Acasă > După naștere > Încălcarea invaziei trofoblastului. Boala trofoblastică și sarcina

Încălcarea invaziei trofoblastului. Boala trofoblastică și sarcina

Principalele motive

Cea mai frecventă cauză a avortului spontan în primul trimestru de sarcină este o încălcare a dezvoltării sincrone a embrionului (fătului) și a placentei.

Pe primele etape sarcina (fertilizare, perioada preimplantare, placentare, embriogeneza) nu exista mecanisme de protectie din partea ovulului fetal. Factorul determinant este programul genetic al celulei stem, care vizează doar dezvoltarea ulterioară, indiferent de locul implantării. Sarcina se poate dezvolta nu numai în uter, ci și în trompele uterine, ovar, cornul uterin separat, cavitate abdominală.

În stadiul histo- și organogenezei timpurii, sunt activate genele-regulatori ai morfogenezei spațiale, sub influența cărora au loc diferențierea, specializarea și migrarea celulelor embrionare și a structurilor extraembrionare. Principala cauză a tulburării dezvoltării sarcinii în stadiile incipiente sunt aberațiile genetice și cromozomiale.

Cu cât este mai scurtă vârsta gestațională la care a avut loc un avort spontan, cu atât mai des se întâlnesc tulburări genetice la avorturi. S-a dovedit că peste 95% dintre embrionii eliminați în primul trimestru au semne de patologie a dezvoltării. Doar 2-3% dintre embrionii cu anomalii cromozomiale supraviețuiesc până în perioada perinatală și nu mai mult de 1,5% se nasc vii cu aceste tulburări. Puțin mai târziu (3-6 săptămâni) de sarcină, motivele întreruperii acesteia devin mai diverse. În primul rând, acestea sunt încălcări ale sincroniei embriogenezei și placentației, din cauza aprovizionării insuficiente cu sânge a oului fetal. Începutul embriogenezei coincide cu începutul primului val de invazie citotrofoblastică în vasele membranei deciduale. În același timp, celulele stromale sunt transformate în celule deciduale. Stimulatorul tuturor acestor procese este embrionul (denumit în continuare embrion). Încălcarea dezvoltării corionului vilos (vilozități terțiare) se datorează cel mai adesea patologiei embrionului.

Tulburări hormonale. Principalele motive pentru scăderea aportului de sânge a oului fetal pot fi tulburări hormonale: insuficiența fazei luteale a ciclului (scăderea producției de progesteron, hCG, PL).

Transformare deciduală insuficientă a endometrului.Începe după implantarea blastocistului și diverge în cercuri concentrice în tot endometrul. Încă din primele ore de formare a corionului, produce hCG, care stimulează sinteza de progesteron și estrogen în sincitiotrofoblast.

Până la 6 săptămâni, suportul hormonal pentru sarcină este asigurat de funcția ovariană. Din 6-8 săptămâni de sarcină, sinteza tuturor hormonilor trece de la ovare la placentă.

Lipsa alimentării cu sânge a oului fetal(insuficiență placentară primară). Cauzele insuficienței placentare primare sunt variate, clinica este tipică: o amenințare sau întreruperea sarcinii.

Examenul histologic relevă o încălcare a dezvoltării vilozităților coriale, hipoplazia placentei, implantarea superficială a oului fetal, absența transformărilor gestaționale adecvate în vasele deciduei, adică. semne de insuficiență a primului val de invazie a trofoblastului.

Semnele histologice ale acestui proces sunt diagnosticate de la 3 săptămâni până la sfârșit eu trimestru sarcina, adică întreaga perioadă de embriogeneză și placentație.

Motivele pentru întreruperea primului val de invazie a trofoblastului sunt:

modificări inflamatorii în uter (endometrită bazală cronică);

stimulare insuficientă de la embrion (făt) ca urmare a leziunilor genetice și cromozomiale;

expunerea la factori nocivi (infectii acute la mama, stres, sever exercițiu fizic, alcool, fumat, abuz de substanțe);

patologia miometrului vârsta târzie femei, fibrom uterin, adenomioză). La femeile nulipare la vârsta de 35 de ani și mai târziu apar procese de „îmbătrânire”, miocitele devin mai rigide, mai slab întinse și contractate;

boli somatice și neuroendocrine severe, patologie imună (defecte cardiace, tulburări circulatorii, insuficiență cardiacă, CGN, sindrom de schimb neuroendocrin, APS etc.).

Hiperandrogenismul. Cauza avortului spontan devine din ce în ce mai mult hiperandrogenismul.

Această patologie poate fi detectată pe baza anamnezei, examenului fizic, detectarea nivelurilor crescute de 17-KS, DHEA (dehidroepiandrosteron) și testosteron. Distingeți hiperandrogenismul suprarenalei, ovariene și genezei mixte.

Când luați anamneză, ar trebui să acordați atenție:

debut tardiv al menarhei;

încălcarea ciclului menstrual în funcție de tipul de oligo-, hipo-, amenoree;

infertilitate;

avorturi spontane și sarcini nedezvoltate.

La examinarea unui pacient, prezența:

semne de hirsutism și virilizare;

caracteristici ale morfometriei, acnee, striae atrophicae, hiperpigmentare a pielii;

ovare polichistice;

ICI funcțional (scurtarea treptată a lungimii colului uterin, deschiderea orificiului intern).

În timpul examinării, există o creștere a nivelului de 17-KS, DHEA, care este tipică pentru hiperandrogenismul suprarenal și mixt și o creștere a testosteronului (forma ovariană de hiperandrogenism).

Cu o formă mixtă de hiperandrogenism, simptomele sale clinice pot fi ușoare, iar creșterea nivelului de 17-CS, DHEA și testosteron este diferită: la limita superioară a normei, ușor sau semnificativ mai mare decât valorile normale.

Conținutul markerilor placentari (CH, E3, AFP, PAPP-A) trebuie evaluat. Ținând cont de riscul transferului genei de hiperandrogenism la făt, se recomandă efectuarea unei biopsii coriale (9-10 săptămâni), amniocenteză (16 săptămâni). Dacă la un făt feminin este detectată o genă de hiperandrogenism, tratamentul cu dexametazonă se efectuează până la sfârșitul sarcinii pentru a evita virilizarea nou-născutului. Pentru un făt de sex masculin, hiperandrogenismul poate să nu afecteze dezvoltarea acestuia, astfel încât tratamentul se efectuează numai până la 16 săptămâni de gestație.

Termenul „boală trofoblastică” se referă la forme înrudite stare patologică trofoblast: aluniță simplă, aluniță invazivă, coriocarcinom, tumoră de pat placentar și tumoră trofoblastică epitelioidă. Alunița invazivă, coriocarcinomul, tumora de pat placentar și tumora epitelioidă sunt toate tumori trofoblastice maligne.

Tumorile trofoblastice maligne sau neoplaziile trofoblastice sunt tumori care sunt unice prin comportamentul lor biologic și manifestările clinice, se caracterizează prin malignitate ridicată, metastaze rapide la distanță și o rată ridicată de vindecare numai cu chimioterapie, chiar și cu metastaze la distanță.

Epidemiologie
În Rusia, date despre frecvența de detectare diferite forme Nu exista boli trofoblastice.In Europa, TN apare in 0,6-1,1:1000 sarcini, in SUA - in 1:1500 sarcini, in Asia si America Latina -1:200 sarcini, in Japonia -2:1000 sarcini.

Incidența diferitelor forme de TBC conform unuia dintre cele mai mari centre trofoblastice (Centrul interregional din Sheffield, Marea Britanie): mol complet - 72,2%, mol parțial - 5%, coriocarcinom - 17,5%, alte forme - 5,3%.

Clasificarea histologică a neoplaziilor trofoblastice:
Derapaj cu bule (9100/0):
- mol completa (9100/0);
- mol hidatiform parțial (9103/0);
- mol hidatiform metastatic (9103/1).

Aluniță hidatiformă invazivă (9100/1).
Coriocarcinom 9100/3).
Tumora trofoblastică a patului placentar 9104/1).
Tumora trofoblastică epitelioidă (9105/3).

Etiologie și patogeneză
Boala trofoblastică este întotdeauna rezultatul unor tulburări genetice ale sarcinii, în care nucleul ovulului lipsă sau inactivat este supus fertilizării fie cu doi spermatozoizi (cu formarea cromozomilor 46XX, 46XY), fie are loc duplicarea materialului genetic patern.

Ca urmare, din mezodermul embrionului se dezvoltă o aluniță chistică. O aluniță hidatiformă completă apare în întregime din genomul patern; eritrocitele fetale sunt absente. În schimb, o aluniță hidatiformă parțială conține atât material patern, cât și matern. De obicei, două seturi haploide paterne de cromozomi se combină cu un set matern pentru a forma o triploidie completă. Cel mai frecvent cariotip este 69XXX, dar unele alunițe hidatiforme parțiale au un cariotip 69XXY, indicând fertilizarea cu doi spermatozoizi. Toate cariotipurile găsite în alunița hidatiformă parțială conțin un set matern haploid de cromozomi și un set patern multiplu. Alunița hidatiformă parțială se caracterizează prin semne macroscopice sau histologice ale dezvoltării fetale sub formă de eritrocite fetale. Semnele patologice ale aluniței hidatiforme parțiale pot fi subtile și, prin urmare, prost diagnosticate. Există un grad local sau diferit de distrofie hidropică a vilozităților cu margini neuniforme și incluziuni trofoblastice.

Spre deosebire de mol hidatiform complet, proliferarea trofoblastului local este slab exprimată. Cu alunița hidatiformă parțială, există eritrocite fetale în vasele vilozităților sau se găsește un făt neviabil, a cărui vârstă depășește rar 20 de săptămâni de gestație. Dimpotrivă, edemul difuz al vilozităților este caracteristic molei hidatiforme complete, adesea cu formarea unei cisterne centrale. Există o proliferare difuză a trofoblastului, cu extindere diferită. Semnele histologice ale unui ou fetal sunt absente. La pacienții cu mol hidatiform complet, valoarea inițială β- gonadotropină corionicăîn ser este mai mare decât cu alunița hidatiformă parțială.

Boala trofoblastică se caracterizează prin două procese biologice distincte: persistența celulelor trofoblastice în corpul mamei după terminarea sarcinii (fenomen cel mai frecvent observat după alunița hidatiformă parțială sau completă) și malignitatea trofoblastică (mola hidatiformă invazivă, coriocarcinom, tumoră de pat placentar, tumoră epitelioidă).

Transformarea malignă a elementelor trofoblaste (cito-, sincitiotrofoblast, celule intermediare) poate avea loc atât în timpul sarcinii (normală și ectopică), cât și după finalizarea acesteia (naștere, avort), dar cel mai adesea aceasta apare după alunița completă.

Boala trofoblastică reprezintă 1% din tumorile oncoginecologice și afectează în principal femeile de vârstă reproductivă. După tratament, funcția de reproducere a marii majorități a tinerelor femei este păstrată.

Prevenirea
Prevenția nu a fost încă dezvoltată.

Forma histologică a unei tumori trofoblastice are o valoare prognostică importantă. Alunița invazivă, coriocarcinomul, tumora de pat placentar și tumora epitelioidă sunt toate tumori trofoblastice maligne.

alunecarea cu bule
Alunița veziculoasă este cea mai frecventă în rândul tumorilor trofoblastice (sarcini 1:1000). Deriva chistică este localizată în uter (mai rar - în trompele uterine), apare mai des la gravidele tinere și în vârstă, într-un mediu socio-economic scăzut. Există dovezi ale efectului deficienței de proteine, vitamina A din alimente asupra creșterii frecvenței aluniței hidatiforme. Derapajul chistic nu are creștere invazivă, nu metastazează. Rata de vindecare este de 100%.

Având un istoric de aluniță hidatiformă crește riscul apariției viitoare de 10 ori în comparație cu femeile care nu au fost niciodată diagnosticate cu aluniță hidatiformă. Alunița hidatiformă recurentă crește riscul de apariție a tumorilor trofoblastice maligne.

Există două tipuri de drifturi chistice: complete și parțiale. Cea mai comună formă de aluniță hidatiformă este alunița hidatidiformă completă.

O aluniță hidatiformă completă este detectată la 11-25 săptămâni de gestație, este mai des diploid, conține un set de cromozomi 46XX, ambii cromozomi sunt paterni. În 3-13% există o combinație 46XY de cromozomi paterni. Transformarea malignă are loc în 6,8 - 20% din cazuri, cu 46XY - o tumoare metastatică se dezvoltă mai des.

Alunița hidatiformă parțială reprezintă 25-74% din toate alunițele hidatiforme. Este posibil să se detecteze în termeni de la 9 până la 34 de săptămâni de sarcină. Anterior, se credea că alunița hidatiformă parțială nu este malignă. În prezent, a fost dovedită posibilitatea transformării maligne (2,5-5%).

Principalele simptome clinice ale aluniței hidatiforme sunt de obicei diagnosticate înainte de a 18-a săptămână de sarcină:
- sangerari vaginale (peste 90%);
- dimensiunea uterului este mai mare decât vârsta gestațională (în 50%);
- Chisturi bilaterale de tecaluteină de 8 cm sau mai mult (20-40%).

Cu deriva chistică, este posibilă dezvoltarea diferitelor complicații:
- vărsături indomabile ale gravidelor (20-30%);
- hipertensiune arterială, preeclampsie (10-30%);
- fenomene de hipertiroidism: piele caldă, tahicardie, tremor, mărirea glandei tiroide (2-7%);
- ruptura de chisturi ovariene, sangerari, complicatii infectioase;
- embolizarea trofoblastică apare la 2-3% dintre pacientele cu tulburări respiratorii acute (tuse, tahipnee, cianoză) cu dimensiunea uterului de 20 sau mai multe săptămâni; se dezvoltă adesea după 4 ore de la evacuarea derivei chistice;
- anemie de coagulare intravasculară diseminată

Cele mai frecvent descrise complicații apar cu alunița hidatiformă completă. În prezent, datorită îmbunătățirii diagnosticului cu ultrasunete (ultrasunete), alunița hidatiformă este depistată destul de devreme, iar complicațiile de mai sus apar mult mai rar.

Diagnosticul aluniței hidatiforme se bazează pe următoarele criterii:
- evaluarea simptomelor clinice în timpul sarcinii;
- tomografia computerizată cu ultrasunete a organelor pelvine;
- determinarea nivelului seric al gonadotropinei β-corionice (în timpul sarcinii normale, vârful gonadotropinei cronice umane este la 9-10 săptămâni, nu mai mare de 150.000 mUI/ml, urmată de o scădere a nivelului).

Tactica medicului cu aluniță hidatiformă:
- evacuarea sub vid a aluniței hidatiforme cu chiuretaj acut de control;
- examenul histologic al materialului;
- pacientii cu sange Rh negativ si mol hidatiform partial trebuie sa primeasca imunoglobulina anti-Rh;
- ulterior - monitorizare atentă timp de 1 an.

