Клинические рекомендации по лечению онмк у детей. Методические рекомендации принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения
Американская кардиологическая ассоциация и Американская ассоциация по лечению инсульта (AHA/ASA) обновили свои рекомендации касательно эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте и теперь настоятельно рекомендуют ее у определенных пациентов. Поводом для этого решения послужила новая информация из пяти опубликованных за последние месяцы исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME и REVASCAT. "Специальное обновление от 2015 Рекомендаций AHA/ASA по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в раннем периоде от 2013г., посвященное эндоваскулярной терапии " было опубликовано онлайн 29 июня 2015г. в журнале Stroke.
Эндоваскулярное лечение у определенных пациентов с инсультом получило наивысший из возможных - I класс рекомендаций с уровнем доказательности A – и это первый случай, когда терапия подобного рода настоятельно рекомендуется при инсульте. Также в документе содержится рекомендация использовать для эндоваскулярного вмешательства стент-ретриверы во всех случаях, где это возможно, поскольку в новых исследованиях с положительными результатами использовались именно они, и поскольку они, по-видимому, быстрее обеспечивают хорошую реперфузию. Что касается визуализирующих методов, документ рекомендует использовать простую стратегию, при которой достаточно просто подтвердить наличие тромба в крупной артерии и оценить, имеется ли потенциально жизнеспособная мозговая ткань с помощью неинвазивной компьютерной томографии (оценка >6 баллов по шкале КТ-признаков инсульта, разработанной в рамках программы по борьбе с инсультом в канадской провинции Альберта [шкале ASPECT]). Отбор пациентов по этому показателю основан на том, что в большинстве положительных исследований критерием включения была оценка >6 баллов по шкале ASPECT. Пациенты с более низкими оценками включались только в одно исследование (MR CLEAN), при этом в этой подгруппе вмешательство не было особенно эффективным. Авторы рекомендаций комментируют, что в различных исследованиях практиковались различные достаточно сложные алгоритмы визуализации, направленные на выявление тех пациентов, у которых наиболее вероятно получение наибольшей пользы. Тем не менее, поскольку во всех исследованиях подходы к этому были различными, на данный момент у экспертов нет уверенности, что более сложные алгоритмы имеют какое-либо преимущество по сравнению той простейшей стратегией, которая в результате вошла в документ.
В целом, основные положения нового документа можно резюмировать следующим образом:
- Ни один из этих новых результатов не изменяет того факта, что пациенты, у которых подозревается наличие инсульта должны быстро доставляться в специализированные центры, где они смогут получить лечение тканевым активатором плазминогена (ТАП). Он все еще является первой линией лечения острого ишемического инсульта.
- У всех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для эндоваскулярной терапии, этот вид лечения должен рассматриваться как дополнение к ТАП. Если у пациента есть показания для эндоваскулярного лечения, он должен быть доставлен в специализированный центр по лечению инсультов, где возможно проведение данного вмешательства.
- Для обеспечения быстрой транспортировки нуждающихся в эндоваскулярном лечении пациентов в специализированные центры необходимо внедрение определенных логистических схем (например, веерной структуры).
Критерии пригодности пациента для эндоваскулярного лечения с помощью стент-ретривера (класс I, уровень доказательности А) сформулированы в обсуждаемом документе следующим образом:
- Оценка по модифицированной шкале Рэнкина (мШР) до инсульта 0-1 балл;
- Острый ишемический инсульт после того, как в пределах 4,5 часов от момента первого появления симптомов внутривенно был введен рекомбинантный ТАП;
- Причина инсульта – окклюзия внутренней сонной или проксимального отдела (M1) средней мозговой артерии (СМА);
- Возраст 18 лет и старше;
- Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS) 6 баллов и выше;
- Оценка по шкале ASPECT 6 баллов и выше
- Возможность начала лечения (пункции сосуда) в пределах 6 часов от появления симптомов.
- Реперфузия должна быть достигнута как можно раньше, и при начале лечения позже 6 часов от появления симптоматики эффективность эндоваскулярного лечения сомнительна.
- Эндоваскулярная терапия является разумной альтернативой при наличии противопоказаний к ТАП у тщательно отобранных пациентов с окклюзией в бассейне передней циркуляции. Также у тщательно отобранных пациентов с противопоказаниями к внутривенному введению ТАП на сроках менее 6 часов от начала инсульта можно рассмотреть возможность интраартериального тромболизиса, однако последствия этого неизвестны.
- Проведение эндоваскулярной терапии "может быть разумным (хотя польза остается неясной" у тщательно отобранных пациентов с окклюзиями СМА в сегментах M2 или M3, передних мозговых артерий, позвоночных артерий, базилярной артерии или задних мозговых артерий; у некоторых пациентов младше 12 лет; у лиц с оценкой по мШР до инсульта более 1 балла; а также у лиц с оценкой менее 6 баллов по шкале ASPECT или менее 6 баллов по шкале NIHSS.
- После введения ТАП перед переходом к эндоваскулярному лечению не требуется и не рекомендуется наблюдать пациентов с целью оценки клинического ответа.
- В сочетании со стент-ретривером, по видимому, полезнее использовать проксимальный баллонный направляющий катетер или крупнопросветный катетер дистального доступа, а не один только цервикальный направляющий катетер, кроме того, для достижения оптимальных ангиографических результатов может быть полезно использование дополнительных техник, например, внутриартериального тромболизиса.
- Возможно, для эндоваскулярной терапии острого ишемического инсульта более предпочтительной будет седация с сохранением сознания, а не общая анестезия. Тем не менее, конечный выбор анестезиологической техники для эндоваскулярной терапии должен делаться на индивидуальной основе, с учетом факторов риска у пациента, переносимости процедуры и прочих клинических характеристик.
I.Больше внимания в новых рекомендациях уделено телемедицине , подчеркивается, что дистанционная передача телеметрической информации о состоянии пациента способна обеспечить более эффективное взаимодействие всех медицинских служб и существенно ускорить госпитализацию инсультных больных.
II.Особый акцент сделан на проблеме транзиторных нарушений кровоснабжения мозга . Подчеркнуто, что экстренная госпитализация и оценка состояния пациентов с подозрением на ТИА позволяет впоследствии снизить риск развития инсульта. Рекомендации по экстренной доставке пациентов с ТИА в инсультное отделение, их обследованию с использованием нейровизуализации и немедленному лечению являются новыми для Европы. В разделе «Диагностика» дополнительно уточнены показания к проведению нейровизуализации: экстренная КТ- или МР-ангиография мозговых сосудов теперь показана всем пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики.
III.Некоторые изменения коснулись раздела по первичной профилактике инсульта . Снова снизилась планка целевого артериального давления, теперь это 120/80 мм рт. ст., то есть речь идет о нормализации этого показателя путем изменения образа жизни и назначения агрессивной гипотензивной терапии. Целевое значение холестерина плазмы крови принято на уровне 3,9 ммоль/л.
IV.В главе о модификации образа жизни появились новые для нас сведения об отсутствии профилактического эффекта от приема витаминов, антиоксидантов и гормональной заместительной терапии у женщин (то же для вторичной профилактики). Зато упоминаются результаты исследования, в котором показано, что умеренное потребление алкоголя (12-24 г/сут в пересчете на чистый этанол) уменьшает риск инсульта. Из напитков для такой профилактики рекомендуется красное вино.
V.Несколько изменились представления о возможностях антитромбоцитарной терапии в первичной профилактике инсульта. Ацетилсалициловая кислота (АСК) в низких дозах – до 100 мг/сут – рекомендована женщинам, но профилактический эффект от ее назначения минимален. У мужчин же АСК продемонстрировала способность снижать риск инфаркта миокарда, но не инсульта. Другие антитромбоцитарные препараты также не рекомендуются для первичной профилактики инсульта. У пациентов с фибрилляцией предсердий следует учитывать риск развития инсульта при принятии решения о назначении АСК или варфарина. Малые дозы АСК для снижения риска инсульта рекомендуется назначать пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии более 50%.
