, приблизно в першому і третьому триместрах. Це дозволило б точніше оцінити ризик можливої передачі інфекції новонародженому. Там, де це можливо, не слід використовувати пренатальні діагностичні методики через потенційну можливість внутрішньоутробної передачі інфекції. Їхнє проведення необхідно всебічно обґрунтувати, а жінку відповідно повідомити про це. При цьому відсутні дані, що під час вагітності при гострій або хронічній інфекції гепатиту С підвищується ризик акушерських ускладнень, включаючи аборти, мертвіння, передчасні пологи або вроджені вади. У звіті про документований випадок гострого гепатиту С у другому триместрі вагітності не повідомлялося про передачу інфекції від матері до дитини. Роль антивірусної терапії під час вагітності потребує подальшого вивчення. Теоретично зниження вірусного навантаження гепатитом З повинне знизити ризик вертикальної передачі. При цьому інтерферон та рибавірин не застосовувалися для лікування вагітних жінок, хоча альфа-інтерферон використовувався для лікування хронічного мієлогенного лейкозу у вагітних. Такі пацієнтки з гематологічними злоякісними захворюваннями добре переносять альфа-інтерферон і діти народжуються нормальними. Існує можливість, що у майбутньому здійснюватиметься терапія вагітних, інфікованих вірусом гепатиту З із високим титром.
Тактика ведення пологів у жінок з вірусним гепатитом
Оптимальний спосіб пологів інфікованих жінок не визначено. За даними італійських учених ступінь передачі інфекції менший при пологах за допомогою кесаревого розтину, порівняно з пологами через природні пологові шляхи (6% проти 32%). За даними іншого дослідження, 5,6% дітей, народжених після кесаревого розтину, також були інфіковані гепатитом С у порівнянні з 13,9%, які народилися через природні пологові шляхи. Ця інформація повинна надаватися вагітним жінкам, інфікованим гепатитом С, при цьому незалежно вибере вона кесарів розтин чи ні, важливо, щоб це відбувалося на добровільній основі. Це допомогло б оптимізувати процес запобігання передачі інфекції дитині. При прийнятті рішення важливо знати вірусне навантаження гепатит С у матері. Жінкам з вірусним навантаженням більше 106-107 copies/ml рекомендується кесарів розтин як оптимальний спосіб пологової допомоги. Якщо жінка вирішить народжувати через природні родові шляхи, необхідно, щоб зараження дитини було мінімізовано.
Годування груддю
Це питання необхідно докладно обговорити з інфікованою матір'ю. За даними досліджень японських та німецьких учених, РНК вірусу гепатиту С не була виявлена у грудному молоці. В іншій роботі було досліджено грудне молоко 34 інфікованих жінок та результат був аналогічним. Однак за іншими даними РНК вірусу гепатиту С було виявлено у грудному молоці. Можлива передача вірусу гепатиту С через грудне молоко не підтверджується результатами досліджень, і крім цього концентрація РНК вірусу гепатиту С у грудному молоці була значно нижчою, ніж у сироватці крові. Тому наукових підтверджень того, що годування груддю є додатковим ризиком для дитини, не існує. Однак слід пам'ятати, що такі вірусні інфекції, як ВІЛ та людський лімфоцитний лейкоз-лімфома-1 (HTLV-1), можуть передаватися через грудне молоко. Вагітна інфікована жінка повинна це знати та зробити свій вибір щодо годування груддю.
Спостереження за станом здоров'я дитини після народження
За станом здоров'я дитини, народженої від інфікованої матері, необхідно спостерігати у постнатальному періоді. Це дозволить виявити інфікованих дітей, спостерігати за ними та, якщо потрібно, лікувати. В ідеальних умовах це має проводитися фахівцями, які мають досвід у діагностиці та лікуванні інфекційних захворювань у маленьких дітей. На думку авторів тестування на анти-HCV та РНК вірусу гепатиту С має проводитися у віці 1, 3, 6 та 12 місяців. Відсутність РНК вірусу гепатиту С у всіх пробах, а також свідчень розпаду набутих материнських антитіл є точним доказом того, що дитина не інфікована. Однак інтерпретація результатів у новонароджених повинна проводитися дуже обережно: наявність РНК вірусу гепатиту С за відсутності приватної реакції на антитіла було описано у деяких дітей, свідчивши про те, що у новонароджених може розвиватися серонегативна хронічна інфекція гепатиту С. Також вважається, що перинатальна набута інфекція З не виліковується, й у результаті хронічний гепатит розвивається в більшості дітей. До цих пір не існує жодного підтвердження того, що застосування імуноглобуліну або антивірусних препаратів (інтерферону, рибавірину), наприклад, після занесення крові в ранку або у новонароджених, знижує ризик зараження. На відміну від ВІЛ-інфікованих, діти, народжені від матерів з позитивною реакцією на гепатит, не обов'язково підлягають терапевтичному втручанню. Таким чином, зараження вірусним гепатитом може бути парентеральним, отриманим при статевих контактах (хоча випадки зараження відбуваються рідко), або вертикальним, переданим від матері до дитини. Тому акушерам важливо знати про цей вірус, особливо про його прояви у вагітних жінок. Антенатальне спостереження за здоров'ям інфікованих жінок під час вагітності має бути особливим, а як спосіб розродження має розглядатися кесарів розтин (за добровільним вибором матері). Ризик передачі вірусу внаслідок годування груддю є дуже незначним. Педіатр повинен спостерігати за здоров'ям такої дитини, приділяючи особливу увагу проявам інфекційних захворювань. Тому проведення скринінгового обстеження з використанням інформативних засобів діагностики має бути обов'язковою умовою при побудові ефективної системи профілактики та охорони здоров'я матері та дитини.