Inducerea medicală a travaliului cu oxitocină sau prostaglandine și histerotomie pentru evacuarea unei alunițe nu trebuie efectuată. Această tactică se caracterizează prin pierderi semnificative de sânge și un risc crescut de malignitate trofoblastică.

Histerectomia pentru alunița hidatiformă nu este o profilaxie pentru dezvoltarea unei tumori tromboplastice maligne în viitor!

Combinația unui făt cu o deriva hidatiformă este destul de rară: 1 caz la 22.000.100.000 de sarcini. Se știe că riscul de apariție a tumorilor tromboplastice maligne este mai mare în timpul sarcinii cu prezența unui făt și al aluniței hidatiforme, complicate și finalizate înainte de 12 săptămâni. Riscul de apariție a tumorilor tromboplastice maligne este mai mic la pacientele similare a căror sarcină este prelungită după al doilea trimestru.

Prelungirea sarcinii este posibilă la cererea unei femei în timpul sarcinii în același timp cu o aluniță chistică! În timpul sarcinii, se efectuează ecografii repetate pentru a exclude malformațiile fetale. Sunt prezentate determinarea cariotipului fetal, radiografia toracică pentru a exclude metastazele și controlul dinamic al nivelului de gonadotropină cronică umană. Cu un cariotip fetal normal, excluderea principalelor malformații ale dezvoltării sale și absența metastazelor, prelungirea sarcinii poate fi permisă dacă nu apar complicații care dictează necesitatea nașterii timpurii. După naștere, este necesar să se efectueze un examen histologic al placentei și un studiu dinamic al nivelului gonadotropinei corionice umane (ca după îndepărtarea unei alunițe).

Monitorizarea după îndepărtarea aluniței:
- studiul săptămânal al nivelului seric al β-hCG până la obținerea a 3 rezultate negative consecutive, apoi lunar - până la 6 luni, apoi 1 dată la 2 luni - următoarele 6 luni;
- USCT al organelor pelvine - la 2 săptămâni după evacuarea aluniței, apoi lunar până la normalizarea nivelului gonadotropinei corionice;
- Radiografia pulmonară după evacuarea aluniței, apoi după 4 și 8 săptămâni cu scădere dinamică a x;
- menţinerea obligatorie de către pacientă a menogramei timp de cel puţin 3 ani după aluniţa hidatiformă;
- cele care nu sunt complicate de torsiunea sau ruptura chistului tecaliutein sunt supuse controlului ecografic.

Caracteristici de monitorizare a nivelului gonadotropinei corionice umane după îndepărtarea aluniței hidatiforme. În mod normal, nivelul de β-hCG se normalizează la 4-8 săptămâni după evacuarea aluniței. Un nivel crescut de gonadotropină corionică umană după 8 săptămâni poate indica dezvoltarea unei tumori trombocitopenice maligne, care necesită o reexaminare obligatorie a pacientului (examen ginecologic, ecografie a organelor pelvine și radiografii ale plămânilor).

Nu se efectuează chimioterapia profilactică după îndepărtarea derivei hidatiforme cu o scădere dinamică a nivelului gonadotropinei corionice la o valoare normală. Excepție fac pacienții la care monitorizarea nu este posibilă după îndepărtarea aluniței hidatiforme. Li se recomandă efectuarea a 3 cure de chimioterapie în regimul standard de metotrexat, leucovorină în scop profilactic. Tratamentul este efectuat de un oncolog. Contracepția și prognosticul. Contracepția este obligatorie timp de 1 an după normalizarea nivelului gonadotropinei corionice umane, de preferință contraceptivele orale. Tratamentul imediat după îndepărtarea molei hidatiforme este de 80%, în 20% este posibilă dezvoltarea unei tumori trombocitopenice maligne.

Tumorile trofoblastice maligne se dezvoltă în 50% după alunița hidatiformă, în 25% după sarcina normală și naștere, în 25% după avort și sarcina ectopică. Pe măsură ce numărul sarcinilor crește, crește riscul de a dezvolta OST. Alunița hidatiformă invazivă

Alunița hidatiformă invazivă poate apărea simultan cu alunița hidatiformă simplă (abdominală). Confirmarea morfologică a aluniței invazive este posibilă numai în uterul îndepărtat sau în focarul metastatic (semne ale invaziei vilozităților în miometru și alte țesuturi). Alunița hidatiformă invazivă se caracterizează prin prezența vilozităților coriale edematoase, absența vaselor embrionare și invazia elementelor proliferative ale cito- și sincitiotrofoblastului în miometru. Tumora are capacitatea de a invada rapid și profund miometrul și poate provoca sângerări intraperitoneale severe.

Caracteristicile clinice ale aluniței invazive:
- tumora este de obicei locala, invaziva si metastazeaza in 20-40% in principal la vagin, vulva, plamani;
- mult mai des decât la o aluniță hidatiformă simplă, se transformă în coriocarcinom;
- este posibilă regresia spontană a tumorii;
- markerul clinic principal - β-hCG;
- metoda principală de vizualizare a tumorii este USCT;

- prognostic: vindecare - 100%.

Coriocarcinom trofoblastic
Coriocarcinomul trofoblastic este reprezentat de o structură mixtă a epiteliului trofoblastic, cu elemente de cito-, sincitiotrofoblast și celule intermediare, vilozitățile sunt absente. Tumora se caracterizează prin invazia rapidă și profundă a țesuturilor din jur și a pereților vaselor. Creșterea rapidă a tumorii este însoțită de necroză centrală extinsă cu păstrarea celulelor viabile de-a lungul periferiei.

Caracteristicile clinice ale coriocarcinomului trofoblastic:
- apar sarcini 1:20.000 (1:160.000 nașteri normale, 1:15.380 avorturi, 1:5.330 sarcini ectopice, 1:40 derive hidatiforme);
- creșterea rapidă a tumorii primare, invazia profundă în peretele uterului cu distrugerea acestuia din urmă; sângerare;
- frecvența mare a metastazelor la organe îndepărtate (plămâni - 80%, vagin - 30%, organe pelvine - 20%, ficat, creier - 10%, splină, stomac, rinichi - 5%);
- primele simptome clinice - sangerare sau depistarea metastazelor la distanta;
- sensibilitate mare la chimioterapie;
- prognostic: vindecare in 90% din cazuri cu chimioterapie oportuna si adecvata.

Tumora trofoblastică a patului placentar
Tumora trofoblastică a patului placentar este o tumoare nonviloasă rară care apare pe partea placentară a trofoblastului, în principal din celulele sincitiotrofoblaste. Se caracterizează prin creșterea infiltrată cu pătrundere în peretele vaselor de sânge și înlocuirea elementelor musculare netede ale acestora cu material hialin. Adesea apare cu distrugerea membranei seroase a uterului și sângerări masive. O tumoare tromboplastică a patului placentar se caracterizează printr-o ușoară creștere a nivelului gonadotropinei corionice umane, mai informativă este determinarea lactogenului placentar în serul sanguin și studiul imunohistochimic al țesuturilor îndepărtate cu lactogen placentar.

Caracteristicile clinice ale unei tumori trofoblastice a patului placentar:
- in 95% din cazuri apare dupa nastere;
- mai des - o tumoare solidă care crește în lumenul cavității uterine, invadând miometrul și membrana seroasă a uterului, precum și organele adiacente;
- curs clinic imprevizibil: în 90% fie regresează, fie este tratabil, în 10% din cazuri metastazează, este slab sensibil la chimioterapia standard;
- tratamentul optim al tumorii primare - histerectomie; cu leziuni metastatice – chimioterapie.

Tumora trofoblastică epitelioidă
Tumora trofoblastică epitelioidă este cea mai rară tumoră tromboplastică care se dezvoltă din celulele intermediare trofoblastice, se caracterizează prin absența vilozităților, acumularea de celule trofoblastice mononucleare atipice și elemente de sincitiotrofoblast, aspect similar cu celulele epiteliale. Microscopia vizualizează „insule” de celule trofoblastice, care sunt înconjurate de necroză extinsă și interconectate prin structuri similare hialinei, creând un model de „hartă geografică”. Studiul imunohistochimic a arătat că ETO a fost pozitivă pentru α-inhibină, citokeratină, factor de creștere epidermică și doar partea centrală a tumorii a fost pozitivă pentru lactogenul placentar și gonadotropina corionică umană. Tumora se caracterizează printr-o formă nodulară de creștere cu invazie în miometru, fără focare de necroză și hemoragii.

Caracteristicile clinice ale tumorii epitelioide trofoblastice:
- tumora este mai des localizată în fundul uterului, istm sau membrana mucoasă a canalului cervical (aceasta din urmă localizare poate simula o imagine a cancerului canalului cervical);
- manifestările clinice se dezvoltă adesea la vârsta reproductivă, dar este posibil - într-o perioadă de vârstă mai ulterioară, la ani după ultima sarcină;
- posibilă manifestare a bolii sub formă de metastaze la distanță (fără semne de afectare primară a uterului);
- pentru un diagnostic diferențiat este necesar să se studieze nivelul seric al hormonului corionic, examenul histologic și imunohistochimic al țesuturilor îndepărtate;
- tratament optim: îndepărtarea chirurgicală a tumorii primare și chimioterapie;
- prognostic: greu de prezis.

Tabloul clinic
Tabloul clinic al trombocitopeniei se datorează formei morfologice a tumorii.

Diagnosticare
În prezent, diagnosticul tumorilor trofoblastice maligne se bazează pe o serie de criterii. Printre acestea sunt cele mai importante în construirea diagnosticului.

Anamneză
Antecedente de sarcină, care s-a încheiat cu naștere, avort (artificial sau spontan), inclusiv ectopic. Tumora poate apărea și în timpul unei sarcini în curs de dezvoltare. Dar, mai des, OST se dezvoltă după o aluniță hidatiformă.

Reclamații
Marea majoritate a femeilor de vârstă reproductivă au plângeri de nereguli menstruale (amenoree, sângerare aciclică, oligomenoree, sângerare uterină de intensitate și durată variată). Datele menogramei pacientului după sfârșitul sarcinii pot oferi informații utile pentru diagnosticarea în timp util a bolii.

Mai rare sunt plângerile de durere în abdomenul inferior, în piept, tuse, hemoptizie, cefalee, diferite manifestări de toxicoză la femeile însărcinate, este posibilă tireotoxicoza. Odată cu localizarea aluniței hidatiforme sau a OST în trompa uterine, aceasta se poate rupe odată cu dezvoltarea șocului hemoragic, necesitând îngrijiri chirurgicale de urgență. Perforarea peretelui uterin de către o tumoare este, de asemenea, însoțită de tulburări hemodinamice, sindrom de durere acută și necesită intervenție chirurgicală de urgență. Uneori, pacienții detectează în mod independent metastaze vaginale sau o tumoare în pelvisul mic, palpată prin peretele abdominal anterior.

Date de inspecție
La examen ginecologic se poate detecta o creștere a dimensiunii uterului, o discrepanță între vârsta lor gestațională, a doua zi după naștere. Printr-o examinare ginecologică cu două mâini, este posibil să se palpeze formațiuni tumorale în peretele uterului, în pelvisul mic, în vagin (acestea sunt adesea detectate când sunt privite în oglinzi). Un semn patognomonic al trombocitopeniei este detectarea chisturilor ovariene tecaluteine la o pacientă, adesea foarte mari. În acest sens, există riscul de torsiune a piciorului de chist, odată cu dezvoltarea unei clinici „abdomen acut”.

Manifestările externe ale bolii pot apărea numai cu o răspândire semnificativă a tumorii și un curs lung al bolii. De regulă, starea generală a pacientului nu este perturbată, cu excepția observațiilor rare la pacienții cu o răspândire semnificativă a tumorii (leziuni masive ale plămânilor, creierului, ficatului și altor organe).

Cercetare instrumentală
Studiu morfologic. O examinare morfologică amănunțită a țesuturilor îndepărtate (în timpul chiuretajului cavității uterine, excizia formațiunilor din peretele vaginal etc.) la femeile de vârstă reproductivă este necesară în scopul detectării precoce a trombocitopeniei. Materialul morfologic trebuie păstrat sub formă de blocuri de parafină, permițând efectuarea de studii suplimentare (imunohistochimice), dacă este necesar, pentru a clarifica diagnosticul. Studiul nivelului seric al subunității β a gonadotropinei corionice. Orice creștere a nivelului de gonadotropină corionică umană, care nu este asociată cu o sarcină în curs de dezvoltare, indică apariția trombocitopeniei. Sensibilitatea diagnostică a gonadotropinei corionice umane în trombocitopenie este aproape de 100%.

Anumite dificultăți au diagnosticul de trombocitopenie în timpul sarcinii. Unul dintre criteriile de diagnostic poate fi absența unei scăderi a nivelului de hormon corionic din serul sanguin după a 12-a săptămână de sarcină. Este recomandabil să se evalueze dinamica creșterii α-fetoproteinei cu un nivel crescut de gonadotropină corionică umană, al cărei nivel începe în mod normal să crească progresiv din săptămâna a 11-a. Dacă nivelul hormonului corionic crește după a 11-a săptămână de sarcină și există o scădere a nivelului de AFP, se poate gândi la apariția trombocitopeniei. În același timp, concentrația gonadotropinei corionice umane în serul sanguin poate fi de câteva ori mai mare decât norma corespunzătoare acestei perioade.

Studiul lactogenului placentar în ser este util în cazurile suspectate de TOPL sau ETO - neoplazii trofoblastice rare caracterizate printr-un nivel scăzut de gonadotropină corionica umană chiar și cu un proces larg răspândit și expresie semnificativă. Aceste relații stau la baza diagnosticului diferențial. Dar cel mai informativ în acest caz este un studiu imunohistochimic.

Tomografia computerizată cu ultrasunete în diagnosticul unei tumori primare a uterului, împreună cu determinarea nivelului de gonadotropină corionică umană, este o metodă de cercetare obligatorie, foarte informativă și absolut accesibilă.

Utilizarea senzorilor transvaginali de înaltă frecvență face posibilă detectarea unei tumori trofoblaste (cu un diametru minim de 4 mm) deja în prima etapă a examinării pacientului, eliminând complet necesitatea metodelor de cercetare invazive: chiuretaj repetat, laparoscopie, histeroscopie , angiografie pelviană. USCT vă permite să diagnosticați rapid și eficient metastazele în organele pelvine, cavitatea abdominală și spațiul retroperitoneal.În prezent, principalii piloni ai diagnosticului precoce al OST sunt determinarea nivelului seric de β-hCG și USCT.

FIGO și OMS recomandă următoarele metode pentru diagnosticarea metastazelor OST:
Pentru diagnosticul metastazelor pulmonare și stadializarea bolii - radiografie a cavității toracice. Se poate folosi și tomografia computerizată cu raze X a plămânilor.
Metastazele hepatice (și alte organe ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal) sunt diagnosticate folosind CT sau USCT.
Diagnosticul metastazelor cerebrale se realizează folosind imagistica prin rezonanță magnetică sau CT cu contrast.

Examinarea cu raze X a plămânilor este o parte integrantă a examinării inițiale a pacienților cu dezvoltarea trombocitopeniei.

