Сумнівні ознаки:

Збочення апетиту.

Зміна нюхових відчуттів.

Лабільність нервової системи.

Пігментація шкіри (обличчя, навколососкова область, біла лінія живота).

Ймовірні ознаки:

Припинення менструацій.

Поява молозива.

Зміна величини, форми та консистенції матки.

Ціаноз слизової шийки матки та піхви.

1. Візуалізація у матці плодового яйця при УЗД.

2. Візуалізація скорочення серця ембріона (плода) при УЗД.

Спеціальні методи обстеження, що проводяться при вагітності в першому триместрі, включають огляд у дзеркалах і вагінальне дослідження. Під час проведення вагінального дослідження можна назвати:

збільшення матки – достовірне після 5-6 тижнів;

ознака Горвиця-Гегара: розм'якшення матки в ділянці перешийка - пальці рук сходяться;

ознака Снігурова: зміна консистенції під час пальпації – розм'якшена матка дещо ущільнюється;

ознака Піскачека: асиметрія матки, випинання одного з кутів;

ознака Губарєва-Гаусса: зміщення шийки;

ознака Гентера - перегин матки допереду та гребенеподібне потовщення по передній стінці матки.

Гормональні методи обстеження:Визначення гормонів крові – прямий метод. Реакція Ашгейма-Цондека – визначення гонадотропних гормонів у сечі. Існують прості експрес-методи-жінка сама може визначити наявність вагітності по фарбуванню смужок на тест-папірці, поміщеній на якийсь час в порцію сечі.

Діагностика пізніх термініввагітності

Достовірні ознаки вагітності:

Промацування частин плода.

Вислуховування серцевих тонів плода.

Відчуття ворушіння плода обличчям, що досліджується.

Рентгенологічне зображення скелета плода - зараз лише за життєвими показаннями матері (наприклад, перелом кісток тазу, злоякісна пухлина кісток тазу тощо).

ЕКГ чи ФКГ плода.

УЗД плода – найдостовірніший метод.

Для визначення положення плода в матці використовують спеціальну методику пальпаторного обстеження – прийоми Леопольда.

Ультразвукова діагностика.Сучасний етап розвитку перинатології характеризується широким використанням різних апаратних методів дослідження з метою оцінки стану та особливостей розвитку плода. При цьому першорядна роль приділяється ультразвуковій діагностиці. Неінвазивність та безпека ультразвукового методу, його висока інформативність та відносна нескладність сприяли широкому впровадженню в акушерську практику.

Ехографія дає можливість отримати досить повну інформацію про функціональний стан плода, дозволяє об'єктивно оцінити його розвиток протягом усієї вагітності, а також діагностувати патологічні зміни фетоплацентарного комплексу на ранніх етапах розвитку.

У І триместрі вагітності можна встановити:

факт вагітності;

маркери хромосомної патології;

ускладнення вагітності;

багатоплідну вагітність;

істміко-цервікальну недостатність (ІЦН);

термін вагітності;

вади розвитку плода.

У II-III триместрах вагітності ехографію проводять для визначення терміну гестації, контролю за станом та розвитком плода, оцінки його зрілості, встановлення його маси та зростання, визначення кількості навколоплідних вод, статі плода, вад його розвитку та ін Дородове визначення маси тіла плода має важливе практичне значення при розробці раціональної тактики розродження.

В.М. Демідовим та Б.Є. Розенфельдом (1996) опубліковано дані щодо визначення маси тіла плода за допомогою комп'ютерної фетометрії. При цьому авторами отримано помилку, що дорівнює 175,5 (133,0 г, що становило 4,9% від його маси).

Затримка внутрішньоутробного розвитку плода є одним із основних клінічних проявів плацентарної недостатності. З різноманіття сучасних методівдослідження фетоплацентарної системи при діагностиці затримки внутрішньоутробного розвитку плода найбільшого поширення, поряд з кардіотокографією та доплерометрією набула ехографія. Основними показниками при ультразвуковій фетометрії затримки внутрішньоутробного розвитку плода є біпарієтальний розмір голівки, середній діаметр живота та довжина стегнової кістки плода. Проте накопичений нині досвід свідчить, що надійність цих параметрів різна. Більшість авторів визнають, що для ультразвукової діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку плода найбільше значення має середній діаметр живота, а найменше біпарієтальний розмір голівки.

Розрізняють симетричну та асиметричну форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Ехографічними критеріями симетричної форми вважається пропорційне відставання всіх основних ультразвукових параметрів, чисельне значення яких знаходяться нижче за індивідуальні коливання (нижче 10-го перцентилю), властивих даному терміну вагітності.

Симетрична форма затримки внутрішньоутробного розвитку плода може бути діагностована при першому ультразвуковому дослідженні лише у разі точно встановленого терміну вагітності. Коли термін вагітності точно не встановлений, необхідно проводити динамічні ультразвукові дослідження. В.М. Стрижаків із співавт. (1988), в результаті динамічного контролю через 1-2 Тижня встановили, що при затримці внутрішньоутробного розвитку плода 1-го ступеня темпи приросту ультразвукових параметрів знижено на 25%, за 2-го ступеня - на 25-75% і за 3-го ступеня - понад 75% або зовсім відсутні.

Ультразвукове дослідження плаценти

В даний час ультразвукова діагностика є найпоширенішим методом контролю за станом плаценти. Одним із показників стану плаценти є її товщина. Вимірювання товщини плаценти має велике практичне значення у діагностиці різних ускладнень вагітності. Залежно від патології вагітності може спостерігатися як зменшення, так і збільшення товщини плаценти.

Н. Holand із співавт. (1980) за допомогою УЗ методу визначили площу плаценти. При ускладненому перебігу вагітності нерідко спостерігається зменшення площі плаценти.

Особлива увага приділяється ехоструктурі плаценти та ступеню її зрілості. Ультразвукова оцінка зрілості плаценти, запропонована P. Grannum та співавт. у 1979 р., які виділили 4 стадії зрілості плаценти та провели їх кореляцію зі ступенем зрілості легень плода, довгі роки є найбільш визнаною та поширеною.