VI.По результатам последних исследований, операции на сонных артериях не рекомендованы пациентам со значимым асимптомным стенозом (60-99%), за исключением пациентов, имеющих высокий риск развития инсульта, обусловленный нестабильностью бляшки. Этого условия не было в предыдущей редакции рекомендаций. Каротидная ангиопластика, с установкой стента или без, не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом. Результаты исследования эффективности операций на сонных артериях у пациентов с асимптомным стенозом показали, что, несмотря на снижение риска развития ипсилатерального инсульта и инсульта в целом, абсолютное преимущество оперативного лечения мало (около 1% в год), тогда как частота интраоперационного инсульта или смерти составляет 3%. Указано, что консервативное лечение остается предпочтительным для большинства асимптомных лиц, и только в центрах с уровнем интраоперационных осложнений 3% и менее рассматривается возможность хирургического вмешательства.
VII.Антиагреганты – АСК, клопидогрель, дипиридамол, трифлюзал и их комбинации – заняли еще более прочные позиции в схемах вторичной профилактики инсульта. В новых рекомендациях уточнены показания к назначению антиагрегантов и пероральных антикоагулянтов. Отмечено, что пожилой возраст не является препятствием для применения варфарина, а при наличии строгих противопоказаний в качестве альтернативы предлагается комбинация низких доз АСК и дипиридамола, хотя эта рекомендация имеет класс доказательности IV.
VIII.Новыми в разделе «Вторичная профилактика» стали рекомендации по лечению расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, с использованием аппаратуры для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях. У больных с криптогенным инсультом рекомендовано эндоваскулярное закрытие открытого овального окна.
IX.Раздел «Базисная терапия инсульта» практически не изменился, хотя несколько расширилась глава по питанию больных, ведению пациентов с нейрогенной дисфагией и ее распознаванию.
X.У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендовано раннее назначение нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов и гепариноидов из-за преобладания риска кровоизлияний над пользой от их применения. Антикоагулянты показаны только пациентам с высоким риском тромбоза глубоких вен нижних конечностей для предупреждения развития тромбоэмболии легочных артерий.
XI.Остается в силе рекомендация о назначении всем пациентам 325 мг АСК в первые 48 ч от начала развития инсульта. Отмечено, что исследований по применению клопидогреля, дипиридамола или их комбинации в остром периоде ишемического инсульта не проводилось.
XII.Новые данные получены в отношении лечения отека мозга – одной из основных причин смерти пациентов с ишемическим инсультом, в частности уточнены показания к хирургической декомпрессии и вентрикулостомии. Гипотермия мозга не подтвердила свою эффективность в отношении лечения отека, как и прежде, не рекомендованы при этом состоянии кортикостероиды.
XIII.В разделе о профилактике и лечении осложнений инсульта отмечена нецелесообразность профилактического назначения антибиотиков без подтверждения наличия инфекции.
XIV.В новых рекомендациях подробно описывается преемственность реабилитации инсультных больных от инсультного отделения до амбулаторного этапа. По реабилитации до сих пор не проведено доказательных исследований, поэтому все реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, эрготерапия, физиотерапия, акупунктура и пр.) по-прежнему рекомендуются, но класс рекомендаций невысокий.
"УТВЕРЖДАЮ"
Первый заместитель Министра
здравоохранения Российской
Федерации
А.И.ВЯЛКОВ
26.12.2000 г. N 2510/14162-34
"СОГЛАСОВАНО"
Руководитель Департамента
организации медицинской помощи
населению и профилактики
неинфекционных заболеваний
А.А.КАРПЕЕВ
18.12.2000 г.
"ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ
МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ"
Методические рекомендации подготовлены группой высококвалифицированных специалистов - неврологов и нейрореаниматологов нашей страны, многие годы работающих по проблеме острых нарушений мозгового кровообращения. Четко излагаются организационные вопросы, связанные с диагностическими и лечебными мероприятиями на догоспитальном и госпитальном этапах. Приводятся показания для госпитализации больных в отделения реанимации, палаты интенсивной терапии, ангионеврологические отделения. Описывается алгоритм диагностических мероприятий, необходимых для проведения адекватной терапии кровоизлияний и инфарктов мозга, включая нейрохирургические методы лечения. Особый акцент сделан на целенаправленную диагностику и лечение различных подтипов ишемического инсульта. Большое внимание уделено лечению тяжелых форм инсульта, включая такие его осложнения, как отек мозга и острую обструктивную гидроцефалию. Специальные разделы посвящены реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и мерам вторичной профилактики различных видов инсульта. Приводится классификация острых нарушений мозгового кровообращения по МКБ Х пересмотра, основные препараты, применяемые в терапии инсульта.
Методические рекомендации написана ясным и понятным для врачей языком, основаны на позициях доказательной медицины. Текст хорошо структурирован. Данный документ может быть рекомендован в печать без внесения каких - либо изменений и дополнений.
и нейрохирургии
Санкт - Петербургского Государственного
медицинского университета им.акад. И.П.Павлова
Член - корр. РАМН, профессор
А.А.СКОРОМЕЦ
"ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ"
Рекомендации "Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения" составлены сотрудниками НИИ неврологии РАМН - ведущими специалистами по проблемам неотложной ангионеврологии.
Рекомендации содержат исчерпывающую информацию по диагностике и ведению больных с ОНМК на всех этапах лечения, а также рассматривают основные направления вторичной профилактики. Использованный авторами подход к изложению материала, учитывающий патогенетические особенности различных форм и подтипов ОНМК, позволил выработать оптимальную тактику лечебно - диагностического процесса, которая соответствует мировым стандартам.
В рекомендациях представлены также основные критерии определения патогенетических подтипов ишемических нарушений мозгового кровообращения, своевременная диагностика которых является непременным условием не только адекватной терапии, но и основой успешной профилактики повторного инсульта.
"Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения" целесообразно издать в виде методических рекомендаций для последующего незамедлительного широкого распространения как среди неврологов, так и врачей терапевтических отделений, курирующих пациентов с ОНМК.
Заведующий кафедрой неврологии
Учебно - научного медицинского центра
Управления делами Президента РФ
доктор медицинских наук, профессор
В.И.ШМЫРЕВ
Методические рекомендации подготовлены Научно - исследовательским институтом неврологии РАМН (академик РАМН профессор Н.В.Верещагин, профессора З.А.Суслина, М.А.Пирадов, кандидат медицинских наук Л.А.Гераскина), членом - корреспондентом РАМН профессором Н.Н.Яхно, кандидатом медицинских наук В.А.Валенковой, при участии кафедр Российского государственного медицинского Университета (профессора В.И.Скворцова, А.И.Федин), Московского государственного медико - стоматологического университета Минздрава России (профессор И.Д.Стулин), Московского НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского (профессор В.В.Крылов).
Рецензенты: член - корреспондент РАМН профессор А.А.Скоромец -
Заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии
Санкт - Петербургского государственного
Медицинского университета им.И.П.Павлова;
Доктор медицинских наук профессор В.И.Шмырев -
Заведующий кафедрой неврологии Учебно - научного
Медицинского центра Управления делами Президента
РФ.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико - социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается 20% лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом - люди трудоспособного возраста. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 - 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В стране проживает более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами.
Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.
Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.
Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.
I. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОНМК
К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и др. нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Инсульт делится на геморрагический и ишемический (инфаркт мозга). Выделяется малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония, ИБС, ревматизм и др.) и продолжаются несколько минут, реже - часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА). Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.
Появления ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактики повторных ОНМК.
II. ЭТАПНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОНМК
Основные принципы организации медицинской помощи при инсульте.
I. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе.
II. Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК.
III. Диагностика характера инсульта.
IV. Уточнение патогенетического подтипа ОНМК.
V. Выбор оптимальной лечебной тактики.
VI. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.
III. МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основные задачи:
1. Диагностика инсульта.
2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий.
3. Осуществление экстренной госпитализации больного.
Помощь оказывается линейными или специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи.
1. ОНМК диагностируется при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.)
2. Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома.
Оценка: число и ритмичность дыхательных движений, состояние видимых слизистых и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен.
Мероприятия: при необходимости - очищение верхних дыхательных путей, постановка воздуховода, а при показаниях (тахипноэ 35-40 в 1 мин., нарастающий цианоз, артериальная дистония) - перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Используются аппараты дыхательные ручные (АДР-2, типа Амбу), аппараты с автоматическим приводом.
2.2. Поддержание оптимального уровня системного артериального давления.
От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если систолическое АД не превышает 200 мм рт.ст., диастолическое АД не превышает 120 мм рт.ст., а рассчитанное среднее АД не превышает 130 мм рт.ст. (среднее АД = (систолическое АД - диастолическое АД) : 3 + диастолическое АД). Снижать АД не следует более чем на 15-20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов - альфа - бета - адреноблокаторы, бета - адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (альфа - адреномиметики), препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемозамещающих средств (декстраны, плазма, солевые растворы).
2.3. Купирование судорожного синдрома (противосудорожные препараты - транквилизаторы, нейролептики; при необходимости - миорелаксанты, ингаляционный наркоз).
3. Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны быть госпитализированы.
Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 часов от начала заболевания.
Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
IV. МЕРОПРИЯТИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
IV.1. Организационные мероприятия
Госпитализация больных с ОНМК осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое рентгено - радиологическое (включая компьютерную томографию (КТ), магнитно - резонансную томографию (МРТ), ангиографию) и ультразвуковое оборудование, а также:
а) отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии;
б) отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;
в) отделение нейрохирургии.
В отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками для больных с ОНМК госпитализируются пациенты, имеющие:
Измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы);
Нарушения дыхания и глотания;
Тяжелые нарушения гомеостаза;
Декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК.
Больные с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи, госпитализируются в отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения. При этом в палату интенсивной терапии поступают пациенты:
С нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой ("инсульт в развитии");
С выраженным неврологическим дефицитом, требующие интенсивного индивидуального ухода;
С дополнительными соматическими расстройствами.
IV.2. Диагностические мероприятия
IV.2.1. ЭТАП ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Цель - подтверждение диагноза инсульта и определение его характера (ишемический, геморрагический).
Требования:
1. Помощь больным с ОНМК оказывается неврологом, реаниматологом, терапевтом и нейрохирургом.
2. Больные с ОНМК должны иметь право первоочередного инструментального и лабораторного обследования с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах часа от момента госпитализации).
3. Пациентам с ТИА диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с инсультом.
Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение компьютерной томографии (КТ) головы, позволяющей в большинстве случаев отличить геморрагический инсульт от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС). Магнитно - резонансная томография (МРТ) головы - более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. Однако она уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики.
В случае, когда КТ или МРТ недоступны, обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (М-ЭХО), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора.
Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений).
ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОНМК
(независимо от характера инсульта)
1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит.
2. Группа крови, резус - фактор.
3. Анализ крови на ВИЧ.
4. Анализ крови на HBs-антиген.
5. Реакция Вассермана.
6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности.
7. Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы.
8. Газовый состав крови, КЩС.
9. Скрининг - исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность (лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (MHO), время свертывания крови, время кровотечения, Д - димер, агрегабельность тромбоцитов (адреналин-, АДФ-, коллаген - индуцированная), вязкость крови.
10. Анализ мочи клинический.
11. ЭКГ.
12. Рентгенография органов грудной клетки.
13. Рентгенография черепа.
14. Консультация терапевта.
15. Консультация офтальмолога.
Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям)
1. Гликемический профиль.
2. Глюкозурический профиль.
3. Консультация эндокринолога.
4. ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома).
5. Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза: фрагменты протромбина I+II, комплекс тромбин - антитромбин (ТАТ) и система протеина С, фибрин - пептид А, растворимые комплексы фибрин - мономера, Д-димер, комплекс плазмин - антиплазмин (ПАП).
6. Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов: 4 тромбоцитарный фактор, тромбоксан В2, бета - тромбомодулин.
Результат: верификация диагноза ОНМК и характера инсульта (ишемический, геморрагический).
IV.2.2. ЭТАП "УГЛУБЛЕННОЙ" ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ является непосредственным продолжением предыдущего этапа.
ЦЕЛЬ: уточнение патогенетического подтипа инсульта:
А. Ишемический инсульт:
Атеротромботический (включает ОНМК вследствие артерио - артериальной эмболии);
Кардиоэмболический;
Гемодинамический;
Лакунарный;
Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.
Б. Геморрагический инсульт:
Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (гипертензионное, разрыв аневризмы);
Паренхиматозное кровоизлияние;
Кровоизлияние в мозжечок;
Субарахноидально - паренхиматозное;
Вентрикулярное кровоизлияние;
Парнхиматозно - вентрикулярное.
А. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.
Обязательные исследования (проводятся в течение часа от момента госпитализации):
1. Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование.
2. Экстренная церебральная ангиография - проводится только в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе.
3. Эхокардиография.
Дополнительные исследования (проводятся в течение первых 1 - 3 дней):
1. Плановая церебральная ангиография:
Проводится для уточнения причины ишемического инсульта,
Объем исследования включает ангиографию ветвей дуги аорты, магистральных артерий головы, интракраниальных сосудов.
2. Холтеровское мониторирование ЭКГ.
3. Суточное мониторирование АД.
Специальные исследования проводятся при наличии показаний в течение острого периода заболевания, виды и объем их определяются консилиумом с участием соответствующих специалистов - гематолога, кардиолога - ревматолога и др.
Результат: уточнение ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического инсульта, выбор тактики ведения больного, в том числе решение вопроса о необходимости хирургической коррекции.
Б. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.
Цель: уточнение патогенетической основы кровоизлияния (гипертоническое, вследствие разрыва аневризмы или артерио - венозной мальформации)
Диагностические мероприятия:
1. Церебральная ангиография:
1.1 Показания:
Субарахноидальное кровоизлияние;
Нетипичная локализация внутримозговой гематомы (по данным КТ, МРТ);
Вентрикулярное кровоизлияние.
1.2 Объем исследования: двусторонняя каротидная и вертебральная ангография.
2. Транскраниальная допплерография - для выявления и оценки степени выраженности церебрального вазоспазма, динамики его на фоне лечения.
Экстренная консультация нейрохирурга показана:
1. Геморрагический инсульт:
а) супра- и субтенториальная гематома;
б) субарахноидальное кровоизлияние.
2. Инфаркт мозжечка.
3. Наличие острой обструктивной гидроцефалии.
Плановая консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при ишемическом инсульте, ПНМК при наличии гемодинамически значимых стенозов, окклюзии магистральных артерий головы, извитости артерий шеи, стенозах/окклюзиях церебральных артерий.
Показания к хирургическому лечению больных с ОНМК.
А. Геморрагический инсульт.
1. Внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл (по данным КТ головы).
2. Кровоизлияние в мозжечок.
3. Обструктивная гидроцефалия.
Б. Аневризмы, артерио - венозные мальформации, артерио - синусные соустья, сопровождающиеся различными формами внутричерепного кровоизлияния и/или ишемии мозга.
В. Ишемический инсульт.
1. Инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.