Metastaza tumorilor trofoblaste la plămâni este cea mai frecventă, până la 80%. În funcție de gradul de răspândire, metastazele în plămâni pot fi determinate sub formă de focare solitare, umbre focale sau metastaze multiple până la o leziune totală a țesutului pulmonar.

Tomografia computerizată cu raze X este o metodă foarte informativă pentru diagnosticarea metastazelor pulmonare, metastazelor OST în organele parenchimoase, mediastinului și spațiului retroperitoneal, precum și metastazelor OST în creier.

În conformitate cu consensul acceptat de clinicienii centrelor trofoblastice ale lumii, CT a creierului este obligatorie pentru toți pacienții cu risc ridicat de rezistență la TO, care au metastaze în plămâni și alte organe.

Imagistica prin rezonanță magnetică este folosită cel mai adesea pentru a diagnostica metastazele OST în creier. Valoarea diagnostică a imagisticii prin rezonanță magnetică este mult superioară CT, mai ales atunci când este efectuată cu contrast. Tomografie cu emisie de pozitroni - noua metoda studii la pacienţi cu tumori trofoblastice. Tomografia cu emisie de pozitroni face posibilă detectarea focarelor tumorale care nu au fost detectate prin metode standard de cercetare în observații individuale.

Criterii pentru diagnosticul „neoplaziei trofoblastice”:
- platou sau creșterea nivelului de β-hCG în serul sanguin după îndepărtarea molei hidatiforme în 3 studii consecutive în decurs de 2 săptămâni (1, 7, 14 zile de la studiu);
- niveluri crescute de gonadotropină corionică umană la 6 sau mai multe luni după îndepărtarea molei hidatiforme;
- verificarea histologică a tumorii Cel mai precoce semn al dezvoltării unei tumori trofoblastice este creșterea nivelului seric de β-hCG în timpul controlului dinamic la pacientele cu antecedente de sarcină.

Toate femeile cu diverse tulburări menstruale și antecedente de sarcină ar trebui să determine nivelul seric al gonadotropinei corionice umane!

Diagnostic diferentiat
Diagnosticul diferențial al trombocitopeniei trebuie efectuat în următoarele condiții:
- sarcina normala;
- sarcina extrauterina;
- amenintator si incipient avort spontan;
- resturile de ovul fetal dupa avort artificial;
- endometrita postpartum;
- tumoare a corpului uterului;
- umflarea vaginului;
- tumoare a ovarelor;
- disfuncție ovariană;
- pneumonie;
- cancer pulmonar primar;
- tuberculoza;
- cancer primar de rinichi, ficat;
- tumoare pe creier;
- infarct hemoragic.

CT cu ultrasunete și un studiu dinamic al gonadotropinei corionice serice fac posibilă suspectarea dezvoltării trombocitopeniei în timp util (primul semn este o discrepanță între nivelul gonadotropinei corionice și vârsta gestațională).

La femeile de vârstă reproductivă cu antecedente de sarcină, dacă se găsesc umbre focale în plămâni, tumori în creier, ficat, rinichi și alte organe, este întotdeauna necesar să se excludă tumorile trofoblastice prin determinarea nivelului seric al gonadotropinei corionice umane. .

Indicatii pentru consultarea altor specialisti
Indicațiile pentru consultarea altor specialiști sunt prezența simptomelor caracteristice localizării tumorii extragenitale (metastaze în sistemul nervos central, în rinichi, în peretele stomacului, ficat etc.). Este necesară consultarea

Managementul suplimentar al pacienților după încheierea tratamentului include monitorizarea obligatorie a următorilor indicatori:
- nivelul seric al gonadotropinei corionice umane 1 dată în 2 săptămâni - primele 3 luni, lunar - până la 6 luni, 1 dată la 2 luni - până la un an; al doilea an - o dată la 2-3 luni; al treilea an - 1 dată în 6 luni;
- mentinerea menogramei pacientului (in cazul neregulilor menstruale - studiul gonadotropinei corionice);
- control UZKT - 1 data in 2 luni - pana la normalizarea imaginii ecografice, apoi - conform indicatiilor;
- examinarea cu raze X a plămânilor - 1 dată pe an;
- imagistica prin rezonanță magnetică a creierului (pentru pacienții cu metastaze cerebrale) - 1 dată la 6 luni - timp de 2 ani.

Sarcina este permisă la 1 an de la terminarea tratamentului - pentru pacienții cu stadii ale bolii; după 2 ani - pacienți cu stadiul IV.

Informații pentru pacienți
Este necesar să știm că cu un tratament adecvat și în timp util într-o instituție specializată, TBC este vindecabilă în marea majoritate a cazurilor, indiferent de stadiu. În același timp, este posibil să se păstreze funcția fertilă la pacienții tineri.

Prognoza
Prognosticul pentru pacienții cu risc scăzut de rezistență la trombocitopenie este o vindecare în 100% din cazuri, pentru pacienții cu risc mare de rezistență fără metastaze în sistemul nervos central și ficat - o vindecare în 90% din cazuri, cu afectare a ficat și creier - un remediu de la 50 la 80% dintre pacienți. Rata de vindecare pentru pacienții cu TSO recurentă este de 75%.

8203 0

Boala trofoblastică (TB) este o tumoare care se dezvoltă din elemente ale trofoblastului.

Epidemiologie

TBC apare în diferite regiuni ale lumii cu frecvență diferită. În SUA, apare în 1 din 1200 de sarcini, în Asia de Sud-Est și America Latină - în 1 din 200 de sarcini.

Potrivit Centrului de Cancer din Rusia, vârsta medie a pacienților cu TBC este de 30 de ani.

Frecvența diferitelor forme de TB:

■ mol hidatiform complet (PZ) - 72,2% din cazuri;

■ coriocarcinom - 17,5%;

■ PZ parţial - 5%;

■ alte forme - 5,3%. Factori de risc pentru TBC:

■ vârsta mamei peste 40 de ani;

■ căsătoriile între rude apropiate;

■ aport insuficient de vitamina A si grasimi animale din alimente.

Clasificare

Sub conceptul de boală trofoblastică, următoarele tumori sunt combinate:

■ PP integral și parțial;

■ PP invaziv (distructiv);

■ tumoră trofoblastică la locul patului placentar;

■ coriocarcinom.

Stadializarea general acceptată a tumorilor trofoblastice maligne conform criteriilor FIGO este prezentată în Tabelul 56.9.

Etiologie și patogeneză

Degenerarea trofoblastului este posibilă atât în timpul sarcinii, cât și după aceasta. Apariția TB este asociată fie cu patologia epiteliului corionic, fie cu o încălcare a stării imunitare și hormonale a corpului feminin.

Derapajul chistic se dezvoltă în timpul sarcinii, se caracterizează prin modificări patologice deosebite în corion sub forma unei creșteri puternice a dimensiunii vilozităților. Cu PV complet, aceste modificări captează întregul corion, cu PV parțial, doar o parte din el.

PZ invaziv (distructiv) se caracterizează prin pătrunderea bulelor de deriva în grosimea peretelui uterin și metastaze în alte organe:

■ vagin;

■ plămânii;

■ creier;

■ fibra parametrica.

Tumora trofoblastică a locului placentar apare adesea după sarcina normală, în 5% din cazuri - după PZ. Apare foarte rar. În cele mai multe cazuri, există un curs benign, dar în 10-15% devine neoplasm malign. Tumora este rezistentă la chimioterapie. Principala metodă de tratament este chirurgicală.

Coriocarcinomul este o tumoare malignă care se dezvoltă din epiteliul vilozităților coriale.

În cele mai multe cazuri, coriocarcinomul se dezvoltă din celulele mole hidatiforme, mai rar din celulele trofoblaste rămase în uter după un avort sau o naștere.

Cel mai adesea, coriocarcinomul este localizat în corpul uterului, mai rar în zona de implantare patologică - în trompele uterine, ovar sau cavitatea abdominală (coriocarcinom ectopic). De regulă, coriocarcinomul este localizat în zona de nidare a oului fetal, are aspectul unei tumori de diferite dimensiuni, de culoare albăstruie-violet.

Tabelul 56.9. Stadializarea convențională a tumorii trofoblastice maligne conform criteriilor FIGO

Creșterea tumorii poate fi exo- sau endofitică. Odată cu creșterea exofitică, coriocarcinomul iese în cavitatea uterină.

Creșterea endofitică se caracterizează prin introducerea unei tumori în grosimea miometrului până la membrana seroasă a uterului.

Rareori, tumora este localizată în grosimea peretelui uterin încă de la început, uneori se formează mai multe focare de coriocarcinom.

Celulele trofoblastice au capacitatea de a distruge vasele de sânge și de a pătrunde în lumenul lor, răspândindu-se în tot corpul unei femei (metastaze hematogene la plămâni, vagin, ficat, creier). Metastazele limfogenice sunt mult mai puțin frecvente. O trăsătură caracteristică a tumorii este infecția precoce și necroza.

Semne și simptome clinice

Cele mai caracteristice semne clinice ale PZ:

■ mai rapidă decât în sarcina normală, creșterea dimensiunii uterului (nu corespunde întârzierii menstruației);

■ dureri de crampe în abdomenul inferior;

■ sângerări uterine (în sânge pot fi găsite vilozităţi în formă de veziculă ale corionului).

Destul de des dezvoltă toxicoze la femeile însărcinate.

Clinic, coriocarcinomul uterin se manifestă prin scurgeri sângeroase din tractul genital, care apare după o PZ sau avort, mai rar după naștere (uneori după câțiva ani); mărirea uterului.

Când tumora crește în membrana seroasă a uterului, este posibilă sângerare intra-abdominală.

Odată cu localizarea coriocarcinomului în trompele uterine apar dureri severe în abdomenul inferior, posibil sângerări intraabdominale abundente din cauza distrugerii învelișului seros al trompei uterine.

Cu metastaze, apar semne de deteriorare a organelor corespunzătoare:

■ Metastazele vaginale (ganglioni roşu închis) se constată la examinarea cu specul vaginal; odată cu distrugerea vaselor de sânge, se observă scurgeri de sânge din vagin;

■ metastazele pulmonare provoacă dificultăți de respirație, dureri în piept, tuse cu spută sângeroasă;

■ cu metastaze cerebrale - durere de cap, vărsături, pareză și alte simptome neurologice.

Minimul de diagnosticare pentru TB suspectată include:

■ examenul fizic;

■ determinarea nivelului subunității P a gonadotropinei corionice (R-CG) în sânge și urină;

■ determinarea nivelului de P-globuline trofoblastice (TBG) în serul sanguin;

■ Ecografia organelor abdominale, inclusiv a pelvisului mic;

■ Radiografia plămânilor;

■ CT și RMN de abdomen și creier;

■ examenul histologic al unei răzuiri din cavitatea uterină.

Macroscopic, cu deriva chistică, se determină vilozități coriale edematoase puternic mărite, de diferite dimensiuni, cu conținut transparent. Examenul microscopic evidențiază edem și mucus al stromei vilozităților coriale, epiteliul care le acoperă este mai des într-o stare de proliferare ascuțită, mult mai rar - degenerare.

O alta trăsătură caracteristică Derapajul PZ este o scădere bruscă a numărului sau chiar absența completă a vaselor de sânge în stroma vilozităților coriale.

Coriocarcinomul este format din unele elemente epiteliale (celule Langhans, elemente sincițiale). Celulele Langhans au o formă poligonală, citoplasmă ușoară și nuclee asemănătoare bulelor, în care se găsesc adesea figuri mitotice. Elementele sincițiale sunt o masă de citoplasmă cu nuclei localizați în ea.

Diagnostic diferentiat

Dacă se suspectează PZ și coriocarcinom, diagnosticul diferențial trebuie efectuat în următoarele condiții:

■ avort spontan incomplet;

■ reținerea unor părți din ovulul fetal în uter după un avort;

■ polip placentar.

În cazul afectarii coriocarcinomului trompei uterine, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial cu o sarcină ectopică.

Derapaj cu bule (complet și parțial)

Deriva chistică trebuie îndepărtată imediat din uter.

Alegerea metodei depinde în mare măsură de vârsta gestațională/dimensiunea uterului.

Aplica:

■ răzuire;

■ îndepărtarea digitală urmată de aspirarea în vid a conținutului cavității uterine;

■ inducerea medicală a travaliului cu tractul genital gata preparat;

■ secțiune cezariană(în caz de ineficacitate a încercărilor de expulzare a PZ prin metode medicale, cu o dimensiune mare a uterului și sângerare cu colul uterin închis).

Aluniță hidatiformă invazivă

PZ invaziv poate fi diagnosticat numai prin examinarea histologică a uterului îndepărtat. Tratamentul său se efectuează după scheme similare cu cele la pacienții cu coriocarcinom al uterului.

Coriocarcinom

Prevenirea coriocarcinomului constă în tratamentul rațional al PZ cu utilizarea chimioterapiei adjuvante conform indicațiilor:

■ o creștere a nivelului de c-CG și TBG detectată în oricare dintre cele trei studii în decurs de 1 lună;

■ manifestări clinice ale progresiei TB (ciclul menstrual nu este restabilit, dimensiunea uterului crește).

Tratamentul pacienților cu coriocarcinom poate include:

■ tratament chirurgical (extirparea uterului cu sau fără anexe);

■ radioterapie;

■ chimioterapie.

Tratament chirurgical

Indicații pentru tratamentul chirurgical:

■ sângerare uterină, care pune viața în pericol pentru pacientă;

■ ameninţarea cu distrugerea peretelui uterin de către o tumoare;

■ ineficienţa chimioterapiei.

Terapie cu radiatii

Radioterapia în combinație cu chimioterapia poate fi utilizată ca metodă suplimentară de tratament pentru metastazele în țesutul parametric și creier (iradiere la distanță) și în vagin (iradiere intracavitară).

Chimioterapia

Chimioterapia este una dintre cele mai comune metode de tratare a coriocarcinomului, utilizată atât ca monoterapie, cât și ca unul dintre elementele tratamentului combinat.

Chimioterapia pentru tumorile trofoblastice se efectuează până la dispariția tuturor semnelor clinice, normalizarea nivelului de β-CHG în serul sanguin, în absența resturilor tumorale sau a metastazelor acesteia (conform studiilor cu ultrasunete și cu raze X). Dupa atingerea acestor criterii chimioterapia nu se opreste, se mai prescriu inca 3 cure profilactice dupa aceleasi scheme si la aceleasi intervale.

Alegerea regimului de tratament se realizează în funcție de determinarea riscului de a dezvolta rezistență tumorală la chimioterapie conform scalei OMS (Tabelul 56.10).

Tabelul 56.10. Scorul OMS pentru determinarea riscului de rezistență tumorală la chimioterapie

Scorul total este determinat prin însumarea scorului pentru fiecare predictor:

■ mai puţin de 5 puncte - riscul de a dezvolta rezistenţă tumorală la chimioterapie este scăzut;

■ 5-7 puncte - risc moderat de a dezvolta rezistenţă tumorală la chimioterapie;

■ mai mult de 8 puncte - risc mare de rezistenţă tumorală la chimioterapie.