Передчасне виникнення більш «зрілих» стадій плаценти загальноприйнято називати «передчасним старінням» плаценти. До ехографічних критеріїв передчасного дозрівання плаценти відносять виявлення ІІ стадії зрілості до 32 тижнів, а ІІІ стадії до 36 тижнів вагітності. За даними G. Luckert та співавт. (1985), частота III стадії до 34 тижнів зустрічається у 13,5 разів частіше у вагітних, які народили дітей масою тіла менше 2500 г.

Виявлення передчасного «старіння» плаценти слід інтерпретувати як фактор ризику виникнення плацентарної недостатності, що є показанням до динамічного спостереження з використанням ехографії, кардіотокографії та доплерометрії.

Дуже важливим є УЗ діагностика передлежання плаценти та низької плацентації, ехографічне дослідження навколоплідних вод (для діагностики маловоддя та багатоводдя).

Доплерометрія

Фізичний принцип, що застосовується в сучасній медицині для вимірювання кровотоку, відкрито в 1842 р. Йоган Християном Допплером і згодом названий його ім'ям.

Практичну цінність має дослідження кровотоку в маткових артеріях, артеріях пуповини та аорті плода. Аналіз кривих швидкостей кровотоку (КСК) в аорті плода та середньої мозкової артерії дозволяє судити про ступінь тяжкості порушень плодової гемодинаміки та її компенсаторних можливостей.

Доплерометрія матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку є високоінформативним методом діагностики хронічної плацентарної недостатності. Доведено, що інтенсивність матково-плацентарного кровотоку залежить від структурних змін у спіральних артеріях. При еластозі та дегенерації м'язового шару збільшується просвіт плацентарного ложа, що призводить до збільшення периферичної опірності. Зміна кровотоку у спіральних артеріях матки є морфологічним субстратом плацентарної недостатності.

Для оцінки кривих швидкостей кровотоку найчастіше використовуються параметри: Індекс резистентності (ІР), пульсаційний індекс (ПІ) та систолодіастолічне відношення (СДО).

Результати доплерометрії:

І ступінь:

А - порушення матково-плацентарного кровотоку при збереженому плодово-плацентарному кровотоку;

Б - порушення плодово-плацентарного кровотоку при збереженому матково-плацентарному кровотоку;

II ступінь: одночасне порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоку, що не досягає критичних змін;

III ступінь: критичні порушення плодово-плацентарного кровотоку (нульовий або негативний діастолічний кровотік) при збереженому або порушеному матково-плацентарному кровотоку.

Кардіотографія

У сучасній акушерській практиці метод кардіотокографії знайшов широке повсюдне застосування. Цей метод представляє велику цінність для антенатальної діагностики стану плода, оцінки ефективності терапії, що проводиться, при наявності гіпоксії плода і ускладненому перебігу вагітності.

Специфічність методу, за даними різних авторів, оцінюється не більше від 86 до 91%.

Перинатальний Комітет Міжнародної федерації акушерів і гінекологів (FIGO) в 1987 р., щоб уникнути необґрунтованого збільшення частоти операції кесаревого розтину на користь плода за даними кардіотокографії, рекомендував при підозрілих або патологічних кардіотокографії визначати рН крові плода. У нашій країні цей метод не знайшов широкого застосування в клінічній практиці, проте більшість авторів визнають високу діагностичну цінність визначення рН крові під час пологів при патологічних показниках кардіотокографії.

Основні параметри КТГ:осциляції, базальний ритм, варіабельність базального ритму, акцелерації, децелерації, НСТ – нестресовий тест, STV.

Нормальні параметри КТГ виглядають так:

1. варіабельність 10-25;

   акцелерації - 2 та більше за 10 хв;

   децелерації відсутні;

   НСТ – позитивний.

Залежно від типу КТГ лікар функціональної діагностики зобов'язаний видати висновок та рекомендації:

Нормальний тип КТГ (спостереження вагітної у звичайному режимі).

Сумнівний тип КТГ (динамічний нагляд вагітної не пізніше ніж через 3 дні).

3. Патологічний тип КТГ (вирішується питання екстреного розродження).

Найбільшого поширення набули кардіотографи (фетальні монітори) серії Sonicaid модифікації Team (DUO, Care, IP) FM 800 (фірми Oxford Instruments Medical, Великобританія). Антенатальний автоматизований аналіз КТГ дозволяє з високим ступенем достовірності оцінити рівень тяжкості хронічної гіпоксії плоду(ів), починаючи з 24 тижнів вагітності. Інтранатальний автоматизований аналіз КТГ дозволяє визначити ступінь дистресу у першому періоді пологів. При подвійному автоматизованому аналізі антенатального/інтранатального КТГ моніторингу проводиться одночасно. Застосування фетальних моніторів з автоматизованим аналізом за умов жіночої консультації дозволяє скоротити середній час КТГ дослідження до 14-16 хв. не знижуючи достовірності оцінки функціонального стану плода.

РОЗДІЛ 07. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ

Рання діагностика вагітності, визначення її терміну важливі не лише з акушерської точки зору, а й у зв'язку з тим, що гормональні фізіологічні та анатомічні зміни, зумовлені вагітністю, можуть суттєво впливати протягом різноманітних екстрагенітальних захворювань. Точне знання терміну вагітності необхідне для адекватного обстеження пацієнток та ведення вагітності та пологів.

Діагностика вагітності, особливо ранніх термінів, іноді становить значні труднощі, оскільки деякі ендокринні захворювання, стреси, і навіть прийом лікарських засобів можуть імітувати стан вагітності. У подальшому складнощі виникають, як правило, при встановленні терміну вагітності.

Ознаки Вагітності

Ознаки вагітності, описані в класичних підручниках з акушерства, нині при широкому впровадженні УЗД певною мірою втратили значення.

Ознаки вагітності, засновані на суб'єктивних чи об'єктивних даних, поділяють на сумнівні, ймовірні та достовірні.

До сумнівних (імовірним)ознаками вагітності відносяться суб'єктивні дані:

Нудота, блювання, особливо вранці, зміна апетиту, а також харчові уподобання;

Непереносимість деяких запахів (духи, тютюновий дим та ін.);

Порушення функції нервової системи: нездужання, дратівливість, сонливість, нестійкість настрою, запаморочення та ін;

Почастішання сечовипускання;

напруга молочних залоз;

Пігментація шкіри на обличчі, по білій лінії живота, в ділянці сосків;

Поява смуг (рубців) вагітності на шкірі живота, молочних залоз та стегон;

Збільшення об'єму живота.