Література
- Балаян М. З., Михайлов М. І.Енциклопедичний словник "Вірусні гепатити". М: Ампіпрес. 1999.
- Бойченко М.М.Гепаднавіруси (сім. Hepadnaviridae, вірус гепатиту В). Медична мікробіологія, вірусологія та імунологія: Підручник / За ред. Воробйова А. А. М.: МІА, 2004. 691 с.
- Ігнатова Т. М., Апросіна З. Р., Шехтман М. М., Сухих Р. Т.Вірусні хронічні захворювання печінки та вагітність // Акуш. та гін. 1993. № 2. С. 20-24.
- Кузьмін В. Н., Адамян Л. В.Вірусні інфекції та вагітність. М., 2005. 174 с.
- Малишев Н. А., Блохіна Н. П., Нурмухаметова Є. А.Методичні рекомендації. Вірусні гепатити. Допомога для пацієнтів.
- Онищенко Г. Г., Черепов В. М.Про санітарно-гігієнічному благополуччя у Східному та Західному Сибіру та заходи щодо його стабілізації, що приймаються в рамках асоціації «Сибірська угода» // Охорона здоров'я Російської Федерації. 2000. № 2. С. 32-38.
- Шехтман М.М.Клініко-імунологічні варіанти гострих вірусних гепатитів та вагітність // Гінекологія. 2004, т. 6 № 1.
- Ющук Н. Д., Венгер Ю. Я.Інфекційні захворювання. Медицина, 2003, 543 с.
- Beasley RP, Hwang L.-Y. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis and Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209-224.
- Berenguer M., Wright TL. Hepatitis B and З viruses: molecular identification and targeted antiviral therapies // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98-112.
- Brown JL, Carman WF, Thomas HC. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721-746.
- Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Management of pregnant women infected with HIV at Bichat Hospital між 1990 і 1998: analysis of 202 pregnancies // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). P. 211–25.
- Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1. Administration ofinterferon-alpha during pregnancy: effects on fetus // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28. P. 372-376.
- Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E.. Clinical pharmacokinetics of lamivudine // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). P. 41-66.
- Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: matka to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002. Vol. 50 (9). P. 568–75.
- Steven M. M. Pregnancy and liver disease // Gut. 1981. Vol. 22. P. 592-614.
В. Н. Кузьмін, доктор медичних наук, професор
ГБОУ ВПО МДМСУ Мінздоровсоцрозвитку Росії,Москва
Гепатит C - вірусна антропонозна інфекція з переважним ураженням печінки, схильна до тривалої хронічної малосимптомної течії, і результатом цирозу печінки та первинної гепатоцелюлярної карциному. Гепатит із гемоконтактним механізмом передачі збудника.
СИНОНІМИ
Hepatitis C; вірусний гепатит ні A, ні B із парентеральним механізмом передачі.
КІД ПО МКБ-10
B17.1 Гострий гепатит C.
B18.2 Хронічний вірусний гепатит C.
Епідеміологія
Джерело та резервуар гепатиту C – хворий на гостру або хронічну інфекцію. HCV-РНК можна виявити в крові дуже рано, вже через 1-2 тижні після зараження. В епідеміологічному відношенні найбільш несприятливі інаппарантні (субклінічні) форми гепатиту C, що переважають при цьому захворюванні. Поширеність інфекції певною мірою характеризує інфікування донорів: у світі вона коливається від 0,5 до 7%, у Росії становить 1,2–4,8%.