Cu risc scăzut, monochimioterapia poate fi efectuată:

Cu moderată și Risc ridicat dezvoltarea rezistenței tumorii la chimioterapie sau ineficacitatea monochimioterapiei, polichimioterapia trebuie efectuată conform următoarelor scheme:

Dactinomicin IV picurare 0,5 mg, în a 1-a și a 2-a zi

Metotrexat IV picurare 100 mg/m2, apoi IV picurare sub formă de perfuzie de 12 ore 200 mg/m2, în ziua 1

Vincristină IV picurare 1 mg/m2, în a 8-a zi

Ciclofosfamidă IV picurare sub formă de perfuzie de 30 de minute 600 mg/m2, în a 8-a zi

Bleomicina IV picurare sau IM 30 mg 1 r / săptămână, 12 săptămâni

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

Institutul de Cercetare de Obstetrică și Ginecologie. INAINTE DE. Otta SZO RAMS, Sankt Petersburg, Federația Rusă

Celulele sistemului imunitar matern și celulele trofoblaste: „colaborare constructivă” pentru atingerea unui obiectiv comun

Revizuirea prezintă date actuale privind modificările proprietăților morfofuncționale ale trofoblastului în timpul sarcinii, efectul citokinelor produse de celulele micromediului, inclusiv. leucocitele materne, asupra stării funcționale a trofoblastului; sunt descrise caracteristicile interacțiunii trofoblastului cu celulele sistemului imunitar al mamei în timpul sarcinii fiziologice și în timpul sarcinii complicate de preeclampsie. Această lucrare a fost susținută de președintele Federației Ruse grantul nr. NSh-131.2012.7, grantul RFBR nr. 13-04-00304A.

Cuvinte cheie: trofoblast, citokine, limfocite, celule NK, macrofage, preeclampsie.

(Buletinul RAMN. 2013; 11:12-21)

Introducere

Sarcina este un exemplu unic de coexistență a țesuturilor de origine genetică diferită într-un singur organism. Implantarea blastocistului este rezultatul interacțiunilor intercelulare ale celulelor trofoblaste cu endometrul uterului. Celulele trofoblastice fetale în contact cu țesuturile corpului mamei se diferențiază în diferite populații de celule trofoblastice, îndeplinesc diverse funcții în timpul dezvoltării placentei și sunt influențate de celulele sistemului imunitar care sunt prezente în exces în timpul sarcinii în decidua și placentă.

Celulele sistemului imunitar al mamei joacă rol importantîn formarea toleranței imunologice în sistemul mamă-făt, pregătirea endometrului pentru implantarea blastocistului, stabilirea contactului între blastocist și endometrul uterului, formarea placentei și asigurarea ulterioară a funcționării adecvate. a placentei și protecția fătului de agenți patogeni. Studiul dezvoltării placentei umane este asociat cu inaccesibilitatea materialului, complexitatea reproducerii proceselor care au loc in vivo în condiții in vitro. În prezent, s-au acumulat unele cunoștințe despre modelele de dezvoltare a celulelor trofoblaste și participarea celulelor sistemului imunitar la formarea placentei și interacțiuni.

E.K. Ailamazyan, O.I. Stepanova, S.A. Selkov, D.I. Sokolov

DO. Institutul de Cercetare Ott de Obstetrică și Ginecologie Filiala de Nord-Vest din cadrul Academiei Ruse de Medicină

Științe, St. Petersburg, Federația Rusă

Celulele sistemului imunitar al mamei a^ Celulele trofoblaste: cooperare constructivă în scopul realizării scopului comun

În prezenta revizuire sunt citate date moderne despre modificarea proprietăților morfo-funcționale ale trofoblastului în timpul sarcinii și, de asemenea, despre influența citokinelor produse de celulele unui micromediu, inclusiv leucocitele mamei, asupra stării funcționale a trofoblastului. Caracteristicile interacțiunii dintre trofoblast și celulele imune ale mamei sunt descrise în sarcina fiziologică și în sarcina complicată de preeclampsie. Cuvinte cheie: trofoblast, citokine, limfocite, celule natural killer, macrofage, preeclampsie.

(Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk - Analele Academiei Ruse de Științe Medicale. 2013; 11:12-21)

PROBLEME ACTUALE DE OBSTETRICE SI GINECOLOGIE

cu celule trofoblaste. Cu o anumită patologie a sarcinii, de exemplu, preeclampsia, există o perturbare locală a funcționării celulelor trofoblaste și a celulelor sistemului imunitar, cu toate acestea, această zonă de cunoaștere rămâne insuficient studiată.

Modificări ale proprietăților morfofuncționale ale trofoblastului în timpul sarcinii

După aderarea blastocistului la endometru, începe diferențierea celulelor trofoectoderme, dând naștere la 2 tipuri de celule trofoblaste - sincitio- și citotrofoblast (Fig.), care diferă prin caracteristici morfologice și funcționale (Tabelul 1). Arborele vilos are o înveliș exterioară de sincitiotrofoblast care protejează citotrofoblastul de contactul direct cu sângele matern. Citotrofoblastul vilos este considerat o sursă de celule stem trofoblastice necesare pentru creșterea și regenerarea trofoblastului, asigură completarea celulelor cu proprietăți invazive. Celulele citotrofoblastice formează cea mai mare parte a placentei formată în primul trimestru de sarcină. Sincitiotrofoblastul este o singură structură multinucleată care acoperă celulele fetale și este prima care intră în uter. Sincitiotrofoblast

conţine număr mare granule lizozomale cu enzime hidrolitice, nu are o funcție proliferativă și crește în detrimentul celulelor citotrofoblaste situate în cavitatea internă a blastocistului.

Celulele sincitiotrofoblaste îndeplinesc o funcție trofică până la stabilirea tipului hematotrofic de nutriție al celulelor fructifere și, de asemenea, îndeplinesc funcții precum schimbul de oxigen și nutrienți între corpul mamei și făt, excreția metaboliților, sinteza hormonilor și formarea. de toleranță imunologică.

Principalul element structural al placentei în curs de dezvoltare sunt vilozitățile. Vilozitățile pot fi libere și atașate de decidua uterului. Vilozitățile fixe se numesc vilozități de ancorare (vezi fig.), iar structurile de la baza legăturii lor cu endometrul se numesc coloane trofoblastice. Localizarea spațială a celulelor trofoblaste determină direcția diferențierii lor: în vilozitățile laxe, citotrofoblastul se diferențiază într-un sincitiotrofoblast, iar în vilozitățile de ancorare, într-un citotrofoblast extravilos (extravilos) cu proprietăți invazive (vezi Fig.). Contactul cu suprafața adezivă stimulează și proliferarea celulelor citotrofoblastice. Celulele celulelor citotrofe extraviloase se răspândesc din coloanele trofoblastice.

Intervilos

Vilozitatea primului trimestru de sarcină

Vilozitatea primului trimestru

sarcina

Orez. A. Tipuri de trofoblast: I - citotrofoblast; II - sincitiotrofoblast; III - trofoblast endovascular; IV - trofoblast interstițial (după P. Kaufmann, 2003). B. Structura vilozităților în trimestrul I și III de sarcină (după M. Mori și colab., 2007). Notă. * - capilarele fructelor, STB - sincitiotrofoblast, CTB - citotrofoblast.

Tabelul 1. Expresia receptorilor și secreția de citokine de către diferite subpopulații de celule trofoblastice

Subpopulația de celule trofoblaste Exprimarea receptorilor pentru citokine Exprimarea moleculelor de adeziune Secreția de citokine

Sincitiotrofoblast VEGFR-1, IFN yR1, IFN yR2, LIFR Nu există date disponibile IL 10, SDF-1, IL 4, CSF-1, TNF a, IL 1p, VEGF, VEGF-C

Citotrofoblast VEGFR-1, IFNyR1, LIFR, IL 10R, IL 4R, CXCR4, IGF1R E-caderina, a6p4 IL 10, SDF-1, IFNy, IL 1p, IL 4, III II, VEGF, GFVEGF-C

Coloane citotrofoblaste IFN yR1, IFN yR2 avp6, PECAM-1, a1P1, a5b1 și a?b1 IGF II, VEGF

Citotrofoblast endovascular LIFR, bFGFR afc ^3 VCAM-1, PECAM-1 VEGF-C

Citotrofoblast interstițial LIFR Nu există date disponibile VEGF-C

Trofoblastul extravilos CCR1 (receptor MCP-1), VEG-FR-1, IFN yR1, LIFR, CXCR4 a5, a1P1, a5P1, vP3 și VCAM-1 VEGF, SDF-1, TGFp2, RANTES, IGF-I, IGF-II

VESTNIK RAMN /2013/ Nr 11

blast, dintre care se disting 2 tipuri de celule: trofoblastul interstițial, migrând în stroma endometrului și trofoblastul endovascular, migrând de-a lungul lumenului vaselor uterine. Trofoblastul extravilos invaziv exprimă niveluri ridicate de metaloproteinaze de matrice (MMP) 2, 3, 9 și catepsină. Trofoblastul interstițial poate forma structuri separate - celule gigantice (sau grupuri de celule) în stroma endometrului uterului, având un fenotip invaziv și reprezentând ultima etapă de diferențiere a trofoblastului interstițial. Trofoblastul interstițial exprimă LIFR (receptorul factorului inhibitor de leucemie), permițându-i să migreze în decidua. Trofoblastul endovascular este implicat în remodelarea arterelor spirale uterine, înlocuind căptușeala endotelială a vaselor. Acest proces este însoțit de expresia moleculelor de adeziune caracteristice celulelor endoteliale (EC) de către celulele citotrofoblaste endovasculare (Tabelul 1), înlocuirea CE vasculară cu celule trofoblaste datorită inducerii apoptozei EC mediată de Fas și TRAIL, inducerea Fas- și apoptoza mediată de TRAIL celulele musculare netede vasculare, care contribuie la vasodilatația vaselor uterine și creșterea fluxului sanguin matern către trofoblast.

Până în al treilea trimestru de sarcină predomină tipul terminal de vilozități trofoblastice. Stratul de citotrofoblast al vilozităților devine mai subțire (vezi fig.), cu toate acestea, continuitatea sa pe întregul volum al vilozităților nu este perturbată. Sincitiotrofoblastul predomină din punct de vedere al volumului celular asupra citotrofoblastului, contactează cu sângele matern, formând o membrană vasculo-sincițială. În același timp, celulele cito- și, într-o măsură mai mică, sincitio-trofoblastele sunt susceptibile la apoptoză.

Un rol important în aderența și implantarea blastocistului, pătrunderea trofoblastului în endometru și dezvoltarea placentei îl au moleculele de adeziune, integrinele, cadherinele, selectinele. E-caderina este exprimată pe celule epitelialeși celulele blastociste și realizează aderența intercelulară prin legarea homofilă. Cu participarea moleculei de E-cadherină, are loc aderența blastocistului la endometru. Această moleculă este un marker caracteristic al celulelor citotrofoblaste din placentă. Expresia E-caderinei scade pe măsură ce are loc diferențierea de la cito- la sincitiotrofoblast. În timpul diferențierii de la citotrofoblast în celule invazive ale trofoblastului extravilos, E-cadherina încetează, de asemenea, să fie exprimată de trofoblast, care este însoțită de o creștere a expresiei integrinei a5 pe celulele citotrofoblastice și de o creștere a invazivității celulelor citotrofoblastice. De asemenea, integrinele a3, a5, P1, P35, exprimate de trofectoderm, sunt implicate în aderența blastocistului. Liganzii de integrină din endometru sunt componente ale matricei intercelulare. Integrinele aurs și aur5 sunt receptori de vitronectină, a4P1 și a5P1 sunt receptori de fibronectină. Integrinele a3P1, a1P1, a2P1 se leagă de colagen. Integrina a6P4 are o afinitate pentru familia de proteine laminine. În funcție de stadiul de diferențiere a celulelor trofoblastice, expresia lor de integrine (vezi Tabelul 1) caracterizează modificarea activității lor invazive datorită modificărilor legării specifice la componentele matricei extracelulare. Astfel, pe măsură ce celulele citotrofoblastice se diferențiază într-un citotrofoblast extravilos invaziv, intensitatea activității pe suprafața lor scade.

expresia complecșilor de integrină a6P4 cu creșterea simultană a nivelului de expresie a a1P1, a5P1. Exprimarea integrinei a5P1 de către citotrofoblasti se corelează negativ cu activitatea migratoare a trofoblastului. Celulele citotrofoblaste de la baza coloanei sunt caracterizate prin expresia aurb și PECAM-1. Există, de asemenea, informații despre expresia integrinelor a1P1, a5P1 și a2P1 de către celulele coloanei. În condiții in vitro, s-a demonstrat că citotrofoblastul coloanelor exprimă integrinele a1, a5, P1. S-a observat secreția de laminină și fibronectină de către celulele coloanelor de citotrofoblast în condiții in vitro, ceea ce promovează aderența la legarea la integrinele exprimate de endometrul uterin. Citotrofoblastul extravilos este caracterizat prin expresia moleculelor de integrină aur3 și VCAM-1, care determină invazivitatea.

Diverse populații de celule trofoblaste produc citokine (vezi tabelul 1): interleukine (IL) 1, 4, 6, 8, 10, 11, factor de stimulare a coloniilor granulocite-macrofage (GM-CSF), interferon (IFN) y, necroză tumorală factorul (TNF) a, factorul de creștere transformant (TGF) p, factorul de creștere endotelial vascular (VEGF), precum și SDF-1, IGF, RANTES, care efectuează reglarea auto și paracrină a invaziei trofoblastice. În plus, trofoblastul este una dintre principalele surse de enzime MMP-2, -3, -9 și catepsină din placentă, care asigură distrugerea matricei extracelulare în timpul invaziei. Odată cu dezvoltarea sarcinii, invazivitatea citotrofoblastului scade. La sfârșitul sarcinii, citotrofoblastul extravilos se caracterizează printr-o secreție redusă de MMP.

Citokinele, factorii de creștere și enzimele secretate în placentă de celulele trofoblaste, celulele placentei și deciduei, au un efect para- și autocrin asupra activității funcționale a trofoblastului și a interacțiunii acestora cu celulele micromediului. Aceste interacțiuni stau la baza controlului dezvoltării placentare și menținerii toleranței imunologice în sistemul mamă-făt.

Efectul citokinelor asupra stării funcționale a trofoblastului

Citokinele secretate de celulele micromediului din zona de contact uteroplacentar afectează starea funcțională a celulelor trofoblaste (Tabelul 2). Celulele endometriale secretă citokinele HGF, bFGF, GM-CSF, IL 1p, 6, 8. În timpul implantării, secreția de IL 6 de către endometru este intensificată. Celulele NK deciduale (dNK) produc IFNy, IL 1p, 6, 8; IP-10, MIP-1a, GM-CSF, PlGF, CSF-1, TNF a, TGF p, factor inhibitor de leucemie (LIF), angiopoietine-1 și -2 (Ang-1, Ang-2), VEGF-C . Macrofagele deciduale secretă IFNy, IL 1, 6, 10, VEGF, PlGF, angiopoietine, MMP. Macrofagele placentare secretă factor de stimulare a coloniilor de macrofage (M-CSF), VEGF, IL 1, 6, 8, 10, MCP-1, HGF. Limfocitele T deciduale produc CSF-1, TNF a, IFN y, TGF p1, LIF.