Ймовірніознаки вагітності визначаються в основному об'єктивними змінами статевих органів, починаючи з першого триместру:

Припинення менструацій (аменорея) у здорової жінки репродуктивного віку;

Поява молозива у тих, хто не народжував при натисканні на соски;

Ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;

Збільшення матки, зміна її форми та консистенції.

Виявлення ціанозу піхви та шийки матки, а також зміна величини, форми та консистенції матки можливе при спеціальному гінекологічному дослідженні: огляд зовнішніх статевих органів та входу в піхву, огляд стінок піхви та шийки матки за допомогою дзеркал, а також при дворучному піхво-абдомін.

Для діагностики вагітності мають значення такі ознаки.

Збільшення матки.Матка стає округлою, збільшеною, м'якуватою, до кінця 8-го тижня розміри матки відповідають розмірам гусячого яйця, в кінці 12-го тижня дно матки знаходиться на рівні симфізу або трохи вище.

Симптом Горвіца – Гегара.Матка при дослідженні м'яка, розм'якшення особливо виражене в області перешийка. При дворучному дослідженні пальці обох рук сходяться в області перешийку майже без опору (рис. 7.1). Ознака чітко визначається через 6-8 тижнів від початку останньої менструації.

Рис. 7.1. Ознака вагітності Горвіца-Гегара

Ознака Сніги-рева.Мінлива консистенція вагітної матки. Під час дворучного дослідження м'яка вагітна матка ущільнюється та скорочується. Після припинення роздратування матка знову набуває м'якої консистенції.

Ознака Піскачека.Асиметрія матки на ранніх термінах вагітності обумовлена ​​випинання її правого або лівого кута, що відповідає імплантації плодового яйця. У міру зростання плодового яйця ця асиметрія поступово згладжується (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Ознака вагітності Піскачека

Ознака Губарєва та Гауса.Внаслідок значного розм'якшення перешийка відзначається легка рухливість шийки матки в ранні терміни вагітності, що не передається тілу матки.

Ознака Гентера.Гребнеподібне потовщення середньої лінії передньої поверхні матки. Однак це потовщення визначається не завжди (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Ознака вагітності Ген-тера

Ознака Чедвіка.У перші 6-8 тижнів вагітності ціанотичність шийки матки.

До можливих ознак вагітності належить і позитивний результат імунологічних тестів на вагітність. У практиці широко використовується визначення рівня b-субодиниці ХГ у сироватці крові, яке дозволяє встановити вагітність через кілька діб після імплантації плодового яйця.

Достовірні, або безсумнівні ознаки вагітності свідчать про присутність ембріона/плода в порожнині матки.

Найбільш достовірну інформацію для діагностики вагітності отримують за допомогою УЗД. При трансабдомінальному скануванні вагітність можна встановити з 4-5 тижнів, а при трансвагінальній ехографії – на 1-1,5 тижнів раніше. У ранні терміни вагітність встановлюють на підставі визначення в порожнині матки плодового яйця, жовткового мішка, ембріона та його серцевих скорочень, у пізніші терміни – завдяки візуалізації плода (або плодів при багатоплідній вагітності). Серцеву діяльність плода при УЗД можна виявити з 5-6 тижнів вагітності, рухову активність ембріона з 7-8 тижнів.

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ

Для визначення терміну вагітності та пологів мають значення дата останньої менструації (менструальний термін) та відомості про перший ворушіння плода. Нерідко термін вагітності встановлюють по дню передбачуваної овуляції (овуляторний термін), для чого, крім 1-го дня останньої менструації, враховують тривалість менструального циклу і ведуть відлік з його середини.

Для ведення пацієнток у різні терміни вагітності (обстеження, лікувальні заходи) умовно виділяють три триместри. I триместр триває 12-13 тижнів від першого дня останньої менструації, ІІ – з 13 до 27 тижнів, ІІІ – з 27 тижнів до кінця вагітності.

Термін пологів ґрунтується на припущенні, що у жінки 28-денний менструальний цикл із овуляцією на 14-15-й день. У більшості випадків вагітність триває 10 акушерських (місячних, по 28 днів) місяців, або 280 днів (40 тижнів), якщо обчислювати її початок від 1-го дня останньої менструації. Таким чином, щоб обчислити передбачуваний термін пологів, до дати 1 дня останньої менструації додають 9 календарних місяців і 7 днів. Зазвичай термін пологів розраховують простіше: від дати 1-го дня останньої менструації відраховують 3 календарні місяці тому і додають 7 днів. При визначенні терміну пологів слід враховувати, що овуляція який завжди відбувається у середині циклу. Тривалість вагітності збільшується приблизно 1 день кожного дня менструального циклу, що перевищує 28 днів. Наприклад, при 35-денному циклі (коли овуляція відбувається на 21 день) термін пологів буде зрушений на тиждень пізніше.

Передбачуваний термін пологів можна обчислити за овуляцією: від 1-го дня очікуваної, але не менструації, що настала, відраховують назад 14-16 днів і до отриманої дати додають 273-274 дні.

При визначенні терміну пологів враховують також час першого ворушіння плоду, яке відчувається первородящими з 20-го тижня, тобто. з середини вагітності, а повторнонароджуючі - приблизно на 2 тижні раніше (з 18 тижнів). До дати першого ворушіння додають 5 акушерських місяців (20 тижнів) у первовагітних, 5,5 акушерських місяців (22 тижнів) у повторновагітних і отримують передбачуваний термін пологів. Однак слід пам'ятати, що ця ознака має лише допоміжне значення.

Для зручності підрахунку терміну вагітності за менструацією, овуляцією та першим ворушенням плода є спеціальні акушерські календарі.

Для встановлення терміну вагітності і дати пологів велике значення мають дані об'єктивного обстеження: величина матки, обсяг живота і висота стояння дна матки, довжина плода та розміри головки.