Гепатит C, як і гепатит B, має гемоконтактний шлях зараження, у них збігаються фактори передачі та групи високого ризику інфікування. Інфікуюча доза HCV у кілька разів вища, ніж HBV: ймовірність зараження гепатитом C при уколі контамінованої збудником голкою досягає 3-10%. Контакт інфікованої крові з неушкодженими слизовими оболонками та шкірними покровами до зараження не призводить. Вертикальна передача HCV – явище рідкісне, деякі автори її заперечують. Низька ймовірність побутового та професійного зараження, проте захворюваність на гепатит C медичних працівників все-таки вище (1,5-2%), ніж загалом у популяції (0,3-0,4%).
Провідна роль групах ризику належить споживачам наркотиків (гепатит наркоманів). Роль статевих та внутрішньосімейних контактів у зараженні гепатитом C незначна (близько 3%). Для порівняння: ризик статевої передачі HBV – 30%, ВІЛ – 10–15%. У разі інфікування статевим шляхом передача збудника найчастіше походить від чоловіка до жінки.
Гепатит С зустрічається повсюдно. Вважають, що у світі HCV інфіковано щонайменше 500 млн людина, тобто. інфікованих HCV значно більше, ніж носіїв HBSAg.
Виділено 7 генотипів та більше 100 субгенотипів вірусу гепатиту C. У Росії домінує один генотип, зустрічається три генотипи.
Наростання захворюваності у світі та країні частково носить реєстраційний характер (покращення діагностики по всій країні з початком обов'язкової реєстрації гепатиту C у 1994 році), але має місце і дійсне збільшення числа хворих.
КЛАСИФІКАЦІЯ
Виділяють гостру та хронічну форму (фазу) гепатиту C. Останню прийнято розділяти на субклінічну та маніфестну (фаза реактивації).
ЕТІОЛОГІЯ (ПРИЧИНИ) ГЕПАТИТУ З
Збудник гепатиту C (HCV) - РНК-вірус. Відрізняється крайньою варіабельністю, що перешкоджає створенню вакцини. У складі вірусу розрізняють структурні білки: core (серцеподібний), Е1 та Е2 та білки неструктурні (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A та NS5B), на виявленні яких будується верифікація діагнозу гепатиту C, в т.ч. його форми (фази).
ПАТОГЕНЕЗ
Потрапивши в організм людини через вхідну браму, збудник проникає в гепатоцити, де реплікується. Доведено пряму цитопатичну дію HCV, але вірус гепатиту C має слабку імуногенність, тому елімінації збудника не відбувається (так само, як HAV, що має пряму цитопатичну дію). Антитілоутворення при гепатиті C недосконале, що також перешкоджає нейтралізації вірусу. Спонтанне одужання спостерігається рідко. У 80% і більше інфікованих HCV розвивається хронічний гепатит із тривалою персистенцією збудника в організмі, механізм якої відмінний від персистенції HBV. При гепатиті C немає інтегративних форм з особливої будови вірусу (у нього немає ні матричної, ні проміжної ДНК). Персистування збудника при гепатиті C пояснюють тим, що швидкість мутацій вірусів значно перевищує швидкість реплікації. АТ, що утворюються, високоспецифічні і не можуть нейтралізувати швидко мутують віруси («імунне вислизання»). Тривалої персистенції сприяє і доведена здатність HCV реплікуватися поза печінкою: у клітинах кісткового мозку, селезінки, лімфатичних вузлів, периферичної крові.
Для гепатиту C характерне включення аутоімунних механізмів, що тягнуть за собою численні позапечінкові прояви хронічного гепатиту C.
Відрізняє гепатит C від інших вірусних гепатитів торпідний субклінічний або малосимптомний перебіг і одночасно малосимптомний, але неухильний прогрес патологічного процесу в печінці та інших органах, особливо у осіб старшого віку (50 років і більше), які страждають на супутню патологію, алкоголізм, наркозалежність, білково-енергетичну недостатністю тощо.
Більшість дослідників вважають, що генотип вірусу не впливає на прогресування захворювання та його темпи. До гепатиту C можлива імуногенетична схильність.
Хронічний гепатит C протікає зазвичай з мінімальною або слабкою активністю патологічного процесу та невираженим або помірно вираженим фіброзом (за результатами прижиттєвих біопсій печінки), але часто темпи фіброзу досить великі.
ПАТОГЕНЕЗ УЛАЖЕНЬ ГЕСТАЦІЇ
Патогенез, як і спектр ускладнень гестації, такий самий, як за інших гепатитів, проте зустрічаються вони дуже рідко.