Procesul de implantare depinde în mare măsură de secreția de IL 1p, care este una dintre primele citokine implicate în interacțiunea dintre endometru și blastocist în timpul invaziei. IL 1p sporește adezivitatea endometrului prin stimularea expresiei integrinei P3 de către aceste celule. De asemenea, o citokină importantă în stadiul de implantare, invazie și decidualizare a endometrului

PROBLEME ACTUALE DE OBSTETRICE SI GINECOLOGIE

Tabelul 2. Efectul unor citokine asupra activității funcționale a celulelor trofoblastice

Citokină Sursa de citokine Efectul citokinei asupra funcțiilor celulelor trofoblastice

IL 1p Endometru, citotrofoblast, macrofage deciduale, sincitiotrofoblast, citotrofoblast, macrofage placentare, celule T CD8+ deciduale Stimulează invazia, migrarea

IL 6 Citotrofoblast, endometru, macrofage deciduale, macrofage placentare, celule T CD8+ deciduale Stimulează migrația

TNF a Macrofage, trofoblast, celule T CD8+ deciduale Scade viabilitatea; inhibă migrația

IFN în macrofagele deciduale, celulele dNK, celulele T CD8+ deciduale Inhibă migrarea

IL 12 Macrofage, celule dendritice, celule T CD8+ deciduale Inhibă invazia, stimulează producția de IFN în

Celulele TGF p dNK, trofoblast Inhibă diferențierea vilozităților în sincitiotrofoblast și stimulează formarea structurilor de ancorare, inhibă migrarea

IL 11 Endometru (maxim după implantare), citotrofoblast Inhibă migrarea, stimulează migrația

IL 10 Macrofage deciduale, macrofage placentare, trofoblast, limfocite T CD8+ deciduale Menține viabilitatea, inhibitor autocrin al producției de MMP-9, inhibă invazia

IL 4 Trofoblast, celule endoteliale fetale, limfocite T În combinație cu TNF a, stimulează producția de limfopoietină stromală timică, care stimulează proliferarea și invazia trofoblastului

IL 13 Citotrofoblast și sincitiotrofoblast din primul trimestru de sarcină, limfocite T activate Fără date

LIF Endometru, trofoblast Stimulează proliferarea și migrația

HGF Endometrul Acțiune anti-apoptotică, stimulează migrația, proliferarea, invazia

EGF Trophoblast, decidua Efect anti-apoptotic asupra celulelor citotrofoblastice, stimulează diferențierea celulelor trofoblastice, migrarea, proliferarea, invazia

IGF-I, IGF-II Fibroblaste, citotrofoblast extravilos, citotrofoblast invaziv Stimulează diferențierea celulelor trofoblaste; proliferare, migrare și invazie, reduce expresia a5P, trofoblastom

SDF Trophoblast Sprijină viabilitatea, stimulează proliferarea și migrarea

PDGF Celule endoteliale, monocite Stimulează proliferarea

bFGF Trofoblast, endometru, celule endoteliale Stimulează diferențierea și proliferarea

PlGF Macrofage deciduale, trofoblast, celule endoteliale atunci când sunt activate Sprijină viabilitatea, proliferarea

VEGF-A Macrofage deciduale, macrofage placentare, trofoblast, celule endoteliale Stimulează proliferarea, stimulează expresia integrinelor aurei,

Celule VEGF-C dNK, trofoblast Crește rezistența împotriva citotoxicității celulelor NK

GM-CSF Trofoblast, limfocite granulare mari ale endometriului Stimulează diferențierea celulelor trofoblaste; proliferare

M-CSF (CSF-1) Macrofage placentare și deciduale, sincitiotrofoblast, celule NK deciduale Stimulează diferențierea celulelor trofoblaste în sincitiotrofoblast

MCP-1 Macrofage placentare și deciduale, trofoblast Nu există date disponibile

IP-10 Celule stromale endometriale, monocite Stimulează migrația

IL 8 Endometru, macrofage placentare și deciduale, celule endoteliale, celule T CD8+ deciduale Stimulează migrarea, supraviețuirea, expresia integrinelor a1 și p5, producerea și invazia de MMP

este LIF. LIF este implicat în stimularea implantării, incl. prin secreția crescută de prostaglandine E2, care favorizează aderența blastocistului și decidualizarea ulterioară. În primul trimestru de sarcină, toate tipurile de celule trofoblaste exprimă receptorul LIF. Exprimarea LIF în sine este observată în endometru. Invazia celulelor trofoblastice este promovată de EGF, HGF.

Menținerea viabilității celulelor trofoblaste este facilitată de IL 10 și PlGF, IL 1p - indirect, prin stimularea secreției de IL 8 de către endometru, precum și de SDF, oferind un efect anti-apoptotic. TNF a a inhibat creșterea culturii de celule trofoblaste primare, în timp ce Jeg-3 nu a avut niciun efect asupra culturii de celule de coriocarcinom. EGF inhibă apoptoza

VESTNIK RAMN /2013/ Nr 11

citotrofoblast și nu afectează viabilitatea sincitiotrofoblastului. HGF interferează cu apoptoza celulelor trofoblastice.

Diferențierea celulelor trofoblastice este controlată de citokinele EGF, GM-CSF, bFGF. S-a constatat că factorii EGF, hCG, M-CSF, GM-CSF, IGF-I stimulează diferențierea citotrofoblastului în direcția citotrofoblastului vilos, în timp ce TGF p favorizează formarea structurilor de ancorare ale trofoblastului. LIF promovează formarea sincitiotrofoblastului din citotrofoblast.

Citokinele HGF, EGF, IL 11, LIF, SDF, IL 1p, IL 6, IP-10 (CXCL10), IL 8 au un efect stimulator asupra migrației trofoblastelor. Dimpotrivă, IFNy, TGFp, TNF și in vitro, IL 11 au un efect inhibitor asupra migrației trofoblastelor. IGF-I stimulează migrarea trofoblastului, incl. prin inducerea internalizării a5P1. Proliferarea celulelor trofoblaste este stimulată de EGF, HGF, VEGF, PlGF, LIF, GM-CSF, PDGF, bFGF, SDF.

Citokinele controlează, de asemenea, activitatea secretorie a celulelor trofoblaste. IL6 stimulează producerea lor de MMP-2 şi -9, HGF; TNF a crește producția de colagenaze de către trofoblasti; M-CSF stimulează, de asemenea, producția de MMP-9. TNF a îmbunătățește secreția de VEGF de către trofoblasti, ceea ce ajută la menținerea viabilității și activității funcționale a celulelor trofoblaste în primul trimestru de sarcină. IL 1p stimulează secreția de MMP-9 și LIF de către trofoblasti. La rândul său, efectul LIF asupra trofoblastului stimulează secreția unui inhibitor tisular al metaloproteinazelor matriceale (TIMP)-1 și -2, care poate inhiba invazia trofoblastului. IFNy suprimă producția de MMP-2 de către trofoblasti. Condițiile in vitro au arătat că IL 12 are un efect supresor asupra secreției de MMP-2 și -9 de către celulele coriocarcinomului și un efect stimulator asupra producției de TIMP-1, dar mecanismul acestui efect rămâne neclar. TGFβ poate fi, de asemenea, implicat în inhibarea proliferării și invaziei trofoblastului datorită stimulării TIMP și scăderii activității MMP-9. Datorită efectului menționat mai sus, TGF p poate fi unul dintre mediatorii tulburărilor de invazie a trofoblastului în preeclampsie.

În prezent, mecanismele de comutare a expresiei integrinelor de către celulele trofoblaste pe măsură ce se diferențiază rămân insuficient studiate. S-a demonstrat că expresia a5, a1 și HLA-G este asociată cu exprimarea IL1p, ceea ce poate indica implicarea acestei citokine în diferențierea trofoblastului. Pe celulele trofoblaste TCL-1 și Jeg-3, s-a dovedit participarea TNFa și VEGF la creșterea nivelului de expresie a integrinelor avP3 de către celulele trofoblaste. S-a descoperit că VEGF stimulează activitatea de agregare a avP3. Integrina avP3 este de obicei exprimată pe EC, dar în timpul diferențierii coloanelor citotrofoblaste extraviloase în trofoblast endovascular, expresia sa este un mecanism important în remodelarea arterelor spirale, în special, în formarea joncțiunilor între EC ale arterelor spirale uterine și invadând trofoblastul. S-a stabilit că LIF inhibă expresia ARNm a integrinei P4 în cultura de celule trofoblastice primare, ceea ce poate indica un efect stimulator al LIF asupra diferențierii trofoblastului către citotrofoblast invaziv. Cu participarea TGF p, există o creștere a expresiei integra-

noi a1, a5, ay, determinând efectul său inhibitor asupra migrației trofoblastului.

Principalii producători de citokine în zona contactului utero-placentar sunt celulele sistemului imunitar, atât din partea mamei, cât și din partea fătului. S-a stabilit că 40% din celulele deciduei sunt reprezentate de leucocite materne. Dintre acestea, până la 70% sunt celule NK, 20-30% sunt macrofage și până la 10% sunt celule T. Aceste celule controlează decidualizarea endometrială și activitatea funcțională a trofoblastului nu numai prin producerea de citokine, ci și prin interacțiuni ligand-receptor.

Interacțiunea trofoblastului cu celulele sistemului imunitar

Celulele sistemului imunitar matern joacă un rol important în diferențierea și invazia celulelor trofoblaste în endometrul matern. Celulele NK deciduale și macrofagele sunt situate de-a lungul arterelor spirale uterine și sunt principalele surse de citokine în decidua uterină. S-a demonstrat că, în ciuda capacității celulelor NK de a secreta citokinele IFN y, TNF a și TGF p, care inhibă invazia trofoblastului, factorii secretori ai celulelor NK deciduale pot stimula migrarea trofoblastului extravilos, de exemplu, datorită IL 1p, 6, 8, IP- 10, L.I.F. De asemenea, celulele NK deciduale stimulează secreția de MMP-9 de către trofoblasti și reduc nivelul de apoptoză al celulelor trofoblastice. Cu toate acestea, alte molecule secretate de trofoblast sunt probabil și ele implicate în controlul secreției de citokine de către celulele NK (care rămân neclare până în prezent). Astfel, s-a descoperit că contactul celulelor NK din sângele periferic cu celulele trofoblaste reduce expresia TNFa intracelulară de către celulele NK, dar acest efect este independent de expresia moleculei de locus HLA-G. Celulele NK deciduale au o capacitate crescută de a secreta IFNy în comparație cu celulele NK din sânge. Secreția de IFNy de către celulele NK și macrofage inhibă migrarea trofoblastului, limitând pătrunderea acestuia în endometru. Acest efect este deosebit de important în al treilea trimestru de sarcină și contribuie la inhibarea invaziei trofoblastice. Efectul inhibitor al IFNy asupra invaziei trofoblastelor în decidua se datorează unei scăderi a activității MMP-2 și -9.

Celulele T CD8+ citotoxice ale deciduei secretă IFN y, IL 1, 2, 6, 8, 10, 12 și TNFa și astfel participă la reglarea invaziei celulelor trofoblastice. Pe date ulterioare Sarcina IFN y și TNF a secretate de celulele T CD8+ sunt implicate în limitarea invaziei trofoblastului. Efectele citotoxice ale celulelor T CD8+ asupra celulelor fetale contribuie, de asemenea, la limitarea migrației și invaziei trofoblastelor.

Limfocitele T CD4+ din decidua îndeplinesc funcția de menținere a toleranței imunologice pe parcursul cursului fiziologic al sarcinii. Indirect (prin celulele dendritice), limfocitele T CD4+ pot controla activitatea limfocitelor T citotoxice CD8+ din decidua în timpul sarcinii fiziologice. Conținutul de celule T-regulatoare în decidua este mult mai mare decât în endometrul femeilor care nu sunt însărcinate, iar în sângele periferic, dimpotrivă: conținutul

PROBLEME ACTUALE DE OBSTETRICE SI GINECOLOGIE

Există mai multe celule T-regulatoare la femeile care nu sunt însărcinate în comparație cu femeile însărcinate. Aceasta indică migrarea predominantă a celulelor T-regulatoare în decidua în timpul sarcinii. La contactul cu celulele trofoblaste in vitro, a fost demonstrată activarea specifică a celulelor T-regulatoare CD8+. Limfocitele T-regulatoare CD8+ activate ca urmare a interacțiunii cu trofoblastul au proprietăți de secreție crescută de IL 10, absența secreției de IFN γ și TGF β, expresie ridicată a CD28 și absența expresiei FasL. În plus, nu au activitate citotoxică. Acțiunea lor poate avea ca scop corectarea răspunsului imun dependent de anticorpi în timpul sarcinii. Celulele T-regulatoare (CD4+ și CD8+) joacă, în general, un rol important în menținerea toleranței materne la făt prin secreția de IL 10 și TGF p , care reduc citotoxicitatea limfocitelor T CD8+ și a celulelor NK față de celulele trofoblastice, crescându-le. viabilitatea.. Activitatea acestor celule este deosebit de mare în primul trimestru de sarcină în timpul implantării blastocistului în endometrul uterului.

Macrofagele deciduale, fiind una dintre sursele de IL 10, dar și datorită producției crescute de CCL18, CD209, IGF-1 în primul trimestru de sarcină, contribuie la formarea toleranței imunologice. Macrofagele placentare, în plus, stimulează creșterea și diferențierea trofoblastului.