Величина матки та висота її стояння у різні терміни вагітності Наприкінці 1-го акушерського місяця вагітності (4 тижні) величина матки досягає приблизно розміру курячого яйця. Наприкінці 2-го акушерського місяця вагітності (8 тижнів) величина матки приблизно відповідає розмірам гусячого яйця. Наприкінці 3-го акушерського місяця (12 тижнів) розмір матки досягає величини головки новонародженого, її асиметрія зникає, матка заповнює верхню частину порожнини таза, її дно доходить до верхнього краю лобкової дуги (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Висота стояння дна матки у різні терміни вагітності.

З 4-го місяця вагітності дно матки промацується через черевну стінку, і термін вагітності судять по висоті стояння дна матки. Слід пам'ятати, що на висоту стояння дна матки можуть впливати розмір плода, надмірна кількість навколоплідних вод, багатоплідність, неправильне положення плода та інші особливості перебігу вагітності. Висоту стояння дна матки щодо терміну вагітності враховують у сукупності коїться з іншими ознаками (дата останньої менструації, першого ворушіння плоду та інших.).

Наприкінці 4-го акушерського місяця (16 тижнів) дно матки розташовується на середині відстані між лобком і пупком (на 4 поперечних пальця вище симфізу), наприкінці 5-го місяця (20 тижнів) дно матки на 2 поперечних пальця нижче пупка; помітно випинання черевної стінки. Наприкінці 6-го акушерського місяця (24 тиж) дно матки знаходиться на рівні пупка, наприкінці 7-го (28 тиж) дно матки визначається на 2-3 пальця вище пупка, а в кінці 8-го (32 тиж) дно матки стоїть посередині між пупком та мечоподібним відростком. Пупок починає згладжуватися, коло живота на рівні пупка 80-85 см. Наприкінці 9-го акушерського місяця (38 тижнів) дно матки піднімається до мечоподібного відростка та реберних дуг – це найвищий рівень стояння дна вагітної матки, коло живота 90 см, пупок .

Наприкінці 10-го акушерського місяця (40 тижнів) дно матки опускається рівня, у якому воно було наприкінці 8-го місяці, тобто. до середини відстані між пупком та мечоподібним відростком. Пупок випинається. Окружність живота 95-98 см, головка плода опускається, у первовагітних притискається до входу в малий таз або стоїть малим сегментом у вході в малий таз.

Ехографічне визначення терміну вагітності. Велике значенняу визначенні терміну вагітності має ехографія. Основним параметром для точного ультразвукового визначення терміну вагітності в І триместрі є копчико-тім'яний розмір (КТР) ембріона. У II та III триместрах термін вагітності встановлюється за різними фетометричними параметрами: біпарієтальним розміром та колом головки, середнім діаметром. грудної кліткиі живота, кола живота, довжини стегнової кістки. Чим більший термін вагітності, тим менша точність визначення гестаційного віку плода внаслідок варіабельності його розмірів. Оптимальним для визначення терміну вагітності вважають УЗД до 24 тижнів вагітності.

Організація акушерської допомоги

Питання до заняття

ПИТАННЯ ДО ЗАНЯТТЯ:

Основні завдання жіночої консультації

Законодавство з охорони праці вагітної та жінки-матері

Спеціалізована допомога у жіночій консультації

Диспансеризація

Групи ризику перинатальної та акушерської патології

Консультація "Шлюб та сім'я". Організація роботи.

Медико-генетична допомога у жіночій консультації.

Які загальноприйняті методи використовуються для обстеження вагітних

Які дані акушерського анамнезу слід з'ясувати у вагітних

Чому важливо з'ясувати в анамнезі питання дітородної функції

Значення перенесених екстрагенільних захворювань для перебігу вагітності та пологів.

Сумнівні ознаки вагітності.

Дослідження з допомогою дзеркал.

Піхвове дворучне дослідження.

Можливі ознаки вагітності.

Біологічні методи діагностики вагітності

Діагностика пізніх термінів вагітності.

Положення плода у матці.

Визначення членорозташування, положення, позиції, виду та передлежання плода.

Прийоми вагітності пальпації живота.

Оцінка серцевої діяльності плода.

Аускультація живота вагітна.

Вірогідні ознаки вагітності.

Визначення терміну допологової відпустки.

Величина матки та висота стояння дна її у різні терміни вагітності.

Основні завдання жіночої консультації.

Робота жіночої консультації будується за територіально-дільничним принципом.

Мета діяльності жіночої консультації – охорона здоров'я матері та дитини шляхом надання кваліфікованої амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги до, під час вагітності, у післяпологовому періоді, послуг з планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я.

Основні завдання жіночої консультації:

Надання акушерської допомоги жінкам під час вагітності, післяпологовому періоді, підготовка до вагітності та пологів;

Надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги жінкам прикріпленої території із гінекологічними захворюваннями;

Забезпечення консультування та послуг із планування сім'ї, профілактики абортів, інфекцій, що передаються статевим шляхом, запровадження сучасних методів контрацепції;

Впровадження у практику роботи сучасних діагностичних та лікувальних технологій на амбулаторно-поліклінічному етапі;

забезпечення жінок медико-соціальним та правовим захистом відповідно до чинного законодавства з охорони материнства та дитинства;

Виконання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів для забезпечення безпеки медичного персоналу та пацієнтів, запобігання поширенню інфекцій;

Проведення заходів щодо підвищення знань санітарної культури населення у галузі охорони репродуктивного здоров'я.

Відповідно до основних завдань жіноча консультація здійснює:

Надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги, виявляє жінок групи резерву пологів, готує їх до вагітності та пологів;

диспансерне спостереження вагітних жінок;

Виявлення вагітних жінок, які потребують своєчасної госпіталізації у денні стаціонари, відділення патології вагітних пологових будинків та інші підрозділи;

Психопрофілактичну підготовку вагітних до пологів;

Патронаж вагітних та породіль;

Консультування та надання послуг із планування сім'ї;

Організацію та проведення профілактичних оглядів жіночого населення, починаючи з підліткового віку, з метою раннього виявлення патології репродуктивної системи та вторинної профілактики злоякісних новоутворень репродуктивної системи;

диспансеризацію гінекологічних хворих;

Виконання малих гінекологічних операцій (гістероскопія та ін);

Експертизу тимчасової непрацездатності у зв'язку з гінекологічними захворюваннями у зв'язку з вагітністю та пологами;

Проведення заходів у галузі підвищення санітарної культури населення з різних аспектів здорового образужиття;

Аналіз показників роботи, ефективності та якості медичної допомоги.