IV.3. Ведение больных с разными формами ОНМК (см. Приложение III)
Общие принципы лечения больных с инсультом включают проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированную терапию с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта.
IV.3.1. Мероприятия базисной терапии при ОНМК
1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости - проведение ИВЛ).
2. Регуляция функции сердечно - сосудистой системы:
а) поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной (при проведении антигипертензивной терапии предпочтительны бета - адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, при артериальной гипотензии - средства, оказывающие вазопрессорный эффект (допамин, альфа - адреномиметики) и объемозамещающая терапия (декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма);
б) антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;
в) при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия) - антиангинальные препараты (нитраты);
г) препараты, улучшающие насосную функцию миокарда - сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.
3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно - солевой и кислотно - щелочной баланс.
4. Нейропротекция - комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений - начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при различных подтипах ОНМК).
5. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности в зависимости от характера инсульта).
6. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.
7. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.
IV.3.2. Общие принципы патогенетического лечения при ишемическом инсульте
Современная стратегия лечения больных с ишемическими инсультами основана на ранней диагностике патогенетического подтипа инсульта.
Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают:
1) восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия).
2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция).
Основные методы рециркуляции
1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики.
2. Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, урокиназа).
3. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки:
а) антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы;
б) экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение крови);
в) гравитационные методы (цит-, плазмаферез).
4. Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.
Основные методы нейропротекции
1. Восстановление и поддержание гомеостаза.
2. Медикаментозная защита мозга.
3. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.
Противоотечная терапия при ишемических ОНМК
1. Осмотические диуретики (под контролем осмоляльности плазмы).
2. Гипервентиляция.
3. Дополнительное противоотечное действие оказывает применение нейропротекторов, поддержание гомеостаза.
4. При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка - по показаниям проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное дренирование).
IV.3.2.1. Особенности лечения различных патогенетических подтипов ишемических ОНМК
При верификации инсульта вследствие обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе вследствие артерио - артериальной эмболии, кардиоэмболический инфаркт) при поступлении больного в первые 3-6 часов от начала заболевания и отсутствии изменений при КТ-исследовании головы (геморрагические изменения, масс - эффект), при стабильном АД не выше 185/100 мм рт.ст. возможно проведение медикаментозного тромболизиса: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводятся в/в болюсно (при стоянии внутриартериального катетера - в/а), остальная доза - в/в капельно в течение 60 мин.). Однако необходимость высоко специализированного предварительного обследования возможного реципиента, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионеврологических центров.
1. КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ:
а) антикоагулянты - прямого действия в острейшем периоде с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами;
б) антиагреганты;
в) нейропротекторы;
г) вазоактивные препараты;
д) адекватное лечение кардиальной патологии (антиаритмические препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.).
2. АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ:
а) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные);
б) при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) показаны антикоагулянты прямого действия с переходом на непрямые;
в) гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма);
г) ангиопротекторы;
д) нейропротекторы.
3. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ:
а) восстановление и поддержание системной гемодинамики:
Препараты вазопрессорного действия, а также - улучшающие насосную функцию миокарда;
Объемозамещающие средства, преимущественно - биореологические препараты (плазма), низкомолекулярные декстраны;
При ишемии миокарда - антиангинальные препараты (нитраты);
При дизритмии - антиаритмики, при нарушениях проводимости (брадиаритмии) - имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного);
б) антиагреганты;
в) вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного объема сердца, наличия дизритмий);
г) нейропротекторы.
4. ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ:
а) основа - оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета - адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов);
б) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные);
в) вазоактивные средства;
г) антиоксиданты.
5. ИНСУЛЬТ ПО ТИПУ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ МИКРООККЛЮЗИИ:
а) гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны);
б) при недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение антикоагулянтов прямого, а затем - и непрямого действия;
в) вазоактивные препараты;
г) антиоксиданты.
6. ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ:
а) постепенное снижение АД на 10-15% от исходного уровня (предпочтительно применение легко дозируемых ингибиторов АПФ, альфа - бета - адреноблокаторов, бета - адреноблокаторов, противопоказано использование препаратов вазодилатирующего действия);
б) дегидратирующая терапия (салуретики, осмотические диуретики);
в) гипервентиляция;
г) нейропротекторы;
д) ангиопротекторы;
е) гемангиокорректоры (преимущественно биореологические препараты - плазма, низкомолекулярные декстраны);
ж) симптоматическое лечение (противосудорожные, противорвотные препараты, анальгетики и др.).
IV.3.3. Общие принципы лечения геморрагического инсульта
Основы базисной терапии при геморрагических ОНМК имеют некоторые особенности.
1. Регуляция функции сердечно - сосудистой системы:
а) при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение;
б) в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой артериальной гипотензии. Средством выбора для данного метода лечения является нитропруссид натрия, который вводится через инфузомат при непрерывном мониторинге АД.
2. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга:
а) применение мембраностабилизаторов (дексазон по 4-8 мг в/м 4 раза в сутки);
б) гипервентиляция;
в) применение нейропротекторов;
г) восстановление и поддержание гомеостаза;
д) хирургические методы - удаление гематомы, вентрикулярное дренирование, декомпрессия.
3. Нейропротекция (см. Ишемический инсульт).
4. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: ДВС - синдром, флеботромбозы и тромбоэмболии легочной артерии (использование гемангиокорректоров - антиагреганты, антикоагулянты, низкомолекулярные декстраны). Решение об их назначении должно быть принято консилиумом с участием терапевта - гематолога.
Патогенетическое лечение геморрагического инсульта (консервативное)
1. Применение средств ангиопротекторного действия, способствующих укреплению сосудистой стенки.
2. При субарахноидальном кровоизлиянии и интрацеребральных гематомах с прорывом крови в ликворную систему - профилактика сосудистого спазма (вазоселективные блокаторы кальциевых каналов - нимодипин до 25 мг/сут. в/в капельно или по 0,3-0,6 каждые 4 часа внутрь; вазоактивные препараты).
3. Для улучшения микроциркуляции и профилактики вторичных ишемических поражений ткани мозга используются низкомолекулярные декстраны, антиагреганты в условиях непрерывного мониторинга АД, параметров системы гемостаза.
V. Реабилитация больных с ОНМК
V.1. Основные задачи реабилитации.
1. Восстановление (улучшение) нарушенных функций.
2. Психическая и социальная реадаптация.
3. Профилактика постинсультных осложнений (спастичность, контрактуры и др.).
V.2. Показания и противопоказания к реабилитации.
В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с ОНМК.
Противопоказаниями к активной реабилитации являются:
1. тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации;
2. психические нарушения.
V.3. Основные принципы реабилитации.
Основными принципами реабилитации являются: раннее начало, длительность и систематичность, этапность, комплексность, активное участие больного.
Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности - в течение 1 года, речевых функций - на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК.
V.4. Организация этапной помощи больным, перенесшим ОНМК.
1. Ангионеврологическое отделение многопрофильного стационара.
2. Отделение ранней реабилитации многопрофильной больницы:
Пациенты переводятся, как правило, через 1 месяц с момента развития инсульта,
Проводится полный курс восстановительного лечения,
Длительность курса составляет 1 месяц.
3. Дальнейшее лечение определяется выраженностью неврологического дефекта:
A) при наличии двигательных, речевых и др. нарушений больной направляется в реабилитационный центр или реабилитационный санаторий;
Б) при отсутствии выраженных неврологических нарушений больной направляется в местный санаторий неврологического или сердечно - сосудистого профиля;
B) больные с тяжелыми остаточными неврологическими нарушениями или имеющие противопоказания к проведению активной реабилитации выписываются домой или переводятся в специализированную больницу по уходу.
4. Больные с умеренной выраженностью остаточных неврологических нарушений продолжают реабилитацию в амбулаторных условиях (восстановительные отделения или кабинеты поликлиник).