Placenta este un exemplu unic de toleranță imunologică a celulelor materne față de țesuturile fetale semi-alogene. Mecanismele de implementare a toleranței imunologice în timpul sarcinii fiziologice și patologice rămân insuficient studiate în prezent, deși a fost demonstrată participarea unor molecule la aceste procese. Unul dintre mecanismele de inducere a toleranței imunologice în timpul sarcinii este producerea de către trofoblasti a unei molecule neclasice a locusului HLA-G. Ca rezultat al îmbinării alternative, se formează 4 izoforme de membrană ale moleculelor de locus HLA-G și 3 solubile. S-a demonstrat că efectul LIF contribuie la creșterea expresiei moleculei de locus HLA-G de către celulele trofoblast. O caracteristică importantă a formelor solubile de molecule este dimerizarea, deoarece dimerii s-au dovedit a fi mai activi decât forma monomerică a moleculei. Toate izoformele au același scop funcțional. Expresia HLA-G pe trofoblast este stimulată de acțiunea progesteronului, IL 10. Receptorii moleculelor locusului HLA-G sunt exprimați pe celulele NK, limfocitele T CD8+ citotoxice și limfocitele T CD4+, monocite/macrofage, celulele dendritice. Molecula de locus HLA-G inhibă activitatea citotoxică și proliferativă a celulelor NK, limfocitelor T citotoxice CD8+, stimulează formarea celulelor T-reglatoare, afectează maturarea și funcția celulelor prezentatoare de antigen. Atunci când interacționează cu trofoblastul prin moleculele locusului HLA-G, celulele dendritice reduc expresia moleculelor costimulatoare, cresc secreția de IL 6 și 10, reduc secreția de IL 12 și TNF a și promovează diferențierea T- celule reglatoare. Pe celulele dendritice înseși s-a remarcat și expresia moleculelor de locus HLA-G, care este îmbunătățită de acțiunea IL 10, a cărei producție în timpul sarcinii fiziologice de către macrofagele deciduale este crescută. Expresia crescută a moleculelor de locus HLA-G de către celulele dendritice contribuie la formarea imunologică.

toleranta logica. S-a stabilit că molecula de locus HLA-G este capabilă să stimuleze secreția de citokine IFN y, G-CSF, IL 1, 6, 8 de către celulele NK deciduale și IL 1, 6, 8 și TNF a de către macrofagele deciduale, și reduce secreția de TNF a de către celulele NK. De la secreția citokinelor menționate mai sus la implantare și pe întâlniri timpurii sarcina determină pătrunderea trofoblastului în endometru și dezvoltarea placentei, a macrofagelor și a celulelor NK poate contribui la invazia trofoblastului în prezența HLA-G. Forma solubilă a HLA-G secretată de trofoblast stimulează proliferarea dNK. Pe limfocitele T, forma solubilă a HLA-G are un efect inhibitor, suprimând de preferință activitatea celulelor CD8+ față de celulele CD4+ și promovând astfel secreția unui spectru antiinflamator de citokine.

Un alt mecanism de formare a toleranței imunologice față de celulele fetale este exprimarea moleculei CD200 de către celulele trofoblaste. Toate cele 4 izoforme cunoscute ale CD200R sunt exprimate în placentă. Interacțiunea CD200 cu receptorii CD200R exprimată incl. asupra celulelor dendritice, favorizează diferențierea acestora din urmă, ducând la inducerea toleranței prin formarea unui grup de celule T-regulatoare. De asemenea, prezenta CD200 pe trofoblast determina activarea predominanta a limfocitelor de tip Th2, ceea ce contribuie la dezvoltarea fiziologica a sarcinii.

Moleculele din familia receptorilor B7 sunt implicate în formarea unui răspuns imun adaptativ și în formarea toleranței imunologice în timpul transplantului de țesut, precum și în timpul sarcinii. În placentă, în special în citotrofoblastul vilos și extravilos, precum și în sincitiotrofoblast, se observă o expresie ridicată a moleculei B7-H1 (PD-L1, CD274) pe tot parcursul sarcinii. Exprimarea B7-H1 de către trofoblasti este mai mare în trimestrul II și III de sarcină comparativ cu I. Exprimarea B7-H1 de către celulele trofoblaste este stimulată de citokinele EGF și IFNy. De asemenea, celulele stromale ale deciduei, cea mai mare parte a cărora sunt macrofage și celule dendritice, exprimă B7-H1. Ligandul B7-H1 este molecula PD-1 (CD279), situată pe celulele T deciduale. Interacțiunea B7-H1/PD-1 determină o scădere a intensității secreției de IFN y și TNF a de către limfocitele T. Blocarea interacțiunii CD274/CD279 duce la creșterea apoptozei, la o scădere a conținutului de celule T-regulatoare din placentă și la creșterea numărului de limfocite Th^, ceea ce încalcă toleranța în sistemul mamă-făt.

Încălcarea activității funcționale a celulelor trofoblaste în preeclampsie

Până în prezent, preeclampsia rămâne una dintre cele mai grave complicații ale sarcinii. Mortalitatea perinatală în această patologie este de 3-4 ori mai mare decât la femeile sănătoase. În ciuda studiului intens al modificărilor patologice în corpul femeilor însărcinate care însoțesc dezvoltarea preeclampsiei, în prezent nu este posibilă izolarea mecanismului de declanșare pentru dezvoltarea acesteia. În timpul sarcinii complicate de gestoză, modificări ale compoziției populației limfocitelor din placentă, modificări ale activității secretorii și funcționale a celulelor placentare și funcționale.

VESTNIK RAMN /2013/ Nr 11

activitatea celulelor trofoblastice. Mecanismele interacțiunilor intercelulare rămân prost înțelese.

Încălcarea angiogenezei în placentă, in dezvoltare vascularizația și afectarea invaziei trofoblastului duc la oxigenarea insuficientă a placentei, hipoxia fetală și întârzierea dezvoltării. Cu gestoză, se arată o scădere a expresiei MMP-2 EC de către fibroblastele vilozităților intermediare și în matricea extracelulară a placentei, care poate fi o consecință a activității trofoblastului reduse și a invaziei insuficiente a acestuia. În condiții in vitro, s-a observat că în prezența serului de sânge periferic obținut de la gravide cu preeclampsie, invazia trofoblastului este afectată. Se crede că invazia insuficientă a trofoblastului în endometrul uterin poate fi asociată cu o încălcare a exprimării moleculelor de adeziune de către trofoblastele endovasculare în timpul remodelării arterelor spiralate. În cazul preeclampsiei, există o expresie ridicată a celulelor trofoblaste a6P4 și o expresie slabă a lui a^, ceea ce indică o diferențiere scăzută a citotrofoblastului. O invazie superficială a trofoblastului în endometru în timpul gestozei este însoțită de o expresie crescută a E-caderinei de către citotrofoblastele deciduei. Expresia acestor molecule în cursul fiziologic al sarcinii caracterizează citotrofoblastul cu invazivitate scăzută. Reducerea semnificativă a expresiei și secreției de HGF de către explantele placentare în timpul preeclampsiei, în comparație cu sarcina fiziologică, poate contribui, de asemenea, la perturbarea invaziei trofoblastului în timpul sarcinii complicată de preeclampsie. În plus, în această afecțiune, există o expresie crescută în placentă și decidua a proteinei de legare a IGF (IGFBP-1), precum și un conținut crescut al acesteia în serul femeilor însărcinate. O creștere a producției de IGFBP-1 în această patologie este unul dintre mecanismele de perturbare a invaziei trofoblastelor, deoarece IGFBP-1 limitează invazia.

Expresia crescută a ICAM-1 pe celulele trofoblaste în timpul preeclampsiei asigură migrarea leucocitelor materne către placentă. Ca rezultat, dezvoltarea preeclampsiei este caracterizată de inflamație locală cu participarea celulelor mononucleare în placentă. Există un nivel crescut de depunere de fibrină în placentă, cu participarea macrofagelor și acumularea acestora în jurul arterelor spiralate ale uterului. În condiții in vitro, s-a demonstrat că macrofagele deciduale au o secreție crescută de TNF a și suprimă invazia trofoblastului. De asemenea, TNF a inhibă producția de gonadotropină corionică, care este importantă pentru formarea contactului fetoplacentar, de către trofoblasti și este implicată în încălcarea sincitializării trofoblastelor. Aceste efecte negative ale activării macrofagelor pot fi „anulate” de IL10, cu toate acestea, cu gestoză, s-a înregistrat un conținut redus de IL10 în serul femeilor însărcinate și expresia sa redusă în vilozitățile trofoblastice.

Cu gestoză, celulele NK deciduale și limfocitele secretă o cantitate crescută de IL 1, 2, IFN y comparativ cu sarcina fiziologică, reducând în același timp secreția de IL 5 și 10. Predominanța citokinelor proinflamatorii duce la activarea placentare și deciduale. macrofage. Expresia crescută a IFN γ în placentă în timpul gestozei cu expresia redusă a receptorilor săi poate contribui la întreruperea activității funcționale a trofoblastului. Deoarece IFNy este implicat în încetarea invaziei excesive de trofoblast în trimestrul II și III de sarcină, o creștere a conținutului său în decidua în timpul

preeclampsia perturbă invazia trofoblastului în endometru. În plus, în placentă există o expresie redusă a citokinelor VEGF, bFGF și o expresie crescută a PDGF, TGFp, MMP-2. Astfel de modificări pot duce la reducerea activității proliferării și migrației trofoblastelor.

O scădere a intensității de expresie a moleculelor de locus HLA-G de către trofoblastoame, însoțită de o modificare a activității secretorii a celulelor placentare, poate fi unul dintre mecanismele de afectare a toleranței imunologice în timpul sarcinii. Scăderea expresiei moleculei FasL de către celulele trofoblaste în timpul gestozei duce la scăderea nivelului de protecție a acestora față de efectul citotoxic al limfocitelor T CD8+, susceptibilitatea trofoblastului la deteriorarea celulelor NK și a limfocitelor T CD8+ ale mamei, o scădere suplimentară a capacității invazive a trofoblastului și a viabilității acestuia. În condiții de hipoxie în placentă în timpul gestozei, o scădere a nivelului de expresie a moleculei CD274 de către trofoblastoame poate contribui, de asemenea, la încălcarea toleranței imunologice, deoarece a fost demonstrat un efect inhibitor asupra expresiei sale a unui conținut redus de oxigen.

Potrivit diferiților autori, apoptoza în placentă în timpul gestozei crește sau rămâne neschimbată în comparație cu sarcina fiziologică, combinată cu o modificare a expresiei factorilor care o controlează. Expresia în placenta a Fas (CD95) este redusă în preeclampsie, iar TRAIL este crescută. Interacțiunea moleculelor Fas/FasL joacă un rol important în remodelarea arterelor spiralate; prin urmare, scăderea înregistrată a exprimării Fas în placentă în timpul preeclampsiei poate fi unul dintre mecanismele de remodelare afectată a arterelor uterine și invazie insuficientă. Deoarece TRAIL este implicat în principal în protecția celulelor placentare de efectul citotoxic al limfocitelor, o creștere a nivelului său de expresie în timpul preeclampsiei poate fi un mecanism compensator împotriva activității citotoxice crescute a limfocitelor și a celulelor NK observate în această patologie.

Concluzie

Invazia trofoblastului în endometrul uterin este mediată de o gamă largă de molecule, inclusiv integrine, cadherine și molecule de adeziune celulară. Producerea de citokine de către trofoblastoame și expresia lor a moleculelor de adeziune se modifică în funcție de tipul de trofoblast, de natura și adâncimea pătrunderii acestuia în decidua. Reglarea expresiei integrinelor a5, a1, ay P3, a moleculelor locusului HLA-G, a secreției de citokine și a MMP-urilor, precum și a caracteristicilor funcționale ale celulelor trofoblastice, se află sub controlul celulelor de micromediu, printre care cea mai mare valoare au celule ale sistemului imunitar al mamei localizate în decidua. În același timp, celulele trofoblaste modulează funcțiile celulelor sistemului imunitar datorită secreției de citokine și expresiei moleculelor de suprafață. Formarea toleranței imunologice în sistemul mamă-făt este determinată în mare măsură de expresia moleculelor neclasice ale locusului HLA-G, moleculelor B7-H1, CD200 și FasL de către trofoblasti, suprimarea activității citotoxice a celulelor NK și CD8+. Limfocitele T de către celulele trofoblaste, producția de citokine antiinflamatorii de către trofoblasti, atragerea și stimularea diferențierii celulelor T-regulatoare

PROBLEME ACTUALE DE OBSTETRICE SI GINECOLOGIE

actual. Încălcarea interacțiunii de echilibru dintre celulele trofoblaste și celulele sistemului imunitar al mamei duce la dezvoltarea patologiilor de sarcină, inclusiv. la gestoză. Încălcarea expresiei integrinelor a6P4, a^, E-cadherină, ICAM-1 de către celulele trofoblastice, precum și expresia moleculelor locusului HLA-G, modificări în producția de citokine atât de către celulele trofoblaste (IL 10) iar sistemul imunitar al mamei (TNF a, IFN y, IL 1p, 2, 10, 15) este însoțit de diferențiere afectată

celule trofoblastice, toleranță imunologică afectată în sistemul mamă-făt, protecție redusă a celulelor trofoblaste de efectul citotoxic al limfocitelor materne și dezvoltarea unei reacții inflamatorii locale în zona de contact utero-placentar.

Lucrarea a fost susținută de grantul Președintelui Federației Ruse nr. NSh-131.2012.7, grantul RFBR nr. 13-04-00304A.

LITERATURĂ

1. Huppertz B. Anatomia placentei normale. J Clin Pathol. 2008; 61(12): 1296-302.

2. James J.L., Carter A.M., Chamley L.W. Plasarea omului de la nidare la 5 săptămâni de gestație. Partea I: Ce știm despre dezvoltarea placentară formativă după implantare? Placenta. 2012; 33(5): 327-34.

3. Doljikov A.A., Zabolotnaya S.V. Morfologie aplicată pentru studenți și medici: morfologia placentei umane. Belgorod. 2005. C. 41.

4. Fitzgerald J.S., Poehlmann T.G., Schleussner E., Markert U.R. Invazia trofoblastului: rolul semnalizării intracelulare a citokinelor prin traductorul de semnal și activatorul transcripției 3 (STAT3). Actualizare Hum Reprod. 2008; 14(4): 335-44.

5. Cartwright J.E., Fraser R., Leslie K., Wallace A.E., James J.L. Remodelarea la interfața materno-fetală: relevanță pentru tulburările de sarcină la om. reproducere. 2010; 140(6): 803-13.

6. Tapia A., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Dimitriadis E. Factorul inhibitor de leucemie promovează aderența trofoblastului extravilos uman în primul trimestru la matricea extracelulară și secreția de inhibitor tisular al metaloproteinazelor-1 și -2. Reproducere zumzet. 2008; 23(8): 1724-32.

7. Kaufmann P, Black S., Huppertz B. Invazia trofoblastului endovascular: implicații pentru patogeneza întârzierii creșterii intrauterine și a preeclampsiei. Biol Reprod. 2003; 69(1): 1-7.

8. Mori M., Ishikawa G., Luo S.S., Mishima T., Goto T., Robinson J.M. et al. Stratul de citotrofoblast al vilozităților coriale umane devine mai subțire, dar își menține integritatea structurală în timpul gestației. Biol Reprod. 2007; 76(1): 164-72.

9. Longtine M.S., Chen B., Odibo A.O., Zhong Y., Nelson D.M. Apoptoza trofoblastelor mediată de caspază în vilozitățile placentare umane la termen este limitată la citotrofoblaste și absentă din sincitiotrofoblastul multinucleat. reproducere. 2012; 143(1): 107-21.

10. Achache H., Revel A. Markeri de receptivitate endometrială, călătoria către implantarea de succes a embrionului. Actualizare Hum Reprod. 2006; 12(6): 731-46.

11. Staun-Ram E., Shalev E. Funcția trofoblastului uman în timpul procesului de implantare. Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3:56.

12. Al-Nasiry S., Spitz B., Hanssens M., Luyten C., Pijnenborg R. Efecte diferențiale ale inductorilor de sincitializare și apoptoză asupra celulelor coriocarcinom BeWo și JEG-3. Reproducere zumzet. 2006; 21(1): 193-201.