КЛІНІЧНА КАРТИНА (СИМПТОМИ) ГЕПАТИТУ З У ВАГІТНИХ
У більшості хворих гострий гепатит C протікає субклінічно і, як правило, не розпізнається. При дослідженні осередку інфекції у хворих без клінічних проявів визначають помірне підвищення активності АЛТ, АТ до збудника гепатиту C (анти-HCV) та/або РНК-вірусу в ПЛР. Маніфестні форми протікають зазвичай легко, без жовтяниці. Тривалість інкубаційного періоду у зв'язку з цим дуже важко визначити.
Продромальний період подібний до аналогічного періоду гепатитів A і B, його тривалість оцінити важко. У період розпалу у деяких хворих з'являється невиражена жовтяниця, що швидко проходить, можлива тяжкість в епігастральній ділянці, правому підребер'ї. Печінка збільшена мало чи помірно.
Сероконверсія (поява анти-HCV) відбувається через 6-8 тижнів після зараження. РНК HCV можна виявити з крові інфікованої людини через 1-2 тижні.
Хронічний гепатит C протікає майже завжди субклінічно або малосимптомно, проте вірусемія при цьому зберігається частіше з невеликим вірусним навантаженням, але можлива і висока реплікативна активність збудника. У цих випадках вірусне навантаження може бути велике. З плином захворювання відзначають періодичне хвилеподібне підвищення активності АЛТ (у 3-5 разів перевищуючи норму) при хорошому самопочутті хворих. При цьому у крові визначають анти-HCV. Можливе й виділення РНК HCV, але непостійне й у малих концентраціях.
Тривалість хронічного гепатиту С може бути різною, найчастіше це 15–20 років, але часто й більше. У деяких випадках термін захворювання помітно зменшується при суперінфекції, а найбільше при мікстінфекції HCV + HIV.
Фаза реактивації гепатиту C проявляється маніфестацією симптоматики хронічного захворювання з наступним результатом у цироз печінки та первинний гепатоцелюлярний рак на тлі прогресуючої печінкової недостатності, гепатомегалії, часто зі спленомегалією. Одночасно погіршуються біохімічні ознаки ураження печінки (підвищення АЛТ, ГГТ, диспротеїнемія та ін.).
Для хронічного гепатиту C характерні позапечінкові ознаки (васкуліти, гломерулонефрити, кріоглобулінемія, тиреоїдит, нейром'язові порушення, суглобовий синдром, апластична анемія та інші аутоімунні розлади). Іноді саме ця симптоматика стає першою ознакою хронічного гепатиту C і хворим вперше встановлюють правильний діагноз. Таким чином, при аутоімунних симптомах необхідно обов'язкове обстеження хворих на гепатит C молекулярно-біологічними та імуносерологічними методами.
Результатами хронічного гепатиту C буває цироз та рак печінки з відповідною симптоматикою. Важливо, що ризик раку печінки при гепатиті C у 3 рази вищий, ніж при гепатиті B. Він розвивається у 30-40% хворих на цироз печінки.
Первинна гепатома при гепатиті C прогресує швидко (відзначають кахексію, печінкову недостатність, шлунково-кишкові прояви).
Ускладнення гестації
Найчастіше гепатит C протікає як і невагітних. Ускладнення дуже рідкісні. Ведення вагітної, хворої на гепатит C, включає ретельне спостереження для своєчасного визначення можливої загрози переривання вагітності та гіпоксії плода. У деяких вагітних зрідка відзначають клініко-біохімічні ознаки холестазу (свербіж шкіри, підвищення активності ЛФ, ГГТ та ін.), можливий розвиток гестозу, частота якого зазвичай підвищується при екстрагенітальних захворюваннях.
ДІАГНОСТИКА ГЕПАТИТУ З ПРИ ВАГІТНОСТІ
Розпізнавання гепатиту C – клінічно нелегке завдання через особливості течії та слабко виражену або відсутню тривалий час симптоматику.
Анамнез
Важливим є грамотно проведений епідеміологічний анамнез, в ході якого можна визначити схильність пацієнтки до групи високого ризику зараження гепатитом C (як при гепатиті B). Збираючи анамнез, слід звертати особливу увагу на епізоди неясних нездужань у минулому та ознак, властивих продромальному періоду вірусних гепатитів. Вказівка в анамнезі на жовтяницю, навіть ледь виражену, зобов'язує обстежити хвору, зокрема вагітну, гепатити, включаючи гепатит C.