Законодавство з охорони праці вагітної та жінки-матері.

Законодавство з охорони праці вагітної та жінки-матері.

Держава приділяє особливу увагуумов праці жінок, що відображено в главі 19 Трудового кодексу Республіки Білорусь «Особливості регулювання праці жінок і працівників, що мають сімейні обов'язки».

Відповідно до статті 262 Трудового кодексузабороняється застосування праці жінок на тяжких роботах; на роботах, пов'язаних з підйомом та переміщенням важких речей вручну, що перевищують встановлені для них граничні норми; на роботах із шкідливими умовами праці, а також на підземних роботах, крім нефізичних підземних робіт або робіт із санітарного та побутового обслуговування.

Трудовим кодексом Республіки Білорусь жінкам у зв'язку з материнством регламентовані такі гарантії:

заборона залучення до робіт у нічний час, до понаднормових робіт, робіт у державні свята, святкові та вихідні дні та направлення у службове відрядження вагітних жінок та жінок, які мають дітей віком до трьох років; жінки, які мають дітей віком від трьох до чотирнадцяти років (дітей-інвалідів – до вісімнадцяти років), можуть залучатися до нічних, понаднормових робіт, робіт у державні свята та святкові дні, робіт у вихідні дні та прямувати у службове відрядження тільки за їх згодою ;

зниження норми виробітку, норми обслуговування вагітним жінкам відповідно до медичного висновку або переведення на іншу роботу, легшу і виключає вплив несприятливих виробничих факторів, зі збереженням середнього заробітку по колишній роботі; до вирішення питання про надання вагітній жінці відповідно до медичного висновку іншої роботи, легшої та виключає вплив несприятливих виробничих факторів, вона підлягає звільненню від роботи із збереженням середнього заробітку за всі пропущені внаслідок цього робочі дні за рахунок наймача;

у разі неможливості виконання колишньої роботи жінки, які мають дітей віком до півтора року, переводяться на іншу роботу із збереженням середнього заробітку по колишній роботі до досягнення дитиною віку півтора року;

матері, яка виховує дитину-інваліда віком до вісімнадцяти років, за її заявою щомісяця надається один вільний від роботи день з оплатою у розмірі середнього денного заробітку за рахунок коштів державного соціального страхування та один вільний від роботи день на тиждень з оплатою у розмірі середнього денного заробітку у порядку та на умовах, що визначаються Урядом Республіки Білорусь;

матері, яка виховує двох і більше дітей віком до шістнадцяти років, за її заявою щомісяця надається один вільний від роботи день з оплатою у розмірі та на умовах, передбачених у колективному договорі;

матері, яка виховує трьох і більше дітей віком до шістнадцяти років, одинокій матері, яка виховує двох і більше дітей віком до шістнадцяти років, надається один вільний від роботи день на тиждень з оплатою у розмірі середнього денного заробітку в порядку та на умовах, визначених Урядом Республіка Білорусь;

жінкам, які усиновили (удочерили) дитину віком до трьох місяців, надається відпустка тривалістю 70 календарних днів з дня усиновлення (удочерення) з виплатою за цей період допомоги з державного соціального страхування; за заявою жінки, яка усиновила (удочеріла) дитину, їй у порядку та на умовах, передбачених статтею 185 цього Кодексу, надається відпустка з догляду за дитиною;

жінкам, які мають дітей віком до півтора року, надаються крім загальної перерви для відпочинку та харчування додаткові перерви для годування дитини не рідше ніж через три години тривалістю не менше 30 хвилин кожен; за наявності двох або більше дітей віком до півтора року тривалість перерви встановлюється не менше однієї години; за бажанням жінки перерви для годування дитини можуть бути приєднані до перерви для відпочинку та харчування або в сумованому вигляді перенесені як на початок, так і на кінець робочого дня (робочої зміни) з відповідним його скороченням; вони включаються у робочий час та оплачуються за середнім заробітком;

забороняється відмовляти жінкам у укладенні трудового договору та знижувати їм заробітну плату за мотивами, пов'язаними з вагітністю або наявністю дітей віком до трьох років, а одиноким матерям – з наявністю дитини віком до чотирнадцяти років (дитина-інваліда – до вісімнадцяти років).

для вагітних жінок виключаються види діяльності, пов'язані з намоканням одягу та взуття; роботи на протягу, в умовах різких перепадів барометричного тиску – це стосується льотного складу, стюардес і т.п.

застосовувані процеси роботи та обладнання, на яких зайнята вагітна жінка, не повинні бути джерелом підвищених рівнів фізичних, хімічних, біологічних та психофізичних факторів.

на робочому місці не повинно бути впливу на вагітних жінок шкідливих хімічних речовин; промислових аерозолів; вібрації; ультразвуку.

жінка не повинна постійно стояти в одній позі; сумарна відстань, яку вона проходить за зміну, не повинна перевищувати 2 км. Постійна робота у сидячому, стоячому положенні або пов'язана з безперервним переміщенням (ходьбою) виключається. Крім того, не можна доручати вагітним жінкам роботу, що виконується в положенні навпочіпки, на колінах, зігнувшись, з упором на живіт і груди.

для вагітних жінок повинні обладнатися спеціальні робочі місця, які передбачають виконання трудових обов'язків у вільному режимі, що припускає за бажанням зміну пози.

жінки не повинні виконувати виробничі операції, пов'язані з підйомом предметів праці з статі; вище за рівень плечового пояса; з величезним переважанням напруги м'язів черевного преса.

Допустимі величини навантажень для вагітних жінок:

при підйомі та переміщенні ваг у чергуванні з іншою роботою (до 2 разів на годину) – не більше 2,5 кг;

при безперервному піднесенні та переміщенні тягарів протягом робочої зміни – не більше 1,25 кг;

сумарна маса вантажів, що переміщуються протягом кожної години робочої зміни на відстань до 5 м - не більше 60 кг;

сумарна маса вантажів, що переміщуються за 8-годинну робочу зміну, – не більше 480 кг.