13. Silva R., D'Amico G., Hodivala-Dilke K.M., Reynolds L.E. Integrinele: cheile pentru deblocarea angiogenezei. Arterioscler Tromb Vasc Biol. 2008; 28(10): 1703-13.

14. Ferretti C., Bruni L., Dangles-Marie V, Pecking A.P., Bellet D. Circuite moleculare comune de celulele placentare și canceroase și implicațiile lor în capacitățile proliferative, invazive și migratoare ale trofoblastelor. Actualizare Hum Reprod. 2007; 13(2):121-41.

15. Kabir-Salmani M., Shiokawa S., Akimoto Y., Sakai K., Iwashita M. Rolul alfa(5)beta(1)-integrinei în migrarea indusă de IGF-I a celulelor trofoblaste extraviloase în timpul procesul de implantare. Mol Hum Reprod. 2004; 10(2):91-7.

16. Wallace A.E., Fraser R., Cartwright J.E. Trofoblastul extravilos și celulele ucigașe naturale deciduale: un parteneriat de remodelare. Actualizare Hum Reprod. 2012; 18(4):458-71.

17. Wu X., Jin L.P., Yuan M.M., Zhu Y., Wang M.Y., Li D.J. Celulele trofoblastice umane din primul trimestru recrutează celule CD56brightCD16-NK în decidua prin exprimarea și secretarea factorului 1 CXCL12/derivat de celule stromale. J Immunol. 2005; 175(1):61-8.

18. Lash G.E., Schiessl B., Kirkley M., Innes B.A., Cooper A., Searle R.F. et al. Exprimarea factorilor de creștere angiogenici de către celulele uterine natural killer în timpul sarcinii timpurii. J Leukoc Biol. 2006; 80(3): 572-80.

19. van Gils J.M., Zwaginga J.J., Hordijk P L. Interacțiunile moleculare și funcționale între monocite, trombocite și celule endoteliale și relevanța lor pentru bolile cardiovasculare. J Leukoc Biol. 2009;

85 (2): 195-204.

20. Gomez-Lopez N., Guilbert L.J., Olson D.M. Invazia leucocitelor în interfața fetal-maternă în timpul sarcinii. J Leukoc Biol. 2010; 88(4): 625-33.

21. Cao G., Savani R.C., Fehrenbach M., Lyons C., Zhang L., Coukos G. et al. Implicarea CD44 endotelial în timpul angiogenezei in vivo. Sunt J Pathol. 2006; 169(1): 325-36.

22. Horita H., Kuroda E., Hachisuga T., Kashimura M., Yamashita U. Inducerea producției de prostaglandine E2 de către factorul inhibitor al leucemiei promovează migrarea liniei de celule trofoblaste extraviloase din primul trimestru, HTR-8/SVneo. Reproducere zumzet. 2007; 22(7): 1801-9.

23. Straszewski-Chavez S.L., Abrahams V.M., Mor G. Rolul apoptozei în reglarea supraviețuirii și diferențierii trofoblastelor în timpul sarcinii. Endocr Rev. 2005; 26(7): 877-97.

24. Hirota Y., Osuga Y., Hasegawa A., Kodama A., Tajima T., Hamasaki K. et al. Interleukina (IL)-1beta stimulează migrarea și supraviețuirea celulelor citotrofoblaste viloase din primul trimestru prin IL-8 derivată din celulele epiteliale endometriale. endocrinologie. 2009; 150(1): 350-6.

25. Jaleel M.A., Tsai A.C., Sarkar S., Freedman P.V., Rubin L.P Semnalizarea factorului-1 derivat din celulele stromale (SDF-1) reglează supraviețuirea celulelor trofoblastice placentare umane. Mol Hum Reprod. 2004; 10(12): 901-9.

26. Fukushima K., Miyamoto S., Tsukimori K., Kobayashi H., Seki H., Takeda S. și colab. Factorul de necroză tumorală și factorul de creștere a endoteliului vascular induc repertorii de integrine endoteliale, reglând diferențierea endovasculară și apoptoza într-o linie de celule trofoblaste extraviloase umane. Biol Reprod. 2005; 73(1):172-9.

27. Forbes K., Westwood M. Reglarea factorului de creștere maternă a dezvoltării placentare umane și a creșterii fetale. J Endocrinol. 2010; 207(1): 1-16.

28. Handwerger S., Aronow B. Modificări dinamice în expresia genelor în timpul diferențierii trofoblastului uman. Recent Prog Horm Res. 2003; 58:263-81.

29. Leduc K., Bourassa V, Asselin E., Leclerc P., Lafond J., Reyes-Moreno C. Factorul inhibitor de leucemie reglează diferențierea celulelor BeWo asemănătoare trofoblastelor prin activarea semnalizării kinazei JAK/STAT și MAPK3/1 MAP căi. Biol Reprod. 2012;

30. Zhou W.H., Du M.R., Dong L., Yu J., Li D.J. Chemokine CXCL12 promovează dialogul între trofoblaste și stromalul decidual

VESTNIK RAMN /2013/ Nr 11

celule în timpul sarcinii umane în primul trimestru. Reproducere zumzet. 2008;

23 (12): 2669-79.

31. Prutsch N., Fock V, Haslinger P., Haider S., Fiala C., Pollheimer J. et al. Rolul interleukinei-1beta în motilitatea trofoblastului uman. Placenta. 2012; 33(9): 696-703.

32. Dominguez F., Martinez S., Quinonero A., Loro F., Horcajadas J.A., Pellicer A. et al. CXCL10 și IL-6 induc chemotaxia în liniile de celule trofoblaste umane. Mol Hum Reprod. 2008; 14(7):423-30.

33. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Kirkley M., De Oliveira L., Searle R.F. et al. Interferonul gamma inhibă invazia celulelor trofoblastului extravilos printr-un mecanism care implică atât modificări ale apoptozei, cât și ale nivelurilor de protează. FASEB J. 2006; 20(14):2512-8.

34. Paiva P., Salamonsen L.A., Manuelpillai U., Walker C., Tapia A., Wallace E.M. et al. Interleukina-11 promovează migrarea, dar nu proliferarea celulelor trofoblast umane, implicând un rol în placentare. endocrinologie. 2007; 148(11): 5566-72.

35. Nagamatsu T., Schust D.J. Rolurile imunomodulatoare ale macrofagelor la interfața materno-fetală. Reprod Sci. 2010; 17(3):209-18.

36. van Mourik M.S., Macklon N.S., Heijnen C.J. Implantarea embrionară: citokine, molecule de adeziune și celule imune în stabilirea unui mediu de implantare. J Leukoc Biol. 2009; 85(1):4-19.

37. Lash G.E., Otun H.A., Innes B.A., Percival K., Searle R.F., Robson S.C. et al. Reglarea invaziei trofoblastului extravilos de către celulele uterine natural killer depinde de vârsta gestațională. Reproducere zumzet. 2010; 25(5): 1137-45.

38. Murphy S.P., Tayade C., Ashkar A.A., Hatta K., Zhang J., Croy B.A. Interferon gamma în sarcini de succes. Biol Reprod. 2009; 80(5): 848-59.

39. Laresgoiti-Servitje E., Gomez-Lopez N., Olson D.M. O perspectivă imunologică asupra originilor pre-eclampsiei. Actualizare Hum Reprod. 2010; 16(5): 510-24.

40. Sakaguchi S., Wing K., Onishi Y., Prieto-Martin P., Yamaguchi T. Celulele T reglatoare: cum suprimă răspunsurile imune? IntImmunol. 2009; 21(10): 1105-11.

41. Guerin L.R., Prins J.R., Robertson S.A. Celulele T de reglementare și toleranța imună în timpul sarcinii: o nouă țintă pentru tratamentul infertilității? Actualizare Hum Reprod. 2009; 15(5): 517-35.

42. Carosella E.D., Gregori S., LeMaoult J. Interacțiunea (interacțiunile) tolerogene între HLA-G, APC mieloide și celulele reglatoare. Sânge. 2011; 118(25): 6499-505.

43. Li C., Houser B.L., Nicotra M.L., Strominger J.L. Secreția de citokine indusă de homodimer HLA-G prin receptorii HLA-G pe macrofagele deciduale umane și pe celulele ucigașe naturale. Proc Natl Acad Sci USA. 2009; 106(14): 5767-72.

44. Salamone G., Fraccaroli L., Gori S., Grasso E., Paparini D., Geffner J. et al. Celulele trofoblaste induc un profil tolerogen în celulele dendritice. Reproducere zumzet. 2012; 27(9): 2598-606.

45. Gorczynski R.M., Lee L., Boudakov I. Augmented Induction of CD4+CD25+ Treg using anticorpi monoclonali la CD200R. Transplantul. 2005; 79(9): 1180-3.

46. Nagamatsu T., Schust D.J., Sugimoto J., Barrier B.F. Celulele stromale deciduale umane suprimă secreția de citokine de către celulele T alogene CD4+ prin interacțiunile ligandului PD-1. Reproducere zumzet. 2009;

24 (12): 3160-71.

47. Taglauer E.S., Trikhacheva A.S., Slusser J.G., Petroff M.G. Expresia și funcția PDCD1 la interfața maternă-fetală umană. Biol Reprod. 2008; 79(3): 562-9.

48. D'Addio E, Riella L.V., Mfarrej B.G., Chabtini L., Adams L.T., Yeung M. et al. Legătura dintre calea de costimulare PDL1 și Th17 în toleranța feto-paternă. J Immunol. 2011; 187(9): 4530-41.

49. Sokolov D.I., Selkov S.A. Controlul imunologic al formării vasculaturii placentei. SPb. Editura N-L. 2012. C. 206.

50. Harris L.K., Clancy O.H., Myers J.E., Baker P.N. Plasma de la femeile cu preeclampsie inhibă invazia trofoblastului. Reprod Sci. 2009; 16(11): 1082-90.

51. Irwin J.C., Suen L.F., Martina N.A., Mark S.P., Giudice L.C. Rolul sistemului IGF în invazia trofoblastului și pre-eclampsie. Reproducere zumzet. 1999; 14 (Supliment 2): 90-6.

52. Renaud S.J., Macdonald-Goodfellow S.K., Graham C.H. Reglarea coordonată a invazivității trofoblastului uman de către macrofage și interleukină 10. Biol Reprod. 2007; 76(3):448-54.

53. Germain S.J., Sacks G.P., Sooranna S.R., Sargent I.L., Redman C.W.

Amorsarea inflamatorie sistemică în sarcina normală și preeclampsie: rolul sincitiotrofoblastului circulant

microparticule. J Immunol. 2007; 178(9): 5949-56.

54. Serov V.N. Gestoza este o boală de adaptare. Novosibirsk: RIPEL plus. 2001. C. 208.

55. Spierings D.C., de Vries E.G., Vellenga E., van den Heuvel F.A., Koornstra J.J., Wesseling J. et al. Distribuția tisulară a ligandului de moarte TRAIL și a receptorilor săi. J Histochem Cytochem. 2004; 52(6): 821-31.

56. Schiessl B., Innes B.A., Bulmer J.N., Otun H.A., Chadwick T.J., Robson S.C. et al. Localizarea factorilor de creștere angiogenici și a receptorilor acestora în patul placentar uman pe parcursul sarcinii umane normale. Placenta. 2009; 30(1): 79-87.

57. Lomunova M.A., Talaev V.Yu. Celulele trofoblaste placentare umane: modalități de maturizare și interacțiune cu sistemul imunitar. Imunologie. 2007; 28(1):50-58.

58 Scaife P.J., Bulmer J.N., Robson S.C., Innes B.A., Searle R.F. Activitatea efectoră a limfocitelor T CD8+ deciduale la începutul sarcinii umane. Biol Reprod. 2006; 75(4):562-7.

59. Chen L.M., Liu B., Zhao H.B., Stone P., Chen Q., Chamley L. IL-6, TNFalfa și TGFbeta promovează deportarea trofoblastului neapoptotic și, ulterior, provoacă activarea celulelor endoteliale. Placenta. 2010; 31(1): 75-80.

60. Ketlinsky S.A. & Mbirtsev A.S. Citokine. Sankt Petersburg: Foliant Publishing LLC. 2008. C. 522.

61. Hannan N.J., Paiva P., Dimitriadis E., Salamonsen L.A. Modele pentru studiul implantării de embrioni umani: alegerea liniilor celulare? Biol Reprod. 2010; 82(2): 235-45.

62. Piao H.L., Wang S.C., Tao Y., Zhu R., Sun C., Fu Q. și colab. Ciclosporina A îmbunătățește părtinirea Th2 la interfața maternă-fetală la începutul sarcinii umane, cu ajutorul interacțiunii dintre celulele materne și fetale. Plus unu. 2012; 7(9): e45275.

63. Wu H.X., Guo P.F., Jin L.P., Liang S.S., Li D.J. Reglarea funcțională a limfopoietinei stromale timice asupra proliferării și invaziei trofoblastelor în timpul sarcinii umane în primul trimestru. Reproducere zumzet. 2010; 25(5): 1146-52.

Boala trofoblastică (gestațională) este un termen general pentru un spectru de anomalii proliferative legate de sarcină derivate din trofoblast. Un semn important al bolii trofoblastice este formarea chisturilor ovariene luteale, care se observă în 50% din cazuri. Majoritatea pacienților prezintă chisturi luteale bilaterale, care pot atinge dimensiuni mari și pot umple întreaga cavitate abdominală.

Cod ICD-10

O01 Derapaj cu vezicule

Epidemiologie

Frecvența bolii trofoblastice are un anumit tipar geografic – variind de la 0,36% în Asia până la 0,008% în țările europene (în raport cu numărul de sarcini). Această epidemiologie este asociată cu o încălcare a stării imunitare la femeile cu un număr mare de sarcini și un interval scurt între ele. Cu toate acestea, nu a fost găsită încă o explicație exactă pentru acest fapt.

, , , , , , , , , , , ,

Simptomele bolii trofoblastice

Simptomul principal al bolii trofoblastice - după amenoree, apare sângerare uterină, uneori însoțită de eliberarea multor vezicule cu conținut transparent.

Alte simptome ale bolii trofoblastice:

preeclampsie precoce pronunțată (greață, vărsături), preeclampsie;
dimensiunea uterului depășește vârsta gestațională așteptată;
în timpul examenului vaginal - uterul are o consistență elastică strânsă, mai lungă decât sarcina așteptată;
palparea uterului (cu dimensiuni mari - fără semne ale fătului);
lipsa bătăilor inimii și a mișcării fetale;
absența semnelor fătului în cavitatea uterină (conform ecografiei);
detectarea calitativă și cantitativă a gonadotropinei corionice în urină și sânge (cu deriva chistică, nivelul gonadotropinei corionice depășește rata în timpul sarcinii normale de 50-100 de ori).
durere în abdomenul inferior cu dezvoltarea corioncarcinomului;
simptome datorate localizării predominante a metastazelor tumorale (hemoptizie, simptome neurologice etc.).