5. Повторные курсы стационарной реабилитации показаны при продолжающемся восстановлении нарушенных функций и перспективе восстановления трудоспособности.
VI. Профилактика повторных ОНМК
Риск развития инсульта при обратимых формах цереброваскулярной патологии (ТИА, малый инсульт) высок и составляет не менее 5% в год. Профилактика повторных ОНМК должна проводится с учетом патогенетических механизмов их развития.
Если причиной ТИА или малого инсульта оказалась кардиогенная эмболия, помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В случае выявления малого глубинного (лакунарного) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основным направлением предупреждения повторных ОНМК становится проведение адекватной антигипертензивной терапии.
Сложнее профилактика инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий (атеротромботический, гемодинамический инсульт, а также вследствие артерио - артериальной эмболии). Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, выраженностью и распространенностью ее поражения, а также структурой атеросклеротических бляшек.
В настоящее время у больных с ТИА и малым инсультом при патологии сонных артерий общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта:
1. применение антиагрегантов;
2. проведение ангиохирургической операции: ликвидация стеноза сонной артерии, при наличии противопоказаний к ней может выполняться кранио - церебральное шунтирование.
Назначение антиагрегантов больным, перенесшим ТИА или малый инсульт, снижает у них риск развития повторного инсульта на 20-25%. В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70% просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанных с операцией, не превышает 3-5%. При стенозе сонной артерии до 30% предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может стать необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии.
Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, переживших геморрагический инсульт, заключается:
1. у больных с артериальной гипертонией - в проведении адекватной антигипертензивной терапии;
2. у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы или артерио - венозной мальформации - в проведении ангиохирургической операции.
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ I. Классификация ОНМК по МКБ-10
G45 ПРЕХОДЯЩИЕ ТРАНЗИТОРНЫЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ
ПРИСТУПЫ (АТАКИ) И РОДСТВЕННЫЕ СИНДРОМЫ
G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы
G45.1 Синдром сонной артерии (полушарный)
G45.2 Множественные и двусторонние синдромы церебральных
Артерий
G45.3 Преходящая слепота
G45.4 Транзиторная глобальная амнезия
G45.8 Другие транзиторные церебральные ишемические атаки и
Связанные с ними синдромы
G45.9 Транзиторная церебральная ишемическая атака
Неуточненная
G46<*> СОСУДИСТЫЕ МОЗГОВЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ
БОЛЕЗНЯХ (I60 - I67+)
G46.0<*> Синдром средней мозговой артерии (I66.0+)
G46.1<*> Синдром передней мозговой артерии (I66.1+)
G46.2<*> Синдром задней мозговой артерии (I66.2+)
G46.3 Синдром инсульта в стволе головного мозга (I60 - I67+)
Синдром:
Бенедикта
Клода
Фовилля
Мийяра - Жюбле
Валленберга
Вебера
G46.4<*> Синдром мозжечкового инсульта (I60 - I67+)
G46.5<*> Чисто двигательный лакунарный синдром (I60 - I67+)
G46.6<*> Чисто чувствительный лакунарный синдром (I60 - I67+)
G46.7<*> Другие лакунарные синдромы (I60 - I67+)
G46.8<*> Другие сосудистые синдромы головного мозга при
Цереброваскулярных болезнях (I60 - I67+)
ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ (I60-I69)
I60 Субарахноидальное кровоизлияние
I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и
Бифуркации внутренней сонной артерии
I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой
Артерии
I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней
Соединительной артерии
I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней
Соединительной артерии
I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии
I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии
I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других
Внутричерепных артерий
I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной
Артерии неуточненной
I60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние
I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное
I61 Внутримозговое кровоизлияние
I61.0 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие
Субкортикальное
I61.1 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное
I61.2 Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное
I61.3 Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга
I61.4 Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок
I61.5 Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое
I61.6 Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации
I61.8 Другое внутримозговое кровоизлияние
I61.9 Внутримозговое кровоизлияние неуточненное
I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I62.0 Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)
I62.1 Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние
I62.2 Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое)
Неуточненное
I63 Инфаркт мозга
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных
Артерий
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных
Артерий
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или
Стенозом прецеребральных артерий
I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или
Стенозом мозговых артерий
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга,
Непиогенный
I63.8 Другой инфаркт мозга
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
ПРИЛОЖЕНИЕ II. Ключевые критерии диагностики основных патогенетических подтипов ишемического инсульта
I. АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (включая артерио - артериальную эмболию)
1. Начало - чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна.
2. Наличие атеросклеротического поражения экстра- и/или интракраниальных артерий (выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, атеросклеротическая бляшка с неровной поверхностью, с прилежащим тромбом) соответственно очаговому поражению головного мозга.
3. Часто предшествуют ипсилатеральные транзиторные ишемические атаки.
4. Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного.
II. КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
1. Начало - как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания.
2. Локализация - преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт - чаще средний или большой, корково - подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным КТ головы).
3. Анамнестические указания и КТ признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе "немые" кортикальные инфаркты) в различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения.
4. Наличие кардиальной патологии - источника эмболии.
5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом "исчезающей окклюзии" при динамическом ангиографическом обследовании.
6. В анамнезе - тромбоэмболии других органов.
III. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
1. Начало - внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и находящегося в покое.
2. Локализация очага - зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта - от малого до большого.
3. Наличие патологии экстра- и/или интракраниальных артерий:
а) атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный стеноз);
б) деформации артерий (угловые изгибы, петлеобразование);
в) аномалии сосудистой системы мозга (разобщение Виллизиева круга, гипоплазии артерий).
4. Гемодинамический фактор:
а) снижение АД (физиологическое - во время сна, а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия);
б) падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, значительное урежение ЧСС).
IV. ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ
1. Предшествующая артериальная гипертония.
2. Начало - чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД обычно повышено.
3. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага - малый, до 1 - 1,5 см в диаметре, может не визуализироваться при КТ головы.
4. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и др. синдромы). Отсутствие общемозговых и менингеальных сиптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации в доминантном полушарии. Течение - часто по типу "малого инсульта".
V. ИНСУЛЬТ ПО ТИПУ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ МИКРООККЛЮЗИИ
1. Отсутствие какого - либо сосудистого заболевания установленной этиологии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулиты, васкулопатии, кардиальная, коронарная патология).
2. Отсутствие гематологической патологии установленной этиологии (эритремия, вторичные эритроцитозы, коагулопатии, антифосфолипидный синдром).
3. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза.
4. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями.
5. Течение заболевания - по типу "малого инсульта".
VI. ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
1. Чаще развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией.
2. Клинические проявления: резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания, судорожный синдром.
3. При офтальмоскопии выявляют отек диска зрительного нерва, ангиоретинопатию.
4. При КТ головы - расширение желудочковой системы, снижение плотности белого вещества.
5. Наличие повышенного ликворного давления при люмбальной пункции и признаков внутричерепной ликворной гипертензии по данным эхоэнцефалоскопии.
ПРИЛОЖЕНИЕ III. Основные препараты, используемые в лечении больных с ОНМК
III.1. Препараты гемангиокорректорного действия
1. Антиагреганты (под контролем агрегации тромбоцитов):
Аспирин 1мг/кг х сут.;
Дипиридамол по 25-50 мг 3 раза в сутки;
Аспирин 1 мг/кг + дипиридамол 25-50 мг 2 раза в сутки;
Тиклид (тиклопидин) по 250 мг 2 раза в сутки;
Пентоксифиллин по 200 мг в/в капельно 2 раза в день или 1200 мг/сут внутрь.