Таким чином, чинне законодавство країни дозволяє забезпечити надійну систему. соціального захистуматері, яка включає економічні, соціальні та трудові гарантії та права та створює конкретні умови для їх реалізації.

Спеціалізована допомога у жіночій консультації. Диспансеризація.

Спеціалізована допомога у жіночій консультації. Диспансеризація.

У великих жіночих консультаціях, які обслуговують територію з чисельністю населення 40 і більше тисяч жителів (з числом 8 і більше акушерсько-гінекологічних ділянок), організуються кабінети спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги:

кабінет пренатальної діагностики;

кабінет онкопрофілактики (патології шийки матки);

кабінет ендокринних порушень та патології клімаксу;

кабінет планування сім'ї;

кабінет невиношування вагітності.

За наявності умов у жіночих консультаціях організують стаціонар денного перебування для вагітних та гінекологічних хворих відповідно до чинних нормативних документів.

Групи ризику акушерської та перинатальної патології.

Групи ризику акушерської та перинатальної патології.

Визначення ризику перинатальної патології у жіночій консультації проводиться у системі, розробленої О.Г.Фроловой і Е.И.Николаевой (1980 р.). Чинники ризику перинатальної патології поділені на п'ять груп:

соціально-біологічні;

анамнестичні (дані акушерсько-гінекологічного анамнезу);

екстрагенітальна патологія;

ускладнення справжньої вагітності;

стан плода.

Кожен фактор оцінюється в балах, бали підсумовуються і за сумою 10 і вище – існує високий ризикперинатальної патології; 5-9 балів вказують на середню, 4 і менше – на низький рівень ризику.

Консультація "Шлюб та сім'я".

Консультація "Шлюб та сім'я".

Головне завдання – надання спеціалізованої лікувально-профілактичної та консультативної допомоги з медичних аспектів сімейних стосунків.

Включає кабінети:

кабінет підліткової гінекології

кабінет безплідного шлюбу

кабінет планування сім'ї

кабінет психо-соматичної та психологічної підтримки

кабінет гінекологічної ендокринології

кабінет невиношування вагітності

кабінет патології клімаксу

медико-генетична консультація

Медико-генетична допомога у жіночій консультації.

Медико-генетична допомога у жіночій консультації.

Медико-генетичні консультації організовано в обласних центрах. Їхня діяльність спрямована на профілактику, своєчасне виявлення та лікування спадкових захворювань, попередження невиношування вагітності та пов'язаних з ним ускладнень для матері та дитини.

Обов'язковому консультуванню у медико-генетичному центрі підлягають вагітні за наявності наступних показань:

Вік вагітної 35 років та більше.

Наявність в одного з подружжя хромосомної перебудови чи пороку розвитку.

Наявність в анамнезі дітей із спадковими хворобами, вродженими вадамирозвитку, розумовою відсталістю.

Наявність вищезгаданої патології серед родичів.

Кровноспоріднений шлюб.

Звичне невиношування вагітності неясного генезу.

Несприятливі дії в ранні терміни вагітності (захворювання, діагностичні або лікувальні процедури, прийом медикаментозних засобів).

Ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання з ранніх термінів, терапії, що не піддається, багатоводдя).

Патологія плода виявлена ​​при ультразвуковому дослідженні.

Зміна показників скрінуючих факторів: альфа-фетопротеїну, хоріонічного гонадотропіну, естріолу, 17-оксипрогестерону.

Наявність у подружжя шкідливостей, пов'язаних із професією.

Первинна аменорея, порушення менструального циклу неясного генезу.

Направляти пацієнток на медико-генетичну консультацію переважно до вагітності або в її ранні терміни (6-8 тижнів) з докладною випискою про перебіг попередніх вагітностей, пологів, стан здоров'я новонародженого, результати його обстеження.

Загальноприйняті способи обстеження вагітних.

Які прийняті методи використовуються для обстеження вагітних. Які дані акушерського анамнезу слід дізнатися у вагітних. Чому важливо з'ясувати в анамнезі питання дітородної функції. Значення перенесених екстрагенільних захворювань для перебігу вагітності та пологів.

ОПИТУВАННЯ– основна мета опитування полягає у визначенні факторів, здатних негативно вплинути на перебіг вагітності та розвиток плода. Під час опитування з'ясовують такі відомості:

Вік.Для первородящих визначають вікову групу: юна першородна – до 18 років, вікова першородна – понад 30 років.

Умови праці та побуту, професія, наявність професійної шкідливості.

Умови життя:кількість осіб, які проживають із вагітною, матеріальна забезпеченість, житлові умови, наявність тварин у квартирі.

Перенесені соматичні та інфекційні захворювання:дитячі інфекції, захворювання серцево-судинної, ендокринної, сечостатевої, дихальної системи, ШКТ, вірусний гепатит, ІПСШ, онкологічні захворювання та ін.

Перенесені переливання препаратів крові, алергічні реакції, операції, травми.

Епідеміологічний анамнез.

Шкідливі звички(куріння тютюну, вживання алкоголю, наркотиків).

Менструальна та статева функція.Репродуктивна функція: кількість попередніх вагітностей (тривалість, перебіг, багатоплідні вагітності), кількість пологів та абортів, інтервали між вагітностями, ускладнення під час пологів, ускладнення після пологів та абортів, маса новонароджених.

Акушерський анамнез дає цінну інформацію для прогнозування акушерських ускладнень, особливостей перебігу вагітності та пологів. Ускладнення попередніх вагітностей та пологів, короткий інтервал між пологами підвищує ризик ускладнень. У разі наявності рубця на матці після КС, енуклеації міоматозного вузла, ушивання перфораційного отвору необхідно уточнити термін перенесеної операції, вид кесаревого розтину (корпоральний або нижній маточний сегмент), характер перебігу післяопераційного періоду.

Перенесені захворювання статевих органів:запальні процеси, безпліддя, порушення менструальної функції, операції на матці, маткових трубах, яєчниках; ІПСШ.