Лабораторні дослідження
Основне значення має діагностика гепатиту біохімічними методами, як із інших етіологічних формах вірусних гепатитів. Вирішальне, верифікуюче значення мають результати виявлення маркерів гепатиту C. У крові визначають анти-HCV методом ІФА, проводять референс-тест. Найбільшу діагностичну цінність має виявлення РНК HCV у крові або тканині печінки методом ПЛР, оскільки свідчить не тільки про етіологічний діагноз, але і про реплікацію вірусу, що триває. Наявність анти-HCV має значення для верифікації гепатиту C, одночасне визначення АТ до неструктурних білків (особливо анти-HCV NS4) вказує на хронічний гепатит C. Високе вірусне навантаження при кількісному визначенні РНК HCV може корелювати з високою активністю патологічного процесу та прискореними темпами формування цирозу печінки; крім того, за цим показником судять про ефективність противірусної терапії.
При хронічному гепатиті C важливе місце у діагностиці та визначенні прогнозу займає прижиттєва біопсія печінки з оцінкою активності патологічного процесу (мінімальна, низька, помірна, виражена) та ступеня розвитку фіброзу.
Вагітних жінок в обов'язковому порядку (як і за гепатиту B) обстежують на гепатит С.
Диференційна діагностика
Диференціальну діагностику проводять як за інших вірусних гепатитах.
Показання до консультації інших спеціалістів
Спостереження за вагітними з гепатитом C здійснюють інфекціоніст та акушер-гінеколог. При аутоімунних ознаках хронічного гепатиту C може знадобитися допомога спеціалістів відповідного профілю, у наркозалежних жінок – нарколога, психолога.
Приклад формулювання діагнозу
Вагітність 17-18 тижнів. Хронічний гепатит C, низький рівень активності патологічного процесу, слабкий фіброз.
ЛІКУВАННЯ ГЕПАТИТУ З ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ
При маніфестних формах гепатиту C (гострого та хронічного) терапію проводять, як при гепатиті B, використовуючи методи медикаментозної патогенетичної та симптоматичної терапії.
Медикаментозне лікування
Поза вагітністю основа терапії - противірусні препарати інтерферону альфа (з 6-місячним курсом при гострому гепатиті та 6-12-місячним курсом при хронічному).
Якщо через 3 місяці від початку терапії інтерфероном зберігається циркуляція РНК HCV (або при рецидиві гепатиту C після завершення курсу інтерфероном альфа), лікування хворих доповнюють рибавірином.
Під час вагітності етіотропна противірусна терапія гепатиту C протипоказана, при необхідності проводять патогенетичне та симптоматичне лікування хворих.
Профілактика та прогнозування ускладнень гестації
Профілактика та прогнозування ускладнень гестації проводиться за загальними правилами, прийнятими в акушерстві.
Особливості лікування ускладнень гестації
Особливості лікування ускладнень гестації відсутні, у тому числі в кожному з триместрів, під час пологів та післяпологовий період.
ПОКАЗАННЯ ДО КОНСУЛЬТАЦІЇ ІНШИХ ФАХІВЦІВ
При розвитку аутоімунних ознак гепатиту C показані консультації спеціалістів необхідного профілю для узгодження з ними методів терапії. У разі погіршення перебігу захворювання забезпечують нагляд інфекціоніста.
Показання до госпіталізації
У багатьох випадках хронічного гепатиту C можливе ведення вагітних в амбулаторних умовах (при сприятливому перебігу інфекції та гестації). При гострій фазі гепатиту C у вагітних необхідна госпіталізація до інфекційного стаціонару та забезпечення спостереження акушера-гінеколога.
ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ
При правильній тактиці ведення вагітних з гепатитом C ефективність терапії можливих рідкісних ускладнень така сама, як у невагітних.
ВИБІР ТЕРМІНИ І МЕТОДУ РОДОРІШЕННЯ
Всі зусилля акушерів повинні бути спрямовані на те, щоб пологи у хворих на гепатит C пройшли в строк через природні пологові шляхи.
ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ
Передача збудника гепатиту C плоду вертикальним шляхом можлива, але зустрічається дуже рідко. З молоком матері HCV не передається, отже від грудного вигодовування відмовлятися немає необхідності.
Хворим на хронічний гепатит З жінкам, які планують вагітність, слід провести повний цикл вакцинації проти гепатиту B, щоб уникнути в подальшому мікстінфекції В+С. Те саме слід зробити після розродження (якщо до вагітності вакцинації проти гепатиту B не було).
Визначення анти-HCV у новонародженого протягом 18 місяців не вважають ознакою його інфікування (АТ мають материнське походження). Подальше спостереження за дитиною передбачає його обстеження в 3 і 6 місяців життя за допомогою ПЛР для можливого виявлення РНК HCV, наявність якої (при виявленні не менше 2 разів) буде вказувати на інфікування (при однаковому генотипі вірусу у матері та дитини).