Forme

Boala trofoblastică include:

vezicule,
deriva invazivă (malignă),
corioncarcinom,
tumoră trofoblastică a locului placentar.

, , , , , , , , , ,

alunecarea cu bule

O derivă chistică se caracterizează prin edem și o creștere a vilozităților placentare cu hiperplazie a ambelor straturi ale trofoblastului. Are două soiuri - complet și parțial; acesta din urmă se distinge prin prezența fătului sau a părților sale, alături de vilozități intacte.

Deriva invazivă - deriva chistică cu germinarea miometrului, hiperplazie trofoblastică și păstrarea structurii placentare a vilozităților.

Cu alunița hidatiformă, chisturile luteale pot apărea în primele 2 săptămâni. Prezența lor servește ca semn de prognostic nefavorabil. Dezvoltarea inversă a chisturilor luteale este observată în decurs de 3 luni. după îndepărtarea aluniţei hidatiforme.

Tumora trofoblastică a locului placentar

O tumoare trofoblastică la locul placentei ia naștere din trofoblastul patului placentar și constă în principal din celule citotrofoblastice, poate fi de grad scăzut și ridicat de malignitate.

corioncarcinom

Carcinomul corionic asociat sarcinii apare din cito- și sincitiotrofoblast, adică din ambele straturi ale trofoblastului, este localizat cel mai adesea în uter, poate apărea atât în timpul, cât și după finalizarea unei sarcini normale sau patologice (avort, avort spontan, naștere, chistică). deriva, sarcina extrauterina). În cazul unei sarcini extrauterine, aceasta este localizată în tub sau ovar, ceea ce este extrem de rar. Coriocarcinomul ovarului se poate dezvolta din celulele germinale, nu este asociat cu sarcina și aparține tumorilor cu celule germinale (adică nu este trofoblastic).

Macroscopic, coriocarcinomul poate fi sub forma unei tumori nodulare situate pe suprafata interioara a cavitatii uterine, intermuscular, sub acoperirea seroasa, sau sub forma unor creste difuze. Tumora este de culoare violet închis, are o textură moale, nu conține vase de sânge, dimensiunea este de la 0,5 la 12 sau mai mult centimetri. În cele mai multe cazuri, este situat submucoasa.

Microscopic, carcinomul corionic are 3 histotipuri: sincițial, citotrofoblastic și mixt. Caracterizat prin invazia epiteliului corionic, câmpuri extinse de necroză și hemoragie, grupuri izolate de celule Langhans.

, , , , , ,

Diagnosticul bolii trofoblastice

Diagnosticul bolii trofoblastice se bazează pe date:

istorie;
examinare clinică;
metode de cercetare radiologică, histologică și hormonală.

Important din punct de vedere clinic: un istoric detaliat, examen ginecologic cu detectarea cianozei mucoaselor vaginului și colului uterin, mărirea și sensibilitatea uterului, posibile metastaze.

Diagnosticul cu radiații include ultrasunete, dopplerografie, angiografie, imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și tomografie computerizată cu raze X (CT).

Ecografia și dopplerografia sunt informative, simple, de încredere și pot fi utilizate pentru a diagnostica alunița chistică și invazivă și carcinomul corionic, precum și metastazele la ficat, rinichi și ovare. Fiind non-invazive și inofensive, acestea sunt indispensabile pentru monitorizarea eficacității chimioterapiei. Angiografia cu contrast face posibilă clarificarea diagnosticului de coriocarcinom, în special cu date negative din examenul histologic al răzuirii endometriale și hormonilor trofoblastici.

, , , ,

Tratamentul bolii trofoblastice

Boala trofoblastică este una dintre formele rare de boli maligne, caracterizată printr-o rată mare de vindecare cu chimioterapie, chiar și în prezența metastazelor la distanță.

Principala metodă de tratament a bolii trofoblastice este chimioterapia, care este utilizată atât independent, cât și în terapia complexă. LA tratament complex Unele forme de boală trofoblastică sunt tratate cu terapie chirurgicală și radioterapie.

Principii de tratament al aluniței hidatiforme

Aspirarea în vid sau îndepărtarea molei hidatiforme prin chiuretaj a uterului cu numirea agenților de contractare uterine (oxitocină intravenoasă etc.).
Histerectomie cu aluniță hidatiformă de dimensiuni mari, sângerare semnificativă, lipsa condițiilor de golire a uterului; reticența femeii de a avea o sarcină în viitor. Ovarele cu chisturi teco-luteale nu sunt îndepărtate.
După îndepărtarea derapajului, se efectuează observația timp de doi ani (monitorizarea conținutului de gonadotropină corionică în urină o dată pe lună).
Chimioterapia profilactică (metotrexat), după golirea aluniței hidatiforme prin aspirație în vid, se efectuează în următoarele cazuri: vârsta peste 40 de ani, nepotrivire între dimensiunea uterului pentru sarcina așteptată, prezența chisturilor luteale în perioada hidatidiformă. aluniță, niveluri crescute ale gonadotropinei corionice peste 20.000 UI/ml după 2-3 evacuări sau după tratamentul chirurgical al aluniței invazive, lipsa controlului dinamic al nivelului gonadotropinei corionice.

Principii de tratament al coriocarcinomului

Chimioterapia de prima linie (metotrexat, actinomicina D, clorambucil, 6-mercaptopurina, adriamicină, preparate cu platină și alcaloizi).
Interventie chirurgicala. Indicatii: sangerari uterine abundente, tendinta tumorii de a se perfora, dimensiunea mare a uterului, rezistenta tumorala la chimioterapie in curs. Scopul operației: la femeile tinere cu o tumoare fără metastaze - extirparea uterului fără apendice, după 40 de ani - extirparea uterului cu apendice.
Un extract se face după 3 teste negative pentru gonadotropină corionică, efectuate la un interval de 1 săptămână.
observare. In termen de 3 luni determinarea titrului gonadotropinei corionice (1 dată în 2 săptămâni), apoi timp de 2 ani 1 dată în 6 luni. Radiografia toracică o dată la 3 luni. (pe parcursul unui an). Contracepția (COC) este recomandată timp de un an.

Alegerea regimului de tratament se realizează în prezent ținând cont de riscul de a dezvolta rezistență tumorală la chimioterapie conform scalei OMS.

Conform scalei OMS, se disting 3 grade de risc de a dezvolta rezistență: scăzut (suma punctelor este mai mică de 5), moderat (5-7 puncte) și ridicat (8 sau mai multe puncte).

Cu un risc scăzut de a dezvolta rezistență tumorală la chimioterapie (lipsa metastazelor, o tumoare mică, de până la 3 cm, dimensiunea unei tumori uterine, un nivel scăzut de hCG în serul sanguin și o durată a bolii mai mică de 4 luni), monochimioterapia din „prima” linie se efectuează folosind metotrexat sau dactinomicină. Eficacitatea monochimioterapiei variază de la 68,7 la 100%.

Cel mai precoce semn de rezistență tumorală la chimioterapie este absența unei scăderi sau creșteri a hCG seric în două analize repetate cu un interval de 1 săptămână.

Scala OMS pentru determinarea rezistenței coriocarcinomului la chimioterapie

factor de risc	Numărul de puncte

Vârsta, ani
Rezultatul sarcinii anterioare	alunecarea cu bule
Rezultatul sarcinii anterioare	alunecarea cu bule
Interval*, luna
Nivelul HCG, UI/l
Grupa sanguină
Cea mai mare tumoare, inclusiv tumora uterină	Mai puțin de 3 cm		Mai mult de 5 cm
Cea mai mare tumoare, inclusiv tumora uterină	Mai puțin de 3 cm		Mai mult de 5 cm
Localizarea metastazelor		Splina, rinichi	Tractul gastrointestinal, ficat	Creier
Numărul de metastaze
Chimioterapia anterioară			1 medicament	2 citostatice sau mai multe

* Interval între sfârșitul unei sarcini anterioare și începerea chimioterapiei.
** Un nivel scăzut de gonadotropină corionică umană poate fi cu tumori trofoblastice la locul placentei.

Pentru tratamentul pacienților cu forme rezistente ale tumorii se folosesc diverse regimuri de chimioterapie (linia a 2-a) cu creșterea dozei de medicamente administrate și a frecvenței cursurilor.

Cu un risc moderat și ridicat de a dezvolta rezistență tumorală (prezența metastazelor, dimensiunea tumorii este mai mare de 3 cm, un nivel ridicat de gonadotropină corionică umană, durata simptomelor este mai mare de 4 luni, debutul bolii imediat după livrare), polichimioterapia combinată se utilizează după diverse scheme: MAC (metotrexat, dactinomicină, clorambucină); EMA-SO (etoposid dactinomicin, metotrexat, vincristină, ciclofosfamidă, leucovorin), CHAMOSA (hidroxiuree, dactinomicin, metotrexat, leucovorin, vincristină, ciclofosfamidă, doxorubicină); PVB (cisplatină, vinblastină, bleomicina), ENMMAC (etoposidă, hidroxiuree, dactinomicină, metotrexat, vincristină). Cea mai eficientă și mai puțin toxică combinație de medicamente de linia a 2-a este regimul EMA-CO.

Pentru tratamentul focarelor tumorale rezistente, este importantă combinația dintre îndepărtarea lor chirurgicală și chimioterapie de linia a 2-a. Cu metastaze la distanță la creier, polichimioterapia combinată se efectuează în combinație cu radioterapie pentru întregul creier; radioterapia este posibilă cu metastaze la parametru.

Astfel, tratamentul chirurgical și radioterapia sunt metode suplimentare de tratament.

Prevenirea

Examinarea clinică a pacienților după deriva chistică se efectuează timp de 4 ani. Are ca scop diagnosticarea precoce a posibilului carcinom corionic și include următoarele: monitorizarea ciclului menstrual, contracepția timp de 2 ani, examenul general și examenul ginecologic, determinarea nivelului de hCG în serul sanguin I la fiecare 2 săptămâni. până la normalizarea indicatorilor și apoi la fiecare 6 săptămâni. în primele șase luni, apoi la fiecare 8 săptămâni. în următoarele 6 luni.

1 dată în 4 luni. - în al doilea an și o dată pe an în timpul celui de-al treilea și al patrulea an; Ecografia organelor pelvine și radiografia plămânilor după 2 săptămâni. după evacuarea derivei chistice și apoi 1 dată pe an în primii doi ani. Pacienților care au primit chimioterapie profilactică după alunița hidatiformă li se recomandă următoarele perioade de urmărire: primele 3 luni. - 1 dată în 2 săptămâni, apoi timp de 3 luni. - lunar, apoi - conform schemei specificate.

Examinarea clinică a pacienților cu carcinom corionic se efectuează timp de 5 ani și include, de asemenea, menținerea unei menograme, contracepție timp de 2 ani, o examinare generală cu un studiu al glandelor mamare, un examen ginecologic, determinarea nivelului de hCG în ser de sânge lunar în primul an, 1 dată în 3 luni. 2 ani, 1 dată în 4 luni în al treilea an și de 2 ori pe an în al patrulea și al cincilea an, apoi de 1 dată pe an. Ecografia organelor pelvine și radiografie sau CT a plămânilor 1 dată în 2 luni. în primul an și apoi 1 dată pe an în timpul observării la dispensar.

, , , , , , [

Articole pe subiect:

Rame foto de dragoste, efect foto de dragoste, inimioare, rame foto de ziua îndrăgostiților, photofunia love Rame în formă de inimă pentru photoshop

Când inima este plină de iubire, vrei atât de mult să-ți reverse sentimentele! Chiar dacă nu știi să scrii poezie și să compui muzică, atunci cu siguranță poți pune o fotografie a iubitului tău în cadre frumoase și originale! Dorința de a-ți decora fotografiile în așa fel încât

Complimente pentru o fată frumoasă în versuri

Dulce, frumos, tandru, misterios, uimitor, fermecător, amuzant, sincer, amabil, sensibil, deschis, radiant, fermecător, sofisticat, irezistibil și radiant. Poți vorbi pentru totdeauna despre frumusețea ta și bogăția sufletului tău. esti divină

Complimentele pentru o fată nu sunt în versuri

Problema eternă - frumoasă și proastă, sau deșteaptă, dar înfricoșătoare... Dar am găsit-o aici - inteligentă, amuzantă, stilată, atletică, blondă și poate susține orice conversație... și care este problema? este un bărbat?)) ... vicioasă ca o cobra, inadecvată din punct de vedere mintal și recent declarată

Statuturi interesante și neobișnuite despre bunici Status despre a deveni bunica nepoatei

Când există o bunica, ea este uneori mai apropiată decât părinții ei, pentru că cu ea îți poți permite aproape totul. Nepoților le place să o viziteze în vacanțe sau în weekend. Statuturile interesante și fascinante despre bunici vă vor ajuta să vă exprimați pe deplin dorințele.

Popular

2022-04-03 23:56:43	Ulei hidrofil pentru spălarea feței - ce este și cum se utilizează Uleiul hidrofil pentru spălarea feței
2022-04-03 23:56:43	Statusurile sunt răutate crude. Stare rigide, nepoliticoase. Este benefic să fii atent la ceea ce spui
2022-04-03 23:56:43	Învățați să faceți manichiura mată acasă Cum să faceți mată din lac obișnuit
2022-04-03 23:56:43	Rochii elegante tricotate cu lurex
2022-04-03 23:56:43	Ce este mai bine să porți lucruri cu lurex?
2022-04-03 23:56:43	Cum este un peeling diferit de un exfoliant Cum este un peeling diferit de un peeling
2022-04-03 23:56:43	Clasificarea parfumurilor în parfumerie
2022-04-03 23:56:43	Evaluarea celor mai scumpe parfumuri din lume
2022-04-03 23:56:43	Cum se folosește un scrub facial: sfaturi și trucuri Ce este un scrub de corp și pentru ce este
2022-04-03 23:56:43	Acoperirea unghiilor cu biogel: tehnică și idei de modă

Nou

2022-04-03 23:56:43	Scopul pensulelor în machiaj - care este necesar pentru ce?
2022-04-03 23:56:43	Scutece pentru prematuri Cele mai bune scutece pentru bebelusi
2022-04-03 23:56:43	Bijuterii și vedete: noi tendințe și modul în care celebritățile poartă inele
2022-04-03 23:56:43	Lăsați copilul să își aleagă propriul ritm de viață
2022-04-03 23:56:43	Arată diferența de înălțime
2022-04-03 23:56:43	Unt de cacao - proprietăți utile și aplicații în cosmetologie
27.03.2022	Când ziua de naștere este un fan al divertismentului activ
27.03.2022	Ce îi poți oferi surorii tale de ziua ei: o listă de idei interesante, sfaturi despre cum să alegi cadoul potrivit
27.03.2022	Ce să-i oferi mamei de ziua ei de 65 de ani
27.03.2022	Cum să alegi cele mai bune urări de ziua de naștere pentru soțul tău?
27.03.2022	Tobogan de baie pentru nou-nascuti
27.03.2022	Cum să alegi cele mai bune urări de ziua de naștere pentru soțul tău?