2. Антикоагулянты:
а) прямого действия (под контролем количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови и АЧТВ, клинического анализа мочи для исключения микрогематурии):
Фраксипарин по 7500 п/к живота 2 раза в сутки;
Гепарин по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки п/к живота или внутривенно;
б) непрямого действия (под контролем протромбинового теста и MHO):
Фенилин по 0,015-0,03 в сутки;
Варфарин по 5-6 мг/сутки.
3. Вазоактивные препараты:
Винпоцетин/кавинтон по 10-20 мг в/в капельно 2 раза в сутки или по 5-10 мг 3 раза внутрь;
Ницерголин по 4 мг в/м или в/в капельно 2 раза в день или по 10 мг 3 раза внутрь;
Инстенон по 2 мл в/в капельно или в/м;
Эуфиллин 2,4% по 10 мл в/в струйно или капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день;
Циннаризин 0,025 по 2 табл. 3 раза в день;
Ксантинола никотинат 15% по 2 мл в/м или по 0,15 3 раза в день.
3. Ангиопротекторы:
Ангинин (пармидин, продектин) 0,25 по 1 табл. 3 раза в день,
Аскорутин по 2 табл. 3 раза в день,
Троксевазин 0,3 по 1 капс. 2 раза в день или по 5 мл внутривенно,
Этамзилат 12,5% по 2 мл в/м или внутривенно,
Добезилат 0,25 по 1 табл. 3 раза в день,
Вобензим по 1 табл. 3 раза в день.
5. Биореологические препараты:
а) плазма, альбумин,
б) низкомолекулярные декстраны:
Реополиглюкин (реомакродекс) по 400 мл в/в капельно 1 - 2 раза в день.
III.2. Препараты нейропротекторного действия.
1. Блокаторы кальциевых каналов:
Нимодипин (нимотоп) в/в капельно до 25 мг/сут. через инфузомат или внутрь по 0,3 - 0,6 каждые 4 часа - при непрерывном мониторинге АД, ЧСС.
2. Антиоксиданты:
Эмоксипин по 25-50 мг/сут в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в сутки,
Милдронат 10% по 5-10 мл в/в струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия,
Витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки внутрь,
Аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно или 0,5-0,8 внутрь.
3. Препараты преимущественно нейротрофического действия:
Пирацетам по 12 г в сутки в/в капельно или внутрь,
Церебролизин по 15 - 20 мл в/в капельно,
Семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день,
Глицин 0,7 - 1,0 г в сутки сублингвально,
Пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки в/м или в/в или по 0,05 3 раза в день внутрь.
4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм:
Цитохром С по 5 мл в/м,
Цито - мак по 15 мг в/в,
Актовегин 10% или 20% по 250 мл в/в капельно или по 5 мл в/м,
Рибоксин 2% по 10 мл в/в струйно или капельно или по 0,4 3 раза в день внутрь,
АТФ 1% по 2 мл в/м,
Аплегин по 10 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно.
Для достижения наилучшего эффекта целесообразно одновременное комбинированное использование различных групп средств нейропротективного, гемангиокорректорного действия. Выбор конкретных препаратов производится с учетом ведущего патогенетического механизма ишемического инсульта.
ПРИЛОЖЕНИЕ IV. Реабилитационные мероприятия
IV.А. Основные методы реабилитации.
А.1. При двигательных нарушениях:
1. Кинезотерапия, включая обучение ходьбе.
2. Бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией).
3. Электростимуляция нервно - мышечного аппарата.
4. Борьба со спастичностью, включая прием миорелаксантов (сирдалуд, баклофен, мидокалм), тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж.
5. Профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро- или фонофорез лекарственных веществ).
6. Ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.
А.2. При речевых нарушениях - занятия с логопедом - афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.
А.3. При центральном постинсультном болевом синдроме - назначение антидепрессантов (амитриптилин) и карбамазепина (тегретол, финлепсин) в индивидуальной дозировке.
А.4. Нейротрофическая медикаментозная терапия. Особенно показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:
Церебролизин 5 мл в/м или по 10-15 мл в/в капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия N 20-30 ежедневно 2-3 раза в течение первого года,
Пирацетам 2,4 - 4,8 г в сутки в течение нескольких месяцев,
Семакс 0,1% по 2 капли в каждый носовой ход 3-6 раз в день в течение 2 месяцев.
А.5. Психотерапия (элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда - афазиолога, невролога - реабилитолога).
IV.Б. Дополнительные методы реабилитации.
Б.1. Биоуправление с обратной связью по электрокимограмме при гемипарезах.
Б.2. Биоуправление с обратной связью по стабилограмме при нарушениях равновесия и ходьбы.
Б.3. Иглорефлексотерапия и/или электроакупунктура при мышечной спастичности и болевых синдромах.
Б.4. Трудотерапия в специально оборудованных мастерских.
Б.5. Психотерапия, проводимая специалистом - психотерапевтом.
Некоторые дополнительные методы реабилитации могут применяться только в специализированных центрах реабилитации в силу их сложности, дороговизны и отсутствия необходимых квалифицированных специалистов.
Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.
Зарегистрировано в Министерстве по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций РФ ПИ № ФС77-41718.
Клинические рекомендации диагностика и тактика при инсульте в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику 2013
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
Диагностика и тактика при инсульте
в условиях общей врачебной практики, включая первичную и вторичную профилактику
1. Методология
При подготовке клинических рекомендаций по инсульту проводился поиск наиболее достоверной научной информации в электронных базах данных, а также анализ печатных изданий, опубликованных по этой теме за последние 5 лет. Основную доказательную базу для рекомендаций составили следующие электронные ресурсы: MEDLINE, библиотека Кохрайновского сотрудничества, сайт European Stroke Organization, сайт American Heart Association / American Stroke Association, научная электронная библиотека eLIBRARY.RU. Для оценки качества и силы доказательств использовалась таблица уровней доказательности (табл. 1).
Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ) или крупное РКИ с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль, или высококачественное когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки, или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Когортное или исследование случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию, или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
Описания серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Является показателем отсутствия доказательств высокого уровня.
Соответствует уровню доказательности III и IV
Для анализа доказательств использовались обзоры опубликованных метаанализов и систематические обзоры с таблицами доказательств. При формулировании рекомендаций использовался консенсус экспертов. При изложении текста рекомендаций приводятся уровни доказательности (A, B, C, D), критерии которых указаны в таблице 1.
2. Определение и общая характеристика
Инсульт представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже — часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Выделяется две клинико-патогенетические формы инсульта:
1) ишемический инсульт (инфаркт мозга) . обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга;
2) геморрагический инсульт (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние), обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием.
К ОНМК также относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения . которые характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сердечно-сосудистым заболеванием (артериальная гипертензия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, васкулит и др.), продолжаются несколько минут, реже часов, но не более 24 часов и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя: 1) транзиторную ишемическую атаку (ТИА), которая развивается вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и характеризуется внезапными преходящими неврологическими нарушениями с очаговой симптоматикой;
2) гипертонический церебральный криз, представляющий собой состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом артериального давления (АД) и сопровождающееся появлением общемозговых (реже очаговых) неврологических симптомов, вторичных по отношению к гипертензии. Наиболее тяжелой формой гипертонического криза является острая гипертоническая энцефалопатия, основу патогенеза которой составляет отек головного мозга.
Инфаркт мозга является, как правило, результатом взаимодействия множества разноплановых этиопатогенетических факторов, которые могут быть подразделены на локальные и системные: 1) локальные: морфологические изменения брахиоцефальных или внутримозговых артерий, атеросклеротические поражения сосудов дуги аорты и мозговых артерий, поражения сердца как источник тромбоэмболических инфарктов мозга, фибромускулярные дисплазии стенок брахиоцефальных и мозговых артерий, артерииты, изменения шейного отдела позвоночника, аномалии строения сосудов шеи и головного мозга и др.; 2) системные факторы: нарушения центральной и церебральной гемодинамики, коагулопатии, полицитемия, определенные формы лейкозов, гиповолемия и др.