Сімейний анамнез:стан здоров'я членів сім'ї, які проживають разом із вагітною (туберкульоз, алкоголізм, венеричні захворювання, куріння та ін.); спадковість (багатоплідні вагітності, ЦД, онкологічні та психічні захворювання, гіпертонічна хвороба, наявність у сім'ї дітей з вродженими та спадковими захворюваннями та ін.); вік та стан здоров'я чоловіка, група та резус належність його крові, а також наявність професійних шкідливостей та шкідливих звичок.

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Обстеження вагітної проводять акушер-гінеколог, стоматолог, отоларинголог, окуліст, за необхідності – ендокринолог, уролог, хірург, кардіолог. За наявності показань проводять медико-генетичне консультування.

Об'єктивне дослідження вагітної включає:

термометрію;

антропометрію (вимірювання росту, визначення маси тіла);

вимір АТ для діагностики АГ;

визначення статури та пельвіометрію;

огляд шкірних покривів;

огляд та пальпацію молочних залоз;

огляд та пальпацію живота;

пальпацію лонного зчленування;

дослідження органів кровообігу, дихання, травлення, виділення, нервової та ендокринної систем;

рутинні дослідження, які проводять лікарі інших спеціальностей.

• Сумнівні, ймовірні, достовірні ознаки вагітності.

Сумнівні, ймовірні, достовірні ознаки вагітності. Біологічні методи діагностики вагітності Діагностика пізніх термінів вагітності.

Сумнівні ознаки:зміна смакових та нюхових відчуттів, зміна апетиту, а також об'єктивні ознаки у вигляді змін з боку нервової системи (дратівливість, сонливість, вегетативні реакції), появи пігментації на обличчі, по білій лінії живота, на сосках та в навколососковій ділянці вранці та ін.

Ймовірні ознаки:припинення менструацій; збільшення молочних залоз та виділення з них при натисканні молозива, розпушення та ціаноз напередодні піхви та шийки матки (ознака Скробанського); збільшення та зміни матки.

З настанням вагітності з її прогресування розміри матки змінюються. Зміну форми матки визначають при дворучному (бімануальному) дослідженні. Матка у невагітних жінок має грушоподібну форму, дещо ущільнену у переднезадньому розмірі. З настанням вагітності форма матки змінюється. Умовно можна користуватися наступним правилом: у 8 тижнів тіло матки збільшується у 2 рази порівняно з вихідними розмірами, у 10 тижнів – у 3 рази, у 12 тижнів – у 4 рази.

Збільшення матки помітно на 5-6-му тижні вагітності; матка спочатку збільшується в передньо-задньому напрямку (стає кулястою), пізніше збільшується і її поперечний розмір. Чим більший термін вагітності, тим ясніше збільшення об'єму матки. До кінця II місяця вагітності матка збільшується до розмірів гусячого яйця, наприкінці III місяця вагітності дно матки знаходиться на рівні симфізу або дещо вище за нього.

Можливі ознаки вагітності, частіше суб'єктивні, не виходять із статевої системи. До них відносяться: 1) шлунково-кишкові розлади, нудоти, блювання (особливо вранці), зміна апетиту, забаганки смаку, запори; 2) зміни нюху; 3) пігментація шкіри – особи, сосків та навколососкових гуртків, білої лінії – та поява «смуг вагітності»; 4) відкладення підшкірного жиру та збільшення живота; 5) різні функціональні розлади нервової системи та психіки.

Імовірні ознаки спостерігаються далеко не при будь-якій вагітності: все ж таки вони мають деяку цінність, так як з'являються раніше об'єктивних ознак. Діагностична цінність їх може бути підкріплена деякими реакціями на вагітність, наприклад, гормональними.

До найчастіших суб'єктивних ознак вагітності відносяться, як сказано вище, нудоти та блювання, особливо вранці, натще. Блювоти можуть наступати без попередніх позивів (nausea). Часті також скарги на тяжкість у надчеревній ділянці, слинотечу, зміну апетиту. Нерідко спостерігається відсутність будь-якого апетиту або ж огида до певних видів їжі, наприклад м'яса, жирів. Велике значення для діагностики вагітності мають смакові забаганки вагітних: їх непереборно тягне їсти солоне, кисле або навіть неїстівні речі, як, наприклад, крейда. Розлади нюху позначаються на огиді до тютюнового диму, запаху духів, цибулі тощо.

З нервових розладів часто спостерігаються запаморочення, головні та невралгічні болі, напівнепритомність, безсоння. Іноді у вагітних різко змінюється настрій, настає дратівливість, збуджений стан або, навпаки, депресія.

Раніше вже говорилося про пігментацію, що з'являється на обличчі вагітної - chloasma gravidarum, пігментації білої лінії, сосків. У деяких рано з'являється відкладення жиру в області грудних залоз, сідниць, стегон, збільшується обсяг живота, з'являються вже описані нами смуги вагітності, а нерідко набряки кісточок, розширення вен вульви, піхви, стегон та гомілок.

Малюнок: Варикозні розширеннявен вульви (а) та піхви (б) при вагітності.

До ймовірних ознак вагітності відносяться деякі зміни у статевих органах та у грудних залозах: 1) припинення менструацій; 2) синюшність і варикози слизової оболонки входу в піхву, його стінок і шийки матки; 3) збільшення матки, зміна її форми та консистенції; 4) зростання та нагрубання грудних залоз, поява молозива; 5) позитивні реакції на вагітність - біологічні та гормональні.

Малюнок: Грудні залози під час вагітності (Байш).

а - первовагітна; б – повторновагітна.

Ймовірні ознаки вагітності, зокрема, припинення менструацій, мають більше значення. Ціаноз слизових утворюється дуже рано, особливо у першовагітних, у яких синюшність особливо виражена в області складок початку передньої стінки піхви, збоку від уретри та особливо слизової оболонки піхвової частини матки. При введенні пальців у піхву виявляється симптом Скробанського: складки піхви виражені більше, слизова оболонка його більш бархатиста і м'яка, ніж поза вагітністю, стінки легко розтяжні. Однак синюшність піхви нерідко зустрічається також при фібромах матки та запальних пухлинах придатків.

Велике діагностичне значення при вагітності мають зміни самої матки, збільшення, зміна її форми та консистенції. Збільшення матки стає чітко помітним на п'ятому-шостому тижні вагітності, причому, як було сказано вище, зазвичай настає збільшення передньозаднього розміру її. Тому матка набуває кулястої форми, у той час як до вагітності вона була грушоподібною. Пізніше збільшується і діаметр тіла матки. З другого та до кінця третього місяця вагітності в одному з кутів її з'являється куполоподібне випинання, що відповідає місцю імплантації плодового яйця – ознака Піскачека. Це випинання може симулювати інтерстиціальну позаматкову вагітність.

Малюнок: Ознака вагітності за Піскачеком.

За В. Ф. Снєгірьовою, ознакою вагітності є також скорочення матки під руками при бімануальному дослідженні або масажі.

Гегар описав як ознаку ранніх термінів вагітності розм'якшення в області перешийка матки. Це розм'якшення дозволяє майже зблизити кінчики пальців обох рук при бімануальному дослідженні, при цьому пальпується щільна шийка, відокремлена розм'якшеним перешийком від м'якуватого тіла матки.

Малюнок: Ознаки вагітності за Гегаром.

А. П. Губарєв, а потім Гаус описали як одну з ранніх ознак вагітності бічну рухливість шийки матки, що також є результатом розм'якшення перешийка.

Малюнок: Ознака вагітності по Губареву-Гаусу: легкість усунення шийки убік.

Г. І. Русін відзначив як одну з ознак вагітності легкість зближення тіла та шийки вагітної матки; це зближення залишається стабільним деякий час, якщо спочатку помасажувати матку, а потім наблизити до неї шию. Ця ознака, на нашу думку, небезпечна, оскільки застосування її може викликати викидень.

Малюнок: Ознаки вагітності за Русіном.

Г. Г. Гентер описав дві ознаки визначення ранньої вагітності. Перший - у 25% вагітних жінок при бімануальному дослідженні на передній поверхні матки, по середній лінії, визначається гребенеподібний виступ, що не переходить на дно та задню поверхню матки. Цей дуже рання ознакаавтор знаходив вже через один тиждень після затримки менструації як у першо-, так і у повторновагітних. До десятого тижня вагітності ця ознака зникає.

Друга ознака ранньої вагітності, описана Гентером, - посилена антефлексія матки, що відбувається внаслідок збільшення тяжкості її та розм'якшення перешийка. Друга ознака Гентера визначається так: два пальці, звернені м'якоттю догори, вводять у піхву на його передній стінці, пальці при цьому незабаром натикаються на дно антефлексованої матки; потім пальці вільно просуваються до переднього склепіння. Схожа з ним і ознака «кулястості матки».

Малюнок: Вагітність на 3-му місяці. Значна антефлексія (обґрунтування 2 ознаки Гентера).

Малюнок: Ознака кулястості матки при вагітності.

а – матка невагітна: у бічному зводі порожньо; б - вагітна матка: у бічному зведенні відчувається округленість матки (з 2-го місяця вагітності).

У половині випадків при терміні вагітності близько шести тижнів вдається поруч із маткою промацати збільшений яєчник (справжнє жовте тіло), зазвичай на тій стороні, де виявляється випинання кута матки.

Найбільш цінними для визначення ранніх термінів вагітності слід вважати ознаки Снєгірьова, Гегара, Піскачека та другу ознаку Гентера.

Зрозуміло, що з діагностики ранніх термінів вагітності слід скористатися не одним, а сукупністю зазначених можливих ознак, враховувати ймовірні ознаки, і навіть дані анамнезу.

До достовірних або безсумнівних ознак вагітності відносяться такі, що порівняно пізно розвиваються: 1) серцебиття плода; 2) рух плода; 3) наявність частин плода, які визначаються за допомогою пальпації або рентгенографії.

Всі ці безперечні ознаки вагітності з'являються наприкінці четвертого, на початку п'ятого місяця, тому за їх допомоги не можна встановити вагітність ранніх термінів.

Таким чином, легше визначити вагітність у пізніший термін, починаючи з четвертого-п'ятого місяця, коли можна керуватися достовірними, об'єктивними ознаками вагітності. З цих ознак серцеві тони плода можна прослухати з 18-20-го тижня вагітності, а іноді навіть на 15-16-му тижні (І. І. Богоров). На п'ятому місяці вагітності можна розрізнити і підрахувати частоту серцебиття плода, що досягає 140 ударів на хвилину, не синхронічного з пульсом матері. Рухи плода прослуховуються зазвичай із 20-го тижня; самі вагітні також досить чітко визначають перші рухи плода на 19-20-му тижні вагітності. Багатонароджуючі відзначають ці рухи дещо раніше зазначеного терміну. Пізніше шляхом пальпації визначаються характерні поштовхи плода в матці та поява в ній швидко зникаючих випинань. Зрідка недосвідчені першовагітні приймають кишкову перистальтику за ворушіння плода.

Рухи плода посилюються під час голодування матері. У нормі визначають 1 - 2 ворушіння протягом п'яти хвилин; до їжі (сніданок, обід) можна налічувати 2-4 ворушіння, при напівдобовому голодуванні матері-4-6-8, а до кінця голодної доби-10-12-15 ворушінь. Склад крові при голодуванні викликає автоматичне подразнення харчового центру (І. П. Павлов), але оскільки оформленої локалізації цього центру у внутрішньоутробного плодуще не існує, то збудження приходить вся центральна нервова система плода, внаслідок чого з'являється загальна скорочувальна активність м'язів тулуба і кінцівок (І. А. Аршавський та Є. І. Буланова).

Почастішання ворушень (рухів) плода до вечора, при втомі вагітної, або вранці, натще, а також при загрозливій асфіксії, можна розглядати як пристосувальну реакцію плода, оскільки збільшення рухів покращує кровопостачання та доставку кисню його організму.

Визначення частин плода за допомогою зовнішньої пальпації або дослідження через піхву можливе з чотирьох місяців вагітності. Особливо характерне промацування округлої, щільної, балотуючої голівки. Спинка промацується як плоского валика; кінцівки («дрібні частини») визначаються як рухливих, легко зникаючих виступів. При внутрішньому дослідженні через склепіння до кінця четвертого місяцявагітності також можна промацати голову, що балотує.