В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 % приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 % обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 % — опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 %. Внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.
Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в большинстве случаев (70-85 %) вызвано разрывом мешотчатой аневризмы, размер которой может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров в диаметре, чаще – 2-10 мм. Мешотчатые аневризмы наиболее часто локализуются в артериях виллизиева круга, и их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии. Со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Примерно 30 % всех аневризм локализуется на задней соединительной артерии (в месте ее отхождения от внутренней сонной артерии), 20-25 % — на средней мозговой артерии, 10-15 % — на артериях вертебробазилярной системы (преимущественно базилярной и нижней мозжечковой артерии). Основным фактором риска (ФР) разрыва мешотчатой аневризмы является артериальная гипертония, дополнительными — курение и злоупотребление алкоголем.
В клиническом течении инсульта выделяют следующие периоды: 1) 1-3-и сутки — острейший период; 2) до 28 суток – острый период; 3) до 6 месяцев — ранний восстановительный период; 4) до 2-х лет — поздний восстановительный период; 5) после 2-х лет — период остаточных явлений.
3 . Эпидемиология
Ежегодно в Российской Федерации возникает инсульт более чем у 500 000 человек. По данным отечественного национального регистра, проведенного в период с 2001 года по 2005 год, в Российской Федерации заболеваемость инсультом составляет 3,48 ± 0,21 случаев на 1000 населения. Встречаемость различных видов ОНМК широко варьирует, в частности, инфаркты головного мозга составляют 65-75 %, кровоизлияния (включая субарахноидальные) – 15-20 %, на долю преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится 10-15 %. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни.
Социально-экономические последствия ОНМК крайне высоки, в частности: летальный исход в остром периоде инсульта наступает у 34,6 %, а в течение первого года по окончании острого периода – у 13,4 %; тяжелая инвалидность с потребностью постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт; ограничено трудоспособны 56,0 % и только 8,0 % возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. Инвалидизация, вследствие инсульта, занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности, составляя 3,2 на 10 000 населения. Инвалидизация после инсульта в среднем по стране составляет 56-81 %.
Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась в Российской Федерации за последние 10 лет более чем на 30 %. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране составляет 175 на 100 000 населения.
4. Классификации ОНМК
I. Международная классификация ОНМК по МКБ-10:
G45 — Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
I60 — Субарахноидальное кровоизлияние
I61 — Внутримозговое кровоизлияние
I62 — Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I63 — Инфаркт мозга
I64 — Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
II. Классификация ОНМК (Одинак М.М. с соавт. 1998):
А. С сохранением неврологического дефицита до 24 часов:
2. Гипертензивные кризы.
Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3 недель:
1. Острая гипертензивная энцефалопатия.
2. Малый инсульт (с восстановимым неврологическим дефицитом).
В. С сохранением неврологического дефицита более 3 недель:
1. Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние):
1.1. паренхиматозное кровоизлияние;
1.2. внутрижелудочковое кровоизлияние;
1.3. субарахноидальное кровоизлияние;
1.4. субдуральное кровоизлияние;
1.5. экстрадуральное кровоизлияние;
1.6. смешанные формы кровоизлияний.
2. Ишемический инсульт:
2.1. Эмболический
2.2. Неэмболический (тромбоз, нетромботическое размягчение).
III. Международная этиопатогенетическая классификация ишемического инсульта TOAST (Adams H.P. et al, 1993): 1) атеротромботический; 2) кардиоэмболический; 3) лакунарный; 4) связанный с другими, более редкими причинами (васкулиты, гиперкоагуляционные синдромы, коагулопатии, диссекция артерий и др.); 5) неизвестного происхождения.
IV. Классификация ишемического инсульта по патогенетическим подтипам (Верещагин Н.В. с соавт. 2000): 1) атеротромботический (34 % случаев), включая артерио-артериальные эмболии (13 %) и тромбозы мозговых сосудов (21 %); 2) кардиоэмболический (22 %); 3) гемодинамический (15 %); 4) лакунарный (22 %); 5) инсульт по типу гемореологической микроокклюзии (7 %).
5. Факторы риска инсульта
Важнейшими модифицируемыми ФР, повышающими риск развития инсульта, считаются: артериальная гипертензия любого происхождения, заболевания сердца, фибрилляция предсердий, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, патология магистральных артерий головы, гемостатические нарушения. К основным немодифицируемым ФР относятся: пол, возраст, этническая принадлежность, наследственность. Выделяют также ФР, связанные с образом жизни: табакокурение, избыточная масса тела, низкий уровень физической активности, неправильное питание (в частности, недостаточное потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкогольными напитками), длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.
Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин; имеют артериальную гипертензию 39,9 % и 41,1 %; гиперхолестеринемию — 56,9 % и 55,0 %; ожирение — 11,8 % и 26,5 %, соответственно; избыточно потребляют алкоголь 12,0 % мужчин и 3,0 % женщин.
6. Скрининг инсульта представляет собой активное профилактическое выявление основных модифицируемых ФР (артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма, внутрисосудистое тромбообразование, атеросклеротическое стенозы сонных артерий), в том числе и у бессимптомных пациентов. К наиболее широко используемым диагностическим методикам, составляющим основу скрининга ОНМК в популяции, можно отнести следующие:
1) контроль АД, ведение дневника АД/ЧСС, при необходимости выполнение суточного мониторирования АД (уровень доказательности A);
2) липидограмма (уровень доказательности A);
3) коагулограмма (уровень доказательности C);
4) уровень глюкозы в крови (уровень доказательности A);
5) аускультация сонных артерий (уровень доказательности C);
6) дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (уровень доказательности B);
7) ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ и УЗИ сердца (уровень доказательности A).
7. Диагностика инсульта на догоспитальном этапе
Основной задачей врача общей практики на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, что возможно на основании уточнения жалоб, анамнеза и проведения соматического и неврологического осмотра. Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) не требуется, оно возможно только в стационаре после КТ или МРТ исследований головного мозга. Для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в региональный сосудистый центр или профильный стационар, вероятный тип ОНМК желательно определить уже на догоспитальном этапе. В частности, это необходимо при субарахноидальном кровоизлиянии (отделение нейрохирургии – неотложная эндоваскулярная эмболизация аневризмы артерии мозга) и ишемическом инсульте, который по своим характеристикам соответствует протоколу тромболитической терапии (региональный сосудистый центр – неотложное проведение внутривенного системного тромболизиса).
Предположительная диагностика ишемического или геморрагического характера инсульта возможна по совокупности определенных признаков. Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой (или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной) симптоматики. Для правильной и своевременной диагностики инсульта семейному врачу необходимо знать и уметь выявить при неврологическом осмотре основные клинико-неврологические синдромы (очаговые, общемозговые, менингеальный), характерные для данного заболевания.
8. Клинические проявления
Инсульт должен быть заподозрен во всех случаях при наличии острого развития очаговой неврологической симптоматики или внезапного изменения уровня сознания. Среди нарушений функций мозга, развивающихся при инсульте, выделяют: очаговые симптомы, менингеальный синдром (признаки вовлечения мозговых оболочек), общемозговые расстройства. Наиболее частые признаки и очаговые симптомы инсульта зависят от поражения сосудистых бассейнов кровоснабжения головного мозга.
I. Каротидная система кровоснабжения (артерии: сонные, средние мозговые, передние мозговые):
1. Гемипарез на стороне, противоположной очагу поражения: слабость, неловкость, тяжесть в руке (в плечевом поясе), в кисти, лице или в ноге. Чаще имеет место сочетание поражения руки и лица. Иногда может иметь место вовлечение одной половины лица (фациальный парез). Вовлеченная сторона тела является противоположной по отношению к стороне пораженной артерии.
2. Нарушения чувствительности: cенсорные нарушения, парестезии, измененная чувствительность только в руке, кисти, лице или в ноге (или в различных комбинациях), наиболее часто вовлекаются рука и лицо. Обычно встречается одновременно и на той же стороне, что и гемипарез.
3. Речевые нарушения: затруднения в подборе нужных слов, невнятная и нечеткая речь, трудности понимания речи окружающих (афазия), трудности письма (дисграфия) и чтения (дислексия). Смазанная и невнятная речь, нарушения произношения слов и артикуляции (дизартрия).
4. Зрительные нарушения: нечеткое зрение в пределах поля зрения обоих глаз. Вовлеченное поле зрения является противоположным по отношению к стороне пораженной артерии.
5. Монокулярная слепота: зрительные нарушения в одном глазу. Могут страдать все или часть поля зрения, часто эти нарушения описывают как исчезновение, побледнение, серое пятно, черное пятно в поле зрения. Страдает глаз, на стороне пораженной сонной артерии.
II. Вертебрально-базилярная система кровоснабжения (артерии: позвоночные, основная, задние мозговые):
1. Головокружение: ощущение неустойчивости и вращения. Может сочетаться с нистагмом. Изолированное головокружение является частым симптомом ряда несосудистых заболеваний.
2. Зрительные нарушения: нечеткое зрение справа или слева, вовлекаются оба глаза одновременно.
3. Диплопия: ощущение двух изображений вместо одного. Может иметь место ощущение движения рассматриваемых предметов, нарушение движения глазных яблок в сторону (глазодвигательный парез) или несинхронное движение глазных яблок.
4. Двигательные нарушения: слабость, неловкость, тяжесть или дисфункция в кисти, ноге, руке или в лице. Может вовлекаться одна половина тела или (нечасто) все четыре конечности. Лицо может вовлекаться на одной стороне, конечности на другой (альтернирующие стволовые синдромы). Дроп-атаки (внезапное падение без утраты сознания) являются частым симптомом начала паралича всех четырех конечностей без нарушения сознания.
5. Нарушения чувствительности: сенсорные нарушения, парестезии. Могут вовлекаться одна половина тела или все четыре конечности. Обычно встречается одновременно с двигательными нарушениями.
6. Дизартрия: смазанная и нечеткая речь, плохая артикуляция, произношение.
7. Атаксия: нарушение статики, неустойчивая походка, забрасывание в сторону, дискоординация на одной стороне тела.
Вслед за подтверждением основного диагноза наиболее сложной и ответственной задачей является точная и быстрая диагностика характера инсульта (ишемический, геморрагический), так как в острый период заболевания от этого в значительной степени зависит дальнейшая тактика лечения. Наряду с тщательным неврологическим осмотром для этого необходимо детально проанализировать анамнез, ход развития ОНМК. Для ишемического инсульта (инфаркта мозга) характерны:
1) предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота;
2) выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей;
3) патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще всего в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов сердца, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);
4) развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время приступа мерцательной аритмии, в том числе на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;
5) постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание, т. е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;
6) возраст старше 50 лет;
7) превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой симптоматикой.
Для кровоизлияния в мозг характерны:
1) длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением;
2) развитие инсульта во время эмоциональных или физических перенапряжений;
3) высокое АД в первые минуты, часы после начала инсульта;
4) возраст больных не является определяющим моментом, однако для инфарктов мозга более характерен старший возрастной диапазон по сравнению с кровоизлияниями;
5) бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах ствола мозга в связи с закупоркой основной артерии, однако для нее типичны предвестники — расплывчатость зрения, туман перед глазами, двоение, нарушения фонации, глотания, статики и др.);
6) характерный вид некоторых больных — багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции и при этом тошнота или неоднократная рвота;
7) редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты;
8) выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную боль в определенной области головы, предшествующие (за несколько секунд или минут) развитию очаговых неврологических симптомов.
Для субарахноидального кровоизлияния характерны:
1) относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет);
2) начало заболевания внезапное, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;
3) первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль, часто описываемая больными как «непереносимая», с возможной потерей сознания;
4) частое развитие эмоционального возбуждения, подъема артериального давления, в последующем иногда гипертермии;
5) наличие выраженного менингеального синдрома: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы брудзинского и кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, нередко при отсутствии очаговой симптоматики;
6) всегда — наличие крови в ликворе (люмбальная пункция).
СПОСОБ ОЦЕНКИ СООТВЕТСТВИЯ СОВРЕМЕННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА СНИЖЕНИЕ РИСКА ПОВТОРНОГО ИНСУЛЬТА (ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА ЛИС-2) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение »
Новости науки
Спутники Плутона оказались хаотично вращающимися
Комплексное исследование снимков спутников Плутона, сделанных телескопом «Хаббл», показало, что Никта и Гидра покачиваются и непредсказуемо вращаются вокруг своих осей при движении по своим орбитам. Об этом сообщает сайт Института космических исследований с помощью космического телескопа.
«КамАЗ» начал испытания беспилотного грузовика
Российский «КамАЗ» приступил к испытания первого беспилотного грузовика, созданного на базе серийного КамАЗ-5350. Испытания машины, разработанной совместно с компаниями «ВИСТ Групп» и Cognitive Technologies, проводятся на трассе закрытого полигона в подмосковном Ногинске. На полигоне находятся две машины: беспилотный грузовик и обычный, при помощи которого имитируются движение в колонне и дорожные препятствия.
Исследователи из Вашингтонского университета во главе с Джошуа Смитом (Joshua Smith) выяснили, что слегка модифицированный Wi-Fi роутер на обычном чипсете может снабжать электричеством различные устройства, от температурных сенсоров до камер небольшого разрешения. При этом такое необычное использование роутера не приводит к существенному снижению качества предоставляемой ими связи. Препринт соответствующей работы выложен на arXiv.org.
Принятие решения о лечебной тактике (о проведении консервативного лечения, либо о проведении хирургического лечения и выборе срока операции) основывают на клинической картине заболевания, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.
3,1 Консервативное лечение.
Консервативное лечение обычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии. Вместе с тем, при гематомах большого объема (более 80 см3 при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивном разрушении головного мозга хирургическое лечение не показано ввиду неблагоприятного прогноза и больным проводят симптоматическую терапию.Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом малого объема, не вызывающих масс-эффект и грубый неврологический дефицит.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1 b).
Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом ствола и внутримозговых гематом, вызвавших массивное разрушение головного мозга.
3,2 Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания .Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление более 200 мм .
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются :
снижение бодрствования до сопора и ниже;
объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
массивное вентрикулярное кровоизлияние;
поперечная дислокация 10 мм и более;
деформация цистерн ствола мозга;
рецидив кровоизлияния.
Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет .
Выбор метода хирургического лечения.
Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы . При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания .
Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта.
Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.
Все операции желательно проводить под общим обезболиванием.
Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 b).
Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию. Не рекомендуется выполнять только наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга .
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 b).
Рекомендуется хирургическое вмешательство при гематоме мозжечка объемом менее 10-15 см3, вызывающей гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию .
Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (GCS – 7 баллов и менее) .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (более 200/. Мм) при компенсированном состоянии пациента.
Рекомендуется миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом в случае отсутствия выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Операция может быть дополнена локальным фибринолизом.
Рекомендуется открытое удаление субкортикальных гематом, а также гематом путаменальной и мозжечковой локализации с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2 b).
Комментарии. При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаменальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга .
Рекомендуется удаление субкортикальных гематом одним из миниинвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локального фибринолиза), если у пациента имеется тяжелая соматическая патология, но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации .
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
